141

вают, чем после открытых лапаротомий. Gagner (1998) сообщил о 9 подобных операциях. Средняя длительность операции составила 4,5 ч, больные пребывали в стационаре не более 5 сут. По данным A.Park и соавторов (1999), лапароскопическая дистальная операция может быть с успехом выполнена у больных ХП. Опыт 8 подобных операций, проведенных авторами, показал, что с овладением лапароскопической техники можно свести осложнения к минимуму. Среднее время пребывания больных в стационаре составило 4,9 дня. Через 1 мес все больные вернулись к активной трудовой деятельности.

Лапароскопические вмешательства при псевдокистах поджелудочной железы

Наряду с такими малоинвазивными вмешательствами, как чрескожное дренирование кист под контролем УЗИ, эндоскопическое дренирование кист, в последнее время все большую популярность приобретают лапароскопические дренирующие операции. Как показал опыт A.Cuschieri (1996), L.W.Way (1998), J.Mouiel (1999), Petelin (1999), внутреннее дренирование кист поджелудочной железы с созданием цистогастроанастомоза либо цистоеюноанастомоза может быть с успехом выполнено с помощью лапароскопической техники. Американские и японские хирурги используют следующую технику создания цистогастроанастомоза: вначале вводят троакары в брюшную полость и под контролем зрения переднюю стенку желудка подшивают к передней брюшной стенке. После этого 2 или 3 7-миллиметровых троакара, имеющих на конце раздувной баллон, вводят непосредственно в просвет желудка. Баллоны раздувают и, подтягивая троакары вверх, дополнительно фиксируют переднюю стенку желудка к передней брюшной стенке. Затем через троакар вводят эндоскоп в просвет желудка и под контролем зрения определяют выпячивание кисты через заднюю стенку желудка. В месте наибольшего выпячивания кисту пунктируют. По игле диатермокоагулятором рассекают заднюю стенку желудка и стенку кисты. В образованное отверстие в просвет кисты вводят лапароскопический сшивающий аппарат Endo GIA – 45, с помощью которого формируют достаточно широкий анастомоз между просветом желудка и кистой. Эндоскоп можно ввести в просвет кисты, и под контролем зрения выполнить эвакуацию содержимого кисты с удалением некротических тканей и коагуляцией кровоточащих сосудов. После контроля гемостаза троакары из просвета желудка извлекают, нити, фиксирующие переднюю стенку желудка к передней стенке брюшной полости, пересекают. Отверстия в передней стенке желудка ушивают с помощью лапароскопических швов.

В настоящее временя, по данным мировой литературы, накоплен опыт 40 подобных операций. Частота осложнений не превышает 5 %. Отрицательным моментом данной операции является необходимость производить отверстия в передней стенке желудка. Канадские хирурги A.Park, R.Schwartz и соавторы (1999) предложили другую модификацию выполнения цистогастростомии. Операцию выполняют через 4 троакара. С помощью ультразвуковых ножниц (Harmonic dissector, Ethicon, AutoSuture) рассекают желудочно-ободочную связку и осматривают поджелудочную

142

железу с кистозным образованием. В точке наибольшего прилегания кисты к задней стенке желудка с помощью электрокоагулятора вскрывают просвет кисты и рассекают заднюю стенку желудка (рис.123). Затем в просвет кисты из желудка вводят лапароскопический сшивающий аппарат Endo GIA – 45, с помощью которого формируют достаточно широкое соустье между полостью кисты и просветом желудка. С помощью эндоскопической техники можно осмотреть полость кисты, определить кровоточащие сосуды, выполнить дополнительный гемостаз. Затем отверстие, через которое вводили сшивающий аппарат, ушивают путем наложения лапароскопических швов на заднюю стенку желудка и стенку кисты (рис.124). Авторы выполнили подобные операции у 6 больных без серьезных осложнений. Длительность операции составила 2,5 – 3 ч. Среднее пребывание больных в стационаре – всего 4 дня. Через 2 нед все больные вернулись к привычной работе. Отдаленные результаты операции прослежены у всех больных на протяжении 12 – 20 мес. Рецидивы кист у больных не выявлены.

Таким образом, с помощью лапароскопической техники больным ХП можно выполнять оперативные вмешательства без больших травматичных разрезов. Более детальная оценка подобных операций требует накопления опыта, однако уже в настоящее время становится понятно, что ряд операций на поджелудочной железе в будущем будет выполняться с помощью малоинвазивных методик.

Операции при наружных свищах поджелудочной железы

При неэффективности консервативной терапии у больных с наружными свищами поджелудочной железы выполняют следующие операции: иссечение и перевязку свищевого хода вблизи поджелудочной железы, фистулоеюностомию, фистулогастростомию, полное иссечение свища с формированием соустья между расширенным главным протоком поджелудочной железы и выключенной петлей тощей кишки, иссечение свища с дистальной резекцией поджелудочной железы.

При истинных наружных свищах железы физиологически обоснованы различные варианты прямых анастомозов главного протока поджелудочной железы с пищеварительным трактом. При этом свищ, по-возможности, иссекают на всем протяжении. Корпорокаудальный отдел железы обычно увеличен, значительно уплотнен, граница этих изменений соответствует уровню повреждения главного протока и устья свища. У больных со свищами вскрытый главный проток обычно имеет небольшой диаметр. При боковом свище, через его устье в железу проводят в дистальный отдел главного протока зонд и по нему рассекают железу продольно на протяжении 5 см. Формируют продольный панкреатоеюноанастомоз на длину рассечения железы. При терминальных свищах внутреннее дренирование осуществляют по типу терминолательного панкреатоеюноанастомоза.

А.А.Шалимов и соавторы (1997) применяют с 1979 г. методику двойного панкреатоеюноанастомоза с дистальным и проксимальным отделами поджелудочной железы после резекции ее сегмента со свищом.

143

Стойкие наружные свищи поджелудочной железы в большинстве случаев являются терминальными, при которых патологические изменения локализуются в дистальных ее отделах. Поэтому в качестве адекватной операции может быть избрана дистальная резекция железы. Операция отличается сложностью, обусловленной выраженным рубцово-спаечным процессом в окружности поджелудочной железы, невозможностью сохранить селезенку, ухудшением в послеоперационном периоде внутрисекреторной функции железы. Травматичность этой операции заставляет максимально ограничивать показания к ней.

До последнего времени одним из распространенных вариантов вмешательства при наружных свищах поджелудочной железы были фистулодигестивные анастомозы, однако они сопровождаются высокой частотой рецидивов. Наложение паллиативных фистулодигестивных анастомозов технически относительно просто за исключением случаев тонкостенных и извитых свищей, выделение которых затруднительно. Выделенный на протяжении 5-6 см свищевой ход вшивают в заднюю стенку желудка или в изолированную кишечную петлю с созданием подобия витцелевского канала. Причиной неэффективности этой операции является то, что у места сообщения свищевого хода с главным протоком железы в большинстве случаев имеется сужение. Поэтому после наложения фистулодигестивного анастомоза отток панкреатического сока в пищеварительный тракт затруднен, что создает условия для ретенционного панкреатита и инфицирования зоны анастомоза. Часто наблюдаются нагноения ран, внутрибрюшные инфильтраты, рецидивы панкреатита с выраженным болевым синдромом.

Таким образом, эффективное хирургическое лечение при сформировавшихся наружных свищах поджелудочной железы не всегда легко осуществимо, поэтому оправдано стремление заменить его более простым и безопасным вмешательством.

