Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

МУЗ «КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА №1 г. ИРКУТСКА»

ИРКУТСКОЕ ОБЩЕСТВО ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ

Материалы межрегиональной научно-практической конференции

Под редакцией А.Н. Калягина

Иркутск

2008

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

УДК 616.361 ББК 54.13

С

Оргкомитет конференции:

•Калягин А.Н. – к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Иркутского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», заместитель главного врача по терапии МУЗ «Клинической больницы №1 г. Иркутска», профессор Российской академии естествознания (редактор);

•Онучина Е.В. – к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Иркутского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»;

•Петрунько И.Л. – к.м.н., доцент, заведующая кафедрой врачебнотрудовой экспертизы Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», главный эксперт-гастроэнтеролог Департамента здравоохранения Иркутской области;

•Рожанский А.А. – заведующий гастроэнтерологическим отделением МУЗ «Клинической больницы №1 г. Иркутска»;

•Середа Н.Н. – к.м.н., заведующий терапевтическим отделением Иркутского областного онкологического диспансера, председатель Иркутского общества гастроэнтерологов.

С Современные проблемы гастроэнтерологии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. / Под ред. А.Н. Калягина. – Иркутск: Иркутский государственный медицинский уни-

верситет, 2008. – 112 с.

В сборнике представлены материалы межрегиональной научнопрактической конференции по гастроэнтерологии, проведённой в г. Иркутске. Сборник рассчитан на практических врачей, терапевтов, гастроэнтерологов, хирургов, онкологов, которые регулярно сталкиваются с проблемами ведения больных с гастроэнтерологической патологией, может быть интересен студентам, интернам, клиническим ординаторам, аспирантам медицинских ВУЗов.

ББК 54.13 © Коллектив авторов, 2008 © Иркутский государственный медицинский университет, 2008

2

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

«Врачевание состоит не токмо в лечении болезни. Лекарю нужно, прежде всего, узнать самого больного, уразуметь причины, приведшие его тело к хвори, постигнуть весь круг болезни… Я скажу вам кратко и ясно: врачевание состоит в лечении самого больного. Вот вам вся тайна моего искусства, каково оно есть!»

М.Я. Мудров

ПРЕДИСЛОВИЕ РЕДАКТОРА СБОРНИКА

Глубокоуважаемые коллеги!

Проведение гастроэнтерологических конференций и заседаний общества гастроэнтерологов в г. Иркутске стало уже доброй традицией. В рамках международных выставок «Сибздравоохранение» в 2004 году нами была организована конференция «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь», в 2006 году «Жёлчнокаменная болезнь и другие нарушения билиарного тракта», в 2007 году «Высокотехнологическая помощь в гастроэнтерологии». В 2004 и 2006 годах мы выпускали сборники работ по тематике конференций, которые в большей степени были рассчитаны на практических врачей. В них нашли отражения новые данные об этиологии, клинике, диагностике и терапии актуальных гастроэнтерологических заболеваний, отражены результаты коллегиальных обсуждений – согласительные документы, классификации и т.д.

В нынешнем году мы представляем сборник, содержащий публикации не только иркутских специалистов, но практиков и учёных из других городов России, откликнувшихся на наше предложение опубликовать свои данные.

Надеемся, что представленные материалы окажутся полезными для всех читателей этого сборника и позволят нам и в дальнейшем продолжить обмен опытом.

Успехов Вам на трудной дороге врачевания!

3

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

РАЗДЕЛ 1. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ

ХЕНОФАЛЬК И УРСОФАЛЬК – ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ

А.И. Левента

Кафедра фармакологии (зав. - д.м.н. Г.З. Суфианова) Иркутского государственного медицинского университета

В основе высокоэффективных лекарственных средств компании "Д-р Фальк Фарма ГмбХ" (Фрайбург, Германия) "Урсофалька" и "Хенофалька" лежат желчные кислоты (соответственно урсодеоксихолевая и хенодеоксихолевая), являющиеся, в отличие от большинства других лекарственных препаратов (созданных, как правило, в результате химико-фармацевтических исследований), естественными метаболитами человеческого организма – физиологическими компонентами жёлчи.

Уже более 2000 лет назад врачи древнего Китая использовали сухую медвежью жёлчь для лечения заболеваний печени и билиарного тракта. В настоящее время жёлчные кислоты – субстанции для производства лекарственных препаратов компании "Д-р Фальк Фарма ГмбХ" – синтезируются из желчи крупного рогатого скота, что подтверждается соответствующим Сертификатом ЕС, гарантирующим отсутствие у скота бешенства. Сегодня получение медвежьей желчи в Китае имеет весьма ограниченное, локальное значение, поскольку международные организации во всем мире активно выступают против неадекватного обращения с животными. Проводя весьма некорректные параллели, некоторые компании в целях рекламной шумихи совершенно неоправданно связывают медвежью жёлчь с используемой в фармацевтических целях урсодеоксихолевой кислотой.

Вначале 1970 годов компания "Д-р Фальк Фарма ГмбХ" под руководством доктора Херберта Фалька впервые в мире разработала на основе хенодеоксихолевой кислоты препарат "Хенофальк" для растворения желчных камней. В конце 1970 годов на основе урсодеоксихолевой кислоты (УДХК) был выпущен препарат "Урсофальк". В настоящее время эти высокоэффективные препараты желчных кислот стали лидерами в консервативном лечении желчнокаменной болезни и холестатических заболеваний печени. Разработанная фирмой комбинация двух кислот – Литофальк – вызывает более выраженное снижение индекса насыщения желчи холестерином, благодаря различным механизмам их действия.

Уже около двадцати лет урсодеоксихолевая кислота (Урсофальк) успешно используется в терапии гастрита и диспепсии, вызванных дуоденогастральным рефлюксом.

В1981 году группа гастроэнтерологов из Франкфурта (Германия), возглавляемая профессором У. Лейшнером, успешно использует УДХК (Урсофальк) для растворения желчных камней у пациентов с хроническим гепатитом. Впоследствии, почти случайно, они обнаруживают положительный эф-

4

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

фект Урсофалька при холестатических заболеваниях печени, таких как первичный билиарный цирроз (ПБЦ) и первичный склерозирующий холангит

(ПСХ).

Эффекты долгосрочной терапии УДХК (Урсофалька) при ежедневном приеме были подтверждены в исследованиях на больших группах пациентов

спродолжительными периодами наблюдения. Непрекращающиеся с тех пор исследования УДХК (Урсофалька) в западноевропейских и мировых медицинских центрах выявляют все новые и новые возможности этой наиболее перспективной желчной кислоты. Так, в недавно проведенном исследовании было показано, что применение УДХК связано с низкой частотой развития колоректального рака у пациентов с язвенным колитом и первичным склерозирующим холангитом. Показано, что назначение УДХК может быть эффективным при холангиопатиях, ассоциированных со СПИД. Достоверное снижение уровня холестерина в сыворотке в процессе терапии УДХК наблюдалось у больных первичным билиарным циррозом, а также у пациентов с первичной гиперхолестеринемией.

Все эти достижения и успехи в клиническом применении препаратов желчных кислот были бы невозможны без многочисленных международных научных конференций и Фальк-симпозиумов, проводимых уже более 30 лет –

сначала 70-десятых годов до настоящего времени. Так, только по проблемам применения желчных кислот для лечения заболеваний печени и желчнокаменной болезни компания "Д-р Фальк Фарма ГмбХ" при участии Falk Foundation провела более 50 таких мероприятий. Очередной международный Фальк-симпозиум по желчным кислотам состоится в июне 2004 года в Стокгольме (Швеция) при участии ведущих специалистов из всех стран мира.

Врезультате сотрудничества, начатое в 1983 году с фирмой "Здравле" (Югославия) и значительно позднее с фирмой "Про.Мед.ЦС Прага", в Восточной Европе были зарегистрированы препараты фирмы "Д-р Фальк Фарма ГмбХ" под названиями – Урсосан (Урсофальк), Хеносан (Хенофальк) и Салозинал (аналог Салофалька) на основе документации (по клиническим испытаниям и технологии производства) и субстанций компании "Д-р Фальк Фарма ГмбХ". 28 мая 1997 года компания "Д-р Фальк Фарма ГмбХ" прекратила сотрудничество с фирмой "Про.Мед.ЦС Прага" в связи с невыполнением со стороны последней условий договора по производству Урсосана. С этого момента фирма "Про.Мед.ЦС Прага" должна была прекратить производство данных препаратов. В случае с Салозиналом и Хеносаном (их больше нет на рынке) это требование было выполнено, однако производство Урсосана продолжается до настоящего времени (на основе данных о биоэквивалентности и соответствующей документации), препарат до сих пор продается в странах СНГ. Однако общеизвестные факты из клинической фармакологии свидетельствуют, что биоэквивалентность препаратов еще не доказывает их одинаковую клиническую эффективность. Так, например, в публикациях ряда независимых авторов (А.Э. Дорофеев из Донецка, А.С. Эйберман и Е.А. Сироткин из Саратова и др.) была показана более низкая клиническая эффективность Урсосана по сравнению с Урсофальком. Такие результаты вполне

5

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

реальны, если учесть, что при проведении протокольного лабораторного исследования было установлено, что ряд важных показателей (например, растворимость препаратов) существенно различаются между собой.

Сегодня компания "Д-р Фальк Фарма ГмбХ" совместно с ведущими гастроэнтерологами и гепатологами всего мира в строгом соответствии с условиями GMP активно работает над разработкой новых препаратов и их лекарственных форм, изучением новых показаний к их применению. Так, в Западной Европе, в России и других странах СНГ компанией зарегистрирована новая лекарственная форма УДХК – суспензия Урсофалька, рекомендуемая для применения у детей и у больных с затрудненным глотанием. Скоро на фармацевтический рынок будут представлены таблетки Урсофалька по 500 мг, что позволит оптимизировать дозировки, особенно у больных с холестатическими заболеваниями печени (последние клинические исследования показывают повышенную эффективность более высоких доз УДХК – до 20–25 мг на кг массы тела в сутки – при ПБЦ, ПСХ, муковисцидозе и других заболеваниях).

В международных Фальк-симпозиумах (1970–2004 гг.), проводимых в Базеле, Фрайбурге, Берлине, Страсбурге и других городах мира и ставших своего рода стандартом современных гастроэнтерологических научных форумов, неоднократно принимали участие ведущие ученые из России и других стран СНГ, в том числе акад. РАМН В.Т. Ивашкин и сотрудники возглавляемой им кафедры, а также многие другие специалисты, которые неоднократно убедились в серьезном научном подходе компании "Д-р Фальк Фарма ГмбХ" к исследованию УДХК (Урсофалька) и других препаратов.

Учитывая все вышеизложенное, хотелось бы, чтобы роль компании "Д-р Фальк Фарма ГмбХ" и, в частности, значение препарата "Урсофальк", правильно (корректно) отражались в докладах и публикациях специалистов медицинского и фармацевтического профиля в России.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ: КЛИНИКА, ТЕЧЕНИЕ, ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

М.А.Акимова, Г.И. Нечаева, И.А.Викторова

Кафедра поликлинической терапии (зав. – д.м.н., проф. И.А. Викторова) Омской государственной медицинской академии

По данным разных авторов распространенность язвенной болезни составляет около 1% среди взрослого населения России и 2-4 % среди детей в возрасте от 6 до 15 лет и не имеет тенденции к снижению. Особую тревогу вызывает увеличение осложненных форм болезни, требующих хирургического вмешательства, высокий уровень летальности, стойкая тенденция к рецидивированию осложнений. На современном этапе язвенная болезнь считается не единой нозологической единицей, а групповым понятием, основой которого является формирование деструктивного патологического процесса вследствие нарушения соотношения «факторов агрессии» и «факторов защи-

6

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

ты». Из множества причин формирования индивидуальных особенностей течения язвенной болезни особого внимания заслуживает дисплазия соединительной ткани (ДСТ), в связи с ее широкой распространенностью, составляющей от 13,0 % до 53,5 % и закономерным негативным влиянием предсуществующих диспластикозависимых изменений на течение ассоциированной патологии [3, 5, 10]. Нарушение фибриллогенеза при ДСТ может служить залогом образования незрелого рубца, что предопределяет неблагоприятное течение заболевания. Единичные исследования язвенной болезни детского возраста подтвердили наличие негативных особенностей течения патологического процесса, ассоциированного с дисплазией соединительной ткани [2, 5, 7]. Входящий в состав лизилоксидазы, лизилгидроксилазы микроэлемент медь играет важную роль в стабилизации коллагеновых и эластических волокон, целостности сосудистых и других соединительнотканных структур [8]. В связи с этим предпринята попытка оказать влияние на формирование рубца с помощью препарата меди.

Цель исследования: разработать схему курации больных язвенной болезнью, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани на основании выявленных особенностей клинического течения заболевания и влияния препарата меди на результаты комплексного лечения

Материалы и методы. Дизайн исследования: когортное, проспективное, контролируемое с применением методов стратификации и рандомизации. В исследование были включены 62 пациента с признаками ДСТ, страдающих язвенной болезнью в возрасте от 16 до 40 лет, в среднем 27,5 лет (группа I). Группа сравнения была представлена 32 пациентами с язвенной болезнью без признаков ДСТ, со средним возрастом 31,5 год (группа II). Из исследования исключены больные с НПВП-гастропатией, симптоматическими гастродуоденальными язвами, хроническими легочными и сердечнососудистыми заболеваниями, заболеваниями печени, почек с функциональной недостаточностью.

Исследовательские мероприятия проводились в соответствии с диагностическими стандартами Минздрава РФ и включали оценку клинической картины заболевания, общеклинические методы исследования, ФГДС, морфологическое исследование гастробиоптатов. ЭГДС проводилась по стандартной методике с оценкой признаков воспалительных изменений в гастродуоденальной слизистой, характеристик язвенного дефекта, вида постъязвенного рубца как «красный» или «белый». Морфологическая исследование биоптатов проводилась согласно «Сиднейской системы» с оценкой инфицированности НР, воспаления, активности воспаления, атрофии, метаплазии с указанием степени их выраженности как о – отсутствует, 1 – слабая, 2 – умеренная, 3 – выраженная. После диагностической ЭГДС всем больным назначалась противоязвенное лечение в соответствии со стандартами Минздрава РФ, включающее эрадикационную терапию в случае выявления инфицированности НР. Кроме этого пациенты группы ДСТ были разделены на 2 подгруппы, в одной из которых дополнительно назначался 1% сульфат меди внутрь по 10 капель 3 раза в день во время еды с 10 дня лечения в течение 14

7

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

дней. Далее проводились контрольные динамические исследования: ФГДС через 4, 8 недель и 6 месяцев и морфологическое исследование слизистой желудка через 8 недель и 6 месяцев от начала лечения. Статистическая обработка полученных данных проведена методами вариационной статистики с использованием стандартных пакетов Microsoft Excel 2000, Statistica 6,0, Biostat и применением параметрических и непараметрических критериев (χ2, точный критерий Фишера, критерий Уилкоксона, критерий Манна-Уитни и корреляционный анализ ранговым методом Спирмена).

Результаты. Симптомы диспепсии, абдоминальной боли у пациентов группы ДСТ манифестировали в возрасте 20,5 лет, а у пациентов группы сравнения в возрасте 28 лет, что на 7,5 лет позже (р<0,05). После появления первых диспепсических жалоб язвенный дефект или рубцово-язвенная деформация ДПК были выявлены в группе ДСТ в возрасте 23,5 лет, а в группе сравнения – в возрасте 29 лет, т. е. раньше в среднем на 5,5 лет в группе ДСТ (р<0,05). Осложненное течение язвенной болезни, представленное перфорацией кровотечением стенозом выхода из желудка выявлялось в 25,81% случаев в группе пациентов с ДСТ и в 6,25 % случаев в группе сравнения (р<0,05). У 8 пациентов с признаками ДСТ, язвенная болезнь дебютировала перфорацией, либо кровотечением (50% от всех осложнений, р<0,05).

В фазе обострения язвенной болезни для больных с признаками ДСТ была присуща полисимптомность субъективных проявлений. Характерным для больных группы ДСТ был болевой синдром с «нетипичной» характеристикой (без типичного «язвенного» ритма, в виде неопределенного дискомфорта в области живота): у 38 (61,3%) против 7 (21,9%) группы сравнения (р<0,001). Достоверно чаще в группе ДСТ встречалась изжога, горечь во рту, снижение аппетита, похудание, а также внеабдоминальные проявления в виде астенического, кардиалгического синдромов (р<0,05). В группе сравнения

вфазу обострения язвенной болезни преобладали «голодные» боли, отрыжка. Средний диаметр язвенного дефекта в группе ДСТ составил 8,7±2,2 мм,

вгруппе сравнения – 9,8±3,2 мм (р>0,05). Достоверно чаще в группе ДСТ встречались множественные язвы (р<0,05). Практически у всех обследованных лиц визуализировались признаки воспаления в антральном отделе желудка и луковице ДПК разной степени выраженности. Фундальный гастрит обнаруживался у 51 пациента в группе ДСТ и 18 пациентов группы сравнения (р<0,05). Морфологическое исследование гастробиоптатов у всех пациентов выявило лимфоплазмоцитарную, нейтрофильную инфильтрацию различной степени выраженности. Инфицированность НР слизистой оболочки желудка была выявлена 69,4% случаев (n=43) и 75% случаев (n=25) в обеих группах соответственно (р>0,05). Атрофия фундального отдела встречалась у 32, (51,6%) пациентов с диспластичным фенотипом у 9 (28,3%) представителей группы сравнения (р=0,050).

При проспективном наблюдении за пациентами после проведенного противоязвенного лечения у пациентов без признаков ДСТ наблюдалась четкая динамика уменьшения основных клинических проявлений на протяжении двух месяцев после лечения с некоторым увеличением их через 6 месяцев. В

8

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

группе пациентов с признаками ДСТ большинство симптомов персистировало в течение всего периода наблюдения с всплеском через 6 месяцев после лечения. У 42 (67,7%) «диспластиков» наблюдались симптомы диспепсии, астении, нетипичный болевой абдоминальный синдром, снижение аппетита.

Таблица 1

Эндоскопическая характеристика рубцово-язвенных изменений в группах после лечения в основных точках исследования

Примечание: 2 точка - через 4 недели, 3 точка - через 8 недель, 4 точка – через 6

месяцев. * - р≤0,05, **- р≤0,01

При эндоскопическом мониторинге после противоязвенного лечения обнаруживалась устойчивая достоверная тенденция к образованию «красного» рубца в группе ДСТ и «белого» рубца в группе сравнения (табл. 1). Через полгода рецидив язвы выявлен у 18 (29%) пациентов с ДСТ (р<0,05).

Таблица 2

Эндоскопическая характеристика рубцово-язвенных изменений в группе ДСТ после лечения в основных точках исследования

Примечание: 2 точка - через 4 недели, 3 точка - через 8 недель, 4 точка – через 6 месяцев. * - р≤0,05

Эффективность эрадикации в обеих группах была невысокой (46,51% и 58,33% соответственно). При сходной для обеих групп невысокой эффективности эрадикации НР в группе пациентов с ДСТ на протяжении всего периода наблюдения у большинства пациентов сохранялись эндоскопические и

9

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

морфологические признаки активных воспалительных изменений в гастродуоденальной слизистой разной выраженности, в группе сравнения наблюдался устойчивый регресс воспаления. Через полгода в группе ДСТ достоверно чаще регистрировались эндоскопические признаки воспаления, нередко с наличием эрозий, были более выраженными лимфоплазмоцитарная и нейтрофильная инфильтрация, а также атрофические изменения в желудке.

При сравнении результатов лечения внутри группы ДСТ оказалось, что

вподгруппе I, где в составе комплексной терапии применялся сульфат меди, при динамическом эндоскопическом наблюдении чаще выявлялся «белый» рубец, а через полгода реже регистрировался рецидив язвы (табл.2). Большая выраженность воспалительных и атрофических изменений гастродуоденальной слизистой по данным эндоскопического и морфологического мониторинга наблюдалась в подгруппе II после стандартной терапии (р<0,05).

Обсуждение. Корреляционный анализ в группе ДСТ показал тесную связь выраженности воспалительных изменений в гастродуоденальной слизистой с полисимптомными субъективными проявлениями (р<0,05) и образованием «красного» рубца (р<0,01).

Вклиническом плане заживление язв считается полным только при формировании «булыжного» («белого») рубца, что определяет «качество заживления язв» [1]. Особенностью заживления язвенного дефекта при ДСТ была медленная эволюция язвы в зрелый «белый» рубец на фоне сохраняющихся эндоскопических и морфологических признаков воспаления гастродуоденальной зоны. «Красный» рубец может маскировать торпидное обострение заболевания с достаточной выраженностью деструктивных процессов

вдне язвы, обусловленных динамикой эволюции соединительной ткани, выраженным нарушением эпителиально-стромальных взаимодействий вследствие образования неполноценных соединительнотканных структур в процессе рубцевания язвы [1, 4, 6, 8]. Таким образом, можно утверждать, что у лиц с ДСТ имеется низкое «качество заживления язв» и традиционная противоязвенная терапия не обеспечивает оптимальный репаративный процесс у этих пациентов. Медь в составе медьсодержащих ферментов (лизилгидроксилазы, супероксиддисмутазы, церулоплазмина, цитохромоксидазы) способствует образованию нерастворимого прочного коллагена, нормализации тканевого дыхания, усилению антиоксидантной защиты, тем самым – уменьшению воспалительных изменений, оптимальному ремоделированию постъязвенного рубца, следствием чего является ремиссия заболевания [9].

Таким образом, ДСТ, имея в своей основе наследственно обусловленные дефекты метаболизма компонентов соединительной ткани, создает предпосылки для неблагоприятных вариантов течения язвенной болезни, что требует коррекции в комплексном лечении таких пациентов. Для решения этой задачи предложено назначение меди, стабилизирующей соединительнотканные структуры.

Литература:

1.Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. – М.: Триада-Х, 1998. – 496 с.

10

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

2.Беляева Е.Л. Некоторые гастроэнтерологические аспекты соединительнотканных дисплазий: Сборник научных статей. - СПб.: Изд-во СПб.: ГМА, 2001. - С. 188.

3.Викторова И.А. Методология курации пациентов с дисплазией соединительной ткани семейным врачом в аспекте профилактики ранней и внезапной смерти: Дис. д-ра мед. наук. – Омск: Омская гос. мед. акад, 2004. – 429 с.

4.Воспаление: Руководство для врачей / Под ред. В.В.Серова, В.В. Паукова. – М.:

Медицина, 1995. – 640 с.

5.Гавалов С.М., Зеленская В.В. Дисморфогенез соединительной ткани и его влияние на течение некоторых хронических заболеваний у детей // Консилиум. – 2000. - № 1 (11). – С. 27-32.

6.Загромова Т.А., Акбашева О.Е., Ермаков С.Ю. Активность ингибиторов протеиназ плазмы крови при язвенной болезни в зависимости от морфофенотипа конституции больных // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 2007. - № 4. – С. 30-34.

7.Лебеденко Т.Н. Клинико-морфологическая характеристика хеликобактерассоциированного гастрита у больных с дисплазией соединительной ткани: Дис. канд. мед. наук. – Омск, 1999. – 157 с.

8.Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань (функциональная морфология и общая патология). – М.: Медицина, 1981.–312 с.

9.Смоляр В.И. Гипо- и гипер микроэлементозы. – Киев: Здоров'я, 1989, 152 с.

10.Яковлев В.М., Нечаева Г.И. Кардиореспираторные синдромы при дисплазии соединительной ткани. – Омск: ОГМА, 1994. – 217 с.

АУТОИММУННЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

О.В. Аронова, С.Г. Бурков, И.В. Зверков, В.В. Свирчев, О.Н. Минушкин

ФГУ «Поликлиника №3», ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ

Аутоиммунный гастрит, названный в патогенетической классификации R.Strickland и I.Mackay (1973) гастритом типа А, встречается значительно реже хеликобактер ассоциированного варианта. Обычно он сочетается с макроцитарной гиперхромной анемией, и, как один из признаков ее описывался со времен Бирмера. Данный вид гастрита в популяции встречается менее чем у 1%. В то же время его диагностируют у 16% больных с макроцитарной гиперхромной (пернициозной) анемией.

Клинически аутоиммунный гастрит характеризуется ахилией, морфологически – резко выраженной (диффузной или очаговой) атрофией фундальных желез с кишечной метаплазией. Вследствие чего образуется дефицит внутреннего фактора Кастла, вырабатываемого париетальными клетками, что и ведет к нарушению абсорбции витамина В12 и развитию пернициозной анемии. Как известно, в течение 5-6 лет при нелеченной гиперхромной анемии присоединяется фунникулярный миелоз спинного мозга с характерной неврологической симптоматикой, во многом определяющий дальнейший прогноз больных.

11

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

Аутоиммунный механизм происхождения гастрита подтверждается его сочетанием с такими аутоиммунными заболеваниями, как пернициозная анемия, аутоиммунный тиреоидит, Аддисонова болезнь, полигландулярная эндокринная патология, дефицит IgA. Наиболее характерный диагностический признак аутоиммунного хронического гастрита – наличие антител к париетальным клеткам слизистой оболочки желудка и внутреннему фактору. Антитела связываются с микроворсинками париетальных клеток и делают невозможным соединение витамина В12 с внутренним фактором. «Классические» аутоантитела против микросомальных антигенов париетальных клеток встречаются при диабете 1 типа, тиреоидите Хашимото и болезни Аддисона. В то же время цитотоксические аутоантитела против париетальных клеток – специфичны для гастрита А. Предполагают, что выработка антител к Н+, К+- АТФазе париетальных клеток является одной из причин ахлоргидрии. Повреждение антителами собственных (фундальных) желез приводит к их потере – атрофическому гастриту и гипохлоргидрии, а затем гистаминустойчивой ахлоргидрии. Отсутствие продукции соляной кислоты связано с избыточной активностью G-клеток, которые вырабатывают гастрин и активно участвуют в регуляции функционирования париетальных и энтерохромаффиноподобных клеток. Уровень гастрина существенно повышается и гипергастринемия вызывает гиперплазию энтерохромаффиноподобных клеток, что у 5 % пациентов с аутоиммунным гастритом заканчивается формированием карциноида. Риск развития аденокарциномы желудка увеличивается в 3 раза. В условиях анацидности и ахилии желудок заселяется кишечными бактериями, которые с одной стороны способствуют трансформации нитратов, поступающих в желудок извне с продуктами и водой, в нитриты, при этом нитриты выступают в роли потенциальных канцерогенов первого порядка. Нитриты способствуют появлению «диффузной» формы рака желудка.

Так как витамин В12 транспортируется через эпителий терминального отдела подвздошной кишки только в комплексе с внутренним фактором, то снижение его продукции приводит к уменьшению абсорбции витамина В12 и развитию пернициозной анемии.

Как сказано выше в общетерапевтической и гастроэнтерологической практике врачи чаще имеют дело с хроническим хеликобактерным гастритом, однако при наличии гиперхромной анемии в круг дифференциальнодиагностического поиска всегда следует включать и аутоиммунную форму гастрита. В качестве иллюстрации приводим одно из наших наблюдений.

Больная Ю., 1974 года рождения наблюдается в гастроэнтерологическом отделении поликлиники с ноября 2003 года. Пациентка впервые обратилась с жалобами на общую слабость, недомогание, вздутие живота, периодически возникающее чувство тяжести в эпигастральной области.

Из анамнеза известно, что с начала 2003 года появились выраженная слабость, одышка при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, слабость в ногах, дискомфорт в области сердца. В сентябре 2003 года в общем анализе крови выявлены признаки анемии (Гем-

12

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

68 г/л, Эритр-1,63х1012 /л, Лейк-3,9х109/л, Тромб-97, ретикулоциты- 0,6%, гематокрит - 19,7, СОЭ-8 мм/ч, пойкилоцитоз), в связи с чем, пациентка была госпитализирована в больницу по месту жительства для обследования, где установлен диагноз: В12-дефицитная анемия, протекающая с аутоиммунным гемолизом. Хронический гастрит. Недостаточность кардии. Дуодено-гастральный рефлюкс. Астенический полиневритический синдром. После проведенного лечения пациентка была выписана под наблюдение гематолога.

При первичном обращении к гастроэнтерологу поликлиники клинически значимых отклонений выявлено не было. Для установления этиологии гастрита пациентке была проведена ