Рис. 1. Среднемесячная частота обращаемости больных по поводу рецидива

Минимальное число рецидивов зафиксировано в летние, «магнитоспокойные» периоды: КГМАдн в июле-августе был самым низким в году – 1,8.

Корреляционный анализ показал достоверную прямую связь между частотой рецидивов язвенной болезни ДПК и продолжительностью геомагнит-

ной активности (rs = 0,735; р = 0,009).

Интересно отметить, что не удалось выявить достоверной связи между частотой рецидивирования язвенной болезни и выраженностью геомагнит-

ных бурь в баллах (rs = 0,523; р = 0,079).

Представленные материалы убедительно показывают, что геомагнитные возмущения могут играть весьма существенную роль в рецидивировании язвенной болезни. Наиболее вероятными патогенетическими механизмами ульцерогенеза в данной ситуации являются: а) неблагоприятное воздействие магнитных бурь на состояние центральной нервной системы (стрессовый фактор) и б) изменение вирулетности НР-инфекции.

Научные исследования последних лет показали, что воздействие геомагнитных аномалий может сказываться на функционировании центральной нервной системы По мнению К.А. Никольской с соавт. (1996), возмущения магнитного поля Земли следует рассматривать как отрицательный психогенный фактор, нарушающий нормальные условия для высшей нервной деятельности.

На основании анализа влияния вариаций геомагнитного поля на состояние мозга Н.К. Белишева с соавт. (1995) делают заключение, что для его устойчивого функционирования необходим оптимальный уровень геомагнитной активности, выраженной в форме периодических колебаний с определенным амплитудно-частотным диапазоном, в котором существенную роль играют геомагнитные пульсации. Как значительное снижение уровня геомагнитной активности, так и возникновение апериодических возмущений могут приводить к неустойчивому состоянию мозга.

67

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

Подобных исследований в разных странах к настоящему времени выполнено немало. Суть полученных результатов сводится к тому, что с увеличением гелиогеомагнитной активности нормальное функционирование высшей нервной деятельности становится затруднительным, приводя к нарушению прежде всего психофизиологических механизмов адаптации, что сопровождается различными психоэмоциональными расстройствами.

Многочисленные исследования, посвященные влиянию геомагнитной активности на функциональное состояние человеческого организма (Н.А. Агаджанян, И.И. Макарова, 2001 и др.) обнаружили, что адаптация организма к усилению напряженности магнитного поля Земли, протекающая с участием нейроэндокринной системы, проявляется преимущественным реагированием глюкокортикоидной функции коры надпочечников и активацией симпатического звена вегетативной нервной системы. Это влечет за собой соответствующие сдвиги гомеостатических параметров основных физиологических систем организма, причем как у здоровых, так и у больных людей наблюдались однотипные нарушения нейрогуморальной регуляции. Полученные авторами данные подтверждают многочисленные предположения о возникновении неспецифической адаптивной стресс-реакции на геомагнитные возмущения, характерной для ответа биосистем на воздействие любых других внешнесредовых факторов.

В литературе имеются данные, свидетельствующие о том, что гелиогеофизические факторы могут влиять на вирулентность, токсичность и репродуктивную активность микроорганизмов: в период спокойного геомагнитного поля репродуктивная активность микробных клеток угнетается, а при возмущении может увеличиваться в тысячи раз (Н.А. Поликарпов, 1996; К.А. Чернощеков с соавт., 1996).

Подтверждение гипотезы о десинхронозе, связанном с электромагнитным полем Земли, позволяет разработать систему прогнозирования возмущений и профилактики их неблагоприятного воздействия на организм человека. Для продолжения подобных исследований необходима разработка и внедрение системы медико-географического мониторинга с последующим созданием методики медикаментозного предотвращения негативного влияния геомагнитных возмущений на здоровье человека. Не существует способов защиты от воздействия гелиогеомагнитных возмущений, кроме заблаговременных мер, опирающихся на знание точного времени начала физических возмущений в околоземном пространстве. Эти меры могли бы частично решить проблему предупреждения техногенных катастроф и существенно улучшить состояние национального здравоохранения.

Выводы:

1.Геомагнитные флуктуации играют определенную роль в сезонном рецидивировании язвенной болезни ДПК.

2.Биопатогенное воздействие геомагнитных бурь на течение язвенной болезни ДПК определяется не столько их выраженностью, сколько продолжительностью воздействия.

68

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

3.Возможными патогенетическими механизмами, способствующими рецидивированию язвенной болезни, является неблагоприятное воздействие геомагнитных аномалий на психоэмоциональную сферу жизнедеятельности человеческого организма, а также на вирулентность Helicobacter pylori.

4.Выявленные биопатогенные эффекты геомагнитных возмущений позволят оптимизировать действенные меры профилактики рецидивов язвенной болезни.

Литература:

1.Агаджанян Н.А., Макарова И.И. Влияние геомагнитной активности на кардиореспираторную систему здоровых лиц // Авиакосм. и экол. медицина. – 2001. – № 5. – С. 46-49.

2.Белишева Н.К., Попов А.Н, Петухова Н.В. и др. Качественная и количественная оценка воздействия вариаций геомагнитного поля на функциональное состоя-

ние мозга человека // Биофизика. – 1995. – Т. 40. – № 5. – С. 1005-1012.

3.Кулешова В.П., Пулинец С.А. Частота появления тяжелых травм в периоды

планетарных геомагнитных бурь // Биофизика. – 2001. – Т. 46. – № 5. – С. 927929.

4.Поликарпов Н.А. О связи показателей солнечно-геомагнитной активности и автоколебаний биологических свойств у субкультур Staphylococcus aureus 209 in vitro // Журн. микробиол. – 1996. – № 1. – С. 27-30.

5.Чернощеков К.А., Лепехин А.В., Чернощеков М.А. Некоторые закономерности образования новых экоформ энтеробактерий в условиях геомагнитных возмущений // Корреляции биологических и физико-химических процессов с космическими и гелиогеофизическими факторами: Тез. докл. 4-го Международ. Пущ.

симп. – Пущино, 1996. – С. 88-89.

ОСОБЕННОСТИ ПРОЦЕССОВ ЛИПОПЕРОКСИДАЦИИ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Е.В. Лузина, Ю.В. Пархоменко, Н.В. Ларева

Читинская государственная медицинская академия (ректор - засл. врач РФ, д.м.н., проф. А.В. Говорин)

Проблема жёлчнокаменной болезни (ЖКБ) до сих пор остается актуальной, т.к. число больных увеличивается с каждым годом. Достигнуты определенные успехи в диагностике и лечении этой патологии, но диагностируется заболевание в основном на стадии сформировавшихся камней, а первое место в лечении занимает хирургический метод, который, зачастую, не избавляет больного от страданий.

В последние годы появились сведения об активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) при ЖКБ и влиянии цитотоксичных липопероксидов на коллоидные свойства желчи [1, 2]. Однако литературные источники отражают противоречивые данные о роли в патогенезе холелитиаза процессов пероксидации липидов [5].

Учитывая это, мы изучили особенности перекисного гомеостаза, возникающие при образовании желчных камней, а также после их удаления.

