6 курс / Гастроэнтерология / Холедохолитиаз

210 ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ Глава 5

До сих пор не существует единого мнения относительно эффективности и безопасности этой процедуры. В настоящее время электрогидравлическая литотрипсия наиболее часто используется через дренаж общего желчного протока под рентгенотелевизионным контролем. По данным литературы проведение электрогидравлической литотрипсии только под рентгенологическим контролем значительно снижает возможность метода и повышает вероятность осложнений [Burhenne H.J., 1975; Picus D. et al., 1989; Ker C.G. et al., 1990].

С усовершенствованием эндоскопической фиброволоконной техники метод электрогидравлической литотрипсии под контролем фиброхоледохоскопа или «дочерних» эндоскопов стал внедряться в практику. Этот способ разрушения камней значительно облегчает их фрагментацию, так как электрогидравлический зонд непосредственно подводится к выбранному участку на камне, в область первичного скола. Регулируемое положение зонда с помощью фиброхоледохоскопа не только усиливает разрушающий эффект разряда, но и предотвращает смещение камня и защищает слизистую от воздействия ударных волн [Chung S.C. et al., 1991].

На основании данных литературы [Yoshimoto H. et al., 1989] и собственного опыта мы определили противопоказания к электрогидравлической литотрипсии: гнойный холангит, стриктуры желчевыводящих путей, когда невозможно провести электрогидравлический зонд за место сужения.

Электрогидравлическую литотрипсию чаще выполняют аппаратами иностранного производства. Сведений о применении к данному виду разрушения камней отечественных аппаратов крайне мало, к тому же недостаточно изучены изменения желчных путей при использовании электрогидравлической литотрипсии.

Вклинике внедрена методика электрогидравлической литотрипсии на аппарате «БАЙКАЛ-2» (Рис. 178).

Перед этим проводились экспериментальные исследования, в результате которых были разработаны условия и режимы проведения литотрипсии; новые электрогидравлические зонды для работы с фиброхоледохоскопом фирмы «Olimpus» GHF-B2 с наружным рабочим концом 1,2 и 1,6 мм в диаметре; переходник к ним для одновременной подачи жидкости и зонда через рабочий канал эндоскопа; электрогидравлический зонд, позволяющий осуществлять одновременную подачу жидкости для проведения литотрипсии через дуоденоскоп.

Для совершенствования навыков электрогидравлической литотрипсии нами был изготовлен тренажер, позволяющий отработать навыки фрагментирования камней с помощью фиброхоледохоскопа. Подобный тренажер позволяет в кратчайшие сроки овладеть навыками электрогидравлической литотрипсии без существенных материальных затрат.

Врезультате экспериментальных исследований (в том числе и гистологических) было доказано отсутствие повреждения слизистой желчных путей при методически правильном проведении электрогидравлической литотрипсии [Шейко СБ., 1998]. Наиболее оптимальными признаны условия проведения литотрипсии с фиксацией конкремента в корзинке Дормиа в условиях эндоскопического и рентгенологического контроля.

По отработанной методике в клинических условиях литотрипсия выполнена 16 больным. Пятнадцать пациентов имели наружный дренаж желчевыводящих путей, через который и осуществлялось разрушение камней. Одной пациентке электрогидравлическая интракорпоральная литотрипсия проводилась ретроградно, с использованием фибродуоденоскопа. Количество проводимых сеансов составляло от 1 до 5, в среднем 1,83. У всех больных контроль литотрипсии осуществлялся рентгенологически (с помощью фистулохолангиографии или ЭРХПГ).

Особенности и результаты неоперативного устранения резидуального холедохолитиаза 211

Рис. 178. Аппарат «БАЙКАЛ-2» с электрогидравлической установкой «УРЛТ-1М».

Сочетание ретроградной интракорпоральной электрогидравлической литотрипсии через большой дуоденальный сосок с экстракорпоральным разрушением камней представляет определенный клинический интерес, что видно на следующем примере.

Наблюдение. Больная И-ва И.А., 68 лет, в 1996 году в одной из больниц СанктПетербурга перенесла холеи,истэктомию, холедохолитотомию с наружным дренированием гепатикохоледоха Т-образным дренажом. Заболевание протекало на фоне хронической ишемической болезни сердца с мерцательной аритмией.