Окклюзия наружных свищей и протоков поджелудочной железы

Метод окклюзии является альтернативой открытым операциям на протоковой системе поджелудочной железы. Весьма важные его преимущества – является малотравматичность и возможность сохранения эндокринного аппарата железы.

Показанием к применению чрескожной окклюзии является наружный неинфицированный терминальный свищ, сообщающийся с протоками дистального отдела поджелудочной железы, в случаях неэффективности консервативной терапии в течение нескольких месяцев. Окклюзия противопоказана при наличии гнойных осложнений, околопанкреатических затеков с секвестрами.

Операцию выполняют в рентгенхирургической операционной с применением нейролептоанальгезии. Выполняют фистулографию через катетер. После освобождения протоков поджелудочной железы от контрастного вещества вводят 3-6 мл рентгенконтрастного пломбировочного материала (полиуретановый клей). Полимеризация клея наступает в течение примерно 5 мин. В послеоперационный период прово-

144

дят профилактику ОП и гнойно-септических осложнений. В случае реканализации свища применяют повторную окклюзию.

Окклюзионный способ лечения в настоящее время может рассматриваться как метод выбора при истинных терминальных свищах. Несоблюдение техники выполнения и показаний к окклюзии может привести к развитию серьезных осложнений, некрозу ткани поджелудочной железы. При гнойно-септических свищах окклюзионный метод лечения не может быть рекомендован к широкому клиническому применению.

Лечение при внутренних свищах поджелудочной железы

Внутренние свищи поджелудочной железы встречаются относительно редко и подразделяются на две разновидности: панкреатодигестивные и открывающиеся в серозные полости (брюшную, плевральную, перикардиальную).

Панкреатодигестивные свищи обычно требуют только консерватичного лечения и заживают самостоятельно.

Лечение больных с внутренними свищами поджелудочной железы с серозными полостями только хирургическое. Многократные плевральные пункции, перитонеальное дренирование и лаваж неэффективны и приводят к гипопротеинемии, истощению больных. При операции следует стремиться выявить дефект в стенке протока или кисты железы. Наиболее радикальными являются резекции поджелудочной железы, а также внутреннее дренирование протоков поджелудочной железы. Предварительно используют возможности эндоскопического дренирования протоков.

145

ОПЕРАЦИИ НА СМЕЖНЫХ С ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗОЙ ОРГАНАХ, СОСУДАХ И НЕРВАХ

Операции на желчных путях

Показания к операциям на желчных путях возникают прежде всего в случаях, когда поражение желчного пузыря, желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки является причиной вторичных патологических изменений поджелудочной железы, так называемого вторичного холангиогенного панкреатита, и при тубулярном стенозе интрапанкреатического отдела общего желчного протока, обусловленном первичным ХП. Фиброзно-инфильтративные процессы, характерные для ХП, могут быть причиной обструктивной желтухи вследствие компрессии интрапанкреатического отдела общего желчного протока (H.B.Greenlee, 1990). Выраженные стенозы терминальной части общего желчного протока вследствие длительно протекающего ХП редко исчезают даже после декомпрессии протоков поджелудочной железы. Своевременная диагностика этого осложнения очень важна, так как стеноз общего желчного протока служит причиной холангита, билиарного цирроза печени, продолжающейся боли после дренирования протоков поджелудочной железы.

При хроническом холангиогенном панкреатите устраняют патологию билиарного тракта – холецистолитиаз, холедохолитиаз, папиллостеноз. При операциях по поводу хронического холецистопанкреатита на фоне желчно-каменной болезни выполняют холецистэктомию, проводят интраоперационную тщательную ревизию магистральных желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки: осмотр, пальпацию, зондирование, холангиографию, холедохоскопию. Наличие холангиогенного ХП не всегда является абсолютным противопоказанием для лапароскопической холецистэктомии. У таких больных обязательна предоперационная эндоскопическая или интраоперационная панкреатохолангиография (J.J.T.Tate, 1994).

При наличии признаков билиарной гипертензии, холангиолитиаза, папиллостеноза и гнойного холангита показаны супрадуоденальная холедохотомия, полное удаление камней из желчных протоков, санация и дренирование желчных протоков. Конкретными задачами наружной холангиостомии являются отведение наружу инфицированной желчи, декомпрессия желчеотводящей системы, профилактика били- арно-панкреатического рефлюкса, сохранение возможности для послеоперационного рентгеновского контроля состояния желчных путей. Наименее травматичным представляется дренирование общего желчного протока через культю пузырного протока, однако, в некоторых случаях технически оно трудно осуществимо и требует ограничения диаметра используемого катетера.

Внутреннее дренирование желчных путей осуществляют путем наложения билиодигестивных анастомозов. В последнее время показания к билиодигестивным анастомозам у больных с холедохолитиазом и папиллостенозом сужаются прежде всего за счет совершенствования эндоскопических вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Показания к холедоходуоденоанастомозу – протяженный

146

(более 2 см) стеноз дистального отдела общего желчного протока, множественные камни вне- и внутрипеченочных желчных протоков, резкое расширение общего желчного протока с утратой эластичности стенки.

Наиболее распространенный вариант хирургического внутреннего дренирования желчных протоков при вторичном ХП – супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз. Необходимые условия для его выполнения – общий желчный проток диаметром более 12-15 мм, с достаточно плотной стенкой. При выявлении нарушений проходимости двенадцатиперстной кишки общий желчный проток анастомозируют с изолированной петлей тощей кишки (холедохоеюноанастомоз). Для свободного оттока желчи диаметр соустья должен быть около 2 см.

Основным методом прямого вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишкипри ХП, обусловленном папиллостенозом или ущемленными камнями сосочка, является трансдуоденальная или эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Трансдуоденальной папиллосфинктеротомии должно предшествовать зондирование общего желчного протока для уточнения локализации большого сосочка двенадцатиперстной кишки и уровня холедохотомии. При папиллосфинктеротомии возникает опасность повреждения сосудов, стенки двенадцатиперстной кишки, паренхимы поджелудочной железы. Протяженность папиллосфинктеротомии обычно достигает 10-20 мм, переднюю стенку сосочка рассекают в типичном месте, соответствующем 11 ч циферблата. Рассеченные слизистые оболочки общего желчного протока и кишки сшивают. Проведение в общий желчный проток зонда диаметром 7 мм свидетельствует о достаточности папиллосфинктеротомии. Операцию заканчивают наружным дренированием общего желчного протока.

Эндоскопическое дренирование общего желчного протока (папиллофинктеротомия, стентирование) может устранить явления желтухи и холангита, однако оно имеет строго очерченные показания. Эндоскопическую папиллосфинктеротомию можно применять при ограниченном стенозе большого сосочка двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока протяженностью до 2 см. При сдавлении терминального отдела общего желчного протока извне она неэффективна. После стентирования общего желчного протока часто наблюдается дислокация стента, имеется необходимость частой его смены, что может быть приемлемо при неоперабельном опухолевом стенозе общего желчного протока, однако не может быть методом выбора при хроническом воспалительном процессе.

У пациентов с первичным ХП обструкция общего желчного протока встречается у 3,2 – 9,9% (в среднем 4,7%). В то же время только 5-10% всех больных ХП требуют декомпрессии желчных путей. Ассоциированную билиарную обструкцию имеют, по данным разных авторов, 5,8 – 45,6% больных ХП. Частота обструкции дистальной части общего желчного протока у оперированных по поводу ХП составляет в среднем 24,6% (H.B.Greenlee, 1990). Выполненная у больных ХП изолированная продольная панкреатоеюностомия не всегда предотвращает развитие интрапанкреатиче-

147

ских билиарных стриктур, которые могут развиться, по данным разных авторов, у 5-30% оперированных (в среднем около 10%).