69

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

Материал и методы. Обследовано 54 пациента с жёлчнокаменной болезнью и 14 – после перенесенной стандартной холецистэктомии по поводу ЖКБ. Давность оперативного вмешательства составила в среднем 4,5 года. Диагноз устанавливали на основании клинико-лабораторных, рентгенологических и ультразвуковых данных. Контрольную группу составили 59 практически здоровых лиц. В крови, взятой из локтевой вены утром натощак определяли содержание ТБК-активных продуктов, промежуточных продуктов ПОЛ: диеновые конъюгаты (ДК), кетодиены и сопряженные триены (КД и СТ), количество липидов с двойными связями, рассчитывали содержание продуктов ПОЛ по отношению Е232/220 и Е278/220, регистрировалась каталазная и общая антиокислительная активность (АОА). В цельной крови исследовали показатели восстановленного глутатиона.

Жёлчь получали в ходе дуоденального пятифракционного зондирования. В пузырной и печеночной фракциях желчи определяли ТБК-активные

продукты, ДК, КД и СТ, количество липидов с двойными связями, Е232/220 и Е 278/220. Промежуточные продукты ПОЛ исследовались только в гептановой

фазе, т.к. в изопропанольную фазу экстрагировались желчные кислоты, билирубин, что препятствовало регистрации ее на спектрофотометре.

Результаты и обсуждение. Результаты исследования показали, что при ЖКБ регистрировалось достоверно повышенное содержание продуктов ПОЛ в плазме крови (Табл. 1). Уровень ДК составил 8,58±0,47 или 117,7%

(р<0,05), КД и СТ – 5,99±0,32 или 124,8% (р<0,05), Е232/220 – 1,22±0,03 или 271% (р<0,001), Е278/220 – 0,90±0,04 или 333% (р<0,001) от контроля. Отме-

чался достоверный рост ТБК-активных продуктов на 27% (р<0,05) по сравнению с контрольной группой, что составило 6,37 ±0,45 мкмоль/л.

Активация процессов липопероксидации наблюдалась у больных после оперативного вмешательства. Количество ДК в плазме крови было достоверно выше контрольных значений на 86,3% (р<0,001), КД и СТ – на 56,0%

(р<0,001), Е232/220 – на 155,6% (р<0,001), Е278/220 - на 196,3% (р<0,001). Уро-

вень ДК, КД и СТ существенно отличался от таковых у пациентовкамненосителей: количество ДК увеличивалось до 13,6±0,67 или на 58,3% (р<0,001), КД и СТ – до 7,49±0,57 или на 25,0% (р<0,05). Таким образом,

операция усиливала активность свободнорадикальных реакций в плазме крови по сравнению с пациентами, которые не подвергались оперативному вмешательству.

В жёлчи сдвиги перекисного гомеостаза выглядели более значительными (Табл. 2). При ЖКБ регистрировалось значительное накопление продуктов ПОЛ в пузырной и печеночной порциях желчи. В пузырной желчи уровень ДК составил 240% (р<0,001), КД и СТ – 200% (р<0,001), ТБК-

активных продуктов – 332% (р<0,001) от контроля. В печеночной желчи ДК

составили 204,8% (р<0,001), КД и СТ – 244,4% (р<0,001), Е232/220 – 141,0% (р<0,001), Е278/220 – 198,0% (р<0,001) от контрольных цифр. Достоверных отличий от здоровых лиц в уровнях ТБК-активных продуктов в печеночной

желчи не обнаружено.

70

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

Таблица 1. Показатели ПОЛ в плазме крови у больных с ЖКБ без операции и после холецистэктомии (M±m)

У пациентов, перенесших холецистэктомию, значения КД и СТ, Е232/220,

Е278/220 в печеночной желчи оставались высокими по сравнению со здоровы-

ми лицами и составили 200,0% (р<0,01), 132,0% (р<0,001) и 159,2% (р<0,001)

соответственно. У этих пациентов регистрировалось самое большое содержание ТБК-позитивного материала в печеночной желчи – 41,54±3,12

мкмоль/л или 170,2% от контроля (р<0,001) и 155,0% от ЖКБ (р<0,001).

Таким образом, при изучении свободнорадикальных процессов в желчи наблюдались однотипные изменения у больных с наличием камней и после их удаления: в одинаковой степени происходило существенное накопление продуктов ПОЛ.

Повреждающее действие липопероксидов реализуется только при недостаточности или истощении факторов антиоксидантной защиты (АОЗ) [3, 4].

Нами установлено, что при ЖКБ на фоне снижения скорости каталазной реакции плазмы до 155,06±9,46 нмоль/с·л или на 45,4% (р<0,001) и общей АОА до 30,09±0,82% или на 12,3% (р<0,05) уменьшался и уровень восстановленного глутатиона в крови до 0,740±0,041 ммоль/л или на 11,5% (р<0,05) по сравнению с контролем (Табл. 3).

Изменения показателей АОЗ, характерные для ЖКБ, сохранялись и у пациентов, перенесших холецистэктомию. Общая АОА, активность каталазы плазмы оставались сниженными в сравнении с контролем (р<0,01-0,001) и были примерно на том же уровне, что и у пациентов, страдающих ЖКБ. У больных холелитиазом после холецистэктомии нормализации в системе антиокислительной защиты не наблюдалось.

71

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

Таблица 2. Показатели ПОЛ в жёлчи у больных с ЖКБ без операции и после холецистэктомии (M±m)

Примечание: - достоверность различий с контролем (p<0,001-0,05) p1 - достоверность различий с группой ЖКБ

В нашем исследовании у больных, страдающих желчнокаменной болезнью, интермедиаты свободнорадикального окисления накапливались в плазме крови и в обеих фракциях желчи. При недостатке антиоксидантов или избытке прооксидантов в пище, при дистрофических или воспалительных изменениях, при воздействии химических веществ в печени происходила активация процесса ПОЛ. Часть образующихся в печеночных клетках продуктов липопероксидации поступала в кровь, а часть экскретировалась с желчью в желчный пузырь, где в результате нарушения эвакуаторной и всасывательной функции при воспалении или стазе происходило накопление этих веществ.

72

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

Таблица 3. Показатели антиокислительной защиты у больных с ЖКБ без операции и после холецистэктомии (M±m)

Таким образом, гиперлипопероксидхолия могла иметь печеночное и желчнопузырное происхождение [1, 2].

Под влиянием процессов перекисного окисления липидов активировалась фосфолипаза А2, накапливался лизолицетин в желчи, что приводило к агломерации везикул желчи. Вместе с тем, продукты свободнорадикального окисления сами могли взаимодействовать с везикулярными транспортными формами холестерина в желчи, вызывать их конформационные изменения и инициировать процесс нуклеации, что вело к образованию камней [1].

Оперативное лечение больных ЖКБ не нормализовывало нарушенных метаболических процессов, а, в некоторой степени, даже их усугубляло. Происходило более значительное накопление продуктов ПОЛ в крови.

Выводы:

1.При ЖКБ наблюдается рост параметров ПОЛ во всех средах на фоне снижения факторов АОЗ. Активация процессов липопероксидации может иметь патогенетическое значение в механизме образования желчных камней.

