6 курс / Гастроэнтерология / Хронический_панкреатит_Шаробаро_В_И_

артериомезентериальная непроходимость, лимфаденит в области связки Трейтца, синдром приводящей петли после резекции желудка и др.).

Основные этиологические формы ХП - алкогольный и билиарный - чаще встречаются в развитых странах и странах с высоким потреблением алкоголя, белка и жира. Существует логарифметическая зависимость ХКП от суточного потребления алкоголя и белка. Выявлена U-образная зависимость от суточного потребления жира. Избыточное питание способствует функциональной перегрузке ПЖ, что в сочетании с нарушенным пассажем пищевого комка приводит к внутрипротоковой гипертензии.

В 20-30% случаев ХП развивается вследствие перенесенного ранее острого панкреатита, причем в 10% случаев ОП переходит в хронический в результате присоединяющихся осложнений (псевдокисты, абсцессы, флегмоны). Способствует переходу острого в ХП не диагностируемый вовремя в 60% случаев ОП.

Язвенная болезнь ДПК в 10,5-16,5% случаев является непосредственной причиной развития ХП. Большее значение придается пенентрирующей в ПЖ язве ДПК. В развитии панкреатита при анацидных состояниях играют роль замедление пассажа кишечного содержимого, бактериальная контаминация тонкого кишечника с избыточным бактериальным ростом.

Часто употребляемый термин "реактивный панкреатит" определяет реакцию ПЖ на фоне острой, либо обострения хронической патологии органов, функционально и морфологически связанных с ПЖ (например, длительно рубцующаяся язва ДПК). Реактивный панкреатит заканчивается при ликвидации обострения основного заболевания, поэтому в качестве хронической формы течения реактивный панкреатит не существует и в диагноз вынесен быть не может.

Более редкими этиологическими факторами являются:

Старческие формы панкреатита, связанные в первую очередь с недостаточностью пищеварения (ферментная недостаточность, недостаточность всасывания).

Наследственные нарушения обмена отдельных аминокислот (лизина,

глицина, цистеина, орнитина и др.) в связи с мутацией гена, кодирующего синтез трипсина, что приводит к нарушению механизмов защиты от внутриклеточной активации трипсина. Эта мутация гена в плече 7-й хромосомы (7q35) приводит к изменению молекулы трипсина: в 105 положении аргинин заменяется гистидином. В итоге возникает врожденный (семейный) ХП. Заболевание наследуется по

аутосомно-доминантному типу с пенентрантностью 80% и чаще встречается у лиц с 0 (1) группой крови. В семьях, где есть пациенты с ХП, вероятность его развития выше, чем в целом в популяции. Описаны семьи, в которых больные ХП встречались в течение нескольких поколений. В связи с улучшением качества диагностики частота семейного ХП за последние три десятилетия возросла более чем в 4 раза.

Клинические проявления заболевания возникают в детском (чаще 2-летнем) возрасте. Течение – прогрессирующее с частым развитием осложнений. К семидесятилетнему возрасту риск развития рака ПЖ у больных наследственным

10

панкреатитом возрастает до 40%. Через 8-10 лет у 20% пациентов развивается сахарный диабет, у 15-20% - выраженная стеаторея. Заподозрить наследственную форму панкреатита позволяют отсутствие этиологических факторов и случаи панкреатита в семье у родственников больного.

Наследственно обусловленное заболевание – муковисцедоз, редко встречаемое у взрослых, – приводит к кистозному фиброзу ПЖ, желез кишечника, дыхательных путей и дальнейшему расстройству пищеварения и всасывания в кишечнике за счет закупоривания выводных протоков ПЖ вязким секретом.

При идиопатическом гемохроматозе и синдроме гемохроматоза вследствие повышенного поступления железа в организм, массивных трансфузиях, хроническом гемодиализе, алкогольном циррозе печени, анемиях отложение железосодержащего пигмента в паренхиме ПЖ способствует межуточному воспалению и фиброзным изменениям с дальнейшей атрофией островков ПЖ и развитию СД у 80% больных.

Наследственная гиперлипидемия Фредериксона 1, 4 и 5 типов и ожирение. При гиперлипидемиях клиническая картина ХП развивается в детском и юношеском возрасте. В механизмах развития ХП имеют значение жировая инфильтрация панкреатоцитов, микроэмболия сосудов ПЖ жировыми частицами, тромбозы микрососудов. Наблюдается редко и представлена в основном эпизодами острого или рецидивами острого панкреатита, редко ХП.

Вторичный ХП, связанный с заболеваниями сосудов, и ишемический панкреатит могут быть при системных васкулитах, атеросклерозе брюшной части аорты, от которой отходят сосуды, питающие ПЖ. Эндовазальные окклюзии вследствие хронической ишемии ПЖ приводят к появлению и прогрессированию дистрофических и атрофических изменений в ПЖ (атрофия ацинусов и островков Лангергарса, выраженная жировая дистрофия с образованием кист и цистаденом). При коллагенозах, вопервых, поражаются сосуды ПЖ, во-вторых, ХП может явиться следствием применения базисных лекарственных средств (см. ниже). Висцеральная форма системной склеродермии сопровождается специфическим поражением микрососудистого русла ПЖ с нарушением ее инкреторной и внешнесекреторной (стеаторея, истощение) функций при слабо выраженной боли. Поражение ПЖ в комплексной симптоматике узелкового периартериита проявляется клиническими обострениями панкреатита и развитием вторичного сахарного диабета наряду с вовлечением других органов желудочно-кишечного тракта. При системной красной волчанке возникают дегенеративные изменения стенок сосудов, связанные с отложением в них иммунных комплексов и внутрисосудистым тромбозом. ХП встречается редко, но имеет тяжелое течение. При других заболеваниях соединительной ткани клинически значимый ХП встречается крайне редко.

Хроническое неполноценное питание (употребление менее 50 г белка и 30 г жира в сутки) с последующим развитием неалкогольного «тропического» панкреатита - одна из основных причин в слаборазвитых странах Азии и Африки (Индонезия, Южная Индия, Тропическая Африка, Латинская Америка). Определенную роль имеет недостаток антиоксидантов, микроэлементов (селена, магния) и наличие в пище токсинов (например, гидроциановой кислоты, содержащийся в кассаве). Вследствие дефицита белка увеличивается выход его из богатых белком ацинозных клеток ПЖ, что постепенно приводит к атрофии экзокринной паренхимы ПЖ и

11

нарушению синтеза ингибиторов панкреатических ферментов, что способствует прогрессированию ХП. После длительного периода недостаточного питания ПЖ более уязвима к действию других этиологических факторов, в частности алкоголя. Заболевание обычно развивается в детском и молодом возрасте и протекает с рецидивирующей болью высокой интенсивности, быстрым развитием кальцификатов ПЖ и развитием внешнесекреторной недостаточности ПЖ (тропический кальцифицирующий ХП) и сахарного диабета (фиброкалькулезный панкреатический диабет).

Длительная гиперкальциемия у больных гиперпаратиреозом или при передозировке эргокальциферола, протекающая с нарушением обмена кальция и фосфора, в 3,5-5 % случаев осложняется хроническим кальцифицирующим панкреатитом.

Лекарственный панкреатит встречается в 2% случаев чаще в группах риска - у детей и ВИЧ-инфицированных больных. ХП является редким побочным действием ряда лекарств и чаще развивается на фоне их длительного приема. Чаще это эстрогены и эстрогеносодержащие контрацептивы, кортикостероиды, НПВС, тетрациклин, сульфаниламиды, гипотиазид, фуросемид, метилдофа, азатиоприн, 6-меркаптопурин, ингибиторы ацетилхолинэстеразы, аспаргиназа, препараты кальция, вальпроевая кислота, алкалоиды барвинка. Развитие «стероидного» ХП и ХП, связанного с приемом эстрогенов, связано с гиперкоагуляцией, гиперлипидемией, повышением вязкости секрета ПЖ.

В отдаленном периоде после закрытой травмы живота основной причиной смерти больных может быть хронический посттравматический панкреатит. У 30% пострадавших причиной травмы является сильный удар в верхнюю часть живота, в результате которого происходит сдавление ПЖ между травмирующим предметом и телами позвонков, вплоть до разрыва железы. При посттравматическом панкреатите имеют значение ишемия ПЖ, механическое повреждение протоков и развитие протоковой гипертензии.

