95

Таблица 7. Ранние и поздние осложнения эндоскопического стентирования протоков поджелудочной железы.

Оптимальная продолжительность пребывания стента в большинстве случаев около 3 – 6 мес (Smits, 1995; Binmoeller, 1995). По данным Binmoeller (1995), 60 из 69

больных ХП отметили исчезновение боли после стентирования, причем эффект сохранялся от 3 до 5 лет. При восстановлении дренажной функции протока стент повторно не устанавливают. Установка стентов требует тщательного наблюдения за ними и, как правило, через 6 – 12 мес необходимо их замена. Если дренажная функция при контрольной панкреатикографии неадекватна, устанавливают стент большего диаметра. Smits (1995) повторно устанавливал стенты у больных с возобновившимся болевым синдромом после извлечения эндопротеза. При нахождении стентов на протяжении от 1 до 2 лет у большинства больных отмечен положительный клинический эффект. Smits (1996) рекомендует удаление стента только тогда, когда наблюдается быстрое и беспрепятственное истечение контрастного вещества из протока в кишку. Ponchon (1995) считает, что удаление стента возможно при условии уменьшения ранее расширенного протока более чем на 2 мм.

Осложнения при стентировании наблюдаются с частотой от 0 до 18%, а летальность – от 0 до 3 %. Наиболее частыми осложнениями являются ОП, как правило, связанный с проведенной ЭРХПГ, миграция и обтурация просвета стента, инфицирование протоков и нагноение псевдокист. Панкреатит в большинстве случаев протекает относительно легко, поддается консервативному лечению. Ранняя окклюзия стента часто обусловлена миграцией мелких камней из мелких протоков.

96

Закупорка эндопротеза является наиболее частым поздним осложнением транспапиллярного стентирования главного протока поджелудочной железы. При исследовании вещества, закупоривающего эндопротез, выявлено, что оно состоит из органического матрикса, белковых нитей, бактерий и карбоната кальция (N.Gopinath, 1995). Время наступления окклюзии стента может варьировать от нескольких дней до нескольких месяцев. Ikenberry (1994) изучил время закупорки полиэтиленовых эндопротезов диаметром 5, 6, 7 Fr. Автор выявил, что через 6 нед 50% стентов закупорились, через 9 нед все 100% стентов были непроходимыми. Учитывая эти данные, большинство эндоскопистов рекомендует замену стентов каждые 3 мес. Исследования, проведенные в последнее время (L.Jacob, 1996), показали, что при использовании нейлоновых и тефлоновых эндопротезов их проходимость сохраняется более длительное время.

Johansen (1992) провел ретроспективный анализ частоты и факторов риска миграции стентов поджелудочной железы. Основными факторами, влияющими на их миграцию, являются дисфункция сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и длина стентов. Короткие стенты маленького диаметра достаточно часто мигрируют в просвет двенадцатиперстной кишки. Более серьезным осложнением является миграция стента в дистальные отделы протока поджелудочной железы. В настоящее время используют специально модифицированные протезы, частота миграции которых невелика. Миграция и обтурация стентов обычно требуют рестентирования. Абсцессы в качестве осложнения эндопротезирования протоков встречаются редко (около 2%).

Клинический эффект (существенное уменьшение или исчезновение боли) при дренировании протока поджелудочной железы возможен у 75% успешно (в техническом отношении) прооперированных пациентов (M.Cremer, 1991; J.E.Geenen, 1991; H.Neuhaus, 1991; S.Sherman, 1991; R.A.Kozarek, 1992; J.I.Lans, 1992; T.Sauerbruch, 1992; G.A.Lehman, 1993). Эти больные в большинстве случаев отказываются после вмешательства от приема анальгетиков, не имеют тяжелых обострений ХП, у них повышается масса тела.

Через 2 года примерно у 27% больных наступает рецидив боли, 15-30% больных обструктивным ХП, перенесших эндоскопическое лечение, в последующем подвергаются хирургическому вмешательству (M.Cremer, 1991; K.F.Binmoeller, 1995). Неудачи эндоскопической дренажной декомпрессии у этих пациентов объясняются полиэтиологичностью болевого синдрома при ХП. В настоящее время большинство авторов придерживаются мнения, что эндоскопическое стентирование должно применяться в случаях локализации протоковых стриктур вблизи больного сосочка двенадцатиперстной кишки или использоваться в качестве дополнительного лечебнодиагностического теста при селекции пациентов для хирургического дренирования

(P.C.Bornman, 1992).

После установки эндопротеза поджелудочной железы больные в течение полугода подлежат ежемесячным контрольным осмотрам, в дальнейшем интервал между осмотрами увеличивается до 3-12 мес. Дважды в год проводят контрольное УЗИ.

97

Уменьшение болевого синдрома считается частичным, если у больного снижается интенсивность и частота боли, и полным, если боль исчезает или является минимальной, не требующей приема анальгетиков, ургентного обращения к врачу. Полное исчезновение боли наблюдается как минимум в течение 2 лет у половины пролеченных пациентов. Интервал с момента установки до удаления или смены стента обозначают как «время выживания стента» (K.F.Binmoeller, 1995). Стент подлежит удалению, если через место бывшей стриктуры легко проходит катетер диаметром 7 Fr, а контрастное вещество свободно вытекает в кишку после заполнения протока. Рецидив боли после удаления стента является показанием к его повторной установке. Замену эндопротезов осуществляют каждые 4-6 мес для профилактики их окклюзии и септических осложнений или при рецидиве болей. Если после успешно проведенной имплантации эндопротеза у пациента не исчезла боль, то очень велика вероятность того, что проведенная в последующем хирургическая панкреатоеюностомия тоже будет безуспешной.

По данным K.F.Binmoeller (1995), у 44% леченных эндоскопически больных обструктивным ХП достаточным было стентирование протока 1 раз, у 22% потребовалась смена стента 1 раз, у 7% смена стента проводилась 2 раза, у 15 % – 3 раза, у 5%

– 4 раза, у 7 % – более 4 раз. До настоящего времени не установлено, на какой срок необходимо оставлять стенты. Однако большинство авторов считают, что он должен быть не менее 6 недель, среднее “время выживания стента” составляет 6 мес. Для проведения полного курса лечения у 1 больного в среднем используют 2-3 синтетических стента. Заслуживает внимания тот факт, что после имплантации искусственного эндопротеза в первично измененный проток поджелудочной железы начинается гиперплазия его эпителия, что может привести в 15-30 % случаев к вторичному стенозу

(M.Cremer, 1991; J.E.Geenen, 1991; R.A.Kozarek, 1992; M.Smith, 1993).

В настоящее время наиболее широко применяют синтетические эндопротезы ввиду относительной дешевизны и простоты установки. Недостатками синтетических эндопротезов являются ограниченный срок их службы, необходимость периодической замены их ввиду постепенно наступающей окклюзии просвета. Поэтому все большее распространение получает установка саморасширяющихся металлических эндопротезов, которые представляют собой плетеную из тонкой инертной проволоки трубчатую структуру, которая, будучи освобождена от оболочки после проведения через место сужения, расширяется до требуемого диаметра и препятствует сужению просвета протока. Как правило, при этом не наблюдается реокклюзии, миграции саморасширяющихся эндопротезов. Однако их широкое применение сдерживается относительной дороговизной.

При сдавлении общего желчного протока увеличенной поджелудочной железой, что сопровождается развитием престенотического расширения общего желчного протока и желтухи, резким замедлением оттока контрастного вещества в кишку при ЭРХПГ, устанавливают билиарный эндопротез, который обеспечивает каркасность общего желчного протока и свободный отток желчи в кишку. Для установки билиар-

98

ного эндопротеза, сначала проводят проводник через место обструкции в общий желчный проток, а затем по проводнику продвигают стент в суженный сегмент. Дистальный конец эндопротеза выступает в кишку, что обеспечивает при необходимости легкую замену эндопротеза. Для обеспечения свободного оттока контрастного вещества в кишку, диаметр синтетического эндопротеза должен быть не менее 10-12Fr. Каждые 5 – 6 мес производят его эндоскопическую замену ввиду возможности наступления окклюзии. Результаты эндоскопического стентирования при отсутствии внутрипротокового калькулеза у таких пациентов значительно лучшие, чем у пациентов с первично выявленными камнями. Однако только у 10% больных ХП со стриктурами протоков отсутствуют интрапротоковые конкременты. После папиллотомии возможно эндоскопическое удаление конкрементов с помощью корзинки или баллонного катетера. Часто из-за больших размеров и неудобной формы камней, а также наличия стеноза протоков это осуществить не удается. Литотрипсия повышает возможности эндоскопического лечения больных кальцифицирующим ХП. По данным M.U.Schneider и J.Lux (1995), глубокая канюляция главного протока поджелудочной железы удается лишь у 50% больных. После экстракорпоральной литотрипсии канюляция протока возможна у 90-95% пациентов. При использовании (начиная с 80-х годов) экстракорпоральной литотрипсии при ХП был учтен имевшийся опыт разрушения таким же способом камней почек и мочевого пузыря. После ЭРХПГ, эндоскопической билиарной и панкреатической сфинктеротомии во время литотрипсии проводят с помощью операционного дуоденоскопа назопанкреатический катетер для дренирования и перфузии протока. Очень важной является предварительная наводка и визуализация конкрементов при помощи ультразвука или рентгеновских лучей после предварительного введения контрастного вещества через назопанкреатический зонд

(M.Delhaye, 1992; R.A.Kozarek, 1992; H.Neuhaus, 1991; T.Sauerbruch, 1992). Для экст-

ракорпоральной литотрипсии используют специальные литотрипторы с двумя фоку-

сирующими рентгеновскими трубками (Litostar, Siemens, Erlangen, Germany), что по-

зволяет точно наводить ударную волну на мелкие камни. Поза пациента во время процедуры зависит от особенностей фокусировки. Для устранения боли используют нейролептоанальгезию (диазепам или меперидин).

Во время экстракорпоральной литотрипсии на конкремент направляют сто ударных волн в течение 1 мин при напряжении 19 KВ. Для дробления одного камня требуется в среднем 1500 ударных волн. Сеанс литотрипсии длится обычно 30 мин, в течение которых конкремент дробится на фрагменты. После литотрипсии производят вымывание фрагментов через назопанкреатический дренаж, затем устанавливают панкреатический эндопротез при наличии стриктур протока. При больших либо множественных конкрементах сеансы литотрипсии повторяют.

Оценка эффективности литотрипсии как самостоятельного метода невысока. По данным японских авторов (H.Sohara, 1996), только у половины из 32 больных калькулезным панкреатитом удалось дезинтегрировать конкременты. В настоящее время также используются возможности контактной и лазерной литотрипсии. Соче-

99

тание литотрипсии с эндоскопическим вмешательством на протоках поджелудочной железыпозволяет у большинства больных получить выраженный клинический эффект; в 95% случаев одиночные камни разрушаются и в 88% случаев наступает декомпрессия главного протока поджелудочной железы, однако его полное очищение от камней наблюдается только в 53% случаев (M.Cremer, 1990; S.Sherman, 1991; M.Delhaye, 1992; R.A.Kozarek, 1992; H.Neuhaus, 1991; T.Sauerbruch, 1992). Через 3 го-

да положительный клинический эффект (отсутствие боли, улучшение питания) наблюдался у 40-85% больных, последующее оперативное вмешательство понадобилось у 15-40% больных (M.Cremer, 1991; K.F.Binmoeller, 1995; M.E.Smits, 1996; T.Ponchon, 1995; P.L.Bittencort,1996), прежде всего вследствие миграции камней (8%), рестеноза (12%) или обструкции стента (10%). Клинические наблюдения последних лет свидетельствует, что установка стентов почти в 2 раза повышает эффективность экстракорпоральной литотрипсии и эндоскопической сфинктеротомии (G.A.Lehman, 1996).

Многие наружные свищи поджелудочной железы вызваны папиллостенозом или стриктурами главного протока поджелудочной железы в области перешейка поджелудочной железы. Наличие свищей в дистальных отделах протока поджелудочной железы, служит показанием для эндоскопической установки панкреатического эндопротеза, так как при этом происходит шунтирование панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку в обход устья свища, что создает условия для его закрытия (R.A.Kozarek, 1993). Свищи протока поджелудочной железы заживают почти всегда, если удается добиться декомпрессии протоковой системы с максимальным уменьшением потерь через свищ посредством имплантации эндопротеза. Исключение составляют свищи, впадающие в абсцессы, так как для них недостаточно только отведения выделений из свищевого хода.

Одним из серьезных осложнений ХП является образование псевдокист. Кисты, ассоциированные ХП, редко исчезают спонтанно и часто являются основной причиной болевого синдрома. Большинство этих кист расположено интрапанкреатически и связано с главным протоком поджелудочной железы. Чрезкожная аспирация таких кист редко приводит к успеху, а их наружная катетеризация может осложниться формированием постоянного наружного свища (P.C.Bornman, R.C.G.Russell, 1992). Эндоскопическая терапия псевдокист эффективна в высоком проценте случаев. Показаниями для эндоскопического дренирования кист являются: 1) размеры кисты более 6 см; 2) болевой синдром; 3) лихорадка; 4) наличие желтухи. Кисты могут быть дренированы с помощью временного катетера, выведенного через нос, стентированы через большой или малый сосочек двенадцатиперстной кишки или прямо дренированы через желудок или двенадцатиперстную кишку.