2.При оперативном лечении больных ЖКБ усугубляется дисбаланс в системе «ПОЛ-антиоксиданты», проявляющийся значительным накоплением продуктов свободнорадикального окисления в крови. По всей видимости, операционная травма является интенсификатором ПОЛ, и сама запускает свободнорадикальные реакции в организме.

Литература:

1.Мараховский Ю.Х. Желчнокаменная болезнь: на пути к диагностике ранних стадий патологического процесса в желчном пузыре // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 1994. - N 4. - С. 6-19.

2.Таджиев И.Я. Значение гиперлипопероксидации в развитии хронического бескаменного и калькулезного холецистита // Клинич. медицина. - 1991. - N 7. - С. 70-74.

3.Gol I. et al. Inflfammatory mediators and surgical trauma regarding laparoscopic access: free radical mediated reaction // Acta Chir. Hung.- 1997. - N 1-4. - P. 97-99.

4.Ozdemirler G., et al Liver lipid peroxidation and glutathione-related defence enzyme

73

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

systems in mice treated with paracetamol. // J. Appl. Toxicol. - 1994. - N 4. - P. 297299.

5.Worthington H.V., et al.A pilot study of antioxidant intake in patients with cholesterol gallstones // Nutrition. - 1997. - N 2. - P. 118-127.

АСПЕКТЫ ЖЁЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Е.В. Онучина

Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. – д.м.н., проф. Ю.А. Горяев) Иркутского государственного медицинского университета, Иркутский клинический госпиталь ветеранов войн (гл. врач – А.В. Корякина)

В структуре заболеваний органов пищеварения в старших возрастных группах жёлчнокаменная болезнь (ЖКБ) занимает одно из ведущих мест [1- 5,7,8]. С возрастом не только увеличивается частота появления камней в желчевыводящих путях, но и сглаживаются половые различия: традиционное соотношение один к двум меняется в сторону нарастания числа мужчин, страдающих ЖКБ. К 75 годам у 20% мужчин и 35% женщин обнаруживают желчные камни [8]. Предпосылками для их появления у лиц пожилого (60-74 года) и старческого (75-89 лет) возраста являются ряд функциональных и структурных инволютивных изменений печени и желчевыводящих путей

[3,4,6,8]:

-рост объема желчного пузыря за счет удлинения, а также увеличения переднезаднего размера (преимущественно у представителей мужского пола);

-уменьшение сократительной способности желчного пузыря за счет снижения его реакции на холецистокинин, снижения тонуса мускулатуры и уплотнения стенки;

-снижение секреции билирубина, жёлчных кислот и фосфолипидов;

-повышение содержания холестерина и вторичных желчных кислот в желчи;

-рост тонуса сфинктера Одди, ведущий к расширению общего желчного протока

-при наличии юкстапапиллярного дивертикула - снижение тонуса сфинк-

тера Одди, ведущее к риску бактериальной инфекции жёлчных протоков. От 70 до 90% камней желчного пузыря, удаленных при холецистэктомии у лиц старше 60 лет состоят из холестерина [3]. К провоцирующим факторам их формирования помимо причин, приведенных выше, относят – особенности диеты с низким содержанием пищевых волокон и высоким – очищенных углеводов, а также бедные насыщенными жирами и холестерином, ожирение, быстрое снижение массы тела, парентеральное питание, хирургические операции (гастрэктомия, резекция подвздошной кишки), цирроз печени, длительный прием лекарственных препаратов (холестерамина, клофибра-

та, октреотида и т.д.), дислипидемии.

В 12% случаев при ЖКБ в пожилом возрасте встречаются камни общего желчного протока. У большинства больных - это черные пигментные кам-

74

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

ни [3]. В некоторых популяциях их доля возрастает до 30% [4]. Наиболее частыми причинами их образования являются застой желчи и присоединение инфекции. Под влиянием бактерий происходит деконьюгация билирубин глюкуронида с его осаждением на стенках протоков и на холестериновых камнях, мигрирующих из желчного пузыря. Обычно черные пигментные камни встречаются при дивертикулах большого дуоденального сосочка, сопровождают состояниях с ускоренным обменом гемосодержащих веществ – гемолитическую анемию, порфирии, а также циррозы печени, болезнь Крона.

Скорость роста конкрементов у пожилых больных не отличается от таковой у молодых и составляет около 2–4 мм в год.

Клиническая картина не зависит от типа камней. Выделяют следующие формы течения ЖКБ у лиц старше 60 лет [3,7]:

-латентную

-диспептическую

-с типичной билиарной коликой

-под маской других заболеваний

Клинические проявления отсутствуют у 75% больных. Соответственно, в большинстве случаев камни желчного пузыря и желчных протоков в этой возрастной группе выявляются как находка без сопровождающих субъективных и объективных проявлений.

Диспепсию билиарного типа диагностируют в 11% случаев. Она включает в себя: тяжесть в правом подреберье и эпигастрии, различной интенсивности и характера, в сочетании с горечью во рту, периодической тошнотой, вздутием живота, нарушением стула.

Билиарная колика встречается у 6% больных пожилого и старческого возраста. После первого эпизода вероятность ее повтора составляет 75% в последующие два года, а риск развития осложнений ЖКБ - 1% в год последующего наблюдения. В англоязычной литературе билиарную колику рассматривают как проявление осложненного течения заболевания [5]. Основным механизмом ее возникновения является спастическое сокращение гладкой мускулатуры желчного пузыря и протоков при: 1) внезапном перерастяжении полости желчного пузыря из-за резкого повышения внутрипузырного давления при наличии механического препятствия – камня - на пути оттока желчи; 2) рефлекторно из-за механического раздражения конкрементами нервных элементов желчного пузыря и желчных протоков. Боль возникает внезапно чаще после употребления жирной, жареной пищи, алкоголя, пряностей, возможно после стрессовой ситуации, физической нагрузке. Локализуется в правом подреберье и эпигастрии, иррадиирует по ходу диафрагмального нерва, чаще появляется вечером или ночью, продолжается от 15 мин до 3-4 часов, требует использования анальгетиков. Может сопровождаться тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, кратковременным повышением температуры и преходящей желтухой.

Длительное существование жёлчных камней повышает вероятность появления осложнений: «отключенного» желчного пузыря, острого и хронического калькулезного холецистита, обтурации пузырного или общего желч-

75

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

ного протоков. Последняя - часто сопровождается механической желтухой, панкреатитом, холангитом, при восходящем течении которого возможен абсцесс печени. Не менее грозными осложнениями являются эмпиема желчного пузыря, его перфорация и формирование мукоцеле. При диагностике осложненных форм у пожилых возникают значительные сложности [3,4,8]. Это обусловлено возрастным снижением интенсивности боли в животе в связи с повышенной секрецией эндоопиатов и снижением проводимости и возбудимости переферической нервной системы. Локализация боли также атипична. Очень часто у этих больных отсутствуют высокая температура, напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации живота и соответствующие изменения в общем и биохимическом анализах крови. Нередко осложненные формы ЖКБ у лиц старше 60 лет протекают настолько неопределенно, что пациент наблюдается с диагнозом лихорадка неясного генеза. Длительный диагностический поиск при этом отодвигает необходимую хирургическую помощь.

