6 курс / Гастроэнтерология / Хронический_панкреатит_Шаробаро_В_И_

билирубина, ЩФ, ГГТП, ХС), и быстро редуцируется на фоне стандартного лечения ХП.

На фоне хронической билиарной обструкции может развиться реактивный гепатит, при длительном субкомпенсированном стенозе холедоха - вторичный билиарный цирроз печени.

Инфекционные и воспалительные осложнения. При холангите, кроме симптомов механической желтухи, прогрессирует интоксикация (нарастают лихорадка, холестаз, энцефалопатия, болезненность в правом подреберье при пальпации, лейкоцитоз). В основе оментита, лигаментита, эпиплоита лежит ферментативное поражение содержащих жировую клетчатку образований - большого сальника, связок брюшины и жировых привесков толстой кишки, приводящее затем к вторичному перифокальному воспалению. Панкреатогенные абсцессы могут локализоваться в самой ПЖ, в парапанкреатической клетчатке, в прилежащих к ПЖ клетчаточных пространствах паранефрия и средостении. Клиническая картина абсцесса ПЖ включает в себя общие симптомы, характерные для тяжелого гнойно-воспалительного процесса (резкая слабость больного, гектическая лихорадка, ознобы, гиперлейкоцитоз и др.), и симптомы давления гнойника как объемного образования на прилежащие органы. При абсцессе головки ПЖ нередко выявляются признаки сдавления ДПК и холедоха с нарушением эвакуации содержимого. У пациентов с билиарным панкреатитом и холедохолитиазом возможно развитие холангиогенных абсцессов печени. Они протекают с ознобами, высокой лихорадкой, желтухой, гиперлейкоцитозом с гематологическими признаками микробной интоксикации. Физикально можно определить увеличение печени, резко положительный симптом Ортнера, высокое стояние купола диафрагмы справа и ограничение подвижности нижнего края правого легкого. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявляют дисковидные ателектазы преимущественно в нижней доле правого легкого или правосторонний плеврит. По данным УЗИ и КТ выявляют локализацию и размеры абсцесса печени, при ЭРХПГ - причину холангита (камень холедоха, стеноз БДС и др.). Хронический парапанкреатит не имеет отчётливой клинической картины. Выявление хронического парапанкреатита облегчается при наличии у больных наружных гнойных свищей. Склерозирующие парапанкреатиты могут способствовать сдавлению прилежащих кровеносных сосудов и служить фактором развития абдоминального ишемического синдрома и регионарной портальной гипертензии. Более подробно клиника и диагностика указанных осложнений ХП изложена в монографиях и пособиях по хирургии.

Кисты и псевдокисты. Кисты образуются вследствие обструкции протоков и имеют эпителиальную выстилку. Псевдокисты формируются в результате некроза паренхимы ПЖ и не имеют эпителиальной выстилки. Это происходит в тех случаях, когда повышенное внутрипротоковое давление приводит не к расширению, а к повреждению протоков с истечением секрета ПЖ за пределы протоковой системы; в результате снижается внутрипротоковое давление и ограничивается зона распространения панкреонекроза.

Киста при ХП, как правило, протекает безболезненно. У таких больных постепенно развиваются неприятные ощущения, тяжесть, дискомфорт в эпигастрии, подреберьях при отсутствии в анамнезе травмы или ОП. Однако возможно, что у больных с острыми и хроническими кистами периодически на фоне тупых болей в животе могут развиваться приступы резких болей (сходные с

40

«панкреатической коликой»), связанные, скорее всего, с выраженной гипертензией в системе протоков ПЖ. Приступы болей могут протекать по типу желчной колики при сдавлении холедоха кистой и выраженном подъеме давления в желчевыводящих путях. Кроме того, сильные боли могут возникать при развитии осложнений кисты ПЖ (разрыв, нагноение, кровоизлияние в полость кисты и т. д.).

Если киста оказывает давление на солнечное сплетение, то боли становятся постоянными, жгучими, с максимальной точкой болезненности под мечевидным отростком, иррадиируют в спину, в грудную клетку. Поэтому больные в таких случаях принимают вынужденное коленно-локтевое положение и избегают любого давления на эпигастральную область, так как боль усиливается даже от тесной одежды. Такие боли купируются, как правило, только наркотическими анальгетиками.