Через год у больной на фоне приступов печеночной колики с транзиторной механической желтухой были выявлены два конкремента гепатикохоледоха: один диаметром до 2 см, другой до — 5 мм. После папиллотомии попытки извлечения конкрементов петлей Дормиа оказывались неудачными вследствие большого размера камня и малого расстояния между ним и стенкой гепатикохоледоха, не позволяющего завести корзинку Дормиа проксимальнее конкрементов (Рис. 179.1).

В связи с большими размерами одного из камней выполнены четыре сеанса интракорпоральной электрогидравлической литотрипсии с последующим извлечением части фрагментов камней. Так как больная плохо переносила эндоскопические процедуры, с целью полного устранения камней интракорпоралъная литотрипсия была дополнена экстракорпоральной ударноволновой литотрипсией аппаратом «EDAP-

212 ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ Глава 5

1LT». В результате этих мероприятий включения уменьшились (Рис. 179. 11), что позволило извлечь их наружу петлей Дормиа. Ядром формирования камня оказался конкремент явно пузырного происхождения. При контрольной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии включений в просвете гепатикохолвдоха не выявлено (Рис. 179. III). Через год по данным УЗИ желчных путей патологических изменений не обнаружено, выявлен газ в протоках, ширина гепатикохоледоха 8 мм.

Рис. 179. ЭРХПГ. I. Петля Дормиа не проходит проксимальнее камней. II. Фрагментирование конкрементов. III. Тень гепатикохоледоха однородна.

Включений мет.

Из осложнений электрогидравлического дробления камней отмечалась лишь однократная незначительная гемобилия у одного больного. Кровотечение остановилось самостоятельно. Снижения уровня гемоглобина и числа эритроцитов не было.

Итак, нами установлено, что электрогидравлическая литотрипсия является эффективным способом разрушения желчных камней, который может использоваться не только как вспомогательная методика при инструментальном устранении резидуального холедохолитиаза, но и как самостоятельный метод. Показаниями для проведения интракорпоральнои электрогидравлической литотрипсии служат крупные протоковые камни с размерами, не соответствующими диаметру наружного желчного дренажа или рассеченному большому дуоденальному соску после ЭПСТ; возможность подведения к этим камням зонда антеградным или ретроградным путями.

Опыт применения электрогидравлической литотрипсии показал, что наиболее легко разрушаются камни смешанного строения, затем пигментные конкременты. Режим их дробления: напряжение 1800 V, частота импульсов 1—3 Гц. Конкременты холестеринового строения разрушаются при следующем режиме работы аппарата: напряжение 1800 V и частота 5 Гц, или напряжение 3000 V и частота ударов — 1Гц.

Фиксация камня петлей Дормиа при литотрипсии конкрементов смешанного строения не обязательна, так как их разрушение наступает при первых же разрядах.

Особенности и результаты неоперативного устранения резидуалъпого холедохолитиаза 213

Величина и количество осколков конкремента зависят от его структуры и строения. У «мягких» камней количество осколков больше и они мельче, у «твердых» количество осколков меньше и они крупнее. При разрушении холестериновых и кальцинированных конкрементов используется петля Дормиа, позволяющая фиксировать камень и наносить электрогидравлические удары в одну точку. Для этих целей нами разработана корзиночка, облегчающая захват конкрементов в желчных протоках [Шейко СБ., 1998]. Наиболее рациональной представляется литотрипсия с использованием фиброхоледохоскопа.

Электрогидравлическая литотрипсия безопасна и эффективна при визуальном контроле при помощи рентгеноили эндоскопии, при плотном соприкосновении зонда с камнем и перпендикулярном соотношении их поверхностей. Желательно, чтобы направление электрогидравлического зонда совпадало с продольной осью протока.

Экстракорпоральная литотрипсия

Экстракорпоральная литотрипсия резидуальных камней желчных протоков использовалась нами у 11 больных. Все больные были женщины в возрасте от 40 до 72 лет. У трех из них имелся наружный дренаж желчных протоков, но при этом его диаметр был значительно меньше диаметра оставленного камня. У восьми пациентов ЭЛТ производилась в отдаленные сроки после первой операции, и наружный дренаж отсутствовал.