Диагноз ЖКБ у пожилых верифицируют в ходе комплексного обследования, включающего тщательный расспрос с обязательным выявлением предрасполагающих факторов, объективное обследование, использование лабораторных, инструментальных и рентгенологических методов. Приоритет в диагностике имеет УЗИ, чувствительность которого при обнаружении желчных камней составляет 85-90%, специфичность – более 95%. Во многом, увеличение заболеваемости ЖКБ в старших возрастных группах в последние годы обусловлено ростом числа именно ультразвуковых исследований органов брюшной полости. При подозрении на камни в протоках используют эндоскопическое УЗИ и ЭРХПГ. Изображение желчных протоков можно получить с помощью ЯМР холангиографии. Чувствительность и специфичность метода достигает 99%. При этом хорошо видна в т.ч. паренхима печени и печеночные желчные протоки. В ряде случаев могут быть выполнены обзорная рентгенография брюшной полости и оральная холецистография. Для диагностики развивающегося острого холецистита возможно проведение холесцинтиграфии с технецием.

В связи с высоким риском осложнений даже при бессимптомных формах патологии больные пожилого и старческого возраста нуждаются в лечении. Консервативное ведение больных ЖКБ представлено, прежде всего, пероральной литотрипсией. Ее осуществляют препаратами УДХК (10 мг/кг однократно вечером в течение не менее 24 месяцев). В ЦНИИГ по данным эндоскопического и гистологического исследования не выявлено отрицательного влияния на слизистую желудка длительного приема УДХК возрастными больными [3,7]. Контактный литолиз метилтерцбутиловым эфиром и экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия у лиц старше 60 лет имеют достаточное число противопоказаний. Литолитическая терапия обязательно должна проводится на фоне исключения провоцирующих факторов и включает в себя [1,3]:

-контроль массы тела с рациональным ее снижением и целевым значением ИМТ 19,9-21,9 как у мужчин, так и у женщин

76

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

-диету богатую пищевыми волокнами

-повышение физической активности

Вслучае наличия множественных, крупных (более 30 мм), обызвествленных холестериновых, черных пигментных камней выполняют холецистэктомию. Традиционная холецистэктомия у больных пожилого возраста дает более высокие показатели летальности в сравнении с молодыми. При операциях осуществленных после колик и других осложнений она достигает

2,4-4,9% в возрасте 60 лет, 5,5-11,0% –70 лет, 12,0-25,0%– 80 лет, 28,0-55,0%

-90 лет [4]. В связи с этим полостное вмешательство может быть произведено, как правило, только по жизненным показаниям. По данным [7], число таких больных в возрасте 60-69 лет составляет 17%, а старше 70 лет39%. При лапароскопической холецистэктомии летальность ниже. Отдаленные результаты лапароскопической холецистэктомии у возрастных больных лучше, чем при традиционном вмешательстве [9]. Однако, при наличии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, системы органов дыхания и мочевыделения показатели летальности также начинают возрастать.

При камнях жёлчных протоков основным методом лечения является эндоскопическая сфинктеротомия и экстракция камней. При невозможности сразу извлечь все камни для обеспечения адекватного дренажа устанавливают временный желчный стент. Долговременное стентирование желчного протока у больных с высоким риском хирургического вмешательства считается наиболее безопасным методом лечения [3,4].

Вкачестве дополнительных мер, сопутствующих эндоскопическому или хирургическому лечению назначают антибактериальную и при необходимости – дезинтоксикационную терапию. Из-за ослабления иммунитета и сопутствующих заболеваний у лиц старше 60 лет показано их профилактическое применение даже при продолжительных эндоскопических диагностических манипуляциях.

Таким образом, представленные литературные данные демонстрируют особенности возникновения, течения, диагностики и лечения ЖКБ у лиц пожилого и старческого возраста.

Приводим клинический пример.

Больной Б., 78 лет планово госпитализирован во II терапевтическое отделение Госпиталя ветеранов войн по поводу ИБС. За неделю до окончания лечения, после завтрака с употреблением сливочного масла, внезапно появились колющие интенсивные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, сопровождающиеся тошнотой, неоднократной рвотой, не приносящей облегчение, и диареей с 4-5 эпизодами. Каловые массы при этом были гомогенные, блестящие. Боли продолжались в течение 30 минут, затем самостоятельно купировались. Больной консультирован через два часа после приступа.

Из анамнеза выяснено, что в возрасте 61 года при УЗИ органов брюшной полости были обнаружены камни желчного пузыря. В дальнейшем к врачам не обращался, не обследовался. Два года назад впервые без видимой причины имел место приступ билиарной колики, по-поводу

77

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

которой консервативно пролечен в Дорожной клинической больнице. Через два месяца после первого эпизода – повторная колика. Доставлен в МУЗ КБ № 1, где была произведена холецистэктомия по-поводу острого калькулезного холецистита. После оперативного лечения дважды в год без видимой причины стали появляться вышеуказанные билиарные боли, сопровождавшиеся диспептическими расстройствами. Настоящий эпизод – пятый.

Объективные данные: состояние больного на момент осмотра удовлетворительное. Повышенного питания. Кожные покровы обычной окраски, сухие. Послеоперационный рубец в правой подреберной области. Варикозное расширение подкожных вен голеней, периферических отеков нет.

Дыхание в легких везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Тоны сердца ритмичные, с чсс 76 в минуту. АД – 140/80 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах за счет ПЖК, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненная. Симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи отрицательные. Симптом поколачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон.

В общем и биохимическом анализах крови до и после билиарной колики патологических отклонений нет. Копрограмма: каловые массы светло-коричневые, рН-6,0, жирные кислоты - в значительном количестве, мышечные волокна, непереваримая и переваримая клетчатка – единичные.

При УЗИ органов брюшной полости, проведенном накануне: печень, селезенка, поджелудочная железа – без особенностей. Желчный пузырь отсутствует. Общий желчный проток 12 мм в диаметре.

ФГДС с осмотром Фатерова соска (на следующий день после приступа): БДС диаметром 0,6 см, во время исследования в ДПК поступает желчь. Заключение: хронический атрофический гастрит. НР (-).

На основании данных, имеющиеся в истории болезни, больному выставлен диагноз: Вторичная дисфункция сфинктера Одди 2 билиарного типа. Состояние после холецистэктомии (в 2003 г.) по поводу острого калькулезного холецистита. Хронический атрофический гастрит, ремиссия. НР (-).

Были назначены: мебеверин по 200 мг 2 раза в день за 20 мин до еды, мезим форте по 1 т с каждым приемом пищи, урсофальк 250 мг н/н. Проведена беседа о рациональной диетотерапии.

До момента выписки состояние больного оставалось удовлетворительным. При выписке рекомендовано дообследование панкреато

-билиарной зоны в условиях ИДЦ.

Приведенный пример иллюстрирует естественное течение ЖКБ, при

котором диагностированные в возрасте 61 года камни желчного пузыря, клинически проявились через 15 лет билиарной коликой, после второго эпизода которой произведена холецистэктомия. В послеопреационный период неоднократные приступы боли и диспепсии билиарного типа. При обследовании

78

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

больного в условиях ГВВ рецидива камней и структурных изменений желчных и панкреатических протоков, за исключением расширения общего желчного протока не обнаружено, что послужило основанием для формулирования данного диагноза.

