Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

мости слизистого барьера агрессивным факторам. Препарат используется по 1 порошку 3 раза в день.

Кроме того, могут использоваться и травы – ромашка, мята, зверобой, шалфей, ягоды черники, черёмухи, ольховые шишки.

Тактика при кишечном кровотечении должна отличаться быстротой и эффективностью. Она включает использование консервативных методов терапии при небольших кровотечениях или хирургических и парахирургических методов при выраженных и быстрых кровопотерях. Независимо от избранной тактики необходимо, прежде всего, отменить НПВП и восполнить дефицит ОЦК. При консервативном ведении больного используют аскорбиновую кислоту, глюконат кальция, викасол, аминокапоновую кислоту, этамзилат. При их неэффективности применяют лечебную эндоскопию с орошением язвенных дефектов раствором феракрила или других гемостатиков [7].

С целью профилактики НПВП-поражений кишечника правильным будет использовать селективные НПВП (коксибы), т.к. они достоверно уменьшают риски образования язв, стриктур и развития кровотечений по данным многочисленных исследований [26,32-33].

НПВП-гепатопатия - это вариант лекарственного поражения печени с развитием гепатоцеллюлярного и/или холестатического синдромов на фоне приёма НПВП при исключении других возможных заболеваний (табл. 3).

Таблица 3. Варианты лекарственного поражения печени (на примере НПВП).

По данным Е.Л. Насонова и О.В. Лебедева (1991) в 1-4% случаев может наблюдаться бессимптомное умеренное повышение уровня печеночных ферментов [15-17]. По нашим данным 5,3±0,1% больных, госпитализированных в ревматологическое отделение, имеет признаки явного или латентного НПВП-ассоциированного страдания печени. Это лица со средним возрастом

38

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

48,7±5,7 г. и преобладанием пожилых, сроком приёма НПВП 5,3±2,1 г. [19]. Среди факторов риска возникновения НПВП-гепатопатий можно назвать: пожилой возраст, полипрагмазию, зависимости (алкоголизм, наркоманию) [30], сочетанное применение нескольких НПВП (относительный риск для последнего фактора по нашим расчётам 1,4-2,0) [19].

Ключевые признаки, которые позволяют заподозрить НПВПгепатопатию:

•Хронологическая связь возникновения заболевания с приёмом НПВП.

•Регресс симптомов на фоне отмена препаратов (в ряде случаев регресс наступает через 1-2 мес.).

•Рецидив проявлений после повторного назначения НПВП.

•Отсутствие других этиологических факторов (исследование на маркёры вирусных гепатитов, исключение объёмного процесса, заболеваний жёлчных путей, инфекционной интоксикации, сердечно-сосудистой недостаточности, глистных инвазий и т.д.).

Лечение больных с НПВП-гепатопатиями подразумевает, прежде всего, отмену причинного НПВП, назначение на короткий интервал времени постельного режима и диеты №5. Из лекарственных препаратов в первые дни после возникновения лекарственного осложнения можно рекомендовать применение адеметионина (гептрала, гептора), который способствует внутриклеточной реакции синтеза глутатиона, необходимой для восстановления повреждение печени. В дальнейшем рекомендуется долговременный приём (до 2-6 месяцев) эссенциальных фосфолипидов (эссенциале Н в дозе 2 капсулы 3 раза в день), препаратов урсодеоксихолевой кислоты в дозе 250-750 мг/сутки.

Таблица 4. Критерии контроля побочного действия НПВП.

1.Динамический расспрос: наличие мелены или крови в стуле, диспепсия, боли в животе, отёки, затруднение дыхания, уровень АД, изменения симптомов сердечной недостаточности по шкале В.Ю. Мареева.

2.Общеклиническое исследование: Общий анализ крови и мочи (1 раз в месяц); копрограмма (скрытая кровь, перевариваемость) (1 раз в 6 месяцев).

3.Биохимическое исследование крови: креатинин (при сочетанном приёме НПВС и ингибиторов АПФ 1 раз в 3 недели), билирубин, АлТ, АсТ, сывороточное железо, щелочная фосфатаза, ГГТП, электролиты (калий, на-

трий, магний, кальций), витамина В12, общий белок и его фракции (альбумины) (1 раз в 6 месяцев).

4.Эндоскопическое исследование: гастроскопия (1 раз в год; при наличии «язвенного анамнеза» - 1 раз в 6 месяцев, причём первый раз до начала приёма НПВП); при необходимости колоноскопия.

5.ЭКГ: не реже 1 раза в 3 месяца у пациентов с факторами риска.

39

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

Современные рекомендации по применению НПВП. Данные много-

численных исследований указывают, что неселективные НПВП вызывают существенно большую вероятность образования язв и эрозий в желудочнокишечном тракте. Сочетанное применение НПВП с ингибиторами протоновой помпы позволяет уменьшать вероятность ульцерации, однако, в ряде случаев менее эффективно, чем использование игибиторов ЦОГ-2 (коксибов). Только использование коксибов позволяет защитить больного от язвенного поражения кишечника и развития в перспективе его стенозов [3]. Данные крупных мета-анализов показывают, что использование широко известного на российском рынке коксиба (целекоксиба) позволяет добиться наибольшей гастроэнтерологической безопасности в отношении возникновения кровотечений. В целом для мониторинга побочных эффектов нами, на основании собственного опыта и данных литературы предложена схема наблюде-

ния [13,15,17,20,25] (табл. 4).

Для проведения качественной профилактики НПВП-поражений на сегодня используются рекомендации Канадской консенсусной конференции «Доказательный подход к применению НПВП» [36], в соответствии с которыми:

1.Пациента необходимо проинформировать о рисках терапии.

2.НПВП и ЦОГ-2 ингибиторы превосходят по своей эффективности использование ацетаминофена (парацетамола). Локальное применение НПВП даёт наилучшие результаты при остеоартрозе коленных суставов.

3.ЦОГ-2 ингибиторы (коксибы) существенно уменьшают риск язвообразования в желудочно-кишечном тракте. Назначение неселективных НПВП у больных с факторами риска возможно только в сочетании с ингибиторами протоновой помпы.

4.Начальная доза неселективных НПВП и коксибов определяется состоянием почечной функции и клиренсом креатинина у больных старше 65 лет или с полиморбидным фоном, наличием почечной недостаточности.

5.Больные страдающие артериальной гипертензией на фоне терапии НПВП или коксибами должны регулярно контролировать АД и корригировать дозы гипотензивных препаратов.

6.Рофекоксиб существенным образом увеличивает кардиоваскулярные риски, другие НПВП и коксибы имеют примерно одинаковую вероятность развития кардиоваскулярных осложнений, что нужно рассматривать как класс-эффект.

7.Пожилые больные имеют существенно большую вероятность возникновения гастроэнтерологических, почечных и кардиоваскулярных поражений на фоне приёма неселективных НПВП или коксибов.

8.С позиций фармакоэкономики применение коксибов у больных с гастроэнтерологическими рисками является более оправданным, чем сочетанное применение неселективных НПВП в сочетании с ингибиторами протоновой помпы. Однако в нашей стране это положение является оправданным не всегда в связи с распространённостью дешёвых дженериков НПВП и ингибиторов протоновой помпы.

40

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

Для принятия тактических решений по выбору оптимального НПВП или коксиба, а также сочетанной терапии была рекомендована следующая схема (табл. 5).

Таблица 5. Схема применения НПВП в зависимости от наличия желудочно-кишечных факторов риска [36].

Таким образом, НПВП обладают широким спектром побочных действий на органы пищеварения, которые требуют профилактики, планового мониторинга для их раннего выявления и знания подходов к терапии.

Литература:

1.Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исакова В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. – М.: Триада-Х, 1998. – 496 с.

