6 курс / Гастроэнтерология / Холедохолитиаз

170 ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ Глава 5

Наблюдение. Крупный камень в холедохе был обнаружен у Ю-вой Н.Е., 60 лет. Дренаж:, выведенный через культю пузырного протока, имел наружный диаметр 3 мм и был извилист (Рис. 133. I). Постепенно, в течение 20 дней, удалось расширить и несколько выпрямить свищевой ход (Рис. J33. II Рис 134. I). Из терминального отдела холедоха корзинкой Дормиа извлечен камень размером 1,3 см. (Рис. 134. II). Прошло более семнадцати лет, больная чувствует себя хорошо.

Рис. 133. Фистулохолангиограммы. I. Рсзидуальный холедохолитиаз, узкий извитой ход дренажа Халстеда. II. Бужирование и выпрямление

этого свищевого хода.

Наконец, другое неудобство дренажа Халстеда при удалении камней из желчных протоков проявляется в тех случаях, когда пузырный проток представлен одним из описанных выше аномальных вариантов, то есть, когда сообщение его с общим печеночным протоком оказывается значительно ниже уровня дренированной культи, и между протоками имеется протяженная перегородка. В отличие от дренажей, введенных через холедохотомическое отверстие, пузырный дренаж в этих случаях не позволяет ревизовать верхние отделы желчевыводящих путей. Если в этих отделах имеются камни, то приходится пассивно выжидать их самостоятельного опускания в дистальную часть холедоха, не имея почти никаких возможностей как-то повлиять на этот процесс (Рис. 135).

Во всех случаях дренирование гепатикохоледоха по Халстеду имеет принципиальные особенности и связанные с ними неудобства при удалении оставленных камней. Очень редко, можно сказать как исключение, при таких способах дренирования камни удается извлекать легко.

Так, у больной К-ой А.С., 29 лет, конкремент был захвачен петлей Дормиа и удален сразу же после извлечения дренажа. Пузырный проток у этой больной был

Особенности и результаты неоперативного устранения резндуачыюго холедохолитиаза 171

А/с. Оч. Фистулохолангиограммы той же больной. I. Выпрямленный и разбужированный свищевой ход, диаметр которого соответствует размерам камня. П. После извлечения камня корзинкой Дормиа включений в протоке нет.

Рис. 135. Длинная межпротоковая перегородка, препятствующая удалению оставленных камней из проксимальных отделов желчных протоков при дренаже Халстеда.

172 ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ Глава 5

дренирован полихлорвиниловой трубкой от разовой системы, имеющей диаметр

5 мм. Оставшийся в протоке камень имел такой же размер и был быстро удален

(Рис. 136. I, II, III).

Рис. 136. Камень холедоха у больной с дренажом Халстеда. I. Холангиограмма до удаления камня. II. Извлечение конкремента петлей Дормиа по фистульному ходу, III. Холангиограмма после удаления камня.

Неоперативное устранение оставленных камней используется нами также в случаях, когда конкременты диагностируются при наличии чреспеченочных дренажей, установленных для декомпрессии желчного дерева как при плановых, так и экстренных операциях.

Мы считаем, что следует отдельно остановиться на состояниях, развивающихся иногда после реконструктивных операций с транспеченочным дренированием желчных протоков и после билиодигестивных анастомозов, а именно, на так называемых синдромах недренируемой доли или долей печени.

Наблюдение. Больная Р-на. Р.К., 59 лет, по поводу высокой стриктуры общего печеночного протока перенесла в нашей клинике реконструктивную операцию — гепатикодуоденостомию с выведением дренажной трубки через анастомоз и правый печеночный проток наружу. После операции у больной периодически появлялись признаки холангита, и при рентгенологическом исследова-

половина дренировалась недостаточно. Проток этой половины печени был расширен, тень его неоднородна за счет множественных вторичных включений. Пользуясь отработанными приемами, мы переместили трубку в левый печеночный проток, а затем с помощью петли Дормиа и промывания протока жидкостью очистили его от включений. При контрольной фистулохолангиог-

Убедившись в возможности с помощью рассматриваемых методов помочь больной с дренированными наружу внутрипеченочными протоками, мы использовали эти приемы и в дальнейшей работе.

Особенности и результаты неоперативного устранения резидуального холедохолитиаза 173

Рис. 137. Удаление множественных камней из внутрипеченочных протоков

при дренировании их по Смиту. I. Холангиограмма до удаления камней, недренируемая

левая доля печени, II. Холангиограмма после удаления камней.

Рис. 138. Схема последовательности действий при удалении камней при дренировании желчных протоков по Смиту (I, II, III).