Литература:

1.Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина.- М.: М-Вести, 2002.- 416 с.

2.Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь. – М., 2004.- 199с.

3.Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболевания органов пищеварения у пожилых. -

М.: Анахарис, 2003. – 208 с.

4.Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. - М.:

ГЭОТАР-МЕД, 2001.-264 с.

5.Мараховский Ю.Х. Желчнокаменная болезнь: современное состояние проблемы. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2003.-№1.- С.81-92.

6.Ревнивых И.Ю., Болотнова Т.В. Показатели ультразвукового исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей у здоровых лиц зрелого и пожилого возраста. // Клиническая геронтология.- 2005.-№9.-С.32.

7.Селезнева Э.Я. Особенности клинического течения сочетания желчнокаменной и язвенной болезни у больных в пожилом и старческом возрасте. // Клиническая геронтология.- 2006.-№1.- С. 66-68.

8.Шерлок Ш., Дж. Дули. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство. - Пер. с англ. – М.: ГЭОТАРМЕД, 2002. – 864 с.

9.Шуркалин Б.К., Горский В.А., Раганян К.П. и др. Отдаленные результаты холецистэктомии при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста. // Тезисы «V съезда общества гастроэнтерологов России и ХХХII сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии”, Мо-

сква, 3-6 февраля 2005 года.- М.: Анахарсис, 2005. - С. 385-387.

ИНФЛИКСИМАБ В ТЕРАПИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА

Е.В. Онучина

Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. – д.м.н., проф.Ю.А. Горяев) Иркутского государственного медицинского университета

Принципы терапии воспалительных заболеваний кишечника в последние годы стремительно развиваются. Новой страницей в лечении болезни Крона (БК) и язвенного колита (ЯК) является применение инфликсимаба.

Инфликсимаб представляет собой моноклональные антитела, состоящие из участков мышиных и человеческих антител, направленных против фактора некроза опухоли - альфа (ФНО - альфа). ФНО - альфацитокин с широким спектром действия – один из ключевых медиаторов воспалительного каскада, запускающих иммунный ответ. Инфликсимаб соединяется с ФНО-альфа мышиным, вариабельным участком, снижая его биологическую активность, реализуя, таким образом, свое иммунодепрессивное действие [6,8]. Более существенным механизмом, объясняющим пролонгированный

79

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

эффект препарата, следует считать индукцию апоптоза в активированных Т- клетках и моноцитах [3]. Обсуждается влияние Инфликсимаба на продукцию Тх1-цитокинов ИЛ-2 и ИФ-гамма [2]. Эффективность препарата в терапии воспалительных заболеваний кишечника была продемонстрирована в ряде исследований с высоким уровнем доказательности: группа А (гомогенное, рандомизированное или когортное контролируемое исследование с достаточным для статистической обработки количеством участников) и группа В (по крайней мере одно большое клиническое исследование с или без рандомизации когорты или мета-анализ).

Индукционная терапия при болезни Крона.

Первое испытание препарата проведено в 1995 г: у 8 из 10 больных был достигнут клинический и эндоскопический эффект (van Dullemen H.M. et al., 1995, цит. по [4] )

Первое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование проведено в 1997 г. Участвовали 108 больных БК, которые получали: плацебо, 5 мг/кг, 10 мг/кг, 20 мг/кг Инфликсимаба в виде однократной инфузии. Клинический ответ определялся на 4 неделе исследования. Из больных принимавших 5 мг/кг ответили 81%,10 мг/кг50%, 20 мг/кг64%, плацебо17%. Различия в группах, принимавших Инфликсимаб и плацебо, были существенными (р<0,01). Клиническая ремиссия, продолжавшаяся 8-12 недель, была достигнута у 33% больных, пролеченных Инфликсимабом, против 4% в плацебо-группе. Сопутствующий прием других препаратов и локализация процесса не влияли на результат. Доза 5 мг/кг была признана наиболее эффективной [8] .

Другое контролируемое исследование изучало применение Инфликсимаба для лечении фистул при БК. 94 больных с абдоминальными и перианальными свищами, резистентных к использованию других препаратов, получили 3 инъекции Инфликсимаба в дозе 5 или 10 мг/кг или плацебо (исходно, на 2 и 6 неделе). Полное закрытие свищей достигнуто у 55% в группе принимавших 5 мг/кг, у 46% в группе принимавших 10 мг/кг препарата и только у 13% - на фоне плацебо. Вновь доза 5 мг/кг была отмечена как более результативная [6].

Поддерживающая терапия при болезни Крона.

Эффективность и безопасность Инфликсимаба для поддерживающей терапии БК была оценена в двойном слепом рандомизированном плацебо контролируемом исследовании в 1999 г. Исследование проведено на больных, клинически ответивших на Инфликсимаб через 4 недели. Оценивали клинический эффект 73 больных (37 принимали Инфликсимаб в дозе10 мг/кг, 36 – плацебо), каждые 8 недель (т.е на 12,20,28,36 неделе). 53% пациентов, принимавших Инфликсимаб, поддержали ремиссию по сравнению с

20%, принимавшими плацебо (Rutgeerts P. et al., 1999, цит. по [4]).

В другом большом исследовании участвовали 580 больных БК. Доза Инфликсимаба 5 мг/кг вводилась однократно, затем повторно через 2 и 6 недель после первого введения, далее 10 мг/кг каждые 8 недель после того. Дозы иммуносупрессивной или противовоспалительной терапии оставались без

80

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

изменений. Лица, ответившие на однократную дозу, были включены в исследование. Инфликсимаб превосходил плацебо и при низких (р=0,03) и при высоких дозах (р=0,02). На 54 неделе наблюдения 29% больных на фоне Инфликсимаба прекратили прием кортикостероидов. Исследование показало, что подобный режим был более эффективен, чем индукционная терапия од-

нократной дозой (Hanauer S.B., et al., 2002, цит. по [4]).

Инфлебсимаб в лечении язвенного колита.

Применение Инфликсимаба при ЯК началось несколько позже. В небольшом исследовании в 2001 г. был показан успех от однократной инфузии Инфликсимаба у 4 из 8 больных с рефрактерным ЯК по сравнению с 1 из 3, принимавших плацебо [7].

В 2005 г. завершены два больших рандомизированных исследования. В каждом участвовали 364 больных ЯК, не чувствительных к стандартной терапии (5-аминосалицилатом, кортикостероидами или иммунодепрессантами). Больные были разделены на группы: 5 мг/кг,10 мг/кг и плацебо. В первом исследовании больные получали лечение на 0, 2, 6 неделях, затем каждые 8 недель до 46 с оценкой эффекта на 54 недели. Во втором: на 0, 2, 6 неделях, затем каждые 8 (до 22 недели) с оценкой эффекта на 30. Клинический эффект в первом исследовании на 8, 30 и 54 неделях составил на дозе 5 мг: 69%, 52% и 46%; на дозе 10 мг: 62%, 51%, 44% и 37%, 30%, 20 % - при приеме плацебо, соответственно (Rutgeerts P. et al., 2005, цит. по [4]). Та же тенденция в отношении ремиссии отмечена и во втором исследовании: 39- 34-35% - на дозе 5 мг/кг, 3237- 34% - на дозе 10 мг/кг и 15 -16- 17%- при приеме плацебо. Заживление слизистой оболочки после 8 недель лечения от-

мечено у 62% (5 мг/кг), 59% (10 мг/кг) и 34% (плацебо), все р<0,01 (Sandborn W. et.al.,2005, цит. по [4]).