Вирусную природу заболевания можно подозревать у больных, страдающих хроническим вирусным гепатитом (HBV-, НСV-инфекция) или имеющих вирусные заболевания иной природы (чаще герпетическая инфекция: герпес 1 и 2-го типов, герпангина, ветряная оспа, корь, паротит, предшествующие обострению ОРВИ). При достаточно продолжительном анамнезе рецидивирования вирусных инфекций и репликации вируса в ткани ПЖ возникают:

–рецидивирующие боли в верхней части живота, иногда только слева или только справа;

–развитие и прогрессирование внешнесекреторной панкреатической недостаточности;

–эндокринные расстройства (чаще связанные с гиперинсулинизмом).

Основой диагностики может служить предлагаемая триада признаков (см. выше). При УЗИ выявляют выраженный фиброз ПЖ.

12

Эффективность полиферментной терапии ex iuvantibus у больных с поздним панкреатитом трансплантата косвенно подтверждает правомочность выделения данной формы как самостоятельной нозологической единицы.

Наиболее характерным критерием аутоиммунного ХП является диффузное иррегулярное сужение главного панкреатического протока. Оно сочетается с невыраженными болевыми приступами, диффузным увеличением ПЖ, повышением уровня сывороточного глобулина или иммуноглобулина G, наличием аутоантител.

Принята следующая классификация аутоиммунного ХП:

1.Изолированный аутоиммунный ХП.

2.Синдром аутоиммунного ХП:

ХП, ассоциированный с синдромом Шегрена;

ХП, ассоциированный с НЯК, болезнью Крона;

ХП, ассоциированный с первичным билиарным циррозом.

При синдроме Шегрена как аутоиммунной эндокринопатии наблюдается лимфоцитарная инфильтрация экзокринных желез, приводящая к уменьшению и (или) прекращению их секреции. У 58% больных синдромом Шегрена имеется ХП,

у37,5% больных нарушена экзокринная функция ПЖ.

У50% больных неспецифическим язвенным колитом при аутопсии выявлены гистологические доказательства поражения ПЖ. Проявлением полигландулярного синдрома является секреторная недостаточность ПЖ с развитием стеатореи при первичном билиарном циррозе. В его возникновении имеют значение перекрестные иммунные реакции, связанные с общностью тканевых антигенов разных органов, и циркулирующие в крови иммунные комплексы.

6. Патогенез

Ведущую роль в патогенезе заболевания имеет активация собственных протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина, эластаз). В норме они находятся в ткани ПЖ в виде проферментов и активируются в просвете ДПК для последующего переваривания пищи. При ХП активация проферментов происходит внутри ПЖ с дальнейшим «самоперевариванием» тканей в виде воспаления (альтерация, экссудация, фиброз). Активация протеолитических ферментов совпадает по времени с появлением преципитатов в панкреатическом соке при ОП. «Уклонение» панкреатических ферментов в кровь является причиной полиорганной патологии у пациентов с ХП (дистрофические изменения в легких, почках, сердце). Трипсин активирует фосфолипазы панкреатического сока, которые разрушают фосфолипидный слой клеточных мембран. В зоне воспаления отмечается усиленное образование радикалов оксида азота (NO). NO представляет собой двухатомную свободнорадикальную молекулу, отсутствие заряда и малые размеры которого обеспечивают липофильность и высокую проницаемость через мембраны клеток и клеточных структур. Среднее время жизни в биологических тканях составляет 5,6 секунд. Наличие одного электрона с неспаренным спином придает молекуле NO высокую реакционную способность и

13

широкий спектр биологического действия. NO индуцирует вазодилатацию, локальное поражение паренхимы ПЖ и ее ишемию. Повышенная продукция цитокинов при воспалении стимулирует синтез коллагена и фибронектина и способствует фиброзированию ткани ПЖ. Замыкает патогенетическую цепь апоптоз ацинарных клеток, ускоряющий процессы фиброгенеза в ПЖ.

