6 курс / Гастроэнтерология / Холедохолитиаз
.PDF
180 ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ Глава 5
Наблюдение. Больная М-ва Е.В. 39 лет. В одной из клиник Санкт-Петербурга по поводу острого панкреатита, панкреонекроза была выполнена холецистолитотомия с холецистостомией, дренирование брюшной полости а ссшьниковой сумки. В послеоперационном периоде через 17 суток у больной по свищевому ходу в месте стояния правого дренажа из сальниковой сумки стала выделяться желчь в количестве до 1 литра в сутки. Пациентка для дальнейшего лечения через один месяц после операции была переведена в клиник)' абдоминачьной хирургии. При фистулографии установлено сообщение левого печеночного протока с парапанкреатической полостью (Рис. 145). В терминальном отделе холедоха выявлен камень диаметром 12 мм (Рис. 145, 146. 1).
Учитывая, что у больной имелась дренируемая гнойная полость в области сальниковой сумки, явления острого панкреатита, нагноение послеоперационной раны, невозможность эндоскопической папиллосфинктеротомии из-за парафатериалъного дивертикула двенадцатиперстной кишки, с целью ликвидации свища левого печеночного протока было решено выполнить неоперативное удаление камней через холецистостому. За один сеанс по ангиографическому проводнику через пузырный проток диаметром 3 мм в холедох была введена корзиночка Дормиа, произведен захват камня и подтягивание к устью пузырного протока. В течение четырнадцати суток при постоянной неослабевающей тяге (по описанной выше методике) камень мигрировав из холедоха в желчный пузырь (Рис. 146. П) и далее он был извлечен наружу. Гепатикопанкреатический свищ закрылся.
В последующем, через три недели больной была выполнена холецистэктомия с дренированием гепатикохоледоха по Халстеду. При контрольной холангиографии включений в желчных путях нет. Холедохотомия у данной больной не потребовалась (Рис. 147.1). Через 12 суток после операции больная была выписана домой. Наступило
Рис.. 145. Фпстулограмма.
Свищ между левым печеночным протоком п парапанкреатической полостью при резидуалыгом холедохолитиазе.
Особенности и результаты неоперативного устранения резидуапъного холедохолитиаза 181
выздоровление. При обследовании через три года пациентка жалоб не предъявляет, по данным ЭРХПГ ширина гепатикохоледоха сократилась с 14 мм до 9 мм, включений подозрительных на конкременты, в гепатикохоледохе не выявлено (Рис. 147. II).
Рис. 146. Фистулохолецистохолангиограмма. I. Камень терминального отдела холедоха.
II. Камень, переведенный в пузырный проток.
Рис. 147. Та же больная. I. Фистулохолангиограмма. Камней в гепатикохоледохе нет.
II. ЭРХПГ через 2 года. Включений в гепатикохоледохе нет.
182 ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ Глава 5
Внедрение в клиническую практику новейших медицинских технологий позволяет устранить помимо холецисто- и холедохолитиаза и желчный пузырь без операции у пациентов с крайне высоким риском оперативного вмешательства. Интересным и достойным подробного описания представляется следующий клинический случай.
Наблюдение. Больной В-ко И.Ф. 65 лет. В результате автодорожного случая получил травму головного мозга и перелом левого бедра. В последующем течение травматической болезни осложнилось жировой эмболией, острой сердечно-легоч- ной и дыхательной недостаточностью, на фоне которых развился флегмонозный холецистит. Учитывая тяжесть состояния, в одной из клиник Санкт-Петербурга больному была выполнена холецистостомия. При проведении контрольной фистулохолецистохопанггюграфии выявлены мелкие конкременты желчного пузыря и одиночный камень холедоха диаметром 5 мм (Рис. 148.1). Больной был переведен в клинику для неоперативного удаления оставленных камней. Учитывая то обстоятельство, что проходимость пузырного протока сохранялась, представляюсь возможным убрать оставшиеся камни через холецистостому, коагулировать пузырный проток и выполнить химическую мукоклазию желчного пузыря.
В течение трех сеансов неоперативного удаления множественные камни желчного пузыря извлекли наружу, а камень холедоха вытолкнули в двенадцатиперстную кишку (Рис. 148. II).
Затем в пузырный проток по проводнику ввепи катетер диаметром 2 мм с металлической головкой электрокоагулятора на рабочем конце, и выполнили электрокоагуляцию пузырного протока (Рис. 148. III). Через 5 суток после процедуры при контрольной фистулохолецистографии выявили полную обструкцию пузырного протока. После этого провели четыре сеанса химической мукоклазии желчного пузыря 10% раствором форманта с экспозицией по 30 минут и повторными рентгенологическими исследованиями. В течение последующих двух месяцев желчный пузырь полностью облитерировался.