Ретенционные и другие кисты, которые сообщаются с протоковой системой, удается успешно дренировать эндоскопически в 90 % случаев (M.Cremer, 1989; J.Sahel, 1991). Чтобы добиться стойкого успеха в случае ретенционной кисты, необходимо ее разгрузить с обязательным полным устранением протокового стеноза, в противном случае она быстро наполнится вновь. С этой целью можно использовать

100

синтетический эндопротез, проведя его транспапиллярно через стенозированный участок протока в полость кисты, или временный цистоназальный зонд, установленный таким же образом. Обычно начинают с установки временного зонда на срок 3-5 дней, чтобы в это время путем многократного промывания удалить плотные частички содержимого кисты (так как они могут засорить стент), а затем на 4-8 нед устанавливают пластиковый эндопротез. При кистах поджелудочной железы, прилежащих к стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и выступающих в просвет органа, возможно вскрытие их в просвет желудка либо двенадцатиперстной кишки. Предварительно уточняют точную локализацию кисты по данным УЗИ либо КТ, что в сопоставлении с эндоскопической картиной дает точное представление о месте наиболее тесного соприкосновения органа со стенкой кисты, расположении крупных сосудов. Производят пунктирование и диатермокоагуляцию иглой 5Fr (Wilson-Cook) стенки двенадцатиперстной кишки или желудка над выпячиванием кисты под ультразвуковым или рентгенологическим контролем. Выбор места пункции обусловлен требованием перпендикулярного направления иглы к месту тесного контакта стенок кисты и двенадцатиперстной кишки. Затем проводят импрегнацию контрастным веществом стенок кисты и устанавливают искусственный эндопротез размером 10-12 Fr, через который содержимое кисты выводится в желудок или двенадцатиперстную кишку. Таким образом, при эндоскопическом вмешательстве фактически производится цистогастро- или цистоэнтеростомия наподобие открытого оперативного вмешательства. Контрольное УЗИ позволяет уточнить факт опорожнения кисты. Через 3-6 нед большинство кист облитерируются и эндопротез можно удалять (M.Cremer и со-

авт., 1989, J.Sahel и соавт., 1991).

В последнее время при лечении больных с псевдокистами широко используют малоинвазивные методы операций: чрескожное дренирование или эндоскопический внутренний дренаж (рис.73).

Перед планированием лечения больных с псевдокистами необходимо точно установить диагноз в целях отдифференцировать истинные псевдокисты от кистозных опухолей. Как правило, при наличии единичной кисты у больного, перенесшего приступ панкреатита с повышением уровня амилазы в крови с наличием признаков перифокального воспаления по данным УЗИ и КТ, можно с уверенностью диагностировать псевдокисту поджелудочной железы. При множественных кистозных образованиях в области железы с внутрикистозными включениями, муцинозном содержании кист следует думать о кистозной неоплазме. По данным A.T.Rosenfield (1995) для дифференциальной диагностики можно проводить аспирацию содержимого кист с определением вязкости секрета, уровня амилазы и гликогена в аспирированной жидкости, а также цитологические исследования секрета. Муцинозные кисты чаще всего необходимо радикально удалять, производя резекцию поджелудочной железы.

При кистозных образованияз в поджелудочной железе ЭРХПГ можно применять для получения дополнительной информации. Большое значение при этом имеет

101

выявление связи псевдокисты с главным протоком железы, что может изменить выбор метода лечения (Cremer, 1990, P.A.Kozarek, 1991).

Эндоскопическое лечение при псевдокистах. Основная цель эндоскопиче-

ских методов лечения при псевдокистах является создание соустья между просветом псевдокисты и просветом желудка или кишечника (рис.74, 75). Эндоскопически можно выполнить цистогастростомию либо цистодуоденостомию. Эндоскопически соустье между кистой и желудком может быть выполнено только в том случае, если стенка кисты и стенка желудка тесно прилегают. По данным J.Sahel (1991), P.Fockens, и соавторов (1996) эндоскопический метод дренирования псевдокисты возможен только в том случае, если УЗИ или КТ подтверждает, что расстояние между стенкой желудка и кистой не превышает 1 см. Для эндоскопической цистогастростомии используют игольчатый папиллотом. В начале определяют выбухание стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в зоне прилегания кисты и производят пункцию в его центре. Содержимое кисты, полученное при пункции направляют на исследование. Для получения изображения псевдокисты через иглу вводят контрастное вещество (рис.76). С помощью игольчатого папиллотома делают небольшое рассечение тканей в зоне пункции, затем по игольчатому папиллотому, как по проводнику, в просвет кисты вводят дилятатор, а затем специальный стент (рис.77). В качестве дилятатора может быть использован специальный баллонный катетер. Дистальная часть баллонного катетера заводится по проводнику в просвет кисты, частично оставаясь в просвете желудка (рис.78, 79). При раздувании баллонного катетера происходит бескровное расширение просвета соустья между желудком и псевдокистой, после этого баллонный катетер извлекают и по проводнику устанавливают стент. Для дренирования псевдокист могут использоваться изогнутые стенты типа pigtail – “свиной хвостик», либо прямые стенты (рис.80). Если в просвете кисты имеется гнойное содержимое, некротические ткани, целесообразно проводить наружное дренирование с помощью назоинтестинального дренажа, введенного в просвет кисты (рис.81). Для облегчения эндоскопического дренирования псевдокист Kozarek (1991) предложил использовать специальный двухпросветный папиллотом, с помощью которого можно производить рассечение тканей и одновременно вводить проводник в просвет кисты.

Если с помощью ЭРХПГ уствновлена связь между псевдокистой и главным протоком поджелудочной железы, то можно дренировать такую псевдокисту с помощью стента, введенного через большой сосочек двенадцатиперстной кишки в главный проток поджелудочной железы (рис.82). Для введения стента используют стандартную технику. При этом могут понадобиться сфинктеротомия, дилятация стриктуры протока, удаление конкрементов, находящихся в просвете главного протока поджелудочной железы (K.Huibregtse, M.E.Smits, 1994). Эндоскопическое стентирование и дренирование псевдокист тяжелее выполнять, если последние располагаются в теле и хвосте поджелудочной железы и значительно легче выполнять, если они находятся в головке железы (Sahel, 1991).

102

Таблица. 7. Результаты эндоскопического лечения при псевдокистах поджелудочной железы

Примечания: К – комбинированный метод: эндоскопическая цистоэнтеростомия + эндоскопическое ретроградное дренирование псевдокисты;

ЭРД – эндоскопическое ретроградное дренирование псевдокисты через большой сосочек двенадцатиперстной кишки;

ЭЦ – эндоскопическая цистоэнтеростомия.

В табл.7 обобщены результаты эндоскопического лечения при псевдокистах, полученные в различных клиниках (300 больных). Успешное дренирование псевдокист с помощью эндоскопических методов достигнуто в 81-100% случаев. Отдаленные результаты были хорошими у 70-89% больных. Результаты эндоскопического ретроградного дренирования псевдокист через проток поджелудочной железы дают несколько хуже. Отдаленный хороший эффект получен в 61-69% случаев. Причиной летального исхода в 0-5% случаев при эндоскопическом лечении псевдокист были (см.табл.7). Применение ультразвукового эндосонографического контроля может в

103

определенной степени уменьшить опасность осложнений. При этом используют линейный секторный датчик для визуализации иглы и просвета псевдокисты (Grimm, 1992). D.A.Howell (1993) предлагает после пункции вводить контрастное вещество, тем самым может быть выявлено попадание его за пределы кисты и установлена перфорация стенки кишки или желудка в свободную брюшную полость.

Гнойно-септические осложнения также являются серьезной проблемой эндоскопического дренирования псевдокист. При появлении их признаков необходимо использовать антибиотики широкого спектра действия. Эффективный метод устранения гнойно-септических осложнений – промывание просвета кисты через назоинтестинальный дренаж. Повышение температуры тела у больных с внутренним дренажом псевдокисты поджелудочной железы является в большинстве случаев показанием для замены стента.

Применение хирургического метода и инвазивной эндоскопии при парадуоденальных и позадижелудочных псевдокист должно быть не конкурирующим, а скорее избирательным. Выбор метода лечения в каждом отдельном случае должен происходить на совещании специалистов разного профиля. В основе этого выбора должны находиться симптоматика заболевания и его патоморфология.

Изложенная выше классификация D’Egidio и Shein (1991) облегчает выбор приемлемого метода лечения. Псевдокисты 1 типа в большинстве случаев склонны к спонтанному регрессу, поэтому подлежат консервативному лечению. Постнекротические псевдокисты П типа необходимо дренировать в первую очередь. Ретенционные псевдокисты III типа с четкими протоковыми стриктурами требуют не только хирургического дренирования, но и лечения основного заболевания.

Эндоскопическая цистодуоденостомия или цистогастростомия может быть высокоэффективной у небольшого числа больных (М.Cremer, 1991). Рецидив кист в сроки наблюдения 1 – 2 года после вмешательства составляет 10% при эндоскопической цистодуоденостомии и 20 % при цистогастростомии (M.Cremer, 1989; J.Sahel, 1991). При использовании данной методики наблюдаются такие осложнения, как кровотечение и перфорация, летальность отмечается редко. Недостатком этой методики является отсутствие полной информации о прилежащих к желудку органах во время рассечения стенки желудка, что создает потенциальную возможность для ошибочного выбора места рассечения, перфорации стенки желудка либо другого полого органа с угрозой перитонита.

Эндоскопические способы дренирования при абсцессах и инфицированных кистах принципиально не отличаются. Однако дренирование при абсцедировании эндопротезом считается недостаточным главным образом ввиду того, что содержимое в этих случаях обычно вязко-плотной консистенции. В таких случаях ставят вопрос о хирургическом вмешательстве.

Среди осложнений эндоскопической терапии у 10 % пролеченных больных ХП встречается обострение панкреатита. Причем тяжелые его формы наблюдаются очень редко, так как хронически воспаленная железа значительно менее чувствительна к

104

манипуляциям, чем здоровая. Возможны и другие осложнения: кровотечение (3-5 %), перфорация общего желчного протока, двенадцатиперстной кишки и других полых органов (1 – 3 %). В таких случаях проводят папиллотомию или трансмуральное дренирование кисты (M.Cremer, 1989, P.B.Cotton, 1991, J.Sahel, 1991, P.Watanaba, 1992, J.Baillie, 1995). При установке билиарного эндопротеза осложнения, как правило, связаны с выполнением папиллотомии: умеренное кровотечение, которое останавливается консервативными мероприятиями. Важно отметить, что проведение эндоскопического вмешательства требует постоянного наблюдения за пациентом, ввиду возможности развития вышеперечисленных осложнений. Летальность при эндоскопических вмешательствах на поджелудочной железе составляет около 1-2% (J.Baillie, 1995).

105

ЧРЕСКОЖНЫЕ МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНО-ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ПСЕВДОКИСТАХ И СВИЩАХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Псевдокисты при ОП нередко самостоятельно рассасываются, поэтому при их обнаружении большинство авторов рекомендуют в течение 4-6 нед наблюдать за больным. После этого периода небольшие псевдокисты (менее 6 см) также можно лечить консервативно, осуществляя динамическое наблюдение за больным. Считают, что большие псевдокисты поджелудочной железы, диаметром 6 см и более, сохраняющиеся в течение 2 мес после их возникновения, без оперативной коррекции не регрессируют (Bradley, 1990). Обычно показаниями к активному вмешательству являются продолжающееся увеличение размеров кисты и развитие осложнений (C.Yeo и соавт.,1990, G.J.Vitas и соавт.,1992). Типичные осложнения псевдокист – нагноение их, возникновение кровотечений, компрессионный синдром – обтурационная желтуха, нарушение опорожнения желудка и др.

Хирургическое лечение при осложнениях в большинстве случаев включает наружное или внутреннее дренирование псевдокисты. После наружного дренирования кисты у 6-30% больных формируется стойкий незаживающий наружный свищ поджелудочной железы (A.D’Egidio, M.Shein, 1991). До недавнего времени хирургическая операция, заключающаяся в наложении анастомоза между сформировавшейся кистой и тощей кишкой, либо желудком, была основным методом лечения больных с псевдокистами. Осложнения при лапаротомии и внутреннем дренировании псевдокист наблюдаются в 30-40% случаев, летальность составляет 2-10%, частота рециди-

вов колеблется от 0 до 15% (K.J.Williams, T.C.Fabian, 1992; G.J.Vitas, 1992; H.Sanfey, 1994).

Qussenbauer еще в 1883 г. предложил метод внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы, который и в настоящее время сохранил свою состоятельность и считается началом собственно хирургии поджелудочной железы. И по современным представлениям, при сформировавшейся кисте поджелудочной железы (и ее капсуле) оптимальными являются операции внутреннего дренирования или, в некоторых случаях, радикального иссечения кисты.

В 80-х годах разработана методика лечения больных с незрелыми псевдокистами диаметром более 5-10 см путем чрескожной пункции под контролем УЗИ. В последнее время широко используют малоинвазивные методы операций: чрескожное дренирование или эндоскопический внутренний дренаж (см.рис.73).

Перед планированием лечения больных с псевдокистами необходимо точно установить диагноз в целях отдифференцировать истинные псевдокисты от кистозных опухолей. Как правило, при наличии единичной кисты у больного, перенесшего приступ ОП с повышением амилазы крови, наличием перифокального воспаления по данным УЗИ, можно с уверенностью диагностировать псевдокисту поджелудочной железы. Для оценки состояния поджелудочной железы и выбора оптимального пути

106

чрескожного дренирования также можно применять КТ. При наличии множественныхкистозныхкистозныхобразованийобразованийобластивподжелудочнойобластижелезыудочнойс внутрикистознымижелезы включениями, муцинозным содержанием следует думать о кистозной неоплазме. По данным A.T.Rosenfield (1995), для дифференциальной диагностики могут проводиться аспирация содержимого кист с определением вязкости секрета, уровня амилазы и гликогена, а также цитологическое исследование секрета. Муцинозные кисты чаще всего необходимо радикально удалять, производя резекцию поджелудочной железы.

По данным А.А.Шалимова и соавторов (1997), если уровени амилазы и липазы в содержимом кисты имеют активность до 100 усл.ед., трипсина – до 50 усл.ед., то это свидетельствует об отсутствии связи кисты с протоками поджелудочной железы. Если активность амилазы в пунктате составляет 100 – 225 усл.ед., липазы – 100 – 150 усл.ед., трипсина – до 50 усл.ед., то киста связана с мелкими протоками железы. Активность амилазы более 225 усл.ед., липазы более 150 усл.ед., трипсина более 50 усл.ед. свидетельствует о наличии связи кисты с главным протоком поджелудочной железы.

Внастоящее временя имеются данные об эффективном пункционном лечении больных с кистами и абсцессами поджелудочной железы, с гнойными осложнениями забрюшинного пространства при ОП и ХП. Большая часть описанных наблюдений применения пункционных методик носит эксклюзивный характер, в основном они используются при кистозных ОП у больных с тяжелым течением заболевания либо как предоперационный метод при гигантских кистах для облегчения состояния в запущенных стадиях заболевания. Пункционное дренирование абсцедирующих кист и гнойных затеков при обширных панкреонекрозах используют как этап предоперационной подготовки для выведения пациентов из критического состояния.

Чрескожная пункция и дренирование сформировавшейся псевдокисты примерно в половине случаев эффективны возможно, благодаря тому, что довольно часто встречаются псевдопсевдокисты, не сообщающиеся с протоком поджелудочной железы, которые после опорожнения полностью спадаются, а затем исчезают (рис.83, 84). Установлено, что чрескожное опорожнение таких псевдокист успешно в 90% случаев,

вто время как опорожнение истинных псевдокист (с повышенным содержанием амилазы, сообщающихся с протоком поджелудочной железы) в 90% случаев не ээфек-

тивно (M.Duvnjak, 1992).

Впоследнее время среди хирургических вмешательств, направленных на дренирование псевдокисты, утвердились два направления: дренирование снаружи под контролем сонографии или КТ, а также создание сообщения между псевдокистой и желудком (или двенадцатиперстной кишкой) эндоскопическим путем. Так как в большинстве существующих публикаций не делается различий между истинными псевдокистами и псевдопсевдокистами, вероятно, шансы на успех при чрескожном дренировании истинных псевдокист переоценены. Чтобы чрескожное дренирование могло достигнуть своей цели, необходимо для оценки его эффективности провести ЭРХПГ. В тех случаях, когда имеются сообщение протоковой системы с псевдокис-

107

той и (или) блокирование протока поджелудочной железы, необходимо отказаться от чрезкожного дренирования (P.M.Ahearne, 1992). В подобных случаях можно применять эндоскопическую установку стента изнутри – внутреннее дренирование путем цистогастростомии, цистодуоденостомии.

Пункция кисты под контролем УЗИ с последующим бактериологическим, цитологическим и биохимическим исследованием содержимого позволяет в большинстве наблюдений верифицировать диагноз. Низкое содержание амилазы и липазы может в определенной степени свидетельствовать об отсутствии связи кисты с протоками поджелудочной железы. Обнаружение атипичных клеток свидетельствует о наличии неопластической кисты. Пункцию можно использовать для аспирации, дренирования и, при отсутствии связи с протоком поджелудочной железы, пломбирования псевдокист. Визуализация внутренних органов под ультразвуковым или компьютер- но-томографическим контролем позволяет выбрать нетравматичный доступ для чрезкожного дренирования. Прицельную пункцию производят при псевдокистах диаметром более 2 см. Путем аспирации содержимого с помощью автоматического шприца можно сразу же добиться спадения стенок и облитерации полости даже при относительно больших псевдокистах. В полость кисты устанавливают катетер диаметром более 8 Fr до стойкого прекращения истечения жидкости. Перед окончательным удалением катетера проводят рентгенконтрастное исследование для исключения персистирующего сообщения с протоком поджелудочной железы. В некоторых случаях с этой целью может применяться ЭРХПГ. Поступление жидкости по дренажу из псевдокист при использовании активной аспирации самостоятельно прекращается через несколько дней.

За 1993 – 1999 гг. в Одесской областной клинической больнице было произведено 72 пункционных вмешательства при кистах и абсцессах поджелудочной железы, размеры которых составляли от 6 до 17 см в диаметре, а объемы соответственно – от 30 до 2200 мл (А.В.Бойко, 1999; рис.85, 86). Ложных кист поджелудочной железы выявлено 68, цистаденом – 4 (цистаденомы ошибочно приняты за кисты хвоста поджелудочной железы). Больные с ретенционными интрапанкреатическими кистами пункционному лечению не подвергались. У 16 пациентов кисты и абсцессы локализовались в головке поджелудочной железы. Эта категория больных была наиболее сложной в аспекте пункционного лечения. Пункционное вмешательство осуществляли под контролем эхоскопии с использованием игл диаметром 18-22G. При дренировании кист применяли методику Сельдингера, диаметр дренажей составлял 8-12 Fr. Используются как линейные дренажи, так и типа pig-tail. Анестезия может быть местной с предварительной премедикацией наркотическими анальгетиками.

В зависимости от локализации кистозного образования выбирается точка для пункции, располагающаяся по кратчайшему расстоянию к стенке его вне полых органов и сосудисто-секреторных образований (преимущественно через желудочноободочную связку, малый сальник, в некоторых случаях – через край печени; иногда удобным представляется левосторонний заднебоковой доступ; рис.87).

108

Содержимое кист имеет разный уровень амилазы в зависимости от их связи с протоками поджелудочной железы. Обычно оно мутное или гнойное, но может быть и бесцветным. При бактериологическом исследовании часто выявляют присутствие в нем эндогенной флоры (энтерококка, кишечной палочки и др). При инфекционных осложнениях кист проводят антибактериальную, инфузионную и дезинтоксикационную терапию.

Состояние больных после пункционного дренирования абсцедированных кист нормализуется через 3–5 дней. Длительное септическое состояние у пациентов при проводимом лечении указывает на наличие секвестров и гнойного детрита в стенках и содержимом кисты. В этих случаях проводят санацию кисты антисептиками, в том числе раствором гипохлорида натрия в концентрации 750–1500 мг/л, применяют растворы ферментных препаратов.

В 1/3 случаев наблюдений было достаточно однократного дренирования и опорожнения полости ложных кист для полной их облитерации, даже при объемах, превышающих 2 л. Обычно это свидетельствует об отсутствии сообщения кист с протоковой системой поджелудочной железы.

В процессе пункционного дренирования и дальнейшего лечения у 2/3 больных наступает формирование частичного наружного свища поджелудочной железы, который самостоятельно закрывается у большинства пациентов. Интервал сроков функционирования свища составляет от 1 до 8 мес (в среднем 1,8 мес).

У больных со стойкими наружными свищами поджелудочной железы показано хирургическое лечение. В редких случаях у пациентов с неразрешающимися свищами в течение 5-6 мес после пункционного дренирования наступает спонтанная перфорация полых органов дренажем (желудка, толстой кишки). При этом формируется комбинированный наружно-внутренний свищ. Этим пациентам иногда можно проводить эндоскопическое стентирование цистодигестивного свища.

Больные с кистами поджелудочной железы, сочетающимися с расширенным главным протоком поджелудочной железы, а также кальцинозом железы, пункционному не подлежат. Достоверным доказательством связи кисты с главным протоком поджелудочной железы являются данные ЭРХПГ и биохимических исследований пунктата кисты.

При пункционном лечении больных с кистами поджелудочной железы тяжелых осложнений обычно не наблюдается. Рецидив кист поджелудочной железы в течение года после их пункцииотмечается у 4% пациентов (обычно с локализацией кисты в головке поджелудочной железы). Размер рецидивной кисты при этом не превышает 5-6 см в диаметре. В таких случаях при отсутствии дилятации протоков поджелудочной железы (по данным контрольной ЭРХПГ), может быть проведено повторное пункционное лечение.

По данным НИИ клинической и экспериментальной хирургии АМН Украины (А.А.Шалимов и соавт., 1997), чрескожные вмешательства под контролем УЗИ произведены у 22 больных. Из 10 больных, у которых выполнены одномоментные пунк-

109

ции, выздоровели 8. У 12 больных осуществлено чрескожное дренирование кисты. Показанием к нему были: наличие признаков инфицирования кисты, а также вторичных осложнений – портальной гипертензии, стеноза двенадцатиперстной кишки, билиарной гипертензии.

При кистах небольших размеров, не связанных с протоком поджелудочной железы, осуществляют пункцию под контролем УЗИ с облитерацией ее полости с использованием концентрированного (40 %) раствора глюкозы или 96° этилового спирта. Если киста связана с протоком поджелудочной железы, пункцию и наружное дренирование ее можно применять на 1-ом этапе лечения для ликвидации указанных осложнений, стабилизации состояния больного, а также до формирования и уплотнения стенки кисты, достаточного для выполнения ее внутреннего дренирования.

Из 12 больных, которым осуществлено наружное дренирование кисты под контролем УЗИ, у 4 проведена эффективная санация полости кисты раствором антисептиков (хлоргексидина, диоксидина), отмечена полная облитерация полости кисты. У 5 пациентов остаточная полость кисты облитерирована путем повторного введения 96° этилового спирта. У 3 пациентов при фистулографии выявлена связь полости кисты с протоком поджелудочной железы. У них наложен цистодигестивный анастомоз.

Псевдокисты диаметром менее 2 см можно пломбировать компаундом (эластосил МИ-2). Перед введением компаунда больным выполняют цистографию. При этом с помощью контрастирования протока поджелудочной железы можно выявить его сообщение с полостью кисты, что является противопоказанием к пломбировке.

Таким образом, применение пункционных методов при кистах и абсцессах поджелудочной железы открывает новые возможности в лечении больных панкреатитом и с его осложнениями.

Использование полимерных материалов является перспективным методом при лечении больных с наружными свищами поджелудочной железы путем окклюзия их и протоков (А.А.Шалимов и соавт., 1980; М.И.Кузин и соавт., 1985). Введение в протоки железы быстрополимеризующихся материалов приводит к атрофии паренхимы поджелудочной железы с сохранением островкового аппарата. Большой опыт применения этой методики, начиная с 1980 г., накоплен в НИИ клинической и экспериментальной хирургии АМН Украины. Показаниями к применению окклюзии являются наружный неинфицированный свищ поджелудочной железы, сообщающийся с протоками дистальнее места обрыва контрастирования, а также неэффективность консервативной терапии в течение 6-8 мес.

110

ПОКАЗАНИЯ И МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Главная цель хирургического лечения при ХП – устранение абдоминального болевого синдрома и максимальное сохранение экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы (H.B.Greenlee, 1990).

По данным Waclawiczek (1996), 55 - 70% больных ХП необходимо оперировать вследствие развивающихся при этом заболевании осложнений, которые в 20 % случаев являются причиной летального исхода.

Большинство специалистов считают, что оперативное лечение при ХП показано только тогда, когда медикаментозная терапия, проведенная в полном объеме, эндоскопические и/или пункционные методики под контролем УЗИ (КТ) неэффектив-

ны (H.G.Beger, 1989; R.C.G.Russel, 1993). Вместе с тем, если не удается улучшить эн-

до- и экзокринную функцию поджелудочной железы, вопрос о хирургическом лечении надо ставить как можно раньше, чтобы избежать тяжелых осложнений и диагно-

стических ошибок (M.Buchler, 1993, H.G.Beger, 1995).

Ранее хирургическое вмешательство при панкреатите было чрезвычайно рискованным. Теперь, благодаря новым оперативным методикам, опыту и принципу пе-

риоперационного торможения секреции (M.W.Buchler, 1992, P.Pederzoli, 1994, H.Friess, 1995, M.Montorsi, 1995), обычно удается предотвратить наиболее тяжелые послеоперационные осложнения. Для окончательного выбора способа у каждого больного должна выполняться ЭРХПГ. Имеются данные, что проведенная до операции ЭРХПГ у 1/3 больных изменяет предварительный план оперативного вмешательства.

В последнее время при хирургическом лечении ХП постепенно вырабатывается комплексная концепция, которая, в частности, предусматривает увеличение доли пациентов, полностью освободившихся от болевого синдрома, удаление минимального объема органа при наличии показаний к резекции, снижение уровня ранней и поздней послеоперационной болезненности и летальности. Выбор способа операции зависит от степени тяжести морфологических нарушений, как в самой поджелудочной железе, так и в смежных органах.

Показаниями к хирургическому вмешательству при ХП являются:

-кальциноз поджелудочной железы и камни протоков с выраженным болевым синдромом;

-нарушение проходимости и эктазия протока поджелудочной железы;

-возникновение обтурационной желтухи и холангита за счет сдавления общего желчного протока;

-сдавление и нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки;

-сегментарная портальная гипертензия за счет сдавления и тромбоза вен бассейна воротной вены;

111

-формирование кисты более 6 см в диаметре или свища поджелудочной железы, не излечивающихся консервативными методами в течение 3 мес;

-вторичный ХП, обусловленный желчнокаменной болезнью, пенетрирующей гастродуоденальной язвой, дуоденостазом, абдоминально-ишемическим синдромом;

-отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии, стойкий болевой синдром, не купирующийся анальгетиками, и значительная потеря массы тела;

-сильный болевой синдром и похудение с частыми рецидивами панкреатита при отсутствии эффекта от консервативного лечения;

-невозможность до операции исключить наличие злокачественной опухоли.

Комплексная диагностика позволяет почти у всех больных ХП установить локализацию и характер морфо-функциональных нарушений в поджелудочной железе, выбрать эффективный объем вмешательства. Во время оперативного вмешательства характер патологического процесса в поджелудочной железе и смежных органах может быть уточнен с помощью интраоперационной холецистохолангиографии, ретроградной панкреатикографии путем пункции протока через ткань поджелудочной железы или канюлирования сосочка двенадцатиперстной кишки.

При ХП выполняют операции на поджелудочной железе, вегетативной нервной системе, желчных путях, желудке и других органах брюшной полости.

Выбор способа операции зависит от степени тяжести морфологических нарушений как в самой поджелудочной железы, так и в смежных органах, что отражено в разработанной классификации академика А.А.Шалимова (1997; табл.8).

Таблица.8. Показания к оперативному лечению при ХП в зависимости от его клинико-морфологической формы.

113

Puestow-I, Puestow-II и др.). В настоящее время разработано множество вариантов панкреатоеюностомий.

Некоторые авторы пытались обосновать необходимость раннего оперативного вмешательства при ХП в целях предотвращения развития экзо - и эндокринной ферментативной недостаточности. Однако исследования показали, что эндокринная недостаточность может увеличиться на 20 - 60% от исходной в течение года после перенесенного, казалось бы адекватного, хирургического лечения. Поэтому большинство хирургов считают, что выполнение дренажных операций типа панкреатоеюноанастомозов, как правило, не предотвращает развитие эндокринной недостаточности поджелудочной железы. В то же время, по другим данным функция поджелудочной железы может быть в какой то степени улучшена в результате проведенного в ранние сроки от начала заболевания оперативного вмешательства, особенно при ХП у детей

(Nealon, 1996).

Если при ЭРХПГ обнаруживаются узкие протоки поджелудочной железы, то иногда прибегают к резекционным методам. Объем резекции поджелудочной железы у больных ХП зависит от распространенности окклюзионно-стенотического процесса. Предложены различные ее варианты: дистальная и каудальная резекция; субтотальная резекция, при которой оставляется только незначительный участок поджелудочной железы; панкреатодуоденальная резекция (по Whipple), тотальная дуоденопанкреатэктомия, сегментарная резекция головки поджелудочной железы (по Beger, Frey).

В прошлом классическая операция по Whipple была признана стандартным методом у больных с тяжелым течением ХП, несмотря на ее травматичность и неудовлетворительные отдаленные результаты. Через некоторое время правомерно был поставлен вопрос о целесообразности этого вмешательства при ХП. Поэтому на смену классической панкреатодуоденальной резекции поджелудочной железы пришли органощадящие резекционные методики. Тем не менее при вовлечении в воспали- тельно-дегенеративный процесс двенадцатиперстной кишки и дистального отдела общего желчного протока показана панкреатодуоденальная резекция.

Операции на вегетативной нервной системе производят при выраженном болевом синдроме. Они направлены на купирование боли и снижение функции поджелудочной железы. К операциям данной группы относят левостороннюю спланхникэктомию с резекцией левого полулунного узла (по Mallet-Guy), резекцию солнечного сплетения, постганглионарную невротомию по Yoshioka и Wakabayashi, маргинальную невротомию, селективную невротомию ветвей чревной артерии, ваготомию и др.

Операции на желчных путях у больных ХП применяют при сопутствующей желчнокаменной болезни, стенозе большого сосочка двенадцатиперстной кишки, развитии синдрома механической желтухи. Наиболее широко используют холецистэктомию с дренированием общего желчного протока, билиодигестивные анастомозы, папиллосфинктеротомию и папиллосфинктеропластику.

114

Из операций на желудке и двенадцатиперстной кишке чаще выполняют резекцию желудка и гастроэнтеростомию, ваготомию в сочетании с дренирующими операциями, дуоденоеюностомию.

Окклюзия (пломбировка) протоковой системы поджелудочной железы осуществляется путем введения в протоки железы препаратов на основе кремнийорганических соединений (силиконовых композиций). Это вызывает атрофию без некротических изменений экзокринной паренхимы с сохранением эндокринной паренхимы, способствуя быстрому купированию болевого синдрома. Эта процедура эффективна у незначительной части больных, в основном, при наличии наружного свища поджелудочной железы.

Основной проблемой является лечение больных с рецидивом болевого синдрома после резекционных или дренажных операций. При этом всегда имеются показания к выполнению ЭРХПГ для выяснения причины возникновения боли. Если боль возникла после дренирующих операций, то может быть выполнена резекция поджелудочной железы. Если рецидив боли возник после резекции поджелудочной железы, может быть выполнена операция на нервных сплетениях с денервацией железы. Эти операции не приносят достаточно надежных хороших результатов.

Большинство хирургов (J.R.Izbicki, 1995; A.L.Warshaw, 1998; М.В.Данилов,

В.Д.Федоров, 1995; А.А.Шалимов с соавт., 1997) предлагают следующую классификацию методов хирургического лечения ХП.

I.Прямые оперативные вмешательства на поджелудочной железе:

1.Операции на сфинктере поджелудочной железы: сфинктеротомия, вирсунгопластика, стентирование протока поджелудочной железы.

2.Внутреннее дренирование протоков поджелудочной железы

(панкреатодигестивные анастомозы).

3. Резекции поджелудочной железы различного объема:

-дистальная (левосторонняя) резекция железы, вплоть до субтотальной;

-панкреатодуоденальная резекция;

-секторальная (парциальная) резекция большей части головки железы (с сохранением двенадцатиперстной кишки и дистального отдела железы);

-сегментарная резекция поджелудочной железы при сдавлении портальных сосудов;

-парциальная резекция головки и тела железы с формированием соустья между протока поджелудочной железы и тощей кишкой;

-тотальная дуоденопанкреатэктомия.

4.Операции при кистах поджелудочной железы:

-наружное дренирование кист;

-внутреннее дренирование кист (цистогастростомия, цистоеюностомия, цистодуоденостомия);

-эндоскопическая сфинктеротомия со стентированием протока поджелудочной железы;

115

-радикальное удаление кист.

5. Операции при наружных свищах поджелудочной железы, окклюзия протоковой системы поджелудочной железы.

П. Операции на смежных с поджелудочной железой органах, сосудах и нервах:

1.Операции на желчных путях.

2.Операции на пищеварительном тракте.

3.Операции на верхней брыжеечной и чревной артериях.

4.Операции на вегетативной нервной системе:

-ваготомия;

-спланхникэктомия;

-постганглионарная невротомия;

-маргинальная невротомия.

Прямые оперативные вмешательства на поджелудочной железе при ХП

Операции на сфинктере поджелудочной железы.

При наличии препятствия оттоку панкреатического сока в проксимальном отделе протоковой системы поджелудочной железы могут выполняться рассечение и пластика устья главного протока поджелудочной железы - вирсунгопластика, панкреатическая сфинктеротомия. Обычно этому вмешательству предшествует папиллосфинктеротомия. Вирсунгопластика технически выполнима только при стриктурах самой начальной части главного протока поджелудочной железы на протяжении до 15-20 мм. Панкреатическая сфинктеротомия достигается рассечением перемычки между терминальным участком общего желчного протока и главного протока поджелудочной железы или медиальной стенки выходного отдела главного протока железы на протяжении 15-20 мм. Рассечение передней стенки протока поджелудочной железы производят по зонду до вскрытия его расширенной престенотической части. При наличии конкрементов их удаляют. Затем выполняют пластику полученного отверстия. Атравматическими швами адаптируют слизистые оболочки главного протока поджелудочной железы и общего желчного протока.

По данным А.В.Шапошникова и соавторов (1998) для эффективной профилактики острого панкреатита после вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки показано применение сандостатина в дозе 0,1 мг 3 раза в сут, вводимого подкожно в течение 2 сут.

Внутреннее дренирование протоков поджелудочной железы

Операции данного типа являются наиболее распространенным патогенетически обоснованным способом хирургического лечения при ХП и его осложнениях. Как было показано, гипертензия в протоковой системе поджелудочной железы является одним из факторов патогенеза ХП и главной причиной упорного болевого синдрома. При пункционном измерении давления в расширенных протоках у больных ХП отме-

116

чается повышение его до 33-35 см вод. ст. (E.Bradley, 1982; C.Frey, 1990). Опера-

тивное вмешательство приводит к снижению давления и избавлению пациентов от боли.

При определении показаний к применению внутреннего дренирования необходимо учитывать их органосохраняющий характер. Разработка хирургических методов лечения при ХП и его осложнениях путем внутреннего дренирования протоковой системы поджелудочной железы сопровождалась созданием разнообразных методик выполнения этой операции. Разработка наиболее радикальных способов внутреннего дренирования путем применения продольной панкреатоеюностомии связана с имена-

ми таких ученых, как C.Puestow (1958); А.А.Шалимова (1960); P.Partington, R.Rochelle (1960).

Продольная панкреатоеюностомия. Продольную панкреатоеюностомию выполняют при множественных стриктурах и камнях главном протоке поджелудочной железы, рубцевании и обструкции его в области головки железы. Цель операции – декомпрессия протоковой системы путем улучшения оттока панкреатического сока в кишки.

Продольная панкреатоеюностомия, предложенная в 1958 г. Пуэстовым, показана при расширении главного протока поджелудочной железы более 5-7 мм. Операция модифицирована Partington в 1960 г. и включает широкий продольный панкреатоеюноанастомоз с сохранением селезенки. Эта операция вначале предусматривала удаление селезенки и хвоста поджелудочной железы и продольное рассечение главного протока поджелудочной железы с последующим анастомозом с петлей кишки, отключенной по Ру. Анастомоз должен быть длиной не менее 8 – 10 см, начинаться в 1 см от двенадцатиперстной кишки и продолжаться вплоть до хвоста поджелудочной железы. Анастомоз накладывается, как правило, двухрядным нерассасывающимся швом. Эта операция также может применяться при наличии псевдокист.

С.Puestov предложил два способа выполнения панкреатоеюностомии с продольным рассечением поджелудочной железы и вскрытием главного протока поджелудочной железы на всем протяжении. Это обеспечивает свободный отток в кишку панкреатического секрета из мельчайших протоков и создает условия для уменьшения патологического процесса в железе. Продольная панкреатоеюностомия рассматривается как метод выбора хирургического лечения при ХП в тех случаях, где обтурация или стриктура главного протока железы локализуется более чем в 2 см от его устья. При выполнении операции должны быть с максимальной тщательностью раскрыты все полости и затеки на протяжении всего главного протока железы.

Первый способ (Puestow-Gillesby) рекомендуется, когда поджелудочная железа длинная, тонкая и доходит до ворот селезенки, имеются множественные стриктуры главного протока поджелудочной железы. Производят спленэктомию, поджелудочную железу мобилизуют из ретроперитонеального положения слева направо до верхних брыжеечных сосудов. Продольно рассекают главный проток поджелудочной железы. Проводят панкреатоеюностомию, с пересечением тощей кишки в 25-30 см от

117

связки Трейтца и наложением межкишечного анастомоза по Ру, инвагинацией дистальной культи железы в просвет мобилизованной кишки (рис.88).

Второй способ (Puestow-Partingtоn-Rochelle) без широкой мобилизации железы

испленэктомии применяют у больных с толстой и короткой поджелудочной железой.

Вбольшинстве случаев этот способ признается методом выбора при необходимости дренирования главного протока поджелудочной железы при ХП. Расширенный главный проток обычно удается выявить путем тщательной пальпации железы, чаще в области перешейка, ближе к верхнему краю. Обнаруженный проток подтверждают с помощью пункционной иглы, он может располагаться на глубине 0,2 – 1,5 см от поверхности. Выявить главный проток поджелудочной железы и его кистозные расширения значительно легче с помощью интраоперационного УЗИ. Главный проток поджелудочной железы рассекают продольно на всем протяжении, вскрывают все карманы. При выраженной кровоточивости рассеченные края железы прошивают. Формируют Y–образный панкреатоеюноанастомоз по Ру с помощью двухрядного шва. Следует применять нерассасывающийся шовный материал, так как рассасывающийся чрезмерно быстро разрушается панкреатическими ферментами (рис.89).

Послеоперационная летальность при указанных дренирующих операциях относительно невысокая и составляет 2-3%, у 60-80% пациентов ликвидируется боль, восстанавливается функция поджелудочной железы (С.Puestov, 1965; А.А.Шалимов и соавт., 1997). Полное исчезновение болевого синдрома отмечено у 28-42% оперированных пациентов, а устойчивое улучшение – у 40-50%. Наилучшие результаты получены у больных с увеличенной и плотной поджелудочной железой. Вместе с тем, дренирующие операции не избавляют от болевого синдрома значительную часть па-

циентов – 15-40% (E.L.Bradley, 1987; C.F.Frey, 1989; H.B.Greenlee, 1990; D.B.Adams, 1994). Некоторые авторы отмечают рецидивы болевого синдрома у половины прооперированных через 3-5 лет после операции.

По данным Н.В.Greenlee (1993), из 200 оперированных больных по этой методике через 8 лет после операции у 80% наблюдались хорошие результаты с полным отсутствием болевого синдрома. Отмечено, что у этой части больных до операции диаметр протока был более 7 мм. При узком протоке результаты дренирующих операций плохие.

J.S.Marcowitz (1994) изучил причины рецидива болевого синдрома после панкреатоеюностомии у больных ХП. Каждому пациенту проводили ЭРХПГ, КТ. В результате проведенного исследования и повторных операций установлены следующие причины неустраненного панкреатоеюностомией болевого синдрома: рак поджелудочной железы – 13%, неадекватная декомпрессия главного протока поджелудочной железы – 14%, стеноз общего желчного протока – 13%, патология нервных структур головки поджелудочной железы – 60%.

Следует отметить, что первоначальные надежды улучшить или стабилизировать экзокринную и эндокринную функцию железы за счет внутреннего дренирова-

119

а) максимально щадящий объем вмешательства в пределах необратимо изнмененногоучасткаподжелудочнойжелезылезы; ;

б) выбор адекватного способа обработки культи поджелудочной железы с учетом исходного функционального состояния органа (преимущественное значение при этом имеет состояние эндокринной функции поджелудочной железы);

в) восстановление физиологического пассажа панкреатического секрета и пищи по пищеварительному тракту во время выполнения реконструктивного этапа операции.

Послеоперационная летальность после применения резекционных методик лечения при ХП составляет в ведущих клиниках около 5% (А.А.Шалимов и соавт., 1997).

Левостороннюю (дистальную) резекцию поджелудочной железы выполня-

ют у больных при преимущественном поражении ее тела и хвоста, сопровождающимся обструкцией главного протока железы в зоне перешейка железы и дистальных отделах органа, посттравматическим стенозом его на этом уровне, при отсутствии нарушений проходимости протока поджелудочной железы в проксимальной части органа, а также у больных с псевдокистами дистальных отделов железы (R.Sawyer, C.F.Frey, 1994). Подобные формы «левостороннего» панкреатита (P.Mallet-Guy, 1973) обычно являются следствием травмы поджелудочной железы, часто сопровождаются образованием упорных кист и свищей поджелудочной железы. Дистальная панкреатэктомия показана также при подозрении на злокачественное перерождение псевдокист, локализованных в хвосте железы.

Дистальная панкреатэктомия была стандартной операцией в США для больных ХП с узкими протоками поджелудочной железы. К сожалению, эта операция не приносит улучшения у значительного числа больных, и, как правило, сопровождается развитием сахарного диабета. Поэтому в настоящее время дистальная резекция поджелудочной железы в качестве самостоятельной операции при ХП применяется довольно редко, а чаще как один из этапов вмешательств, дренирующих ее протоковую систему. Объем дистальной резекции определяется распространенностью поражения железы и ее протоковой системы. Минимальной по объему оказывается резекция, выполняемая с диагностической целью для поиска главного протока в культе железы. Резекция поджелудочной железы может быть выполнена в качестве планового этапа наложения каудального или продольного панкреатоеюноанастомоза. При дистальной резекции обычно удаляют и селезенку. Сохранение селезенки возможно только в редких случаях, когда отсутствует грубый спаечный процесс по задней поверхности железы и магистральные сосуды могут быть отсепарированы от нее. Вопрос о сохранении селезенки не является центральным в проблеме радикальных операций при ХП. В настоящее время хирурги отказываются от ушивания проксимальной культи поджелудочной железы, за исключением главного протока поджелудочной железы, и ограничиваются наружным дренированием этой зоны и левого поддиафрагмального пространства.

120

В зависимости от результатов вирсунгографии на операционном столе определяют показания к ушиванию культи железы или формированию панкреатоеюнального соустья по Duval или Puestow: при установлении признаков гипертензии в протоковой системе остающейся части поджелудочной железы операцию следует завершать наложением панкреатоеюноанастомоза.

После дистальной резекции 80-95% поджелудочной железы исчезновение или значительное уменьшение болевого синдрома в сроки 6-9 лет наблюдается у 75-80% пациентов, однако частота развития инсулинзависимого сахарного диабета возрастает с 9,1 до 58% (C.F.Frey, 1994).

Каудальная панкреатоеюностомия по Duval. В 1954 г. Duval предложил у больных ХП резецировать 3 – 5 см хвоста поджелудочной железы с вшиванием ее культи в конец тощей кишки (подведенной в виде Y-образного анастомоза по Roux) в целях обеспечения беспрепятственного оттока панкреатического секрета в кишки.

Если до операции ЭРХПГ не производилась, была показана интраоперационная панкреатикография.

К культе поджелудочной железы позади поперечной ободочной кишки подводят петлю тощей кишки, выключенную из пищеварения по Ру. В проксимальный конец вшивают культю поджелудочной железы с помощью двухрядного шва с некоторой инвагинацией (рис.90).

Субтотальную дистальную резекцию поджелудочной железы выполняют в качестве альтернативы тотальной панкреатэктомии (C.Frey, K.Warren, 1980) у больных с фиброзно-дегенеративным процессом без расширения протоковой системы, распространившимся на весь орган, но менее выраженным в головке поджелудочной железы.

При осуществлении этой операции удаляют одним блоком селезенку, хвост, тело и большую часть головки железы вместе с ее крючковидным отростком, оставляют около 5-10% железистой ткани, прилегающей к медиальной стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Применение субтотальной резекции поджелудочной железы оправдано только при почти полной утрате внешне- и внутрисекреторной функции органа, неуспехе адекватно выполненных дренирующих операций, рецидиве тяжелого болевого синдрома после них.

Культю поджелудочной железы после субтотальной резекции обрабатывают путем наложения щадящих узловых гемостатических швов, проток поджелудочной железы лигируют отдельно с прошиванием. Область ложа дренируют с помощью 2 – 3 перчаточно-трубчатых дренажей.

Частота сахарного диабета после субтотальной резекции поджелудочной железы может достигать 100% (C.Morrow, 1984). Значительные технические трудности и неудовлетворительные результаты все чаще служат поводом к отказу от выполнения этого травматичного вмешательства.

Панкреатодуоденальную резекцию, разработанную в своем первоначальном варианте для лечения злокачественных опухолевых поражений головки поджелудоч-

121

ной железы (A.O.Whipple, 1946), производят больным ХП с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, вовлечением в патологический процесс двенадцатиперстной кишки (стеноз) и дистального отдела общего желчного протока (протяженный тубулярный стеноз), сдавлением воротной вены, полной или частичной сохранностью функции инсулярного аппарата, а также невозможности надежно исключить злокачественную опухоль. Панкреатодуоденальная резекция при ХП является функционально более обоснованной операцией, чем субтотальная дистальная резекция (М.В.Данилов, В.Д.Федоров, 1995).

При данной операции удаляют комплекс органов, включающий головку поджелудочной железы, всю или большую часть двенадцатиперстной кишки, дистальную часть общего желчного протока с восстановлением пищеварительного пассажа, свободного оттока желчи и панкреатического секрета. Послеоперационная летальность в первых сообщениях достигала 6%, а затем она снизилась до 0-3%. По данным рандомизированного исследования она колеблется от 0 до 12%, в среднем составляя 1,7% (J.M.Howard, 1990). По данным наблюдения в течение 5-6 лет у 70-80% прооперированных пациентов отмечено исчезновение или значительное уменьшение болей. Смертность в отдаленные сроки наблюдения (3-10 лет) составила около19%.

Traverso (1994) сообщил о 28 подобных операциях у больных ХП, причем у 9 больных панкреатодуоденальная резекция была выполнена в связи с рецидивом болевого синдрома после дренирующих операций. У половины больных обнаружены псевдокисты в области головки поджелудочной железы. После панкреатодуоденальной резекции послеоперационной летальности не наблюдалось и у 88% больных были хорошие результаты. Наилучшим методом считается панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника. Основными показаниями к этой операции являются: 1) псевдотуморозный панкреатит в области головки поджелудочной железы, 2) рецидив болей после панкреатоеюноанастомоза, 3) наличие боли при нормальном или суженном просвете протоков поджелудочной железы, 4) стеноз двенадцатиперстной кишки или общего желчного протока, 5) множественные псевдокисты в области головки поджелудочной железы.

О.Г.Скипенко и соавторы (1997) рекомендуют для уменьшения частоты осложнений после панкреатодуоденальной резекции вводить сандостатин. Наибольшая эффективность применения этого препарата отмечена в первые 3-е суток после операции, что обеспечивает более надежный панкреатосупрессивный эффект, чем при использовании цитостатических препаратов.

В литературе имеются сообщения о 500 панкреатодуоденальных резекциях, выполненных по поводу ХП, послеоперационная летальность составляет 1,7 %. В то же время большинство хирургов при ХП не выполняют панкреатодуоденальную резекцию из-за ее травматичности.

В настоящее время в хирургических клиниках более адекватной в показанных случаях признается методика пилоросохраняющей панкреатодуоденальной ре-

зекции (J.L.Cameron, 1993; А.А.Шалимов и соавт. 1997), которая в свое время полу-

122

чила довольно широкое распространение (особенно в США) как метод лечения при ХП, благодаря работам Traverso и Longmire (1978). При этом вмешательстве желудок сохраняется, а гастроинтестинальный пассаж реконструируется через терминолатеральный пилороеюнальный анастомоз. Идея операции состоит в том, что сохранение желудка с привратником, частью двенадцатиперстной кишки и дистальным отделом поджелудочной железы играет решающую роль в предупреждении пострезекционного синдрома и уменьшении степени инсулярной недостаточности. Сохранение привратника также предотвращает рефлюкс желчи и панкреатического секрета, что является профилактикой возможного язвообразования в желудке.

Выделение панкреатодуоденального комплекса начинают с мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, оставляя сзади нижнюю полую и правую почечную вены. Вскрывают сальниковую сумку (рис.91, 92, 93), отделяют от двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы корень mesotransversum, обнажают ствол верхней брыжеечной вены, уходящей под перешеек поджелудочной железы. Проделывают туннель под перешейком железы, над воротной и верхней брыжеечной венами (рис.94).

В ходе мобилизации высвобождают общий желчный проток в месте его будущего пересечения (рис.95). Для обеспечения кровоснабжения привратника правая желудочная артерия не пересекается, правые желудочно-сальниковые артерии лигируются и пересекаются ниже привратника (рис.96).

После этого, окончательно решив вопрос о необходимости выполнения панкреатодуоденальной резекции, приступают к удалению панкреатодуоденального ком-

плекса (рис.97-103).

Культю поджелудочной железы вшивают «конец в конец» в тощую кишку (рис.104, 105). Общий желчный проток вшивают в тощую кишку «конец в бок» (рис.106). Культю двенадцатиперстной кишки, прилежащей к привратнику, сшивают с культей тощей кишки после отсечения от нее двенадцатиперстной кишки, «конец в конец» (рис.107).Окончательный вид операции представлен на рис.108.

Анастомоз культи поджелудочной железы и протока поджелудочной железы с кишкой формируют, если диаметр протока поджелудочной железы превышает 5 мм, а также при отсутствии острого воспаления культи поджелудочной железы. В противном случае вследствие активации ферментов секретом тощей кишки возникает краевой панкреонекроз и в последующем – недостаточность швов анастомоза. Если ширина протока поджелудочной железы составляет 3 – 4 мм, анастомоз с тощей кишкой накладывают на катетере, один конец которого введен в проток поджелудочной железы, второй – через подведенную кишку выведен наружу (рис.109). По количеству отделяющегося после операции панкреатического сока можно судить о состоянии экзокринной функции поджелудочной железы.

Формирование панкреатоеюнального сосустья позволяет сохранить экзокринную функцию поджелудочной железы, однако является критическим пунктом операции, так как при этом часто возникают ОП, недостаточность швов с образованием

123

панкреатоинтестинального свища. В отдаленные сроки возможно рецидивирование фиброзно-дегенеративного процесса в культе поджелудочной железы и болевого синдрома. Шалимовым А.А. и соавторами предложен способ выполнения панкреатохолецистостомии, максимально щадящий и позволяющий сохранить экзокринную функцию поджелудочной железы. Применение панкреатохолецистостомии обусловлено тем, что при сохраненной функции сфинктера Мириззи и отсутствии сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы желчь в желчный пузырь не попадает, а через общий желчный проток поступает в кишки. Преимуществом способа является исключение контакта кишечного содержимого с поджелудочной железой, активации ее ферментов и инфицирования паренхимы органа.

При наличии в культе поджелудочной железы признаков подострого воспаления и узком протоке, осуществляют его наружное дренирование. В дальнейшем через 2 – 3 нед можно провести отсроченную пломбировку протока. Если дебит панкреатического сока после операции превышает 500 мл в сутки, проток не окклюзируется, через 3 мес выполняют фистулоэнтеростомию.

Одним из наиболее тяжелых интраоперационных осложнений, возникающих при выполнении резекции поджелудочной железы, является повреждение воротной вены или ее ветвей (А.А.Шалимов и соавт., 1997). Повреждение стенки вены происходит при отделении задней стенки измененной поджелудочной железы от сосуда. Поэтому до выполнения этого этапа операции необходимо выделить дистальный (вне поджелудочной железы) участок воротной вены и пережать ее выше места повреждения при возникновении массивного кровотечения.

Наиболее часто отмечают краевое повреждение стенки воротной вены. При этом на поврежденный участок накладывают большой сердечный зажим и зашивают дефект в поперечном направлении с помощью атравматичной нити.

При повреждении передней стенки сосуда на протяжении 2 – 4 см наиболее целесообразно восстановление целостности сосуда путем вшивания заплаты из аутовены, которую берут из большой подкожной вены ноги. В случаях циркулярного повреждение вены на протяжении 2 – 3 см сосуд сшивают «конец в конец», если пластика сопровождается натяжением, используют аутовену из большой подкожной вены ноги. Следовательно, резекцию поджелудочной железы с вмешательством на воротной вене должна производить специально подготовленная бригада хирургов, владеющих техникой операции на сосудах.

Вид вмешательства на воротной вене выбирают индивидуально, в зависимости от локализации и распространенности ее повреждения: зашивание дефекта сосуда, вшивание заплаты или формирование вставки из аутовены. Наиболее тяжелым осложнением после этой операции является тромбоз сосудов системы воротной вены.

Усовершенствование техники панкреатодуоденальной резекции позволило снизить летальность после этой операции до 2-5%. В специальных центрах панкреатической хирургии послеоперационная летальность – 0 – 3,8% (K.Warren, 1980; А.А.Шалимов и соавт., 1997), однако ее применение при ХП ограничено технической

124

сложностью вмешательства. Частота послеоперационных осложнений достигает 32-50%, причем в 5-10% случаев это свищи поджелудочной железы. К частым послеоперационным проблемам пилосохраняющих дуоденальных резекций относят: холангит, постпилорические язвы тонкой кишки и нарушение эвакуации из желудка. Язвы тощей кишки возникают у 0-19% больных (в среднем в 3,6%), нарушения желудочной эвакуации достигают 30-50%.

Наш опыт применения панкреатодуоденальной резекции поджелудочной железы с сохранением привратника у 36 больных хроническим псевдотуморозным панкреатитом показал, что исчезновение болевого синдрома наблюдается у 90% прооперированных пациентов. Потеря соседнего, здорового органа – основной недостаток этого оперативного вмешательства. Поэтому после панкреатодуоденальной резекции отмечается достоверное увеличение случаев поздней заболеваемости и рост летальности по сравнению с органощадящими операциями (K.W.Warren, 1976; L. Leger, 1980; H.D.Saeger, 1993).

Для долгосрочной оценки качества жизни прооперированных больных большое значение имеет состояние экзо- и эндокринной функции оставшейся части поджелудочной железы. Экзокринная функция поджелудочной железы значительно страдает в 1/3 наблюдений, что проявляется стеатореей, мальабсорбцией, нарушениями стула и заставляет прибегать к обязательной заместительной и корригирующей терапии. Всем пациентам необходимо принимать оральные препараты пищеварительных энзимов. Эндокринная недостаточность с последующим развитием сахарного диабета через 6 мес. после операции наблюдается у 15% прооперированных, а через 5 лет – у 46%.

H.G.Beger в 70-х годах впервые применил методику сегментарной (парци-

альной) дуоденосберегающей резекции головки поджелудочной железы. Она бы-

ла своего рода альтернативой панкреатодуоденальной резекции. Эта операция включает резекцию головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки и с последующим наложением панкреатоеюноанастомоза. При этом вмешательстве головку поджелудочной железы резецируют субтотально (рис.110), а двенадцатиперстную кишку, желудок, подпеченочные желчные пути не трогают, сохраняется нормальное анатомическое строение гастродуоденальной зоны, пассаж пищи. Предпосылками для разработки данного метода операции были исследования, доказавшие возможность сохранения двенадцатиперстной кишки, общего желчного протока при изолированном удалении головки поджелудочной железы (C.Frey, 1976; А.А.Шалимов и соавт., 1978). При правильном выполнении этой операции участок ткани поджелудочной железы, который остается вблизи двенадцатиперстной кишки, не должен превышать 5 – 8 мм в диаметре. С помощью этой операции удается надежно ликвидировать такие осложнения ХП, как сегментарный дуоденальный стеноз или циркулярный стеноз желчных протоков (H.G.Beger, 1990; J.R.Izbicki, 1994).

Собственно сегментарную резекцию поджелудочной железы начинают с пересечения ее перешейка (на границе головки и тела) над мезентерико-портальным венозным стволом (рис.111). Головку железы отворачивают направо и отделяют от

125

верхней брыжеечной и воротной вен, после чего резецируют по плоскости, параллельной изгибу нисходящей части двенадцатиперстной кишки и отстоящей от нее на 0,5 – 1,5 см. При затруднениях в выделении интрапанкреатической части общего желчного протока целесообразно ввести в него зонд через холедохотомическое отверстие. На этапе выделения головки поджелудочной железы особое внимание уделяют сохранению кровоснабжения двенадцатиперстной кишки. После отсечения препарата должна быть сохраненной панкреатодуоденальная артериальная дуга, которая обеспечивает кровоснабжение стенки кишки и общего желчного протока. На проксимальную культю железы накладывают отдельные швы, захватывая кровоточащие сосуды и протоки.

Реконструктивный этап операции заключается в формировании панкреатоинтестинального анастомоза между дистальным концом поджелудочной железы и петлей кишки, мобилизованной по Ру (рис.112). Если во время резекции головки поджелудочной железы поврежден общий желчный проток или не удается ликвидировать его, тоже анастомозируют с двенадцатиперстной кишкой или с мобилизованной по Ру тощей кишкой. В результате операции можно ликвидировать такие осложнения ХП, как сегментарные дуоденальные стенозы и циркулярные стенозы желчных протоков (H.G.Beger, 1990; J.R.Izbicki, 1994; рис.113).

Сегментарную резекцию поджелудочной железы можно применить при тромбозе или резком сужении верхней брыжеечной и воротной вен в области вырезки поджелудочной железы (А.А.Шалимов и соавт., 1997). Во время мобилизации иногда трудно отделить поджелудочную железу от вен, которые нередко повреждаются. На протяжении около 2 см вырезку поджелудочной железы резецируют, оральный конец ее зашивают по обычной методике, а дистальный анастомозируют с мобилизованной по Ру тощей кишкой. При непроходимости вены накладывают «заплату», взятую из большой подкожной вены ноги, или формируют анастомоз с использованием протеза.

Послеоперационная летальность после дуоденосберегающей резекции железы по H.G.Beger, согласно данным литературы, составляет от 0 до 4,5%. Частота ранних послеоперационных осложнений – 16-50%, что сопоставимо с результатами классической операции по Whipple и пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции. Необходимость релапаротомии не превышает 5,8% наблюдений. Частота послеоперационных свищей составляет около 3,1%. При операции по H.G.Beger боль исчезает у 70-95 % пациентов. Это вмешательство не способствует утрате экзо- и эндок-

ринной функции поджелудочной железы (D.K.Wilker, 1990; M.Buecler, 1993; C.F.Frey, 1994; J.R.Izbicki, 1994; I.Klempa, 1995).

Применение дуоденосохраняющей операции имеет ряд преимуществ перед панкреатодуоденальной резекцией. Среднее количество послеоперационных койкодней равно 13-16,5. Объем резекции железы (35%) при дуоденосохраняющей резекции меньше, чем после пилоросохраняющей резекции (50%), поэтому необходимость приема оральных энзимов для ферментной субституции возникает только у 20% оперированных. Очень вероятно, что сохраненная двенадцатиперстная кишка участвует в

126

поддержании нормальной экзокринной секреции поджелудочной железы. Важна роль двенадцатиперстной кишки и в секреции инсулина, на что обратили внимание еще в 1967 г. Perley и Kipnis, хорошая толерантность к глюкозе после дуоденосохраняющей резекции головки поджелудочной железы также заставляет предпочесть ее пилородуоденальной резекции. Вскоре после операции сахарный диабет развивается у 0-6% пациентов, через 3-5 лет – у 12%. Таким образом, дуоденосохраняющая резекция головки поджелудочной железы, в сравнении с панкреатодуоденальными резекциями, длительное время позволяет поддерживать нормальный метаболизм у большинства больных.

Удачное сочетание резецирующей и шунтирующей операции при ХП предложил C.F.Frey (1987). При этой операции продольно рассекаются ткань поджелудочной железы и ее проток (как при продольной панкреатоеюностомии, на всем протяжении тела и хвоста), а в области головки частично резецируется ткань поджелудочной железы кпереди от главного и добавочного протоков и протока крючковидного отростка (со вскрытием их просвета), сохраняя интактной двенадцатиперстную киш-

ку и желчные протоки – так называемая комбинированная резекция головки поджелудочной железы с продольной панкреатоеюностомией. В среднем резецирует-

ся 5,72 г (2-11 г) ткани головки поджелудочной железы (C.F.Frey, 1994). Вблизи медиальной стенки двенадцатиперстной кишки и интрапанкреатической части общего желчного протока остается тонкий слой (5 мм) ткани железы (рис.114).

Цель данной методики оперативного вмешательства – улучшить декомпрессию головки поджелудочной железы за счет вскрытия всех протоков поджелудочной железы – главного, добавочного, крючковидного отростка, которые часто недостаточно дренируется при продольной панкреатоеюностомии, сохранив тело и хвост, экзо- и эндокринную функцию железы. Операцию также можно применять при рецидиве болевого синдрома после продольной панкреатоеюностомии.

Накладывается широкое панкреатоеюнальное соустье с петлей кишки, отключенной по Ру. Длина анастомоза составляет в среднем 11 см (с возможными колебаниями от 6 до 17 см; рис.115, 116). Эта модифицированная техника дуоденосохраняющей резекции головки поджелудочной железы в сравнении с описанной выше операцией H.G.Beger технически значительно проще. Она позволяет избежать опасного пересечения поджелудочной железы над портальной веной, при ней резецируется небольшое количество ткани железы. Вмешательство дает возможность в большинстве случаев избежать осложнений со стороны соседних органов (C.F.Frey, 1993).

При хорошей технике операция по C.F.Frey не сопровождается послеоперационной летальностью. Полное парентеральное питание должно проводиться в среднем в течение 13,6 (5-25) дней. Послеоперационные осложнения встречаются у 22% прооперированных (инфекционные осложнения составляют 8%, кровотечение в просвет кишок – у 5%, наружный панкреатический свищ - 2-3%, ранняя спаечная кишечная непроходимость - у 3%).

127

При изучении отдаленных результатов этих операций отмечено, что у 74,5% больных исчез болевой синдром, у 12,75% – боль уменьшилась. Масса тела нормализовалась у 64% больных. Некоторые больные, которые до операции принимали инсулин, смогли уменьшить его дозу. Нарастание симптомов сахарного диабета отмечено в 11% случаев. У 5% больных в ранние сроки после операции выявлены явления холестаза, что обусловлено неполной ликвидацией воспалительного процесса в зоне головки поджелудочной железы. Поздняя летальность, по данным, представленным C.F.Frey (1994), составила 10% в сроки 0,5-7,5 лет. Некоторые авторы связывают неудовлетворительные результаты этой операции с недостаточной длиной панкреатоеюнального анастомоза, который должен быть не менее 6-8 см.

J.R.Izbicki (1995) приводит данные рандомизированного исследования по изучению эффективности оперативных вмешательств по H.G.Beger и C.F.Frey при ХП. Качество жизни больных ХП оценивалось по анкетам Европейской организации по диагностике и лечению рака (C.Bloechle, 1995). Одновременно выраженность болевого синдрома оценивалась по разработанной шкале, в которой учитывались условные дозы анальгетиков (морфина), необходимые для купирования болевого приступа, частота и выраженность болевого приступа, физическое состояние пациента, степень потери трудоспособности и т.д. (C.Bloechle, 1995).

По данным проведенного рандомизированного исследования оба вмешательства в равной мере считаются надежными и эффективными. Послеоперационная летальность при операции по H.G.Beger – 2%, по C.F.Frey – 0. При операции по H.G.Beger в послеоперационный период в 2 раза чаще наблюдались различные осложнения, чем при операции по C.F.Frey (20% и 9% соответственно). При операции по C.F.Frey среднее время операции короче – 289±89 мин (при операции по H.G.Beger

– 325±77 мин), а потребность в гемотрансфузии менее значительна. От болевого синдрома избавляются 90-95% пациентов, у 67% происходит значительное улучшение качества жизни, работоспособности, психического, эмоционального и социального статуса. Эндо- и экзокринная функция органа снижается при обеих операциях незначительно. По обзорным данным, достоверное увеличение массы тела (в среднем на 10% от предоперационной) наблюдалось у 77% пациентов, оперированных по C.F.Frey и в 90% оперированных по H.G.Beger. Уровень профессиональной реабили-

тации после операции по H.G.Beger достигает 63-83 % (D.K.Wilker, 1990; M.Buchler, 1993; J.R.Izbicki, 1995; I.Klempa, 1995), при операции по C.F.Frey – около 68 % (J.R.Izbicki, 1995). При оценке профессиональной реабилитации необходимо учитывать специфические качества каждой общественной системы. Возможно, немалую роль играет и стадия заболевания, в которой больного оперировали. Так, в США уровень профессиональной реабилитации, по данным C.F.Frey (1994) достигает только 32%. Летальность в отдаленные сроки после обоих вмешательств примерно одинакова – около 10%.

128

Наш опыт выполнения операции по C.F.Frey у 42 больных ХП показал достаточно высокую эффективность данного вмешательства. Болевой синдром исчез у 37 больных. Послеоперационные осложнения наблюдались у 5 больных.

Несмотря на хорошие результаты расширенной дренирующей операции по С.F.Frey и секторальной резеции головки поджелудочной железы по H.G.Beger, оба вмешательства в настоящее время не заняли ведущих позиций при лечении ХП. Количество выполняемых подобных операций в отдельных сообщениях редко превышает несколько десятков.

Тотальную панкреатодуоденэктомию у больных ХП ввиду травматичности и глубоких нарушений обмена веществ в послеоперационный период в настоящее время практически не применяют. В качестве вынужденной операции ее используют в связи с невозможностью исключить опухолевый характер поражения и при возникновении в ходе панкреатодуоденальной резекции интраоперационных осложнений, когда удаление дистальных отделов железы может помочь устранить осложнение (например, кровотечение из магистральных сосудов; М.В.Данилов, В.Д.Федоров (1995). Есть сообщения об эффективности панкреатодуоденэктомии при множественных микроабсцессах поджелудочной железы у больных ХП (A.Carlin, 1993).

Естественным последствием полного удаления поджелудочной железы является отсутствие ее внешней секреции, что корригируется у больных относительно легко с помощью заместительной терапии. Более тяжелым последствием ее может быть быстрое развитие клинических симптомов тяжелого сахарного диабета, отличающегося крайней нестабильностью и возможностью развития кризисных гипер- и гипогликемических состояний на фоне инсулинотерапии. Суточная потребность в инсулине при этом достигает 40 ЕД и более. Следовательно, применять тотальную дуоденопанкреатэктомию, весьма затрудняющую трудовую и социальную реабилитацию больного, необходимо крайне осторожно.

Таким образом, строго дифференцированный подход к выбору объема резекционного вмешательства на поджелудочной железе является одним из основных факторов улучшения результатов лечения больных ХП.

Профилактика осложнений посля операций на поджелудочной железе

Разнообразные послеоперационные осложнения встречаются у 30 – 40 % больных, которые перенесли оперативное вмешательство на поджелудосной железе. К наиболее характерным относятся: недостаточность панкреатоеюнального анастомоза, свищ поджелудочной железы, псевдокисты поджелудочной железы, абсцессы брюшной полости и сальниковой сумки. Возникновение перечисленных осложнений связано с двумя главными факторами риска: 1) техническими трудностями выполнения надежного анастомоза между железой и пищеварительным каналом (желудком, тонкой кишкой); 2) экзокринной секрецией поджелудочной железы, вызывающей повышенное давление на анастомоза. Особенно неблагоприятной ситуацией является взаимодействие перечисленных факторов риска с мягкой консистенцией

129

оставшейся после резекции части поджелудочной железы. При фиброзе поджелудочной железы недостаточность швов возникает реже.

Значительная часть осложнений после операций на поджелудочной железе обусловлена панкреатическим соком, который при недостаточности швов анастомоза подтекает в перипанкреатическое пространство или в свободную брюшную полость. Панкреатические ферменты (эластаза, трипсин) вызывают тяжелый воспалительный процесс и приводят к аутодеструкции паренхимы поджелудочной железы, арозию больших сосудов с возникновением кровотечения, что может привести к летальному исходу. Эти положения оправдывают целесообразность использования сандостатина для снижения экзокринной панкреатической секреции у всех больных при операциях на поджелудочной железе.

В значительной мере развитие хирургии поджелудочной железы сдерживалось развитием тяжелых ранних послеоперационных осложнений, преимущественно гной- но-септичного характера. Включение сандостатина в схему лечения таких больных позволяет значительно уменьшить количество и тяжесть осложнений, а также уменшить стоимость лечения за счет снижения срока пребывания больного в стационаре и расходов на лечение послеоперационных осложнений. Рекомендуется профилактическое введение сандостатина в дозе 100 μг 3 раза в сутки на протяжении 5 – 7 суток (первая инъекция выполняется за 1 час до операции ).

Послеоперационные тромбоэмболические осложнения представляют собой одну из серьезных проблем, с которыми приходится сталкиваться хирургам при выполнении различных по длительности и инвазивности оперативных вмешательств. К факторам риска тромбоэмболических осложнений следует отнести возраст (который становится клинически значимым после 40 лет и повышает свою значимость по мере дальнейшего увеличения), длительную (более 4 суток) иммобилизацию, наличие тромбоэмболий в анамнезе, онкологический процесс, ожирение, варикозное расширение вен, хроническую сердечно-сосудистую недостаточность, инфаркт миокарда или инсульт в анамнезе, септическое состояние, воспалительное заболевание кишечника. Хирургические вмешательства длительностью более 30 минут, в том числе лапароскопические операции, в настоящее время признаны независимым фактором риска развития тромбоэмболических осложнений – тромбоэмболии легочной артерии и тромбоза глубоких вен. Разумеется, сочетание факторов риска увеличивает вероятность осложнений. По данным опубликованных исследований на нескольких тысячах пациентов (Clagett, 1998), частота ТГВ в абдоминальной хирургии без применения мер профилактики составляет 25%. Следует отметить, что у большинства больных послеоперационные тромбозы глубоких вен протекают бессимптомно и могут быть выявлены лишь при применении скрининговых методов (например, ультразвукового сканирования нижних конечностей, контрастной флебографии). Такие тромбозы глубоких вен, как правило, спонтанно разрешаются с началом мобилизации пациента. Однако нередко тромбозы глубоких вен сопровождаются клиническими проявления-

130

ми и, что значительно более опасно, могут приводить к развитию такого потенциально летального осложнения, как тромбоэмболии легочной артерии.

В связи с вышеизложенным в настоящее время признана необходимость назначения профилактики тромбоэмболических осложнений больным с умеренным и высоким риском. К ним, в частности, относятся все больные в возрасте старше 40 лет при наличии одного или нескольких из вышеперечисленных факторов риска, все пациенты старше 60 лет, все пациенты с онкологическими заболеваниями, наличием в анамнезе тромбоэмболических осложнений, инфаркта или инсульта. Методом выбора для профилактики тромбоэмболических осложнений следует считать назначение низкомолекулярных гепаринов, которые позволяют добиться высокой эффективности при минимальном риске геморрагических осложнений. Среди данной группы препаратов наиболее эфективным, хорошо изученным и удобным с практической точки зрения является фраксипарин (надропарин кальция), который в целях профилактики тромбоэмболических осложнений вводят подкожно за 2-4 часа до операции, а затем с 1-х суток в дозе 0,3 мл (1 предварительно заполненный шприц) 1 раз в сутки. Рекомендуется продолжать профилактику до мобилизации больного, но не менее 5-7 дней. По данным рандомизированных исследований, применение фраксипарина позволяет добиться достоверного снижения частоты тромбозов глубоких вен (до 2,8%) по сравнению со стандартным гепарином при низком риске кровотечений (EFS, 1988), а также существенно снизить летальность от тромбоэмболии легочной артерии у хирургических больных (В.Ф. Саенко и соавт., 1997).

131

ОПЕРАЦИИ ПРИ КИСТАХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Псевдокисты при ХП, возможно, начинаются во многих случаях как ретенционные; постепенно увеличиваясь, они выходят за пределы протока поджелудочной железы (Bradley, 1982). В анамнезе таких пациентов обычно нет тяжелых приступов ОП. Серийные УЗИ показывают, что такие кисты, как правило, спонтанно не исчезают.

Кисты поджелудочной железы могут осложняться асцитом, плевральным выпотом, желтухой (вследствие компрессии общего желчного протока), гастроинтестинальным кровоточением, нагноением содержимого, тромбозом селезеночных вен, образованием свища. Частота осложнений определяется размерами псевдокисты и ее локализацией. Например, кисты головки поджелудочной железы нередко дают осложнения, обусловленные компрессией прилежащих структур.

Показания к хирургическому лечению у этих пациентов возникают прежде всего вследствие наличия болевого синдрома (90-100%), компрессии общего желчного протока (40%), обструкции протока поджелудочной железы (80%), компрессии двенадцатиперстной кишки (50%), компрессии портальной вены (15%; R.Roscher, 1990). Необходимо помнить, что кистозное образование, трактуемое клинически как осложнение панкреатита, может в действительности оказаться кистозной опухолью либо озлокачествленной кистой.

Для успешного лечения больных с кистами поджелудочной железы показан строго дифференцированный подход к выбору наиболее адекватного и безопасного в каждом конкретном случае метода оперативного пособия. При оперативном лечении псевдокисты железы должна учитываться необходимость коррекции причин развития панкреатита (например, устранение холедохолитиаза), ликвидации ведущих патогенетических факторов заболевания – интрапанкреатической и билиарной гипертензии, различных осложнений.

А.А.Шалимовым (1997) предложена классификация кист поджелудочной железы, учитывающая этиологию, клинико-анатомические признаки и принципы лечения. Согласно этой классификации кисты железы могут быть:

1)воспалительные (псевдокиста, ретенционная киста);

2)врожденные (дермоидная киста, кистозно-фиброзная и поликистозная дегенерация);

3)паразитарные (эхинококкоз, цистицеркоз);

4)неопластические (цистаденома, цистаденокарцинома).

Частота врожденных и паразитарных кист составляет, по данным А.А.Шалимова и соавторов (1997) 1 – 3 %, воспалительных – 85 – 90 %, неопластиче-

ских – 10 – 12 %.

В зависимости от этиологии кистозного образования поджелудочной железы выбирается вид оперативного вмешательства. При воспалительных псевдокистах основным методом является наружное либо внутреннее дренирование кисты, наружное

132

дренирование с облитерацией кисты. Врожденные дермоидные кисты, относящиеся к классу тератом, подлежат радикальному удалению. Паразитарные кисты поджелудочной железы – казуистически редкая патология. Они образуются вследствие оседания и развития паразита непосредственно в ткани железы (эхинококк, цистицерк). Стенка такой кисты состоит из фиброзной капсулы, образующейся вследствие воспаления окружающих тканей, и хитиновой оболочки паразита, на внутренней поверхности которой образуются зародышевые пузырьки. Паразитарные кисты требуют обязательного удаления, как правило, без резекции ткани поджелудочной железы.

Неопластические кисты поджелудочной железы могут быть доброкачественными (цистаденома) либо злокачественными (цистаденокарцинома). По механизму возникновения такие кисты относятся к пролиферационным, их формирование связано с особенностью роста самой опухоли. Иногда неопластическая киста возникает при злокачественной метаплазии ранее существовавшей кисты. При наличии цистаденомы или цистаденокарциномы показана резекция поджелудочной железы – дистальная резекция при локализации кисты в области хвоста железы, панкреатодуоденальная резекция – при локализации кистозной опухоли в головке или теле поджелудочной железы.

Чаще всего у больных ХП выявляют воспалительные псевдокисты. Псевдокиста поджелудочной железы – это скопление панкреатического сока, ограниченное капсулой из фиброзной и грануляционной ткани, лишенной эпителиальной выстилки. Такая киста образуется вследствие панкреонекроза с последующим распадом и самоперевариванием ткани поджелудочной железы. Из вскрывшихся протоков выделяется панкреатический сок, который, вызывая реактивное воспаление брюшины и окружающих органов, осумковывается в замкнутой или сособщающейся с протоками железы полости. Скорость образования кисты прямо пропорциональна диаметру вскрывшегося протока и величине давления в протоковой системе. Формирование кисты поджелудочной железы при ХП может быть также следствием разрастания межуточной соединительной и рубцовой ткани, обусловливающего закупорку выводных протоков и сдавление отдельных железистых долек. В результате происходит задержка, накопление и застой панкреатического сока, образуются мелкие полости, постепенно сливающиеся в более крупные. Так формируются ретенционные псевдокисты. При наличии псевдокист показано наружное или внутреннее их дренирование, либо наружное дренирование с облитерацией кисты.

Выбор наилучшего времени для хирургической интервенции остается спорным моментом. Но все же является общепринятым, что симптоматические псевдокисты при ХП более 6 см в диаметре должны подвергаться лечению. Этот вид псевдокист окружен, как правило, прочной капсулой, и их можно без особого риска подвергать внутреннему дренированию (A.L.Wharshaw, 1985). Выявление амилазы в содержимом кисты при большом сроке ее существования свидетельствует о наличии псевдокисты с прочными стенками (A.L.Wharshaw,1985). Активность амилазы выше 100 усл.ед. в

133

содержимом кисты свидетельствует о связи псевдокисты с главным протоком поджелудочной железы (А.А.Шалимов, 1997).

При наличии неосложненных псевдокист диаметром меньше 6 см, представляется разумной выжидательная тактика (R.G.Mullis,1988). При подозрении на злокачественную опухоль – прямое показание к операции с интраоперационной экспрессбиопсией.

Целью хирургического вмешательства в каждом случае является декомпрессия псевдокисты в комбинации с максимально возможным сохранением паренхимы поджелудочной железы (R.Roscher, 1990). По общепринятым требованиям инфицированные кисты необходимо, прежде всего опорожнить наружу. L.E.Flautner (1993) отмечает, что с 1972 по 1990 гг. в Земмельвейском медицинском университете (Будапешт) было проведено 730 операций по поводу псевдокист при ХП, летальность составила 3%. В 107 случаях из них было осуществлено наружное дренирование (летальность - 5,6%), а в 601 наблюдении – внутреннее (летальность - 2,5%). H.Zirngibl (1983) изучил результаты лечения псевдокист поджелудочной железы по данным 16 авторов и обобщил данные 1837 операций, проведенных с 1968 по 1981 гг. Статистическое сравнение этих исследований показало, что при наружном дренировании кист летальность в 2 раза и частота рецидивов в 3 раза выше, чем при внутреннем дренировании. При этом необходимо учитывать, что наружное дренирование кист используется в сложных случаях и у тяжелых больных, например, при разрыве кисты с перитонитом, несформировавшейся стенке кисты.

Наружное дренирование псевдокист поджелудочной железы

Наружное дренирование кист поджелудочной железы до сих пор применяется хирургами вследствие его малой травматичности и относительно низкой летальности. Выполнение наружного дренирования псевдокисты, как правило, носит вынужденный характер и направлено на предупреждение и устранение возникших осложнений. Пункция кисты под контролем УЗИ с последующим бактериологическим, цитологическим и биохимическим исследованием содержимого позволяет в большинстве случаев определить связь псевдокисты с протоками железы. Если при биохимическом исследовании пунктата кисты определяется высокая активность ферментов: активность амилазы и липазы – свыше 100 усл.ед., активность трипсина – свыше 50 усл.ед., то с высокой степенью вероятности псевдокиста имеет связь с главным протоком поджелудочной железы. При наличии сообщения кистозной полости с протоковой системой поджелудочной железы наружного дренирования кисты следует избегать в связи с возможностью формирования стойкого наружного свища поджелудочной железы.

В ряде случаев при ЭРХПГ отчетливо видно сообщение псевдокисты с главным протоком поджелудочной железы, что позволяет выполнять эндоскопические дренирующие операция, описанные выше.

Показаниями к наружному дренированию кист поджелудочной железы явля-

ются:

134

1.Постнекротические псевдокисты с несформировавшимися стенками и признаками быстрого увеличения, опасности разрыва в первые 1-1,5 мес с начала развития панкреонекроза.

2.Инфицирование и нагноение псевдокист.