Из диспепсических явлений характерны тошнота, рвота (ею часто заканчивается приступ болей), вздутие живота, чередование запоров и поносов (неустойчивый стул).

Прогрессирующая потеря массы тела, общая слабость обычно связаны с мальабсорбцией при снижении экзокринной функции ПЖ, реже причиной похудания может быть ситофобия, вторичный сахарный диабет, малигнизация кисты. Иногда присутствует субфебрилитет.

Развитие синдрома сдавления соседних органов чаще происходит при панкреатических кистах, чем при других заболеваниях ПЖ. С этим синдромом связаны жалобы на желтушность кожи, зуд (сдавление холедоха), отеки на ногах (сдавление воротной вены), одышку (высокое стояние диафрагмы, прорыв кисты в плевральную полость), задержку мочи (сдавление мочеточников). В жалобах больных отражаются также явления частичной и, реже, полной кишечной непроходимости из-за сдавления кистой просвета кишечника.

Осмотр живота при больших кистах ПЖ изредка выявляет асимметрию, выпячивание в зоне расположения кисты. Лабораторные исследования не играют большой роли в диагностике кист ПЖ. При исследовании возможно появление умеренного лейкоцитоза, повышение СОЭ, при нарушении оттока желчи возрастают уровни билирубина, щелочной фосфатазы. При формировании острой кисты на фоне обострения ХП после купирования болевого синдрома более 2 нед. определяются гиперферментемия, гиперамилазурия. В дальнейшем концентрация ферментов в крови и моче зависит от течения панкреатита. Эндокринная функция ПЖ при кистах снижается редко. Вторичный сахарный диабет развивается у 5-7% больных. Кисты могут осложняться кровоизлияниями, деструкцией, инфицированием, желтухой, стенозом ДПК и образованием свищей.

На клинические проявления псевдокист ПЖ оказывают влияние их размер, локализация, расположение по отношению к другим органам брюшной полости, само обострение ХП. В 10-20% случаев кисты небольшого размера (менее 5 см в диаметре), не оказывающие давления на соседние органы и нервные сплетения ПЖ, протекают бессимптомно. В остальных случаях имеет место болевой синдром. При наличии острой псевдокисты в период ее формирования боли носят интенсивный характер, т.е. являются «хвостом» обострения ХП. В дальнейшем интенсивность боли уменьшается, боли становятся тупыми. Поэтому некоторые больные отмечают лишь чувство дискомфорта в эпигастрии или подреберьях.

41

Синдром портальной гипертензии. На фоне длительного течения рецидивирующего ХП прогрессирующий фиброз ПЖ, постнекротические рубцовые изменения и крупные кисты могут приводить к нарушению кровотока в селезеночной вене. Развиваются региональная ПГ (дилатация и тромбоз селезеночной вены, спленомегалия, варикозное расширение вен желудка) при нормальной морфологической картине и функции печени. Изменения в селезенке могут быть минимальными, улавливаемыми лишь при гистологическом исследовании, или могут возникать гематомы, некроз, абсцессы и разрывы селезенки. Другим осложнением регионарной ПГ может явиться массивный асцит, который развивается вследствие сужения или тромбоза воротной вены.

Панкреатический асцит может возникать остро или постепенно у больных с панкреатическими кистами, дренирующимися в свободную брюшную полость. Другой, более редкой, причиной его развития может быть сдавление и тромбоз в системе воротной вены (см. выше). Диагностика асцита не вызывает затруднений. Асцит определяется физикально, подтверждается дополнительными методами исследования (УЗИ, рентгенологические методики). Асцит часто сочетается с плевральным и даже перикардиальным выпотами, особенно у больных с комбинированным генезом асцита (портальная гипертензия, квашиоркор, гипертензия грудного лимфатического протока).

Окончательно диагноз верифицируется при лапароцентезе. Объем жидкости в брюшной полости нередко значителен и может достигать 10-15 л. Получаемая при лапароцентезе жидкость имеет светло-желтый цвет с содержанием белка не более 30 г/л и преобладанием лимфоцитов при цитологическом исследовании. Реже асцит имеет хилёзный характер. В асцитической жидкости повышена концентрация панкреатических ферментов.