Причинами развития обструкции интрапанкреатического отдела общего желчного протока являются фиброзно-индуративный процесс в железе и компрессия за счет псевдокист. Клиническое течение интрапанкреатических стриктур общего желчного протока отличается вариабельностью, у некоторых больных они быстро прогрессируют и ассоциированы с холангитом, билиарным циррозом, общий желчный протоколитиазом, а у других – регрессируют. Частота холангита при стенозе дистального отдела общего желчного протока у больных ХП составляет 9,4%, а билиарного цирроза – 7,3%.

Предположительный диагноз обструкции общего желчного протока у больных ХП основывается на подъеме уровня щелочной фосфатазы и слабой гипербилирубинемии. Точная диагностика этой патологии проводится с помощью инвазивных рентгендиагностических процедур.

Особенности стенозирования общего желчного протока выясняются с помощью ЭРХПГ и транспеченочной холангиографии. При этом уточняется состояние протока поджелудочной железы. Интрапанкреатические стриктуры общего желчного протока при ХП обычно гладкие, протяженные, постепенно конусовидно сужающиеся; при наличии резкого обрыва общего желчного протока необходимо думать о злокачественном поражении. У большинства больных (63-100% наблюдений) отмечается повышенный уровень щелочной фосфатазы и сывороточного билирубина (50-100% наблюдений).

Показаниями к операции при первичном ХП, осложненном протяженным стенозом дистального отдела общего желчного протока являются (по C.Frey, 1990):

1.Наличие симптомов холангита.

2.Развитие билиарного цирроза печени, подтвержденного биопсией.

3.Сочетание стриктуры общего желчного протока холедохолитиазом.

4.Невозможность исключения рака поджелудочной железы.

5.Прогрессирование стриктуры общего желчного протока и дилятации внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков по рентгенологическим данным.

6.Постоянная желтуха или повышенный уровень билирубина более 1 мес.

7.Наличие выраженного болевого синдрома.

При первичном ХП стриктуры общего желчного протока по протяженности могут достигать 5-6 см. У больных ХП клинические проявления холангита могут выявляться в 7-15% случаев.

Следует подчеркнуть особенности оценки болевого синдрома у больных со стенозом общего желчного протока. При отсутствии холангита боль у этих больных, как правило, отсутствует. Наличие болевого синдрома обычно связано с поражением поджелудочной железы. Если в этих случаях операция направлена только на декомпрессию общего желчного протока, а вмешательство на поджелудочной железе не

148

выполняется, то болевой синдром исчезает редко. Нераспознанная билиарная обструкция может быть причиной постоянной или рецидивирующей боли после дренирования протока поджелудочной железы (H.B.Greenlee, 1990).

Учитывая вышеизложенное, у больных ХП и с абдоминальным болевым синдромом с повышенным уровнем билирубина и/или щелочной фосфатазы всегда необходимо подозревать стеноз общего желчного протока. Ситуация должна быть уточнена с помощью ЭРХПГ.

Иногда при стенозе общего желчного протока, обусловленным первичным панкреатитом, проходимость может быть восстановлена за счет вмешательств на самой железе, направленных на дренирование протоков поджелудочной железы и кист (C.F.Frey, 1990). Поэтому после декомпрессии кисты или протоков поджелудочной железы требуется интраоперационная холангиография для решения вопроса о необходимости дополнительного дренирования желчных путей.

Паллиативная наружная декомпрессия общего желчного протока с помощью Т- образного дренажа Кера как жизнесохраняющая процедура при тяжелом холангите, не является на длительное время решением проблемы интрапанкреатической обструкции его, обусловленной фиброзом или псевдокистами.

При протяженных стриктурах (более 2 см) дистального отдела общего желчного протока вследствие первичного ХП оперативная трансдуоденальная или эндоскопическая папиллосфинктеротомия неприемлема. Попытки выполнения папиллосфинктеротомии при тубулярном панкреатогенном стенозе общего желчного протока у 66-70% оперированных сопровождаются рецидивом холестаза, требующим хирур-

гического лечения (D.Rattner, 1990; C.Frey, 1990).

Эндоскопическое дренирование общего желчного протока может временно избавить больного от желтухи и холангита, а также улучшить его предоперационное со-

стояние (J.R.Izbicki, 1994).

Ряд авторов, осуществляя дренирование желчных протоков при первичном ХП, отдает предпочтение супрадуоденальному общий желчный протокодуоденоанастомозу. Частота послеоперационных осложнений при этой операции низкая – 2,1%, а летальность приближается к 0 (C.F.Frey, 1990). Однако общий желчный протокодуоденоанастомоз непригоден при резко выраженных деформациях и сужении двенадцатиперстной кишки, в таких случаях предпочтительнее общий желчный протокоеюноанастомоз на длинной изолированной петле тощей кишки с межкишечным анастомозом по Ру (C.Frey, 1990; М.В.Данилов, В.Д.Федоров, 1995), а в некоторых случаях – холецистоеюноанастомоз. Главными недостатками последнего соустья являются большое количество послеоперационных осложнений – 22,9% (С.Frey, 1990), рецидивы желтухи и холангита в отдаленные сроки почти у половины оперированных

(G.Aranha, 1984; C.Frey, 1990).

В случаях сочетания фиброзноиндуративного ХП со стриктурой общего желчного протока и болевым синдромом для успешного лечения необходимо использовать хирургические вмешательства, позволяющие устранить обструкцию общего желчного

149

протока и патологию поджелудочной железы одномоментно (H.B.Greenlee, 1990). При расширении и гипертензии главного протока поджелудочной железы или при наличии множественных стриктур по всей его длине показана продольная панкреатоеюностомия, а при необходимости может быть выполнена дренирующая операция по C.F.Frey или сегментарная резекция головки поджелудочной железы с панкреатоеюностомой по H.G.Beger.

Операции на пищеварительном тракте

Как уже отмечалось, в некоторых случаях причиной ХП могут быть заболевания пищеварительного тракта. Сказанное в первую очередь относится к функциональному и органическому дуоденостазу, дивертикулам двенадцатиперстной кишки, гастродуоденальным язвам.

Иногда, ХП сопровождается стенозированием двенадцатиперстной кишки в результате хронического воспалительного процесса и развития фиброзной ткани в головке поджелудочной железы, реже компрессия двенадцатиперстной кишки связана с развитием псевдокисты головки железы.

Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке у больных ХП направлены на устранение язвы, дивертикулов, подавление кислотообразующей функции желудка, ликвидацию дуоденостаза, улучшение пассажа дуоденального содержимого, желчи и панкреатического секрета.

Косвенными признаками, свидетельствующими о связи ХП с наличием у больного дивертикула двенадцатиперстной кишки, являются расположение на дне дивертикула большого сосочка двенадцатиперстной кишки; большие размеры дивертикула с явлениями дивертикулита. Основные диагностические методы при дивертикулах двенадцатиперстной кишки – рентгенологический, КТ с контрастированием, эндоскопический. Оперативное вмешательство по поводу дивертикулов двенадцатиперстной кишки бывает сопряжено со значительными трудностями. Во многих случаях (10-25%) диагностированный рентгенологически дивертикул не удается обнаружить во время интраоперационной ревизии (А.Г.Земляной, 1981). Чаще они располагаются в непосредственной близости от большого сосочка двенадцатиперстной кишки на заднемедиальной стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки.