3.Общее тяжелое состояние больного, требующее минимальной травматичности и продолжительности оперативного вмешательства.

4.Перфорация кисты в брюшную или грудную полость.

Эндоскопические и пункционные вмешательства при кистах поджелудочной железы описаны в соответствующих главах. В настоящей главе представлены хирургические методы лечения больных с псевдокистами. Метод хирургического вмешательства по поводу кисты поджелудочной железы выбирают на основе анализа результатов исследования до операции с учетом следующих факторов:

1.Стадии заболевания.

2.Числа кист, из локализации и размеров.

3.Связи полости кисты с протоком поджелудочной железы.

4.Состояния выводного протока поджелудочной железы.

5.Прочности капсулы кисты, состояния паренхимы поджелудочной железы.

6.Наличия осложнений кисты поджелудочной железы.

На основании комплексного анализа данных, полученных в ходе предоперационного обследования больных, мы выбирали для каждого больного наиболее приемлемый способ хирургического вмешательства по поводу кисты поджелудочной железы (табл.9).

Таблица.9. Характер оперативного вмешательства у больных с кистами поджелудочной железы.

135

Наружное дренирование псевдокист поджелудочной железы следует рассматривать как вынужденную операцию и выполнять ее только по строгим показаниям: при прогрессировании деструктивного панкреатита, нагноении содержимого кисты, перфорации кисты в свободную брюшную или грудную полость, недостаточно хорошо сформированной стенки, отсутствии сообщения полости кисты с протоком поджелудочной железы. Наружное дренирование кисты с помощью лапаротомии выполнено у 45 больных.

При наружном дренировании псевдокист наиболее часто используют верхнесрединный лапаротомный доступ, позволяющий полноценно проводить ревизию всех отделов железы, желчных путей и соседних органов. После разделения желудочноободочной связки и обнажения стенки кисты ее пунктируют для выяснения характера содержимого. После удаления содержимого кисты с помощью электроотсоса полость кисты вскрывают, проводят ревизию. При недостаточно сформированных кистах в ряде случаев выполняют панкреатосеквестр- и некрэктомию. Содержимое кисты направляют на бактериологическое исследование, а участки стенки кисты – на срочное гистологическое исследование.

Вкистозную полость вводят дренажи (желательно наиболее коротким путем),

втом числе через поясничные или боковые контрапертуры, для последующего лаважа полости. При выраженном капиллярном кровотечении иногда оправдано введение тампонов. У 25-33% больных после наружного дренирования кисты образуется стойкий наружный свищ поджелудочной железы или возникает рецидив заболевания. Такие свищи, как правило, возникают при наличии связи кисты с протоковой системой железы и гипертензии в ее главном протоке.

Как уже отмечалось, кроме традиционных способов наружного дренирования псевдокист, это вмешательство может быть в ряде случаев осуществлено путем чрескожной пункции кисты под контролем УЗИ или КТ.

Внутреннее дренирование кист поджелудочной железы

Для лечения больных ХП со сформировавшимися псевдокистами признано наиболее рациональным внутреннее дренирование. C.F.Frey (1994) установил, что в полости псевдокисты давление на 1-2 см вод.ст. выше, чем в главном протоке поджелудочной железы, где оно равно при ХП в среднем 32,2 см вод.ст. (колебания в пределах 20-47 см). В зависимости от локализации псевдокист, могут быть использованы разные методы внутреннего дренирования: цистоеюностомия, цистогастростомия, цистодуоденостомия. Развитие болевого синдрома и летальность после этих вмешательств примерно одинаковы (K.A.Newell, 1990).

Показания к внутреннему дренированию кист поджелудочной железы:

1.Наличие сформированной, достаточной толщины и плотности, капсулы кисты, позволяющей наложить надежное цистодигестивное соустье.

2.Сообщение полости кисты с магистральными протоками железы.

3.Неопухолевый характер кисты.

136

Широкое применение цистодигестивных анастомозов сдерживается опасностью развития различных осложнений: недостаточности анастомоза, нагноения полости кисты, обострения панкреатита, аррозивных кровотечений. Главной целью их профилактики является обеспечение условий для хорошего дренирующего эффекта анастомоза.

У значительной части больных со стриктурами и дилятацией главного протока поджелудочной железы болевой синдром после наложения цистодигестивного анастомоза не исчезает, что требует повторных оперативных вмешательств. Поэтому при наличии псевдокисты на фоне дилятированных протоков железы внутреннее дренирование кисты должно сочетаться с панкреатоеюностомией.

Цистоеюностомия

Цистоеюностомия в настоящее время по праву считается наилучшей альтернативой при лечении больных с псевдокистами, возникшими вследствие ХП. Она дает возможность мобилизованной кишечной петлей достигнуть любой части поджелудочной железы, а также у пациентов с расширенными протоками железы дренировать их, что предупреждает дальнейшее осложнение основной патологии (ХП). Вначале (30-40 лет назад), этот метод, в противоположность цистогастростомии, использовался редко и сопровождался значительной летальностью (W.D.Warren, 1958). В настоящее время цистоеюностомия, как и вся хирургия поджелудочной железы, стала для пациентов относительно безопасным вмешательством. H.Zirngibl (1983) отмечают, что послеоперационная летальность при цистоеюностомии, в противоположность более ранним данным, значительно снизилась, кроме того, летальность в отдаленные сроки при цистоеюностомии почти вдвое ниже (23% против 43%), чем после цистогастростомии.

Для наложения цистоеюноанастомоза наиболее целесообразно использовать петлю тощей кишки длиной 25-50 см, «отключенную» Y-образным анастомозом по Roux (рис.117). Допустимо применять непересеченную кишечную петлю с межкишечным соустьем по Брауну. Приводящий отрезок кишки между анастомозами по Шалимову А.А. должен быть «заглушен» циркулярной лигатурой, перитонизированной узловыми швами. Для анастомоза можно использовать нижнюю стенку кисты, сращенную с брыжейкой поперечной ободочной кишки, или в любом другом ее месте после вскрытия сальниковой сумки. Таким образом происходит постоянный сброс содержимого кисты в кишки с постепенным спадением стенок и облитерацией полости.

По данным R.Prinz (1990), у 34% больных ХП гипертензия в протоковой системе поджелудочной железы сочетается с наличием псевдокист, что требует наложения продольного панкреатоцистоеюноанастомоза. При этом кисту и главный проток поджелудочной железы рассекают широко и продольно, накладывают продольный ана-

137

стомоз с петлей тощей кишки. Эта операция позволяет создать условия для облитерации кисты, декомпрессии протоков поджелудочной железы, стихания симптомов ХП.

У больных с очень большими псевдокистами поджелудочной железы, по данным А.А.Шалимова и соавторов (1997), целесообразно осуществлять наружновнутреннее дренирование полости кисты. Для этого авторы формировали цистоэнтероанастомоз в нижней части кисты, накладывали межкишечное соустье по Брауну с заглушкой приводящей петли по А.А.Шалимову. В наиболее удаленном от анастомоза участке стенки кисты устанавливали трубчатый дренаж, второй конец которого через линию цистоэнтероанастомоза и приводящую петлю тощей кишки выводили на переднюю брюшную стенку в виде еюностомы. Такой дренаж необходим для полной и своевременной эвакуации содержимого кисты, промывания ее полости в ранний послеоперационный период для предупреждения застоя и инфицирования. Наружный дренаж можно вывести на переднюю брюшную стенку и через переднюю стенку кисты. Применение комбинированного наружно-внутреннего дренирования у больных с гигантской кистой поджелудочной железы позволило предотвратить возникновение у них гнойно-септических осложнений.

Как показывает опыт большинства хирургов, причиной рецидива кист после цистоеюностомии являются рубцевание и облитерация просвета цистоэнтероанастомоза, неадекватное дренирование полости кисты вследствие недостаточного диаметра цистоэнтероанастомоза.

Цистогастростомия

Дренирование псевдокист поджелудочной железы посредством анастомоза с желудком является наиболее старой и широко распространенной техникой внутреннего дренирования. Метод довольно прост и быстро выполним, но годится только для псевдокист головки или хвоста поджелудочной железы, которые вследствие воспалительного процесса фиксированы к желудку (T.Kasavias, 1993). Проблематичным оказывается частое наличие после цистогастростомии пассажа агрессивного желудочного химуса через кисту с последующим воспалением ее стенок, эрозиями, кровотечениями. Эти осложнения встречаются несколько чаще при ретрогастральной, чем при трансгастральной технике выполнения оперативного вмешательства (W.D.Warren, 1958).

Чрезжелудочная цистогастростомия осуществляется путем гастротомии, пункции и вскрытия кисты через заднюю стенку желудка. Небольшое кровотечение останавливают с помощью наложения узловых швов, затем накладывают обвивной шов по окружности анастомоза. Диаметр соустья должен быть не менее 5 см.

O.S.Nielsen (1979) отмечает, что при цистогастростомии, в противоположность цистоеюностомии, наблюдается все же более низкая послеоперационная летальность (соответственно 3,1 и 5,5%), однако риск кровотечения при этом значительно выше

138

(соответственно 11,0 и 7,4%). Вследствие выше упомянутых причин цистогастростомия в настоящее время проводится редко.

По мнению А.А.Шалимова (1997), цистогастростомия является вынужденной операцией, она показана при плотном сращении псевдокисты поджелудочной железы с задней стенкой желудка и поперечной ободочной кишкой. Ее основной недостаток – угроза нагноения содержимого кисты и возникновение аррозивного кровотечения.

Выше описанный эндоскопический метод создания цистогастроанастомоза может быть альтернативой традиционному «открытому» способу выполнения этой операции. Гастроцистоанастомоз формируют путем электрохирургического рассечения сросшихся стенок желудка и кисты. Несмотря на такое очевидное преимущество, как меньшая травматичность, эндоскопической цистогастростомии присущи некоторые недостатки: трудность создания достаточно широкого соустья, невозможность обеспечения надежного гемостаза.

Цистодуоденостомия

Цистодуоденостомия используется очень редко. Она может быть выполнена при кистах головки поджелудочной железы, непосредственно прилегающих к внутренней стенке двенадцатиперстной кишки, особенно в тех случаях, когда одновременно имеются показания к непосредственному вмешательству на большом сосочке двенадцатиперстной кишки по поводу папиллостеноза или ущемления камня. Дуоденотомию производят на уровне большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Непосредственная техника наложения цистодуоденоанастомоза сходна с формированием трансгастрального цистогастроанастомоза.

Этот способ может быть операцией выбора при выполнении резекции желудка, если двенадцатиперстная кишка выключается из пассажа содержимого кишок. Наложение цистодуоденостомы с выключенной из пассажа двенадцатиперстной кишки наряду с реконструктивной операцией на желудке позволяет достичь хорошего лечебного эффекта.

Радикальное удаление кист поджелудочной железы

По данным R.Roscher (1990), только у 1/3 из 102 представленных пациентов с псевдокистами при ХП оказалось достаточным провести операцию внутреннего дренирования, в 2/3 случаев была необходима резекция поджелудочной железы для профилактики дальнейших осложнений ХП.

При псевдокистах частота радикальных вмешательств, включающих резекцию патологически измененной части органа с удалением кисты, на практике не превышает 10-20% (М.И.Кузин и соавт., 1985). Изолированная цистэктомия возможна только в очень редких случаях при ретенционных или экстрапанкреатических кистах небольшого объема.

Показания к резекции поджелудочной железы вместе с кистами:

139

1.Сочетание ХП дистального отдела поджелудочной железы с гипертензией протоков и кистообразованием.

2.Множественные, многокамерные кисты, при которых паллиативные операции безуспешны.

3.Рецидивы и неудовлетворительные результаты наружного и внутреннего дренирования кист.

4.Опухолевый характер кисты.

Наиболее часто при ХП, осложненном кистообразованием хвоста или тела железы, применяют дистальную резекцию в объеме гемипанкреатэктомии. Значительно реже используют панкреатодуоденальную резекцию, так как в случаях кисты головки железы лучше выполнить внутреннее дренирование.

Техника проведения левосторонней резекции поджелудочной железы с кистой следующая: выполняют лапаротомию, рассекают желудочно-ободочную связку, вскрывают задний листок брюшины по верхнему и нижнему краю поджелудочной железы, отделяют ее от забрюшинной клетчатки. В связи с анатомическими особенностями и тесной связью хвоста железы с селезеночными сосудами, производят спленэктомию. Мобилизуют дистальный отдел поджелудочной железы с кистой. При необходимости расширения объема операции поджелудочную железу мобилизуют до верхних брыжеечных сосудов. С помощью аппарата УКЛ – 60 прошивают железу и отсекают пораженный участок либо ее пересекают, а культю зашивают вручную и перитонизируют. Если протока поджелудочной железы расширен, производят дистальную панкреатоеюностомию по Пуэстову.

Уровень резекции поджелудочной железы устанавливают с учетом проходимости протоковой системы по данным ЭРХПГ и особенностей кровоснабжения оставляемой части органа.

Резекция поджелудочной железы с кистой выполнена нами у 45 больных, в том числе у 39 – левосторонняя резекция железы, у 6 – панкреатодуоденальная резекция.

Успешность проведения радикального удаления псевдокист поджелудочной железы обеспечивается соблюдением ряда общих требований (М.И.Кузин и соавт., 1985):

1.Наиболее обоснованной радикальной операцией при ХП, осложненном псевдокистами, является дистальная резекция железы в объеме 40-90%.

2.Применение адекватного оперативного доступа.

3.Тщательная интраоперационная ревизия поджелудочной железы и ее протоковой системы.

4.Активное дренирование ложа удаленной железы и зоны ее культи.

5.Дистальную резекцию поджелудочной железы при наличии гипертензии в протоках оставшейся части железы целесообразно дополнить панкреатоеюностомией.