В период обострения ХП повышается свертывающая активность крови с одновременным угнетением активности фибринолиза. Повышается агрегация тромбоцитов, нарушаются реологические свойства крови, ее вязкость, изменяются физико-химические свойства эритроцитов. По данным тромбоэластограммы, четко прослеживается гиперкоагуляционный синдром: двукратное уменьшение времени реакции, образования сгустка, константы коагуляции и общей константы свертывания крови. У больных ХП содержание фибриногена и эластичность сгустка повышается в пределах 60 и 70% соответственно; в случае наличия калькулеза в ПЖ, кист, панкреатогенного сахарного диабета явления гиперкоагуляции становятся более выраженными: повышается содержание фибриногена, показатели общей константы свертывания крови уменьшаются.

Атеросклеротическое поражение аорты и ее ветвей способствует ранней клинической манифестации ХП. У пациентов с ХП, по данным допплерометрии, отмечены нарушения кровотока, преимущественно в головке ПЖ. Обострение ХП характеризуется натощаковой и постпрандиальной недостаточностью спланхнического кровотока. По данным морфологического исследования резецированных участков ПЖ, было установлено, что наиболее распространенным изменением внутриорганных артериальных стволов ПЖ являются гипертрофия мышечного слоя, гиперэластоз, дистонические изменения артерий среднего и малого калибра. Артериальный отдел микроциркуляторного русла с чередующимися участками спазма и пареза сосудов, стаза крови в них соседствовал с очагами периваскулярных изменений и отека. Наблюдались инвагинаты артерий, выраженные внедрением спазмированного проксимального участка артерии в паретически расширенный дистальный. Инвагинированная часть сосуда оказывалась вывернутой, внутренняя эластическая мембрана и интима располагались по наружной поверхности инвагината. Данные изменения наблюдаются в 30% случаев, что позволяет сделать вывод о существенных, возможно первичных нарушениях кровоснабжения ПЖ при обострении ХП.

Вследствие дистрофических и атрофических изменений слизистой оболочки ДПК уменьшается число S-клеток, вырабатывающих эндогенный секретин.

В результате его дефицита происходят следующие изменения:

• уменьшение секреции жидкой части панкреатического сока и бикарбонатов, что приводит к его сгущению и повышению в нем концентрации белка, увеличению вязкости и снижению скорости оттока панкреатического секрета;

•повышение давления в ДПК и в протоках ПЖ;

•спазм сфинктера Одди.

Указанные факторы способствуют преципитации белка с образованием "белковых пробок", которые частично или полностью вызывают закупорку различных отделов панкреатических протоков и панкреатическую гипертензию. Проксимальнее мест закупорки возникает компенсаторное расширение

14

панкреатических протоков с инфильтрацией окружающей межуточной ткани панкреатическим секретом с формированием отека железы и нарушением метаболизма ее клеток. На тканевом уровне развиваются гипоксия и деэнергизация клеток, увеличение количества и снижение устойчивости ионов кальция, нарушение обмена адениловых нуклеотидов, активация процессов липолиза и высвобождение лизосомальных ферментов в цитоплазму, особенно в условиях внутриклеточного ацидоза. Повышение проницаемости лизосомальных мембран и выход лизосомальных ферментов в цитоплазму потенцируют реакции повреждения. Из пораженных клеток выделяются гистамин и серотонин, резко усугубляющие патологический процесс. Под влиянием ингибирующих факторов аутолитические процессы могут купироваться, а патологический процесс завершается отечной формой панкреатита. В худшем случае под воздействием фосфолипазы, эластазы и трипсина начинается протеолитический некробиоз панкреоцитов. Из патологического очага в кровь и лимфу поступает значительное количество токсигенных полипептидов, липидов, панкреатических ферментов, биогенных аминов и других продуктов ферментативной аутоагрессии, которые вызывают токсемию.

Стимулирует образование нерастворимых протеиново-кальциевых преципитатов активация перекисного окисления липидов, особенно на фоне алиментарного дефицита антиоксидантов. Максимальный дисбаланс антиоксидантной системы и перекисного окисления липидов наблюдается при длительном течении ХП (более 10 лет) и частых его рецидивах.

