А.А.Шалимов, В.В.Грубник, Джоэл Горовиц, А.И.Зайчук, А.И.Ткаченко

Хронический

панкреатит

Современные концепции патогенеза, диагностики и лечения

Київ "Здоров'я"

2000

2

УДК 616.37=002

Хронічний панкреатит. Сучасні концепції патогенезу, діагностики і лікування // О.О.Шалімов, В.В.Грубник, Дж.Горовіц, А.І.Зайчук, О.І.Ткаченко. –

К.:Здоров’я, 2000. - с. ISBN 5=311=01182=3

Монография посвящена чрезвычайно актуальной проблеме гастроэнтерологии – диагностике и лечению хронических заболеваний поджелудочной железы. Наряду с традиционными методами диагностики и лечения в данной монографии подробно рассматриваются такие современные методы диагностики, как компьютерная томография, ультразвуковое сканирование, магнитно-ядерный резонанс и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Особое внимание уделено новым направлениям малоинвазивной хирургии поджелудочной железы: эндоскопическим методам дренирования протоков поджелудочной железы, пункционным методам лечения кист, освещены также лапароскопические методы вмешательств на поджелудочной железе. На анализе большого клинического материала, охватывающего несколько тысяч больных с хроническим панкреатитом, дан подробный анализ эффективности как консервативного, так и хирургических методов лечения хронического панкреатита. Данная монография представляет большой практический и научный интерес для врачей-гастроэнтерологов, хирургов, эндоскопистов, рентгенологов, специалистов ультразвуковой диагностики.

Монографія присвячена надзвичайно актуальній проблемі гастроентерології – діагностиці і лікуванню хронічних захворювань підшлункової залози. Поряд з традиційними засобами діагностики і лікування в даній монографії докладно розглядаються такі сучасні засоби діагностики, як комп'ютерна томографія, ультразвукове сканування, магнітно-ядерний резонанс і ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія. Особлива увага приділена новим напрямкам малоінвазивної хірургії підшлункової залози: ендоскопічним засобам дренування проток підшлункової залози, пункційним методам лікування кист, освітлені також лапароскопічні методи втручань на підшлунковій залозі. На аналізі великого кліничного матеріалу, що охоплює декілька тисяч хворих з хронічним панкреатитом, наданий докладний аналіз ефективності як консервативного, так і хірургічних методів лікування хронічного панкреатита. Дана монографія представляє великий практичний і науковий інтерес для лікарів-гастроентерологів, хірургів, ендоскопистів, рентгенологів, фахівців ультразвукової діагностики.

Х4108170000209=2000 Замовне

ISBN 5=311=01182=3 © О.О.Шалімов, В.В.Грубник, Дж.Горовіц А.І.Зайчук, О.І.Ткаченко, 2000

3

ПРЕДИСЛОВИЕ

Понятие «хронический панкреатит» (ХП), по современным представлениям, обозначает хронический полиэтиологический воспалительно–дегенеративный процесс в поджелудочной железе, характеризующийся достаточно длительным течением. Он является результатом воздействия активированных панкреатических ферментов на паренхиму и строму железы с перманентной деструкцией, прогрессирующей атрофией, замещением клеточных элементов паренхимы соединительной тканью, появлением псевдокист, кальцификацией железы, снижением ее экзо– и эндокринной функции.

Поскольку воспалительный компонент в развитии ХП не является единственным и даже ведущим, то, по мнению W.Hess (1969), это заболевание было бы правильнее определять как «панкреатопатию».

ХП не имеет патогномоничных клинических симптомов, что значительно затрудняет его диагностику. Трудность в диагностике также обусловлена частым сочетанием поражения поджелудочной железы с патологией других органов пищеварительного тракта. Это связано преимущественно с развитием ХП на фоне заболеваний пищеварительной системы или вовлечением в патологический процесс органов пищеварения при имеющемся ХП.

При длительном течении ХП развиваются внешнесекреторные и инкреторные нарушения поджелудочной железы разной степени выраженности. Появление классической «диагностической триады» ХП – кальцификации железы, стеатореи, сахарного диабета – характерно для запущенных стадий заболевания и поэтому мало помогает клиницистам в решении задач ранней диагностики.

Еще в начале ХХ в. ХП считали весьма редким заболеванием, его обнаруживали обычно только во время операции или на аутопсии. И в настоящее время о действительной частоте ХП судить достаточно трудно, поскольку еще недавно не существовало точных диагностических методов, обеспечивающих достоверную прижизненную диагностику этого серьезного заболевания. Многие исследователи считают, что ХП является более распространенным, чем выявляется клинически.

Учет истинной заболеваемости ХП в настоящее время затруднен разноплановым подходом к оценке клинической симптоматики этого заболевания. Многие больные с недиагностированным ХП расцениваются как лица, страдающие хронической алкогольной интоксикацией, желчнокаменной болезнью, гастродуоденитом, дуоденостазом и т.п. Однако большинство научных публикаций в последние десятилетия всетаки свидетельствуют о явном увеличении числа больных ХП. Так, в Японии и Швейцарии заболеваемость ХП возросла в 3 раза (R.W.Ammann, 1973, K.Ischi, 1973). Быстрый рост заболеваемости ХП отмечен также в тех странах, где ранее эта патология встречалась редко (T.T.White, 1979). По–видимому, наряду с истинным ростом заболеваемости ХП, на частоту выявления таких больных существенно повлияло улучшение диагностики, в первую очередь благодаря широкому внедрению в клини-

4

ческую практику УЗИ, а также компьютерной томографии, эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, различных вариантов пункционной биопсии.

Встранах Западной Европы заболеваемость ХП составляет от 2 до 10 больных на 100 тыс. населения ежегодно. При целенаправленных попытках выявления имеющейся патологии поджелудочной железы во время аутопсий частота ХП составила от

0,18 до 9%, в среднем – около 1% (N.Gurman, 1971, T.Hemmi, 1973, Ф.И.Комаров и соавт., 1996). Причем первичный ХП отмечен в 0,4 – 2,5 % аутопсий (M.Cayot, 1978).

ВСША уровень смертности от ХП на 100 тыс. населения за последние 30 лет возрос в 2 раза (S.Holt, 1993). Наиболее часто заболевание диагностируется в возрасте 40 – 60 лет.

За исключением небольшого количества больных с наследственными формами ХП, у которых идентифицирован ген в 7-й хромосоме, ответственный за врожденные изменения поджелудочной железы, у подавляющего большинства больных ХП главным этиологическим фактором является хронический алкоголизм, а также изменения в билиарной системе печени.

Основной метод лечения при неосложненном ХП у большинства больных – консервативная терапия; при ее неэффективности и возникновении серьезных осложнений прибегают к хирургическим вмешательствам, которые носят, как правило, симптоматический характер. Отдаленные результаты лечения больных ХП пока еще нельзя признать вполне удовлетворительными.

Несмотря на большие достижения в диагностике и лечении больных ХП за последние 2 – 3 десятилетия (М.И.Кузин и соавт., 1985; М.В.Данилов, В.Д.Федоров, 1995; А.А.Шалимов и соавт., 1997), данная проблема сохраняет актуальность прежде всего ввиду быстрого появления и развития новых малоинвазивных, но высокоэффективных лечебно-диагностических технологий, прежде всего эндоскопических и пункционных.

Внастоящее время выбор консервативных или хирургических методов лечения при ХП в ведущих лечебно–профилактических учреждениях становится все более индивидуальным, учитывающим клинико–морфологические критерии каждого конкретного больного. Предпочтение отдается наименее инвазивным, но достаточно эффективным современным методам. К сожалению, интенсивное внедрение новых ле- чебно–диагностических методик в широкую практику пока ограничено недостатком соответствующего оборудования и подготовленных специалистов, поэтому может эффективно проводиться только в специализированных центрах. Практические врачи, осуществляющие первичный скрининг больных ХП, их диспансерное наблюдение и лечение, обязаны в достаточной степени ориентироваться в существующих в настоящее время лечебно–диагностических возможностях при этой непростой патологии.

Эта книга посвящена вопросам диагностики и лечения больных ХП на современном этапе и предназначена для широкого круга врачей, прежде всего гастроэнте-

5

рологов и хирургов, повседневно сталкивающихся с этой сложной и актуальной проблемой.

6

АНАТОМО–ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Поджелудочная железа располагается забрюшинно, ниже левой доли печени и позади желудка на уровне LI – LII и окружена жизненно важными образованиями (рис.1). Справа она ограничена двенадцатиперстной кишкой, слева – селезенкой. Ее размеры варьируют индивидуально в зависимости от возраста, массы тела и функционального состояния (длина – 15-25 см, ширина в средней части тела – 2-5 см, толщина – до 3 см). Масса железы составляет 70 – 110 г.

Вокруг выводных протоков находится железистая ткань. В норме в поджелудочной железе мало соединительной ткани и чрезвычайно много сосудов. Выводные протоки пронизывают всю поджелудочную железу, образуя рисунок «скелета рыбы».

Компоненты панкреатического сока – вода (98-99 %), белки, натрий, калий,

кальций, бикарбонаты и ферменты (трипсин, химотрипсин, амилаза, липаза, мальтаза, лактаза, рибонуклеаза, эластаза, калликреин и др.).

Поджелудочная железа у человека закладывается на 3-4-й неделе внутриутробной жизни из 2 вентральных и 1 дорсального выростов средней части эмбриональной кишки. Из дорсального зачатка в дальнейшем формируются тело и хвост железы, из вентральных – печень, желчный пузырь и головка поджелудочной железы. Вначале головка и дистальная часть поджелудочной железы развиваются сравнительно изолированно, и только после поворота эмбриональной кишки вентральный и дорсальный зачатки сливаются, образуя непарный орган.

В поджелудочной железе различают головку, шейку, тело и хвост. От го-

ловки отходит крючкообразный отросток, обращенный книзу и заворачивающийся под шейку. Головка поджелудочной железы анатомически интимно связана с двенадцатиперстной кишкой, а хвост – с воротами селезенки. На границе головки с телом образуется вырезка, в которой проходят верхние брыжеечные артерия и вена. Позади головки расположены нижняя полая и воротная вена, правые почечные артерия и вены, общий желчный проток. Дистальный отдел общего желчного протока проходит через головку поджелудочной железы и открывается на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, протяженность интрапанкреатической части общего желчного протока колеблется от 1,5 до 6 см (в среднем – 3 см).

Шейка поджелудочной железы расположена на уровне слияния селезеночной и нижней брыжеечной вен.

Тело имеет форму треугольной пирамиды с передневерхней, передненижней и задней поверхностями, которые покрыты брюшиной. К задней поверхности тела прилежит аорта и селезеночная вена, а позади хвоста находится левая почка с артерией и веной.

Спереди поджелудочная железа в области тела и хвоста покрыта брюшиной, которая является задней стенкой сальниковой сумки, и прилежит к задней стенке желудка. К нижней узкой поверхности тела поджелудочной железы, также покрытой

7

париетальной брюшиной, прилегают горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, петли тонкой и левый изгиб ободочной кишки.

Поджелудочная железа имеет рыхлую тонкостенную соединительнотканную капсулу, ее паренхима разделена соединительнотканными пластинками на дольки. В соединительнотканных пластинках проходят кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна и выводные протоки железы.

Из многочисленных мелких протоков отдельных долек секрет собирается в протоке поджелудочной железы, проходящем через центральную часть хвоста и тела поджелудочной железы.

По вставочным, межацинозным и внутридольковым протокам секрет поджелудочной железы поступает в главный ее проток (вирсунгов), открывающийся в двенадцатиперстную кишку на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, образуя в 75% случаев вместе с общим желчным протоком общую ампулу со сфинктером пече- ночно-поджелудочной ампулы (сфинктер Одди). Приблизительно в 50 – 70 % случа-

ев имеется добавочный проток поджелудочной железы (санториниев), открываю-

щийся в двенадцатиперстную кишку на малом сосочке двенадцатиперстной кишки, расположенном на 2 см выше большого (рис.2, 3).

При так называемом расщеплении поджелудочной железы (pancreas divisum) – врожденном нарушении соединения дорсальной и вентральной поджелудочных желез

– основную часть железы может дренировать дополнительный проток (санториниев), а не главный (вирсунгов), при этом нередко они не сообщаются (рис.4). Главный проток поджелудочной железы может быть рудиментарным или вообще отсутствовать, тело и хвост железы в этом случае дренируются через добавочный проток. Расщепленная поджелудочная железа встречается у 7-10% всей популяции.

Большой сосочек двенадцатиперстной кишки имеет свой, независимый от мышц двенадцатиперстной кишки сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы. Последний состоит из трех слоев неисчерченных мышечных волокон (рис.5): а) мощного циркулярного слоя, расположенного вокруг общего желчного протока; б) продольного слоя, находящегося в углу между общим желчным протоком и протоком поджелудочной железы. Сокращения его способствуют продвижению желчи и панкреатического сока; в) циркулярного и продольного слоев, расположенных вокруг сфинктера печеночно–поджелудочной ампулы. Если ампула длинная, сфинктер захватывает лишь ее терминальную часть, его сокращения препятствуют поступлению желчи в поджелудочную железу.

По срединной линии между поджелудочной железой и позвоночным столбом проходит брюшная аорта, от которой над верхним краем железы отходит чревная аорта (tr. coeliacus), немного ниже позади железы – верхняя брыжеечная артерия. Справа от аорты проходит нижняя полая вена.

Поджелудочная железа кровоснабжается по системе печеночной, селезе-

ночной и верхней брыжеечной артерий – a.gastroduodenalis, a.pancreatoduodenalis inferior, a.lienalis (рис.6,7).

8

Ветви печеночной артерии. От печеночной артерии отходят от 1 до 4 верхних панкреатодуоденальных артерий, которые делятся на передние и задние ветви, проходя по соответствующей поверхности головки поджелудочной железы. Верхние панкреатодуоденальные артерии анастомозируют на передней и задней поверхностях головки с передними и задними нижними панкреатодуоденальными артериями (из верхней брыжеечной артерии), образуя переднюю и заднюю артериальные дуги головки поджелудочной железы.

Одна из ветвей, отходящая от передней верхней панкреато-дуоденальной артерии, идет справа налево и сверху вниз по вентральной поверхности головки поджелудочной железы, огибая передний край тела, панкреатической артерии или одной из ветвей селезеночной артерии, образуя вторичную артериальную дугу.

Ветви селезеночной артерии. Селезеночная артерия, проходя вдоль тела и хвоста поджелудочной железы, дает от 1 до 9 панкреатических артерий, которые образуют постоянные ветви.

1.Артерия панкреатическая самая большая, проходящая у верхнего края поджелудочной железы ближе к ее вентральной поверхности, а иногда переходящая на дорсальную поверхность. Она делится на 2 ветви, ее правая ветвь может анастомозировать с левой ветвью нижней панкреатоуо-денальной артерии. Самая большая панкреатическая артерия иногда берет начало от печеночной артерии.

2.Артерия поперечная панкреатическая как правило, является ветвью самой большой панкреатической артерии, но может быть и ветвью желудочноподжелудочной или верхней панкреатодуоденальной артерии. Эта артерия направляется влево вдоль тела и хвоста поджелудочной железы по ее передней или задней поверхности и анастомозирует с ветвями селезеночной артерии.

3.Артерия добавочная поперечная панкреатическая проходит вдоль верхнего края поджелудочной железы и является анастомозом между двумя панкреатическими артериями.

4.Артерия панкреатическая хвостовая как правило, является одной из ветвей селезеночной артерии и кровоснабжает область хвоста поджелудочной железы. Эта артерия часто анастомозирует с концевой ветвью артерии поперечной панкреатической.

Ветви верхней брыжеечной артерии. От верхней брыжеечной артерии, а иногда от ее ветви отходят 1-2 нижние панкреатодуоденальные артерии, которые делятся на правую и левую ветви.

Если отходит 1 нижняя панкреатодуоденальная артерия, правая ветвь располагается по вентральной поверхности головки поджелудочной железы или в борозде между двенадцатиперстной кишкой и головкой поджелудочной железы, анастомозируя с передней панкреатодуоденальной артерией. От этой артерии отходит ветвь, анастомозирующая с задней верхней панкреатодуоденальной артерией. Левая ветвь поднимается по переднему краю тела поджелудочной железы и сливается с самой боль-

9

шой панкреатической артерией. Левая ветвь поднимается по переднему краю тела поджелудочной железы и сливается с самой большой панкреатической артерией.

Если отходят 2 панкреатодуоденальные артерии, то правая ветвь от 1-й артерии, анастомозирует с одной из верхних панкреатодуоденальных артерий, а левая располагается вдоль верхнего края тела поджелудочной железы и анастомозирует с панкреатической ветвью селезеночной артерии.

От 2-й нижней панкреатодуоденальной артерии отходят 2 ветви, из которых передняя располагается на передней поверхности головки поджелудочной железы или в борозде между нею и двенадцатиперстной кишкой, а задняя – на дорсальной поверхности поджелудочной железы. Обе ветви, анастомозируя с верхними панкреатодуоденальными артериями, образуют дуги на передней и задней поверхностях головки поджелудочной железы или в борозде между поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой. От дуг отходят мелкие ветви, питающие ткань железы и двенадцатиперстной кишки, причем передняя сосудистая дуга питает в основном головку поджелудочной железы, а задняя – двенадцатиперстную кишку.

Внутри поджелудочной железы большинство артерий вместе с венами располагаются в междольковых перегородках, сопровождая соответствующие выводные протоки.

Вены поджелудочной железы сливаясь, образуют три основных пути оттока.

1.Вена верхняя панкреатодуоденальная впадает в концевую часть селезеночной вены.

2.Вена нижняя панкреатодуоденальная вливается в конечную часть верхней брыжеечной вены.

3.Короткие венозные ветви от тела и хвоста поджелудочной железы впадают непосредственно в селезеночную вену.

Позади поджелудочной железы, у места перехода ее головки в тело, при слиянии селезеночной и верхней брыжеечной вен образуется воротная вена. По данным В.Н.Тонкова (1954), нередко вены, идущие от головки поджелудочной железы (одна или несколько), впадают непосредственно в воротную вену.

Отток лимфы из поджелудочной железы осуществляется вначале по нежным тканевым щелям, затем по лимфатическим капиллярам, которые, сливаясь, образуют более крупные стволики, сопровождающие кровеносные сосуды. Зоны оттока лимфы, как правило, соответствуют зонам венозного оттока и представлены группами лимфатических узлов 1-го порядка (рис.8).

1.Лимфатические узлы, расположенные вблизи места погружения общего желчного протока в паренхиму поджелудочной железы, принимают лимфу от части головки поджелудочной железы и желчного пузыря – 1-й этап слияния (Н.Р.Лепцингер, 1952).

2.Лимфатические узлы, расположенные на передней и задней поверхностях верхнего края головки поджелудочной железы, – привратниковые узлы ( В.И. Брагин,

10

1953). Они залегают здесь 6 группами, в основном в зоне панкреатодуоденальных артерий. Отток лимфы осуществляется как вверх, так и вниз по ходу этих сосудов.

3.Лимфатические узлы, расположенные на передней поверхности крючковидного отростка поджелудочной железы, по ходу верхних брыжеечных сосудов, направляют лимфу в брыжеечные лимфатические узлы.

4.Лимфатические узлы, расположенные в виде 4 групп, отводят лимфу от тела поджелудочной железы в чревные лимфатические узлы.

5.Лимфатические узлы, расположенные в области ворот селезенки, обеспечивают отток лимфы от конечного отдела хвоста поджелудочной железы и селезенки.

Все отводящие коллекторы направляют лимфу в узлы, залегающие вокруг аорты на уровне начала почечных артерий, где формируется грудной проток.

Лимфатическая система поджелудочной железы широко анастомозируется с лимфатической системой желудка и парааортальной области.

Иннервация поджелудочной железы осуществляется в основном за счет ветвей блуждающего нерва, которые подходят к желчным протокам и сфинктеру печеночноподжелудочной ампулы, усиливая их тонус. К поджелудочной железе направляются добавочные ветви, которые не содержат афферентных волокон, проводящих болевой импульс. Пренглионарные волокна блуждающего нерва проходят в поджелудочную железу непосредственно в виде отдельных ветвей или через чревные узлы, в которых они не прерываясь, проходят орган общим стволом с симпатическими волокнами. При этом правый блуждающий нерв в основном иннервирует желчные протоки и сфинктер печеночно–поджелудочной ампулы, левый - поджелудочную железу.

Симпатическая иннервация осуществляется большим и малым чревными нервами, которые начинаются соответственно от VII – IХ и Х – ХI дорсальных ганглиев спинного мозга, идут по боковым поверхностям позвоночного столба и проникают в брюшную полость между средней и внутренней ножками диафрагмы (большой чревный нерв) и между наружной ножкой диафрагмы и большой поясничной мышцей (малый чревный нерв). Оба нерва входят в боковые рога чревного узла, в котором симпатические волокна прерываются и далее идут как постганглионарные.

Вчревном узле происходит частичный перекрест симпатических волокон. Основная часть волокон правого чревного нерва и небольшая часть левого иннервируют желчный пузырь, сфинктер печеночно–поджелудочной ампулы и часть головки поджелудочной железы. К поджелудочной железе подходит основная часть волокон левого и небольшая часть (перекрещенная) правого чревных нервов. Несмотря на частичный перекрест пучков нервных волокон, поджелудочная железа иннервируется преимущественно левым чревным нервом, а желчные протоки и сфинктер печеночноподжелудочной ампулы – правым. Это относится, по крайней мере, к афферентной (чувствительной) иннервации ( P. Маllet - Guy, 1972). Однако чувствительные волокна к головке поджелудочной железы идут в составе правого чревного нерва, а к ее хвосту и телу – левого.

11

От чревного узла нервные волокна в виде 2 пучков проникают в поджелудочную железу у медиального края крючковидного отростка. Первый пучок идет от правой части чревного сплетения у верхней части медиального края крючковидного отростка, 2-й начинается от обоих чревных узлов и направляется по ходу верхней брыжеечной артерии к медиальному краю крючковидного отростка по всей его длине. В составе 2-го пучка имеются нервные волокна, идущие от аортального сплетения, минуя чревный узел. Кроме того, к поджелудочной железе подходят нервные волокна от чревного поясничного ганглия. Иногда идет крупная нервная ветвь, которая погружается в паренхиму головки поджелудочной железы. В переднюю часть ее проникают нервные волокна и образуют нервные сплетения желудочно - сальниковой, гастродуоденальной и панкреатодуоденальной артерий. Кроме того, в поджелудочной железе имеются 2 собственных нервных сплетения, расположенных на ее передней и задней поверхностях и анастомозирующих между собой. С передним панкреатическим сплетением, расположенным поверхностнее протока поджелудочной железы, анастомозируют печеночное, чревное и селезеночное сплетения, с задним - чревное, печеночное и верхнебрыжеечное.

Нервы проникают в поджелудочную железу не только вместе с сосудами, но и самостоятельно. По соединительнотканным прослойкам между дольками вместе с сосудами и выводными протоками нервные волокна разветвляются во всех направлениях и, анастомозируя между собой, образуют нервное сплетение, по ходу которого располагаются узелки, состоящие из 4 - 60 нервных клеток ( В.Ю. Первушин, 1958).

Внутри долек часть нервных волокон расходится во всех направлениях в ткани поджелудочной железы, образуя сплетения, окружающие сосуды; другие проникают между протоками и контактируют с ее эпителиальными клетками.

Поджелудочная железа имеет смешанную экзокринную и эндокринную сек-

рецию.

Структурно-функциональными единицами экзокринной части являются панкреатические ацинусы, каждый из которых включает около 10 экзокринных панкреатоцитов. Экзокринная функция железы двукомпонентна – секреция пищеварительных энзимов ацинарными клетками и секреция воды и электролитов протоковыми клетками. Суточное количество панкреатического сока составляет 1200 – 2000 мл. Это прозрачная жидкость, ее рН 8,3 – 8,9, концентрация анионов и катионов – около 155 ммоль/л, содержание бикарбонатов составляет от 13,5 до 33,7 ммоль/л, хлоридов

– около 118 ммоль/л.

Сильным стимулятором панкреатической щелочной секреции является секретин, продуцируемый слизистой оболочкой тонкой кишки в присутствии кислоты и желчи.

Экзокринные панкреатоциты синтезируют пищеварительные ферменты – амилолитические (амилаза и ее изоферменты), протеолитические (трипсин, химотрипсин, проэластаза, калликреин), липолитические (липаза, фосфолипаза, карбоксилэластаза), эндопептиды. Эти ферменты (около 20 ферментов и зимогенов) иг-

12

рают ключевую роль в переваривании в кишках белков, жиров и углеводов. Амилаза выделяется поджелудочной железой в активном состоянии, в присутствии отрицательно заряженного иона хлора. Она гидролизует крахмал, превращая его в мальтозу, которая под влиянием мальтазы гидролизуется до декстрозы. При отсутствии амилазы в панкреатическом соке особых расстройств у больных не наблюдается, так как печень также вырабатывает амилазу и ферменты кишок могут на 90 % заменять панкреатический сок при расщеплении углеводов.

Ацинарные клетки вырабатывают трипсиноген и химотрипсиноген в неактивном состоянии. Трипсиноген активируется в основном в двенадцатиперстной кишке, превращаясь под влиянием энтерокиназы и неконъюгированных желчных кислот в трипсин. Активация трипсиногена может наблюдаться при гипоксии и снижении рН до 3,5 – 4,5. При забросе желчных кислот и сока двенадцатиперстной кишки в протоки поджелудочной железы также происходит активация трипсиногена в трипсин. Химотрипсиноген активируется в двенадцатиперстной кишке под воздействием трипсина. Карбоксипептидаза также вырабатывается поджелудочной железой в неактивном состоянии и активируется под воздействием трипсина в двенадцатиперстной кишке.

Трипсин, химотрипсин и карбоксипептидаза расщепляют белки до аминокис-

лот.

Протеолитические ферменты, вырабатываемые поджелудочной железой (эластаза, фосфолипаза А, нуклеаза, эрепсин и др.) обладают свойствами, сходными с трипсином.

Липаза гидролизует нейтральный жир до жирных кислот и глицерина.Липаза вырабатывается поджелудочной железой в неактивном состоянии. Активация ее происходит под влиянием трипсина и солей желчных кислот, содержащихся в желчи. Под воздействием липазы и желчных кислот происходит эмульгирование жира с уменьшением объема жировых гранул. При соединении жирных кислот с дезоксихолевой кислотой образуется холевая кислот, которая превращает нерастворимые жирные кислоты в растворимые, а холестерол и витамины – в соединения растворимые в жирах и воде, соединения, что способствует их всасыванию в кишках.

В нормальных условиях потеря жира с фекалиями невелика – около 5 %. При прекращении поступления панкреатического сока в кишки она достигает 80 %.

При изучении жирового обмена установлено, что в поджелудочной железе вырабатывается липокаин, регулирующий отложение жира в печени. После удаления поджелудочной железы возникает жировое перерождение печени.