Перед проведением экстракорпоральной литотрипсии в клинике [Рылло А.Г., 1994] было проведено сравнительное изучение разрушаемости 20 различных по составу и структуре желчных конкрементов in vitro. Исследование проводилось при заданных параметрах работы литотриптора, примерно соответствующих по общей накопленной энергии воздействия двум сеансам литотрипсии in vivo.

Установлено, что наиболее полному разрушению подвергаются одиночные холестериновые камни размерами 10—20 мм, имеющие «рыхлую» структуру и рассыпающиеся даже при незначительном механическом воздействии. Разрушаясь в жидкой среде, такие конкременты переходят по существу в состояние эмульсии, а размер фрагментов в сухом осадке не превышает 2 мм.

С другой стороны, камни пигментного состава, а также кальцинированные конкременты почти не поддаются разрушению. Происходит скол очень мелких осколков камня, фактически без нарушения его целостности.

Промежуточное положение по способности к дезинтеграции занимают холестериновые камни более высокой плотности, а также смешанные по составу конкременты. Их разрушение происходит на более крупные фрагменты — свыше 2 мм. Оптимальные по размеру осколки (2—3 мм) удается получить только при повторных сеансах литотрипсии.

Полученные нами экспериментальные данные по литотрипсии желчных камней свидетельствуют о более эффективном разрушении одиночных «рыхлых» холестериновых конкрементов.

При изучении результатов экстракорпоральной литотрипсии на аппарате «EDAP-01 LT» обращалось особое внимание как на причины неудач, так и на те наблюдения, которые были успешными. Мы стремились уточнить диагностические критерии, позволяющие отбирать больных с наиболее высокой вероятностью успеха литотрипсии.

Большинство больных имело какую-либо сопутствующую патологию. У пяти человек выявлена хроническая ишемическая болезнь сердца, у троих — гипертоническая

214 ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ Глава 5

болезнь, у одного — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Все сопутствующие заболевания были в состоянии компенсации или ремиссии.

Конкременты располагались только в гепатикохоледохе. У девяти (82%) больных был одиночный камень, у двоих (18%) — два камня. Размер одиночных камней колебался от 7 до 25 мм, суммарный размер в тех случаях, где их было два — от 18 до 27 мм. Средний размер камня составил 15 мм. Все камни были рентгенонеконтрастными. При УЗИ у шести (54,5%) больных они были расценены как эхопозитивные, у пятерых (45,5%) — как эхополупозитивные.

Выполнено 28 сеансов ЭЛТ. На каждого из больных пришлось от 1 до 4 сеансов. «Идеальной» считали литотрипсию, при которой успех достигался в течение 1—2 сеансов. Чаще всего требовалось 2—3 сеанса. Использовались максимальные режимы мощности аппарата, не требующие обезболивания (частота импульсов 5—20 Гц, мощность — 100%> от возможной на данном литотрипторе, продолжительность одного сеанса — от 30 до 60 минут).

Успех литотрипсии оценивался по таким критериям, как эффективность фрагментации камней и полнота выведения (элиминация) фрагментов из желчных путей. Фрагментацию мы считали полной при образовании осколков менее 2 мм, что позволяло надеяться на их свободное отхождение. При частичной фрагментации размер осколков был более 2 мм. Самостоятельная элиминация их, как правило, невозможна. В этом случае ЭЛТ дополнялась промыванием и инструментальным удалением осколков при наличии наружного желчного дренажа или эндоскопической папиллосфинктеротомией.

В своей работе мы предпочитали добиваться «измельчения» осколков повторными сеансами экстракорпоральной литотрипсии.

Фрагментация камней достигнута у всех больных. При этом полная фрагментация у шестерых (54,5%). Частичное разрушение конкрементов с размером осколков 2—5 мм отмечено у четырех (36,4%) больных. Фрагментация камня, когда размеры его осколков, несмотря на проведение повторных сеансов экстракорпоральной литотрипсии, превышали 5 мм, наблюдалась у одной больной. Следовательно, полного успеха в дроблении конкрементов, по нашим данным, можно добиться у 90,8%> больных.

Изучение зависимости результатов экстракорпоральной литотрипсии от размеров камней подтвердили имеющиеся в литературе данные о худшей разрушаемости крупных конкрементов [Johlin F.C., et al., 1988; Ponchon Т., 1990; Adamek H.E., et al., 1996]. Так, частичная фрагментация была у двух больных с размерами камней 21— 25 мм. Лучшими были результаты экстракорпоральной литотрипсии у больных, имевших камни 10—20 мм.