ХП - заболевание не только полиэтиологическое, но и полипатогенетическое. Патогенез заболевания различен и в большой степени зависит от этиологии.

В патогенезе алкогольного панкреатита ведущую роль отводят повышенной стимуляции внешней секреции ПЖ и задержке эвакуации панкреатического сока, приводящей к повышению внутрипротокового давления. Этанол стимулирует слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, повышая продукцию секретина, панкреозимина и гастрина. Раздражение двенадцатиперстной кишки алкоголем приводит к спазму сфинктера Одди и нарушению эвакуации панкреатического сока. В дальнейшем возникает атония большого дуоденального сосочка, которая приводит к дуоденопанкреатическому и билиарнопанкреатическому рефлюксу. Стенки билиарного и панкреатического протоков становятся проницаемыми для ферментов, которые активируются под действием лизосомальных гидролаз, «запуская» аутолиз ткани ПЖ. Кроме того, этанол напрямую стимулирует преждевременную активацию трипсина за счет повышения концентрации цитозольного Ca2+ в панкреатических ацинарных клетках. Следует также учитывать, что жёлчь у больных ХП, страдающих алкоголизмом, обладает выраженным панкреотоксическим эффектом из-за повышенного содержания в ней свободных желчных кислот. Этанол нарушает микроциркуляцию в ПЖ за счет перераспределения панкреатического кровотока от экзокринной к эндокринной части через вагальные стимулы и оксид азота, что приводит к приросту инсулиновой секреции и гипогликемии. Под влиянием алкоголя в начале заболевания поражаются протоки 4–7-го порядка, для паренхимы характерны дегенеративно-воспалительные изменения, затем происходит качественное изменение состава панкреатического сока: повышается концентрация белка, снижается концентрация бикарбонатов, что приводит к повышению вязкости секрета и выпадению в осадок белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и постепенно закупоривают протоки. Данный механизм

15

объясняет наличие часто регистрируемой кальцификации паренхимы ПЖ и конкрементов панкреатических протоков (вирсунголитиаза) у больных алкогольным ХП, а также частое развитие таких осложнений, как псевдокисты и панкреонекроз. В качестве лечения панкреатита предлагают использовать бромгексина гидрохлорид, аффинный к панкреатическим ациноцитам, с целью снижения вязкости панкреатического секрета. Таким образом, при алкогольном ХП часто встречаются следующие морфологических признаки в отличие от других форм панкреатита. Это кальцинаты, липоматоз, жировой и геморрагический некроз, включения, сходные с алкогольным гиалином, периневральная инфильтрация, утолщение оболочек нервов, дистрофия, некроз ганглиозных клеток, белковые преципитаты, утолщение, метаплазия протокового эпителия в области преципитатов.

Этанол угнетает биоэнергетические процессы в клетках, уменьшая их устойчивость к повреждающим влияниям и ускоряя некротический процесс. Кроме того, алкоголь и продукты его метаболизма (уксусный альдегид) оказывают прямое токсическое действие; снижают активность фермента оксидазы и приводят к образованию свободных радикалов, ответственных за развитие некрозов и воспаления с последующим фиброзированием и жировым перерождением ткани ПЖ. Под влиянием этанола в панкреатических ациноцитах достоверно снижается количество глютатиона и сульфгидрильных групп и возрастает концентрация окисленного глютатиона и малонового диальдегида, что приводит к оксидативному стрессу, т.е. дисбалансу между образованием и нейтрализацией активных форм кислорода. ПЖ может разрушать алкоголь, как путем окисления, так и неоксидативными механизмами, включая синтез ацетальдегида и эфиров жирных кислот этанола соответственно. Доказано, что в эксперименте эфиры жирных кислот этанола вызывают отек ПЖ, внутриклеточную активацию трипсина и индукцию провоспалительных факторов транскрипции. Хроническая алкогольная интоксикация приводит к оксидативному стрессу ЭПР, что активирует белок развернутого ответа (the unfolded protein response, UPR) и повышает уровень и активность его регулятора X box-binding protein 1 (XBP1). В условиях генетически обусловленного дефицита XBP1 алкоголь приводит к дезорганизации и растворению ЭПР, потере зимогенных гранул и ускоренной гибели панкреатических ациноцитов.