Калликреин, вырабатываемый в железе, вызывает вазодилятацию, увеличивает скорость кровообращения, снижает артериальное давление. Бикарбонаты поджелудочного сока предохраняют слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки от действия кислого желудочного сока, создают щелочную среду и оптимальные условия для пищеварения и всасывания. Клетки поджелудочной железы синтезируют также ингибиторы протеолитических ферментов, которые препятствуют активации протеолиза в железе.

13

Регуляция экзокринной функции поджелудочной железы осуществляется нейрогуморальным путем. Экспериментально установлено, что количество и состав панкреатического сока зависят как от нервной регуляции, так и от гуморального воздействия секретина, вырабатываемого в слизистой оболочке двенадцатиперстной и тонкой кишок. При раздражении блуждающего нерва сок поджелудочной железы выделяется в небольшом количестве, он богат белком и ферментами. При введении секретина обильно выделяется жидкий сок, содержащий большое количество бикарбонатов, но мало белка и ферментов.

Эндокринная часть поджелудочной железы представлена скоплениями эн-

докринных клеток (А,В,D) в виде панкреатических островков Лангерганса. Они рассеяны по всей поджелудочной железе между ацинусами, больше в области ее хвоста. В–клетки продуцируют инсулин, А–клетки – глюкагон и липокаин, D–клетки – соматостатин.

Инсулин в крови практически полностью расщепляется в течение 5 мин. Его главные мишени – печень, скелетные мышцы, адипоциты. Функция инсулина – регуляция обмена углеводов, липидов и белков. Инсулин – главный регулятор гомеостаза глюкозы.

Время полужизни глюкагона в крови – около 5 мин. Секрецию глюкагона подавляет глюкоза. Основные мишени глюкагона – гепатоциты и адипоциты. Глюкагон расценивают как антагонист инсулина.

Поджелудочна железа вырабатывает также целый ряд гастроинтестинальных гормонов, играющих важную роль в регуляции пищеварения (гастрин, мотилин, VIP– гормон и др.).

Эндоскопическая анатомия большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Большой сосочек двенадцатиперстной кишки у большинства пациентов расположен в средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки на задней стенке. Однако, М.Classen (1973) у 16 % обследованных выявил большой сосочек двенадцатиперстной кишки в верхней трети кишки. В зоне большого сосочка двенадцатиперстной кишки расположено несколько структур. Устье его в ряде случаев прикрывают поперечные складки слизистой оболочки. Продольная складка слизистой оболочки, выступающая в просвет кишки, представляет собой интрамуральный сегмент большого сосочка двенадцатиперстной кишки. В некоторых случаях сосочек бывает плоским, тогда обнаружить его устье сложно. У 10 % больных ХП имеются периампулярные дивертикулы (рис.9). Если большой сосочек двенадцатиперстной кишки открывается в области дивертикула, лечебно-диагностическая канюляция его затруднена.

Перед впадением в двенадцатиперстную кишку общий желчный и главный поджелудочный протоки в 70-80 % случаев сливаются, формируя общий канал длиной от 2 до 15 мм (см. рис.3). Раздельное их впадение в двенадцатиперстную кишку наблюдается в 8-15 % случаев. У 2 % больных могут выявляться 2 отдельных сосочка в месте впадения общего желчного протока и протока поджелудочной железы

(J.E.Geenen, 1985).

14

Мышечные волокна, формирующие сфинктер большого сосочка двенадцатиперстной кишки, могут быть разделены на 3 части. Наиболее дистальная часть открывается устьем общего канала. Средняя часть (см. рис.5) формирует сфинктер пече- ночно–поджелудочной ампулы. Проксимальная часть в виде циркулярных и косых мышечных волокон располагается вокруг дистальной части большого сосочка двенадцатиперстной кишки и главного протока поджелудочной железы, формируя сфинктер главного протока поджелудочной железы.

У человека анатомические структуры, формирующие сфинктер большого сосочка двенадцатиперстной кишки, играют важную роль в регуляции поступления желчи и секрета поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. Этот мышечный механизм – своеобразный насос, способствующий быстрому поступлению желчи в кишку. Кроме того, он предупреждает рефлюкс дуоденального содержимого в желчные протоки и протоки поджелудочной железы. При выполнении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии нередко удается зафиксировать сокращение сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки и порционное поступление контраста в двенадцатиперстную кишку. С возрастом мышечные волокна теряют упругость и способность к сокращению, в результате чего диаметр отверстия большого сосочка двенадцатиперстной кишки может увеличиваться.

15

ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

В патогенезе острого панкреатита (ОП) и ХП одним из ведущих механизмов являются активация панкреатических ферментов, в первую очередь трипсина, и «самопереваривание» ткани поджелудочной железы. Трипсин вызывает коагуляционный некроз ацинарной ткани с лейкоцитарной инфильтрацией. В свою очередь А– и В– фосфолипазы разрушают фосфолипидный слой мембран и клеток, эластаза – на эластический «каркас» стенок сосудов. Кроме того, активация калликреина и других вазоактивных веществ способствует повышению сосудистой проницаемости, что приводит к геморрагическому пропитыванию ткани поджелудочной железы.

Преждевременная активация трипсина из трипсиногена в протоках поджелудочной железы осуществляется комплексом компонентов дуоденального содержимого, попадающего из двенадцатиперстной кишки при ее дискинезии и являющегося смесью активированных панкреатических ферментов, желчных солей, лизолецитина, эмульгированного жира и бактериальной флоры (H.Schmidt, 1976). При наличии воспалительного процесса в поджелудочной железе и препятствия для оттока панкреатического сока активация трипсина, химотрипсина и эластазы может происходить уже в самой железе.

По происхождению различают первичный и вторичный ХП. При первичном ХП воспалительно–деструктивный процесс локализуется изначально в поджелудочной железе. Первичный ХП развивается на фоне ОП, травм, аллергии, сужения главного протока поджелудочной железы, хронического алкоголизма, нарушения кровообращения. Вторичный ХП обусловлен патологией соседних органов, нарушающей функционирование поджелудочной железы (желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь, дивертикулы двенадцатиперстной кишки и т.д.).

ХП, по мнению многих исследователей, чаще является следствием перенесенного ОП. У большинства больных ХП (60 % - по P.Mallet-Guy) острая фаза панкреатита остается нераспознанной, так как у них ошибочно вместо ОП устанавливают диагноз пищевой токсикоинфекции, желчнокаменной болезни, холецистита, аппендицита и др. Иногда, например в условиях хронической пищевой, прежде всего белковой, недостаточности, возникает первичный ХП без приступов ОП в анамнезе.

В.М.Данилов и В.Д.Федоров, (1995) считают, что у большинства больных ХП и ОП являются заболеваниями с единым патогенезом и что, как правило, при этих заболеваниях речь идет о едином воспалительно–дегенеративном процессе в поджелудочной железе. Концепция, рассматривающая ОП и ХП как два самостоятельных заболевания, которые характеризуются различным патогенезом, отвергнута тщательно проведенными исследованиями Y.Kloppel, B.Maillet (1991), Д.С.Саркисова и соавторов, 1985, в которых определены этапы перехода ОП в ХП и описаны ряд общих для них морфологических признаков.

Y.Kloppel и B.Mailet (1986, 1992) на основании ретроспективных анатомо– морфологических и гистологических исследований предположили, что ХП является

16

следствием повторных эпизодов ОП. По данным их исследований, макро- и микроскопические изменения поджелудочной железы у больных с ОП и ХП, вызванным алкоголем очень сходны. Одним из основных изменений в тканях поджелудочной железы авторы считают некроз пери- и интрапанкреатической жировой основы, что ведет к развитию фиброзной ткани, формированию псевдокист, стенозу протоков поджелудочной железы. Обструкция в протоковой системе поджелудочной железы вызывает сгущение и преципитацию белков в соке поджелудочной железы и в дальнейшем - образование камней. Эти данные подтверждены исследованиями, проведенными в Цюрихе (R.W.Amman и соавт., 1994). Очаги стеатонекроза в поджелудочной железе даже при отечной форме панкреатита могут приводить к развитию рубцовой ткани и обструктивным явлениям в ее протоковой системе. Отличительной особенностью предложенной гипотезы является тот факт, что первичные в развитии ХП – патоморфологические изменения в тканях поджелудочной железы, ведущие к сужению

иобструкции протоковой системы, вторичные – образование преципитатов и камней.

Впатоморфологической основе ХП лежит сочетание деструкции ацинарного аппарата с прогрессирующим хроническим воспалительным процессом, приводящим

катрофии и нарушениям в протоковой системе поджелудочной железы, преимущественно за счет развития стриктур, микро- и макролитиаза. Отмечаются также затруднения лимфооттока (вначале – вследствие отека, а затем – и склеротических изменений ацинарной ткани), нарушения микроциркуляции за счет образования в капиллярах фибринных нитей и микротромбирования. Одновременно происходит уплотнение поджелудочной железы вследствие разрастания соединительной ткани, фиброза железы.

По мере прогрессирования воспалительно-дегенеративных изменений, склероза паренхимы поджелудочной железы, облитерации протоковой системы вначале нарушается ее экзокринная, затем эндокринная функция. Этот процесс, как правило, протекает фазово, с чередованием периодов обострения, сопровождающихся деструкцией ткани поджелудочной железы, и периодов относительного благополучия, когда поврежденная паренхима органа замещается соединительной тканью.

При ХП периодически возникают обострения, напоминающие по морфологической и патофизиологической картине ОП, которые сменяются ремиссиями. Каждое такое обострение является причиной быстрого прогрессирования заболевания. Во время обострений ХП преимущественно повреждается дольчатая ткань поджелудочной железы, осуществляющая экзокринную функцию. При фиброзе поражаются и дольки, и панкреатические островки, что обусловливает прогрессирующие нарушения как экзо-, так и эндокринной функции. Все вышеперечисленные изменения постепенно нарастают, параллельно этому снижаются функциональные резервы поджелудочной железы, которые затем проявляются клинически в виде ее экзо– и эндокринной недостаточности.

По некоторым данным (Stephen Holt, 1993), экзокринная недостаточность проявляется клинически при деструкции 90% паренхимы железы. Для поздних стадий

17

ХП характерна триада: кальцификация железы, сахарный диабет, стеаторея. Стеатореяпоявляется, когда, когдапродукциялипазылипазыподжелудочнойжелезойжелезойпадаетпадаетниже 16%нижеее нормального уровня.

Таким образом, ХП в настоящее время рассматривается чаще не как самостоятельное заболевание, а как продолжение и исход ОП, что соответствует так называемой фиброзно-некротической теории развития ХП. У 10 % больных ОП переходит в ХП непосредственно после первого приступа ОП, у 20 % - между приступом ОП и развитием ХП имеется длительный латентный период (от 1 года до 20 лет), у 70 % больных ХП выявляют после нескольких приступов ОП. Его развитию в первую очередь способствуют хронический алкоголизм, холедохолитиаз, хронические заболевания желудка и кишок (язвенная болезнь, папиллит, папиллостеноз, дуоденостаз), атеросклеротическое поражение сосудов поджелудочной железы и некоторые другие факторы в меньшей степени.

При патологоанатомическом исследовании в относительно ранней стадии ХП выявляют в разной степени выраженное увеличение поджелудочной железы, относительно небольшое неравномерное уплотнение ее ткани, отек, некроз, кровоизлияния, псевдокисты, свидетельствующие о бывших ранее острых приступах. Одновременно обнаруживают как признаки острого воспаления, обычно свойственные ОП, так и хронического, в частности, фиброз долек или межуточной ткани, выраженную клеточную инфильтрацию с отложением гемосидерина и микролитов. Эти изменения распространяются и на протоки поджелудочной железы, эпителий которых метаплазирован, слущен, закупоривает их просветы. В начальный период заболевания патологический процесс может носить ограниченный (очаговый) характер и не распространяться на всю железу: левосторонний, правосторонний, парамедианный ХП

(P.Mallet-Guy, 1960).

В поздних стадиях ХП поджелудочная железа, как правило, неравномерно увеличена, плотная, нередко с псевдокистами, наполненными бесцветной или желтоватокоричневатой окраски жидкостью, спаяна с соседними органами за счет фиброзных изменений в парапанкреатической клетчатке, прилегающие вены нередко тромбированы. Строма органа представлена разрастаниями широких пластов соединительной ткани разной степени зрелости, в части случаев имеются отложения извести как в просвете протоков в виде зернистых камней белесовато-желтого цвета, так и среди разрастаний фиброзной ткани в местах бывшего некроза паренхимы. Объем экзокринной паренхимы резко уменьшен.

Облитерация и отложение внутри протоков извести обусловливают образование ретенционных кист. При вскрытии главного протока поджелудочной железы обращает на себя внимание наличие неравномерных сужений и расширений его просвета. L.Leger (1961) выделяет следующие разновидности расширения протоков железы по их преимущественной локализации: дилятацию на всем протяжении, эктазию в области головки, корпокаудальное образование псевдокист.

18

Вконечной стадии ХП поджелудочная железа атрофична, уменьшена в объеме, деревянистой плотности. Часто выявляются диффузные внутридольковые и внутрипротоковые кальцинаты.

Таким образом, патоморфологические изменения при ХП характеризуются сочетанием склеротических, атрофических и регенеративных процессов, которые нередко сопровождаются обызвествлениями паренхимы органа и образованием истинных и ложных кист. Поэтому выделяют несколько патоморфологических вариантов ХП: индуративный, кистозный, псевдотуморозный.

Индуративный ХП у большинства больных развивается вскоре после перенесенного ОП и проявляется диффузным разрастанием соединительной ткани с одновременной атрофией паренхимы железы и расширением ее протоков. Возникающие при остром воспалительном процессе кровоизлияния и очаговые жировые некрозы в дальнейшем организуются в большинстве случаев с отложением кальциевых солей и гидроокиси апатитов в очаги разнообразных по форме и размерам обызвествлений.

Кистозный ХП характеризуется как рубцовыми сужениями протоков поджелудочной железы с нарушением оттока панкреатического сока и дилятацией дистальных отделов главного протока поджелудочной железы, так и развитием псевдокист в зоне некроза железы.

Псевдотуморозный ХП обусловлен преобладанием гиперпластического воспалительного процесса и сопровождается увеличением объема всей железы или ее части. Гиперпластический процесс чаще захватывает головку поджелудочной железы

исочетается с развитием в ней фиброзных уплотнений, мелких очагов обызвествлений и небольших кист.

Вначальной стадии ХП доминирует абдоминальный болевой синдром, который развивается прежде всего вследствие внутрипротоковой гипертензии в поджелудочной железе и панкреатит–ассоциированного неврита. Характерны и такие осложнения, как псевдокисты, желтуха, компрессия двенадцатиперстной кишки с ее непроходимостью, панкреатический асцит, плевральный выпот.

Клинически выраженная желтуха может выявляться у 8% больных (А.А.Шалимов и соавт., 1997). Причинами возникновения желтухи у больных ХП могут быть: компрессия дистального отдела общего желчного протока, холелитиаз, стенозирующий папиллит, токсический гепатит. У некоторых больных вследствие сдавления и тромбоза селезеночной и воротной вен возникает портальная гипертензия. На фоне длительнотекущего ХП возможно образование карциномы поджелудочной железы.

Таким образом, основными патогенетическими факторами при ХП являются:

-хронический воспалительный процесс, сопровождающийся в первую очередь деструкцией экзокринного аппарта железы и облигатной деструкцией ее эндокринного аппарата на поздних стадиях заболевания;

19

-необратимая прогрессирующая атрофия и фиброз ацинусов и эндокринно-

го аппарата поджелудочной железы (P.Banks, 1988; J.Valenzuela, 1988;

H.Sarles, 1989; J.Grendell, 1993; H.Spiro, 1994).

При рассмотрении этиопатогенеза ХП должны быть выделены две основные формы заболевания: 1) хронический кальцифицирующий панкреатит и 2) хронический обструктивный панкреатит. Это наиболее частые заболевания поджелудочной железы в странах Западной Европы (G.Cavallini, 1993). Реже наблюдается хронический воспалительный фиброзный панкреатит. В то же время ряд специалистов (проф. Henri Sarles из Марселя) считают, что по морфологическим изменениям эти две формы мало чем отличаются. Патогенез первичного и вторичного ХП, возникающего вследствие обтурации протоковой системы, может быть очень сходным.

Панкреатический сок содержит значительное количество кальция в сочетании с высоким уровнем бикарбонатов. Патогенез ХП во многих случаях связан с нарушением формирования растворимых белково–кальциевых ассоциатов и образованием кальцификатов. Различают 3 разновидности камней поджелудочной железы: кальций- карбонатно-протеиновые, кальций–карбонатные и белковые (органические) – мелкие нерастворимые протеиновые пробки с отсутствием или слабой степенью кальцификации.

Согласно теории, предложенной Sarles (1991), в патогенезе первичного ХП главную роль играет преципитация белков в протоках поджелудочной железы. В 1979 г. обнаружен гликопротеид – литостатин (PSP – pancreatic stone protein), который непосредственно связан с образованием конкрементов в поджелудочной железе. В состав белковых внутрипротоковых агрегатов входят фибриллярные нерастворимые пептиды (LS–H2), которые являются ферментами белка литостатина (LS–S). Литостатин продуцируется ацинарными клетками. Основная роль литостатина связана с ингибированием нуклеации, агрегации и образованием кристаллов солей кальция в панкреатическом соке. Литостатин рассматривается как наиболее важный стабилизатор кальция в растворимом виде. Он обнаружен в зимогенных гранулах ацинарных клеток поджелудочной железы, присутствует в панкреатическом соке у здоровых людей, слюне (D.Hay, 1979) и моче (Y.Nakagawa, 1983). Преципитацию кальция и образование конкрементов в просвете протоков поджелудочной железы связывают с дефицитом синтеза белка литостатина (Horovitz, 1996). Уже на самых ранних этапах формирования ХП в мелких протоках поджелудочной железы обнаруживают белковые преципитаты, представляющие собой нерастворимый фибриллярный белок с отложениями кальция в виде карбонатов. Согласно этой теории, определенные врожденные факторы, а также приобретенные (злоупотребление алкоголем, курение) влияют на секрецию и стабильность литостатина. Белковые преципитаты и камни в протоках железы вызывают повреждение их покровного эпителия и способствуют перидуктальным воспалительным процессам, приводящим к развитию фиброзной ткани. Образование белковых преципитатов и камней ведет к обструкции протоковой системы, вызывает ее стенозы, что в дальнейшем приводит к возникновению новых конкре-

20

ментов в протоковой системе. Алкоголь и никотин влияют на биохимический состав панкреатического сока и тем самым способствуют литогенезу в протоковой системе поджелудочной железы. В исследованиях установлено, что алкоголь способствует увеличению секреции белков ацинарными клетками поджелудочной железы, при этом увеличивается секреция белка лактоферрина и уменьшается секреция бикарбонатов и цитратов, что приводит к изменению рН панкреатического сока. Это вызывает уменьшение концентрации ингибитора трипсина, повышая нестабильность трипсиногена (L.A.Scurro, 1990). В некоторых случаях дефицит синтеза литостатина обусловлен врожденными генетическими факторами, что приводит к развитию врожденного, семейного ХП. Данная гипотеза практически исключает образование кальцифицирующих конкрементов на ранних стадиях заболевания.

При радиоиммунологическом анализе с моноклональными антителами не выявлено существенных различий в содержании литостатина в панкреатическом соке больных ХП по сравнению с контролем (W.Schimigel,1990). Концентрация литостатина в панкреатическом соке не имеет существенного значения для формирования преципитатов, более существенным является уменьшение возможностей синтеза, то есть общего пула литостатина (D.Giorgi, 1989). С этих позиций патогенез преципитации протеиново–кальциевых агрегатов рассматривается как результат снижения секреции литостатина в условиях повышенной потребности. Такие состояния возникают при усилении гидролиза белка в панкреатическом соке, индукции полимеризации белковых компонентов, появлении большого количества плохо растворимых белков, увеличении секреции кальциевых солей (J.Bernard, 1994). Изучение состава органического матрикса камней поджелудочной железы показало, что в него входят модифицированный литостатин, альбумин, глобулины с высокой молекулярной массой.

Horovitz (1996) различает 2 основных патогенетических типа ХП – кальцифицирующий и обструктивный.

Кальцифицирующий ХП характеризуется наличием в железе камней с высокой степенью кальцификации и имеет четкую связь с употреблением алкоголя или недостаточным (неполноценным) питанием. В начальных стадиях ХП могут обнаруживаться мелкие нерастворимые протеиновые пробки с отсутствием кальцификации. Такие «микролиты» являются рентгенотрицательными. Основные вопросы патогенеза кальцифицирующего ХП рассматриваются в настоящее время с позиций возникновения механизма преципитации кальция и протеина.

Кальцифицирующий ХП считают наиболее частой формой ХП, встречающейся в странах Западной Европы, на долю которого приходится от 36 до 95% всех ХП (T.T.White, 1978; J.Bernard, 1994). В высокоразвитых странах кальцифицирующий ХП ассоциируется прежде всего со злоупотреблением алкоголем, поражает преимущественно мужчин из зажиточных слоев населения в возрасте 30-40 лет.

В азиатских и африканских странах кальцифицирующий ХП, как правило, не имеет связи с употреблением алкоголя, он поражает представителей наименее обес-

21

печенных слоев населения, одинаково часто отмечается у мужчин и женщин, начиная с 10-20–летнего возраста.

Второй по частоте формой ХП является обструктивный панкреатит, характеризующийся наличием стеноза протоков поджелудочной железы на любом уровне. В биоптатах поджелудочной железы обычно обнаруживают атрофию ацинозной ткани с очагами фиброза. Наиболее часто обструкция локализуется на уровне ампулярного отдела, при этом имеется дистальная внутрипротоковая гипертензия с развитием дилятации протоковой системы. В случае анатомического слияния терминальных отделов протоков желчной системы и протоков поджелудочной железы при обструктивном ХП может происходить дилятация желчных протоков.

Bordalo из Португалии (1984) предложил новую гипотезу развития ХП. По его данным, основанным на анатомо–морфологических исследованиях, ХП возникает при длительном приеме алкоголя, что ведет к накоплению липидов внутри клеток поджелудочной железы и к развитию периацинарных фиброзных процессов. Автор пришел к выводу, что аналогично развитию цирроза печени фиброз поджелудочной железы возникает вследствие некрозов ацинарных клеток железы и алкогольного хронического отравления. Эта гипотеза серьезно воспринята Марсельской школой, специалисты которой считают, что вследствие алкогольного отравления в тканях поджелудочной железы происходит накопление окислительных продуктов, пероксидаз, окислительных радикалов (J.M.Braganza и соавт., 1983). Доказано, что при длительном приеме алкоголя нарушаются функции печени и поджелудочной железы, что приводит к накоплению окислительных радикалов и снижению уровня таких антиоксидантов, как витамины С, Е, рибофлавин, бета–каротин, селен. Изменения функции клеток поджелудочной железы по этой теории приводит к снижению секреции литостатина и вследствие этого - к образованию конкрементов в ее протоках. Данная гипотеза важна тем, что впервые было доказано токсическое воздействие приема алкоголя в течение длительного времени на нарушение функции поджелудочной железы, дегенерацию ацинарных клеток, развитие интрапанкреатического склероза, стеатонекроза и фиброза.

В настоящее время наиболее изучены морфологические и патогенетические особенности ХП алкогольной этиологии (H.Sarles, 1981; Kloppel и Maillet, 1992;

С.П.Лебедев, 1982), для которого характерны особенно тяжелые морфологические изменения паренхимы и протоков поджелудочной железы. Наиболее вероятным при злоупотреблении алкоголем является первично–хроническое течение заболевания. Прием этилового спирта в течение длительного времени вызывает холинэргический эффект, ведет к гиперсекреции белка ацинарными клетками.

Существенным фактором развития ХП является некроз интерстициальной жировой клетчатки, что ведет к возникновению перилобулярного фиброза. При разрастании соединительной ткани между дольками поджелудочной железы происходит сдавление мелких протоков и формируется гипертензия в ее протоковой системе, препятствующая нормальному оттоку панкреатического сока. В этих условиях белко-

22

вый секрет, не сбалансированный гиперпродукцией воды и бикарбонатов, накапливается в мелких протоках в виде белковых преципитатов, в которые откладываются соли кальция и в дальнейшем формируются конкременты поджелудочной железы. Эти изменения способствуют развитию интра– и перидуктального склероза, локальных стенозов и обтурации протоков поджелудочной железы с одновременной дилятацией протоковой системы.

Патогномоничными признаками алкогольного панкреатита являются: 1) расширение протоков поджелудочной железы, метаплазия и десквамация протокового эпителия; 2) неравномерность патологических изменений в различных участках под-

желудочной железы (W.Boecker и соавт., 1972; H.Sarles, 1974).

Рассмотренные ранее 3 теории развития ХП показывают пути повреждения ацинарной ткани поджелудочной железы, приводящие к нарушениям в протоковой системе. Boros и Singer (1984) предполагают, что длительный прием алкоголя, сочетаемый с нарушением питания вызывает развитие деструктивных изменений в эпителии протоков поджелудочной железы с последующим образованием в них преципитатов и конкрементов. На моделях ХП у животных авторами было показано (1991, 1992), что при длительном приеме алкоголя у животных возможно развитие обструктивных процессов в протоках поджелудочной железы вследствие образования в них преципитатов и конкрементов. Нарушение оттока секрета железы вызывает весь комплекс клинической картины ХП. Сходство морфологической картины перидуктального фиброза при различных видах ХП приводит к мысли об определенной роли аутоимунных процессов в развитии хронического воспаления поджелудочной железы (J.Cavallini,1997). Инфильтрация ткани поджелудочной железы лимфоцитами является триггерным процессом, вызывающим фибропластический процесс в перидуктальной области. С этой точки зрения патогенез ХП выглядит следующим образом: плохой отток панкреатического сока приводит к преципитации белков, образованию белковых сгустков и в дальнейшем - камней, что вызывает обструктивные процессы в протоковой системе, и к развитию клиники ХП. Такие экзогенные факторы, как алкоголь и никотин влияют на литогенетическую способность сока поджелудочной железы и вызывают повреждение эпителиального покрова протоковой системы поджелудочной железы. Все перечисленные теории требуют четкого подтверждения. Так, R.P.Jalleh и соавт. (1993), Cavallini (1997) указывают на наличие генетической предрасположенности в развитии ХП.

K.Hakamura (1982) в морфогенезе ХП выделяет 2 стадии: 1) воспалительную – до начала образования камней; типичным является дольчатый и многодольчатый характер распространения воспалительных очагов; и 2) кальцинозную – с момента возникновения обызвествленных участков и камней в железе; видимых даже на обычных рентгенограммах: для этой стадии характерна непроходимость протоков поджелудочной железы.

Нарушение переваривания и всасывания пищевых веществ при ХП приводит к потере с фекалиями потребляемых белков, жиров и витаминов. В результате могут-

23

развиться истощение, астения, нарушения метаболизма костной ткани, свертывающей системы крови.

