6 курс / Гастроэнтерология / Холедохолитиаз

^*ejp^^pw»

УДК-616.367-003.7-089.48/85

Рецензенты:

Член-корреспондент РАМН д.м.н., профессор В. А. Кубышкин Член-корреспондент РАМН д.м.н., профессор Л. В. Поташов

Н. А. Майстренко, В. В. Стукалов Холедохолитиаз. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2000. — 288 с: 211 ил. ISBN 5-93979-006-2

Монография посвящена одному из наиболее важных разделов хирургии желчевыводящих путей. Рассматриваются вопросы этиопатогенеза, диагностики, лечения первичного и резидуального холедохолитиаза.

Описаны современные методы диагностики, варианты оперативного лечения холедохолитиаза и неоперативного устранения оставленных камней. Особый акцент сделан на использовании новых технологий. Результаты работы сотрудников клиники им. СП. Федорова представляют собой собрание аргументированных метериалов многолетних исследований, отстаивающих необходимость индивидуального подхода к конкретной клинической ситуации, а также строгого обоснования показаний тех или иных тактических подходов при холедохолитиазе.

Монография предназначена для врачей-хирургов, а также интернов, специализирующихся по хирургии.

ИД №01520 от 14.04.00. Издательство «ЭЛБИ-СПб».

195197, Санкт-Петербург, Лабораторный пр., 23, an@elbi.spb.su

Подписано в печать 10.11.00. Формат 70х 10071(.. Печать офсетная, Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Объем 18 п. п. Тираж 3000 экз. Заказ JNS 2225.

Отпечатано с диапозитивов в ГПП «Печатный двор» Министерства РФ по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций.

197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15.

Список условных СОКРАЩЕНИЙ

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

"Врачу нужно воспитывать в себе логическое мышление, ибо такой врач принесет гораздо больше пользы больным, чем другой ".

СП. Федоров

Особенности клинической картины и трудности лечения больных с холедохолитиазом до сих пор привлекают внимание хирургов. Желчнокаменная болезнь имеет место у каждого десятого жителя планеты, а холедохолитиаз, как ее осложнение, встречается в 5-20% случаев. Уже один только этот факт свидетельствует о значимости проблемы хирургии желчевыводящих путей [Виноградов В .В. и соавт., 1977; Дедерер Ю.М. и соавт., 1983; Шалимов А.А. и соавт., 1993; Perissat J. et al., 1994]. Соответственно увеличению частоты желчнокаменной болезни и холедохолитиаза растет число оперативных вмешательств, в том числе с использованием новых технологий [Батвинков Н.И. и соавт., 1993; Галлингер Ю.Г., Тимошин А.Д., 1994; Галкин В.Н., 1996; Мосягин В.Б. и соавт., 1997; Федоров И.В. и соавт., 1998; De Paula A.L. et al., 1994]. Как следствие остается высоким процент резидуального холедохолитиаза. Его частота достаточно вариабельна — 0,5%—20% [Нечай А.И. и соавт., 1987; Dorenbusch M.J. et al., 1995;Moreaux J., 1995;MillatB.etal., 1997]. При внутрипеченочной локализации оставленные камни встречаются значительно чаще — до 52% наблюдений [Sharp K.W., Gadecz T.R., 1982]. Так же часто резидуальный холедохолитиаз бывает при множественных камнях желчевыводящих путей — до 20% [Климов В.Н. и соавт., 1982]. В то же время строгое соблюдение методических подходов в клинической и инструментальной диагностике снижает вероятность резидуального холедохолитиаза до 1—3% [Onken J.E. et al., 1996], то есть при тщательном анализе причинно-следственных связей и высокопрофессиональном подходе к выявлению конкретных причин оставления камней можно достичь высоких результатов в лечении этой группы больных.

При различных видах холедохолитиаза имеют место высокие показатели повторных вмешательств и летальность после них [Васильев Р.Х., 1989; Прядко А.С., 1999; Pasricha P.J., Kalloo A.N., 1996].

Этиология заболевания и ряд причин его возникновения все еще требуют дальнейшего изучения. Последнее прежде всего относится к безжелтушному холедохолитиазу, к редко встречающимся причинам нарушения желчевыделения, обусловленным врожденными аномалиями билиарной системы и т. д.

Не только при скрытых формах течения, но и в случаях выраженной симптоматики распознать холедохолитиаз весьма затруднительно. Современные условия диктуют необходимость широкого использования специальных диагностических методов. Поэтому наряду с оценкой клинической картины заболевания важное значение приобретает ряд лабораторных, лучевых, эндоскопических и других методов исследования желчных путей [Балалыкин А.С., 1996; Кузин Н.М., Кузин М.И., 1995;MeineroM.,MelottiG.,MouretP.H., 1994].

Лечение холедохолитиаза на настоящем этапе развития хирургии многовариантно. У каждого способа устранения холедохолитиаза имеются как достоинства, так и свои недостатки, поэтому требуются рациональные тактические подходы и технические приемы как оперативного, так и неоперативного удаления конкрементов желчевыводящих путей. В связи с этим возникает и важнейшая задача — выбор показаний к необходимому способу лечения, рекомендации применения хирургической или неоперативной методики.

Сложную проблему лечения больных с холедохолитиазом мы решаем в процессе многолетних научно-практических изысканий. Фактическим материалом для этого послужили больные, которые лечились нами в клинике абдоминальной хирургии им. СП. Федорова Российской Военно-медицинской академии и ее клинических базах. Эти наблюдения демонстрируют роль и возможность современных методов диагностики холедохолитиаза, а также результаты хирургических вмешательств и неоперативных приемов устранения протоковых камней. Наши исследования позволили наметить наиболее рациональные способы лечения данной группы больных в современных условиях.

Актуальность проблемы диагностики и лечения первичного, в том числе и резидуального холедохолитиаза позволяет нам надеяться, что данная работа не только привлечет внимание специалистов хирургии желчевыводящих путей, но и окажется полезной для хирур гов, как общего профиля, так и овладевающих эндовидеохирургическими методами устра нения холедохолитиаза.

Глава 1

ЭТИОПЛТОГЕНЕЗ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

За последние годы заболеваемость желчнокаменной болезнью во всем мире резко возросла. По мнению ряда ученых, это связано с изменением образа жизни человека, увеличивающимся потреблением рафинированных продуктов, возрастанием нервно-психического напряжения [Устинов Г.Г., Шойхет Я.Н., 1997; Шерлок Ш., Дули Дж., 1999]. Холецистэктомия стала наиболее частой в мире операцией после аппендэктомии. Число операций на желчевыводящих путях также неуклонно растет с каждым годом, что связано с увеличением частоты развития желчнокаменной болезни и улучшением диагностики холедохолитиаза.

Под холедохолитиазом подразумеваются камни, находящиеся не только

вхоледохе, но и в выше лежащих отделах внутри- и внепеченочных желчных протоков. Это связано с тем, что данные конкременты, особенно мелкие, способны к миграции как из внутрипеченочных протоков во внепеченочные, так и в обратном направлении. Хотя, формально, термин условен.

Выделяют первичные и вторичные протоковые конкременты. Принципиально эти два вида холедохолитиаза не одинаковы. Их диагностика имеет важное практическое значение, и лечение требует разного подхода. Поэтому важно различать вид холедохолитиаза в каждом конкретном случае. Этот вопрос легко не решается, так как отсутствуют четкие критерии дифференциальной диагностики. Временной фактор после операции на желчных путях в определении первичности конкрементов не имеет определяющего значения, так как клинические проявления холедохолитиаза разнообразны, вплоть до их отсутствия [Майстренко Н.А., Нечай А.И., 1998].

Первичные протоковые конкременты — это камни, которые изначально образовались в желчном пузыре и затем мигрировали в общий желчный проток, или сформировались непосредственно в самих желчевыводящих протоках. Резидуальный холедохолитиаз, по нашему мнению, необходимо относить к первичным конкрементам.

Под вторичными — понимают камни, вновь сформировавшиеся в желчных протоках вследствие какого-то патологического процесса, явившегося причиной их образования. Чаще всего вторичные камни образуются после хирургических вмешательств на желчных путях.

Анализируя причины, которые могут вести к возникновению желчных камней

врезультате оперативных вмешательств, можно выделить следующие группы факторов:

1)патологические состояния, в результате которых нарушается отток желчи, в том числе стриктуры, возникающие после оперативных вмешательств, следствием

8 ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ Глава!

которых является стаз желчи, хронический воспалительный процесс и последующее образование преимущественно пигментных желчных камней;

2)избыточно большая культя пузырного протока;

3)наличие инородных тел в протоках (нерассасывающегося шовного материала, дренажей, резидуальных конкрементов, паразитов и т.д.).

Таким образом, к вторичным камням относятся рецидивные и лигатурные конкременты. К ним же принадлежат камни, сформировавшиеся на дренажах и возникшие выше оставленных конкрементов или стриктур желчевыводящих протоков.

Причины и условия возникновения конкрементов протоковой системы, их химический состав различны и на настоящий момент полностью не изучены.

Вэтиопатогенезе происхождения и формирования протоковых камней и желчного пузыря много общего. Объединяющими факторами являются застой желчи, инфекция и, как следствие ее, воспаление, нарушение процессов метаболизма и функций гепатобилиарной системы. Ведущую роль приобретает и то обстоятельство, что в подавляющем большинстве случаев камни желчных протоков имеют пузырное происхождение [Шерлок Ш., Дули Дж., 1999].

Как известно, возникновение холедохолитиаза обусловлено разнообразными причинами и их сочетаниями. Среди обстоятельств, способствующих его возникновению и развитию, следует иметь в виду пол, возраст, конституцию, расовую принадлежность, наследственность, географические и этнографические условия, количественный и качественный пищевой рацион, стрессовые состояния, аллергию и др. К факторам риска относят ожирение, беременность, запоры, малоподвижный образ жизни, аномалии желчного пузыря и желчных протоков, иммунологические нарушения, дисбактериоз и пр. [Устинов Г.Г., Шойхет Я.Н., 1997].

Кнастоящему времени предложено достаточно большое число классификаций желчных камней. В основе их деления лежат морфологические особенности, разнообразие строения и химического состава. В различных классификациях выделяют от 2 до 14 видов камней [Юргенсон Г.А., Мироненко Г.А., 1979; Дедерер Ю.М. и соавт., 1983; van Erpegum K.J. et al., 1988]. Наиболее полной представляется классификация Г.Г.Устинова и Я.Н. Шойхета (1997). Авторы выделяют восемь наиболее часто встречающихся морфологических типов желчных камней.

Фасетчатые камни (I тип). Состоят из пигментного центра, окруженного радиаль- но-лучистой зоной выраженного кристаллического строения с мелкозернистой слоистой оболочкой.

Гранулированные камни (тип II). Состоят из двух зон: пигментного центра и кристаллической радиально-лучистой зоны. Внешняя оболочка содержит от 3 до 8 выступающих полусфер, каждая из которых имеет дополнительный центр кристаллизации.

Слоистые камни (тип III). Состоят из отдельных центров мелкодисперсного вещества. Каждый из центров распадается на более тонкие слои.

Аморфно-слоистые камни (тип IV). Состоят из аморфного пигментного вещества угольно-черного цвета, местами вдающегося в периферическую слоистую зону.

Сростковые камни (тип V). Подразделяются на две подгруппы. Первая — холестериновые камни, образующиеся в результате конгломерации камней первого типа.

Они состоят из маленького пигментного центра окруженного радиально-лучистой зоной и периферической зоны, содержащей пигментные центры и радиально-лучистые сростания конгломерировавшихся камней, окруженных одной общей тонкой оболочкой.

Вторая подгруппа — пигментные камни, состоящие из кристаллического вещества ярко-коричневого цвета. Камни на поверхности имеют перетяжки. На разломе камня перетяжке соответствуют поперечные линзоподобные полости.