2.Баранская Е.К. Париет в лечении язвенной болезни. // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. – 2001. - №5. – С. 26-33.

3.Бельская Г.Н., Калягин А.Н., Родиков М.В. «Farther analyses of COX-2 therapies

– содействие исследованию терапии ингибиторами циклооксигеназы- 2»,Франкфурт, Германия, 26-28 октября 2006 г. // Сибирский медицинский жур-

нал. – 2006. – Т. 66. №8. – С. 107-108.

4.Брундтланд Г.Х. Открытие заседания научной группы ВОЗ по ущербу при мы- шечно-скелетных заболеваниях. // Научно-практическая ревматология. – 2001. -

№1. – С. 5-7.

5.Дыдыкина И.С., Муравьёв Ю.В., Мамистова А.И. и др. Характер регистрируемых лекарственных побочных действий, возникших у больных в период лечения в клинике Института ревматологии РАМН. // Научно-практическая ревма-

тология. - 2000. - №4. – С.46.

6.Калягин А.Н. Классификация НПВП-гастропатий. // Материалы Восьмой Российской Гастроэнтерологической Недели, 18-21 ноября 2002 г, Москва. // Приложение №17 к Российскому журналу гастроэнтерологии, гепатологии, коло-

проктологии. - 2002. – Том XII, №5. – С. 27.

7.Калягин А.Н. Поражения кишечника, вызванные применением нестероидных противовоспалительных препаратов. // Медицинские новости (Беларусь). – 2003. - №7. – С. 71-74.

8.Калягин А.Н. Поражения органов пищеварения нестероидными противовоспалительными препаратами: проблемы нозологической идентификации и терми-

41

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

нологии. // III Геллеровские чтения. Приложение к журналу «Здравоохранение Дальнего Востока». - 2002. - №1. – С. 133-140.

9.Калягин А.Н., Горяев Ю.А., Тупицына Г.В. и др. НПВП-гастропатии среди ревматологических больных пожилого и старческого возраста. // Актуальные вопросы клинической геронтологии. – Иркутск, 2001. – С. 38-39.

10.Лебедева В.В., Муравьёв Ю.В. Нестероидные противовоспалительные препараты и барьерная функция кишечника (предварительные данные). // Научнопрактическая ревматология. - 2000. - №4. – С.65.

11.МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии. – М.: Бином – СПб.: Невский диа-

лект, 2001. – 1023 с.

12.Муравьёв Ю.В. Безопасна ли терапия антиревматическими лекарственными средствами? // Избранные лекции по клинической ревматологии. / Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. – М.: Медицина, 2001. – С.225-232.

13.Муравьёв Ю.В. Как же отражать в диагнозе обнаруживаемые эндоскопически повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, возникшие в период применения нестероидных противовоспалительных препаратов? // Кли-

ническая медицина. - 2000. - №11. – С.61-63.

14.Муравьев Ю.В., Лебедева В.В. Побочные действия нестероидных противовоспалительных препаратов и кишечник. // Российский гастроэнтерологический журнал. - 2000. - №4. - С.

15.Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (Перспективы применения в медицине). – М.: Анко, 2000. – 143 с.

16.Насонов Е.Л. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов: терапевтические перспективы. // Русский медицинский журнал. - 2002. – Т. 10.

№ 4. – С. 206-212.

17.Применение нестероидных противовоспалительных препаратов: Клинические рекомендации. / Е.Л. Насонов, Л.Б. Лазебник, Ю.Н. Беленков и др. – М.: Алмаз, 2006. – 88 с.

18.Рассошанская С.И., Ребров А.П. Нестероидные противовоспалительные препараты и желудочно-кишечные кровотечения. // Научно-практическая ревматоло-

гия. - 2001. - №3. – С. 96.

19.Синдыхеева Н.Г., Калягин А.Н., Щукина С.В. Частота встречаемости НПВПассоциированных поражений печени среди ревматологических больных. / Девятая Российская конференция «Гепатология сегодня» (Москва, 22-24 марта 2004 года). // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.

– 2004. - №1. – Приложение №22. – С. 100.

20.Сорока Н.Ф., Ягур В.Е. Ревматоидный артрит: проблемы диагностики и лече-

ния. – Мн.: Беларусь, 2000. – 190 с.

21.Тупицына Г.В., Калягин А.Н., Злобина Т.И. НПВП-гастропатии у ревматологических больных. // Научно-практическая ревматология. - 2001. - №3. – С. 116.

22.Шухов В.С. О нестероидных противовоспалительных препаратах. // Лечащий врач. - 2001. - №2. – С.

23.Armstrong, Blower // Gut. – 1987. – Vol. 28. – P. 527-532.

24.Binz C. Uber wirking der salicylsaure auf die gessermuttery. // Berl. Klin.Wschr. - 1893. – Bd. 30. – S. 85-87.

25.Guidelines for the Menagement of Rheumatoid Arthritis 2000 Update. // Artritis & Rheumatism. – 2002. – Vol. 46. № 2. – Р. 328-346.

42

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

26.Goldstein J., Eisen G., Lewis B., et al. Video capsule endoscopy to prospectively assess small bowel injury with celecoxib, naproxen plus omeprzole, and placebo. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2005. – Vol. 3. – P. 3-13.

27.Lain L. Proton pump inhibitor co-therapy with nonsteroidal anti-inflammatory drugs – nice or necessery? // Rew Gastroenterol Dis. – 2004. – Vol. 4. – P. 33–41.

28.Lanas A. Prevention and treatment of NSAID-induced gastrointestinal injury // Curr Treat Op-tions Gastroenterol. – 2006. – Vol. 9. – P. 147–156.

29.National Institute for Clinical Exellence. Guidance on the use of cyclo-oxygenase (Cox) II selective ingibitors, celecoxib, rofecoxib, meloxicam and etodolac for osteoarthritis and rheumatoid arthritis. // Technology Appraisal Guidance. – 2001. – Vol. 27. – P. 1-14.

30.Rabinovitz M., Van Thiel D.H. Hepatotoxicity of non-steroidal anti-inflammatory drugs. // Am. J. Gastroenterol. - 1992. – Vol. 87. – P. 1696.

31.Roth S.H. Nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy. // Arch. Intern. Med., 1986. – Vol. 146. №10. – Р. 1075-1076.

32.Shah A., Thjodleifsson B., Murray F., et al. Selective inhibition COX-2 in humans is associated with less gastrointestinal injury: a comparison of nimesulide and naproxen. // Gut. – 2001. – Vol. 48. – P. 339-346.

33.Sigthorsson G., Crane R., Simon T., et al. COX-2 inhibition with rofecoxib does not increase intestinal permeability in healthy subjects: a duble blind crossover study comparing rofecoxib with placebo and indometacin. // Gut. – 2000. – Vol. 47. – P. 527-532.

34.Singh G., et al. // Arch. Intern. Med. – 1996. – Vol. 156. – P. 1530-1536.

35.Singh G. Recent consideration in nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy // Am J Med. – 1998. – Vol. 105. – P. 31–38.

36.Tennenbaum H., Bombardier C., Davis P., Russel A.S. An Evidence-Based Appoach to Prescribing Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs. Third Canadian Consensus Conference. // J. Rheum. – 2006. – Vol. 33. N1. – P. 140-157.

37.Wallace J.L., Bak A., McKnidht W., et al. Cyclooxygenase-1 contributes to inflammatory responses in rats and mice: implications for gastrointestinal toxicity. // Gastroenterology. – 1998. - Vol.115. - P.101-109.