Предложено ряд операций: ушивание дивертикула снаружи и изнутри, удаление дивертикула, реконструктивные вмешательства с перемещением желчного протока и протока поджелудочной железы, выключение двенадцатиперстной кишки из пассажа пищи. При парапапиллярных дивертикулах показана дивертикулэктомия. При неудалимых дивертикулах производят отключение двенадцатиперстной кишки.

Отдаленные результаты при хирургическом лечении дивертикулов нельзя считать вполне удовлетворительными, так как полного выздоровления не удается достичь даже у половины оперированных. В связи с этим основным методом лечения большинства больных с дивертикулами двенадцатиперстной кишки является консервативный.

150

По данным K.Warren (1980), J.Vantini (1981), ХП может быть причиной или следствием гастродуоденальных язв в 10-20% наблюдений. При высокой желудочной кислотопродукции, характерной для больных с язвой двенадцатиперстной кишки, создаются условия для нарушения функции поджелудочной железы. Наиболее физиологически обоснованной операцией при этом оказывается изолированная селективная проксимальная ваготомия с удалением язвы и сохранением функции привратника. При язвах желудка, пенетрирующих в поджелудочную железу, предпочтительнее органощадящие резекции желудка с гастродуоденоанастомозом (при нормальной моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки).

При язве двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в головку поджелудочной железы и осложненной вторичным панкреатитом, эффективна селективная проксимальная ваготомия в сочетании с экстериоризацией язвы и дренирующими операциями желудка или резекция желудка по Бильрот-II.

Обструкция двенадцатиперстной кишки встречается при ХП значительно реже, чем интрапанкреатической части общего желчного протока – менее 1-2%. Однако среди пациентов с тяжелыми формами ХП она отмечена в 10% случаев. У больных, прооперированных по поводу ХП, она выявлена при предоперационном обследовании в 1,5–18,8% случаев (в среднем 9,2%). Диагноз легко можно устанавить во время рентгенологического исследования и эндоскопии желудка и двенадцатиперстной кишки. Если обструкция двенадцатиперстной кишки сопровождается выраженным абдоминальным болевым синдромом, необходимо исключить гипертензию протоков поджелудочной железы и билиарный стеноз. Стенозирование двенадцатиперстной кишки обусловлено воспалительной инфильтрацией, фиброзом, наличием псевдокист. Обструкция может локализоваться практически в любом отделе кишки. Чрезвычайно редко при ХП может встречаться вторичная обструкция ободочной кишки.

Стойкая обструкция двенадцатиперстной кишки при ХП в течение 1 мес является показанием для дренирующей операции.

При органическом дуоденостазе могут применяться следующие операции:

1.При ненарушенной проходимости протоков поджелудочной железы и высокой желудочной кислотопродукции – резекция желудка по Ру для выключения из пассажа двенадцатиперстной кишки, или стволовая ваготомия с гастроэнтероанастомозом.

2.Дуоденоеюностомия при низкой желудочной кислотопродукции и ненарушенной проходимости протоков поджелудочной железы.

3.При дуоденостазе в сочетании с нарушенной проходимостью протоков поджелудочной железы – операции на желудке и двенадцатиперстной кишке сочетаются с вмешательством на поджелудочной железе панкреатодигестивным анастомозом. При сочетании ХП с обструкцией двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока может возникнуть необходимость в выполнении панкреатодуоденальной резекции.

152

спленэктомии. При возникновении кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и кардии, обусловленного ХП и тромбозом селезеночной вены, показано прошивание вен кардии, спленэктомия. Объем вмешательства на поджелудочной железе выбирают индивидуально. У большинства таких пациентов не отмечено кровотечение в сроки 1 – 3 года после операции. Очевидно, адекватное хирургическое лечение при ХП способствует реканализации тромбированной селезеночной вены и улучшению оттока крови от селезенки.

В ряде случаев может применяться чрессосудистая рентгенхирургическая эмболизация парапанкреатических псевдоаневризм.

Операции на нервной системе

Устранение или уменьшение упорного болевого синдрома является одной из главных задач лечения при ХП. В ряде случаев, особенно при отсутствии внутрипротоковой гипертензии, это достигается за счет вмешательств на вегетативной нервной системе и пересечения путей проведения болевого импульса.

Применение различных вариантов ваготомии, прежде всего селективной проксимальной, наиболее целесообразно в случаях вторичного ХП, обусловленного наличием пилородуоденальных язв, гастродуоденита с высокой желудочной кислотопродукцией, повышенного тонуса сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Для парасимпатической денервации желчных протоков необходимо пересечь 4-5 нервных стволиков, идущих от основных стволов блуждающих нервов к гепатодуоденальной связке.

Ваготомия по Р.Mallet-Guy При этой операции пересекаются печеночножелудочную связку с проходящей в ней правой желудочной артерией.

Правосторонняя субдиафрагмальная ваготомия. В связи с тем, что при дву-

сторонней ваготомии значительно нарушается иннервация других органов брюшной полости, а также что желчные протоки и головку поджелудочной железы иннервируют в основном ветви заднего блуждающего ствола, целесообразно выполнять правостороннюю субдиафрагмальную ваготомию либо ваготомию по Р.Mallet-Guy

Среди вмешательств на элементах симпатической нервной системы наибольшее распространение в свое время получила спланхникэктомия в различных вариантах. Ряд авторов рассматривают вмешательства на симпатической нервной системе при ХП не только как болеутоляющее средство, но и как патогенетический метод лечения, позволяющий предотвратить развитие обострений.

Левостороннюю спланхникэктомию по поводу ХП впервые произвел MalletGuy в 1942 г. Эта операция прерывает нервные волокна, идущие от хвоста и частично головки поджелудочной железы. Правда, часть нервных волокон перекрещивается и проходит через правый большой внутренностный нерв, однако их доля незначительна и мало влияет на исход операции. Исследования P.Mallet-Guy показали, что перерезка правого большого внутренностного нерва увеличивает тонус сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки и повышает давление в желчных про-

153

токах. Поэтому большинство хирургов у больных ХП выполняют левостороннюю спланхникэктомию.

Левый большой внутренностный нерв обнаруживают, рассекая желудочнодиафрагмальную связку и брюшину слева от пищевода. Р.Mallet-Guy предложил вы-

полнять спланхникэктомию с резекцией левого полулунного узла, считая ее более эффективной, чем только спланхникэктомия. Прерывание болевой нервнорефлекторной дуги, идущей от поджелудочной железы через левый полулунный узел и левый внутренностный нерв, способствует не только ликвидации приступов боли, но и улучшению состояния больных, предотвращению возникновения рецидивов панкреатита. Операция не показана при кальцинозе и кистозных изменениях поджелудочной железы.

Для резекции правого большого внутренностного нерва рассекают малый сальник и поднимают край печени, а желудок оттягивают книзу. Задний листок брюшины рассекают вправо от средней линии. Нижнюю полую вену отодвигают кнутри и, приподняв надпочечник, обнаруживают внутренностные нервы. Правый чревный нерв резецируют, как правило, с пограничным узлом.

К сожалению, многие хирурги отмечают лишь временный эффект от спланхникэктомии (даже двусторонней), хотя по данным Р.Mallet-Guy она эффективна у 2/3 оперированных больных.