Выделяют несколько групп кальцифицирующих панкреатитов:

•алкогольный;

•при воздействии органических растворителей, некоторых лекарств и химических соединений;

•наследственный (врожденный или семейный) ХП;

•тропический;

•связанный с длительной гиперкальциемией при гиперпаратиреозе, гиперлипидемии, хронических вирусных инфекциях,

•удвоение панкреатического протока (pancreas divisum),

•идиопатический (30%).

Для врожденного варианта ХП характерно наличие мелких нерастворимых рентгеннегативных протеиновых пробок со слабой степенью кальцификации. При алкогольном и тропическом ХП камни правильной формы с высокой степенью кальцификации.

16

Примерно в 30% случаев этиология панкреатита остается невыясненной. В этой ситуации термин "идиопатический" является общепринятым. В 30–75% случаев причиной панкреатита является билиарный сладж. В этой связи предлагается не использовать термин "рецидивирующий идиопатический панкреатит", если не была проведена микроскопия желчи для выявления микрокристаллов в ней.

При хроническом обструктивном панкреатите не происходит образования кальцификатов и камней ввиду отсутствия первичного изменения химизма сока ПЖ. Билиарнопанкреатический и дуоденопанкреатический рефлюксы обусловливают активацию жёлчью и энтерокиназой ферментов внутри ПЖ с последующим ее аутолизом.

Основные факторы риска обструктивного панкреатита:

- ЖКБ и холедохолитиаз, дисфункция сфинктера Одди.

-Женщины с 50-60 лет с метаболическим синдромом.

Остальные причины:

-обструкция главного панкреатического протока опухолью ПЖ,

-воспаление дуоденального сосочка или его стеноз,

-дуоденит при болезни Крона,

-закрытая травма живота,

-операции в пилородуоденальной зоне,

-псевдокисты ПЖ, врожденная аномалия (pancreas divisum).

В физиологических условиях ПЖ продуцирует сок в значительно большем объеме и содержит в 10 раз больше ферментов и зимогенов, чем требуется для нормального пищеварения. Внешнесекреторная панкреатическая недостаточность обусловлена уменьшением массы функционирующей экзокринной части паренхимы ПЖ вследствие ее атрофии, фиброза, неоплазии либо нарушением оттока секрета в ДПК из-за блока протоков ПЖ конкрементом, опухолью, густым и вязким секретом. Существующая долгое время внешнесекреторная панкреатическая недостаточность ПЖ приводит к синдрому мальабсорбции и трофологической недостаточности. Диарея является следствием снижения выработки ПЖ ферментов, участвующих в переваривании и всасывании жиров (липаза, колипаза, фосфолипаза А), белков (трипсин, химотрипсин, эластаза, карбоксипептидаза) и углеводов (амилаза). На фоне нехватки панкреатических ферментов процессы всасывания перемещаются из ДПК в дистальные отделы тонкой кишки. Упорная диарея с обильным жидким стулом способствует дегидратации пациентов и развитию дисбиоза, усугубляющих течение ХП. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке вторичен по отношению к экскреторной недостаточности, но значительно усиливает ее проявления, так как бактериальные токсины повреждают полостные ферменты и ферменты, сорбированные в пристеночном слое слизи. Клинические симптомы экзокринной недостаточности обусловлены весьма значительным снижением секреции ПЖ – до уровня 5-10% от величины нормальной физиологической гиперсекреции. Сначала снижается панкреатическая секреция липазы, затем – амилазы и протеаз, что нужно учитывать при назначении заместительной терапии.

17

7.Классификации

ВМеждународной статистической классификации болезней (МКБ-10) лаконично представлены:

1.Хронический панкреатит алкогольной этиологии (Шифр К 86.0).

2.Другие хронические панкреатиты (хронический панкреатит неустановленной этиологии, инфекционный, рецидивирующий) (Шифр К 86.1).