НЕТИПИЧНЫЕ ВНЕПИЩЕВОДНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

А.Н. Калягин

Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. – д.м.н., проф., засл. врач РФ Ю.А. Горяев) Иркутский государственный медицинский университет

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) представляет собой результат повторяющихся забросов в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, проявляющийся в виде характерных клинических (изжога, отрыжка, срыгивание, дисфагия, боль в эпигастрии) и/или морфологических (воспалительное поражение дистальной части пищевода) симптомов. ГЭРБ обнаруживается более чем у 10% лиц, подвергшихся эндоскопическому исследованию [6].

Изжога представляет собой чувство ретростернального жжения, распространяющийся вверх от мечевидного отростка [5]. Изжога – это пищевод-

43

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

специфический симптом, потому его неправильно относить к проявлениям заболеваний желудка, печени или жёлчевыводящих путей, как это часто встречалось в литературе прежних лет [21]. По своей сути – это наиболее типичный признак ГЭРБ, как эрозивной, так и неэрозивной её форм, однако он может встречаться и при некоторых других заболеваниях пищевода (эзофагиты различного происхождения, послеожоговые стриктуры, рак пищевода и т.д.).

По результатам исследования “A Gallop Survey on heartburn across America” ощущение изжоги отмечают ежемесячно 44% взрослых респондентов, жителей США, из них еженедельно эта жалоба выявляется у 20%, а ежедневно – у 7% [31]. Исследование “Gut Reactions Survey”, проведённое в Европе (Франция, Германия, Италия, Швеция, Великобритания) показало, что изжогу периодически испытывают от 21 до 40% опрошенных [19].

В России по данным различных исследователей, распространённость ГЭРБ по наличию кардинального симптома изжоги колеблется от 13 до 63% и более, причём у 45-80% из них выявляется эндоскопически позитивная форма [2, 16, 17]. Работы по изучению распространённости изжоги в различных регионах России (Новосибирске, Красноярске, Иркутске, Москве, Тыве, Хаксии, Татарстане) суммированы в таблице 1 [5, 12, 17, 18, 22, 28]. К сожалению, необходимо признать, что все они выполнялись с применением различных методологических подходов, потому не являются абсолютно сопоставимыми. Однако в целом позволяют оценить масштабность проблемы в нашей стране.

Таблица 1. Встречаемость симптома изжоги по данным различных эпидемиологических исследований на территории России.

44

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

Обращает на себя внимание ситуация, выявленная среди монголоидов Сибири В.В. Цукановым (2005): низкие показатели встречаемости ГЭРБ, особенно эрозивных её форм среди тувинцев и хакасов [28]. Данная закономерность отмечена в мировой литературе для китайцев. По мнению В.А. Исакова (2004), увеличивается распространённость эрозивных форм ГЭРБ в развитых странах Запада и неэрозивной ГЭРБ в странах АзиатскоТихоокеанского региона [9]. Установленные закономерности, позволяют предполагать генетические или этно-культурные особенности, лежащие в основе таких различий. Не менее интересно, что низкая распространённость изжоги выявлена и среди работников нефтяной промышленности Республики Татарстан [22].

В нашем исследовании с участием 366 иркутян в возрасте от 17 до 33 лет (средний возраст 19,6±1,6 лет) встречаемость изжоги хотя бы 1 раз в месяц была выявлена у 165 (45,1%) респондентов, среди них редкая изжога (примерно 1 раз в месяц) обнаруживалась у 78 (21,3%), более частая (1 раз в 2 недели) – у 33 (9,0%), частая (еженедельно) - у 41 (11,2%), очень частая (не менее 4 раз в неделю или ежедневно) – у 13 (3,6%). Частота изжоги среди молодых иркутян очень близка к частоте симптома в Красноярске (соседний регион) и Санкт-Петербурге [12].

Американские исследования показывают, что около 25 млн. населения страны испытывают изжогу [7]. Данные работ, проведённых в США (опрошены 1000 человек) показали, что у 20% респондентов возникали серьёзные проблемы с изжогой ежедневно. Из них 81% респондентов отвечали, что изжогу вызывает та или иная пища, 49% страдали из-за этого от бессонницы, 58% - от недомогания, 41% жаловались на упадок сил, 55% - на раздражительность, 55% - на нервные расстройства.

Особый интерес представляют различные внепищеводные проявления ГЭРБ, которые являются её клиническими «масками», существенно затрудняющими постановку диагноза и, в конечном итоге, приводящими к развитию осложнений [9]. Наиболее распространёнными являются кардиальные и респираторные «маски», однако выделяют несколько симптомокомплексов, описывающих внепищеводные проявления ГЭРБ [10]:

1.Орофарингеальная симптоматика включает воспаление носоглотки и подъязычной миндалины, развитие эрозий эмали зубов, кариеса, периодонтита, фарингит, ощущение кома в горле.

2.Отоларингологическая симптоматика проявляется ларингитом, язвами, гранулёмами и полипами голосовых складок, средним отитом, оталгиями и ринитом.

3.Бронхо-лёгочная симптоматика характеризуется хроническим рецидивирующим бронхитом, развитием бронхоэктазов, аспирационной пневмонии, абсцессов легкого, пароксизмальным ночным апноэ и приступами пароксизмального кашля, а также бронхиальной астмой (БА).

4.Боли в грудной клетке, связанные с заболеваниями сердца, проявляются рефлекторной стенокардией при рефлюксе содержимого желудка в пищевод.

45

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

5.Боли в грудной клетке, не связанные с заболеваниями сердца (non-cardiac chest pain), - частое осложнение ГЭРБ, требующее адекватной терапии на

основе проведения тщательного дифференциального диагноза с кардиальной болью.

Так, ГЭРБ выявляется у 33-90% взрослых больных с БА [32]. Среди 118 лиц, имеющих в анамнезе или на момент обследования приступы одышки или удушья, малопродуктивный сухой кашель или кашель с трудно отделяемой вязкой мокротой, И.В. Чесноковой (2002) выделено 62 (53%) человека с рефлюкс-эзофагитом [29]. При БА типичные проявления ГЭРБ могут отсутствовать и единственным признаком болезни будут именно бронхо-лёгочные проявления, однако, в большинстве случаев второстепенными жалобами будут изжога, кислая отрыжка, ощущение жжения в эпигастрии и за грудиной, чаще возникающие после еды, при наклоне туловища вперёд или в ночное время. У большинства этих людей наблюдается тяжёлое, инвалидизирующее течение БА, что часто приводит к формированию стероидозависимости [6]. Всё это побудило М.Б. Скворцова включить бронхо-лёгочные осложнения в классификацию рефлюкс-эзофагита [23]. Для дифференциальной диагностики ГЭРБ и одного из наиболее типичных заболеваний респираторного тракта

– БА – можно предложить использовать данные таблицы 2.

Ряд больных будут обращаться к врачу с жалобами на боли в грудной клетке стенокардитического характера, которые провоцируются физической нагрузкой. Им выставляется диагноз ИБС, назначаются нитровазодилататоры. Однако при анализе болевого синдрома часто удаётся обнаружить, что боли не купируются, а даже увеличиваются после приёма нитратов. По данным статистики около 600 тыс. граждан США ежегодно подвергаются коронарографии, при этом в 30% случаев коронары оказываются неизменёнными [24, 27]. Среди лиц с интактными коронарными сосудами 71% имеют характерные изменения пищевода [7]. В настоящее время лиц со стенокардией при непоражённых венечных сосудах принято относить к кардиалгическому синдрому Х [11]. При обследовании 20 таких больных в Швеции установлено, что вклад патологии пищевода в эту группу составляет порядка 25%, т.к. при 24-часовой pH-метрии, манометрии пищевода или тесте Бернштейна обнаруживаются признаки, подтверждающие заболевание пищевода, а имеющиеся объективные показатели ишемии по ЭКГ и сцинтиграфии с таллием могут быть ложноположительным результатом [24, 26, 30].