Панкреатогенный плеврит чаще возникает при наличии осложнившей панкреатит кисты ПЖ, тесно примыкающей к диафрагме, особенно при ее нагноении или при образовании панкреатического свища, открывающегося в плевральную полость. Перфорация нагноившейся кисты в плевральную полость приводит к развитию гнойного плеврита. Панкреатогенную природу выпота документируют определением активности в нем панкреатических ферментов.

Наиболее частыми причинами кровотечений у больных панкреатитами являются:

- разрыв кисты ПЖ с кровотечением в протоковую систему, брюшную или плевральную полость,

-острые эрозивно-язвенные поражения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта,

-синдром Маллори-Вейсса,

-варикозно-расширенные вены пищевода и желудка.

Негепатогенное варикозное расширение вен пищевода и желудка возникает при сдавлении воротной вены и ее ветвей увеличенной головкой ПЖ или панкреатической кистой либо вследствие их тромбоза (см. выше). Наиболее опасно профузное кровотечение из варикозно-измененных вен. При нём

42

возникают кровавая рвота или рвота по типу «кофейной гущи», мелена, острая постгеморрагическая анемия, гиповолемия вплоть до геморрагического шока. При синдроме Маллори-Вейсса возникают разрывы слизистой оболочки и подслизистого слоя стенки желудка в области пищеводно-желудочного перехода, главным образом со стороны малой кривизны. В патогенезе синдрома МаллориВейсса имеют значение:

-дискорреляции замыкательной функции кардиального и привратникового жомов, на фоне которой провоцирующим фактором оказывается внезапное повышение внутрижелудочного давления при рвотном акте,

-пролапс слизистой оболочки желудка в просвет пищевода,

-наличие небольшой скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Диагностика синдрома Маллори-Вейсса основана на данных экстренной ЭГДС, позволяющей установить причину кровотечения, определить глубину разрыва, осуществить попытку местного гемостаза.

Факторами риска развития острых эрозий и язв у больных ХП являются:

-пожилой возраст больных;

-печеночно-клеточная недостаточность с ПСЭ;

-гепаторенальный синдром;

-гиповолемия и связанная с ней гемодинамическая нестабильность;

-дыхательная недостаточность с тяжелой гипоксемией;

-панкреатитогенный перитонит, гнойно-септические процессы в ПЖ и парапанкреатической клетчатке; травматичное вмешательство по поводу некротического панкреатита или другого заболевания ПЖ.

Наиболее часто острые эрозии и язвы локализуются в области дна и тела желудка, реже в ДПК, причем они чаще бывают множественными.

В патогенезе острых язв и возникновения кровотечений являются: нарушение микроциркуляции в различных зонах пищеварительного тракта, избыточная стимуляция желудочной секреции на фоне снижении ощелачивающей способности панкреатического секрета, дуоденогастральный рефлюкс. Сочетанное действие ишемии, жёлчных кислот и лизолецитина, гиперсекреции соляной кислоты и возросшей активности пепсина, закономерно сдвигает имевшееся ранее равновесие слизистой оболочки в сторону факторов агрессии. Местные нарушения гемостаза часто сочетаются с дефицитом факторов свертывания крови из-за нарушения синтетической функции печени у больных алкогольными ХП и ХП, осложненными подпеченочной портальной гипертензией, гепатопривным синдромом, печеночной недостаточностью.

У большинства больных ХП острые эрозивно-язвенные поражения протекают бессимптомно, не всегда они манифестируют клинической картиной массивного

43

кровотечения, рвотой «кофейной гущей» и геморрагического шока. Они чаще проявляются меленой, появляющейся нередко только через сутки после кровотечения. Ведущее место в диагностике принадлежит эндоскопическому исследованию.

Редким осложнением ХП являются свищи ПЖ. Они всегда имеют отношение к протоковой системе ПЖ, могут локализоваться в головке, теле или в хвосте ПЖ. Их классификация:

-полные (терминальные) и неполные (боковые);

-наружные, которые открываются на кожу или могут иметь сформированный ход в рану брюшной стенки или прилежащую гнойную полость;

-внутренние, которые открываются в полость кисты ПЖ, соседние органы или даже полости (плевральную и т. д.).

По этиологии выделяют посттравматические, постнекротические и послеоперационные свищи. Для диагностики наружного панкреатического свища необходимо провести определение панкреатических ферментов в свищевом отделяемом ифистулографию.