24

ЭТИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

ХП принято считать полиэтиологическим заболеванием. Основными этиологическими факторами его являются:

1)хронический алкоголизм,

2)желчнокаменная болезнь и холедохолитиаз,

3)посттравматическая обструкция протоков поджелудочной железы,

4)воздействие химических веществ, включая лекарственные препараты,

5)гиперлипидемия,

6)недостаточное белковое питание (недоедание),

7)наследственная предрасположенность (недостаточность L–антитрипсина и другие генетические факторы),

8)гиперпаратиреоидизм (гиперкальциемия),

9)муковисцидоз (наиболее частый фактор у детей),

10)идиопатические факторы (Horovitz, 1996).

Алкоголизм признается наиболее частой причиной ХП, по статистическим данным злоупотребление алкоголем отмечается у 75-90 % заболевших (L.James, 1988, А.А.Шалимов и соавт., 1998). Средний период развития ХП при злоупотреблении алкоголем для мужчин составляет 18 лет, для женщин - 11 лет (Horovitz, 1996).

Несмотря на явную связь между злоупотреблением алкоголем и развитием ХП, известно, что ХП возникает только у 10 % злоупотреблявших алкоголем (R.Rao, R.Prinz, 1993). Существует теория, что у каждого пьющего есть своя доза алкоголя, вызывающая панкреатит (J.P.Durbec, 1978). В последнее время все–таки доказано наличие зависимости риска ХП от суточного потребления алкоголя и белка и U– образная зависимость от суточного потребления жира. Специфические изменения поджелудочной железы обнаружены при употреблении 80 г чистого этилового спирта ежедневно в течение нескольких лет (M.Cayot и соавт., 1978, H.J.Pusch, 1978). Обычно клинические симптомы ХП развиваются после ежедневного употребления алкоголя в количестве 100 – 200 г в течение 5 – 10 лет (L.James, 1988). При этом риск развития ХП увеличивается при наличии дополнительного фактора – курения, в этом случае болезнь может развиваться в более короткие сроки.

Типичное сочетание условий, в которых реально развитие ХП – хорошие соци- ально-экономические условия жизни пациента (страны Западной Европы, Япония, США), мужской пол, возраст старше 35 лет, высокий уровень суточного потребления белка и жира, употребление ежедневно более 20 г алкогольных напитков (в пересчете на чистый этиловый спирт).

Поскольку наиболее частым этиологическим фактором развития ХП признается злоупотребление алкоголем, в последнее время достаточно подробно изучены механизмы его влияния на функцию поджелудочной железы. Воздействие этилового спирта на поджелудочную железу представляют как сочетание интоксикации и стимуляции функции железы с задержкой эвакуации ее секрета и повышением внутри-

25

протокового давления. Доказано прямое токсическое действие алкоголя на клетки ацинусов. При длительном употреблении алкоголя в базальных клетках ацинусов отмечены скопления липидов, набухание митохондрий и истончение их мембран, а также дегрануляция цитоплазмы ацинарных и внутрипротоковых клеток.

Изучение ультраструктуры клеток поджелудочной железы у больных ХП показало, что в клетках ацинусов отмечаются те же изменения, что и в печеночных клет-

ках, пораженных алкоголем (M.Noronha, 1981, M.Singh, 1982, 1983). Это сходство вы-

ражается также ожирением клеток, которое происходит вследствие повышения синтеза триглицеридов и холестерина или, возможно, в результате уменьшения окисления жирных кислот (M.Singh, 1983). Алкоголь оказывает мембраноповреждающее действие, нарушая в клетке процессы синтеза и изменяя морфологическую структуру клеток ацинусов.

H.Sarles (1981) считает, что алкоголь стимулирует секрецию поджелудочной железы, увеличивая объем панкреатического сока, а хроническая алкогольная интоксикация в течение длительного времени приводит к качественным изменениям секрета поджелудочной железы: повышению в нем концентрации белковых субстанций при одновременном снижении концентрации бикарбонатов (M.Bayer, 1972, D.A.Dreiling, 1973, O.Tiscornia, 1974, J.Sahel, 1979, M.C.Noel-Jorand, 1983). Повыше-

ние секреции белка и дефицит бикарбонатов вызывает образование богатого протеинами секрета, в котором происходит активация энзимов, разрушение стабилизаторов белкового коллоида и, как следствие, склероз и обструкция выводных протоков (N.E.Planche, 1982). При токсическом воздействии алкоголя на стенках протоков поджелудочной железы возникают белковые преципитаты, которые ведут к образованию конкрементов и вторичному кальцинозу железы (C.Niederau, 1985, H.Sarles, 1986).

Как уже отмечалось, в склерозе выводных протоков поджелудочной железы особую роль играет белок литостатин (PSP). PSP составляет основную часть белкового преципитата из секрета поджелудочной железы у больных ХП. Если панкреатический сок перенасыщен карбонатом кальция, такие факторы, как PSP уменьшают образование кристаллов карбоната кальция, имеют большое значение в предотвращении склероза протоковой системы. У больных ХП, злоупотребляющих алкоголем, количество PSP может понижаться и это ведет к склерозу протоковой системы поджелудочной железы (N.E.Planche, 1982). Кроме того, алкоголизм повышает секрецию панкреатическими клетками ионов кальция, что увеличивает опасность кальцификации

(J.Lohse, 1984).

Кроме PSP, важным фактором предотвращения преципитации кальция и белка в протоках поджелудочной железы являются ионы цитрата(лимонной кислоты). У собак, регулярно получающих алкоголь, наблюдалось достоверное уменьшение концентрации ионов цитрата в панкреатическом соке (J.Lohse, 1983). Таким образом, употребление алкоголя в течение длительного времени снижает концентрацию цитратов и тем самым еще более способствует развитию склероза поджелудочной железы.

26

Как установлено в эксперименте на собаках, алкоголь влияет на изменения моторики и градиента давления верхнего отдела пищеварительного тракта, что может приводить к рефлюксу желчи в протоки поджелудочной железы (E.S.Klein, 1983, M.Morita, 1994). Компонентами желчи, играющими наибольшую роль в стимуляции секреции панкреатического сока и активации протеолитических ферментов, являются желчные кислоты. В норме протоки поджелудочной железы проницаемы лишь для молекул с массой менее 3 000 дальтон и являются барьером для таких более крупных молекул, как ферменты железы, желчные кислоты (R.C.Farmer и соавт., 1983, 1984). В экспериментах на животных показано, что энтеральное или внутривенное введение алкоголя повышает проницаемость стенки протоков вследствие повреждения клеток их эпителия (K.R.Wedgewood, 1986). При этом эпителий протоков становится проницаемым для крупных молекул до 20 000 дальтон (H.A.Reber, 1979). Повышение проницаемости протоков при алкоголизме способствует развитию панкреатита

(K.R.Wedgewood, 1986).

Свободные радикалы представляют собой еще один повреждающий механизм у больных, злоупотребляющих алкоголем (D.Basso, 1990). Пациенты с обострением ХП имеют большую концентрацию в сыворотке крови продуктов свободнорадикального окисления, чем пациенты вне приступа. Основной механизм воздействия свободных радикалов в патогенезе ХП – это активация ксантиноксидазы грануло-

цитов (M.G.Sarr, 1987; S.J.Weiss, 1989; D.Basso, 1990). В проведенных исследования доказано повышение концентрации 9–цис–11–транслиноленовой кислоты, которая является конечным продуктом реакции пероксидации липидов, и других ненасыщенных жирных кислот в дуоденальном содержимом у больных с ХП (A.Estival, 1981, R.S.Farmer, 1984). У больных с идеопатическими формами ХП наблюдается также активация микросомальной цитохром–Р–450 системы (S.Uden, 1988). Эта энзимная система является вторым по значению источником свободных радикалов (P.B.Watkins, 1990).

При ХП нарушается всасывание жирорастворимых веществ, снижается уровень антиоксидантов - витаминов С и Е, каротина, селена, как составной части глутатионпероксидазы; цистеина и метионина, как составной части редуцированного глутатиона (Y.Twersky, 1989). Уменьшение поступления селена коррелирует с ускорением клиренса теофиллина, который свидетельствует о повышении активности микросомальной системы цитохром–Р–450. При клинических исследованиях отмечено, что диета, богатая антиоксидантами, оказывает положительное действие на клиническое течение ХП и уровень антиоксидантов в крови (S.Uden, 1989).

Важная роль в развитии ХП принадлежит ингибиторной системе протеолитических ферментов. В экспериментах на животных установлено, что алкоголь изменяет активность ингибиторов трипсина в ткани поджелудочной железы (M.Singh, 1983) и повышает активность протеолитических ферментов (M.Singh, 1982). Подобные изменения выявлены у больных ОП и ХП, вызванный приемом алкоголя (I.G.Renner, 1978, 1980). Недостаток ингибиторов сопровождается активацией протеолитических фер-

27

ментов, повышением проницаемости протоков, повреждением ткани поджелудочной железы, что составляет основные этапы патогенеза развития вызванного алкоголем ХП. Кроме того, продукты внутрипротокового протеолиза являются основой для образования камней (I.G.Renner, 1980).

Алкоголь косвенно влияет на баланс гастроинтестинальных гормонов, что также ведет к повреждению поджелудочной железы. Такие гормоны, как холецистокинин, гастрин в больших концентрациях могут вызывать панкреатит, а в обычных концентрациях ухудшать его течение (M.V.Singer, 1987). На основании проведенных исследований о влиянии разных видов алкогольных напитков на концентрацию в сыворотке крови гастрина установлено, что пиво и белое вино, возможно, повышают его концентрацию, а виски и коньяк в умеренных дозах существенно не изменяют концентрацию гастрина в сыворотке (M.V.Singer, 1987).

Некоторые исследования свидетельствуют об аутоиммунном генезе ХП (P.Bedossa, 1990). У больных с алкогольно-обусловленными формами ХП в перидуктальной ткани, междолевой фиброзной ткани, паренхиме поджелудочной железы обнаруживают большое количество Т-клеток (Jalleh R.P., 1993). У некоторых больных выявлено сочетание ХП, артрита, спонтанного возникновения и исчезновения узлов в подкожной основе (Г.С.Саидов и соавт., 1974). При изучении иммунного статуса у таких больных обнаруживают увеличение количества эозинофильных гранулоцитов в крови, IgG в плевральной жидкости, снижение уровня гемолитического комплемента в сыворотке крови. В крови больных ХП выявляют антитела к экзокринной ткани поджелудочной железы, а также признаки васкулита в околоневротической зоне. Однако, поскольку в большинстве наблюдений заболевание длилось в течение нескольких лет, нельзя с уверенностью утверждать, был ли ХП аутоиммунным заболеванием или иммунные реакции присоединились вторично, по мере прогрессирования процесса (Г.Е.Носов, 1974, Л.С.Гончарова, 1975).

Многочисленные данные (R.Ammann, 1994) свидетельствуют о том, что прогрессирование так называемого алкогольного ХП обусловлено частотой и тяжестью рецидивов острого алкогольного панкреатита. Имеются и патоморфологические подтверждения возможности прогрессирования алкогольного ХП именно в результате эпизодов острых алкогольных эксцессов (C.Kloppel, 1992), что отрицает возможность существования алкогольного ХП как самостоятельного заболевания. Поэтому ранее упоминавшаяся ошибочная концепция разделения ОП и ХП в качестве отдельных нозоформ в случае алкогольного панкреатита также не имеет подтверждения.

К факторам, способствующим поражению поджелудочной железы на фоне длительного приема алкоголя, можно отнести и несбалансированное питание (H.Sarles, 1981). При длительном злоупотреблении спиртными напитками и употреблении пищи с обильным содержанием белков и жиров происходит накопление липидов в ацинарных клетках с последующим нарушением структуры эпителия, дегенерацией, атрофией и развитием фиброза паренхиматозной ткани. Наоборот, в случаях избыточного употребления алкоголя на фоне диеты, бедной белками, может происхо-

28

дить их элиминация из ацинарных клеток поджелудочной железы, что приводит к атрофии паренхимы; дефицит белка может быть также источником нарушения синтеза ингибиторов ферментов поджелудочной железы, что также способствует прогрессированию ХП.

Внастоящее время установлено, что длительный прием алкоголя и нарушение режима питания принадлежат к наиболее частым причинам развития ХП. Эти же факторы (употребление алкоголя и обильный прием пищи) являются важнейшими причинами обострений панкреатита.

Таким образом, основными факторами патогенеза алкогольного ХП являются: - токсико-метаболическое и повреждающее действие алкоголя на поджелу-

дочную железу; - нарушение функции сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы с дуоде-

нопанкреатическим рефлюксом, гипертензией в протоках поджелудочной железы;

- нарушение секреторной функции поджелудочной железы: преципитация белка в ее протоках; обструкция протоков;

- усиленное выделение с желчью продуктов свободнорадикального окисления жирных кислот и перекисных соединений, проникающих в проток поджелудочной железы и поддерживающих воспалительный процесс в поджелудочной железе.

Очень редко встречается так называемый наследственный (или семейный) ХП. О наследственном ХП можно говорить лишь при наличии повторных случаев заболевания в семье и отсутствии других этиологических факторов. Первые симптомы этого заболевания появляются у детей в возрасте 10 - 12 лет. Признаками врожденного ХП, кроме семейного анамнеза, являются: возникновение боли в верхних отделах живота в раннем детском возрасте при отсутствии других этиологических факторов, обнаружение кальциноза поджелудочной железы, резкое расширение ее протоков с наличием в них конкрементов.

Внастоящее время установлен аутосомно-доминантный тип наследования при семейном ХП (I.Braulke, 1994, J.R.Sibert, 1979). Возможности клинического применения генотипического анализа при наследственном ХП еще обсуждаются. P.Weber (1999) описал семью, 11 членов которой страдали врожденным ХП, 5 из них болели сахарным диабетом, у 2 обнаружили рак поджелудочной железы. У всех этих пациентов отмечалась мутация cationic trypsinogen gene (R117H). Причины этих генетических мутаций были неизвестны. В литературе описаны случаи ассоциации ХП с аминоацидурией, гиперлипидемией, гиперпаратиреоидизмом (J.Perrault, 1985). Отмечено, что при врожденном панкреатите имеется недостаток литостатина, что приводит к образованию конкрементов в протоках поджелудочной железы и развитию ХП (H.Sarles, 1990). Особое значение наследственная предрасположенность приобретает

вслучае ХП у женщин при отсутствии в анамнезе холелитиаза и употребления алкоголя, а также при определении прогноза.

29

В семьях, в которых наблюдались ХП вероятность его развития у ближайших родственников по аутосомно-доминантному типу наследования выше, чем для популяции в целом. Отмечено более частое сочетание ХП с группой крови 0 (I). От врожденного ХП следует отличать врожденные аномалии поджелудочной железы (кольцевидная поджелудочная железа, муковисцидоз), при которых тоже может выявляться секреторная недостаточность поджелудочной железы.

У больных ХП чаще, по сравнению со здоровыми, определяются антигены системы HLA A1, B8, B27, CW1 и значительно реже – CW4 и A2. У больных, имеющих выявленные антипанкреатические антитела, чаще обнаруживается антиген HLA B15.

Эмбриологическая аномалия строения поджелудочной железы – pancreas divisum – также может обусловливать возникновение симптомов панкреатита, так как малый сосочек двенадцатиперстной кишки не может обеспечить адекватный отток панкреатического сока. Pancreas divisum представляет собой эмбриологический дефект развития поджелудочной железы, когда основной отток секрета железы идет не через большой сосочек двенадцатиперстной кишки, а через добавочный проток поджелудочной железы и малый сосочек двенадцатиперстной кишки. Частота разделенной поджелудочной железы составляет в среднем 7 % (D.C.Carr-Locke, 1991). Частота ее выявления при так называемом идиопатическом ХП 19-50 % (J.M.Rircher, 1981 J.P.Bernard, 1990). Проведение ЭРХПГ через малый сосочек двенадцатиперстной кишки показало, что у больных с pancreas divisum часто обнаруживаются изменения, характерные для ХП (P.Burtin, 1991).

Камни желчных протоков являются достаточно частой причиной панкреатита у населения стран Западной Европы и Северной Америки. Различные авторы поразному оценивают удельный вес холелитиаза в числе причин ХП. Однако, по мнению большинства клиницистов, ХП сочетается с желчнокаменной болезнью у 6 – 9 % больных, а холангиогенный ХП встречается приблизительно у 25% больных желчно-

каменной болезнью (T.T.White, 1979; R.C.Grodsius, 1980).

По данным М.М.Богера (1984), при длительности калькулезного холецистита свыше 5 лет ХП может быть выявлен у 35 % больных. H.Worning (1984) сообщает о наличии фонового заболевания билиарного тракта у 24% больных ХП, наблюдавшихся им. P.A.Testoni (1997) при наблюдении за 173 больными с клиникой рецидивирующего панкреатита у 72,3 % выявил конкременты в желчных протоках. Другие авторы по-разному оценивают удельный вес холелитиаза в числе причин ХП: он колеб-

лется от 18 до 92% (B.Kourias, 1966, W.Silen, 1979; О.Б.Милонов, 1976;). Камни желчного пузыря и общего желчного протока являются наиболее частым этиологическим фактором ХП у женщин.

Основная причина развития ХП при желчнокаменной болезни, согласно теории «общего канала» – появление условий для билиарно-панкреатического рефлюкса: ущемление камня в большом сосочке двенадцатиперстной кишки, травма и длительный спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, папиллит, папиллостеноз вследствие частого травмирования сосочка мелкими конкрементами. Установлено,

30

что анатомические причины, создающие условия для билиарно-панкреатического рефлюкса, могут быть выявлены в 65-80 % случаев. В норме давление в желчном пузыре и общем желчном протоке при их опорожнении 250 мм вод. ст., а в главном протоке поджелудочной железы – 300 - 500 мм вод. ст., что препятствует возникновению рефлюкса желчи в протоки поджелудочной железы. Следовательно, желчнокаменная болезнь, в частности холедохолитиаз, осложненный стенозирующим папиллитом, может быть причиной ХП в связи с нарушением нормального пассажа желчи и заброса ее, иногда инфицированной, в протоки поджелудочной железы (W.J.Mayo, 1994, M.V.Singer, 1995). Следует отметить, что слизистая оболочка протоков поджелудочной железы при нормальном давлении в протоковой системе резистентна к желчи и ее смеси с панкреатическим секретом. Резистентность слизистой оболочки нарушается только при гипертензии (G.Konok, 1969).

Возможен также непосредственный переход воспаления из желчного пузыря, желчных протоков на поджелудочную железу по венозным и лимфатическим сосудам при отсутствии билиарно-панкреатического рефлюкса (S.Weiner, 1970, K.Otto, 1972.). Есть основание считать, что в ряде случаев холелитиаз и ХП могут возникать на фоне единых первичных этиологических факторов, например, дуоденостаза и др. Поэтому ликвидация вторичных патологических изменений билиарного тракта может не устранить причину поражения поджелудочной железы.

Компонентами желчи, играющими важную роль в стимуляции секреции панкреатического сока, являются желчные кислоты при их попадании в двенадцатиперстную кишку, так как при этом клетки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки секретируют гастроинтестинальный гормон – секретин. При наложении билиодигестивных анастомозов, позволяющих исключить попадание желчи в двенадцатиперстную кишку, значительно снижается как базальная, так и стимулированная секреция поджелудочной железы (T.Kajiwara, T.Suzuki, 1978).

Ряд авторов подчеркивают, что после своевременного хирургического вмешательства на желчных путях патологический процесс в поджелудочной железе редко приобретает хронический характер (M.Sarner, P.Cotton, 1984), тем самым снижается удельный вес холангиогенного ХП.

Развитию ХП в значительной степени способствуют хронические заболевания печени (хронический гепатит, цирроз). Нарушение функции печени при этих заболеваниях обусловливает продукцию патологически измененной желчи, содержащей большое количество перекисей, свободных радикалов, которые при попадании вместе с желчью в протоки поджелудочной железы инициируют в них преципитацию белков, образование камней, развитие воспаления в поджелудочной железе.

Причиной развития ХП могут быть патологические процессы в пищевари-

тельном тракте. Основным механизмом поражения железы в таких случаях является проникновение в протоки поджелудочной железы кишечного содержимого – дуоденопанкреатический рефлюкс вследствие повышенного интрадуоденального давления, недостаточности большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Дуоденостаз в каче-

31

стве причинного фактора ХП рассматривается как полиэтиологический синдром. Выделяют механическую и функциональную формы хронической дуоденальной непроходимости. Особое значение в условиях дуоденального стаза приобретает потеря функции сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки, что позволяет беспрепятственно поступать дуоденальному содержимому как в желчные, так и протоки поджелудочной железы.

Нарушение моторики и проходимости двенадцатиперстной кишки, нейрорегуляторные расстройства, дуоденостаз, дуоденальная язва, хронический воспалительный процесс в панкреато-билиарной зоне, парапапиллярный дивертикул могут затруднить отток панкреатического сока, вызвать внутрипротоковую гипертензию, а в сочетании с гипотонусом и недостаточностью сосочка двенадцатиперстной кишки – обусловить рефлюкс дуоденального содержимого в протоки поджелудочной железы

(Mallet-Juy, 1965, В.В.Виноградов и соавт., 1974).

Развитию ХП способствуют дивертикулы двенадцатиперстной кишки, в особенности околососочковые. М.И.Кузин и соавт. (1985) отмечает, что при впадении протока поджелудочной железы и желчного протока в полость дивертикула возникает спазм или атония сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и нарушение оттока желчи и панкреатического секрета на почве дивертикулита. При впадении протоков в кишку вблизи дивертикула может происходить сдавление протока дивертикулом.

Развитие ХП может быть следствием пенетрации гастродуоденальной язвы в поджелудочную железу.

Нарушение моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки обусловливает возникновение ХП после резекции желудка (В.В.Виноградов и соавт., 1974), особенно выполненной по Бильрот-II. У таких пациентов выявляют необратимые дистрофические изменения панкреатических островков, независимые от степени выраженности компенсаторно-приспособительных реакций эндокринных клеток. Причиной таких изменений Л.М.Потуремец (1980) считает выключение из пассажа пищи двенадцатиперстной кишки и, как следствие, нарушение нейрогуморальной регуляции поджелудочной железы. После реконструктивной операции с восстановлением пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку наблюдают гипертрофия и повышение функциональной активности клеток ацинусов, сохранивших компенсаторные возможности.

В последние десятилетия все чаще стали появляться сообщения о повреждающем действии на поджелудочную железу ряда лекарственных средств: кортикостероидных препаратов («стероидный панкреатит», «стероидный диабет»), АКТГ, эстрогенов и эстрогенсодержащих контрацептивов, диуретиков (фуросемида, гипотиазида, урегита и др.). Панкреатит развивается также при передозировке препаратов, содержащих кальций, витамин D. Повреждения поджелудочной железы описаны при лечении некоторыми антибиотиками, индометацином, парацетамолом, иммунодепрессантами, клофелином, мепробоматом. Доказано, что развитие ХП может быть связано с приемом азатиоприона, гипотиазида, фуросемида, 6-меркаптопурина, метилдофа,

32

сульфаниламидов, сульфосалазина. На поджелудочную железу оказывают отрицательное воздействие органические растворители. Вероятно, развитием ХП может сопровождаться использование аспарагиназы, химиотерапевтических препаратов, метронидазола, нитрофуранов.

Следует подчеркнуть, что неправомочно расценивать все случаи возникновения панкреатита в период медикаментозной терапии других заболеваний, как результат только лекарственной терапии. Не подвергая сомнениям возможность возникновения ОП и ХП в результате применения современных лекарственных средств, следует учитывать «предшествующий фон» – наличие в анамнезе признаков ХП и его обострений. Важным признаком, подтверждающим именно лекарственное поражение поджелудочной железы, является быстрое стихание симптомов при отмене лекарственного препарата и рецидив их после повторного назначения.

В качестве одной из «эндемических» форм ХП известен «неалкогольный тропический панкреатит», встречающийся у населения Южной Азии и Африки и являющийся следствием низкой калорийности питания, дефицита белка, жиров, гиповитаминоза, недостатка потребления селена и меди. Отмечено, что ХП в тропических странах ассоциируется с потреблением менее 30 г жира и 50 г белка в сутки (J.P.Durbec, 1978). Возможно, в развитии «тропического» ХП играет роль не только недостаточное питание, но и дополнительное воздействие токсических гликозидов при употреблении корней маниока (C.S.Pitchumoni, 1984). Для него характерно развитие сахарного диабета и кальцинатов поджелудочной железы уже в детском или в раннем юношеском возрасте, а также равное соотношение среди заболевших мужчин и женщин, отсутствие других этиологических факторов возникновения панкреатолитиаза. Недоедание матерей в период беременности считается еще одним фактором риска развития ХП у детей в тропических странах.

В условиях длительной гиперкальциемии, например при гиперпаратиреозе и передозировке эргокальциферола, часто наблюдаются кальцификаты в поджелудочной железе. Согласно современным данным, ХП встречается при гиперпаратиреозе в 10-19% случаев и его развитие обусловлено избыточной секрецией паратгормона и гиперкальциемией. Увеличение содержания свободного Са2+ в ацинарных клетках стимулирует секрецию ферментов; высокий уровень кальция в панкреатическом соке способствует активизации трипсиногена и панкреатической липазы и, следовательно, аутолизу поджелудочной железы. Большинство авторов связывают развитие ХП при гиперкальциемии с отложением ионов кальция в белковых преципитатах внутри протоков, что ведет к образованию конкрементов в протоковой системе поджелудочной железы (P.Layer, 1982, M.V.Singer, 1995). Следует отметить, что гиперпаратиреоидизм ассоциируется в конечном итоге со сравнительно небольшим количеством случаев ХП.

Как ОП, так и ХП могут быть обусловлены гиперлипидемией. Обнаружена прямая корреляционная связь между концентрацией инсулина, величиной соотношения инсулин/глюкагон и уровнем триглицеридов в плазме крови. Причинами гипер-

33

липидемии могут быть обильное высококалорийное питание, употребление алкоголя, длительный прием эстрогенов в качестве контрацептивных средств, гипотиреоз, нефротический синдром. При наследственной гиперлипидемии симптомы панкреатита появляются уже с детства. Наиболее часто ХП развивается у пациентов с гиперхиломикронемией. В патогенезе гиперлипидемических панкреатитов имеют значение обструкция сосудов железы жировыми частицами, жировая инфильтрация ацинозных клеток, появление большого количества цитотоксичных свободных жирных кислот, образовавшихся в результате интенсивного гидролиза триглицеридов под влиянием избыточно выделяющейся липазы. Таким образом, при врожденных и приобретенных вариантах ХП гиперлипидемия оказывает выраженное неблагоприятное воздействие на поджелудочную железу, однако в качестве самостоятельной причины ХП гиперлипидемия отмечается редко.

Одними из существенных патогенетических моментов развития ХП являются

стеноз и обструкция протоков поджелудочной железы, которые могут возникнуть вследствие травмы поджелудочной железы, опухоли, воспалительного процесса, врожденных аномалий протоков. Полная обструкция протока поджелудочной железы приводит к атрофии экзокринной части поджелудочной железы (М.П.Ковальский, 1975, Д.Ф.Благовидов и соавт., 1976).