Оценивая субъективные и объективные данные, отражающие состояние больного во время проведения экстракорпоральной литотрипсии и после нее, следует подчеркнуть, что ни у кого из 11 больных не развилось осложнений, потребовавших оперативных вмешательств. Среди негативных последствий литотрипсии необходимо отметить развитие печеночных колик в период элиминации фрагментов. Приступы печеночных колик имели место у трех больных, но они чаще всего устранялись обычными спазмолитическими средствами. У большинства больных лечение проходило без каких-либо отрицательных субъективных ощущений. Во время проведения сеанса больные, как правило, испытывали несильные покалывающие боли, редко — тошноту.

Отдаленные результаты свыше года прослежены у трех больных из одиннадцати. Ни у одной из пациенток не выявлено прямых или косвенных признаков холедохолитиаза, при этом ширина гепатикохоледоха по данным УЗИ, не превышала 8 мм.

Особенности и результаты неоперативного устранения резидуапьного холедохолитиаза 215

Наблюдение. Больной М-ко А.И., 40 лет, в одной из клиник Санкт-Петербурга выполнена холецистэктомия без проведения интраоперационной холангиографии, в просвете удаленного желчного пузыря имелись мелкие конкременты. Через год после этой операции появился рецидив печеночных колик без признаков механической желтухи. При УЗИ выявлен расширенный гепатикохоледох до 9 мм, в котором имейся камень диаметром 7 мм. ЭПСТ была невозможна из-за парафатериального дивертикула. Проведено два сеанса ЭЛТ с частотой от 2,5 до 5 Гц, с максимальной мощностью 100%. Продолжительность сеансов составляла 20 и 30 минут. Фрагментация конкремента, подтвержденная УЗИ, наступила с первого раза. На следующий день имела место печеночная колика, купированная спазмолитиками. Через 4 дня при контрольном УЗИ тень гепатикохоледоха однородна (Рис. 180). Отдаленные результаты прослежены в течение двух лет, пациентка здорова.

Рис. 180. Сонограммы. I. Резидуальный камень терминального отдела холедоха до литотрипсии. II. Через два года после лечения включений в гепатикохоледохе нет.

В результате исследования мы пришли к заключению, что для проведения дистанционной литотрипсии при резидуальном холедохолитиазе необходим индивидуальный отбор, позволяющий выделить группу больных с резидуальным холедохолитиазом, у которых показано проведение экстракорпоральной литотрипсии. К ним относятся: пациенты с крупными (свыше 15 мм) эхополупозитивными конкрементами, больные, у которых размеры камня не соответствуют размерам фистульного хода или отверстию рассеченного дуоденального соска после ЭПСТ; больные, у которых технически невозможно выполнение ЭПСТ при отсутствии наружного дренажа; пациенты с сопутствующей патологией не позволяющей выполнить ЭПСТ или холедохолитотомию.

Баллонная дилатация большого дуоденального соска

Внедрение в клиническую практику баллонной дилатации большого дуоденального соска позволило устранить резидуальный холедохолитиаз в тех случаях, когда риск оперативного вмешательства крайне высок. Подобный подход был использован нами в трех случаях.

Метод баллонной дилатации большого дуоденального соска при резидуальном холедохолитиазе преследует ту же цель, что и ЭПСТ, а именно, создать возможность

216 ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ Глава 5

свободного оттока желчи и мелких конкрементов в двенадцатиперстную кишку. Особенностью баллонной дилатации является отсутствие разрушения сфинктерного аппарата большого дуоденального соска, в отличие от ЭПСТ. При этом его гладкая мускулатура растягивается на время, достаточное для создания хорошего оттока желчи, без последующего рубцевания, как это происходит при ЭПСТ. Баллонная дилатация большого дуоденального соска через дуоденоскоп по своим тактико-техническим данным мало отличается от чрездренажной дилатации [Minami A. et ai., 1995; Mac Mathuna P. et al., 1996]. Однако в отличие от бужирования большого дуоденального соска не происходит грубых разрывов его стенки, из-за различного направления прилагаемых усилий. Так при бужировании вектор силы направлен вдоль сфинктера и при этом смещает все его слои. При баллонной дилатации большого дуоденального соска направление растяжения перпендикулярно тканям, что при постепенном раздувании манжетки ведет не к разрывам, а к радиарному растяжению стенок протока.