При длительном существовании панкреатических свищей могут возникнуть:

-синдром мальабсорбции и трофологическая недостаточность,

-поражения кожи вокруг свищевого хода (язвенный дерматит, экзема),

-арозивное кровотечение,

-гнойные осложнения (нагноение свища, абсцессы сальниковой сумки, флегмоны забрюшинного пространства).

Рак ПЖ. Высокий риск развития рака ПЖ отмечается у больных наследственным и тропическим панкреатитом. Так, при наследственно обусловленной форме заболевания у 40% пациентов развивается рак ПЖ к 70 годам. У больных с тропическим панкреатитом рак ПЖ возникает в 100 раз чаще относительно лиц без ХП.

Редким осложнением ХП является дуоденальный стеноз. Он вызван сдавлением ДПК увеличенной

головкой ПЖ при псевдотуморозном ХП, крупных кистах головки ПЖ, при переходе воспаления с ретродуоденальной части ПЖ на стенку кишки. Клинические проявления дуоденальной непроходимости: частая, истощающая рвота, рвота пищей, съеденной накануне, «тухлая» отрыжка, быстрое развитие синдрома мальабсорбции, включая выраженный дефицит микронутриентов, обезвоживание и водно-электролитные расстройства.

Диагноз стеноза, его степень и уровень устанавливают при помощи контрастного рентгенологического исследования желудка и взаимодополняющей его ЭГДС.

44

20.Примеры формулировки диагноза

Диагноз ХП, согласно В.Т. Ивашкину, должен отражать:

1.Этиологию ХП.

2.Стадию заболевания.

3.Структурные изменения ПЖ.

4.Течение.

5.Осложнения ХП.

1.Основное заболевание: Хронический обструктивный пан-креатит, часто рецидивирующего тече-ния, фаза обострения.

Фоновое: Хронический калькулезный холецистит, приступный период. Осложнение: Механическая желтуха.

2. Основное заболевание: Хронический панкреатит, часто рецидивирующего течения, фаза обострения (с преимущественным поражением хвоста, кистозный). Фоновое: Хронический алкоголизм.

Осложнение: Портальная гипертензия.

21. Лечение хронического панкреатита

Цели лечения

Уменьшение клинических проявлений заболевания (абдоминальной боли, синдрома внешнесекреторной недостаточности и др.).

Предупреждение развития осложнений.

Профилактика рецидивов.

Показания к госпитализации

Хронический панкреатит в стадии обострения выступает показанием к стационарному лечению в связи с угрозой жизни пациента, необходимостью парентерального введения препаратов и проведения лабораторноинструментальных методов исследования, консультаций специалистов.

Указанные цели реализуют путем назначения режима, диеты и фармакотерапии. Стабилизация состояния больного достигается созданием функционального покоя ПЖ и постепенным выходом ПЖ к функциональным нагрузкам. Так, диета при ХП направлена на максимальное снижение продукции панкреатического сока. В острый период и при дуоденостазе проводят аспирацию желудочного содержимого тонким зондом. Ограничивают приём продуктов, стимулирующих секрецию ПЖ: жиров (прежде всего подвергшихся термической обработке), кислых, молочных продуктов, богатых кальцием (творог, сыр).

При легких обострениях необходимо ограничить объем принимаемой пищи с предпочтением углеводов, которые в меньшей степени, чем жиры и белки, стимулируют секрецию ПЖ. Учитывая возможное наличие инкреторной недостаточности, необходимо ограничить потребление легко усвояемых углеводов во избежание быстрого развития гипергликемии. Следует придерживаться постепенного расширения пищевого рациона. Исключение

45

составляют жиры (в большей степени животного происхождения), кислоты, продукты твердой консистенции. При тяжелой степени обострения с гиперферментемией в первые 3-5 дней назначают голод, по показаниям - энтеральное питание. Оно способствует уменьшению стимуляции панкреатической секреции, поступлению в организм необходимого количества белка и обеспечивает нормальное функционирование кишечника. Рекомендуется только жидкость в количестве 1-1,5 литра/сут (по 200 мл - 5-6 раз). Назначают щелочную минеральную воду комнатной температуры без газа, отвар шиповника (1-2 стакана), некрепкий чай. С 3-го дня назначают диету - малокалорийную, содержащую физиологическую норму белка (с включением 30% животного происхождения). Необходимо резкое ограничение жира и углеводов, пища должна быть механически и химически щадящая. Запрещено употребление алкоголя, острой пищи, консервов, газированных налитков, кислых фруктов, ягод и фруктовых соков. Из рациона больного исключаются продукты, вызывающие вздутие кишечника, содержащие грубую клетчатку, богатые экстрактивными веществами, стимулирующие секрецию пищеварительных соков (мясные и рыбные бульоны, грибные и крепкие овощные отвары, жирные сорта мяса и рыбы - баранина, свинина, гусь, утка, осетрина, севрюга, сом и т.п.; жареные блюда, сырые овощи и фрукты, копчености, консервы, колбасные изделия, сдобные и свежевыпеченные мучные и кондитерские изделия, черный хлеб, мороженое, алкоголь, пряности и специи).

