6 курс / Гастроэнтерология / Хронический_панкреатит_Шаробаро_В_И_

1.больные, консервативное лечение которых привело к незначительному улучшению из-за несоблюдения диеты и режима абстиненции даже в условиях стационара. Предлагать им хирургическое лечение в отсутствие грубых анатомических изменений главного панкреатического протока, зоны ампулы большого дуоденального сосочка, чревного ствола нецелесообразно;

2.пациенты с доказанными грубыми анатомическими изменениями главного панкреатического протока, зоны ампулы большого дуоденального сосочка и чревного сплетения. Эти больные нуждаются в хирургическом лечении.

У15-20% больных положительных результатов при консервативном лечении добиться не удается. Причины недостаточной эффективности консервативного лечения представлены в табл. 7.

Таблица 7. Причины низкой эффективности консервативной терапии и возможности хирургического лечения

Показания к хирургическому лечению ХП

Проводится больным для предупреждения прогрессирования ХП (в случаях, когда фармакологическая коррекция не приносит успеха):

приступы "желчной колики" у больных с желчнокаменной болезнью, калькулёзным холециститом;

патология большого дуоденального сосочка;

обострение ХП при симптомокомплексе "острого живота";

обострение ХП у больных при сопутствующем остром холецистите;

панкреонекроз;

боль, не купирующаяся другими способами;

кисты и абсцессы ПЖ;

стриктуры или обструкция желчных протоков, двенадцатиперстной кишки;

окклюзия селезеночной вены и кровотечение из варикозных вен;

свищи ПЖ с развитием асцита или плеврального выпота;

подозрение на развитие рака ПЖ.

60

22.Реабилитационная терапия

Диспансерное наблюдение, профилактика, лечение в амбулаторных условиях

На диспансерном наблюдении у терапевта, гастроэнтеролога, при необходимости хирурга-гастроэнтеролога (при осложненном течении заболевания) находятся:

•больные ХП;

•реконвалесценты после перенесенного острого панкреатита (при полном клиническом благополучии в течение года);

•больные после операции на ПЖ.

Вторичная профилактика начинается с выявления этиологического фактора с последующим его устранением. При хроническом алкогольном панкреатите основной мерой вторичной профилактики является алкогольная абстиненция. Билиарнозависимый панкреатит требует санации билиарной системы. Она включает ряд мероприятий:

•строгое соблюдение диеты, для уменьшения вероятности спазма желчного пузыря с последующей миграцией мелких и мельчайших камней и возможным развитием обструкции вирзунгианового протока разной продолжительности;

•проведение литолитической терапии (урсофальк, хенофальк и др.);

•проведение хирургической санации в случае наличия камней в желчном пузыре, включающей холецистэктомию, нередко выполняемую в сочетании с папиллосфинктеротомией.

Сроки проведения холецистэктомии: в развитых странах уже первая атака билиарного панкреатита однозначно относится к настойчивым показаниям к оперативному лечению, что привело к резкому уменьшению числа билиарных панкреатитов.

Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение показано на курортах гастроэнтерологического профиля (Ессентуки, Железноводск, Трускавец, Джермук, Моршин и др.) в период ремиссии болезни.

23.Прогноз

Прогноз течения ХП зависит от адекватности назначенной терапии и выполнения больными предписанных врачом рекомендаций. Строгое соблюдение диеты, отказ от употребления алкоголя, адекват¬ность поддерживающей терапии существенно уменьшают частоту и вы¬раженность обострений у 70-80% больных. 80% больных, страдающих ХП алкогольного генеза, живут более 10 лет, если находятся в состоянии алкогольной абстиненции, в противном случае 50% из них умирают раньше этого срока [Яковенко А.В. Лечение хронического панкреатита // Практикующий врач. - 1998; 13(2): 36-37.]. Устранение причины болезни, соблюдение диеты и правильно подобранная фармакотерапия

61

способствуют длительной ремиссии ХП. Всегда нужно помнить о формировании его осложнений, включая рак ПЖ.

Для снижения заболеваемости алкогольным панкреатитом необходимы и социально-экономические меры: улучшение качества и уменьшение количества выпиваемого алкоголя, улучшение социально-психологической атмосферы, повышение контроля за реализацией алкогольных напитков и т.д. Д.А. Медведев отметил в своем докладе, что «ежедневно пиво и слабоалкогольные напитки пьют 33% юношей и 20% девушек. По оценкам экспертов ВОЗ, в Российской Федерации из-за потребления алкоголя из 100 юношей (выпускников 2009 года) доживут до пенсии лишь 40, если мы будем сохранять такую же политику в отношении алкоголизма, которая у нас есть; поэтому в обозримой перспективе будет предложен действенный комплекс мер, который приведет нас к ожидаемым результатам».

62

Литература

1.Белоусова Е.А., Златкина А.Р., Морозова Н.А., Тишкина Н.Н. Старые и новые аспекты применения ферментных препаратов в гастроэнтерологии // Фарматека. – 2003; 7: 39-44.

2.Буклис Э.Р. Патологические основы болезней поджелудочной железы и секреция желудка // 22-я Весенняя Сессия Национальной школы гастроэнтерологов, гепатологов. – Слайдовые презентации.