Постганглионарная невротомия по H.Yoshioka, T.Wakabayashi Общим не-

достатком операций на преганглионарных отделах вегетативной нервной системы являются возникающее нарушение иннервации других органов и их анестезия, что может сопровождаться отсутствием болевого синдрома при возможном развитии у больного внутрибрюшной катастрофы. Поэтому при ХП целесообразно стремиться к денервации только поджелудочной железы, ограничивая объем вмешательства пересечением постганглионарных нервных стволов.

Изучив иннервацию поджелудочной железы, авторы пришли к выводу, что большинство постганглионарных волокон, исходящих из правого и левого полулунных узлов и аортального сплетения, объединяются в сплетение, из которого исходят постганглионарные волокна, которые входят в поджелудочную железу у медиального края крючковидного отростка. Первая порция содержит волокна от правого полулунного узла и идет к верхнему отделу медиального края крючковидного отростка, вторая – от верхней брыжеечной артерии к крючковидному отростку. Во 2-ой порции содержатся волокна из обоих узлов чревного и аортального сплетений. Кроме того, поджелудочная железа иннервируется волокнами, идущими вдоль селезеночной, панкреатодуоденальной и других артерий.

Первую порцию нервов пересекают после обнаружения правого полулунного узла в углу между нижней полой и левой почечной венами, затем рассекают вторую порцию волокон, идущих от верхней брыжеечной артерии к крючковидному отростку.

154

П.Н.Напалков и соавторы в 1966 году предложили применять при болевой форме ХП новую методику операции, названную маргинальной невротомией, при которой пересекают симпатические и парасимпатические волокна, иннервирующие поджелудочную железу по ее периметру. Техническое выполнение данного вмешательства не всегда простое из-за грубых изменений железы и парапанкреатической клетчатки, кровотечения из артериальных и венозных веточек.

Основной недостаток всех невротомий – непостоянство и нестойкость лечебного болеутоляющего эффекта, что существенно снижает возможности их применения в качестве самостоятельного оперативного вмешательства при ХП. Хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе показаны при первичном ХП, когда во время диагностической лапаротомии отсутствуют грубые анатомические изменения поджелудочной железы и тяжелые осложнения, включая стриктуры протока поджелудочной железы и желчного протока, панкреолитиаз, псевдокисты. Они также могут применяться в качестве дополнения к прямым вмешательствам на поджелудочной железе.

155

ВЫБОР ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

Несмотря на очевидные достижения за последние 25-30 лет, хирургическое лечение приХП остается достаточно сложной проблемой. Общепринятым следует считать положение, что при первичном ХП показаны прямые вмешательства на поджелудочной железе, при вторичном – операции на желчных путях и других смежных органах.

Основными хирургическими вмешательствами на поджелудочной железе при первичном ХП в настоящее время являются резекции различных по объему и локализации участков железы и операции внутреннего дренирования ее протоковой системы. Эндоскопические и другие малоинвазивные вмешательства пока имеют вспомогательное значение, хотя в некоторых случаях они по своей эффективности приближаются к радикальным. В значительном числе случаев малоинвазивные вмешательства позволяют улучшить состояние больного при развитии тяжелых осложнений ХП и тем самым подготовить его к радикальной хирургической операции.

Выбор оперативного вмешательства определяется клинико-морфологической формой ХП и общим состоянием больного, зависящим от наличия тех или иных осложнений ХП и сопутствующей патологии.

Хронический фиброзно-инфильтративный панкреатит без нарушения проходимости протоков поджелудочной железы. Заболевание возникает, как пра-

вило, вследствие интоксикации, инфекции, болезни желчевыводящих путей, нарушения функции дистального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Ткань поджелудочной железы фиброзно изменена, без отложения солей в поджелудочной железе, образования камней и рубцовой деформации протоков, при панкреатикографии проходимость протока поджелудочной железы не нарушена.

По данным А.А.Шалимова и соавторов (1997), частота этой формы ХП составляет около 20%, она имеет две разновидности: с нормальным давлением в желчных протоках и со сниженным, с гипотонией сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (относительно редко).

При этой форме ХП показано, в основном, консервативное лечение, при неэффективности которого может быть предпринято вмешательство на нервных структурах, направленное на ликвидацию боли, а при гипотонии сфинктера печеночноподжелудочной ампулы – и на повышение давления в желчных протоках, то есть повышение тонуса сфинктера. Ваготомия способствует ослаблению перистальтики желудка и кишок, уменьшению пилороспазма, кислотности желудочного сока, снижению давления в желчных протоках вследствие гипотонии сфинктера печеночноподжелудочной ампулы. Механизм уменьшения интенсивности боли после ваготомии у больных ХП, по мнению W.Hess, состоит в том, что при уменьшении кислотности

156

желудочного сока и количества хлористоводородной кислоты, поступающей в двенадцатиперстную кишку, рефлекторно снижается секреция поджелудочной железы.

По имеющимся данным, при нормальном и сниженном давлении в желчных протоках эффективна левосторонняя спланхникэктомия с резекцией левого чревного узла, что обусловливает прерывание основного нервного пути передачи болевого импульса, ликвидацию спазма сосудов вследствие пересечения симпатических нервов, улучшения кровоснабжения поджелудочной железы, и, следовательно, активацию репаративных процессов.

При снижении давления в желчных протоках вследствие гипотонии сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы выполнение правосторонней спланхникэктомии способствует значительному уменьшению выраженности или устранению болевого ощущения в области желчных протоков, двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы. Так как часть волокон от правого большого внутренностного нерва идет к телу и хвосту поджелудочной железы, болевая чувствительность уменьшается особенно значительно, если до операции тонус сфинктера печеночноподжелудочной ампулы был значительно снижен. Повышение тонуса передается на двенадцатиперстную кишку и толстую кишку. Одновременно увеличивается кровоснабжение поджелудочной железы, что обусловливает активизацию репаративных процессов. К сожалению, достигнутые положительные результаты у части пациентов носят временный характер. По данным А.А.Шалимова (1990-1999), у большинства больных после операций на нервной системе болевой синдром рецидивирует.

Выполняют также операции на смежных органах, поражение которых обусловило возникновение ХП (по поводу желчнокаменной болезни, стенозирующего папиллита или тубулярного стеноза, вколоченного камня большого сосочка двенадцатиперстной кишки, абдоминально-ишемического синдрома, дуоденостаза).

Операции, ограниченные вмешательством только на желчных протоках, выполняются лишь у тех больных, у которых при наличии клинических признаков холецистопанкреатита фиброз поджелудочной железы слабо выражен, протоки поджелудочной железы проходимы и не нарушен отток в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки. В протовоположной ситуации основным является вмешательство на поджелудочной железе, а манипуляции на желчных протоках – сопутствующими.

Критически оценивая эффективность различных видов оперативных вмешательств по поводу фиброзного ХП без нарушения проходимости протока поджелудочной железы, А.А.Шалимов с соавторы (1997) пришли к заключению, что многие авторы увлекались каким-либо одним методом операции, поэтому нередко оперировали не по показаниям и не могли у всех больных достичь хорошего результата. Если же показания к вмешательству строго обосновывались, результат был удовлетворительным. Например, неадекватными являются сфинктеротомия при отсутствии нарушений функции сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, непроходимости протока поджелудочной железы или склерозе паренхимы поджелудочной железы без на-

157

рушения эвакуаторной функции ее протоков, операция на нервных структурах при множественных сужениях и непроходимости протока поджелудочной железы, а также сужения в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки; резекции поджелудочной железы, вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, наложение панкреатоинтестинальных анатомозов при склерозе паренхимы поджелудочной железы, нормальной эвакуаторной функции и проходимости протока поджелудочной железы (при первичном панкреатите); операции только на нервных структурах без устранения причины, обусловившей возникновение панкреатита.