Пищу готовят в вареном виде, на пару, жидкой или полужидкой консистенции. Режим питания дробный (5-6 раз в сутки), из расчета не более 300 г на прием пищи.

В суточном рационе должно быть 80-120 г легкоперевариваемых белков (яичного белка, отварного мяса нежирных сортов, рыбы), 50-75г жиров, 300-400 г углеводов (лучше в виде полисахаридов). При хорошей индивидуальной переносимости не исключают сырые овощи.

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд: сухари, супы слизистые из различных круп, мясо и рыба нежирных сортов, яйцо всмятку, паровой омлет, молоко только в блюдах, творог свежеприготовленный некислый, паровые пудинги. Несоленое сливочное масло можно добавлять в готовые блюда; овощи в виде пюре, яблоки в печёном виде, исключаются антоновские. Разрешаются протертые компоты из сухих и свежих фруктов, кисели, желе, мусс на ксилите, сорбите; чай некрепкий, минеральная вода, отвар шиповника.

После купирования приступа боли с целью уменьшения стимуляции внешнесекреторной функции ПЖ рекомендуется:

-дробное питание с ограничением животного жира (создание

функционального покоя ПЖ и подготовка органа к функциональным нагрузкам);

-начинать энтеральное питание смесью Peptamen, порционно в виде коктейля на 6 приемов, из расчета 25 ккал/кг в сутки. Такой подход позволяет осуществить плавный переход на традиционный стол №5п, предотвращая дефицит питания в первые дни от начала обострения и сведя к минимуму рецидивирование абдоминальной боли и диспептического синдрома при переходе на смешанное питание. В случае выраженной внешнесекреторной недостаточности ПЖ,

46

рекомендуется дополнительно добавлять к столу №5п 2-3 приема смеси Peptamen. Ее введение не требует дополнительного использования ферментных препаратов, полностью обеспечивает организм пациента незаменимыми питательными веществами и энергией (гидролизованные олигопептиды, среднецепочечные триглицериды, жирные кислоты, мальтодекстрин, сбалансированный витамино-минеральный комплекс), имеет иммуномодулирующий эффект.

Принципы фармакотерапии

При первом обращении к врачу у больного на первый план могут выступать различные синдромы: боль в животе, диспептический синдром, проявления экзокринной и (или) эндокринной панкреатической недостаточности, симптомы интоксикации, осложнения панкреатита, например, холестаз. Соответственно этому, на первое место в консервативном лечении больного выходит реализация одного или нескольких принципов:

создание функционального покоя ПЖ и подготовка органа к функциональным нагрузкам (схема 1);

устранение боли;

снижение внутрипротокового давления, восстановление оттока секрета ПЖ;

снижение внутритканевого давления ПЖ;

нормализация моторики соседних органов (включая ликвидацию дуоденостаза и восстановление оттока желчи);

предупреждение прогрессирования воспаления ткани ПЖ;

борьба с гиперферментемией, предотвращение мультиорганного поражения систем органов;

дезинтоксикационная терапия;

предупреждение гиповолемического шока;

устранение экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ;

своевременная терапия осложнений (инфекционных и др.);

устранение затяжного течения ХП;

нормализация нарушений гомеостаза;

предотвращение рецидивов при сохраняющемся причинном факторе.

Схема 1. Ингибирование панкреатической секреции

47

Купирование боли.

Согласно стандартам диагностики МЗ РФ от 17.04.98 № 125 и последним научным разработкам, предусмотрены следующие фармакологические препараты

итактика терапии.