Некоторые формы ХП могут возникнуть при недостаточности артериального кровоснабжения поджелудочной железы (С.А.Шалимов, 1979, 1985, В.М. Копчак, 1980). Экспериментальные исследования подтвердили возможность развития ХП при абдоминально-ишемическом синдроме. Ишемия и нарушение микроциркуляции часто являются основным патогенетическим механизмом послеоперационного панкреатита. Подобный патогенез наблюдается у больных травматическим панкреатитом. Экспериментально установлено, что у собак алкоголь ухудшает кровоток в поджелу-

дочной железе (H.S.Friedman, 1983).

В патогенезе ишемического ХП имеют значение развивающиеся на фоне ишемии ацидоз, активация лизосомальных ферментов, избыточное накопление в клетках ионов кальция, увеличение интенсивности процессов свободнорадикального окисления и накопление перекисных соединений и свободных радикалов, активация ферментов протеолиза.

Этиологические факторы ХП удается установить только у 60-80 % больных. В тех случаях, когда этиологию заболевания выявить нельзя, говорят об идиопатическом ХП. Идиопатический ХП чаще наблюдается у лиц молодого возраста – средний возраст 19-20 лет, а также у лиц пожилого возраста – средний возраст 55 лет (Horovitz, 1996). Одной из частых причини идиопатического панкреатита считается дисфункция сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Функциональные нарушения последнего могут вызывать панкреатит, так как при этом наблюдается заброс желчи в протоки поджелудочной железы. Исследования Cavallini (1994) показали, что при дисфункции сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы наблюдается расширение протока поджелудочной железы, а также повышение уровня панкреатических

34

энзимов в крови после стимуляции функции поджелудочной железы секретином. При рентгенологическом исследовании в таких случаях выявляют умеренное расширение общего желчного протока (рис.11) или главного протока поджелудочной железы, замедленное поступление контраста в кишку (рис.12), сужение терминального отдела общего желчного протока с симптомами папиллярного стеноза (рис.13).

В ряде случаев причиной возникновения ХП являются парапапиллярные дивертикулы (рис.14), которые обусловливают нарушение оттока желчи и панкреатического сока через сфинктер печеночно–поджелудочной ампулы.

Между различными этиологическими формами ХП нет четкой патогенетической и морфологической дифференциации. При тяжелом течении ХП в течение 1-5 лет наступает полная функциональная и анатомическая атрофия поджелудочной железы с тяжелой недостаточностью экзо – и эндокринной ее функции, кахексией, сахарным диабетом. ХП может прогрессировать даже после прекращения воздействия этиологических факторов.

Исходом прогрессирования ХП независимо от причин его возникновения является развитие состояний, связанных: а) со снижением функции поджелудочной железы – появление синдрома мальдигестии со стеатореей и потерей массы тела, сахарного диабета, В12-дефицитной анемии; б) с нарушениями структуры поджелудочной железы – формирование псевдокист; холестаз за счет сдавления общего желчного протока, тромбоз селезеночной вены с варикозом вен пищевода; прогрессирующая кальцификация, развитие рака поджелудочной железы, стеноз двенадцатиперстной кишки. Летальный исход при ХП обусловлен присоединением различных тяжелых осложнений.

35

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

Общепринятой классификации ХП пока нет. В 1910 г. E.L.Opie предложил ервую классификацию ХП. Автор различал внутридольковый и междольковый панкреатит и впервые отметил, что при ХП с внутридольковым поражением нарушалась экзокринная функция поджелудочной железы, а междольковый фиброз сопровождался изменением внутренней ее секреции.

Анализируя многочисленные классификации панкреатита (свыше 40), предложенные в разное время, Б.М.Даценко и А.П.Мартыненко (1984) выделили четыре их главные разновидности:

1.Клинические классификации, построенные в основном на учете характера болевого синдрома.

2.Морфологические классификации, учитывающие как преимущественную локализацию патологического процесса, так и характер самих морфологических изменений поджелудочной железы.

3.Этиопатогенетические классификации, в которых выделяют первичный и вторичный ХП различной этиологии.

4.Сложные классификационные схемы, основанные на смешанных принци-

пах.

В соответствии с Марсельской классификацией (1963), предложенной на 1-м Международном симпозиуме по панкреатиту и основанной на сочетании морфологических и клинических критериев, выделяют первичный склерозирующий ХП, хронический рецидивирующий и латентную форму ХП (H.Sarles, 1965). ХП рассматривается как прогрессирующее воспаление поджелудочной железы с развитием необратимых морфологических изменений и потерей ее функции. По клиническому течению различают три стадии заболевания: 1) обратимой недостаточности поджелудочной железы; 2) экзокринной недостаточности со скрытым сахарным диабетом; 3) выраженной экзо- и эндокринной недостаточности поджелудочной железы.

А.А.Шелагуров (1970) дифференцирует ХП на основании двух признаков: по происхождению – 1) первичный, 2) вторичный; по клиническому течению - 1) рецидивирующий, 2) ХП с постоянной болью, 3) псевдоопухолевый, 4) склерозирующая форма ХП. Характерной особенностью клинического течения ХП является то, что полного выздоровления достичь не удается, периоды ярко выраженных признаков заболевания сменяются периодами ремиссии. В связи с этим А.А.Шелагуров (1970) различает следующие стадии ХП: ремиссии и манифестирующую.

T.Kasugai (1972) выделил на основе данных панкреатикографии три типа ХП в зависимости от тяжести нарушений протоковой системы поджелудочной железы: легкий, средней тяжести, тяжелый.

А.Л.Гребенев (1982) предложил следующую классификацию ХП: I. По этиологическому признаку:

36

А. Первичные панкреатиты (при развитии воспалительного процесса первично в поджелудочной железе): 1) токсические (вследствие алкогольных и других интоксикаций); 2) алиментарные (обусловленные погрешностями в питании); 3) инфекционного происхождения; 4) ишемические (вследствие хронических нарушений кровообращения); 5) другой и смешанной этиологии.

Б. Вторичные (сопутствующие) панкреатиты, развивающиеся на фоне других заболеваний, чаще пищеварительной системы (желчнокаменная болезнь

иее осложнения и др.).

II. По морфологическому признаку: отечная, склеротически-атрофическая, фиброзная (диффузная и диффузно-узловая), псевдокистозная формы, кальцифицирующий панкреатит.

III. По особенностям клиники: полисимптомная, болевая, псевдоопухолевая, диспептическая, латентная формы (каждая в фазе ремиссии или обострения). IV. По течению заболевания: 1) ХП легкой степени тяжести (I стадия – начальная), 2) ХП среднетяжелого течения (II стадия – появляются признаки нарушения внешней и внутрисекреторной функции поджелудочной железы), 3) ХП тяжелой степени (III стадия – кахексическая, терминальная).

Выделяя две основные формы ХП – рецидивирующий и безрецидивный,

K.Warren (1980), H.Sarles (1984) считают, что рецидивирующий панкреатит с эпизодами обострения патологического процесса чаще бывает холангиогенного происхождения. Безрецидивный ХП авторы связывают преимущественно с злоупотреблением алкоголя, а также нарушением питания.

На 2-й Международной конференции по панкреатиту (Марсель, 1983) ХП определен как заболевание, которое характеризуется фокальными некрозами и сегментарным или диффузным фиброзом с наличием или без обызвествлений, повреждением экзокринных, реже эндокринных элементов, расширением протоков и частым образованием кист. Наблюдаются как прогрессирующие, так и регрессирующие формы заболевания. В Марсельской классификации (1983) выделяют следующие морфологические варианты ХП:

-с диффузным или сегментарным фиброзом;

-с фокальными некрозами;

-с кальцификацией;

-обструктивный ХП, протекающий с расширением протоков, атрофией и диффузным фиброзом, возможны макро-, и микронодулярные изменения, напоминающие таковые в печени.

Однако при обсуждении классификации панкреатита в Риме подобный, преимущественно морфологический подход не получил полного признания. Была пред-

ложена так называемая Марсельско-римская классификация ХП (H.Sarles, 1989):

-кальцифицирующий ХП (этиологические факторы - алкоголь, «тропический» панкреатит, гиперкальциемия, врожденный и идиопатический ХП);

37

-обструктивный ХП (причины – оддит, pancreas divisum, рубцы, рак поджелудочнойжелезыжелезы, хронические, кистыкистыпсевдокистыпсевдокистыподжелудочнойжелезы);

-фиброзно-индуративный ХП невыясненной этиологии;

-рецидивирующий панкреатит (этиологические факторы – гиперлипидемия,

желчные камни, лекарственные препараты и др.).

А.А.Шалимов, Б.М.Даценко и А.П.Мартыненко (1984, 1986) предложили классификацию, основанную на оценке протоковой системы поджелудочной железы. Авторы выделяют следующие формы ХП: 1) паренхиматозный с неизмененным главным протоком поджелудочной железы, 2) протоковый с деформацией и расширением главного протока поджелудочной железы (с вирсунголитиазом или без него), 3) папиллодуоденопанкреатит с расширением главного протока поджелудочной железы на всем протяжении.

По мнению М.И.Кузина и соавторов (1985), представляется обоснованным использовать вместо чрезмерно усложненной всеобъемлющей классификации ХП несколько более простые схемы, в основу каждой из которых положен отдельный принцип. Прежде всего, является необходимым выделение первичного и вторичного панкреатита. Понятие о первичном панкреатите подразумевает, что поджелудочная железа – первый и основной объект поражения, а только затем в патологический процесс вовлекаются смежные с ней органы.

Этиологические разновидности первичного ХП – алкогольный, на почве нарушения питания и обменных нарушений, «лекарственный», идиопатический. К первичному ХП примыкает посттравматический, который является последствием повреждения паренхимы или протоков поджелудочной железы в результате травмы, операции, ЭРПХГ.

Этиологические разновидности вторичного ХП – холангиогенный (лимфогенный холецистопанкреатит, на почве холедохолитиаза, при папиллостенозе), при заболеваниях пищеварительного тракта (при дуоденостазе, дуоденальных дивертикулах, язвенной болезни, хроническом колите), ишемический, при эндокринопатиях и др.

Эта простая схема, учитывающая, в основном, патогенез панкреатита с перечислением основных факторов этиологии поражения поджелудочной железы, может служить достаточно простой этиопатогенетической классификацией ХП. Хотя имеется определенная связь между факторами этиопатогенеза ХП и морфологическими изменениями поджелудочной железы, выявить четкую зависимость этих изменений от отдельной причины ХП не удается.

М.И.Кузин с соавт. (1985), упростив классификацию А.А.Шелагурова (1970), различают четыре клинические разновидности ХП:

1.Хронический рецидивирующий панкреатит – наиболее частая форма заболевания, характеризующаяся приступами обострений.

2.Хронический «болевой» панкреатит, при котором боль носит постоянный характер.

38

3.«Латентная» форма ХП – на первый план выходят симптомы функциональных нарушений поджелудочной железы.

4.Псевдотуморозный панкреатит, напоминающий по клиническому течению опухоль поджелудочной железы: основным клиническим симптомом при этом может быть механическая желтуха, имеющая довольно стойкий и затяжной характер. Точный диагноз часто не удается установить и во время

лапаротомии.

А.И.Хазанов с соавт. (1987) выделили пять основных клинических вариантов

ХП:

1.Подострый – приближается по выраженности клинических проявлений к ОП, основное отличие от острого – продолжительность заболевания более 6 мес, интенсивность боли и интоксикация выражены меньше.

2.Рецидивирующий – частые обострения заболевания, интенсивность боли меньше, чем при предыдущем варианте, форма и размеры железы обычно не изменены, плотность ее умеренно повышена.

3.Псевдотуморозный – определяется локальное, достаточно выраженное увеличение и уплотнение одного из отделов железы, чаще головки, довольно часто отмечается обтурационная желтуха или подпеченочная форма портальной гипертензии.

4.Индуративный – железа обычно уменьшена, диффузно уплотнена, потерявшая характерную форму, часто отмечаются распространенные кальцинаты, выраженный болевой синдром, нередко развиваются обтурационная желтуха и подпеченочная форма портальной гипертензии.

5.Кистозный – у большинства больных обнаруживают кисты (чаще – мел-

кие), боль не отличается постоянством.

В.Т.Ивашкина и соавторы (1990) приводят классификацию, в которой ХП подразделяют по этиологии, морфологическим и клиническим признакам: болевой, гипосекреторный, астеноневротический, латентный, сочетанный.

B.E.Jarrell (1997) применяют следующую классификацию клиникоморфологических форм ХП: хронический холецистопанкреатит, хронический рецидивирующий панкреатит, индуративный панкреатит, псевдотуморозный панкреатит, калькулезный панкреатит и псевдокистозный панкреатит.

1. Первичный хронический панкреатит (ПХП).

А) Кальцифицирующий либо некальцифицирующий Б) Юношеские формы В) Панкреатит у взрослых

2. Вторичный (обструктивный) ХП А) Кальцифицирующий или некальцифицирующий:

1)в связи с нарушением функции сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы:

- воспалительной этиологии (оддит).

39

-неопластической этиологии (ампуллома);

2)в связи со стенозом главного протока поджелудочной железы:

-как результат образования псевдокист,

-острый некротизирующий панкреатит,

-травматический панкреатит,

-панкреатит вследствие развития интрадуктальных опухолей,

-панкреатит вследствие врожденной патологии,

-кольцевидная поджелудочная железа,

-врожденные опухолевые образования;

3)воспалительные формы ХП как следствие аутоиммунных заболеваний;

4)фиброз поджелудочной железы:

-вследствие злоупотребления алкоголем,

-хронических воспалительных заболеваний толстой кишки,

-гастроэнтеритов;

5)ХП вследствие внутрипротокового литиаза:

-обусловленного лекарственной этиологией,

-пожилого возраста,

-хронической гиперкальциемией и дислипидемией.

Дискуссия относительно критериев выделения различных клиникоморфологических форм ХП продолжается. С точки зрения большинства клиницистов, для выбора метода лечения (консервативного либо оперативного), а также решения отдельных частных вопросов хирургического лечения важна оценка функционального и морфологического состояния паренхимы и протоковой системы поджелудочной железы. Поэтому при классифицировании ХП прежде всего необходимо учесть следующее:

-ХП – это не одно, а группа заболеваний, имеющих не всегда одинаковую патоморфологическую основу;

-в практике встречаются две основные разновидности хронического воспалительного процесса в поджелудочной железе – с наличием камней в паренхиме и протоках, обструкцией и дилятацией протоков и без камней.

В настоящее время наилучшей для практической деятельности нужно признать классификацию, предложенную академиком А.А.Шалимовым (1997):

1. Фиброзный ХП без нарушения проходимости протоков. Поражения протоков выражены в небольшой степени, кальцификаты практически отсутствуют, морфологические изменения ткани поджелудочной железы минимальные, процесс характеризуется развитием участков фиброза, инфильтрированных мононуклеарными клетками, которые замещают экзогенную паренхиму. При инструментальных исследованиях часто выявляют желчнокаменную болезнь, дивертикул двенадцатиперстной кишки, язвенную болезнь, дуоденостаз. В анамнезе – рецидивы приступов ОП или холецистопанкреатита.

40

2.Фиброзный ХП с дилятацией протоков поджелудочной железы и гипертензией панкреатического сока в них. Упорный болевой синдром, похудение больного вследствие недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы, характерные обструктивно-дилятационные изменения протоков поджелудочной железы без кальцификации, нередко тубулярный стеноз дистального отдела общего желчного протока.

3.Фиброзно-дегенеративный ХП – выраженные тяжелые морфологические изменения различных отделов поджелудочной железы с фиброзом паренхимы и стромы органа. Данная форма панкреатита может быть подразделена на:

а) калькулезный ХП с наличием в протоках и паренхиме железы кальцификатов, выраженной внутрипротоковой гипертензией и атрофией ацинарной ткани. Степень кальцификации поджелудочной железы и протоков различная – от минимальной до резко выраженной в зависимости от длительности заболевания. В анамнезе у большинства больных – хроническое злоупотребление алкоголем;

б) псевдотуморозный – при этом воспалительно-дегенеративные изменения в поджелудочной железе нередко симулируют наличие опухолевидного образования;

в) фиброзно-кистозный ХП – выраженные морфологические изменения различных отделов поджелудочной железы, с образованием ретенционных кист, псевдокист и наружных свищей поджелудочной железы;

г) фиброзно-дегенеративный ХП с вовлечением соседних органов и нарушением их функции; при этом наблюдается непроходимость двенадцатиперстной кишки вследствие ее сдавления, тубулярный стеноз дистального отдела общего желчного протока, асцит вследствие сдавления воротной вены и другие нарушения.

Данная классификация удобна в практической деятельности хирургов и гастроэнтерологов, так как позволяет выбрать необходимый метод лечения ХП.

41

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ИСХОД ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

Клиническая картина ХП зависит от патоморфологической формы, стадии и длительности его развития, возникших осложнений, сопутствующих заболеваний.

Основными признаками ХП являются:

-болевой синдром,

-нарушения пищеварения (различные диспептические расстройства, панкреатогенные поносы),

-мальабсорбция (синдром недостаточности кишечного всасывания), связанная с развитием внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы,

-потеря массы тела,

-нарушения функции инсулярного аппарата и различные проявления вторично присоединившегося сахарного диабета,

-кальцинаты в поджелудочной железе,

-симптомы, обусловленные возникновением осложнений ХП – билиарной гипертензии, панкреатических кист, сегментарной портальной гипертензии, дуоденального стеноза. При осложненных формах ХП наблюдаются желтуха, желудочно-кишечные кровотечения, обусловленные как эрозивноязвенными поражениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, так и портальной гипертензией, редко – эритематозные узлы

(преимущественно на нижних конечностях), плевральные и перитонеальные выпоты, очаговые поражения костей по типу жировых некрозов.

В начальный период заболевание протекает бессимптомно. Затем появляется боль в верхней половине живота, которая часто многие годы служит единственной жалобой больного. Внешнесекреторная недостаточность и связанные с ней диспептический синдром и стеаторея присоединяются спустя несколько лет. У части больных ХП в этот же период снижается толерантность к углеводам, появляются кальцинаты в железе.

Абдоминальная боль является патогномоничным и одним из ранних симптомов ХП. Она может носить характер рецидивирующих приступов панкреатической колики или быть постоянной, изнуряющей. Болевой синдром особенно четко выражен при обострении болезни и обычно исчезает или значительно уменьшается в период ремиссии. Боль при ХП является наиболее постоянным, но не специфичным симптомом. У части таких больных болевой синдром может быть обусловлен не только патологией поджелудочной железы, но и сопутствующими поражениями других органов, прежде всего желчных протоков и желчного пузыря, пенетрирующей гастродуоденальной язвой, спастическим колитом, абдоминальной ишемией и др.

Причины и механизмы развития болевого синдрома при ХП неоднородны:

42

-обструкция, повышение давления и дилятация протока поджелудочной железы и желчного протока вследствие нарушения оттока;

-механическое давление на нервные сплетения увеличенной поджелудочной железы;

-псевдокисты с перифокальным воспалением и сдавлением окружающих тканей и органов;

-воспалительные и склеротические изменения в паренхиме поджелудочной железы и прилегающих тканях с вовлечением в воспалительный процесс нервных стволов и сплетений, расположенных между дольками поджелудочной железы;

-периневральное воспаление, приводящее к раздражению нервных окончаний и нервных сплетений, находящихся вне поджелудочной железы;

-экстрапанкреатические причины - наличие и обострение сопутствующих заболеваний.

Наиболее сильной боль бывает при развитии тяжелого рецидивного приступа, который по интенсивности боли напоминает перенесенный в прошлом ОП. Он нередко оказывается первым клиническим проявлением развивающегося хронического поражения поджелудочной железы. Вслед за этим, после купирования обострения возникают различной продолжительности повторные болевые приступы, обычно меньшей интенсивности. В дальнейшем постепенно присоединяется постоянная боль в верхней половине живота; такое развитие симптомов характерно для хронического рецидивирующего панкреатита. При этом как длительность межприступных интервалов, так и интенсивность, и продолжительность болевого криза могут быть самыми различными: от редких, но продолжительных эпизодов острого отечного и даже некротического панкреатита, до “малых” приступов, которые могут возникать иногда часто, даже ежедневно, и иметь характер “острого гастрита”, самостоятельно купирующегося при соблюдении диеты в течение 1 – 3 дней (R.Amman,1980). Причиной обострений являются погрешности в диете, а также прием алкоголя, хотя нередко ее установить не удается.

Другим вариантом болевого синдрома при ХП является постепенное нарастание постоянной, непрекращающейся, часто мучительной боли. Постоянная боль обусловлена остаточными явлениями воспаления в поджелудочной железе и развитием таких осложнений, как псевдокиста, стриктура или камень протока поджелудочной железы, стенозирующий папиллит, или солярит. Боль может усиливаться после приема жирной, сладкой, горячей или холодной пищи, возникать по ночам, нередко напоминая боль, наблюдающуюся при дуоденальной язве. В период обострения заболевания увеличенная поджелудочная железа может оказать давление на чревное сплетение, вызывая сильнейшие боли. В этом случае больные занимают характерную позу – сидят, наклонившись вперед. С преимущественно забрюшинным распространением патологического процесса при поражении поджелудочной железы связан довольно характерный симптом – усиление боли в положении больного на спине и некоторое

43

уменьшение ее при изменении положения тела. При сильном болевом приступе больные в поисках облегчения принимают коленно-локтевое положение.

Боль локализуется в верхней половине живота, нередко с опоясывающей иррадиацией преимущественно в собственно надчревной области у 40 % больных, в левом подреберье – у 35 % и правом подреберье – у 15 %, нечеткой локализации – у10 % больных. Иррадиация боли характерна в спину, левое надплечье и лопатку, левую половину грудной клетки, реже – в правую половину грудной клетки и правое надплечье. Боль также может иррадиировать в подвздошнопаховые области, в бедра и половые органы. Таким образом, локализация и иррадиация боли при ХП не являются строго специфичными.

Одним из важнейших факторов развития болевого криза и постоянной изнуряющей боли при ХП является, по-видимому, затруднение оттока панкреатического сока с повышением внутрипротокового давления. Подтверждают это наблюдения за больными с наружными свищами поджелудочной железы, у которых введение через свищ в протоки поджелудочной железы жидкости (изотонического раствора хлорида натрия, контрастного вещества) мгновенно вызывает боль, характерную для заболеваний поджелудочной железы; боль исчезает после эвакуации введенной жидкости из протоков.

Наличие подобного механизма возникновения боли объясняет ее усиление после приема пищи и других стимуляторов секреции поджелудочной железы, повышающих давление в ее протоках, частично или полностью блокированных за счет рубцовых и воспалительных стриктур и конкрементов. На признании данного механизма болевого синдрома основано и применение дренирующих операций при ХП.

В норме давление в протоковой системе поджелудочной железы составляет 7- 10 мм рт.ст. при прямом измерении с помощью пункции протоков. Давление, измеренное с помощью катетера, введенного в главный проток железы во время РХПГ,

соответствует 10 - 16 мм рт.ст. (E.L.Bradley III, 1982, N.Ebbehoj, 1986, K.Okazaki, 1988). У больных ХП давление, измеренное с помощью пункции, повышено – от 18 до 48 мм рт.ст. (E.L.Bradley III, 1982). При снижении внутрипротокового давления болевой синдром уменьшается либо исчезает. Так, по данным M.Cremer (1988), при разрушении камней в протоках поджелудочной железыс помощью направленной волновой литотрипсии наблюдается уменьшение диаметра протоков и исчезновение боли. Исчезновение или уменьшение боли после декомпрессии дилятированных протоков поджелудочной железы и декомпрессии псевдокист при наложении панкреатоеюноанастомозов подтверждают значение повышенного внутрипротокового давления в развитии болевого синдрома (A.L.Warshaw, 1985). Однако ряд авторов

(P.C.Bornman, 1980; A.R.Jensen, 1984; P.Malfertheiner, 1990) не находят прямой связи между степенью морфологических изменений протоковой системы поджелудочной железы и частотой и выраженностью болевого синдрома. B.H.Novis (1985) не выявил существенных различий давления в протоках поджелудочной железы больных ХП и пациентов без поражения поджелудочной железы.

44

Исходя из гипертензионной теории, уменьшение секреции поджелудочной железы должно приводить к снижению внутрипротокового давления. Экзогенные панкреатические энзимы также уменьшают секрецию поджелудочной железы – по механизму отрицательной обратной связи (G.Isaksson, 1983). Прием этих энзимов должен приводить к уменьшению панкреатической секреции, снижению внутрипротокового давления, а значит и к уменьшению боли. Большинство исследователей именно так объясняют лечебную эффективность приема панкреатических ферментов (H.Halgreen, 1986; J.Mossner, 1992). Однако не всегда исследователи находят четкие клинические доказательства уменьшения болевого синдрома после приема панкреа-

тических ферментов (J.Slaff, 1984; J.Mossner, 1992).

Кроме внутрипротокового давления при ХП важную роль играет повышение внутрипаренхиматозного давления. N.Ebbehoj (1984) определял во время операции внутрипаренхиматозное давление у пациентов с нормальной поджелудочной железой. Оно составило 3-11 мм рт.ст. У больных ХП с дилятацией протоков, наличием псевдокист внутрипаренхиматозное давление составило 17-21 мм рт.ст. (N.Ebbehoj и соавт., 1986). У всех пациентов происходило снижение давления на 7 - 10 мм рт.ст. после декомпрессии протоков поджелудочной железы и псевдокист. Боль исчезала у 12 из 16 больных. У 4 больных дренирующая операция была неэффективной, у них вновь появились псевдокисты и расширение протоков, что сопровождалось появлением болевого синдрома. Эти данные свидетельствуют о тесной связи повышения внутрипротокового и внутритканевого давления с появлением болевого синдрома, а также о том, что декомпрессия протоков поджелудочной железы ведет к снижению внутрипаренхиматозного давления, с последующим уменьшением или исчезновением болевого синдрома.

Другой причиной болевого синдрома, наблюдающегося преимущественно при рецидивирующем панкреатите, когда не обнаруживаются признаки интрапанкреатической гипертензии и расширения протоков поджелудочной железы, являются воспалительные и рубцовые изменения в парапанкреатической ткани, с вовлечением в патологический процесс нервных окончаний (P.Wolfson, 1980, T.T.White, 1982). Изучение иннервации поджелудочной железы больных ХП и здоровых доноров показало, что при ХП происходит увеличение диаметра нервных стволов и в то же время уменьшение зоны иннервации нервов поджелудочной железы. В результате воздействия активированных ферментов повреждается периневрий. Дефект периневрия приводит к нарушению нормального гомеостаза нервов, повреждению нервных волокон и леммоцитов (Шванновских клеток). Отсутствие нервно-тканевого барьера из-за повреждения периневрия не может обеспечить защиту нерва от медиаторов воспаления, панкреатических энзимов.