Следующий пример демонстрирует возможность использования баллонной дилатации большого дуоденального соска совместно с неоперативным удалением камней.

Наблюдение. Больной К-в Д.И., 66 лет, в 1992 году в клинике абдоминальной хирургии перенес гастрэктомию по Ру по поводу малигнизированной язвы желудка. Через 5 лет у больного развилась клиническая картина желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита, холедохолитиаза, осложнившихся механической желтухой. В клинике была выполнена холецистэктомия, холедохолитотомия с Т-дренированием холедоха. Особенностью операции явичся выраженный спаечный процесс в брюшной полости. При выполнении контрольной холангиографии были выявлены один оставленный камень размером до 15 мм и несколько фрагментов камня размерами от 7 до 3 мм. Через 15 суток после операции неоперативным путемудачось извлечь один конкремент. Во второй сеанс былиудалены еще 4 фрагмента камней размерами 6—7 мм. Оставшиеся два фрагмента размерами 3—4 мм обычной корзинкой Дормиа не захватывались (Рис. 181. I).

С цечъю сократить излишнюю лучевую нагрузку на пациента и врачебную бригаду было принято решение о выполнении чресфисту.чьной баллонной дилатации большого дуоденального соска. По ангиографическому проводнику под рентгеноте-

.чевизионным контролем вхоледох был введен бачлонный дилататор диаметром 2,5 мм так, чтобы его конец находился в двенадцатиперстной кишке. Была проведена однократная дилатация большого дуоденального соска в режиме: диаметр раздутого баллона — 10мм, давление — 5 атм., экспозиция — 10минут (Рис. 181. II). При выполнении повторных ревизий и фистулохолангиографий через 3, 5 и 7 суток включений в гепатикохоледохе не опредечялось (Рис. 181. III). Контрастное вегцество порционно поступало в двенадцатиперстную кишку. Функция большого дуоденального соска не нарушена. В анализах крови повышения ферментов поджелудочной железы: трипсина, ингибитора трипсина, липазы и амилазы не выявлено. Пациент здоров.

Таким образом, баллонная дилатация большого дуоденального соска — это высоко эффективная манипуляция, которая может быть альтернативой ЭПСТ. Проведение баллонной дилатации возможно и в тех случаях, когда ЭПСТ противопоказано или невыполнимо. К ним относятся: высокий риск развития кровотечения из рассеченного большого дуоденального соска у больных с коагулопатией; парафатериальные дивертикулы; сфинктероклазия у пациентов, ранее перенесших резекцию желудка по Бильрот-П (трансдренажным или чрескожно-чреспеченочным доступом); воспалительные стриктуры и рестенозы большого дуоденального соска.

Особенности и результаты неоперативного устранения резидуального холедохолитиаза 217

Рис. 181. Фистулохолангиограмма. I. Мелкие включения в гепатикохоледохе.

II.а) Баллонный дилататор раздут; б) проводник, по которому проведен баллонный дилататор.

III.Камней в протоках нет.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Поиск новых решений в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений привел к разработке и внедрению в клиническую практику фиброволоконной техники и, в частности, широкому использованию методики эндоскопической папиллосфинктеротомии [Гурин Н.Н и соавт., 1996; Fornaro R. et al., 1993; Ikeda S. et al., 1993; Robinson G. et al., 1995; De Monti M. et al., 1996; Lee J.G., Leung J.W., 1996].

ЭПСТ выполнялась нами у 237 больных, при этом было осуществлено 278 сеансов ЭПСТ, причем у 208 (87,8%) пациентов такие попытки увенчались полным освобождением желчных протоков от оставленных камней.

Возраст пациентов колебался от 23 до 76 лет. Средний возраст составил 62,8 лет. Более 60% больных были в возрасте старше 60 лет, большинство из них — женщины (71,8%).

Все больные в прошлом перенесли холецистэктомию. Повторные хирургические операции на желчных протоках выполнялись у 24 человек (10,1%), трое (1,3%) были оперированы трижды. 93 пациента имели высокий операционный риск, обусловленный желтухой (47%), холангитом ( 32%) и сопутствующими заболеваниями (69,2%). Среди сопутствующих заболеваний выявлены хроническая ишемическая болезнь сердца у 78 больных, гипертоническая болезнь — у 67 человек, хронический панкреатит — 56, сахарный диабет — 28, ожирение III—IV ст. — 21, бронхиальная астма — 8.

