Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

И.В. Решина, А.Н. Калягин

Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. – д.м.н., проф. Ю.А. Горяев) Иркутского государственного медицинского университета, МУЗ «Клиническая больница №1 г. Иркутска» (гл. врач – Л.А. Павлюк)

Хронический панкреатит (ХП) – является гетерогенным полиэтиологическим воспалительным заболеванием, характеризующимся структурными и функциональными изменениями ткани поджелудочной железы (ПЖ), которые сохраняются даже после прекращения воздействия этиологического фактора, что проявляется повышением секреции панкреатического сока, повышением активности ферментов ПЖ, и в конечном итоге приводит к развитию внутри- и внешнесекреторной недостаточности ПЖ [1].

Это одно из самых распространенных воспалительных заболеваний ПЖ, частота которого по клиническим данным колеблется от 0.2 до 0.6 % в общей популяции. На 100 000 населения за год регистрируется 7-10 новых случаев заболевания ХП, только по России насчитывается более 60 тыс. больных ХП [1, 6], причем за последние 30 лет повсеместно зарегистрирован рост заболеваемости в 2 раза [6]. С одной стороны это связано с ростом алкоголизма и соответственно увеличением числа больных алкогольным панкреатитом, с другой стороны развитие новых функциональных и лучевых методов диагностики позволяет выявить ХП на более ранних стадиях заболевания

[4, 9].

Для повышения качества лечения, как медикаментозного, так и хирургического, необходима своевременная и достоверная диагностика любого заболевания, в том числе и ХП. В условиях страховой медицины для большинства заболеваний разработаны определенные критерии и стандарты, для ХП же на сегодняшний день таких критериев нет. Используемые методы имеют различную чувствительность и специфичность, что вызывает частую ошибочную или недостаточно аргументированную диагностику данного заболевания.

В диагностике ХП в настоящее время используются лабораторные и инструментальные (инвазивные и неинвазивные) методы. Для скрининговой диагностики ХП широко применяется определение α-амилазы сыворотки крови, но чувствительность и специфичность этого метода не превышают 40 % [7]. Более специфичным является определение α-амилазы мочи, чувствительность данного метода составляет 67-75 % [7]. В стандарт диагностики ХП так же входит копрологическое исследование (обнаружение жирных кислот в кале), специфичность метода 58-65 % [7].

Для оценки эффективности лечения используется альбуминовый флуоресцентный тест [7, 11], секретин-панкреоземиновый тест (СПЗТ) и эуфил- лин-кальциевый тест (ЭКТ). Чувствительность этих тестов составляет около 70%, специфичность около 54%, но при проведении тестов могут возникнуть побочные эффекты, снижающие достоверность диагностики [11].

90

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

Достаточно достоверным, доступным и дешевым является УЗИ ПЖ, специфичность метода до 80%. Метод позволяет оценить морфологическую структуру, контуры, гомогенность, определить наличие выпота, размеры панкреатических протоков [2, 7, 8, 9]. Более достоверными, но и более дорогими, являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), чувствительность которых 85-88%, специфичность – около

93% [7, 10].

Внекоторых случаях возникает необходимость в применении обзорной рентгенографии брюшной полости, хотя метод мало информативен в диагностике заболеваний ПЖ, чаще применяется для выявления кальцинатов [2].

Вдиагностике ХП, особенно билиарнозависимого, применяются так же магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – эти методики позволяют оценивать не только ПЖ, но и окружающие её ткани. Сложность и дороговизна, инвазивность, а так же частые осложнения, возникающие при проведении данных методов ограничивают их применение [7, 10].

Для оценки морфологического состояния ПЖ по данным лучевых методов в 1983 г. была предложена Кембриджская классификация, которая систематизирует панкреатит на острый и хронический, описывает их клинические и морфологические характеристики. Степень тяжести течения определяется на основании морфологических характеристик. Классификация удобна для клинического применения, недостатком же её является то, что она не охватывает ранние стадии ХП [2].

Цель исследования: определить частоту ошибок в диагностике ХП в условиях обычной клинической практики.

Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ 263 историй болезни гастроэнтерологического отделения. Диагноз ХП верифицировался на основании клинических, лабораторных и УЗИ данных. Выраженность болевого синдрома оценивалась по пятибалльной системе (0 – боли нет, 5 – максимально выраженная, опоясывающая боль). Данные УЗИ оценивались согласно кембриджской классификации, которая предусматривает градации: нормальная ПЖ, сомнительные структурные изменения, мягкие изменения, умеренные выраженные. Из лабораторных показателей учитывались уровень амилазы сыворотки крови и копрологическое исследование. Статистическая обработка проводилась с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена в программном пакете «Biostat».

Результаты и обсуждения: Из использованных в клинике методов диагностики наиболее высокой степенью специфичности обладает УЗИ, т.к. данный метод позволяет судить о том, связаны ли проявления болезни непосредственно с ПЖ или нет. Согласно кембриджской классификации все исследованные пациенты были подразделены следующим образом: нормальная ПЖ выявлена у 31 (12%) пациента, сомнительные изменения у 58 (22%), мягкие изменения у 77 (29%), умеренные у 84 (32%), выраженные у 13 (5%) пациентов. Распределение пациентов представлено на рисунке 1.

91

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

Среди исследованных у 89 (34%) пациентов изменения в ПЖ либо вовсе не выявлены, либо выявлены сомнительные (на рис. группа с нормальной ПЖ и ПЖ с сомнительными изменениями). В остальных группах диагноз ХП не вызывал сомнения, особенно если изменения на УЗИ сочетались с клиническими и лабораторными данными. Группа пациентов, в которой морфолологически (УЗИ) диагноз не подтвержден была подвержена более подробному анализу для выявления наличия лабораторных признаков страдания ПЖ. В результате было установлено, что повышение уровня амилазы наблюдалось у 28 (11%), изменения, характерные для ХП, в копрограмме наблюдались у 22 (8%), сочетание изменений в копрограмме и повышение амилазы у 14 (5%) пациентов. У 25 (9%) пациентов не было изменений ни в копрограмме, ни повышения уровня амилазы. Преимущественно эти пациенты входили в группу лиц с сомнительными структурными изменениями, и у них выявились скоро прекратившиеся боли в проекции ПЖ, что позволяет судить о факте гипердиагностики.

Таблица 1. Взаимосвязь изменений при УЗИ и выраженностью болевого синдрома в баллах

92

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

Среди исследованных пациентов был отслежен параллелизм между клиническими, лабораторными данными и степенью изменений по УЗИ с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Установлено наличие сильных прямых корреляционных взаимосвязей между степенью морфологических изменений и выраженностью болевого синдрома, между степенью морфологических изменений и уровнем амилазы сыворотки крови, между степенью морфологических изменений и изменений в копрограмме (табл. 1, 2).

Таблица 2. Взаимосвязь изменений при УЗИ и уровнем амилазы сыворотки крови (г*ч/л)

Изменения в копрограмме встречалось у 107 (40%) пациентов (табл. 3).

Таблица 3. Взаимосвязь изменений при УЗИ и изменений в копрограмме (обнаружение значительного количества жирных кислот)

Выводы:

1.Для скрининговой диагностики ХП в клинических условиях применяются методы, специфичность которых не превышает 80 %. Использование более специфичных методов ограничено, вследствие их инвазивности, сложности выполнения или дороговизны.

2.Гипердиагностика ХП на стационарном этапе составляет около 9%.

3.Имеется сильная корреляционная взаимосвязь между морфологическими, клиническими и лабораторными данными, но полной детерминированности показателей нет. В связи с этим диагноз ХП рекомендуется выстав-

93