Наблюдение. У больного Л-ва Б.Ш., 71 год, реканализация высокого гепатикоеюноанастомоза была закончена выведением из внутрипеченочных протоков наружу широкой дренажной трубки, проведенной через анастомоз и стенку анастомозированной кишки (Рис. 139. I). Во время операции хирургам не удалось полностью удалить всю замазку и вторичные камни, которые туго забивали резко расширенные виутрипеченочные пути. На рисунке 139. II показан момент извлечения включений из печеночных протоков с помощью петли. Мелкие рыхлые камни и замазка были вымыты струей жидкости, вводившейся по специально заведенной в протоки тонкой трубочке. После этих процедур картина холангита исчезла, больной выписан из клиники в удовлетворительном состоянии.

174 ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ Глава 5

Рис. 139. Удаление камней из внутрипеченочных протоков. I. Множественные камни и желчная «замазка» в резко расширенных внутрипеченочных протоках. И. Извлечение внутрипеченочных камней с помощью корзинки Дормиа.

Такие же состояния по механизму своего возникновения могут наблюдаться практически после любой операции, завершившейся постановкой дренажа во внутрипеченочные протоки на долгое время, исчисляемое месяцами и годами. Разгружая ту часть желчной системы, в которой установлены дренажи, предупреждают рубцевание и сужение анастомоза или поврежденного и сшитого протока.

Вместе с тем, в части случаев они затрудняют отток желчи из других долей печени, вызывают застой ее с последующим выпадением вторичных плотных включений, развитием инфекции и, в результате, поддерживают хроническое течение холангита. Хотя накапливающаяся в протоках желчная замазка и формирующиеся из нее рыхлые камни не являются формально резидуальными включениями, обнаружение их после операций диктует необходимость использования тех же доступов и методов, которые применялись при неоперативном удалении оставленных камней. Идя дальше по пути развития таких методов лечения и освоив технику проникновения с помощью специальных приемов в различные участки желчных путей, мы используем их не только для извлечения, вымывания и растворения плотных частиц, но и для ликвидации самой причины их появления в протоках, то есть, для постепенного бужирования узких мест в протоковой системе и восстановления адекватного желчеоттока.

Тем самым избегается необходимость повторного, зачастую очень сложного, оперативного вмешательства. Полноценно устраняется возникшее осложнение и предупреждается его появление в дальнейшем. Подобные больные с оставленными в протоках на длительный срок дренажами регулярно обследуются в клинике до удаления дренажей.

Наблюдая постоянно за несколькими такими больными, мы убедились, что нарушенный отток желчи в удивительно короткое время приводит к образованию желчной замазки и вторичных камней. Эти сроки исчисляются иногда неделями и требуют действий, не дожидаясь, пока сопутствующий холангит и стаз желчи приведут к необратимым явлениям билиарного цирроза. Кроме того, длительное нахождение в

Особенности и результаты неоперативного устранения резидуального холедохолитиаза 175

желчной среде трубок приводит к их обрастанию отложениями из плотного желчного осадка, что становится препятствием для тока желчи. В большей степени это относится к резиновым дренажам, в меньшей — к полимерным трубкам. Но последние имеют другой недостаток: они меняют под действием желчи свои физические свойства и со временем теряют эластичность, становясь буквально каменно плотными. Если такая трубка имеет изгибы, то извлечение ее становится и трудным, и опасным (Рис. 140).

Рис. 140. Ригидные полихлорвиниловые трубки, извлеченные после длительного нахождения их во внутрипеченочных желчных протоках.

Таким образом, длительное наружное дренирование желчных путей должно сопровождаться постоянным наблюдением, периодической очисткой дренажей, их промыванием и своевременной заменой. Правильно осуществлять все это помогают те самые методы, которые разработаны и предназначены для неоперативного устранения камней.

Наиболее сложным этапом работы в случаях наличия наружных желчных свищей внутрипеченочных протоков и гепатикохоледоха являлось прохождение самого свищевого хода. Каналы таких свищей часто имеют неправильную форму, стенки их не сформированы, рыхлы и неровны, особенно при малых сроках прошедших после операций. По ходу свища при контрастировании могут выявляться боковые ответвления, затеки и полости как следствие скопления желчи и гноя или стоявших подпеченочных дренажей (Рис, 141).

Иногда в процессе фистулографии из открывшейся под печенью полости по дренажной трубке поступает гной, и приходится заниматься санацией обнаруженных гнойников, их промыванием и наружным дренированием. При продвижении по таким сложным свищам даже самыми тонкими и эластичными проводниками необходимо действовать очень осторожно. Ориентирование в этих условиях затруднено, так как рентгенологическая картина дает представление об изменениях хода свища, в основном, во фронтальной плоскости, в меньшей степени — в поперечных плоскостях, практически не позволяя определить отклонений в сагитальных.

По опыту повторных хирургических вмешательств в этой зоне известно, сколь разнообразно могут располагаться органы брюшной полости, прежде всего, петли

176 ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ Глава 5

Рис. 141. Подпеченочная полость с выпавшим дренажом узким ходом сообщается с холедохом, содержащим камень.

кишечника, в подпеченочной зоне и как интимно они бывают спаяны со стенками свищевых ходов, печенью, печеночнодвенадцатиперстной связкой и двенадцатиперстной кишкой.

В первые два-три месяца после ранее произведенной операции, когда сохраняются явления отека и гиперемии тканей, и когда стенки органов и образующиеся между ними сращения рыхлы и непрочны, при повторных вмешательствах велика опасность повреждения стенки кишки, печени, элементов связки. В то же время эти условия при соблюдении мер безопасности проведения процедур позволяют устранить оставленные камни. Только в тех немногих случаях, когда конкременты приводят к полной обструкции выходного отдела протока, и вся желчь поступает по свищу наружу, оставленные камни устраняются после санации выявленных гнойников. Если же свищ неполный, и камни не препятствуют оттоку желчи в кишечник, такое проведение в протоки дренажной трубки нельзя откладывать. Откладывание процедур приводит к тому, что свищевой ход очень быстро закрывается, и возможность без операций удалить камни отпадает.

Таким образом, при наружных желчных свищах время для каких-либо подготовительных мероприятий и для принятия тактических решений обычно ограничивается несколькими днями. Фактически, в этих условиях главной задачей становится постановка в протоки хотя бы самого тонкого дренажа, после чего все остальные этапы лечения не требуют безотлагательного применения.

Особенности и результаты неоперативного устранения резидуального холедохолитиаза 177

Несколько проще обстоят дела, когда после операций проходит месяц-полтора, и большую часть этого времени в протоках сохраняется тот или иной дренаж. В этих случаях после извлечения дренажа или случайного его отхождения стенки остающегося хода становятся уже более прочными, и такие свищи характеризуются меньшей склонностью к быстрому зарастанию. Иногда имеет смысл специально отодвинуть начало процедур по удалению камней, встретившись с препятствиями в проведении инструментов по имеющейся дренажной трубке, а затем уже использовать с этой целью хорошо сформировавшийся свищевой ход. Такие обстоятельства могут возникнуть и непреднамеренно, в процессе лечения больных, так как предотвратить случайное выпадение дренажных трубок не всегда удается. Причем, чем более извитой, разветвленный и непрочный ход приходится преодолевать, чтобы поставить в протоки хотя бы тонкий дренаж, тем чаще он случайно выпадает из свища или выходит из просвета желчных протоков. Это имеет вполне объективные причины, главная из которых состоит в недостаточной каркасности тонких дренажей, из-за чего они легко занимают в брюшной полости и в стенке живота вынужденное положение и в результате формируют причудливые в своей форме ходы. То же происходит и с очень мягкими, не обязательно узкими дренажами из латексной резины.

Участь таких свищей, податливость их стенок, сложность топографии заставляет первым этапом устанавливать в протоки сравнительно мягкие и тонкие дренажи. Замена их на более широкие и жесткие каждый раз сопровождается трудностями, а непрочный свищевой ход создает предпосылки для неожиданного выскальзывания трубок из протоков.

У семнадцати больных в начале процедур и у восьми уже в процессе их проведения мы сталкивались с тем, что кожное отверстие свищевого хода оказывалось уже закрытым. Реканализация осуществлялась неострыми инструментами: пуговчатым и желобоватым зондами, кровоостанавливающими зажимами Халстеда, Пеана. При этом обнаруживалось, что остальная, внутрибрюшная, часть свищевого канала сохраняла просвет значительно дольше, чем кожный выход, и контрастным веществом обычно удавалось заполнить свищ и желчевыводящие пути. В одном случае удалось восстановить свищевой ход через месяц после его закрытия. У трети больных на момент нашего лечения имелись еще и подпеченочные дренажи в виде трубок или марлевых турунд, и создаваемые такими дренажами широкие каналы, идущие вдоль желчных свищей, местами сообщались с последними, иногда на значительном протяжении. Опыт показывает, что наличие таких параллельно расположенных каналов и полостей мешает проведению инструментов. Введенные в свищевой ход инструменты легко отклоняются от нужного направления и создают трудности при извлечении камней, которые теряются, выпадая из петли, в этих пространствах и с трудом в них выявляются.

В практическом отношении важно, в каком отделе желчевыводящих путей свищ берет свое начало. Чаще всего это бывает тот или иной участок гепатикохоледоха, и это наиболее благоприятный вариант, при котором основная задача сводится только

кпреодолению самого свищевого канала. После того, как находится вход в протоки и

впросвет их устанавливается дренаж, остальные этапы неоперативного удаления камней обычно уже менее сложны. При свищах, берущих свое начало от культи пузырного протока, возникают трудности с улавливанием камней и с их извлечением. Это объясняется влиянием описанных выше аномалий строения пузырного протока и относительной ригидностью его стенок. Несколько проще осуществляются манипуляции в тех случаях, когда свищевой ход начинается на уровне развилки долевых печеночных протоков. Тогда с помощью ряда приемов удается провести инструменты в любой отдел желчного дерева.

178ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ Глава 5

Кособенностям удаления камней через длительно существующий свищ следует отнести трудности на первом этапе работы, когда в протоки вводится ангиографический проводник. Серьезные затруднения возникают непосредственно у места соединения свища с протоком. Дело в том, что в плоскостном рентгеновском изображении не всегда удается определить локализацию самого отверстия на стенке протока, которое необязательно совпадает с его преобразующим контуром. Если этот вход в проток лежит на его передней или задней стенке, и при этом свищ у протока достаточно широк, или образует в этом месте полость, поиск отверстия в стенке протока и выбор направления введения в него инструмента становятся сложными.

Таким образом, устранение оставленных в желчных протоках камней по свищевому ходу почти всегда бывает не простым. Несмотря на очень извитые, с непрочными стенками, боковыми ответвлениями, полостями и кишечными свищами каналы наружных желчных ходов, их можно канюлировать с последующим удалением конкрементов.

После холецистостомии и холецистолитотомии остающийся на месте желчный пузырь служит источником формирования желчных камней. Это обстоятельство является слабым местом неоперативного способа лечения подобных больных. Тем не менее, в отдельных случаях именно такой способ оказывается наилучшим выходом из трудного положения. Мы убедились в этом на примере лечения восьми больных, имевших серьезную сопутствующую патологию.

В чисто техническом отношении самым сложным этапом работы оказывается проникновение инструментами в гепатикохоледох по пузырному протоку. При проведении ангиографического проводника с помощью управляемого, специально изогнутого катетера мешает складчатость слизистой оболочки пузырного протока, создающая узкий зигзагообразный просвет с поворотами под острыми углами. Решить задачи преодоления таких изгибов удается как с помощью катетера Фогарти, который в этих исследованиях успешно используется в качестве обтуратора, задерживающего контрастное вещество от вытекания через широкое холецистостомическое отверстие, так и с помощью выше описанной методики бужирования свищевого хода. У одной больной нам удалось уменьшить извилистость пузырного протока путем натяжения кнаружи желчного пузыря раздутым в его просвете катетером Фогарти, баллон которого крепко и нетравматично удерживал его изнутри, ангиографический проводник был при этом проведен в холедох (Рис. 142.1, И).

У другой пациентки для преодоления узости и извитости пузырного протока был использован совершенно другой вариант действия, так как описанный выше прием оказался у нее безуспешным. Пользуясь тем, что камень, оставленный в холедохе, прочно обтурировал его терминальный отдел и препятствовал оттоку желчи в кишку, для растяжения пузырного протока применялось гидростатическое давление самой выделяющейся желчи. Плотно закрыв второй выход из желчной системы баллоном катетера Фогарти и постоянно наблюдая за состоянием больного, на третий день, мы отметили, что протоки, в том числе и пузырный, расширились, что позволило провести проводник в просвет холедоха (Рис. 143.1, II).

Дальнейшие процедуры состояли у обеих больных в постепенном бужировании пузырного протока и извлечении камней. В одном случае это удалось путем пролонгированного выведения камня постоянной тягой, а в другом — методом механического разрушения камня к удаления его по частям (Рис. 144.1, II, ИГ).

Извлечение камней из гепатикохоледоха при наличии холецистостомы также возможно без использования катетера Фогарти.

Особенности и результаты неоперативного устранения резидуачьного холедохолитиаза 179

Рис. 142. Схема использования катетера Фогарти при удалении через холецистостому оставленного камня холедоха (I, II).

Рис. 143. Применение катетера Фогарти при удалении через холецистостому фиксированного камня общего желчного протока (I, И).

%■',!

Рис. 144. Удаление через холецистостому фиксированного камня холедоха.

I.Холангиограмма до удаления камня. II. Введение ангиографического проводника

вхоледох. III. Фистулохолангиограмма после удаления камня.