Из нервов, инннервирующих поджелудочную железу, у больных ХП выделяются Growth-associated protein 43, уровень экспрессии которого положительно коррелирует со степенью выраженности болевого синдрома (P.DiSebastiano, 1984). Синтез этого протеина можно объяснить как ответ на раздражение нервных волокон воспа-

45

лительным процессом. Повреждение периневрия нервов и Шванновских клеток наблюдается также при карциноме поджелудочной железы, которая часто сопровождается хронической болью (D.E.Bockman, 1994). Считают, что хроническая воспалительная инфильтрация нерва инициирует в нем импульс, воспринимаемый головным мозгом, как болевой. Существует четкая корреляция между образованием эозинофильных воспалительных инфильтратов в периневрии и болью. Деградация эозинофильных гранулоцитов ведет к выделению нейротоксичных медиаторов, играющих важную роль в патогенезе боли (R.G.Keith, 1985).

По данным M.Buchler (1992), у больных ХП в нервных волокнах поджелудочной железы наблюдают изменения пептидэргической иннервации с повышением уровня субстанции Р (SP) и особого белка Calcitonin-Gene-related peptide (CGRP). SP и CGRP являются сенсорными нейротрансмиттерами, причем SP – болевой трансмиттер в спиральной афферентной системе. Изменения пептидэргической иннервации распространяются на внутри- и междолевые нервные сплетения. В тканях поджелудочной железы, охваченных воспалением, между всеми SP-реактивными нервными волокнами формируются нейроиммунные связи. Образуется тесная связь между воспаленными клетками и нервными волокнами.

SP является не только нейротрансмиттером, но и иммуномодулятором. Кроме того, SP обладает митогенным действием на фибробласты. Нарушение барьера, приводящее к проникновению в нервные волокна медиаторов воспаления, а в окружающие ткани - нейропептидов, свидетельствует о двунаправленной связи между нервной и иммунной системами. Поэтому нейропептиды не только участвуют в функции нервной системы, но и выступают в роли цитокинов (M.Buchler, 1988, E.Weihe, 1990, M.Buchler, 1992,). Также, возможно, что они участвуют в генерации болевого синдрома и даже играют важную роль в патогенезе хронического воспаления. Возможно, доказательством этого может служить факт, что после резекции воспаленной головки поджелудочной железы (а значит и воспалительно измененных нервов), у многих пациентов исчезает болевой синдром (T.T.White, 1982).

Для боли, обусловленной обструкцией протока поджелудочной железы и наличием псевдокист, характерно усиление ее сразу после еды, или в течение последующих 1 – 2 ч. Боль чаще появляется на фоне употребления холодных шипучих напитков, крепленых вин, острых приправ. Прием антисекреторных препаратов сопровождается некоторым уменьшением болевого синдрома.

Постоянная мучительная боль может значительно измененять психоэмоциональный статус больного. Больные вынуждены прибегать к анальгетическим препаратам, а иногда и к наркотикам. По данным F.Ronald Martin (1996), 70% наблюдавшихся им больных ХП ежедневно употребляли различные наркотики. Привыкание к наркотикам усугубляет тяжесть состояния больных и ставит перед клиницистом дополнительные сложные лечебные проблемы.

Часть больных в целях "приглушить" болевое ощущение неоправданно увеличивает ежедневные дозы алкоголя, что не приводит к облегчению страданий. Следует

46

отметить, что не все больные в состоянии самостоятельно установить связь обостренияХПХПс употреблениемсалкоголя, так, таккаккакприступыприступыболиболичасточастовозникаютвозникаютне сразуне после его приема, а в течение суток (P.A.Banks, 1979). В большинстве случаев прием алкоголя является важным фактором, провоцирующим как постоянную боль, так и появление рецидивов панкреатической колики. При этом характерно, что тяжелый болевой приступ панкреатита часто возникает не сразу после приема алкоголя (и жирной пищи), а спустя несколько часов, а то и суток с момента нарушения диеты

(J.N.Marks, 1976, P.A.Banks, 1979).

Специфической чертой панкреатита, вызванного приемом алкоголя, является также и то, что с течением времени доза алкоголя, провоцирующая боль и обострение заболевания, постепенно снижается. Вместе с тем, в далеко зашедших случаях заболевания при глубокой атрофии функционирующей паренхимы поджелудочной железы, болевой синдром может постепенно ослабевать, хотя самостоятельное исчезновение боли при этом наблюдается редко.

Проявления болевого синдрома зависят также от характера питания. У больных холангиогенным панкреатитом обострения возникают, как правило, после приема пищи, содержащей желчегонные компоненты (жиры, яичный желток и т.д.). У больных первичным (алкогольным) панкреатитом, протекающим на фоне желудочной гиперсекреции, боль возникает часто после каждого приема пищи, в особенности острой и кислой.

Нередко голодная боль, возникающая у больных ХП через 4-6 ч после еды, а иногда и утром, связана с выраженной дискинезией двенадцатиперстной кишки. При наличии болевого синдрома больные, как правило, значительно ограничивают себя в приеме пищи и быстро теряют массу тела. Интенсивность и постоянство боли при ХП делают это заболевание одним из наиболее трудных для медикаментозного лечения; постоянная мучительная боль может постепенно приводить к значительным изменениям личности больного, требуя привлечения к лечению психиатра (P.Wolfson,1980). В случае, если боль приобретает постоянный характер и прогрессивно уменьшается масса тела, необходимо заподозрить рак железы или соседних органов и провести соответствующие исследования.

В поздней стадии ХП по мере разрастания фиброзной ткани и атрофии поджелудочной железы боль уменьшается и спустя много лет может даже исчезнуть, но при этом нарастают симптомы, обусловленные внешнесекреторной недостаточностью – поносы, падение массы тела, стеаторея и др.

Отмечено, что у больных ХП болевой синдром может быть связан не только с заболеванием поджелудочной железы, но и сопутствующими поражениями других органов, прежде всего желчевыводящей системы, как первичными, так и обусловленными рефлюксом ферментов поджелудочной железы в желчные протоки, сдавлением их уплотненной головкой железы. Приступы желчных колик могут маскировать клинические проявления панкреатита, и иногда только после холецистэктомии становится ясно, что и поджелудочная железа вовлечена в патологический процесс.

47

Панкреатит у больных, страдающих желчнокаменной болезнью, может быть заподозрен: при большой продолжительности болевого приступа; при развитии упорного пареза кишечника и кишечной непроходимости во время приступов; при нарастающем истощении; при коликах, сопровождающихся гиперамилаземией. ХП весьма вероятен и у тех больных, у которых при обследовании холедохолитиаз не выявлен, а сокращение пузыря замедлено, просвет протоков расширен; а также у больных с болевым приступом типа стенокардии, протекающим без изменений электрокардиограммы.

Часто при ХП наблюдается стеноз общего желчного протока. Болевой синдром при этом может развиваться вследствие растяжения его стенки, или воспалительных изменений в головке поджелудочной железы, а также стеноза двенадцатиперстной кишки. Стенозы двенадцатиперстной кишки образуются в результате развития обширного фиброза двенадцатиперстной кишки, парапанкреатита, псевдокист или рака поджелудочной железы (F.L.Markrauer, 1982).

При сочетании панкреатита с язвой двенадцатиперстной кишки, а также с дуоденальным стазом боль обычно связана с приемом пищи. Причем состояние больного облегчается после рвоты. Поражение поджелудочной железы в этих случаях маскируется симптомами заболевания двенадцатиперстной кишки. Присоединение симптомов панкреатита извращает болевой синдром, наблюдаемый при дуоденальных язвах и дуоденостазе, усложняет диагностику этих поражений, требуя углубленного специального исследования двенадцатиперстной кишки.

Боль, напоминающае ХП, нередко возникает при сегментарных колитах, которые часто могут сочетаться с поражением поджелудочной железы.

Наконец, очень сходен с ХП болевой синдром, наблюдающийся при окклюзионных поражениях чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Особенностью такой боли является отчетливое появление ее сразу же вслед за приемом пищи и даже воды, распространение по всему животу, нарушение всасывания и моторики кишок. Истинная причина ее может быть установлена только с помощью применения специальных методов исследования.

Таким образом, боль в верхней половине живота является наиболее постоянным, но далеко не специфичным симптомом ХП. При этом отсутствует параллелизм между тяжестью болевого синдрома и глубиной морфологических изменений ткани поджелудочной железы. Нередко во время операции приходится наблюдать, что при наличии тяжелых приступов боли, сопровождающихся гиперамилаземией, поджелудочная железа оказывается малоизмененной.

Диспептический синдром при ХП включает две основные группы призна-

ков. Одна из них связана с дискинезией нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, протекающей по типу дуоденостаза. Для этого вида дискинезий особенно характерны рефлюксные явления: тошнота, отрыжка, изжога. Тошноту отмечают 3/4 больных ХП, рвота возникает, как правило, только в период обострения. Вторая группа признаков связана с внешнесекреторной недостаточностью железы – непол-

48

ноценная секреция ферментов и бикарбонатов приводит к нарушению внутриполостного гидролиза в тонкой кишке, что клинически проявляется поносом. Стул становится многократным (2-6 раз в сутки и более), каловые массы неоформленные, глинистой окраски, с неприятным запахом, содержат кусочки непереваренной пищи. Понос в случае применения диеты и ферментных препаратов нередко сменяется запором. При прогрессировании внешнесекреторной недостаточности в течение нескольких лет появляются полифекалия и жирного вида стул.

Разнообразные расстройства пищеварения при ХП в большинстве случаев рассматриваются как клинические проявления недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Выраженная стеато- и креаторея наблюдается лишь в далеко зашедших стадиях ХП, когда экзокринная секреция поджелудочной железы снижена на 90% и более. Характерным и довольно ранним симптомом является расстройство стула. К ранним симптомам недостаточности поджелудочной железы относятся чувство тяжести в животе после приема пищи, отрыжка, вздутие и распирание живота. Эти явления усиливаются после нарушения диеты, приема алкоголя, жирной и грубой пищи и несколько стихают при соблюдении щадящей диеты.

Липаза является первым ферментом, секреция которого уменьшается при развитии ХП. Это сопровождается расстройством стула, увеличением объема каловых масс. Зловонные каловые массы могут иметь "жирный вид", в них обнаруживаются кусочки непереваренной пищи. При наличии выраженной стеато - и креатореи стул становится неоформленным, сероватым, с неприятным запахом, с видимыми каплями жира после сливания унитаза. Обусловленные расстройствами панкреатической секреции нарушения переваривания жиров и белков приводят к снижению массы больных. Больные с тяжелыми формами панкреатита теряют ежедневно с калом от 50 до 80 г жира. Снижение массы тела бывает иногда значительным, быстрое похудение может наводить на мысль о наличии злокачественной опухоли. Несмотря на похудение, аппетит у значительной части больных сохранен, а нередко даже повышен. Быстрое похудения больного может быть вызвано кроме недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы, соблюдением очень строгой диеты, постоянным злоупотреблением алкоголем, анальгетическими и наркотическими препаратами.

Следует подчеркнуть, что, несмотря на выраженную креато - и стеаторею, для ХП мало характерны упорные поносы и жидкий водянистый стул, вызывающий дегидратацию больного. При наличии подобных симптомов следует предполагать, что заболевание поджелудочной железы осложняется синдромом недостаточного всасывания вследствие поражения слизистой оболочки тонкой кишки. Если больной уменьшает прием жирной пищи или использует для лечения панкреатические ферменты, то проявление стеатореи уменьшается и даже может исчезнуть. Дефицит жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К) отмечается редко, то есть обычно у больных ХП не бывает повышенной кровоточивости (дефицит витамина К), снижения адаптации зрения к темноте (дефицит витамина А), оссалгий в виде остеопороза и остеома-

49

ляции (дефицит витамина Д), нарушения перекисного окисления липидов (дефицит витамина Е).

Однако у больных ХП нередко наблюдается гипокальциемия, обусловленная избыточным его выведением в связи с образованием мылов в толстой кишке.

У части больных ХП возникает дефицит витамина В12 в результате нарушения отщепления последнего от гастромукопротеина панкреатическими протеазами. Применение ферментных препаратов и продуктов, богатых витамином В12, быстро компенсирует данное нарушение.

Клинические проявления нарушений внутрисекреторной функции поджелудочной железы относятся к числу относительно поздних симптомов ХП, нарушение толерантности к глюкозе достигает 50% случаев, а явный сахарный диабет наблюдаются у 30% таких больных. Как и внешнесекреторные нарушения, развитие сахарного диабета более характерно для больных со значительными изменениями в паренхиме поджелудочной железы. Так, при калькулезном панкреатите нарушение толерантности к глюкозе наблюдается примерно у 90%, а сахарный диабет обнаруживается у 75% больных (Horowitz, 1996). Выявление симптомов сахарного диабета затрудняется тем, что при ХП обычно снижается потребность в эндогенном инсулине в связи с общим снижением калоража пищи, нарушением усвоения пищи на фоне экзокринной недостаточности (М.И.Кузин и соавт., 1985).

Клиническое течение сахарного диабета у больных ХП имеет свои особенности, так как в основе его развития лежит поражение всех клеток островкового аппарата поджелудочной железы, в результате чего возникает дефицит не только инсулина, но и глюкагона. Это объясняет склонность к гипогликемии, потребность в низких дозах инсулина (от 10 до 45 ЕД. в сутки), редкое развитие кетоацидоза и сосудистых осложнений. Вместе с тем, диабетические невропатии развиваются достаточно часто.

Появление симптомов сахарного диабета обычно спустя несколько лет после начала приступов болипозволяет говорить о вторичном характере поражения инсулярного аппарата. При вторичном сахарном диабете содержание глюкозы в крови нередко колеблется в зависимости от обострения или стихания воспалительного процесса в поджелудочной железе. Успешное консервативное лечение или оперативное вмешательство может приводить к обратному развитию симптомов сахарного диабета и в ряде случаев позволяет отказаться от ежедневных инъекций инсулина.

Реже пациенты жалуются на желтуху, зуд кожи вследствие сдавления дистального отдела общего желчного протока, желудочно-кишечное кровотечение (как проявление портальной гипертензии или аррозии сосудов). В связи с активацией микрофлоры в поджелудочной железе, особенно при нарушении проходимости протока поджелудочной железы за счет образования кальцинатов, температура тела повышается, иногда до 39 ºС и выше. Еще реже, как казуистика, выявляется панкреатический асцит.

Если ХП возникает вторично, вследствие вовлечения поджелудочной железы в первичный патологический процесс, к клиническим признакам основного заболева-

50

ния (язвенной болезни, гипоацидного гастрита, желчнокаменной болезни и др.) присоединяются симптомы панкреатита.

При осмотре больного ХП, наряду с похудением, на коже туловища могут быть выявлены ярко-красные округлые пятна, не исчезающие при надавливании, сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит, обусловленные гиповитаминозом. При врожденной гиперлипидемии, кроме панкреатита, гепато- и спленомегалии, выявляют ксантоматозные высыпания на коже, локализующиеся преимущественно в области локтевых и коленных суставов.

Выраженные изменения в головке поджелудочной железы при панкреатите (отек или развитие фиброза) могут привести к сдавлению общего желчного протока и развитию механической желтухи. Желтуха характерна для хронического индуративного и псевдотуморозного панкреатита, чаще она имеет перемежающийся характер. Скрытая билиарная гипертензия при ХП встречается намного чаще, чем выраженная желтуха. Иногда желтушность кожи и склер может быть обусловлена сопутствующим гепатитом. В случае желтухи необходимо исключить рак поджелудочной железы. Наличие гипербилирубинемии, холангита (синдром билиарной гипертензии) удается отметить у 1/3 больных ХП (М.И.Кузин и соавт., 1985). При холангиогенном панкреатите синдром билиарной гипертензии обусловлен препятствием в области большого сосочка двенадцатиперстной кишке (стеноз, камень), при ХП, вызванном злоупотреблением алкоголем, – сдавлением дистального отдела общего желчного протока уплотненной головкой поджелудочной железы. Желтуха при камнях большого сосочка двенадцатиперстной кишки возникает остро и носит перемежающийся характер, при стенозирующем ХП обычно развивается постепенно. При псевдотуморозном панкреатите может наблюдаться симптом Курвуазье – пальпируемый, резко увеличенный, эластичный, безболезненный желчный пузырь.

Объективное исследование дополняет данные анамнеза. При осмотре обнаруживают пониженное питание пациентов, задержку роста и развития у детей, характерные для врожденной атрофии поджелудочной железы, нередко сочетающейся со спленомегалией. Зона максимальной болезненности соответствует сзади TVII – TIX и переходит вниз и на левое подреберье.

Пропальпировать поджелудочную железу обычно не удается, за исключением пациентов астенического типа телосложения (около 25% случаев), а также при кистозных и туморозных формах ХП. Явная локальная пальпаторная болезненность в области поджелудочной железы наблюдается только у половины больных ХП. Поколачивание брюшной стенки болезненно у 10-15 % больных.

Существует несколько болевых точек и зон гиперэстезии, определяемых при пальпации живота, которые характерны для ХП: при поражении головки поджелудочной железы локальная пальпаторная болезненность отмечается в точке Дежардена, расположенной на 6 см выше пупка по линии, соединяющей пупок и правую подмышечную ямку, либо в более широкой холедохопанкреатической зоне Шоффара – Риве, которая ограничена белой линией живота от мечевидного отростка до пупка и

51

линией, проведенной через пупок вверх под углом 450 к предыдущей, и реберной дугой справа; в точке Губергрица – слева симметрично точке Дежардена; в точке Мейо-Робсона – на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги; в точке Кача – в проекции левой прямой мышцы на 5 см выше пупка; в точке Малле-Ги – в месте пересечения наружного края левой прямой мышцы с реберной дугой; в зоне Губергрица–Скульского – симметрична зоне Шоффара–Риве слева от белой линии. Нередко выявляется болезненная зона в левом реберно-позвоночном углу – симптом Мейо-Робсона. Диагностическое значение этих болевых точек и зон невелико из-за их непостоянства.

Во время сбора анамнеза и объективного исследования больного необходимо обращать внимание на наличие признаков, свидетельствующих о системном заболевании, при котором панкреатит является вторичным. Это перенесенные в прошлом вирусные заболевания (особенно вирусный гепатит, паротит), глистная и паразитарная инвазия (аскаридоз, описторхоз, эхинококкоз), а также инфекционноаллергические заболевания (бронхиальная астма, ревматизм и др.) и проведенное лечение. Описаны случаи возникновения ХП после длительного применения кортикостероидных препаратов, эстрогенов, иммунодепрессантов и других медикаментозных средств.

Наличие асцита и других признаков портальной гипертензии у больного ХП дает основание провести дифференциальную диагностику с алкогольным циррозом печени, встречающимся у 10 % больных ХП, и только после этого связывать их с возможным тромбозом селезеночной и воротной вен. Компрессия портальных вен при индуративном панкреатите выявлена у 20-30% больных.

Некоторое диагностическое значение может иметь систолический шум, выслушиваемый в надчревной области при полном выдохе, возникающий вследствие сдавления брюшной части аорты или чревного ствола увеличенной и уплотненной поджелудочной железой.

Течение ХП без адекватного лечения обычно прогрессирующее, с периодами обострений и ремиссий, постепенно заканчивающееся очаговой или диффузной атрофией паренхимы поджелудочной железы, замещением ее участками склероза (фиброза), возникновением псевдокист, деформацией протоковой системы органа, чередованием участков расширения и стенозирования, появлением в них конкрементов, нередко с формированием диффузно-очагового обызвествления железы. По мере прогрессирования заболевания и с каждым новым обострением все реже выявляются участки некроза сохранившейся паренхимы на фоне прогрессирующих склеротических изменений и все более нарушается функция поджелудочной железы. На фоне длительно протекающего панкреатита возможно развитие рака поджелудочной железы. Редким осложнением запущенного ХП может быть «панкреатогенный» асцит или анасарка, которые встречаются у больных с выраженной внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, гипоальбуминемией, тромбозом сосудов систе-

52

мы воротной вены, сопутствующим циррозом. Возникновение асцита является неблагоприятным признаком.

По данным Comfort (1993), при ХП в течение 1-5 лет может наступить почти полная функциональная и анатомическая атрофия поджелудочной железы с тяжелой недостаточностью экзо- и эндокринной функции, кахексией, сахарным диабетом. В дальнейшем больные умирают от различных присоединившихся заболеваний.

Клинические формы ХП (А.Н.Окороков, 1999).

1.Латентная (безболевая) форма наблюдается у 5% больных. Клинические особенности – боль слабо выражена; больных периодически беспокоят неинтенсивные диспептические расстройства; при лабораторном исследовании выявляют нарушения внешнесекреторной или внутрисекреторной функции поджелудочной железы, стеаторею, креаторею, амилорею.

2.Хроническая рецидивирующая (болевая) форма встречается у 55-60% больных. Характеризуется прогрессирующим течением с периодическими обострениями.

3.Псевдоопухолевая (желтушная) форма наблюдается у 10% больных, чаще у мужчин Основные клинические признаки – желтуха, кожный зуд, боль в надчревной области, диспептические расстройства, темная моча, обесцвеченный кал, потеря массы тела, по данным УЗИ – увеличение головки поджелудочной железы.

4.ХП с постоянным болевым синдромом.

5.Склерозирующая форма ХП. Характеризуется выраженными уплотнением и уменьшением размеров поджелудочной железы, нарушением внешнесекреторной и инкреторной ее функций.

Степени тяжести ХП

Легкое течение – редкие (1-2 раза в год) и непродолжительные обострения, умеренный болевой синдром, удовлетворительное самочувствие больного вне обострений, функция поджелудочной железы не нарушена.

Среднетяжелое течение – длительный болевой синдром с частыми обострениями (3-4 раза в год), панкреатическая гиперферментемия, умеренное снижение экзокринной функции железы, стеаторея, креаторея, амилорея.

Тяжелое течение – стойкий болевой синдром с частыми и тяжелыми обострениями, выраженный диспептический синдром, панкреатогенные поносы, истощение, резкие нарушения экзокринной функции железы, наличие осложнений (сахарный диабет, псевдокисты поджелудочной железы, обтурация общего желчного протока, стеноз двенадцатиперстной кишки).

Течение ХП нередко осложняется образованием псевдокист и свищей подже-

лудочной железы.

53

Псевдокисты поджелудочной железы представляют собой одиночные или множественные полости, содержащие тканевые секвестры, кровь и панкреатический секрет.

Вместе с болевым синдромом, псевдокисты поджелудочной железы входят в число самых распространенных осложнений ОП и ХП. Наиболее часто кистообразованием осложняется острый деструктивный панкреатит, при котором частота кист достигает 16-60% (P.A.Grase, 1993, R.C.N.Wiliamson, 1993; H.Sanfey,1994). Хрониче-

ский алкоголизм является причиной образования псевдокист в 70-90% случаев, конкременты в желчных протоках и протоках поджелудочной железы обусловливают образование псевдокист в 10-30% наблюдений (G.Froeschle, 1993). По данным G.Aranha (1983), псевдокисты поджелудочной железы возникают не менее чем у 25% больных ХП. Во время операции частота выявления их у больных ХП достигает 35-40 % (G.Grodsinsky,1980; J.Potts, 1981).

Так называемые острые псевдокисты появляются при ОП, но могут развиться и при ХП после обострения. Хронические псевдокисты обычно возникают при ХП, но они могут развиться и после единственного эпизода ОП.

С анатомической точки зрения псевдокисты бывают либо интрапанкреатическими, либо экстрапанкреатическими. Последние чаще локализуются в сальниковой сумке или в ретроперитонеальном пространстве. Экстрапанкреатические кисты наблюдаются у 60% больных с кистозным поражением поджелудочной железы (М.В.Данилов, В.Д.Федоров, 1995). Обычно они могут достигать больших размеров, занимая всю сальниковую сумку и распространяясь на подреберья.

Точный механизм формирования псевдокист не установлен, но превалирует мнение о существовании, как минимум, двух патогенетических процессов, приводящих к формированию соответственно двух типов псевдокист – дегенерационных и ретенционных. Первый проявляется при ОП или обострении ХП и является результатом воспалительно-деструктивного поражения и самопереваривания тканей железы с излиянием панкреатического сока в сальниковую сумку или забрюшинную клетчатку. Такую кисту можно назвать «постнекротической». Постнекротические кисты могут образовываться и при ХП в случае острого рецидива. В таких случаях они не отличаются от своих аналогов при ОП. Чаще эти кисты расположены экстрапанкреатически. Развитие ложной кисты поджелудочной железы начинается со скопления экссудата в сальниковой сумке, затем в результате фиброза стенок прилежащих органов формируются стенки кисты. Внутренняя поверхность ложных кист поджелудочной железы не выстлана эпителием, их стенки представляют соседние органы, измененные в результате воспалительной реакции. Органами, образующими стенки ложной кисты поджелудочной железы, обычно являются желудок, двенадцатиперстная кишка, поперечная ободочная кишка и ее брыжейка. Формирование кисты продолжается около 1,5 мес. В течение этого времени происходит окончательная организация ее стенок с превращением в плотную анатомическую структуру.

54

Второй тип псевдокист появляется при ХП и связан с обструкцией протоков, повышением внутрипротокового давления, что приводит к расширению или локальному разрыву протоков поджелудочной железы с излиянием панкреатического сока за их пределы (причиной обтурации протоков поджелудочной железы могут быть конкременты, воспалительные стриктуры, белковые преципитаты). Излившийся панкреатический сок отграничивается воспалительной, фиброзной тканью, которая и формирует псевдокисты (E.L.Bradley и соавт.,1979, D.B.McConell и соавт.,1982). Эти кисты находятся, как правило, интрапанкреатически, их называют ретенционными. Интрапанкреатические постнекротические и ретенционные псевдокисты редко достигают больших размеров, могут локализоваться во всех отделах, чаще в области головки, и встречаются у 25% всех больных с кистозным поражением поджелудочной железы.

Таким образом, патогенез псевдокист при ОП и ХП несколько разнится. При ОП псевдокисты образуются в результате скопления экссудата вокруг некротических тканей поджелудочной железы, при ХП псевдокисты возникают вследствие обтурации протоков поджелудочной железы, что обусловливает скопление секрета.

В отличие от врожденных, паразитарных и опухолевых кист, псевдокисты по строению стенки подразделяются на истинные и ложные (J.Berk, W.Haubrich, 1965; Р.Aeberhard, 1996). Ложная псевдокиста представляет собой инкапсулированный перипанкреатический экссудат. Она не сообщается с протоками поджелудочной железы, ее стенка образована грануляционной тканью. Ложные кисты часто многокамерные. Истинные псевдокисты сообщены с протоками поджелудочной железы, их стенка может содержать эпителиальную выстилку на внутренней поверхности.

Р.Г.Карагюлян (1972) выделяет четыре стадии формирования дегенерационной экстрапанкреатической псевдокисты поджелудочной железы:

I стадия – образование в сальниковой сумке полости, заполненой экссудатом, вследствие перенесенного ОП; длительность стадии – 1,5 - 2 мес;

II стадия – появление рыхлой капсулы в окружности несформировавшейся псевдокисты; длительность стадии – 2-3 мес;

III стадия – завершение формирования фиброзной капсулы псевдокисты, прочно сращенной с окружающими тканями; длительность стадии – 6-12 мес.;

IV стадия – образование обособленной псевдокисты, легко выделяющейся из спаек с соседними органами; обычно это происходит в течение 12 мес и более после возникновения кисты.