По данным И.В. Козловой и соавт., при ФГДС 120 больных с ИБС у 40 (33,3%) выявлена ГЭРБ. Среди них преобладали мужчины (77,8%), средний возраст составил 56±1,2 г, большей части из них (64,3%) выставлялся диагноз нестабильной стенокардии, что объяснялось ассоциацией с ГЭРБ [15]. По мнению Ю.В. Васильева, в 45–60% случаев боли в грудной клетке неясного генеза связаны с ГЭРБ. При дифференциальной диагностике им предлагается учитывать жалобы больных, данные анамнеза заболевания и результаты ФГДС верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая пищевод (при проведении дифференциальной диагностики с ИБС – и данные ЭКГ). Информативность тестов с ингибиторами протоновой помпы оценивается не

46

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

высоко, т.к. они требуют существенной затраты времени и не позволяют быстро принимать решение в острых ситуациях [1]. Для нужд дифференциальной диагностики ГЭРБ с ИБС мы рекомендуем применять данные таблицы 3.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика ГЭРБ и бронхиальной астмы.

Орофарингеальная и оториноларингологическая клинические «маски» является частой причиной диагностики хронического фаринголарингита и других заболеваний ЛОР-органов [4]. Contencin и соавт. (1992) изучили влияние гастроэзофагеального рефлюкса на патогенез хронического фарингита и ларингита. С помощью 24-х часового двухуровневого рН-мониторинга была продемонстрирована значимая разница в частоте выявления рефлюкса у больных с хроническим фарингитом/ларингитом и у контрольной группы [3]. Rival и соавт. (1995) считают рефлюкс важным фактором риска развития «цервикальных симптомов» - неприятных ощущений в области шеи и глотки, нечеткой локализации. В группе из 216 больных наличие ГЭРБ было выявлено у 158 (73%) пациентов. Купирование или значительное уменьшение симптомов было достигнуто у 133 (84%) пациентов, получавших лечение по поводу рефлюкса. E.K. Walther, C. Schmidt (1997) выявили наличие ГЭРБ у 37% больных с ощущением «кома в горле», причём у 21,5% был установлен выраженный рефлюкс-эзофагит [33].

47

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

Таблица 3. Дифференциальная диагностика ГЭРБ и ИБС.

В 1983 г. Olson описал рак голосового отростка, напоминающий контактную язву с грануляционной тканью. Позже Morrison, Ward и Hanson (1988) описали 25 случаев рака гортани, развившегося у курильщиков с ГЭРБ. Интересно, что у трёх из этих пациентов первоначально было доброкачественное заболевание голосовых складок, которое на фоне рефлюкса переродилось в рак в течение 5-8 лет. Koufman (1991) с помощью рНмониторинга выявил ГЭРБ у 71% пациентов с раком гортани. Употребление табака и алкоголя создает предпосылки для появления рефлюкса за счет снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, снижения устойчивости слизистой оболочки, дискоординации работы мышц пищевода, задержки опорожнения желудка и стимуляции желудочной секреции. Таким образом, курение и алкоголь неблагоприятно влияют на все физиологические механизмы, защищающие слизистую от рефлюкса [3].

48

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

Таблица 4. Распространённость симптомов ГЭРБ у больных с различными заболеваниями глотки и гортани [4].

По данным Kouffman, 57% его пациентов с орофарингеальной или оториноларингологической клиническими «масками» ГЭРБ не предъявляли типичных жалоб. Это свидетельствует о латентном течение заболевания. Наличие патологического рефлюкса можно заподозрить при таких жалобах, как изжога, дисфония, оталгия, болезненность при глотании, примесь крови в слюне, отрыжка, охриплость голоса, globus pharyngeus («ком в горле»), регургитация, хронический кашель, першение в горле, повышенное отхождение мокроты, латеральные шейные боли, ларингоспазм, неприятный запах изо рта и афония. По мнению Kouffman (1991), самыми частыми симптомами являются: охриплость (71%), кашель (51%), globus (47%) и повышенное отхождение мокроты (42%) [3]. Важные данные по частоте симптомов ГЭРБ были получены в исследовании И.В. Горбоносова и соавт. (2002), выполненном на 68 жителях Краснодара, имеющих ЛОР-жалобы при отсутствии и наличии объективных признаков местного воспаления слизистой оболочки глотки и миндалин (табл. 4) [4].

Своевременное выявление ГЭРБ позволяет избежать осложнений, существенно улучшает качество жизни больного, облегчает его ведение врачом. Актуальность проблемы для врачей побудила нас представить два клинических примера [13].

Больной В., 71 г., пенсионер (ист. бол. №482/30) находился на лечении в гастроэнтерологическом отделении с 10.01. по 05.02.2002 г. Жалобы на боли при глотании и чувство кома в нижней трети загрудинной области, дисфагию, изжогу; одышку экспираторного характера при умеренной физической нагрузке, приступообразный кашель с отделением скудного количества вязкой прозрачной мокроты в конце приступа; боль в левой половине грудной клетки сжимающего характера, возникающую при подъёме по лестнице на 2 этаж, иррадиирующую в левое плечо, снимающуюся после сублингвального приёма нитроминта. Из

49

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

анамнеза установлено, что на протяжении почти 25 лет страдает выраженной изжогой, ощущением дискомфорта за грудиной, постоянным сухим или с отделением небольшого количества стекловидной мокроты кашлем в виде отдельных приступов в течение дня. Настоящие жалобы прослеживаются по амбулаторной карте с 1981 г. Всё это время больному выставлялся диагноз хронического бронхита, по поводу которого он получал амбулаторную и стационарную терапию. Перенёс 2 раза правостороннюю нижнедолевую пневмонию. В 1995 г. (ист. бол. №12863/1565) во время лечения в терапевтическом отделении беспокоила выраженная одышка экспираторного характера с приступами удушья и сухого кашля, на фоне проведённой противовоспалительной, отхаркивающей и бронходилатирующей терапии эффекта не отмечено. При спирографии - комбинированное нарушение вентиляции тяжёлой степени с необратимой обструкцией при пробе с беротеком. При выписке выставлен диагноз: Хронический обструктивный бронхит (ХОБ), фаза обострения. Эмфизема лёгких. Диффузный пневмосклероз. ДНII. Хроническое лёгочное сердце в стадии компенсации. НIIА. Амбулаторно больной продолжил приём атровента, теотарда. В 2000 г. (ист. бол. 7042/697) поступил с теми же жалобами и ощущением дискомфорта в загрудинной области, изжогой. В связи с этим было выполнена ФГДС, при этом выявлен дистальный рефлюкс-эзофагит I-II степени, дан короткий курс Н2-блокаторов, антацидов. На фоне лечения достигнута быстрая положительная динамика. В этом же году пульмонологом был подвергнут ревизии диагноз ХОБ и установлена эндогенная БА тяжёлого течения. В конце 2001 г. поступил в экстренное хирургическое отделение в связи с кровотечением из пищевода на фоне эрозивноязвенного эзофагита. После консервативной терапии переведён в отделение гастроэнтерологии. Из анамнеза жизни выяснено, что курит по 20 сигарет в день в течение 51 года, неоднократно пытался бросить, но вновь возвращался к пагубной привычке. С 36 лет страдает МКБ, хроническим пиелонефритом, с 62 лет – ИБС. Мать умерла от ОНМК.