В последние годы опубликованы данные более десятка исследований, выполненных в США и Европе, в которых Инфликсимаб был использован в лечении больных с различными формами ЯК. Положительный эффект был получен у 74,5% больных, причем в половине случаев была достигнута полная клинико-эндоскопическая ремиссия.

Первые данные по применению Инфликсимаба в терапии воспалительных заболеваний кишечника в России опубликованы в 2004 г. 5 больным ЦНИИГ с осложненным течением воспалительных заболеваний кишечника на 3-8 неделе начала базисной терапии, при ее недостаточной эффективности в виде однократной инъекции вводили Инфликсимаб в дозе 5 мг/кг массы тела. У 2 больных из трех с БК и 2 из двух – с ЯК отмечено улучшение состояния [3]. В клиническое испытание трех исследовательских центров (ГНЦ колопроктологии, МОНИКИ, Обласной больницы г Липецка) было включено 23 пациента БК. Клинический эффект был достигнут у 12 больных (52%). В течение последующего года после однократной инфузии ремиссия сохранялась у 35% пациентов [1]. Положительный опыт применения препарата описан в работах Халиф И.Л.,2004 (цит. по [1]).

81

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

Побочные эффекты

Впроведенных клинических испытаниях описаны следующие варианты побочных эффектов:

•Иммунная система: вирусная, реже бактериальная и грибковая инфекция, волчаночноподобная реакция, образование аутоантител. Ежегодные инфекционные заболевания наблюдаются у 2%, принимающих Инфликси-

маб (Ljung T. et.al., 2004, цит. по [4]). По мнению Lichtenstein G. et. al. (2004 г.) не Инфлебсимаб приводит к этим осложнениям, а течение самой болезни и сочетанный прием кортикостероидов [4]. Особое внимание должно быть обращено на возможность развития туберкулеза (ФНОальфа - основной цитокин, защищающий от туберкулезной инфекции). Пациентам подозрительным на туберкулез обязательно проводится кожная проба с туберкулином. В случае необходимости проведения противотуберкулезной терапии, начало лечения Инфликсимабом не ранее, чем через месяц после начало противотуберкулезной терапии. Волчаночно - подобный синдром развивается в менее чем 1% случаев, проявляется артритами и серозитами, проходящими после прекращения лечения [5].

•Малигнизация и лимфопролиферативные расстройства: в исследовании Hanauer S.B., et al., (2002 г) из 580 больных у 3 развился рак груди, почек, 2 – кожи и 1-лимфома. Риск указанных расстройств должен быть обсужден с больным [4].

•Система кроветворения: возможны анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

•ЦНС: головная боль, головокружение, реже депрессия, психоз, возбужденность

•Орган зрения: кератоконъюнктивит, эндофтальмит

•ССС: ощущение приливов, нестабильность АД, брадикардия, аритмии, тромбофлебиты.

•Система органов дыхания: помимо инфекционных осложнений бронхоспазм,отек легких.

•Система органов пищеварения: болевой и диспептический синдромы (тошнота, диарея, реже запоры, отрыжка, изжога)

•Кожные проявления: полиморфные высыпания, зуд, гиперкератоз, гиперпигментация, параорбитальный отек и др.

•Мышечный аппарат: миалгии [1].

Вбольшинстве исследований отмечена хорошая переносимость препарата. Однако встречаются эпизоды инфузионных реакций. Первые реакции на инъекцию обычно появляются в течение 1-2 часов (106 случаев из 2026 инъекций в исследовании S.B. Hanauer, et al., 2002) [4]. Отсроченные реакции

– через 3-14 дней (1- 2% случаев в исследованиях J.F. Сolombel et.al. (2004), S.B. Hanauer, et al. (2002)) [4]. У большинства инфузия может быть продолжена с меньшей скоростью или после назначения антигистаминного препарата. Возможно применение до или после инъекций 40 мг преднизолона [5]. Если симптомы повторяются, лечение Инфликсимабом прекращают. По мере

82

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

увеличения продолжительности лечения появляются и другие проблемы терапии Инфликсимабом. В ряде работ встречаются данные об утрате ответа у 30% пациентов, получающих препарат каждые 8 недель. Предполагается, что это явление ассоциировано с образованием антихимерических антител, чаще после трехкратных инфузий Инфликсимаба [3,5]. Потеря ответа может быть преодолена увеличением дозы препарата до 10 мг/кг или уменьшением интервала между инфузиями до 4-6 недель [5]. В техническом отчете американской гастроэнтерологической ассоциации (2006) о применении кортикостероидов, иммуномодуляторов и инфликсимаба при воспалительных заболеваниях кишечника сформулированы следующие рекомендации по использованию препарата при воспалительных заболеваниях кишечника [4].

•Лечение больных со средней степенью тяжести болезни Крона и язвенного колита, не отвечающих на адекватную терапию кортикостероидами и иммунодепрессантами (группа А)

•Начальная доза Инфликсимаба 5 мг/кг внутривенно со скоростью 2 мл/мин в течение не менее 2 часов с поддерживающей терапией каждые 8 недель у больных, отвечающих на лечение. При возникновении рецидива возможно повышение дозы до 10 мг/кг.

•При отсутствии эффекта на 3 инъекции – дальнейшая терапия Инфликсимабом не рекомендуется (группа А)

•Если больной пролечен Инфликсимабом, то возможно прекращение или снижение дозы кортикостероидов (группа В)

ВРоссии препарат вошел в стандарты лечения БК и регистрируется для терапии ЯК.

Литература:

1. Белоусова Е.А., Морозова Н.А., Никитина Н.В. Инфликсимаб (Ремикейд) в лечении рефрактерных форм болезни Крона./РМЖ. Болезни органов пищеваре-

ния.-2005,№ 1.-С.28-32.

2. Белоусова Е.А. Биологическая стратегия в лечении воспалительных заболеваний кишечника. //Фарматека.-2006,№6.-С.10-18.

3. Румянцева В.Г., Рогозина В.А., Царегородцева Т.М. Инфликсимаб: новая эра в терапии воспалительных заболеваний кишечника.// Гастроэнтерология Санкт-

Петербурга.-2004,№1.-С. 25-26.

4. Хоменко О.В., Цуканов В.В. Технический отчет американской гастроэнтерологической ассоциации (2006) о применении кортикостероидов, иммуномодуляторов и инфликсимаба при воспалительных заболеваниях кишечника // Клини- ко-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения. Материалы Седьмой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием 3-4 мая 2007 г., Красноярск, 2007.- С.342-355.

5. Щукина О.Б. Современная терапия болезни Крона: иммуносупрессоры и ин-

фликсимаб (показания к применению).//Consilium medicum.-2007,№7.-С.33-38 6. Present D.H., Rutgeerts P.,Targan S., et al. Infliximab for the treatment of fistulas in

patient with Crohn’s disease. //N. Engl.J.Med.-1999,v.340.-P.1398-1405.