Судьба псевдокист, возникших при ОП и ХП, различная (M.D.Garss, 1981). Псевдокисты после ОП имеют тенденцию к спонтанному обратному развитию. Псевдокисты, существующие дольше 1,5 мес, очень редко спонтанно резорбируются и ведут к осложнениям у каждого 2-го пациента. Так как частота осложнений нарастает с увеличением периода наблюдения (A.L.Wharshaw, 1985), рекомендуется активная интервенционная лечебная стратегия (А.D’Egidio, 1991).

55

A.D’Egidio, M.Shein (1991) предлагают следующую классификацию псевдокист поджелудочной железы (табл.1).

Таблица 1. Классификация псевдокист поджелудочной железы.

Кисты небольших размеров (до 4 см в диаметре) длительное время могут не сопровождаться специфической клинической симптоматикой, при этом превалируют признаки рецидивирующего ХП. Наиболее постоянный признак в таких случаях – характерная для ХП тупая и постоянная боль с локализацией в надчревной области, часто опоясывающая. Возможность обратного развития ложных кист поджелудочной железы зависит от их размеров. Небольшие кисты могут подвергаться обратному развитию. Кисты больших размеров с хорошо организованными стенками, как правило, обратному развитию не подвергаются.

В типичных случаях симптомы, наблюдающиеся при псевдокистах подразделяют на местные, диспептические и общие. Пациенты с псевдокистами поджелудочной железы (при ХП) в 90 % случаев страдают персистирующей абдоминальной болью, рвотой, потерей массы тела (W.F.Becker, 1968). У каждого 2-го пациента в надчревной области пальпируется опухолевидное образование (P.R.Grase, 1976). Если до формирования кисты болевой синдром отсутствовал, при появлении медленнорастущей кисты интенсивность боли небольшая. По мере роста кисты выраженность болевого синдрома нарастает в связи со сдавлением окружающих органов. Интенсивность боли усиливается при давлении кисты на солнечное и чревное сплетения. Отмечаются диспептические расстройства – тошнота, рвота, неустойчивый стул; похудание, слабость, снижение работоспособности. Боль резко усиливается при острых осложнени-

56

ях кисты – нагноении, аррозивном кровотечении в ее полость, прорыве кисты в свободную брюшную полость. Достаточно крупная киста в зависимости от локализации прощупывается в подреберьях или в надчревной области. На ощупь киста плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, малоболезненная и малоподвижная. В течение относительно короткого времени она может изменяться в объеме, вызвать механическую желтуху и дуоденальную непроходимость. Уменьшение кисты обычно связано с частичным опорожнением через проток.

Частота осложнений псевдокист достигает 25%. Наиболее частым осложнением кисты является ее нагноение. Кровотечение из кисты поджелудочной железы – одно из самых тяжелых осложнений, нередко приводящее к летальному исходу. Кровотечение может происходить в просвет самой кисты, при ее разрыве – в свободную брюшную полость, просвет пищеварительного канала. Источником кровотечения обычно являются аррозированные сосуды стенки псевдокисты, иногда – селезеночная или гастродуоденальная артерии. По мере роста кисты у больных возникают осложнения в связи с компрессией соседних органов – непроходимость в различных отделах пищеварительного тракта, обтурационная желтуха, портальная гипертензия.

Перфорация кисты в брюшную полость характеризуется появлением симптомов разлитого перитонита. При вскрытии кисты через кожу или во внутренние органы формируются внутренние и наружные свищи.

Свищ поджелудочной железы – это патологическое сообщение между протоковой системой или постнекротической полостью железы и другими органами, полостями либо наружной поверхностью тела (А.П.Радзиховский, 1987).

Основными этиологическими факторами свищей поджелудочной железы являются (А.А.Шалимов и соавт., 1997): а) панкреонекроз и неадекватное хирургическое вмешательство при нем, осложненное течение кисты (70,1%); б) травма поджелудочной железы (21,5%); в) ятрогенное повреждение (8,4%).

Свищи поджелудочной железы, возникшие при ХП, подразделяются (Г.Д.Вилявин, 1977): 1) на наружные и внутренние; устье наружного свища расположено на коже, внутренний свищ открывается в полые органы живота или в плевральную полость; на первичные и рецидивные; 2) по локализации – исходящие из головки, тела или хвоста; 3) по срокам функционирования – несформированные, существующие до 3 мес, и сформированные; 4) по характеру течения – неосложненные и осложненные; 5) по сообщению с внешней средой – полные, при которых весь секрет поджелудочной железы выделяется наружу, и неполные.

В большинстве случаев свищи локализуются в области тела (37,3%) и хвоста поджелудочной железы (49,3%), значительно реже – в головке (13,4%); А.П.Радзиховский (1987).

При внутренних свищах панкреатический сок выделяется в просвет желудка или кишок. В связи с этим тяжелые патофизиологические изменения, как правило, не развиваются. Течение наружного свища поджелудочной железы зависит от интенсив-

57

ности его связи с протоковой системой поджелудочной железы, ее проходимости, объема предшествующей деструкции ее тканей и парапанкреатической клетчатки.

У больных ХП с полными наружными свищами количество теряемого секрета поджелудочной железы может достигать 1,5 л, а при неполных свищах – всего лишь несколько миллилитров. Длительная потеря больших количеств панкреатического сока сопровождается расстройством пищеварения, нарушением всех видов обмена веществ, дефицитом воды и электролитов. Больные постепенно истощаются. Течение внутренних свищей, как правило, более благоприятное и не приводит к каким-либо существенным нарушениям в состоянии организма.

Серьезными осложнениями свищей поджелудочной железы являются кровотечение (наружное или внутреннее) из аррозированных кровеносных сосудов, панкреатобронхиальный свищ, панкреатический асцит, мацерация и язвенное поражение кожи передней брюшной стенки.

Панкреатический асцит возникает вследствие выхода секрета поджелудочной железы в брюшную полость при нарушении проходимости протока железы. Он характеризуется скоплением в брюшной полости жидкости с высоким содержанием белка и амилазы.

При наличии симптомов панкреатического плеврита у 2-5 % больных выявляется внутренняя фистула между протоковой системой поджелудочной железы и плевральной полостью.

58

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Диагностика ХП основывается на оценке жалоб больного, данных анамнеза и объективного обследования. Анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы затрудняют получение достоверной информации об ее функции и морфологии. Рутинные лабораторные исследования крови и мочи, включая определение уровня сывороточной амилазы, не представляют решающей диагностической ценности. Периферическая кровь в начальных стадиях заболевания обычно не изменена, лишь у 20-25% больных (на высоте обострения) определяется умеренный лейкоцитоз и незначительное увеличение СОЭ. В выраженных случаях отмечается диспротеинемия: увеличение содержания β- и γ-глобулинов, уменьшение количества альбуминов. Общий анализ мочи, как правило, без особенностей.

Предварительный диагноз ХП обычно основывается на совокупности характерных признаков заболевания и последовательного исключения патологических процессов в других органах, в первую очередь гастродуоденальной язвы, хронического холецистита, гастродуоденита, энтероколита, холангиогепатита, опухолей пищеварительного тракта. Этим объясняется необходимость проведения большого объема исследований у больного с подозрением на ХП.

Легче высказать предположение о наличии ХП при развернутой клинической картине, когда имеются признаки синдрома мальдигестии с потерей массы тела, стеатореей и впервые выявленным на этом фоне сахарным диабетом. Однако подобная клиническая картина не является строго специфичной для ХП и наблюдается также при онкологических заболеваниях пищеварительного тракта и поджелудочной железы.

Учитывая вышеизложенное, важную роль в диагностике ХП имеет комплексное обследование больного с использованием инструментальных и лабораторных диагностических методик.

Процесс диагностики ХП условно можно разделить на три этапа:

1)выявление признаков, свидетельствующих о патологии поджелудочной железы, дифференциальная диагностика с заболеваниями других органов;

2)верификация предположительного диагноза ХП, исключение других заболеваний поджелудочной железы, в первую очередь злокачественных новообразований;

3)выяснение причин развития ХП у данного пациента.

У больных ХП выполняются общепринятые лабораторные исследования: развернутый анализ крови, уровень аминотрансфераз, при наличии желтухи – комплекс исследований для установления ее разновидности: билирубин, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, щелочная фосфатаза и др. Проводят биохимические исследования крови, мочи, дуоденального содержимого для определения уровня ами-

59

лазы, трипсина, липазы. Обязательны копрологические исследования с выявлением креатореи, стеатореи, амилореи.

Оценивают общесоматическое состояние больного, определяют росто-весовой показатель.

Тесты по определению экзокринной функции поджелудочной железы слож-

ны для широкого применения и поэтому их использование ограничено. Они подразделяются на два типа – прямые и непрямые. При прямых тестах необходима канюляция главного протока поджелудочной железы с целью получения панкреатического сока. Для исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы используют три группы тестов: а) изучение секрета поджелудочной железы как в состоянии покоя, так и под воздействием физиологических стимуляторов; б) исследование переваривающей способности секрета поджелудочной железы; в) определение ферментов железы в крови и моче. Исследуют как дуоденальне содержимое, полученное с помощью зонда, так и чистый секрета, полученный с помощью канюляции протока поджелудочной железы.

Прямые тесты изучения внешнесекреторной функции поджелудочной железы обычно не применяют в широкой клинической практике, так как они могут сопровождаться различными осложнениями. Поэтому чаще используют непрямые тесты, которые легче выполнимы и не дают осложнений. При этом производят дуоденальное зондирование зондом с двумя обтураторами, позволяющим получить панкреатический сок с относительно небольшими примесями, и изучают содержание в нем ферментов поджелудочной железы. Диагностическая ценность этих тестов значительно ниже, чем прямых, их достоверность при начальных стадиях ХП составляет менее 50%. Сложной диагностической проблемой являются частые ложноположительные результаты при наличии таких заболеваний, как рак поджелудочной железы, цирроз печени, болезнь Крона, постгастрорезекционные синдромы, сахарный диабет, болезни почек.

Одна из методик определения ферментов (липазы, α-амилазы, трипсина), бикарбонатной щелочности в дуоденальном содержимом до и после введения в двенадцатиперстную кишку 30 мл 0,5% раствора соляной кислоты заключается в следующем: собирают 6 порций дуоденального содержимого через каждые 10 мин. Тест выполняют с использованием двуканального гастродуоденального зонда с раздельной аспирацией желудочного и дуоденального содержимого. В норме после введения соляной кислоты в первых двух порциях сока концентрация ферментов снижается, с 3- 4-й порции повышается, в 6-й – достигает исходной или даже превышает ее. При ХП с экзокринной недостаточностью отмечается выраженное снижение уровня ферментов и бикарбонатной щелочности во всех порциях (табл.2).

60

Таблица 2. Сравнительная характеристика панкреатического сока у больных ХП и здоровых пациентов (L.James, 1988)

В целях стимуляции функции поджелудочной железы наиболее часто используют секретин-панкреозиминовый тест с последующей активной аспирацией дуоденального содержимого или секрета поджелудочной железы. Секретин производится S-клетками двенадцатиперстной кишки, чаще в ответ на «закисление» кишки (при рН 4,5 и ниже). На поступление секретина железа реагирует секрецией большого объема сока, богатого бикарбонатом и бедного ферментами. Панкреозимин (холецистокинин) выделяется дуоденальными клетками чаще в ответ на жиры и белки пищи, на его поступление железа отвечает секрецией небольшого объема сока, богатого ферментами и бедного бикарбонатом. Нередко используют гормон церулеин, действующий аналогично панкреозимину.

После введения панкреозимина или церулеина в дозе 1,5 Ед/кг исследование продолжают 30 мин. Далее вводят секретин из расчета 1,5 Ед/кг массы тела. Последующее исследование дуоденального содержимого проводят в течение 20 мин. В начальной стадии ХП (P.Banks,1979) наблюдается увеличение объема секреции при нормальной или лишь несколько сниженной продукции бикарбонатов (гиперсекреторный тип). При прогрессировании болезни начинает уменьшаться продукция бикарбонатов и только в далеко зашедших случаях отчетливо снижается активность собственно ферментов (гипосекреторный тип).

Часто используют такие непрямые тесты, как бентиромид-тест (исследование парааминобензойной кислоты в моче после приема внутрь трипептида парааминобензойной кислоты, который расщепляется в тонкой кишке с помощью хемотрипсина) и 14С олеиновый тест (исследование меченого углерода в выдыхаемом воздухе).

Простейшим методом оценки переваривающей способности секрета подже-

лудочной железы служит копрологическое исследование, проводимое в условиях соблюдения больным стандартной диеты в течение 3 дней. Признаком, свидетельствующим о наличии стеатореи на почве внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, является повышенный уровень в фекалиях нейтрального жира и мыл при малоизмененном содержании жирных кислот. На наличие креатореи указывает повышенное содержание в фекалиях малоизмененных мышечных волокон. Для более точного количественного определения стеатореи и креатореи можно использовать тесты с триолеатом глицерина и альбумина, меченных 131J. Для стеатореи харак-

61

терно выделение с фекалиями более 9 г жира при пребывании больного на рационе, содержащем 100 г жира. В сравнительно нетяжелых случаях ХП стеаторея наблюдается у 1/3 больных, при тяжелом течении – у 2/3.

Определение уровня амилазы в крови и моче в определенной степени помогает диагностировать обострение воспалительного процесса в поджелудочной железе. В момент усиления боли или в первые сутки пребывания больного в стационаре при обострении ХП гиперамилаземия выявляется в 80 % случаев, в последующие дни – не чаще чем в 40% наблюдений. При развитии ОП амилаза начинает поступать в оттекающую от железы венозную кровь, где может быть выявлена. Увеличенное содержание амилазы в моче может определяться дольше, чем в крови.

Ферменты поджелудочной железы поступают в кровь несколькими путями: из секреторных ходов и протоков железы; из ацинарных клеток в интерстициальную жидкость и оттуда в лимфу и кровь вследствие феномена «уклонения» ферментов; путем всасывания в проксимальных отделах тонкой кишки. При ХП повышение содержания ферментов поджелудочной железы в крови и моче может наблюдаться при следующих условиях: 1) наличие препятствия нормальному оттоку секрета из железы или некроза ацинозной ткани; 2) отсутствие тотального поражения паренхимы железы и частичном сохранении ее функционирующей паренхимы.

Гиперамилаземия, кроме обострения ХП, встречается и при ряде других заболеваний – перфорация гастродуоденальных язв, непроходимости кишок, паротите, вирусном гепатите и др. Более простой для определения тест уровня амилазы в моче может оказаться диагностически более ценным, чем выявление амилазы в крови, так как из двух основных форм амилазы в крови преобладает слюнная, а в моче – панкреатическая из-за более мелких размеров молекулы последней. Следует учитывать, что содержание амилазы в моче зависит от состояния функции почек, поэтому в сомнительных случаях определяется так называемый амилазокреатининовый клиренс или коэффициент.

Для диагностики ХП большое значение имеет определение эластазы в кале. Метод основан на использовании высокоспецифичных моноклональных антител к панкреатической эластазе. Он обладает высокой чувствительностью и специфичностью при ХП (до 90%) при сопоставлении с другими лабораторными методами

(J.Dominguez-Munoz, 1994; M.Bruno, 1994). Содержание панкреатической эластазы при ХП снижается до уровня менее 150 мкг/г. При целом ряде других заболеваний количество ее в кале не изменяется.

Для оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы вне обостериния также изучают уровень трипсина в сыворотке крови с помощью радиоиммунологического метода.

Кроме выявления содержания в крови ферментов поджелудочной железы натощак, определенное диагностическое значение имеет исследование динамики ферментной активности после введения секретина и панкреозимина.

62

Среди многочисленных способов, рекомендуемых для оценки внутрисекре-

торной функции поджелудочной железы и ее нарушений при ХП, наиболее инфор-

мативными являются определение уровня глюкозы в крови и моче, как исходного уровня, так и после функциональной нагрузки глюкозой (глюкозотолерантный тест), радиоиммунологическое определение гормонов – инсулина, С-пептида, глюкагона.

Гипергликемия свыше 5,3 ммоль/л может возникать как в период обострения ХП, так и на фоне характерной для этого заболевания атрофии островковой ткани поджелудочной железы. Нарушения углеводного обмена выявляют при проведении функциональных проб с однократной или двойной сахарной нагрузкой. Больному дают 75 г глюкоза натощак и определяют содержание ее в крови. В норме через 30 минут обнаруживается максимальный уровень глюкозы в крови (до 6,5 ммоль/л), через 2 – 2,5 ч сахарная кривая нормализуется. Двойную сахарную нагрузку осуществляют в виде двух проб. При приеме внутрь 50 г глюкозы максимальное повышение уровня глюкозы в крови в норме наблюдается на 30-й минуте, однако он не должен превышать 8,5 ммоль/л. Через 90 мин дают еще 50 г глюкозы. Через 2,5 – 3,5 ч после 1-го введения глюкозы ее содержание возвращается к исходному. При недостаточности инсулярного аппарата после повторной нагрузки уровень глюкозы в крови значительно превышает первоначальный максимальный, возвращение его к исходным цифрам замедлено.

У 80 % больных ХП на разных стадиях болезни отмечают снижение толерантности к углеводам, а примерно у 25 % – выявляют признаки сахарного диабета. Для больных ХП в связи с нарушением синтеза глюкагона характерны довольно частые, а иногда и тяжелые гипогликемии. Гипогликемические явления при ХП принимают выраженный характер у лиц, страдающих алкоголизмом, неполноценно питающихся, а также при сочетанных заболеваниях печени.

Инструментальные методы исследования имеют решающее значение в ус-

тановлении характера и степени поражения поджелудочной железы у больных ХП. Каждый из них имеет свои диагностические возможности и дает определенную информацию. Поэтому обследование больного ХП основывается на комплексном применении этих методов.

Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет исключить опухолевое и язвенное поражение этих органов, изучить зону большого и малого сосочков двенадцатиперстной кишки, играющих нередко решающую роль в патогенезе и клинических особенностях ХП. При этом в ряде случаев выявляют признаки дуоденального папиллита и парафатерального дивертикула, а также некоторые косвенные симптомы ХП.

1.Выбухание задней стенки желудка, что свидетельствует об увеличенных размерах поджелудочной железы.

2.Дискинезию двенадцатиперстной кишки, болезненность при проведении дуоденоскопа в постбульбарную часть двенадцатиперстной кишки.

63

3.Варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка при отсутствии у больного цирроза печени может свидетельствовать о подпеченочной гипертензии за счет сдавления воротной вены измененной поджелудочной железой.

Внастоящее время с диагностической целью разработана методика эндоскопической тонкоигольной аспирационной биопсии поджелудочной железы под контро-

лем ультразвука (J.Suits, 1999).

Наличие отечного большого сосочка двенадцатиперстной кишки часто свидетельствует о присутствии камней в желчных протоках (рис.15).

Чаще всего в диагностике ХП основную роль играют лучевые диагностические методы, позволяющие визуализировать поджелудочную железу (табл.3).

Табл. 3. Алгоритм использования лучевых методов при подозрении на ХП.

Рентгенологическое исследование обычно начинают с обзорной рентгенографии органов брюшной полости в двух проекциях. При этом в брюшной полости может выявить очаги обызвествлений в паренхиме поджелудочной железы или наличие конкрементов в ее протоках. Хотя, по данным литературы, кальцификация поджелудочной железы является патогномоничной для ХП, кальцификаты обнаруживают только у 30% больных (у больных с тяжелыми формами ХП они выявляются в 75% случаев). Они могут располагаться в проекции всей железы, повторяя ее форму, либо занимать головку или дистальную часть органа. Конкременты могут прослежи-

64

ваться в виде: а) единичных камней или цепочки по ходу главных протоков железы, б) множественных кальцификатов, локализующихся диффузно в железе и протоках или очагово, особенно в головке поджелудочной железы. Размеры кальцификатов могут достигать 2 см и более в диаметре.

Значительную информацию иногда дает рентгенологическое исследование с контрастированием просвета желудка и двенадцатиперстной кишки. Увеличение объема поджелудочной железы при ХП приводит к увеличению разворота и сужению просвета подковы двенадцатиперстной кишки, смещению книзу дуоденальнотощекишечного изгиба, увеличению ретрогастрального пространства (в норме при боковом просвечивании оно равняется примерно 5 см). Следует подчеркнуть, что при ХП лишь изредка может встречаться значительное по глубине и распространенности сужение просвета двенадцатиперстной кишки.

Примерно у 60% больных возникает симптом Фростберга – появление над и под большим сосочком двенадцатиперстной кишки симметричных вдавлений, создающих на внутренней стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки картину, напоминающую перевернутую в противоположную сторону цифру 3. Перечисленные признаки не являются строго специфичными для ХП.

Наиболее простым и вместе с тем информативным методом визуализации поджелудочной железы в настоящее время является ультразвуковое сканирование, которое признано достаточно точным и чувствительным методом распознавания топических признаков ХП, так как позволяет достоверно диагностировать его у 70-75% больных (рис.16, 17). С помощью УЗИ можно получить представление о форме, величине, эхоструктуре поджелудочной железы, о длине и ширине протока поджелудочной железы (можно выявить его расширение более 4 мм, рис.18), оценить состояние внутри- и внепеченочных желчных протоков и печени, выявить кисты и камни в про-

токах железы (M.Sherry Wren, 1996).

По результатам УЗИ ХП подозревается при наличии локального или диффузного увеличения размеров поджелудочной железы, пестроты ее эхоструктуры с уменьшением или усилением эхогенности, нечеткости контуров органа, расширения протока поджелудочной железы часто в сочетании с дилятацией общего желчного протока, признаков кистозных изменений (рис.19). Процент достоверной диагностики кистозных изменений поджелудочной железы достигает 90% в зависимости от локализации и размеров кист. К сожалению, ультразвуковое сканирование не всегда позволяет получить достаточно четкую картину из-за помех отраженного сигнала вследствие газа в раздутых кишках или желудке. При дифференциальной диагностике ХП и опухолей поджелудочной железы достоверность УЗИ составляет только 60% (табл.4).

65

Таблица 4. Частота сонографических находок при ХП

Основными признаками патологии поджелудочной железы при УЗИявляются: изменения эхоструктуры, при этом эхосигналы могут быть низкой интенсивности за счет отека паренхимы или повышенной – за счет фиброзной перестройки паренхимы интенсивности; ограниченное или диффузное изменение размеров; изменение контура может быть размытым – вследствие воспалительного отека, неровным – при хроническом воспалении, опухоли, четко очерченным – при кисте, абсцессе, опухоли; рис.20, 21); неравномерно расширенный главный проток поджелудочной железы; кальциноз железы. Необходимо отметить, что если врач ограничивается только данными УЗИ, это может привести к гипердиагностике ХП. Изменения поджелудочной железы на ранних стадиях ХП по данным УЗИ могут быть не обнаружены.

Эндоскопическая ультразвуковая диагностика. В последнее время приме-

няется диагностическая техника, комбинирующая возможности эндоскопии и ультразвуковой диагностики и позволяющая получить ультразвуковое изображение ткани поджелудочной железы при фиброгастроскопии или дуоденоскопии (W.E.D.Strohm, 1980; T.L.Tio, 1990). Для эндоскопической ультрасонографии используют два типа аппаратуры: 1) специальные эндоскопы, на конце которых вмонтирован ультразвуковой сканер, позволяющий получить достаточно четкое изображение стенок желудка, двенадцатиперстной кишки и прилегающих органов – поджелудочной железы, печени, селезенки; 2) тонкий катетер, на конце которого имеется миниатюрный ультразвуковой датчик. Такие датчики могут использоваться со стандартной эндоскопической техникой, их проводят через стандартный биопсийный канал диаметром 2 мм. Через биопсийный канал дуоденоскопа они могут вводиться непосредственно в главный проток поджелудочной железы. Получаемая при этом ультразвуковая картинка позволяет выявить даже незначительные изменения в головке и теле поджелудочной железы.

Для получения ультразвукового изображения головки поджелудочной железы конец эндоскопа должен располагаться интрадуоденально дистальнее большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Ультразвуковой датчик устанавливают максимально плотно к задней стенке двенадцатиперстной кишки. На мониторе появляется

66

картинка ультразвукового изображения ткани головки поджелудочной железы, при этом эндоскопически контролируется положение дистального конца ультразвукового датчика. При трансдуоденальном УЗИ можно получить достаточно четкое изображение общего желчного протока (CBD), портальной вены (PV), нижней полой вены

(IVC; рис.22).

Для получения ультразвукового изображения тела и хвоста поджелудочной железы датчик подводят к задней стенке желудка. На мониторе появляется изображение тела и хвоста железы, продольное изображение селезеночной вены (SV) и левой почечной вены (RV; рис.23).

Наиболее ценна эта методика для дифференциальной диагностики псевдотуморозного панкреатита и рака поджелучной железы. На рис.24 видна гипоэхогенная тень опухоли в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки с небольшими лимфатическими узлами (LN). Диаметр главного протока поджелудочной железы нормального калибра – 2-3 мм. По данным T.L.Tio (1990), 1-ю и 2-ю стадии опухоли головки железы с помощью эндоскопического УЗИ выявляют выявляется в 67-92% случаев.

Эндоскопическое УЗИ при ХП позволяет установить диффузный фиброз ткани поджелудочной железы, гиперэхогенные участки паренхимы с кальцификацией, расширение протоковой системы, псевдокисты. На рис.25 видна большая псевдокиста головки поджелудочной железы, примыкающая к стенке двенадцатиперстной кишки.

Дифференциальная диагностика истинных псевдокист поджелудочной железы с такими кистозными опухолями, как цистаденома или цистаденосаркома, представляет значительные сложности, поскольку ультразвуковая картина может мало чем отличаться при этих образованиях. Для уточнения диагноза производят под контролем ультразвукового датчика пункцию кистозного образования через стенку двенадцатиперстной кишки или желудка и по полученному содержимому кисты ставят точный диагноз.

На рис.26 – ультразвуковое изображение гипоэхогенной опухоли диаметром 2 см в области хвоста поджелудочной железы, прилегающей к селезеночной вене (SV). Произведена резекция хвоста поджелудочной железы вместе с селезенкой. Гистологическое изучение опухоли подтвердило наличие инсулиномы.

Таким образом, эндоскопическая ультразвуковая диагностика значительно расширяет возможности УЗИ, позволяет выявить минимальные изменения в поджелудочной железе и производить дифференциальную диагностику ХП и опухолей поджелудочной железы.

Еще одним общепризнанным чувствительным методом обнаружения топических изменений в поджелудочной железе является компъютерная томография (КТ). В отличие от обычного рентгеновского томографического исследования, которое требует пневмоперитонеума и не всегда дает отображение железы, КТ позволяет получить визуальное отображение поджелудочной железы и прилегающих к ней органов в поперечном сечении. Методика исследования пациента в большинстве случаев доста-

67

точно проста. Исследование проводится натощак без специальной подготовки, в течение 15-20 мин.