Объективно: общее состояние при поступлении средней тяжести, в сознании, гиперстенической конституции. Кожные покровы диффузно цианотичные, сниженной эластичности. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Бочкообразная грудная клетка, ригидная при пальпации. Над всей поверхностью грудной клетки ослабленное голосовое дрожание, коробочный перкуторный звук, ослабленное везикулярное дыхание и рассеянные сухие свистящие и жужжащие хрипы в умеренном количестве. Тоны сердца приглушены, ритм правильный с частотой 86/мин, усилен II тон на лёгочной артерии. Язык влажный, обложен се- ро-белым налётом. Живот увеличен вследствие чрезмерного развития подкожной клетчатки, болезненный при пальпации в верхней части эпигастрия. Печень и селезёнка не пальпируются и места их пальпации безболезненны. Симптом поколачивания поясничной области отрицателен.

50

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

В общих анализах крови и мочи, при биохимическом исследовании крови патологии не выявлено. При рентгеноскопии пищевода и желудка: акт глотания не нарушен, в нижней трети пищевода определяется стойкое сужение на протяжении 5 см, над которым барий длительно задерживается, пищевод умеренно расширен. В области сужения барий проходит в виде тонкой полоски, перистальтика на этом уровне не просматривается, стенки ригидны. Непосредственно над суженным участком, в просвете пищевода, определяется дефект заполнения с неровными контурами размером 1,2х2,3 см. Ниже участка сужения пищевод расправляется, ригидности стенки нет. Кардия свободно проходима для бариевой взвеси. При полипозиционном рентгенологическом исследовании небольшая часть кардиального отдела выходит в грудную полость, барий при этом забрасывается в нижнюю часть пищевода. В вертикальном положении больного свод желудка и кардиальный отдел расположены обычно. Желудок расправляется в форме рога. Рельеф представлен грубыми извитыми складками. Привратник свободно проходим для бариевой взвеси. Луковица двенадцатиперстной кишки (ДПК) расправляется, рельеф луковицы и подковы ДПК перестроен по воспалительному типу. Пассаж бария в ДПК не нарушен. Заключение: признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I ст., рефлюкс-эзофагит. Трудно исключить малигнизацию пищевода. ФГДС: пищевод проходим до 35 см, слизистая покрыта налётом фибрина. На 35 сантиметрах просвет сужен, провести аппарат дальше не удаётся (диаметр просвета – 0,5 см), слизистая в области сужения ярко розового цвета, бугристая, легко кровоточит при контакте с аппаратом. В просвете пищевода – пласты фибрина. Взята биопсия в области сужения (5 кусочков). Заключение: Стеноз привратника, данные за малигнизацию пищевода. Патогистологическое исследование №3439-41: Материал представлен гнойно-некротической тканью, в одном из препаратов грануляционная ткань с сосудами, псевдоэпителиоматозная гиперплазия эпителия, микрофрагмент дисплазированного плоского многослойного эпителия. ЭКГ: Синусовая тахикардия, 109/мин, нормальное положение электрической оси, замедление внутрипредсердной проводимости. ЭКГпризнаки сочетанной перегрузки обоих желудочков. Спирография: резкое снижение ЖЕЛ (41%) с весьма значительным нарушением бронхиальной проходимости на уровне всех бронхов, комбинированное нарушение вентиляции, проба с беротеком отрицательная.

Больной был консультирован торакальным хирургом, который выставил диагноз: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический рефлюкс-эзофагит, осложнённый стриктурой пищевода и кровотечением, БА. Рекомендовано оперативное лечение. На фоне проведённой терапии, которая включала ингибиторы протонной помпы (ультоп), прокинетики (домперидон), антациды, холинолитики, небулайзерную терапию с беродуалом, теофиллины продлённого действия достигнут отчётливый положительный эффект. Купированы боли по ходу

51

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

пищевода во время приёма пищи, изжога и дисфагия, больной отметил прибавку сил, возросла толерантность к физической нагрузке, стала реже беспокоить экспираторная одышка. От оперативного лечения больной отказался.

Заключительный диагноз: ГЭРБ: дистальный рефлюкс-эзофагит D ст., осложнённый кровотечением, стенозом, бронхо-лёгочной патологией. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы I ст. Хроническая обструктивная болезнь лёгких: ХОБ, тяжёлое течение. Диффузная эмфизема лёгких. ДН 2 ст.

В данном случае имело место сочетание двух самостоятельных заболеваний пищевода и бронхо-лёгочной системы, причём патология пищевода существенно затрудняла ведение больного, приводила к усилению пульмонологической симптоматики. Правильно избранная тактика позволила добиться ремиссии ГЭРБ и улучшения течения хронической обструктивной болезни лёгких. Другое наблюдение демонстрирует больную с кардиологической патологией, под «маской» которой долгое время скрывалась ГЭРБ.

Больная Е., 46 л., бухгалтер (история болезни №13563/990) находилась на лечении в гастроэнтерологическом отделении МУЗ КБ№1 с 04.12 по 24.12.2001 г. Госпитализирована с жалобами на ощущение жжения за грудиной, особенно в горизонтальном положении, по ночам, после приёма острой и жирной пищи, ощущение охриплости голоса, боли в горле преимущественно по утрам, боли в эпигастрии режущего характера, усиливающиеся после приёма острой пищи, отрыжка воздухом. Из анамнеза выяснено, что вышеизложенные жалобы беспокоят больную с детского возраста, постепенно интенсивность их нарастала. К врачам по этому поводу длительное время не обращалась. Отмечала ухудшение состояния особенно в весенне-осенний период. На протяжении последних 5 лет старается не ложится после еды, на огороде из-за изжоги работает с трудом. С 7 лет (1962) в связи с частыми ангинами наблюдалась по поводу ревматизма, получала бициллинопрофилактику, однако порока сердца не выявлялось, с 28 лет (1983) по ЭКГ стали регистрироваться нарушения сердечного ритма. В 43 года (1998) обследовалась по поводу выраженного болевого синдрома в сердечной области (жгучие боли за грудиной), диагностирована ИБС, подозревался, но затем был отвергнут инфаркт миокарда. Начала принимать нитраты при болях в сердце, однако существенного эффекта от этого не отмечала. Тогда же впервые исследовала желудочно-кишечный тракт в условиях санатория «Электра», диагностирован рефлюкс-эзофагит, эрозивный гастрит. Принимала антациды для уменьшения симптомов болезни с непродолжительным эффектом. Настоящее ухудшение состояния в течение 2 месяцев после стрессовой ситуации, стала отмечать усиление болей за грудиной, принимала кардикет-ретард 40 мг по 2 таблетки в сутки. При амбулаторном обследовании выявлен эрозивный гастрит, в связи, с чем больная госпитализирована для лечения.

52

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

Объективно: общее состояние при поступлении удовлетворительное, в сознании, нормостенической конституции. Кожные покровы обычной окраски. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Грудная клетка безболезненна, сниженной эластичности. Над всей поверхностью грудной клетки везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. Тоны сердца правильного ритма с частотой 76/мин, соотношение тонов на верхушке и основании сохранено. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот обычной формы, болезненный при пальпации в верхней части эпигастрия. Печень и селезёнка не пальпируются, безболезненны. Симптом поколачивания поясничной области отрицателен с обеих сторон.

При лабораторном исследовании крови и мочи патологии не выявлено. При рентгеноскопии пищевода и желудка выявлены рефлюксэзофагит, гастродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс. ФГДС: пищевод проходим, слизистая в нижней трети отёчна, гиперемирована, имеются единичные эрозии до 0,2 см. Желудок хорошо расправляется воздухом, перистальтирует, содержит умеренное количество слизи, слизистая гиперемирована в антральном отделе, здесь же множественные поверхностные дефекты до 0,5 см в диаметре, ярко-красного цвета, частично покрытые фибрином. Привратник округлой формы, зияет, с рефлюксом из ДПК. Луковица не деформирована, слизистая отёчна, гиперемирована, гладкая. Взята биопсия из антрального отдела на H. рylori (положительна, обильное обсеменение). Заключение: Острые эрозии и поверхностный гастрит антрума. Дистальный рефлюксэзофагит II ст. По ЭКГ – ритм синусовый, 64/мин, регистрируется частая желудочковая экстрасистолия из верхушки левого желудочка, электрическая ось сердца отклонена влево, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Выраженные нарушения процессов реполяризации по нижним отделам левого желудочка. По ЭхоКГ – патологии не выявлено.