Хронический фиброзный панкреатит с дилятацией протока поджелудочной железы и гипертензией панкреатического сока. Встречается у 30% больных ХП. При этом виде ХП наиболее показано либо выполнение резекции поджелудочной железы, либо широких панкреатоеюанастомозов. Смертность в ранние сроки наблюдения и частота развития инсулинзависимого сахарного диабета выше после больших по объему резекций поджелудочной железы, чем после панкреатоеюностомии

(H.B.Greenlee, 1990).

Дренирование расширенных протоков поджелудочной железы при ХП служит надежным способом для снятия боли. Этот способ может использоваться в случаях тяжелой персистирующей боли или часто рецидивирующих приступов боли у пациентов с блоком протоковой системы воспалительными стриктурами (R.W.Amman, 1995). Проведение у этих больных операции вновь приводит к улучшению качества жизни и восстановлению работоспособности. Цель хирургического вмешательства должна содержать в себе и возможное улучшение экзо- и эндокринной функции. Консервативное, нерезецирующее оперативное вмешательство позволяет избавить пациента от боли без нарушения экзо- и эндокринной функции, которая при неконтролируемом, спонтанном течении заболевания нарушается (W.H.Nealon и соавт.,1993).

Историческое развитие дренирующих операций идет от сфинктеротомии, через каудальную панкреатоеюностомию к продольной пакреатоеюностомии, и, наконец, к комбинации этой операции с удалением ткани головки поджелудочной железы, с сохранением двенадцатиперстной кишки (H.Doubilet, 1956; C.B.Puestow, 1956; M.K.Duval, 1957; P.F.Partington, 1960; C.F.Frey, 1987). Хирургическая трансдуоде-

нальная сфинктеротомия в настоящее время представляет только исторический интерес, в качестве ее альтернативы повсеместно используется эндоскопическая сфинктеротомия. Каудальная панкреатоеюностомия по Duval находит в настоящее время практическое употребление только в качестве дистальной панкреатэктомии по поводу псевдокисты хвоста поджелудочной железы. В последнее время все чаще появляются сообщения о симптоматическом лечении обструкции протока поджелудочной железы путем эндоскопического и чрескожного антеградного введения эндопротезов, лучшие результаты получены при использовании саморасширяющегося металлического стен-

та (J.R.Mathieson, 1992).

Наиболее распространенная и лучше всего обоснована форма хирургического дренирования поджелудочной железы – это продольная панкреатодуоденостомия по

158

Puestow, чаще выполняемая в модификации Partington и Rochelle (P.F.Partington, 1960). При этом вмешательстве послеоперационная летальность у многих авторов – менее 5%. К сожалению, у 15-35% больных, перенесших панкреатоеюностомию, наблюдается рецидив болевого синдрома (C.Frey, 1987). Важнейшая причина неудачи продольной панкреатоеюностомии – это неустраненные патологические изменения в головке поджелудочной железы. Метод оказывается безуспешным, если не дренированы дополнительные протоки в головке поджелудочной железы и в processus uncinatus, или имеются обширные обызвествления паренхимы железы или внутрипанкреатические стенозы желчных протоков, обструкция двенадцатиперстной кишки (C.F.Frey, 1987). Поэтому примерно 20% пациентов нуждаются в повторном вмеша-

тельстве (K.D.Rumpf, 1987; W.H.Mannel, 1988; D.H.Drake, 1989; H.U.Sons, 1989; R.A.Prinz, 1990; M.Adloff, 1991; G.W.Denton, 1992; T.G.Wilson, 1992).

Сегментарная резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока позволяет устранить абдоминальный болевой синдром и одновременно непроходимость двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока (по Beger, Frey). После такой операции 83% больных смогли вернуться к труду, в то время как после панкретодуоденальных резекций большинство больных остаются инвалидами.

Смертность в отдаленные сроки после применения хирургических дренирующих и резекционных вмешательств (панкреатоеюностомия, дистальная резекция, панкреатодуоденальная резекция, тотальная панкреатэктомия, ограниченные резекции) составляет 5,8 – 28,9%. C.F.Frey (1994) приводит цифры поздней летальности по данным обзора литературы за 1972-1988 г.: панкреатоеюностомия - 28,9%, дистальная резекция поджелудочной железы – 18,2%, панкреатодуоденальная резекция – 21,2%, панкреатэктомия – 24,8%. Основными причинами летальных исходов (37,7 – 83,3%) в отдаленные сроки являются злоупотребление алкоголем, самоубийства, ре-

цидивы ОП (37,7 – 83,3%).

Воспалительные стриктуры общего желчного протока при ХП встречаются почти у 10% больных. В большинстве случаев стенозирование желчных протоков обусловлено сдавлением их извне воспалительной опухолью головки поджелудочной железы (Beger H.G., 1987; Frey C.F., 1990). Для устранения этих симптомов, связанных с указанными изменениями головки поджелудочной железы, необходимо осуществить ее резекцию. Возможность устранить эти изменения «без принесения в жертву» двенадцатиперстной кишки, были большим прогрессом в хирургии ХП. H.G.Beger (1980) и C.F.Frey (1987) предложили технику дуоденосохраняющей резекции головки поджелудочной железы. При обоих вмешательствах продольная панкреатоеюностомия в области тела поджелудочной железы является интегрирующей частью этих операций. Теоретически обе операции должны дать одинаково хорошие функциональные результаты, и это было продемонстрировано в рандомизированном исследовании (J.R.Izbicki, 1995).

159

Целью операции по Beger является в первую очередь, по-возможности, уменьшить «калечащий» характер операции по Whipple (панкреатодуоденальной резекции) при ХП головки. Операция по Frey, по своей сущности – дополнение к продольной панкреатоеюностомии, благодаря чему устраняются патологические изменения в головке поджелудочной железы, достигается более полное дренирование протоковой системы, что улучшает результаты продольной панкреатоеюностомии.

При наличии стаза и дивертикула двенадцатиперстной кишки вследствие постоянного повышения давления в ней возникает недостаточность сфинктера печеноч- но-поджелудочной ампулы, повышается давление в протоках поджелудочной железы, что способствует обострению панкреатита. Для лечения больных с этой формой ХП применяют следующие виды вмешательств:

1.При наличии дивертикула двенадцатиперстной кишки без дуоденостаза удаление его способствует снижению давления в протоках поджелудочной железы и уменьшению выраженности ХП.

2.При дуоденостазе без нарушения проходимости протоков поджелудочной железы производят резекцию желудка по Бильрот-ІІ, что способствует снижению давления в двенадцатиперстной кишке и уменьшению рефлекторного влияния пищи и хлористоводородной кислоты на ткань поджелудочной железы.

3.При дуоденостазе в сочетании с низкой кислотностью желудочного сока для разгрузки двенадцатиперстной кишки выполняют дуоденоеюностомию.