В острый период и при дуоденостазе - непрерывная аспирация кислого желудочного содержимого с помощью тонкого зонда, внутривенно через каждые 8 часов ранитидин (150 мг) или фамотидин (20 мг) (обеспечение рН желудка должно быть 4,0 и более); внутрь - буферные антациды в виде геля (маалокс, ремагель, фосфалюгель, гастерин-гель) через каждые 2-3 часа (связывание в ДПК жёлчных кислот); внутривенно - полиглюкин 400 мл в сутки, 10% раствор альбумина 100 мл в сутки, 5-10% раствор глюкозы 500 мл в сутки с адекватным количеством инсулина

(дезинтоксикационная терапия, предупреждение гиповолемического шока).

Для купирования боли подавляют базальную и стимулированную желудочную и панкреатическую секреции: ингибиторы протонного насоса (омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол) либо блокаторы H2рецепторов (ранитидин, фамотидин). Препараты этих групп сначала вводят парентерально: омепразол по 40-80 мг/сут внутривенно или фамотидин по 20 мг 2-4 раза в сутки внутривенно, затем переводят больного на прием внутрь обычных доз препаратов. После исчезновения болевого синдрома ИПП можно назначить в половинной дозе до ликвидации лабораторно-

48

инструментальных проявлений обострения хронического панкреатита. С целью пролонгированного подавления панкреатической секреции и для значительной редукции стеатореи после окончания курса Н2- блокаторов гистаминовых рецепторов или холинолитиков необходимо назначать антацидные средства, такие как альмагель, фосфалюгель,

маалокс, гелюсил-лак и другие, по 6-8раз в сутки (по 1 дозе за 15 мин до еды и по 1 дозе через 1 ч после еды). Из ненаркотических анальгетиков или спазмоанальгетиков применяют: метамизол натрий, парацетамол (500 мг 3- 4 раза в сутки). При выраженной боли назначают трамадол 800 мг/сут.

Для устранения ферментной токсемии, во многом определяющей тяжесть состояния больных, можно использовать метод форсированного диуреза, который предусматривает первоначальную гипергидратацию, использование диуретиков быстрого действия (лазикс, маннитол) с последующей инфузией электролитов.

Обязательно назначение препаратов, снижающих давление в протоковой системе ПЖ:

миотропные спазмолитики (дротаверин, мебеверин и др.);

аналоги соматостатина (октреотид подкожно 100 мкг 2 раза в сут);

холиноблокаторы (гиосцина бутил бромид, гастроцепин, платифиллин). Назначают гиосцина бутилбромид (бускопан) по 10-20 мг (1-2 таблетки или 1-2 суппозитория ректального) 3 раза в сутки не менее 3 недель. Эффект после применения суппозиториев ректальных наступает через 8-10 минут, а после приема таблеток - через 20-30 мин.

Для лечения депрессии, которая может возникать вследствие длительной тяжелой боли в животе, показано назначение трициклических антидепрессантов (амитриптилин) или ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин).

Парентеральное питание. При тяжелых обострениях в течение первых дней показано парентеральное питание: необходимо введение жидкости не менее 3 л/сут. Вводят: раствор альбумина (100мл/сут), 5-10% раствор глюкозы (500 мл/сут и более), реополиглюкин (400 мл/сут).

После купирования выраженной боли, обычно с 4-го дня от начала лечения, перед каждым приемом пищи:

- полиферментный препарат креон или панцитрат (по 1-2 капсулы в завтрак, обед и ужин) на фоне их приема с ингибиторами желудочной секреции (ИПП, Н2- блокаторами рецепторов гистамина, антацидами, содержащими гидроокись алюминия - маалокс, дайджин и др., а применение карбоната кальция и окиси магния чаще приводит к увеличению стеатореи) по 1 дозе за 15 минут до и через 1 час после еды) в течение 30 дней и более, что повышает эффективность заместительной терапии, или по 2 капсуле 3 раза в день, причем первая капсула принимается натощак за 20 минут до еды для торможения панкреатической секреции, вторая - во время еды для коррекции экскреторной недостаточности. Вторая схема приема оказалась эффективной у 46% больных с ХП средней тяжести и умеренно выраженным болевым синдромом, когда креон использовался в виде монотерапии без применения антисекреторных средств. Дозы и сроки лечения ферментными препаратами определяются в зависимости от результатов копрологического теста определения активности эластазы-

49