Нормальная паренхима поджелудочной железы характеризуется равномерным коэффициентом поглощения (+20, +40 Н). При КТ можно получить отображение крупных сосудов и главного протока поджелудочной железы, представляющие собой круглой формы «просветления» низкой плотности (от 0 до +2 Н). В норме поджелудочная железа на томограмме представлена в виде относительно гомогенного органа вариабельной формы с четкими ровными контурами. По форме она чаще напоминает наклонно лежащую букву S. При этом отмечается более высокое положение тела и особенно хвоста (на уровне TХI-TХII) и более низкое – головки (на уровне LI-LII).

Для лучшего «отграничения» поджелудочной железы от прилежащих органов больному за 10-15 мин до исследования дают выпить 1 мл 76% раствора верографина, разведенного в 200 мл воды. У гиперстеников и нормостеников поджелудочная железа находится за парапанкреатическими жировыми прослойками, что способствует четкой ее дифференциации от окружающих органов и структур. У астеников задний контур поджелудочной железы может плохо дифференцироваться, что не позволяет надежно сориентироваться в отношении истинных границ органа. В этих случаях применяют контрастное усиление изображения – внутривенно вводят 40 – 100 мл 76% раствора верографина.

КТ позволяет достаточно четко различать головку, тело и хвост поджелудочной железы, измерить толщину органа во всех отделах. Поперечный размер ее хвоста в норме – около 15 мм, тела – 20 мм, головки – 25 мм.

Разрастание соединительной ткани при фиброзно-индуративном ХП сопровождается значительным и негомогенным повышением денситометрических показателей железы. Плостность ее паренхимы достигает 60-70 Н и более, регистрируются диффузное или локальное уменьшение размеров органа и нечеткость его контуров. Нередко выявляются локальные участки плотностью до 200-300 Н, что вызвано кальцификацией железы (рис.27).

Псевдотуморозный ХП обусловлен преобладанием воспалительного процесса гиперпластического характера, поэтому сопровождается увеличением объема либо всей железы, либо ее части (рис.28). Гиперпластические процессы в большинстве случаев захватывают головку поджелудочной железы и сочетаются с появлением очагов обызвествления и кист.

Наиболее четкая визуализация железы может быть получена при сочетании КТ с контрастированием протоков. В ряде случаев это позволяет исключить медленно растущую карциному. КТ и УЗИ с одинаковой достоверностью позволяют выявить увеличение размеров органа, псевдокисты, расширение протоков (J.Burke, 1986; J.Riemann, 1992). КТ дает возможность с большей достоверностью, чем УЗИ, обнаружить кальцинаты в железе. Она является как бы резервным методом в топической диагностике ХП. Диаметр воспаленной и рубцово измененной головки поджелудочной

68

железы при ХП варьирует у большинства больных от 40 до 110 мм, в среднем он равен примерно 50 мм.

Выполнение КТ в целях уточнения диагноза ХП обычно требуется у 15-20% больных. О наличии неосложненного ХП свидетельствует значительное снижение интенсивности тени поджелудочной железы на томограммах при нормальных контурах и размерах органа, что объясняется жировой инфильтрацией ткани железы. Четко удается проследить наличие ретенционных псевдокист.

В диагностике псевдокист КТ – один из наиболее точных методов, позволяющих определить данное образование почти во всех случаях. Псевдокисты поджелудочной железы обычно одиночные, реже встречаются 2 и более. При псевдокистах на фоне паренхимы органа визуализируются полостные, округлой формы, гомогенные образования с четкими ровными контурами, плотность которых колеблется от – 5 до +15 Н (соответствует плотности жидкости; рис.29). Более высокая плотность псевдокист указывает на нагноение или наличие крови в полости. Сложности в выявлении и дифференциальной диагностике псевдокист возникают при небольших кистах, диаметром менее 15 мм. В таких случаях целесообразно использовать методику контрастного усиления изображения (при этом контрастность кисты в отличие от функционирующей паренхимы железы не увеличивается). Этот метод позволяет довольно точно визуализировать псевдокисты диаметром 5 мм и более.

При дифференциальной диагностике цистоаденокарциномы поджелудочной железы с псевдокистами необходимо обращать внимание на следующие критерии: при цистоаденокарциноме стенка полостного образования большей толщины, содержимое ее негомогенное и повышенной плотности, контуры образования неровные и менее четкие. Однако подобная компъютерно-томографическая семиотика может наблюдаться и при доброкачественной цистоаденоме.

Наиболее характерным признаком рака поджелудочной железы при КТ является неравномерное увеличение соответствующей части органа (рис.30). Вследствие инфильтративного роста опухоли жировая прослойка вокруг пораженного отдела железы обычно не дифференцируется. Без контрастного усиления плотность опухоли обычно соответствует 30-40 Н и мало отличается от плотности окружающей железистой ткани. Применение методики контрастного усиления изображения в большинстве случаев позволяет дифференцировать новообразование с неизмененными отделами поджелудочной железы. Вследствие пониженной васкуляризации денситометрические показатели при карциноме повышаются незначительно. Кроме того, внутривенное введение контрастного вещества позволяет более четко дифференцировать неоднородную структуру опухоли, вызванную очагами некрозов и кровоизлияний. Лимфогенное распространение опухолевого процесса вызывает метастатическое увеличение регионарных лимфатических узлов. Поскольку опухоль нередко прорастает в селезеночную вену, печень является наиболее частым местом нахождения отдаленных метастазов рака поджелудочной железы.

69

Значительное сходство симптоматики ХП с другой патологией не позволяет полностью исключить риск ошибочных заключений. В этих случаях диагностические возможности КТ хорошо дополняет тонкоигольная чрезкожная биопсия пораженного участка поджелудочной железы с последующим цитологическим исследованием. Компъютерно-томографический контроль при пункции позволяет документировать положение иглы и прицельно проводить аспирацию. При необходимости прицельная пункция может выполняться через печень, желудок или кишки. В этих случаях используют ультратонкие иглы Шиба. Освоение техники диагностической пункции под компьютерно-томографическим контролем позволяет применять этот метод в лечебных целях – для аспирации, дренирования и пломбирования псевдокист (табл.5).

Таблица 5. Частота компъютерно-томографических находок при ХП

(R.Buurman, 1992).

При диагностике ХП чувствительность КТ в общем достигает 75%. Магнитно-ядерный резонанс (МЯР) также используют для диагностики ХП.

Его диагностическая ценность несколько выше, чем КТ. Некоторые авторы (Matos, 1997) перед проведением исследования вводят больным секретин, что помогает выявить анатомические варианты протоковой системы поджелудочной железы. Холангиограмма при МЯР позволяет достаточно четко получить изображение желчных протоков у больных ХП. В последнее время МЯР выявляет аномалию в протоковой системе поджелудочной железы почти также четко, как эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРХПГ; Reinhold, Bret, 1996). Использование этого метода позволяет получить изображение поджелудочной железы значительно четче, чем при КТ, причем без необходимости введения контрастного вещества.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкретография (ЭРХПГ) рас-

сматривается многими авторами как весьма информативный и чувствительный метод диагностики ХП (P.Malfertheiner, 1989; C.Jonson, C.Imre, 1994; S.M.Gavin, Robertson, 1996). Он успешно применяется в течение последних 30 лет. У значительного числа больных ХП наблюдаются нарушения протоковой системы поджелудочной железы, ЭРХПГ является одним из основных методов выявления ее морфологических изменений. Этот диагностический метод позволяет обнаружить опухоль большого сосочка двенадцатиперстной кишки, стеноз и камни общего желчного протока, определить

70

состояние протока поджелудочной железы. ЭРХПГ чрезвычайно необходима для обоснованного выбора хирургической тактики.

Большой сосочек двенадцатиперстной кишки у большинства пациентов расположен в средней трети ее нисходящей части по задней стенке. В тоже время M.Classen (1973) у 16 % обследованных выявил его в верхней трети двенадцатиперстной кишки. Несколько структур расположено в зоне большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Поперечные складки слизистой оболочки в ряде случаев прикрывают его устье. Продольная, выступающая в просвет кишки складка слизистой оболочки представляет собой интрамуральный его сегмент. В некоторых случаях большой сосочек двенадцатиперстной кишки является плоским и тогда обнаружить его устье сложно. У 10 % больных ХП имеются периампулярные дивертикулы (рис.31). Если большой сосочек двенадцатиперстной кишки открывается в области дивертикула, канюляция его представляет большие технические сложности.

При выполнении ЭРХПГ нередко удается зафиксировать сокращение сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки и порционное поступление контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку (рис.32).

Нормальная панкреатограмма. При выполнении ЭРХПГ удается канюлировать главный проток поджелудочной железы и выполнить панкреатограмму. В норме главный проток поджелудочной железы расположен между TXII и LI, идет вначале под углом 45° вверх и влево, затем изгибается под углом до 90° и идет горизонтально в области тела и хвоста (рис.33). В норме наблюдаются различные вариации его строения. Описывают 4 основных типа анатомических разновидностей главного протока поджелудочной железы (рис.34): восходящий, горизонтальный тип (рис.35), сигмовидный и нисходящий (рис.36). По данным M.Kizu (1979), описанные анатомические варианты его встречаются со следующей частотой: восходящий тип – в 49,6 % случаев, горизонтальный тип – в 35,8 %, сигмовидный тип – в 10,3 %, нисходящий – в 4,3 % случаев. В 1983 г. Yatto и Siegel предложили другую классификацию анатомического строения главного протока поджелудочной железы. Согласно этой классификации, кроме обычного строения протоковой системы, наблюдается образование изгибов и петель, а также раздвоение главного протока поджелудочной железы в области хвоста (рис.37). Знание возможных анатомических вариантов протоковой системы поджелудочной железы важно, так как при некоторых из них, например при раздвоении главного протока поджелудочной железы, образовании дополнительной петли, значительных изгибов на КТ может появиться изображение псевдомасс, которые часто принимают за опухоль (J.H.Siegel, 1983). В норме общая длина главного протока поджелудочной железы варьирует от 95 до 270 мм. Обычно длина его не имеет большого клинического значения. Но в некоторых случаях при наличии патологии железы (опухоли в области ее тела, воспалительные процессы в области головки) выявляют изображение укороченного главного протока поджелудочной железы (рис.38). Наиболее широкая часть его – в области головки поджелудочной железы. В норме диа-

71

метр главного протока поджелудочной железы в проекции головки железы – 3-5 мм, в области тела – 2 – 4 мм, в области ее хвоста – 1-2 мм. С возрастом отмечается некоторое увеличение его диаметра. У пациентов старше 60 лет диаметр главного протока поджелудочной железы статистически шире, чем у лиц молодого возраста. Расширение его может свидетельствовать о патологии поджелудочной железы. При локальном сужении главного протока в области тела поджелудочной железы и дистальном его расширении можно предположить наличие опухоли или конкремента в этой зоне

(рис.39).

Дополнительные протоки поджелудочной железы, в частности добавочный проток присутствуют у 40 – 80 % всех людей. Они идут в вертикальном направлении справа и дренируют в основном головку поджелудочной железы (рис.40). Приблизительно у 25 % пациентов дополнительные протоки открываются в двенадцатиперстную кишку в малом ее сосочке, расположенном в проксимальных ее отделах. По данным Berman и соавторов (1989), у половины пациентов дополнительные протоки поджелудочной железы отсутствуют. В среднем длина добавочного протока составляет 2,5 см при максимальном диаметре 1,5 – 2 мм.

При тугом заполнении контрастным веществом главного протока поджелудочной железы наблюдается контрастирование боковых ветвей протоков. Как правило, в норме заполнение дополнительных ветвей главного протока на ЭРХПГ не видно. При ХП наблюдается расширение как главного протока поджелудочной железы, так и дополнительных ветвей, при этом могут визуализоваться и дополнительные ветви (рис.41). Тугое заполнение контрастным веществом протоковой системы при ЭРХПГ может вызвать развитие тяжелого ОП, поэтому его вводят под небольшим давлением только до контрастирования главного протока поджелудочной железы. Рентгеновское изучение панкреатограмм позволяет выявить аномальное развитие поджелудочной железы. Кольцевидная поджелудочная железа является вариантом аномалии и может вызвать дуоденальную и билиарную непроходимость. Аберрантная поджелудочная железа нередко видна в стенке желудка и располагается по большой кривизне и задней стенке (рис.42).

Наиболее частая врожденная патологии поджелудочной железы, наблюдаемая у 5 – 10 % всей популяции, – pancreas divisum (C.J.Mitchel, 1979, M.Delhaye, 1985).

Обычно вентральный проток сливается с дорсальным протоком на 7 – 8-й неделе внутриутробного развития. Вентральный проток формирует главный проток поджелудочной железы (вирсунгов проток), дорсальный проток – добавочный (санториниев) проток. Когда протоки поджелудочной железы в процессе внутриутробного развития не сливаются, головка и тело ее дренируются разными протоками. Основная дренажная функция при этом осуществляется за счет дорсального протока. Длина вентрального протока может достигать 5 – 8 см.

Основной целью применения ЭРХПГ является уточнение состояния протоков поджелудочной железы и желчных протоков. Благодаря этой методике изучена анатомия протоковой системы и ее вариаций, которые необходимо учитывать при выбо-

72

ре метода лечения. Успешно осуществить ЭРХПГ удается примерно в 80% случаев; 1/3 больных даже после катетеризации большого сосочка двенадцатиперстной кишки все же полноценно не обследуется из-за невозможности по техническим причинам контрастировать проток поджелудочной железы.

ЭРХПГ обычно выполняется под внутривенной седацией больного. При помощи гибкого эндоскопа в нисходящей части двенадцатиперстной кишки отыскивают большой сосочек и зондируют его при помощи катетера. В проток поджелудочной железы, а также в холедох, впадающий в большой сосочек, вводят рентгеноконтрастное вещество в количестве 3-6 мл и производятся рентгеноскопию и рентгенографию. Необходимо избегать введения большего объема контрастного вещества, так как при этом повышается внутрипротоковое давление, что может вызвать обострение панкреатита, вплоть до развития панкреонекроза. К контрастному добавляют антибиотик. Предпочтение отдается антибиотикам широко спектра действия. Наилучшим образом отвечают всем предъявляемым требованиям цефалоспорины второго поколения (зинацеф).

ЭРХПГ позволяет определить характерные для различных форм ХП изменения диаметра протоков поджелудочной железы, их девиацию, наличие сужений или дилятаций, локализацию обструкции, обнаружить структурные изменения мелких протоков, интрадуктальные кальцинаты и белковые «пробки», нарушение опорожнения главного протока поджелудочной железы. Определение размеров различных структур на панкреатограммах производится в соответствии с диаметром дуоденоскопа.

«Малые» рентгенологические признаки включают минимальные изменения, связанные с небольшим увеличением диаметра протока, его деформацией, увеличением времени сброса контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку (более 5 мин), относительным сужением в проксимальной части протока. «Большие» признаки, выявляемые на ретроградных панкреатограммах, встречаются у 18% больных. К ним относят неоднородность контрастирования, резкую дилятацию и кистозное расширение протока (четкообразный проток), закупорку мелких протоков. Как правило, у этих же больных определяют тубулярный стеноз терминальной части общего желчного протока с замедлением эвакуации контрастного вещества из желчных путей. У половины больных наблюдают расширение главного протока поджелудочной железы. В соответствии с данными ЭРХПГ, у больных ХП преобладают локализованные стриктуры главного протока в головке поджелудочной железы – около 80% (К.F.Binmoeller, 1995). В 30% наблюдений отмечается чередование сужений и расширений протока по типу “цепи озер”. У 36% пациентов стриктуры в области головки поджелудочной железы сочетаются с интрапротоковыми камнями. Сужение общего желчного протока отмечается у 1/3 больных с поражением головки поджелудочной железы.

При ХП изменяется форма протоковой системы, что может быть зафиксировано на панкреатограммах. На ранних стадиях ХП наблюдается расширение главного протока поджелудочной железы и нарушение архитектоники протоковой системы

73

(рис.43). Согласно Кембриджской классификации, выявляются минимальные изменения на панкреатограмме (рис.44) в области тела и хвоста поджелудочной железы. При прогрессировании ХП наблюдается прогрессивное сужение и расширение главного протока поджелудочной железы. У 20 % больных ХП отмечаются псевдокисты (рис.45). По данным J.Sahel и M.Barthet (1996), у 15 % больных ХП панкреатограммы практически не отличаются от нормы. Обструктивный ХП должен быть дифференцирован от кальцифицирующего ХП. При обструктивном ХП расширение главного протока поджелудочной железы происходит за счет разрастания соединительной ткани и его сдавления Как правило не наблюдается камней и кальцификатов в паренхиме поджелудочной железы. На панкреатограммах видны неправильное строение протоковой системы, дилятация боковых ветвей протоков. У больных кальцифицирующим ХП на панкреатограммах можно видеть конкременты больших разамеров в просвете главного и боковых протоков (рис.46, 47). Необходимо отметить, что у 15 % больных, по данным M.Barthet (1995), в протоках поджелудочной железы могут выявляться рентгенонеконтрастные конкременты, основой которых является белковый преципитат и белок литостатин. Это может подтвердить диагноз ХП (рис.48). Чаще всего рентгенонеконтрастные камни наблюдают у больных молодого возраста. У больных пожилого возраста в состав камней входит бикарбонат кальция и поэтому они хорошо видны на обзорных рентгенограммах (рис.49).

Для ХП достаточно характерным является наличие псевдокист, которые выяв-

ляются у 20 –30 % больных (J.L.Staub, 1981, M.Barthet, 1993). С помощью ЭРХПГ можно установить связь таких псевдокист с главным панкреатическим протоком

(рис.50).

Нередко обструктивный ХП развивается в результате сдавления протоков медленно растущей карциномой (рис.51, 52). У 10 – 60 % больных ХП наблюдается различная степень билиарного стеноза. Хотя такие симптомы, как желтуха и билиарный цирроз у больных ХП встречаются не так часто, на панкреатограммах отчетливо видны сужения билиарного дерева (рис.53). Нередко сужение общего желчного протока происходит за счет сдавления его кистой головки поджелудочной железы (рис.54). У 15 % больных, по данным D.Lamardue (1992), отмечается билиарный литиаз – камни в желчном пузыре и протоках.

Метод ЭРХПГ технически сложен и небезопасен: в 1-2% случаев дает тяжелые осложнения. Поэтому его следует применять только при серьезных показаниях, особенно при необходимости дифференциальной диагностики ХП и рака поджелудочной железы. Shemesh (1990) отмечает, что стриктура протока поджелудочной железы протяженностью более 10 мм, сочетающаяся с нарушением структуры протоков мелкого калибра, может свидетельствать о раке поджелудочной железы. Увеличение головки поджелудочной железы не всегда хорошо видно при выполнении ЭРХПГ. Во время проведения ЭРХПГ возможно выполнение транспапиллярной биопсии в целях верификации опухолевого процесса.

74

При анализе данных ЭРХПГ в западных странах широко используют Кембриджскую классификацию (Cremer, 1976, 1996), которая позволяет учесть выраженность морфологических изменений протоковой системы поджелудочной железы

(рис.55; табл.5).

Таблица. 5. Кембриджская классификация ХП (по данным ЭРХПГ)

Типы морфологических из- менений протоков поджелу- Выраженность изменений в протоковой системе

дочной железы

поджелудочной железы

Большим количеством работ показано, что при выраженных изменениях протоковой системы поджелудочной железы (II – V типы) вмешательства на протоках, улучшающие отток секрета поджелудочной железы, позволяют добиться значительного клинического эффекта.

Необходимо отметить, что диагностика мелких камней в желчных протоках представляет достаточно большие трудности, так как очень часто они не выявляются при УЗИ. Для обнаружения мелких камней с помощью ренгенологического метода необходимо использовать высокоразрешающую рентгеновскую аппаратуру и разведенное контрастное вещество (рис.56, 57). В проспективном исследовании Ros (1991) у 62 больных идиопатическим рецидивирующим панкреатитом, у которых при УЗИ не обнаружили конкременты в желчном пузыре и в желчных протоках, в 75,8% случаев при ЭРХПГ выявили мелкие конкременты в общем желчном протоке. Согласно литературным данным, микролитиаз является причиной ХП в 5-75% случаев (E.Ros, 1991; L.Buscail, 1992; S.P.Lee, 1992).У больных с подозрением на ХП должно быть исключено или выявлено наличие макро- и микролитиаза в желчном пузыре и желчных протоках (рис.58).

В некоторых случаях при ЭРХПГ также не обнаруживают мелких камней в протоках. Однако эндоскопическая папиллосфинктеротомия позволяет определить очень мелкие конкременты и слепки желчной замазки (см.рис.15, 59). У таких больных эндоскопическое исследование является как диагностической, так и лечебной процедурой. По данным F.Goldstein (1980), E.Ros (1986), J.C.Delchier (1986), при об-

наружении в дуоденальном секрете кристаллов, состоящих из холестерола моногидрата или билирубината кальция, должно возникнуть подозрение на наличие холедохомикролитиаза. Если кристаллы не определяются, микролитиаз маловероятен (P.Negro, 1984). В проспективном исследовании Neoptolemos (1988) выявил гранулы билирубината кальция были в дуоденальном содержимом у 36 больных.

75

Впоследнее время значение ЭРХПГ в диагностике ХП уменьшается, так как довольно точная диагностическая информация может быть получена при помощи КТ, УЗИ, МЯР. Однако при псевдотуморозном ХП все изменения поджелудочной железы могут очень напоминать рак. Окончательным методом диагностики подобных форм ХП является трансоперационная биопсия.

Вдиагностике ХП иногда используют ангиографию, производимую трансфеморальным доступом по Сельдингеру. Селективные целиако- и мезентерикография позволяют выявить деформацию, сужение, извилистость и расширение сосудов поджелудочной железы. Ангиографическая картина ХП широко варьирует: может наблюдаться как гиперваскуляризация железы (в начальных стадиях) с расширенными артериями, большим количеством добавочных артериальных сосудов в теле поджелудочной железы, так и аваскулярные зоны с наличием стенозов крупных артериальных ветвей, например, гастродуоденальной артерии. При увеличении головки поджелудочной железы гастродуоденальная артерия смещается вправо или, реже, влево, в зависимости от локализации процесса. При увеличении тела железы смещается селезеночная артерия, образуя дугу выпуклостью кверху. При этом могут оттесняться даже левая почка и мочеточник.

По мере прогрессирования склероза в поджелудочной железе мелкие внутрипанкреатические ветви постепенно истончаются и как бы исчезают в паренхиме железы. В случаях длительно рецидивирующего ХП на ангиограммах могут выявляться стенозы чревного ствола и его крупных ветвей, верхней брыжеечной артерии.

При образовании на фоне ХП кист крупные артерии принимают вид изогнутых вытянутых ветвей, как бы огибающих аваскулярную зону области кисты. С помощью селективной и суперселективной ангиографии удается определить кисты диаметром 2 см и более. Thomas G.Marchal (1996) успешно применил ангиографию и КТ в диагностике и эмболизации осложнений псевдокист поджелудочной железы – панкреатических псевдоаневризм.

Однако в целом ангиографическое исследование при ХП считается малоинформативным, особенно если течение последнего не сопровождается появлением объемных образований.

С помощью радиоизотопного исследования (технеций, селен-метионин, радиоактивное золото) определяют негомогенное накопление изотопа с участками разрежения, нечеткость контуров железы, дефекты накопления препарата при кисте.

Определенную информацию, особенно при псевдокистозной форме ХП, дает

лапароскопия.

Поскольку имеется тесная функциональная и анатомическая связь между поджелудочной железой и желчевыводящей системой, во многих случаях ХП необходимо проведение всего комплекса обследования желчевыводящих путей. Сужение общего желчного протока выявляют у 30-40% больных ХП с поражением головки поджелудочной железы.

76

Базисный алгоритм для диагностики ХП следующий. Начинать диагно-

стику необходимо с простых и необременительных для больного исследований. После изучения анамнеза и получения основных лабораторных тестов следующим этапом диагностики является ультразвуковая или КТ брюшной полости с двойным контрастированием. Если при этом получены данные в пользу ХП, диагноз может быть поставлен без особых сомнений. Отрицательные данные диагностики требуют выполнения секретинового теста с изучением объема и состава панкреатического сока. Для стимуляции функции поджелудочной железы вводят секретин в дозе 2 мг/кг. В двенадцатиперстную кишку вводят зонд и собирают порции панкреатического сока каждые 30 мин. При введении секретина в норме увеличивается объем сока, продуцируемого железой, а также содержание в нем бикарбонатов. Отсутствие увеличения продукции сока после введения секретина свидетельствует о секреторной недостаточности поджелудочной железы. Если секретиновый тест в норме, то ХП не является причиной боли в животе. Положительный секретиновый тест является показателем наличия ХП, при этом назначают медикаментозное лечение с применением панкреатических энзимов. Отрицательный результат 30-дневного курса приема панкреатических энзимов, а также подозрение на опухоль поджелудочной железы являются показанием для проведения ЭРХПГ. Этот алгоритм позволяет отобрать больных для эндоскопического или хирургического лечения ХП. Расширенный объем исследований необходим для подтверждения диагноза при туморозном ХП, а также во всех случаях обнаружения несоответствия выраженности болевого синдрома и значительного похудения данным инструментальных и лабораторных исследований. К этой категории относятся также все случаи ХП, протекающие с синдромом подпеченочной (обтурационной) желтухи и выраженной подпеченочной формой портальной гипертензии.

Дифференциальную диагностику при ХП проводят в первую очередь с опухолью поджелудочной железы, язвенными и опухолевыми заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом, желчнокаменной болезнью, карциномой ободочной кишки, хроническим колитом, хронической абдоминальной ишемией. Диспептические явления, симптомы нарушенного пищеварения и всасывания, наблюдающиеся при ХП, часто становятся причиной необходимости дифференцирования этого заболевания от хронического энтероколита, глютеновой болезни, дисахаридазодефицитных энтеропатий и некоторых других заболеваний кишок, в том числе и паразитарных (амебиаз, лямблиоз).

Комплексный подход к диагностике ХП позволяет почти у 99% больных установить локализацию, распространенность и характер морфологических изменений в поджелудочной железе и выбрать наиболее эффективный метод лечения (А.А.Шалимови соавт., 1998). В ряде случаев для окончательной верификации диагноза и исключения злокачественной опухоли поджелудочной железы выполняют чрескожную пункционную биопсию под контролем ультразвука, а также диагностическую лапаротомию с интраоперационной биопсией. Отличить псевдотуморозный ХП иногда трудно и на операционном столе.

77

Особенности диагностики псевдокист и свищей поджелудочной железы.

Для ХП достаточно характерно наличие псевдокист, которые выявляются у 20-30% больных (J.L.Staub, 1981; M.Barthet, 1993; рис.60). Основными методами диагностики псевдокист являются УЗИ, КТ, рентгенологическое исследование желудка, ЭРХПГ. Киста обычно смещает желудок кпереди и кверху: увеличивается расстояние между задней стенкой желудка и позвоночным столбом (ретровентрикулярное пространство). Рентгенографически выявляют смещение желудка кпереди и влево, при кисте головки поджелудочной железы – сдавление антрального отдела, сужение просвета нисходящего отдела и развертывание петли двенадцатиперстной кишки. Киста тела и хвоста железы смещает желудок кпереди и кверху, а поперечную ободочную кишку – книзу (рис.61).

КТ с контрастированием и ЭРХПГ являются необходимыми методами исследования. С одной стороны, они позволяют уточнить анатомию протока поджелудочной железы и общего желчного протока, а с другой – получить данные о возможной сопутствующей патологии (например, поражение билиарной системы или карцинома поджелудочной железы). Согласно W.H.Nealon (1989), на основании проведенной до операции ЭРХПГ, у половины пациентов с кистами поджелудочной железы была изменена стратегия операции. С помощью ЭРХПГ можно выявить компрессию общего желчного протока, при панкреатическом асците иногда можно установить места “утечки”, а также обнаружить «коммуникации» между кистой и протоками поджелудочной железы, которые являются причиной неудач при повторных пункциях кисты (см.рис.50). ЭРХПГ – единственный метод диагностики небольших кист поджелудочной железы, сообщающихся с протоками.

Важной составной частью предоперационного обследования всех пациентов с кистами поджелудочной железы, кроме печеночных проб и маркеров холестаза, является определение опухолевых маркеров, а также изучение эндо- и экзокринной функ-

ции поджелудочной железы (R.Roscher, 1990, M.Cremer и соавт.,1994).

Диагностика наружных свищей поджелудочной железы больших трудностей обычно не представляет. Для диагностики фистул и состояния протоковой системы поджелудочной железы рекомендуется комплексное клинико-лабораторное и инструментальное исследование. При этом изучают характер отделяемого из свищевого хода, объем секреции через свищ, содержание в отделяемом бикарбонатов и активность ферментов поджелудочной железы. Фистулография позволяет установить локализацию свища, его протяженность, отношение к протокам поджелудочной железы, взаимоотношения с соседними органами, выявить препятствие оттоку панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, обнаружить затеки, полости. При комбинированном свище контрастируются желчные протоки, желудок, кишки. В 8,2% случаев результат фистулографии может быть ложно отрицательным (А.А.Шалимов и со-

авт.,1997).

Большое значение в диагностике свища имеет ЭРХПГ. Наиболее полную информацию о связи свища с протоковой системой можно получить при одновременном выполнении ЭРХПГ и фистулографии (М.Д.Семин, 1975).

78

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

В зависимости от выраженности клинических проявлений ХП консервативное лечение преследует следующие цели: 1) устранение болевого синдрома, снятие спазма сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, улучшение оттока панкреатического сока и желчи, 2) исключение влияния факторов, явившихся причиной развития ХП, 3) компенсацию внешне- и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы, 4) подавление дегенеративных процессов в поджелудочной железе, 5) профилактику обострений ХП.

Лечебная программа при ХП включает:

1.Устранение этиологических факторов.

2.Купирование обострений ХП: устранение болевого синдрома, подавление аутолиза поджелудочной железы, снижение интрапротоковой гипертензии, дезинтоксикационную терапию, устранение метаболических нарушений, профилактику полиорганной недостаточности.

3.Диету, санаторно-курортное лечение и реабилитацию.

4.Коррекция внешне- и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы.

5.Стимуляцию репаративных процессов в поджелудочной железе.

6.Нормализацию деятельности пищеварительной системы.

Вбольшинстве случаев ХП устранение этиологических факторов возможно. Необходимо исключить употребление алкоголя, прием веществ, в том числе лекарственных препаратов, оказывающих повреждающее действие на поджелудочную железу, провести лечение при заболеваниях пищеварительного тракта, гепатобилиарной зоны.

В период выраженного обострения ХП лечение, как и при ОП, проводится в хирургическом стационаре или в палате интенсивной терапии. Необходимо купирование болевого приступа, паранефральная новокаиновая блокада, подавление внешнесекреторной функции поджелудочной железы, голодание, холинолитики, подавление активности ферментов поджелудочной железы, цитостатики, снижение гипертензии в протоковой системе поджелудочной железы, антигистаминные препараты, дезинтоксикационная и инфузионная терапия, антибиотики, иногда противовоспалительная лучевая терапия.

Традиционно при лечении ХП для борьбы с болевым синдромом используют анальгетики и (или) спазмолитики: анальгин, баралгин, продеин, трамадол, кетанов. При длительном их применении часто возникает проблема привыкания к лекарствам (зависимость пациентов от приема анальгетиков). Морфиноподобные препараты даже при очень сильной боли не назначают, так как они вызывают спазм сфинктера пече- ночно-поджелудочной ампулы и ухудшают отток панкреатического сока и желчи. Наркотические анальгетики могут применяться только для купирования очень выраженного болевого синдрома, рефрактерного к другим обезболивающим средствам.

79

Обычно назначают промедол, который обладает спазмолитическим действием на сфинктер печеночно–поджелудочной ампулы.

У некоторых больных сильную боль удается купировать паранефральной новокаиновой блокадой. Ранее для устранения болевого синдрома применяли спиртновокаиновую блокаду солнечного сплетения. В настоящее время от этого отказались, так как при этом боль проходит на короткий период времени, не более 2 мес, а затем возобновляется вновь. Эффективны также внутривенные капельные инфузии 0,25% раствора новокаина (100 мл).

Для купирования боли в результате снижения давления в протоках железы при обострении ХП используют препараты, ликвидирующие спазм сфинктера печеночноподжелудочной ампулы, восстанавливающие отток панкреатического сока: периферические М-холинолитики (атропин, метацин, платифиллин, пробантин, хлорозил, гастроцепин), миотропные спазмолитики (папаверин, но-шпа, но-шпа форте, феникоберан), эуфиллин, нитроглицерин. Спазмолитики и анальгетики часто сочетают с антигистаминными препаратами (димедрол, супрастин, фенкарол, диазолин). Дискинезию протоков поджелудочной железы устраняют церукал, сульпирид (эглонил). Антихолинэргические средства, кроме угнетающего влияния на желудочную секрецию, замедляют пассаж пищи по тонкой кишке, тем самым увеличивают время пребывания химуса в тонкой кишке, что способствует пищеварительным процессам и всасыванию.

Подавление секреции поджелудочной железы является важным мероприятием при обострения ХП. Этому способствуют голод, наружное дренирование и промывание желудка через постоянный зонд, холод на надчревную область, частый прием антацидов (алмагель, фосфалюгель, щелочные растворы), использование блокаторов Н2- гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин, гистак, фамотидин, квамател), блокатора протоновой помпы гастральных обкладочных клеток (омепразол).

В настоящее время для лечения больных панкреатитом применяется новый препарат – сандостатин (аналог соматостатина). Показано, что сандостатин у человека угнетает не только базальную, но и стимулированную секрецию панкреатических ферментов, способствует уменьшению секреции панкреатического сока, снижению активности ферментов и уровня бикарбонатов в нем. (S.M.Faber, 1990), что связано с угнетением высвобождения холецистокинина и секретина (B.Lembeck, 1990, K.Shiratori, 1991). При открытом испытании соматостатина среди 15 пациентов, страдающих ХП с выраженным болевым синдромом, облегчение наступало во всех случаях (А.С.Логинов и соавторы, 1995). Основываясь на положительных результатах испытания октреотида, Р.Р.Toskes (1995) делает вывод, что это лекарство может стать важным терапевтическим средством при боли в животе, на которую не действуют другие обезболивающие препараты.

Опыт клинического применения сандостатина свидетельствует о положительном действии препарата при остром панкреатите, панкреатических свищах, и об эффективности его использования для профилактики острого панкреатита после эндо-

80

скопической ретроградной холангиопанкреатографии и сфинктеротомии а также для профилактики осложнений после операций на поджелудочной железе (R.Dudl, 1987, T.Choi, 1989). Сандостатин вводят подкожно в дозе 100-200 мкг 3 раза в сутки в течение 5 – 20 дней. Разовые дозы – 0,05 мг у больных с массой тела меньше 60 кг, и 0,1 мг у больных с массой тела свыше 60 кг.

При введении сандостатина выявлено снижение в панкреатическом соке уровня амилаза на 84 %, трипсина на 76 %, химотрипсина на 77 % и бикарбонатов на 25 % (T.P.Kemmer, 1992). При применении сандостатина существенно не изменялся нормальный уровень панкреатических ферментов и компонентов ингибируещей системы в крови. У больных, получавших сандостатин, снижалась гиперкоагуляция крови, улучшались все показатели тромбоэластограммы, значительно снижался уровень трипсина в крови.

При воспалительной инфильтрации железы, стойком повышении амилаземии показано к проведение антиферментной терапии (контрикал, гордокс и др.). Каллик- реин-протеазные ингибиторы инактивируют циркулирующий в крови трипсин, устраняют токсемию, блокируют свободные кинины и тем самым предупреждают прогрессирование воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе. Парадоксально, что высокая оценка лечебных свойств антиферментных препаратов больными (в 80% случаев) не совпадает с лабораторными данными, где положительный эффект отмечается вдвое реже.

Для достижения положительного эффекта ингибиторы ферментов должны применяться в достаточно больших дозах и только после определения индивидуальной переносимости больным: трасилол – не менее 100 тыс. ЕД в сутки, контрикал – не менее 40 тыс. ЕД в сутки, гордокс – не менее 50 тыс. ЕД в сутки, апротинин – не менее 50 тыс. ЕД в сутки. В качестве ингибитора протеолитических ферментов используются также аминокапроновую кислоту по 200 мл 5% раствора 1-2 раза в день.

В лечении больных ХП немаловажную роль играет диета. При упорном течении болезни употребление жира должно быть уменьшено до 70-80 г в сутки, предпочтение отдается растительным маслам, легко эмульгируемым и хорошо всасываемым. При тяжелой форме ХП назначают 50 г жира и менее. Однако при такой диете нередко развиваются пищевой дефицит, тяжелая анемия, авитаминоз, тетания. Поэтому с улучшением состояния больного суточное количество жира должно повышаться. Хорошо переносится пища, обогащенная белком (до 110-120 г/сут). Из белковой пищи предпочтение следует отдать молочным продуктам, приготовленным из обезжиренного молока, в частности нежирному свежему творогу. Показано нежирное отварное молодое мясо, нежирная рыба. Рекомендуются свежие фрукты, соки, овощные протертые супы, пюре. Запрещается употребление пищи, резко стимулирующей функцию поджелудочной железы: приправы, мясные и рыбные консервы. В целом пищевой рацион должен быть близок к диете №5. Для покрытия энергетических расходов легкоусвояемых пищевых веществ и восстановления массы тела назначают дополнительно специальные питательные смеси (энпиты, детские питательные смеси). Осо-

81

бенно полезны смеси для энтерального питания, обогащенные витаминами и необходимыми ионами – типа вивонекс.

При тяжелых нарушениях пищеварения и всасывания в кишках назначают парентеральное питание: внутривенно капельно вводят смеси незаменимых аминокислот (аминосол, альвезин), электролиты, интралипид, поливитамины.

При наличии явной внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы (исулинзависимый сахарный диабет встречается у 40% больных некальцифицирующим и у 80% больных кальцифицирующим ХП) производят коррекцию нарушений углеводного обмена, так же, как и при сахарном диабете, то есть назначают диету №9 и инсулин с учетом расстройства внешней секреции поджелудочной железы. В связи с тем, что при ХП пораженные воспалительно-склеротическим процессом панкреатические островки снижают продукцию не только инсулина, но и глюкагона, введение даже небольших доз инсулина может сопровождаться, вследствие недостаточной продукции глюкагона, значительным и неадекватным к дозе введенного инсулина падением содержания глюкозы в крови.

Больным ХП, который протекает с клиническими признаками внешнесекреторной недостаточности, особенно при явлениях мальдигестии, мальабсорбции и стеатореи, назначают заместительную терапию препаратами, содержащими ферменты поджелудочной железы. Комплексные препараты типа панзинорма, фестала, мезимфорте обычно применяют по 1-2 таблетки после еды. Необходимо помнить, что через 4 ч после приема пищи у больных ХП требуется прием 25 - 30 тыс. ЕД энзимов для адекватного пищеварения (дозировку комплексных препаратов обычно проводят по липазе). В тяжелых случаях болезни с выраженной стеатореей дозу препарата увеличивают до 50 000 – 60 000 ЕД. При легких формах заболевания с умеренной внешнесекреторной недостаточностью ограничиваются однократным приемом препарата после завтрака.

При проведении энзимотерапии следует помнить, что все препараты активны только в щелочной среде. У больных с выраженной внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы и желудочной гиперсекрецией применение ферментных препаратов обычно сочетают с приемом антацидов или блокаторов Н2- рецепторов, обладающих мощным антисекреторным действием (препараты типа циметидин, ранитидин, фамотидин, квамател).

В настоящее время разработаны (S.K.Dutta, 1983) микрогранулированные препараты типа креон, в которых гранулы панкреатина защищены антикислотными оболочками. Считают, что они более эффективны по сравнению с традиционными формами ферментных препаратов.

Лечение с помощью панкреатических энзимов не всегда эффективно, что отражено в многочисленной литературе. При некоторых неконтролированных исследованиях не смогли выявить какого-либо улучшения от приема энзимов, что связывают с неадекватной дозировкой этих препаратов. Необходимо отметить также, что энзимотерапия наиболее эффективна при легких формах и ХП средней тяжести. Наибольшая

82

действенность энзимотерапии наблюдается у женщин с идеопатическими панкреатитами. У больных ХП, злоупотребляющих алкоголем, как правило, энзимотерапия малоэффективна.

Рекомендуя больным ХП различные препараты, содержащие ферменты поджелудочной железы, следует учитывать, что они трудно поддаются стандартизации. Даже препараты одной и той же фирмы, выпущенные в разное время, могут отличаться по своей активности и, следовательно, эффективности (P.Banks, 1981).

При выраженном синдроме мальдигестии у больных ХП иногда не удается стабилизировать пищеварение даже при приеме максимальных доз препаратов. Это может быть связано с дисбактериозом кишечника, глистными инвазиями, преципитацией желчных кислот и инактивацией препаратов в двенадцатиперстной кишке. Самой частой причиной является инактивация принимаемых ферментов в двенадцатиперстной кишке в результате закисления ее содержимого. У больных с нормальной или повышенной желудочной секрецией лучше назначать панкреатические ферменты за 30 мин до еды в сочетании с антацидами или блокаторами Н2 – рецепторов. Наоборот, при гипохлоргидрии и желудочной ахилии целесообразно принимать препараты ферментов поджелудочной железы во время еды.

Каждому больному с учетом тяжести заболевания следует подобрать индивидуальную дозу ферментных препаратов (по 1-4 таблетке 3-6 раз в день). Некоторые гастроэнтерологи в особо тяжелых случаях ХП назначают препараты панкреатических ферментов в больших дозах каждый час (кроме ночного сна), независимо от приема пищи (15-30 таблеток в день), объясняя это тем, что пищеварительные процессы в тонкой кишке проходят почти беспрерывно. Эффективность лечения ферментными препаратами и контроль за необходимой дозой осуществляется путем оценки субъективных ощущений больного и некоторых объективных показателей (уменьшения или исчезновения диспептических явлений, метеоризма, нормализации частоты стула и патологического характера испражнений, стабилизации или положительной динамики массы тела).

Ферментные препараты при ХП с внешнесекреторной недостаточностью назначают на очень длительное время, часто пожизненно. Дозы их могут снижаться при соблюдении строгой диеты с ограничением жира и белка и увеличиваться при расширении диеты.

В настоящее время ферментные препараты назначают не только для коррекции внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, но и для купирования болевого синдрома при ХП (по-видимому, при этом они угнетают секрецию поджелудочной железы по принципу обратной связи). В этих случаях суточная доза препарата в 2-3 раза превышает обычную. При болевом синдроме лучшими препаратами считают те, которые содержат высокие дозы трипсина и химотрипсина, при мальабсорбции – высокие дозы липазы, при сочетании мальабсорбции с болью – трипсина и липазы и не содержат химотрипсин.

83

Для смягчения недостаточной продукции бикарбонатов при ХП обычно используют антациды – альмагель, фосфалюгель или другие щелочные смеси. Антациды в сочетании с препаратами кальция уменьшают стеаторею.

В целях стимуляции репаративных процессов в поджелудочной железе при ХП назначают метилурацил, натрия тиосульфат, калия оротат, рибоксин, кобамамид. Больным со значительным снижением массы тела для улучшения усвоения белка и повышения репаративных процессов назначают анаболические стероидные гормоны: метандростенолон (дианабол, неробол) по 5-10 мг 2-3 раза в день перед едой, ретаболил внутримышечно в виде масляного раствора по 25-50 мг 1 раз в 2 недели (5-10 инъекций). Показаны поливитамины и отдельные витамины, в частности В2, В6, В12, А, D, С, РР. При недостатке у больных ХП витамина В12 и ионов железа развивается полидефицитная анемия, а при недостаточном всасывании ионов кальция – остеопороз. Поэтому таким больным показано внутривенное введение хлорида кальция, фер- рум-лек.

При лечении ХП важное значение имееет нормализация функций пищеварительного тракта, печени и желчевыводящих путей, так как замедляет прогрессирование болезни, уменьшает частоту обострений. Как установлено, недостаточное всасывание конечных продуктов гидролиза пищевых веществ (аминокислоты, моносахариды, жирные кислоты и др.) при ХП возникает, в основном, вследствие двух факторов: нарушения пищеварительных процессов и вторичного воспалительного поражения слизистой оболочки тонкой кишки. Если первый фактор обычно удается компенсировать адекватной дозой панкреатических ферментов, то для уменьшения воспалительных процессов в слизистой оболочке применяют вещества, оказывающие местное защитное действие – обволакивающее и вяжущее (нитрат основной висмута, каолин, карбонат кальция, настой из корня алтея, настой цветков ромашки). При дисбактериозе кишечника, осложнившем течение ХП, назначают эубиотики (нитроксолин, интетрикс), подавляющие патогенную кишечную флору, а затем проводят реимплантацию нормальной кишечной флоры (бифидумлактобактерином, колибактерином, бактисубтилом).

При нарушении функции печени назначают гепатопротекторы (эссенциале, карсил, легалон). Следует помнить, что карсил и силибор нецелесообразны при выраженной активности гепатита, а эссенциале – при выраженном холестазе.

До 40% больных ХП предъявляют жалобы, свидетельствующие о невротических расстройствах, требующих применения психотропных средств.

Хороший терапевтический эффект оказывает иногда местное применение ультразвука и лазеротерапии. Лучевое лечение применяют в основном для снятия отека железы и болевого синдрома. У ряда больных наблюдается достаточно хороший и стойкий результат. Использование рентгенотерапии неоправдано, так как она вызывает резко выраженные склеротические изменения паренхимы поджелудочной железы и развитие сахарного диабета (А.А.Шалимов, 1970).

84

Имеются сообщения об эффективности применения при рецидивных панкреатитах антиоксидантной терапии, включающей: organic selenium, бета-каротин, витамины С, Е, метионин.

Поддерживающая терапия (вне обострений ХП) направлена на борьбу с двумя важными компонентами развития и прогрессирования болезни – холестазом и интоксикацией алкоголем. Употребление алкоголя запрещается. Из рациона исключают тугоплавкие жиры, холодные шипучие напитки, свежий теплый хлеб. Рекомендуется санаторно-курортное лечение.

На санаторно-курортное лечение направляются больные вне обострения ХП. Основными лечебными факторами на курортах (Трускавец, Моршин) являются лечебное питание, минеральные воды, физиотерапевтические процедуры, бальнеотерапия, лечебная физкультура.

В период ремиссии, несмотря даже на отсутствие симптомов заболевания, необходимо четко соблюдать режим приема пищи: 5-6 раз в день, через равные интервалы времени. Хороший эффект оказывает диета с низким содержанием жиров (менее 50 г/сут) в сочетании с ферментами поджелудочной железы. Последние следует употреблять за 20-30 мин перед каждым приемом пищи. Непокрытые оболочкой препараты (виоказа и котазим, по 2-4 таблетки), можно сочетать с блокаторами Н2 – рецепторов, чтобы предупредить разрушение ферментов кислотой желудочного сока. Препараты, покрытые оболочкой (креон и панкреаза, по 1-2 капсуле во время еды), рекомендуются к более широкому употреблению, так как они оказывают меньшее побочное действие на пищеварительный тракт и не требуют обязательного применения блокаторов Н2-рецепторов. Больным ХП с профилактической целью следует исключить легко усвояемые углеводы, в первую очередь, сахар. При отсутствии симптомов болезни и хорошем самочувствии больных специальной лекарственной терапии не требуется.

Случаев полного самостоятельного излечения ХП не отмечено, однако значительное улучшение течения заболевания под влиянием систематических лечебных мероприятий и возникновение стойкой ремиссии на протяжении 5 лет и более возможно у большинства больных.

Ihse и соавторами в 1993 году разработан алгоритм базисного поэтапного лечения больных ХП. Он всключает в себя следующие ступени: 1) диета, дробное питание, жиры менее 60 г/сут; 2) панкреатические ферменты + Н2-блокаторы; 3) ненаркотические анальгетики; 4) сандостатин; 5) эндоскопическое дренирование; 6) наркотические анальгетики; 7) блокада солнечного сплетения; 8) хирургическое вмешательство.

Консервативная терапия при кисте поджелудочной железы. После консер-

вативного лечения у 15 - 25% больных с псевдокистами наступает регресс кисты в течение 1,5 – 2 мес. от начала острого приступа. Незрелые псевдокисты диаметром менее 4,7 см, как правило, разрешаются спонтанно (A.D’Edigio, M.Shein, 1991). Поэтому

85

при несформировавшейся и неосложненной кисте показано консервативное лечение в течение 2 мес. При неэффективном лечении в течение этого срока спонтанный регресс кисты наступает чрезвычайно редко, а вероятность возникновения осложнений ее значительно возрастает.

Принципы дифференциально-диагностической лечебной тактики при ложных кистах поджелудочной железы достаточно четко сформулированы А.А.Шалимовым и соавторами (1997). В 1-й стадии, когда киста несформирована, показано консервативное лечение (как при ОП). Во 2-й стадии, поскольку стенка кисты представлена рыхлой соединительной тканью, внутреннее дренирование неосуществимо. Операция показана только при возникновении осложнений (нагноение, обтурационная желтуха, непроходимость кишок). В этой стадии осуществляют, как правило, наружное дренирование – производят чрескожную пункцию и дренирование кисты под контролем УЗИ. В 3 – 4-й стадии, когда формируется плотная стенка псевдокисты, показана операция – внутреннее дренирование или иссечение кисты.

Консервативное лечение при свище поджелудочной железы. Консерватив-

ное лечение назначают больным с неполным неосложненным свищом поджелудочной железы или в качестве предоперационной подготовки у больных с полными рецидивирующими свищами.

Задачи консервативной терапии у больных со свищом – временное угнетение экзокринной функции поджелудочной железы, коррекция обменных нарушений, санация свищевого хода и защита кожи вокруг свища.

Для угнетения экзокринной функции поджелудочной железы назначают белко- во-углеводную диету и ограничивают количество пероральной жидкости. (истощенным больным проводят дополнительное парентеральное питание и общеукрепляющую терапию, коррекцию нарушений кислотно-основного состояния, белкового, жирового и углеводного обмена).

В исследованиях, посвященных сравнительной оценке эффективности парентерального питания и сандостатина, показано, что сандостатин в дозе 100 -200 мкг 3 раза в сутки более эффективно способствует закрытию панкреатических свищей. Сандостатин подавляет действие кишечных ферментов и моторику кишечника, что приводит к уменьшению отделяемого из свищей на 40 – 60% и быстрому их заживлению (P.Nubrola, 1992). Включение сандостатина в схему лечения свищей поджелудочной железы уменьшает срок пребывания больного в стационаре, снижает стоимость лечения, уменьшает количество осложнений.

Положительный эффект достигается при назначении фторурацила (при условии постоянного контроля формулы периферической крови), ингибиторов трипсина – трасилола, контрикала и т.п. При клинических исследованиях выявлены значительный инактивирующий эффект и преимущества проспидина по сравнению с фторурацилом (внутривенно капельно по 0,1 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы 1 раз в сутки).

Санация свищевого хода и защита кожи вокруг свища наилучше достигается в условиях постоянного дренирования свищевого хода трубчатым дренажем с исполь-

86

зованием активной аспирации отделяемого. В ряде случаев очень удобным для больного и эффективным для защиты кожи вокруг свища является использование наклеивающихся калоприемников.

По данным I.Juvara (1979), наружный свищ поджелудочной железы закрывается после консервативного лечения у 20% больных в среднем через 36 сут, у 80 % - через 120 сут. Консервативная терапия позволяет ликвидировать свищ поджелудочной железы только при условии полной проходимости малоизмененного ее протока.

87

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Клинические наблюдения свидетельствуют, что вмешательства, дренирующие протоки поджелудочной железы, дают выраженный положительный эффект при ХП.

Около 25 лет назад впервые начали успешно применять эндоскопические вмешательства при патологии внепеченочных желчных протоков в целях удаления камней общего желчного протока, паллиативного лечения опухолевых стенозов. Эндоскопическое дренирование и стентирование желчных протоков при их обструкции довольно быстро стало альтернативой хирургическому методу (P.C.Bornman, R.C.G.Russell, 1992).

На протоках поджелудочной железы эндоскопические инвазивные процедуры внедрялись значительно медленнее, хотя уже начиная с середины 70-х годов, отдель-

ные авторы (M.Cremer, 1976; T.Sauerbruch, 1989; M.Delhaye, 1992) использовали эн-

доскопические технологии для лечения больных ХП, включавшие эндоскопическую панкреатическую сфинктеротомию и экстракцию камней из протоков поджелудочной железы.

В 80-х годах начали проводить стентирование главного протока поджелудочной железы с помощью синтетических протезов, чуть позже была применена экстракорпоральная электромагнитная литотрипсия внутрипротоковых конкрементов с последующим эндоскопическим удалением фрагментов разрушенных камней с помощью эндоскопической корзинки (M.Cremer, 1991; G.Costamagna, 1996). Иногда расщепленные на фрагменты конкременты отходят самостоятельно с секретом поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку.

Со временем в ведущих клиниках начали использовать сочетанные эндоскопические процедуры, включающие стентирование главного протока поджелудочной железы и одновременную эндоскопическую цистодуоденостомию и цистогастростомию при наличии кист.

До 1990 г было опубликовано только несколько сообщений об эндоскопическом лечении больных ХП, так как эндоскопический доступ к главному протоку железы оказался технически более трудным, чем к общему желчному протоку. В настоящее время эндоскопические вмешательства постепенно получают все большее распространение в ведущих хирургических клиниках мира. Для дренирования протоков поджелудочной железы все шире начали применять металлические саморасширяющиеся стенты, обеспечивающие хорошие отдаленные результаты лечения больных обструктивным ХП (табл 6).