4. При дуоденостазе и нарушении проходимости протоков поджелудочной железы в области ее хвоста и тела показана резекция желудка по Бильрот-ІІ в сочетании с резекцией хвоста поджелудочной железы. Мобилизируют хвост и тело поджелудочной железы вместе с селезенкой, которую удаляют. Наиболее измененную часть хвоста поджелудочной железы резецируют. По ходу протока поджелудочной железы рассекают тело поджелудочной железы до его неизмененного участка. Желудок мобилизируют и резецируют по Бильрот-ІІ, сохраняя культю двенадцатиперстной кишки с привратником и полоску желудка шириной 4 – 6 см. Рассеченную поджелудочную железу сшивают со слизистой оболочкой оставшейся культи желудка и двенадцатиперстной кишки.

Кальцифицирующий хронический панкреатит. Эта форма встречается не менее чем у 20-30% больных ХП.

В 1891 г. Sould удалил несколько камней из протока поджелудочной железы, а через 17 сут произвел трансдуоденальное удаление камня, закупорившего общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Больной умер после 2-й операции. В 1902 г. Moynihan успешно осуществил трансдуоденальное удаление камня из поджелудочной железы. В дальнейшем в литературе были описаны несколько наблюдений удаления камней из поджелудочной железы путем продольной вирсунготомии. Успешными были вмешательства лишь у больных с одиночными камнями, располагавшимися внутри протоков, при хорошей проходимости протока поджелудочной

160

железы. Большая частота осложнений в виде панкреатического свища и рецидивов препятствовала широкому распространению этого способа операции.

Внастоящее время все шире используется эндоскопическое удаление интрапротоковых конкрементов после папиллотомии. Внутрипротоковые конкременты нередко являются весьма трудными для удаления из-за прочной фиксации к стенкам протоков. Возможность их эндоскопического удаления может быть повышена с помощью экстракорпоральной или контактной литотрипсии.

Вслучаях неэффективности малоинвазивных вмешательств, кальцифицирующий панкреатит является показанием для использования всего спектра адекватных дренирующих (панкреатоеюностомия) и резецирующих поджелудочную железу операций.

Хронический фиброзно-дегенеративный панкреатит характеризуется тяжелыми необратимыми локальными или диффузными изменениями в поджелудочной железе и, как правило, сопровождается расширением и локальным стенозом протоковой системы органа, возникновением очагов некроза и кистозных образований в ткани поджелудочной железы. Встречается он у 20-30% больных ХП.

Характер вмешательства зависит от локализации и распространенности поражения поджелудочной железы. Основной предпосылкой любой терапии является тщательное исследование пациентов с псевдокистами посредством ЭРХПГ и КТ с контрастированием протоков. Это позволяет исключить или выявить другие осложнения ХП: воспалительное увеличение головки поджелудочной железы со сдавлением протоков поджелудочной железы и желчных протоков, двенадцатиперстной кишки, крупных сосудов, наличие камней в протоках железы. Перечисленные осложнения находят в 2/3 всех случаев псевдокист при ХП и требуют проведения сложных вмешательств на поджелудочной железе, включая ее резекцию.

Общепризнанно, что при осложненных псевдокисты поджелудочной железы, или псевдокистах размером 6 см и более в диаметре необходимо применять интервенционный малоинвазивный или хирургический метод лечения. При этом принимается решение о возможном варианте вмешательства (цистоеюностомия, цистогастростомия или цистодуоденостомия). Два последних вмешательства в настоящее время применяются редко, так как они требуют соблюдения некоторых анатомических условий, в частности, киста должна тесно соседствовать с желудком или двенацатиперстной кишкой. Напротив, при цистоеюностомии достаточная по длине петля тонкой кишки может достигнуть любой части кисты поджелудочной железы. Это вмешательство считается в настоящее время достаточно надежным, так как сопровождается низкой послеоперационной летальностью и хорошими отдаленными результатами. Кроме того, цистоеюностомия, в противоположность пункционным методам лечения, позволяет достаточно достоверно подтвердить или исключить карциному посредством гистологического исследования стенки кисты (A.L.Warshaw, 1989; E.L.Bradley, 1990). Этот момент является очень важным, потому что цистоаденома или цистокарцинома может встречаться у 10-15% всех пациентов с кистозными изменениями в

161

поджелудочной железе, а методики, основанные на изучении содержания карциноэмбрионального антигена в содержимом кисты и результаты цитологического исс,ледования не являются абсолютно надежными (P.Hammel, 1995).

Псевдокисты, локализующиеся в хвосте поджелудочной железы, малодоступны для внутреннего дренирования. В таких случаях нередко прибегают к левосторонней резекции поджелудочной железы, по-возможности сохраняя селезенку.

В последнее время были предложены малоинвазивные (катетеризационные) методы дренирования псевдокист при ХП. При наличии псевдокист, даже больших размеров (более 6 см в диаметре), которые не сообщаются с главным протоком поджелудочной железы, возможно применять наружное дренирование и облитерацию полости кисты при введении в ее просвет склерозирующих препаратов (например, этилового спирта). Псевдокисты, сообщающиеся с протоком поджелудочной железы, можно дренировать эндоскопически при помощи транспапиллярного стентирования. Однако при наличии сильно извилистого протока поджелудочной железы или обструкции протоковой системы камнями применить эту методику не всегда представляется возможным. Кроме того, эту операцию можно осуществить только при близком расположении кисты к сосочку двенадцатиперстной кишки. J.Sahel (1993) при помощи транспапиллярного дренирования достиг анатомического и клинического успеха у 10 пациентов из 15, частота осложнений составила 20 %, а летальность 0 %.

По имеющимся предварительным данным, чрескожное наружное или внутреннее дренирование с проведением катетера для постоянного оттока эффективно в 90%

случаев (E.Van Sonnerberg, 1989; F.W.Henriksen, 1994). По данным M.Cremer (1989), J.Sahel (1993), E.L.Bradley (1990), P.Hammel (1995), эндоскопическая цистоэнтеросто-

мия приносит успех в 82% случаев, уровень послеоперационных осложнений и летальности составляет соответственно 15,1 % и 1 %, что сравнимо с результатами хирургических вмешательств. При этом нужно подчеркнуть, что показания к эндоскопической цистоэнтеростомии ограничены строгими морфологическими требованиями (параинтестинальное расположение полости и наличие выпячивания его в виде свода

вполость желудка или двенадцатиперстную кишку).

Ксожалению, в настоящее время еще недостаточно данных для окончательной оценки эффективности малоинвазивных вмешательств при кистах поджелудочной железы. M.Cremer (1989) опубликовал данные лечения с помощью эндоскопического метода 33 пациентов с псевдокистами: у 22 провели цистодуоденостомию, у 11 - цистогастростомию. Успех достигнут в 96 % и в 100 % случаев соответственно, уровень послеоперационных осложнений составляет соответственно 4,5% и 18,2%; у 61% пациента в течение всего периода наблюдения жалоб не отмечено. Среди ранних послеоперационных осложнений наблюдались: ретроперитонеальный абсцесс, желудочнокишечное кровотечение (удалось остановить эндоскопически), ятрогенное инфицирование кисты, которое посредством адекватного дренирования и антибиотикотерапии удалось успешно разрешить. Несмотря на то, что частота осложнений очень низкая,

162

необходимо учитывать, что некоторые из них, например массивное гастроинтестинальное кровотечение, могут привести к летальному исходу (J.Froesc, 1993).

Существует настоятельная потребность в дальнейших исследованиях для выработки четких показаний к малоинвазивному чрезжелудочному или чрескожному лечению больных с псевдокистами поджелудочной железы.