3.Внутренние болезни: Учебник для мед. вузов. - 3-е изд., испр. и доп./ Под ред. С.И. Рябова. - СПб.: СпецЛит, 2004. - 879 с.

4.Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. / Под ред. Э. Фауги, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера, Дж. Уилсона, Дж. Мартина, Д. Каспера, С. Хаузера и Д. Лонго. В 2-х томах: Пер. с англ. –М., Практика – Мак-Гроу-Хилл (совместное издание), 2002¬¬.¬ – 1536 с.

6.Гастроэнтерология: Клинические рекомендации / Под ред. В.Т.Ивашкина.

– 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. – 208 с.

5.Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология: Учебник для студен¬тов медицинских вузов. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - 768 с.

6.Григорьева И.Н. Алкогольный панкреатит // Гастроэнтеро-логия. – Приложение Consilium medicum — 2011; 1: 43–45.

7.Губергриц Н.Б. Боль при хроническом панкреатите: клини-ко- морфологические сопоставления// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2005; 5: 58-66.

8.Денисов И.Н., Мовшович Б.Л. Общая врачебная практика: внутренние болезни – интернология. Практическое руководство. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 496 с.

9.Златкина А.Р., Белоусова Е.А., Никитина Н.В., Селиверстова Т.Р. Современная ферментная терапия хронического панкреатита // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1997. - № 5. - С. 109-112.

10.Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Синдром диареи. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. – 135 с.

11.Калинин А.В., Хазанов А.И., Спесивцев В.Н. Хронический панкреатит: этиология, классификация, клиника, диагностика, ле-чение и профилактика: Учебное пособие.— М.: ЦИУВ МО РФ, 1999.— 44 с.

12.Комаров Ф.И., Осадчук М.А., Осадчук А.М. Практическая гастроэнтерология. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство»,

2010. - 480 с.

13.Кубышкин В.А. Профилактика и лечение хронического панкреатита // Рус. мед. журн. - 2002; 2: 17-22.

14.Кучерявый Ю.А., Маев И.В. Современные подходы к диа-гностике и лечению хронического панкреатита // Болезни органов пищеварения. - 2004; 2: 18-24

15.Кучерявый Ю.А. Пациент с хроническим панкреатитом: ошибки ведения, возможные причины и пути решения // Гастроэнтерология. – Приложение

Consilium medicum — 2011; 1: 46–55.

15.Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Теории и гипотезы патогенеза хронического панкреатита // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2005; 2: 18-26.

16.Маев И.В. Клинико-фармакологический анализ эффектив-ности лечения панкреатической недостаточности с помощью заместительной ферментной

63

терапии // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2005; 4: 65-72.

17.Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Болезни поджелудочной железы: практическое руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 726 с.

18.МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии : Пер. с англ. - М. - СПб.: ЗАО “Издательство БИНОМ”, “Невский диалект”, 1998. - 1023 с.

19.Малишевский М.В. , Жмуров В.А., Кашуба Э.А. Руководство по факультетской терапии. – М.: ГОУ ВУНЦ МЗ РФ, 2003. – 816 с.

20.Минушкин О.Н. Хронический панкреатит // Кремлевская медицина. Клинический вестник . - 1998; 4: 24-29.

21.Минушкин О.Н. Хронический панкреатит: некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения. // Consilium medicum — 2002; 1: 23–26.

22.Минушкин О.Н. Современные принципы и алгоритмы лечения хронического панкреатита// Materia Medica.— 2003; 2-3: 22–26.

23.Минушкин О.Н., Масловский Л.В. Болезни поджелудочной железы. Этиологические аспекты терапии хронических пан-креатитов // Consilium medicum.— 2005; 6: 27–32.

24.Найхус Л.М., Вителло Дж. М., Конден Р.Э. Боль в животе: Пер. с англ. - М.: Изд-во «Бином», 2000. - 1046 с.

25.Пахомова И.Г. Терапевтические возможности коррекции основных клинических проявлений хронического панкреатита, сочетающегося с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // приложение Consilium medicum /гастронтерология/ - 2011;1: 16-21.

25.Радионов И.А. Современные представления об этиологии и патогенезе первичного хронического панкреатита // Медицина в Кузбассе.— 2005; 1: 3–

26.Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пи-щеварения: Рук.-во для практикующих врачей / В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина и др.; Под общ. ред. В.Т. Ивашкина. - М.: Литтерра, 2003. - 1046 с. - (Рациональная фармакотера¬пия: Сер. рук. для практикующих врачей; Т. 4).

27.Трэвис С. П. Л. Гастроэнтерология: Пер. с англ. / Под ред. С. П. Л. Трэвиса и др. - М.: Мед. лит., 2002. - 640 с.

28.Циммерман Я.С. Очерки клинической гастроэнтерологии. – Пермь: Издательство Пермского университета, 1992. – 336 с.

29.Шифрин О.С., Соколина И.А., Лемина Т.Л. Клинические особенности хронического панкреатита у больных пожилого воз-раста с выраженным атеросклерозом мезентериальных сосудов // РЖГГК. - 2011. - №3. - С.35-40.

30.Яковенко А.В. Хронический панкреатит, клиника и диагно-стика // Практикующий врач. - 1998; 13(2): 34-35.

31.Яковенко А.В. Лечение хронического панкреатита // Практикующий врач.

- 1998; 13(2): 36-37.

64