В развитых странах для практической работы врача общепринята МарсельскоРимская классификация. К уязвимым местам можно отнести выделение "кальцифицирующего панкреатита". К нему можно относить как случаи с наличием кальцинатов железы, так и с их отсутствием, предполагая возможность развития их в будущем.

Марсельско-Римская классификация (1988 г)

-Хронический кальцифицирующий панкреатит (рецидивирующий панкреатит согласно отечественной классификации, ХП «малых протоков») встречается наиболее часто (50-95% случаев). Его морфологические признаки - нерегулярный фиброз, неоднородное распределение участков разной степени повреждения внутри долек ПЖ в виде участков разной плотности между соседними дольками. Он всегда представлен внутрипротоковыми белковыми преципитатами или пробками и на поздних стадиях кальцинированными преципитатами, кальцификатами (камнями), кистами протоков, очаговым воспалением в ПЖ с исходом в атрофию и стеноз ткани ацинусов.

-Хронический обструктивный панкреатит (ХП, болевая форма, ХП

«крупных протоков») обусловлен обструкцией главного панкреатического протока. Выше места обструкции развивается диффузный, равномерный, медленно прогрессирующий воспалительный процесс в сочетании с деструкцией ацинусов. Он не сопровождается камнеобразованием внутри протоков. Структурные и функциональные изменения могут иметь обратимый характер после устранения этиологического фактора обструкции.

- Хронический паренхиматозный панкреатит (ХП, безболевая форма)

характеризуется прогрессирующей потерей экзокринной паренхимы ПЖ на фоне развития её плотного фиброза и на фоне хронического воспаления. Гистологически характерна воспалительная инфильтрация клетками мононуклеарного ряда с исходом в участки заместительного фиброза. Нет поражения протоков и кальцификатов.

8. Клиническая картина

Клинические проявления ХП зависят от продолжительности за-болевания (см. ниже) и этиологического фактора и складываются чаще всего из абдоминальной боли (80-85%), признаков внешне- и внутрисекреторной недостаточности (соответственно, 5-15% и 3-10%). Примерно у 15% больных боли отсутствуют.

18

9. Боль и её характеристики

Причины боли:

-острое воспаление в ПЖ (повреждение паренхимы и капсулы). Боль периодически рецидивирует, она наиболее выражена в течение первых 6 лет от начала заболевания, с течением времени выраженность боли уменьшается, через 10 лет она встречается менее чем у 50% пациентов;

-отёк органа с растяжением капсулы и вовлечением в патологический процесс нервных окончаний. Возможно перипанкреатическое воспаление с вовлечением ДПК и ретроперитонеального пространства. Развивается панкреатический неврит. Прогрессирующий фиброз в зонах прохождения сенсорных нервов приводит к их сдавлению и развитию нейропатии. Тропность сенсорных нервов ПЖ увеличивается к воздействию алкоголя, лекарств и других экзогенных факторов. Нарушается микроциркуляция в железе;

-давление на окружающие ткани увеличенной и воспаленной ПЖ;

-псевдокисты с перифокальным воспалением. Псевдокисты способны при определённом их расположении и размере оказывать компрессию на проток ПЖ и соседние органы - двенадцатиперстную кишку, билиарный тракт и др.;

-нарушение оттока секрета ПЖ с развитием протоковой гипертензии;

-повышение давления в билиарной системе;

-стеноз дистального отдела ДПК и ее дискинезия;

-метеоризм;

-обострение сопутствующих заболеваний. Хроническому панкреатиту сопутствуют в 40% случаев заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки;

-механическая аллодиния центрального происхождения (восприятие боли при неболевом раздражении);

-наркотическая зависимость.

Локализация боли. Она связана с локализацией поражения ПЖ: боль в левом подреберье слева от пупка возникает при поражении хвоста железы, в эпигастрии, слева от срединной линии, - при поражении её тела, справа от срединной линии в зоне Шоффара – при патологии головки ПЖ. При тотальном поражении органа боль носит разлитой характер, в виде «пояса» или «полупояса» в верхней части живота.

Существует мнение, что такой наиболее часто встречаемый симптом, как опоясывающие боли в верхнем отделе живота, является следствием пареза поперечно-ободочной кишки, либо самостоятельной патологией толстого кишечника.

19