Таким образом, большинство больных с резидуальным холедохолитиазом, подвергнувшихся ЭПСТ, представляли собой сложную группу с высокой степенью операционного риска.

Диагноз холедохолитиаза у этих больных устанавливался при ультразвуковом исследовании, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии или

218 ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ Глава 5

фистулохолангиографии. Резидуальным холедохолитиазом считали камни в тех случаях, если ЭПСТ производили в ближайший послеоперационный период, или конкременты были пузырного происхождения, что определяли после исследования по макровиду. ФГДС и УЗИ гепатобилиарной зоны выполнялись всем больным в обязательном порядке. Фистулохолангиография при наличии наружного дренажа осуществлена у 27 пациентов.

ЭРХПГ выполнена у 216 больных. У 15 больных с холедохолитиазом контрастирование желчных путей получено только после проведения лечебно-диагности- ческой супрапапиллярной холедоходуоденостомии; в шести случаях, кроме стандартного папиллотома, мы использовали игольчатый папиллотом оригинальной конструкции.

При обследовании больных с резидуальным холедохолитиазом мы обращаем внимание на состояние слизистой двенадцатиперстной кишки, наличие дивертикулов, их размеры, форму, расположение по отношению к устью большого дуоденального соска; сопутствующую патологию желудка и двенадцатиперстной кишки; анатомические особенности строения большого дуоденального соска, наличие папиллита, поступление гноя и желчи из большого дуоденального соска. Большое значение имеют также форма, размеры, число, локализация камней, отношение их к пузырному протоку, наружному дренажу, изменения со стороны поджелудочной железы и печени как по данным инструментальных, так и лабораторных исследований.

Парафатериальные дивертикулы были выявлены у 28 человек. В случаях выявления хронической гастродуоденальной язвы (16) ЭПСТ старались не выполнять, добиваясь заживления язвы при отсутствии у пациентов выраженной длительно существующей желтухи с признаками печеночной недостаточности. У двух больных с хронической язвой двенадцатиперстной кишки и механической желтухой (общий билирубин крови свыше 60 мкмоль/л) вынуждены были выполнить ЭПСТ с одновременным проведением противоязвенной терапии, после чего наступило выздоровление.

Таким образом, посредством ЭРХПГ или чрездренажной холангиографии всем больным выполнено прямое контрастирование желчных путей, выявлены степень расширения желчных протоков, состояние большого дуоденального соска, получены сведения о конкрементах.

Единичные конкременты определялись у 144 (60,8%) больных, множественные — в 93 (39,2%) случаях. У 66 (28,1%) больных камни превышали 10 мм в диаметре.

Стеноз терминального отдела холедоха разной степени совместно с резидуальным холедохолитиазом выявлен у 29 (12,2%) больных. У трех больных с протяженным стенозом терминального отдела холедоха (свыше 2,5 см) мы не предпринимали попыток ЭПСТ, и в рассматриваемую группу эти лица не входили.

Среди пациентов, подвергшихся ЭПСТ, были выделены две группы: первая группа включала больных с резидуальным холедохолитиазом без наружного дренажа желчевыводящих протоков, основным способом лечения у которых была ЭПСТ (210) (Рис. 182).

Во вторую группу, состоящую из 16 пациентов, были включены лица с оставленными конкрементами и наличием наружного дренажа желчных протоков. У части этих больных ранее предпринимались попытки неоперативного удаления камней. Показаниями к ЭПСТ в этой группе явились: неудачные 2—3 сеанса неоперативного удаления камней, осложнившиеся холангитом; фиксированные камни в дивертикулах гепатикохоледоха; камни недренируемой культи пузырного протока (Рис. 183); наличие узкого, длинного, извитого наружного желчного свищевого хода, требующего

Особенности и результаты неоперативного устранения резидуального холедохолитиаза 219

Рис. 182. ЭРХШ'. Множественные оставленные камни дистальной части холедоха и культи пузырного протока.

Рис. 183. Оставленные камни культи пузырного протока (а) и дистального отдела холедоха (б) при Т-образном дренаже общего печеночного протока.