83

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

7.Sands B.E., Tremaine W.J., Sandborn W.J. et al. Infliximab in the treatment of se- vere,steroid-refractory ulcerative colitis: a pilot study.// Inflamm Bowel Dis.- 2001,v.7.-P.83-88.

8.Targan S., Hanauer S.D.,van Deventer S.J. et al. A short-term study of chimeric monoclonal antibody cA2 to tumor necrosis factor alfa for Crohn’s disease//N. Engl.J.Med.-1997,v.337.-P.1029-1035.

ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА И АНТРАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

Е.В. Онучина*, Л.Н. Бродач, Е.В. Казакова, С.И. Брикова, Н.Д. Романенко, Т.В. Зудина, Л.И. Михайлова**, А.А. Рожанский, Р.В. Казакова***.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. – д.м.н., проф.Ю.А. Горяев) Иркутского государственного медицинского университета*; Иркутский клинический госпиталь ветеранов войн (гл. врач - А.В. Корякина), МУЗ «Клиническая больница №1 г. Иркутска»** (гл.врач - Л.А. Павлюк)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - одна из актуальных проблем гастроэнтерологии. По современным представлениям она рассматривается как страдание, более свойственное для лиц пожилого и старческого возраста [1]. Однако, традиционное обследование позволяет верифицировать диагноз ГЭРБ у больных старше 60 лет менее, чем в половине случаев [6]. Все больше внимания уделяется вопросам морфологического исследования рефлюкс-эзофагита [2,5]. В то же время, работ по изучению гистологических изменений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта при ГЭРБ у лиц старших возрастных групп крайне мало и они носят, как правило, фрагментарный характер.

Целью нашего исследования явилось изучение структурных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и антрального отдела желудка у больных ГЭРБ до и старше 60 лет.

Материалы и методы. Обследовали 81 больного ГЭРБ старше 60 лет (средний возраст 79,1±5,5 года), из них женщин – 60,0%. Контрольную группу составили 61 больной ГЭРБ до 60 лет (средний возраст 43,7±6,9 года), из них мужчин 66,7%. В исследование были включены больные, находившиеся на стационарном лечении в Госпитале Ветеранов Войн и МУЗ КБ № 1. Всем больным провели комплексное клиническое обследование, в том числе, ФЭГДС с биопсией слизистой оболочки (СО) дистального отдела пищевода и антрального отдела желудка. В биоптатах оценивали выраженность воспалительных, атрофических, мета- и диспластических изменений, обсемененность Н. Рylori. Исходно по результатам эндоскопического исследования выделяли две формы патологии: неэрозивную (НЭРБ) и эрозивную (ЭРБ) Степень повреждения слизистой оболочки пищевода оценивали по Лос-Анджелесской классификации (1994 г.). Статистическую обработку результатов производи-

84

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

ли при помощи пакета прикладных программ Statistica 6.0. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты и их обсуждение. Гистологическая картина нормальной слизистой дистального отдела пищевода обнаружена у 14,1% больных основной и у 28,6% - контрольной группы (р<0,05). В обеих группах при НЭРБ чаще встречались явления гиперкератоза с гиперплазией базального слоя. Тогда как, для ЭРБ, были характерны истончение последнего и значительная клеточная инфильтрация эпителия нейтрофилами и эозинофилами. Только в эзофагобиоптатах старшей возрастной группы диагностированы дискератоз, утолщение и склероз базальной мембраны. Они в два раза чаще выявлялись при ЭРБ, отражая повреждение более глубоких слоев эпителия и более существенные процессы дисрегенерации и атрофии.

Злокачественная трансформация эпителия пищевода проходит через ряд последовательных этапов, включающих рефлюкс-эзофагит, цилиндрическую метаплазию эпителия, дисплазию низкой и высокой степени [4]. По мнению ряда авторов [3], лейкоплакию – очаги ороговевающего эпителия - также следует относить к предраку. Метапластические изменения обнаружены у 21,3% больных ЭРБ и 8,8% НЭРБ пожилого и старческого возраста (р<0,05). В контрольной группе их частота составила: 3,4% (ЭРБ) и 3,1% (НЭРБ) (р>0,05, внутри группы; р<0,05 с группами пожилых, соответственно). Дисплазия зарегистрирована в 12,8% случаев ЭРБ и 5,9% - НЭРБ старшей возрастной группы (р<0,05) и не наблюдалась в контроле. Лейкоплакия также обнаружена только у больных основной группы (17,1% (ЭРБ) и 10,0% (НЭРБ), р>0,05). После гистологической верификации диагноз пищевода Барретта был выставлен 21,3% больных ЭРБ и 8,8% НЭРБ основной группы (в том числе, с явлениями дисплазии в 12,8% и 5,9% случаев, соответственно). Тогда как, в контрольной группе частота пищевода Барретта была достоверно ниже при обеих формах патологии.

Патологические изменения в слизистой оболочке антрального отдела желудка отсутствовали у 10,4% больных основной и у 23,8% - контрольной группы (р<0,05). В старшей возрастной группе доминировали признаки атрофического гастрита с умеренной активностью и умеренной выраженностью при ЭРБ и минимальной активностью и умеренной выраженностью при НЭРБ. Число больных с инфекцией Н. рylori составило 43,5% (ЭРБ) и 54,5% (НЭРБ) (р>0,05). Кишечная метаплазия в два раза чаще установлена в биптатах больных НЭРБ (р<0,05), тогда как, дисплазия (14,7%) – только у больных ЭРБ (р<0,05). В контрольной группе преобладали признаки неатрофического (поверхностного) гастрита без явлений мета- и дисплазии. Степень выраженности и активность гастрита у больных ЭРБ и НЭРБ младшей возрастной группы не отличались от таковых у пожилых. В то же время, частота обнаружения Н. рylori в контроле была наибольшей при ЭРБ (83,3%, 33,3%,

р<0,05).

Заключение. Выявлены особенности гистологической картины слизистой оболочки дистального отдела пищевода и антрального отдела желудка у больных ГЭРБ пожилого и старческого возраста в сравнении с больными мо-

85

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

лодого и зрелого возраста. Обнаружена высокая частота метаплазии и дисплазии в эзофаго- и гастробиоптатах больных старше 60 лет. Полученные результаты свидетельствуют о значимости раннего эндоскопического и морфологического исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта при ГЭРБ в старших возрастных группах для своевременного распознавания воспалительных и преднеопластических изменений в пищеводе и желудке.

Литература:

1.Бурков С.Г., Арутюнов А.Г., Щерба Е.П. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пожилых и старых пациентов // Клиническая геронтология. - 2006.-

№1.-С.49-57.

2.Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода.М.:Триада-Х, 2000.-180 с.

3.Иншаков Л.Н., Паламарчук Г.Ф. Лейкоплакия и рак пищевода //Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2004.-Т.14, № 5. –С. 8.

4.Кардашева С.С., Коган Е.А., Ивашкин В.Т. и др. Развитие дисплазии и рака при эзофагите и пищеводе Барретта: клинико-морфологические параллели //Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2006.-Т.16, № 3. –С. 4-11.