Применение малоинвазивных эндоскопических вмешательств при псевдокистах поджелудочной железы остается ограниченным, так как достаточно достоверные данные об отдаленных ее результатах отсутствуют. Поэтому эти методы должны использоваться только в специализированных центрах (табл.10).

Таблица 10. Выбор возможных оперативных вмешательств на поджелудочной железе в зависимости от клинико-морфологической формы ХП

163

ХП у детей является редким заболеванием, часто остается недиагностированным и нелеченным в течение ряда лет. Исследователи, занимавшиеся этой проблемой, отмечают относительно высокую частоту осложнений и летальность при ре-

цидивирующем ХП у детей (T.M.Crombleholme, 1990).

Среди причин ХП у детей злоупотребление алкоголем и пассаж желчных камней по общему желчному протоку встречаются крайне редко. Наиболее частыми этиологическими факторами признаны: травма поджелудочной железы, системные болезни, муковисцидоз, лекарственная болезнь, врожденные аномалии протоков – кольцевидная и расщепленная поджелудочная железа, киста общего желчного протока, протоковый стеноз. В ряде случаев этиология ХП неизвестна. Основанием для предположительного диагноза ХП могут служить повторные госпитализации ребенка в связи с рецидивирующим болевым синдромом, боязнь употребления пищи, потеря массы тела, задержка роста и общего развития, признаки экзо- и эндокринной недостаточности поджелудочной железы.

Диагноз уточняют по данным УЗИ, КТ. ЭРХПГ применяют при подозрении на патологию протоковой системы поджелудочной железы. В случаях выявленной протоковой гипертензии, стойкого болевого синдрома рекомендуется продольная панкреатоеюностомия (T.M.Crombleholme, 1990). Своевременная панкреатоеюностомия при ХП у детей сопровождается исчезновением болевого синдрома и способствует предотвращению экзо- и эндокринной недостаточности.

164

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. – М.: Медицина, 1995. - 509 с.

Кузин М.И., Данилов М.В., Благовидов Д.Ф. Хронический панкреатит. – М.: Медици-

на, 1985. - 367 с.

Опыт использования сандостатина у пациентов с хроническим панкреатитом / Логинов А.С., Садоков А.С. Садоков В.М. и соавт. // Тер.архив. – 1995. – Т.67. – С.60-62 Радзиховский А.П. Свищи поджелудочной железы. – К.: Наук. думка, 1987. - 222 с. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия поджелудочной железы. – Симферополь: Таврида, 1997. - 553 с.

Beger H.G., Buchler M. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in chronic pancreatitis with inflammatori mass in the head // World J. Surg. – 1990. – Vol. 14, No. 1. – P.83-87.

Beger H.G., Buchler M., Bittner R.R. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in severe chronic pancreatitis: early and late results // Ann. Surg. – 1989. – Vol. 209, No. 3. – P.273 – 278.

Binmoeller K.F., Jue P., Seifert H. Endoscopic pancreatic stent drainage in chronic pancreatitis and a dominant stricture: long-term results // Endoscopy. – 1995. – Vol. 27. – P.638-644.

Bornman P.C., Russell R.C.G. Endoscopic treatment for chronic pancreatitis // Br. J. Surg. – 1992. –Vol. 79, No. 12. – P.1260-1261.

Buchler M.W., Friess H., Baer H. Surgical treatment of chronic pancreatitis: new standards // Dig. Surg. – 1996. – Vol. 13, No. 2.

Carlin A., Fromm D. Pancreaticoduodenectomy for recurrent alcoholic pancreatitis associated with microabscesses // Surg. Gynec. Obst. – 1993. – Vol. 176, No. 4. – P.315318.

Coleman S.D., Eisen G.M., Troughton A.B. Endoscopic treatment in pancreas divisum // Am. J. Gastroenterol. – 1994. – Vol. 89, No. 8. – P.1152 – 1155.

Cremer M., Deviere J., Delhaye M. Non-surgical management of severe chronic pancreatitis. [Review] // Scand. J. Gastroenterol. – 1990. – Vol. 175, suppl. – P.77-84. Cremer M., Deviere J., Delhaye M. Stenting in severe chronic pancreatitis: results of medium-term follow-up in sewenty-six patients // Endoscopy. – 1991. – Vol. 23.- P.171176.

Crombleholme T.M., deLorimier A.A., Way L.W. The modified Puestow procedure for chronic relapsing pancreatitis in children // J. Pediatric Surg. – 1990. – Vol. 25, No. 7. – P.749754.

D’Egidio A., Schein M. Pancreatic pseudocysts: a proposed classification and its management implications // B. J. Surg. – 1991. – Vol. 78, No. 8. – P.981-984.

Desa L.A., Williamson R.C.N. On-table pancreatography: importance in planning operative strategy // Br. J. Surg. – 1990. – Vol. 77, No. 10. – P.1145-1150.

165

Ebbehoj N., Borly L., Madsen P. Pancreatic tissue fluid pressure during drainage operations for chronic pancreatitis // Scand. J. Gastroenter. – 1990. – Vol. 25, No. 10. – P.1041-1045.

Frey C.F., Amicura K. Local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy in the management of patients with chronic pancreatitis // Ann. Surg. – 1994. – Vol. 220, No. 4. – P.492-507.

Frey C.F., Suzuki M., Isaji S. Treatment of chronic pancreatitis complicated by obstruction of the common bile duct of duodenum // World J. Surg. – 1990. – Vol. 14, No. 1. – P.59-69. Greenlee H.B., Prinz R.A., Arancha G.V. Long-term results of side-to-side pancreaticojejunostomy // World J. Surg. – 1990. – Vol. 14, No. 1. – P.70-76.

Holt S. Chronic pancreatitis // Sout. Med. J. – 1991. - Vol. 86, No. 2. – P.201-207.

Izbicki J.R., Bloechle C., Knoefel W.T. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in chronic pancreatitis. A prospective, randomised trial // Ann. Surg. – 1995. – Vol. 221, No. 4. – P.350-358.

Izbicki J.R., Bloechle C., Knoefel W.T. Complication of adjacent organs in chronic pancreatitis managed by duodenum-preserving resection of the head of the pancreas / Br. J. Surg. – 1994. – Vol. 81. – P.1351–1355.

Markowitz J.S., Rattner D.W., Warshaw A.L. Failure of symptomatic relief after pancreaticojejunal decompression for chronic pancreatitis // Arch. Surg. – 1994. – Vol. 129.

– P.374-380.

Mathieson J.R., Cooperberg P.L., Murray D.J. Pancreatic duct obstruction treated with percutaneous antegrade insertion of a metal stent: report of two cases // Radiology. – 1992.

– Vol. 185, No. 2. – P.465-467.

Parekh D., Townsend C.M., Rajaraman S., Ishizuka J. Pancreatic regeneration after partial pancreatectomy // Am. J. Surg. – 1991. – Vol. 161. – P.84-89.

Sawyer R., Frey C.F. Is there still a role for distal pancreatectomy in surgery for chronic pancreatiris // Am. J. Surg. – 1994. – Vol. 168, No. 1. – P.6-9.

Toskes P.P. Medical management of chronic pancreatitis // Scand J Gastroenterol. – 1995. – Vol.206(suppl). – P.74-80.

Traverso L.M., Kozarek R.A. The Whipple procedure for severe complications of chronic pancreatitis // Arch. Surg. – 1993. – Vol. 128, No. 9. – P.1047-1050.