Через I год пациент никаких жалоб не предъявляет, на УЗИ полостных образований в подпеченочном пространстве не определяется, гепатикохоледох диаметром 5 мм.
Рис. 148. Фистулохолецистохолангиограмма. I. Оставленные камни желчного пузыря (а)
ихоледоха (6). К. Тень желчного пузыря и гепатикохоледоха однородна, включений нет. III. Электрокоагулятор введен в пузырный проток для его облитерации.
Особенности и результаты неоперативного устранения резидуачьного холедохолитиаза 183
CD. Becker et al. (1990) и Ji. Z.L et al. (1994) описывают подобный метод лечения желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита, но использовали они его без сочетания с неоперативным удалением камней холедоха.
У больных с резидуальным ходедохолитиазом часто наблюдаются различные аномальные варианты строения культи пузырного протока. При этом нередко часть камней располагается в просвете самой культи, особенно при множественных камнях в протоках. Удаление камней из культи пузырного протока затрудняется межпротоковой перегородкой, когда наружный дренаж выводится через холедохотомическое отверстие. Извлечение таких камней удается только после выхода их из культи в дистальную часть холедоха ниже слияния пузырного протока. Во многих случаях это происходит самопроизвольно, то есть, свободно лежащие в культе камни без специального на них воздействия смещаются в терминальный отдел холедоха и здесь становятся доступными для улавливания и извлечения инструментами (Рис. 149.1, II).
Рис. 149. Удаление резидуальных конкрементов из аномальной культи пузырного протока и холедоха. I. Оставленные камни в терминальном отделе холедоха и в аномальной культе пузырного протока. II. Холангиограмма, камней нет.
Иногда, однако, требуются специальные приемы для устранения камней. Среди таких приемов использование введения в протоки жидкости по трубке, подведенной к холедохотомическому отверстию. Вызывая толчкообразными движениями поршня шприца колебания давления в протоках и «игру» стенок, удается добиться выхода камней в холедох, откуда они вымываются напором вводимой жидкости. Однако такое ненаправленное действие жидкости не всегда дает нужный эффект, и в дальнейшем этот гидравлический способ мы несколько модифицировали: жидкость подается в проток по специально подготовленной тонкой трубочке (1,5—2 мм), конец которой устанавливается непосредственно у устья культи пузырного протока (Рис. 150).
Кроме того, эластичность перегородки, разделяющей протоки, дает возможность воздействовать на камни и механически. Занимаясь удалением множественных камней из гепатикохоледоха, мы неоднократно выталкивали в его дистальный
184 ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ Глава 5
Рис. 150. Схема вымывания камней из культи пузырного протока направленной струей жидкости.
отдел камни, прятавпшеся за межпротоковой перегородкой в пузырной культе (Рис 151.1,11; 152.1,11).
Иногда, при параллельном ходе протоков этого удается добиться простым «поглаживанием» сверху вниз с помощью изогнутого ангиографического катетера (Рис. 153.1). Если же имеется спиральный ход пузырного протока, когда он обычно располагается сзади от ходедоха, то тем же приспособлением камни изгоняются из культи
Рис. 151. Холангиограммы. Резидуальный холедохолитиаз. I. Т-образный дренаж гепатикохоледоха, скрывающий камень культи пузырного протока.
И.После удаления дренажа виден камень культи пузырного протока (а)
икамень холедоха (6).
Особенности и результаты неоперативного устранения резидуального холедохолитиаза 18S
Рис. 152. Холангиограмма того же больного. I. Камень культи пузырного протока после его выталкивания ангиографическим катетером захвачен петлей Дормиа.
II. Контрольная холангиограмма. Тень желчных протоков без конкрементов.
при вращательном движении изогнутой части катетера над местом локализации камней (Рис. 153. К). Пользуясь такими приемами, мы удалили камни, располагавшиеся в культе пузырного протока у 17 больных с Т-образным дренажом, дренажами А.В. Вишневского или Керте.
Одним из использованных нами методов извлечения конкрементов из культи пузырного протока явилось применение у двух больных фиброхоледохоскопа «Olimpus» GHF-B2 (Япония) через фистульный ход. Под визуальным и рентгенотелевизионным контролем в гепатикохоледох был введен холедохоскоп. Его рабочий конец был установлен в устье культи пузырного протока. Через канал холедохоскопа в культю пузырного протока была заведена металлическая петля, с помощью которой крупный конкремент в культе был фрагментирован. Затем током жидкости фрагменты были вымыты в гепатикохоледох и извлечены петлей Дормиа.
Если после операции оставался дренаж Халстеда, то извлечение камней из культи пузырного протока сложностей не представляло. Труднее было удалить камни, находившиеся в других отделах желчного дерева. Здесь также приходилось либо выжидать перемещения камней в терминальный отдел холедоха, либо, пользуясь введением жидкости, смещать камни в этот отдел. Провести петлю Дормиа в проксимальные отделы желчного протока мешала низко расположенная перегородка. Иногда при введении ангиографического катетера через культю пузырного протока, идущую на большом протяжении параллельно гепатикусу, удавалось провести катетер кверху, к области развилки печеночных протоков. При этом на уровне примыкания наружной
186 ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ Глава 5
Рис. 153. Схема перемещения оставленных камней из культи пузырного в общий желчный проток. I. Выталкивание камней изогнутым катетером. II. Смещение камней путем вращения изогнутого кат етера над культей пузырного протока.
части пузырного протока к печеночному отмечалось небольшое сопротивление только в момент проведения дренажа. Все последующие манипуляции, то есть проведение по направлению более широкой трубки, введение по ней петли, захват и выведение камней происходили беспрепятственно, без осложнений. Рассматривая перспективу развития методов неоперативного лечения резидуальных желчных камней, мы не исключаем, что при специальном целенаправленном изучении строения и кровоснабжения таких межпротоковых перегородок в различных их вариантах могут быть найдены и способы более радикального воздействия на них, вплоть до полного иссечения, например, под контролем фиброоптической аппаратуры. Поиски в этом направлении надо считать оправданными не только в целях решения ближайших задач по ликвидации оставленных камней, но и для предупреждения повторного их образования. Удаление перегородки привело бы к устранению условий превращения в желчные камни выпадающих из желчи плотных частиц — «затравок».
Локализацию камней во внутрипеченочных желчных протоках принято выделять особо, так как удаление их во время операции бывает затруднено. Опыт лечения резидуального холедохолитиаза показал, что взвешенные в желчи свободно плавающие камни часто попадают во внутрипеченочные протоки даже в процессе проведения диагностических фистулохолангиографий, и даже такое их случайное и временное расположение, очевидно, следует считать и называть внутрипеченочной локализацией.
У семи больных мы встретились с обстоятельствами, когда камни, расположенные в печеночном долевом протоке, были довольно прочно там фиксированы и самостоятельно не опускались вниз в течение всего времени наблюдения после операции. Вот некоторые клинические примеры.
Наблюдение. Больная С-ва М.А., 60 пет, поступила в клинику через 3 недели после перенесенной холецистэктомии, холедохотомии, удаления множественных
Особенности и результаты неоперативного устранения резидуального холедохолитиаза 187
камней из гепатикохолвдоха с дренированием протока Т-образным дренажом в одном из лечебных учреждений Ленинградской области. В послеоперационном периоде у больной наблюдался холангит, сохранялась желтуха, развился и был дренирован при повторной лапаротомии подпеченочный абсцесс. К моменту обследования в клинике состояние больной оставалось средней тяясести, наружное отверстие свища имело размеры 1,5—2 см, оставляя большое свободное пространство вокруг наружного дренажа желчных протоков. Выделяющаяся желчь была мутной и имела неприятный запах. Отчетливо определялась желтушность кожи и слизистых, билирубин крови оставался на уровне 42 мкмоль/л.
При фистулохолангиографии в гепатикохоледохе неотчетливо выделялись несколько плавающих включений. В левом печеночном протоке в 2—3 см над развилкой обнаруживался крупный, около 1,5 см, фасетированный, почти прямоугольной формы камень, сохранявший в ходе исследования неподвижность (Рис. 154. I, II). Учитывая общее состояние больной и местные воспалительные изменения, в течение последующих двух недель проводилось лечение по поводу холангита и гнойной инфекции в ране. Одновременно с интервалами в 3—4 дня свищ был расширен до 1,0 см. Только после этого, то есть на пятой неделе после операции, были предприняты попытки удалить камень. Оказалось, что конкремент довольно прочно удерживался в протоке, и, по-видимому, находился в нем длительное время, так что в зоне его расположения образовалась полость на стенке протока (Рис. 154. III).
Камень был сначала переведен в общий печеночный проток, а затем раздавлен петлей и извлечен. В образовавшемся ложе на стенке левого печеночного протока камень был погружен почти наполовину своего размера, и чтобы сдвинуть его с места, пришлось несколько раз вводить в проток изогнутые катетеры, меняя их форму и размеры и действуя ими наподобие рычага (Рис. 155. I, II). Прежде чем раздавить камень, нужно было надежно захватить его петлей, и это тоже оказалось непросто, так как камень действительно имел форму неправильного паралле-
Рис. 154. Внутрипеченочная локализация оставленного камня. I. Извлечение фиксированного камня печеночного протока. II. Корзинкой Дормиа камень захватить не удается.
III.Фистулохолангиография после удаления камня,
вместе его расположения видна полость на стенке протока.
188 ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ Глава 5
Рис. 155. Схема приемов, использованных при удалении фиксированного внутрипеченочиого камня. (I-II).
лепипеда, и его острые грани удалось разместить в нитях корзинки равномерно, только помогая при манипуляциях изогнутым катетером. Потребовалось пять попыток, прежде чем все осколки камня были удалены из протоков.
Наблюдение, У больной К-ой Ф.Т., 58 лет, камень был удален из протоков в течение одного сеанса. Способствовало успеху также то, что у этой больной после операции прошел более значительный срок — 2 месяца и в зоне наших манипуляций не было гнойного процесса. Интересно отметить, что больная была доставлена в клинику с закрывшимся кожным отверстием свища, без наружного дренажа желчных протоков. Оставшийся в печеночном протоке камень был диагностирован с помощью ЭРХПГ. Определенных усилий потребовала реканализация свищевого хода и его бужирование. Так как камень имел меньшие размеры, его удалось извлечь целиком, он оказался тоже граненым, в виде неправильной треугольной пирамиды (Рис. 156.1II).
В последнее время для удаления конкрементов из внутрипеченочных протоков мы умышленно создавали синдром «желчной гипертензии» путем перекрытия наружного желчного дренажа, естественно, при проходимом большом дуоденальном соске. При этом внутрипеченочные протоки постепенно расширялись, что способствовало движению оставленного камня с током желчи во внепеченочные желчные протоки. Обязательным условием данной методики было динамическое наблюдение за состоянием больных, и в случае необходимости для снятия желчной гипертензии наружный желчный дренаж периодически открывался. Такая методика нами использована у 3 человек.
Наблюдение. Больная К-ваЛ.Н., 59 лет, в одной из больниц Санкт-Петербурга перенесла холецистэктомию, холедохолитотомию по поводу острого холецистопанкреатита. Операция завершилась наложением Т-образного дренажа холедоха. При контрольной холангиографии выявлены множественные оставленные качни терминального отдела холедоха и камень диаметром 5 мм левого печеночного про-
Особенности и результаты неоперативного устранения резидуального холедохолитиаза 189
Рис. 156. Удаление камня, оставленного в левом печеночном протоке.
I.Момент извлечения камня из внутрипеченочного протока. II. Холангиограмма после удаления камня.
тока (Рис. 157. I). Проходимость большого дуоденального соска была не нарушена. В течение двух сеансов конкременты терминального отдела холедоха были извлечены петлей Дормиа. Попытки удаления камня из левого печеночного протока корзинкой Дормиа оказались безуспешными за счет плотного прилегания последнего к стенкам протока. С целью создания билиарной гипертензии, ведущей к расширению желчных путей, наружный дренаж: был перекрыт с клиникорентгенологическим контролем. Через три недели при очередном рентгеноконтрастном исследовании камень из левого печеночного протока сместился в дистальный отдел холедоха, откуда был сразу извлечен петлей Дормиа. При контрольном исследовании конкрементов в желчных протоках нет (Рис. 157. II). Практически здорова в течение двух лет.
Таким образом, использование метода «дозированной гидродинамической дилатации» с учетом индивидуальных особенностей соотношения локализации камня и строения желчных протоков позволяют удалять, в том числе, и конкременты, фиксированные во внутрипеченочных протоках.
В коллекции камней, удаленных из желчных протоков неоперативными способами, у нас имеется один камень совершенно нетипичного для желчных конкрементов строения (Рис. 158). Нехарактерным, на наш взгляд, для желчных протоковых камней являются и его игольчатая, наподобие ежа, поверхность, и округлая форма, и прозрачный, без примеси желтизны цвет. Камень был не без трудностей извлечен из терминального отдела холедоха, где он держался очень прочно.
Больная, у которой удалялся камень, за месяц до этого подверглась операции по поводу очередного, не первого уже приступа холецистопанкреатита с явным преобладанием в клинической картине признаков заболевания поджелудочной железы. После удаления желчного пузыря с камнями была предпринята ревизия желчных протоков в связи с желтухой и расширением холедоха. Камни в холедохе найдены не