5.Кононов А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: взгляд морфолога на проблему Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол //2004.-Т.14, № 1. –С. 71-77.

6.Кучерявый Ю.А., Маев И.В., Казюлин А.Н. и др. Физикальное обследование у больного ГЭРБ пожилого возраста позволяет правильно установить диагноз менее, чем в половине случаев // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. –2005.-Т.15,№5.- С.9.

РЕЛЦЕР В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ НЕКОТОРЫМИ КИСЛОТОЗАВИСИМЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Е.В.Онучина, А.А. Рожанский, Р.В. Казакова, И.А. Пошкайте, А.Н. Калягин

Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. – д.м.н., проф.Ю.А. Горяев) Иркутского государственного медицинского института; МУЗ «Клиническая больница №1» (гл.врач – засл. врач РФ Л.А. Павлюк)

В последние годы в лечении кислотозависимых заболеваний наряду с антисекреторными все больше внимания уделяется антацидным препаратам [1-3,5,6]. Особое внимание обращается на скорость наступления терапевтического эффекта. Цель исследования: оценка клинической эффективности и безопасности назначения появившегося на фармакологическом рынке многокомпонентного антацидного препарата Релцер на фоне стандартного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Материалы и методы. Исследование носило открытый рандомизированный характер. Перед его началом все пациенты подписали информированное согласие. В исследование были включены больные с неосложненной, ассоциированной с Н. рylori язвенной болезнью желудка с локализацией дефекта в антральном отделе и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с локализацией дефекта в луковице, находившиеся на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении МУЗ КБ №1 г. Иркутска. Диагноз был

86

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

верифицирован в ходе комплексного клинического обследования. В течение первых 12 часов пребывания в стационаре больные случайным методом были разделены на две группы: стандартного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в соответствии с рекомендациями консенсуса Маастрихт -3 [4] (омепразол 40 мг, кларитромицин 1000 мг, амоксициклин 2000 мг в день) и сочетания традиционного лечения с дополнительным назначением препарата Релцеp. Релцер назначался в дозе: по 1 чайной ложке 4 раза в день через 1 час после еды и вечером перед сном. Суспензия Релцер (фармакологическая группа: антацидное+ветрогонное средство) содержит в своем составе в 5 мл: алюминия гидроксид гель-6г, магния гидроксид-80 мг, симетикон-100мг и порошок корней солодки голой-400мг. Длительность терапии составила 14 суток. Все включенные в исследование наблюдались до его завершения. В ходе исследования производилась оценка выраженности и частоты болевого (в т.ч. боли в эпигастрии, болезненность при пальпации) и диспептического (в т.ч. изжога, отрыжка воздухом, вздутие живота) синдромов по шкале ВАШ. Указанные проявления фиксировались исходно, на 3 и 7 дни исследования. Эндоскопические показатели оценивали исходно и на 14 день исследования. Статистическую обработку результатов производили при помощи пакета прикладных программ Statistica 6.0. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты и их обсуждение. Группа, больных принимавших Релцер («Р»), состояла из 14 женщин и 16 мужчин, их средний возраст 45,8±16,9 лет. Группа стандартной терапии («С») включала в себя 13 женщин и 17 мужчин, их средний возраст 45,2±17,2 лет. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, размерам и локализации язвенных дефектов, наличию сопутствующих заболеваний.

Исходная оценка выраженности и частоты встречаемости симптомов не обнаружила статистически значимых различий в группах сравнения (все р>0,05). На фоне проводимого лечения в обеих группах отмечена положительная клиническая и эндоскопическая динамика. Различались сроки наступления эффекта. В группе больных «Р» отмечена более быстрая и более полная динамика купирования симптомов.

Так, боли при приеме Релцера были купированы на 3 день у каждого второго обследованного. Тогда как, при стандартном лечении на 3 день боли не беспокоили только каждого третьего. Исчезновение изжоги к 3 дню отметили 22 (73,3%), принимавших Релцер, и только 13 (43,3%) больных - на фоне стандартной терапии (табл. 1). Следует подчеркнуть, что выявленные на 3 день весьма демонстративные статистически значимые различия между группами по обоим показателям к 7 дню существенно нивелировались.

Наилучшие результаты достигнуты в снижении выраженности отрыжки воздухом и вздутия живота. Исчезновение указанных симптомов было отмечено у 83,3% (отрыжка воздухом) и 93,3% (вздутие живота) больных, с зарегистрированными исходно симптомами, к 3 дню и полностью - к 7 дню у всех, принимавших Релцер (табл. 1). Полученный эффект, вероятнее, связан с уменьшением газообразования (в том числе, интенсифицируемого ингибито-

87

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

рами протонной помпы) под влиянием входящего в состав препарата симетикона.

Несмотря на отсутствие различий в размерах язвенных дефектов на 14 день исследования, полная эпителизация язв в желудке и двенадцатиперстной кишке в группе «Р» наблюдалось в 1,5 раза чаще (табл. 2). Известно, что входящая в состав препарата солодка улучшает регенерацию и стимулирует репарацию язвенных дефектов.

Релцер относится к группе многокомпонентных невсасываемых алюминий и магний содержащих антацидов с ветрогонным средством и растительным компонентом, что значительно расширяет его механизмы действия по сравнению с обычными антацидными препаратами. Сбалансированный состав, благодаря синергизму компонентов, обуславливает быстрое начало и длительный эффект.

Таблица 1. Оценка клинического ответа на 3 и 7 дни исследования.

* статистически значимые различия между группами сравнения.

88

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

Таблица 2. Эндоскопические показатели (исходные и на 14 день исследования).

*статистически значимые различия между группами сравнения

Побочных реакций за весь период исследования нами не зарегистрировано. Препарат хорошо переносился. Больные отметили его приятный вкус.

Заключение. Проведенное исследование продемонстрировало положительное статистически значимое влияния комбинации стандартной терапии с препаратом Релцер при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на скорость купирования клинической симптоматики и сроки заживления язвенных дефектов. Выявлен хороший профиль безопасности короткого курса стандартных доз препарата Релцер.

Литература:

1.Булгаков С.А. Противоязвенная эффективность антацида Магалфил 800 по данным клинических исследований //Фарматека.-2005.-№1(97).-С.55-57.

2.Васильев Ю.В. Антацидные препараты в современной терапии заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Consilium medicum. - 2003.-№3 Приложение..-С.3-7.

3.Иноземцев С.А. Голофеевский В.Ю. Антисекреторная терапия кислотозависимых заболеваний ингибиторами протонной помпы: достижения, проблемы и перспективы // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.-2007.-№1-2.-С2-8

4.Маев И.В., Самсонов А.А. Современные стандарты лечения кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с Н.рylori (материалы консенсуса Маастрихт-3) // Consilium medicum. - 2006.-Т.8. №1. Приложение. - С.3-13.

5.Минушкин О.Н., Елизоветина Г.А. Антациды в современной терапии кислото-

зависимых заболеваний // Consilium medicum. Приложение.2003.-№3.-С.8-10.

6.Охлобыстин А.В. Современные возможности применения антацидных препаратов // Русский медицинский журнал. - 2002.- Т.4. №2. Приложение.-С.51-54.

89