Больная получала эрадикационную терапию (ланзап 30 мг 2 раза, кларитромицин 250 мг 2 раза, амоксициллин 1000 мг 2 раза в течение 7 дней), далее применение ингибиторов протонной помпы (ланзап) продолжено ещё в течение 6 недель, также больная получала мотилиум 10 мг 3 раза в день. По окончании курса лечения по суточному мониторингу ЭКГ – экстрасистолия не регистрируется, существенно улучшились процессы реполяризации миокарда левого желудочка, по ФГДС – зарубцевались эрозии пищевода и желудка. При динамическом наблюдении отмечает, что боли жгучего характера за грудиной не беспокоят. При контроле качества эрадикации - H. pylori не обнаружен. В данном случае длительный анамнез больной кардиологической патологии был, вероятно, связан с имеющимся поражением пищевода (жалобы прослеживаются с детского возраста), так как удалось в довольно короткие сроки добиться купирования жгучих болей в загрудинной области и желудочковых экстрасистол на фоне приёма прокинетиков и кислотоподавляющих препаратов.

53

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

Заключительный диагноз: ГЭРБ: дистальный рефлюкс-эзофагит В степени, единичные эрозии до 0,2 см, осложнённый кардиальным синдромом (частая желудочковая экстрасистолия). Хронический неатрофический антральный гастрит умеренной активности, дуоденит, фаза обострения, НР (+). Острые множественные полные эрозии антрального отдела желудка до 0,5 см. Дуодено-гастральный рефлюкс.

Таким образом, приведённые клинические наблюдения демонстрируют, что в ряде случаев ГЭРБ может симулировать клинику заболеваний близко расположенных к пищеводу органов, прежде всего сердца, бронхов и лёгких. В связи с этим практическим врачам очень важно помнить об этом и своевременно выявлять патологию пищевода. Для этого необходимо проводить эндоскопическое исследование и, при наличии неприятных ощущений (особенно изжоги, жгучих болей) в загрудинной области, нарушениях глотания, «кома в горле», беспричинном кашле, а также при упорном, не поддающемся лечению воспалительном процессе глотки и гортани, на рентгеноскопию пищевода [4, 10]. Для выявления признаков рефлюкс-эзофагита и проведения адекватного дифференцированного лечения с учётом сочетания поражения органов дыхания и пищеварения ряд авторов рекомендует обязательное морфологическое исследование слизистой оболочки пищевода [8]. Наиболее чувствительным методом диагностики внепищеводных проявлений ГЭРБ считается 24-часовой pH-мониторинг и манометрия пищевода [14, 20, 26]. Лечение ГЭРБ способствует облегчению течения бронхо-лёгочных, ЛОР и кардиологических заболеваний.

Литература:

1.Васильев Ю.В. Боль за грудиной: дифференциальная диагностика и лечение. // Consilium medicum. – 2002. – Т.4. №7. – С.

2.Васильев Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в стадии рефлюкс-

эзофагита: диагностика и терапия. // Фарматека. – 2004. - № 13 - C. 34–38.

3.Горбоносов И.В., Семёнов Ф.В. Отоларингологические симптомы у больных с гастроэзофагеальным рефлюксом: Методические рекомендации. – Краснодар, 2001.

4.Горбоносов И.В., Семёнов Ф.В. Связь патологического гастроэзофагеального рефлюкса с некоторыми симптомами хронического воспаления глотки и гортани. // Вестник оториноларингологии. – 2002. - №6. – С. 43-45.

5.Иваников И.О. Анализ симптомов у больных ГЭРБ в России. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2004. - №5. Специальный выпуск. –

С. 11-14.

6.Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. – М.: Триада-Х, 2000. – 180 с.

7.Избранные лекции по гастроэнтерологии. / Под ред. В.Т. Ивашкина, А.А. Шеп-

тулина. – М.: МЕД-пресс, 2001. – С. 6-32.

8.Иншаков Л.Н., Паламарчук Г.Ф., Нагорная О.А. Эндоскопические критерии рефлюкс-эзофагита у больных хроническими обструктивными болезнями лёгких. // Приложение №17 к Российскому журналу гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. – Том XII, №5. – С. 6.

54

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

9.Исаков В.А. Эпидемиология ГЭРБ: Восток и Запад. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2004. - №5. Специальный выпуск. – С. 2-6.

10.Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, лечение, профилактика. // Фарматека. – 2003.- №7. – С.

11.Калягин А.Н. Кардиалгический синдром Х: вопросы дифференциальной диагностики и терапии. // Лечащий врач. – 2003. - №1. – С. 52-55.

12.Калягин А.Н., Лебедев А.Н. Частота изжоги среди молодых людей Иркутска. // Материалы Пятой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения». 27-28 апреля 2005, Красноярск. / Под ред. В.В. Цуканова. – Красноярск, 2005. – С. 28-33.

13.Калягин А.Н., Онучина Е.В., Рожанский А.А. Клинические наблюдения внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Всероссийская 11-я научно-практическая конференция «Достижения современной гастроэнтерологии» 25-26 сентября 2003. // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. – 2003. - №16,17. – С. 162-165.

14.Калягин А.Н., Рожанский А.А., Онучина Е.В. и др. Клинические «маски» гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Клинико-эпидемиологические и этноэкологические проблемы заболеваний органов пищеварения. Материалы Третьей Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции (15-16 мая 2003 г.). / Под ред. В.В. Цуканова. – Красноярск, 2003. – С. 149-150.

15.Козлова И.В., Логинов С.В., Шварц Ю.Г. Эпидемиологические аспекты сочетания гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца. // Приложение №17 к Российскому журналу гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. – Том XII, №5. – С. 7.

16.Козлова Н.М. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: распространённость и качество жизни больных. // Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: Материалы научно-практической конференции для врачей, прошедшей в рамках Международной выставки «Сибздравоохранение-2004». / Под ред. А.Н. Каляги-

на. – Иркутск, 2004. – С. 4-7.

17.Курилович С.А., Решетников О.В. Эпидемиология заболеваний органов пищеварения в Западной Сибири. / Под ред. Ю.П. Никитина. - Новосибирск, 2000. –

С. 52-55.

18.Лазебник Л.Б., Мананников И.В. Частота возникновения кардинального симптома гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – изжоги у взрослого населения г. Москвы. // 4-я Восточно-Сибирская гастроэнтерологическая конференция «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения». / Под ред. В.В. Цуканова. – Абакан, 2004. – С. 10-15.

19.Лапина Т.Л Изжога: распространенность, клиническое значение, ведение паци-

ентов. // Фарматека. – 2003. - № 10. - С. 34–38.

20.Пасечников В.Д., Ивахненко О.И., Слинько Е.Н. и др. Диагностика внепищеводных (атипичных) проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Приложение №17 к Российскому журналу гастроэнтерологии, гепатологии, ко-

лопроктологии. - 2002. – Том XII, №5. – С. 10.

21.Пропедевтика внутренних болезней. / Под ред. В.Х. Василенко, А.Л. Гребенева.

– М.: Медицина, 1989.

22.Сайфутдинов Р.Г., Трифонова Э.В., Рыжкова О.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Распространённость среди рабочих и служнефтяной промыш-

55

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

ленности ащих Республики Татарстан. Особенности её клинических проявлений

иеё роль в патологии желудочно-кишечного тракта. – Казань: Экспресс-плюс, 2006. – 204 с.

23.Скворцов М.Б., Александров О.М., Бубеев В.Б. и др. О месте бронхо-лёгочных осложнений в классификации больных рефлюкс-эзофагитом. // Актуальные вопросы современной клинической медицины. – Иркутск, 1997. – С. 198-202.

24.Сторонова О.А., Трухманов А.С., Драпкина О.М., Ивашкин В.Т. Эзофагогенные

икоронарогенные боли в грудной клетке: проблемы дифференциальной диагностики. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатолгии и колопроктологии.

– 2002. – Т.12. №1. – С. 68-73.

25.Суханова Т.К., Ивахненко О.И., Ковалёва Н.А. Экстрапищеводные бронхопульмональные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2002. - №1. – С. 280-289.

26.Ул Абидин З., Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. и др. Значение суточного мониторирования внутрипищеводного рН в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и оценке эффективности лекарственных препаратов. // Клин.

мед. – 1999. - №7. – С. 39.

27.Фролькис А.В. Современные подходы к терапии рефлюксной болезни пищевода. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 1996. – Т. 6. №4. – С. 18-22.

28.Цуканов В.В., Ржавичева О.С. Распространённость эзофагита среди различных клинических групп монголидов Сибири. // Тезисы «V съезд научного общества гастроэнтерологов России и XXXII сессия Центрального научноисследовательского института гастроэнтерологии». – М.: Анахарсис, 2005. – С. 190-191.

29.Чеснокова И.В. Гастро-эзофагеальный рефлюкс и патология бронхолёгочной системы: механизмы развития и пути коррекции. // Приложение №17 к Российскому журналу гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. – Том

XII, №5. – С. 14.

30.Borjesson M., Albertsson P., Dellborg M. et al. Esophageal dysfunction in Syndrome X. // Am. J. Cardiol. - 1998. – Vol. 82. – P. 1187-1192.

31.Heartburn across America: a Gallop Organization National Survey. // Princeton NJ: Gallop Organization. – 1988.

32.Sontag S.J. Rolling review: gastroesophageal reflux disease. // Aliment. Pharmacol. Ther., 1993. – Vol.51. – Suppl.1. – P.24-29.

33.Walther E.K., Schmidt C. // Laryngorhinootologie. – 1997. – Vol. 76. N4. – P. 225228.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ЖЁЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

А.Н. Калягин

Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. – д.м.н., проф.

Ю.А. Горяев) Иркутского государственного медицинского университета; МУЗ «Клиническая больница №1 г. Иркутска» (гл. врач – Л.А. Павлюк)

Терапия жёлчнокаменной болезни (ЖКБ) представляет значительные трудности и имеет следующие цели:

56

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

1.Купирование болевого симптома (жёлчной колики) и сопутствующих проявлений заболевания.

2.Профилактику прогрессирования камнеобразования и/или полное устранение камней.

3.Предупреждение осложнений ЖКБ.

4.Улучшение качества жизни больного.

Для реализации этих целей используется широкий спектр лечебных методов:

1.Нефармакологические методы:

•Диетические рекомендации,

•Снижение массы тела,

•Модификация образа жизни (достаточная физическая активность).

2.Фармакологические вмешательства:

•Анальгетики,

•Спазмолитики (в том числе, миотропные спазмолитики),

•Препараты жёлчных кислот (медикаментозный пероральный литолиз),

•Вспомогательные средства (антациды, прокинетикии др.),

•Гепатопротекторы.

3.Хирургические вмешательства:

•Холецистэктомия (лапароскопическая или эдоскопическая),

•Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия,

•Контактное растворение камней.

Лечебная тактика имеет тесную связь со стадией заболевания.

Мероприятия в первой стадии ЖКБ

Прежде всего, необходим более активный образ жизни, занятия физкультурой, снижение массы тела, активный отдых, туризм, которые благоприятствуют оттоку жёлчи, ликвидируют её застой, уменьшают гиперхолестеринемию.

Всем больным, имеющим факторы риска камнеобразования, показано лечебное питание (см. приложение 3).

Важное значение имеет коррекция эндокринно-обменных нарушений, таких как гипотиреоз, сахарный диабет, нарушение обмена эстрогенов при различных гинекологических состояниях. Эстрогены повышают активность фермента 3-гидрокси-З-метилглютарил-КоА-редуктазы (ГМГ-КоА- редуктазы), который является ключевым в синтезе холестерина, его эстерификации и экскреции в жёлчь. Уменьшение доли свободного холестерина в жёлчи приводит к снижению синтезирующихся из него жёлчных кислот, преимущественно хенодезоксихолевой. В связи с этим падает коллоидная стабильность жёлчи, что способствует образованию холестериновых камней. Этот факт объясняет значительную частоту ЖКБ у женщин.

Бактерии способны переводить билирубин глюкуронид, растворимый в воде в нерастворимый неконъюгированный билирубин, который выпадает в осадок и соединяется с ионом кальция. Таким образом, инфекция способст-

57

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

вует образованию пигментных камней, состоящих из кальция билирубината. Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний жёлчевыводящих путей с помощью антибактериальной терапии имеет профилактическое значение в отношении камнеобразовании. При циррозе печени и гемолитической анемии повышается продукция неконъюгированного билирубина с увеличением его содержания в жёлчи, что способствует камнеобразование.

Предрасполагает к жёлчеобразовнаию гипомоторика жёлчного пузыря. Основой в борьбе с гипомоторной дискинезией жёлчевыводящих путей, предрасполагающей к застою жёлчи и образованию сладжей, является использование препарата Хофитол, представляющего собой экстракт из свежих листьев артишока полевого. Этот препарат обладает гепатопротективным, антиоксидантным, антитоксическим действием, способствует жёлчеотделению. Важным позитивным свойством препарата является его способность улучшать липидный обмен, что также благоприятствует профилактике камнеобразования. Рекомендуется приём хофитола взрослыми по 2-3 таблетки или раствор для приёма внутрь по 2,5-5 мл 3 раза в сутки до еды. С целью воздействия на дисфункции сфинктера Одди и жёлчного пузыря также могут применятся миотропные спазмолитики. Наибольшую эффективность и безопасность в данном случае показал препарат дюспаталин (мебеверин). Это препарат селективного действия, который активно метаболизируется при прохождении через печени, образуя продукты выходящие с мочой в течение 24 часов после приёме. Это свойство позволяет применять препарат для больных с различными билиарными дисфункциями даже пожилого возраста. Обычная доза составляет 200 мг 2 раза в день за 20 мин до еды.

Для купирования некоторых симптомов, ассоциированных с приступами жёлчной колики, широко применяются вспомогательные средства. В частности для ликвидации изжоги и горечи во рту применяются антацидные средства. К числу таковых может быть отнесён препарат Релцер, который наряду с алюминевой и магниевой солями содержит ещё и симетикон, обладающий свойством убирать явления метеоризма, часто отмечающегося у больных с ЖКБ. Применяется препарат по 1 чайной или десертной ложке 3-4 раза в день через 2-3 часа после еды.

Мероприятия во второй стадии ЖКБ.

Прежде всего, необходима организация мероприятий по купированию эпизодов жёлчной колики, которые наблюдаются при клинически выраженной форме ЖКБ. Купирование колики включает использование миотропных спазмолитиков, неселективного и селективного действия. В частности, хорошо себя зарекомендовал в этом отношении препарат дюспаталин, который способствует одновременному устранению спазма сфинктера Одди и тем самым, ликвидации билиарной дисфункции, внутрипузырной гипертензии. Для предупреждения осложнений жёлчной колики больным назначается также антибактериальная терапия, которая проводится антибиотиками из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин) 250-500 мг 2 раза в день или доксициклином 100 мг 2 раза в день на протяжение 5-10 дней.

58

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

Для профилактики повторных эпизодов жёлчной колики применяют следующие рекомендации:

•Нормализация массы тела,

•Занятия физкультурой и спортом,

•Исключение жирной пищи и сладостей,

•Регулярный приём пищи каждые 3-4 часа,

•Исключение длительных периодов голодания,

•Приём достаточного количества жидкости (не менее 1,5 л в день).

Вэтой стадии широко применяется медикаментозное (нехирургическое) растворение холестериновых камней с помощью препаратов жёлчных кислот. С этой целью применяются хенодезоксихолевая (ХДХК) и урсодезоксихолевая (УДХК) кислота. Наиболее популярна в последнее время именно УДХК. Эффективность этого метода по наиболее частой оценке составляет около 70%.

Для правильного отбора пациентов необходимо знать условия и показания для медикаментозного растворения камней:

•Должны иметь место чисто холестериновые камни, не выявляемые на рентгенограмме (коэффициент ослабления при компьютерной томографии не менее 70 единиц).

•Одиночные конкременты диаметром не более 1 см, множественные не более 1/4-1/3 объема желчного пузыря.

•Жёлчный пузырь должен полностью сохранять свою функцию (фракция выброса жёлчного пузыря не менее 30-50%).

•Желчный пузырь должен быть наполнен камнями лишь примерно до половины.

•Пузырный проток должен сохранять проходимость.

•Общий желчный проток должен быть свободен от камней.

•В период медикаментозного литолиза необходимо избегать применения клофибрата, эстрогенов, антацидных средств и холестирамина.

Необходимо помнить о противопоказаниях для медикаментозного растворения жёлчных камней:

•Острые воспалительные заболевания жёлчного пузыря и жёлчных протоков.

•Карцинома жёлчного пузыря.

•Камни диаметром более 1 см или занимающие значительную часть жёлчного пузыря (более ½ просвета).

•Болезни печени – острый и хронический гепатит, цирроз печени.

•Сахарный диабет.

•Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит.

•Выраженные воспалительные заболевания толстого и тонкого кишечника.

•Рентгенопозитивные карбонатные камни.

•Беременность.

59

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

• Нефункционирующий жёлчный пузырь.

Для решения вопроса о литолитической терапии больной должен быть тщательно обследован (расспрос и физикальное исследование, биохимический скрининг, УЗИ с жёлчегонным завтраком, ФГДС, обзорная рентгенография зоны пузыря или компьютерная томография с определением коэффициента ослабления).

Для медикаментозного растворения жёлчных камней чаще применяется УДХК, основой её применения являются следующие патофизиологические механизмы. Транспорт нерастворимого в воде и неэстерифицированного холестерина в желчи и удержание его в растворе осуществляются смешанными жировыми мицеллами. Эти мицеллы состоят из жёлчных кислот, конъюгированных с глицином или таурином (холевая, хенодезоксихолевая и дезоксихолевая кислоты), и лецитина. При чрезмерном выделении холестерина печенью или при дефиците жёлчных кислот и/или лецитина возможности мицелл удерживать холестерин в растворе исчерпываются и последний кристаллизуется. Эти кристаллы могут либо снова поступить в раствор, либо продолжать расти вплоть до того, пока, в конечном счете, не образуется жёлчный камень. Принцип растворения жёлчных кислот УДХК основывается на обратном процессе: введение этих препарата внутрь вызывает угнетение всасывания холестерина в кишечнике, а также синтеза холестерина в печени (за счет угнетения фермента ГМГ-КоА-редукгазы) и, следовательно, уменьшение поступления холестерина в жёлчь. Это препятствует образованию новых камней. Кроме того, этот препарат образуют с холестерином жидкие кристаллы, что дополнительно способствует растворению жёлчных камней. В общем пуле жёлчных кислот при лечении этим препаратом превалирует хенодезоксихолевая кислота, что способствует растворению жёлчных камней.

Доза УДХК составляет 10-15 мг/кг/сутки однократно вечером перед сном, запивая жидкостью (вода, соки, чай, молоко и др.). При массе больного до 80 кг обычно назначается не менее 500 мг, а более 80 кг – 750 мг. Наряду с этим применяется и комбинированная терапия с применением УДХК и ХДХК. При этом ХДХК и УДХК назначаются в дозе по 7-8 мг/кг/сутки вечером перед сном, запивая их жидкостями. Продолжительность терапии колеблется от 6 до 24 месяцев. Необходимо особо следить за регулярным приемом препаратов. Перерыв в лечении в 3-4 недели означает, что литолитическая должна проводиться заново. У больных с избыточной массой тела жёлчные камни растворяются хуже. Поэтому одновременно с медикаментозной должны проводиться мероприятия по снижению массы тела. По истечении первого месяца лечения, а затем регулярно через каждые 2-3 месяца рекомендуется определять уровень в крови трансаминаз, щелочной фосфатазы, билирубина.

В клинической практике может применятся ударно-волновая холелитотрипсия, т.е. лечение ЖКБ путем дробления крупных конкрементов на мелкие фрагменты с помощью ударных волн. Обычно она сочетается с медикаментозным литолизом. Критерии отбора больных для лечения ЖКБ методом экстракорпоральной литотрипсии (по Staritz, Hagehtuiier):

1. Ограниченный объем камня:

60

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

а) солитарный конкремент диаметром не более 3 см; б) множественные конкременты, но не более 3, диаметром меньше 1 см.

2.Холестериновые камни по составу (при холецистографии такие камни не должны давать тень).

3.Нормальная сократимость жёлчного пузыря после алиментарного раздражения (уменьшение поверхности желчного пузыря на 30-50%)

4.Отсутствие рецидивирующей лихорадки, холестаза и желтухи в прошлом (это позволяет со значительной долей вероятности исключить преимущественно пигментные камни в жёлчном пузыре). Соблюдение этих условий необходимо для успешного растворения фрагментов камней после их дробления.

Противопоказания для проведения ударно-волновой литотрипсии: более значительные размеры камней, их кальцификация, нарушение функции жёлчного пузыря, нарушение свертывания крови.

Чрескожно-трансгепатический холелитолиз. Под местной и системной анестезией, а также при постоянном рентгеноскопическом контроле в жёлчный пузырь вводится тонкий катетер (через кожу и ткани печени). Затем через этот катетер проводится капельное вливание 5-10 мл растворителя камней метил-терц-бутилового эфира. При проведении чрескожнотрансгепатической литотрипсии удается растворить свыше 95% жёлчных камней (по некоторым данным — свыше 90%).

По-прежнему важным методом лечения ЖКБ является холецистэктомия. Она предпринимается довольно часто и имеет свои показания, сформулированные в международных рекомендациях (табл. 1).

По решению Съезда гастроэнтерологов России (2005) принято считать необоснованной выжидательную тактику при так называемом бессимптомном камненосительстве, так как мнимое благополучие, как правило, не превышает 10-12 лет, манифестация заболевания проявляется в виде различных осложнений, часто на фоне развившихся к этому сроку сопутствующих заболеваний, значительно повышающих операционный риск (приложение 1). Тем самым важно своевременная скоординированная работа терапевтов и хирургов в отношении лечения ЖКБ, определения подходов к нему, грамотного выбора метода.

После лапаротомической или эндоскопической холецистэктомии, дробления и растворения камней сохраняется опасность рецидивов, которая требует назначения препаратов УДХК профилактически. Для наблюдения за больными также предпринимаются:

•Контрольные УЗИ каждые 6 месяцев после лечения,

•Продолжение приёма УДХК в течение 3 месяцев после растворения камней,

•Снижение массы тела,

•Отказ от приёма эстрогенов и фибратов,

•Исключение длительных периодов голодания,

61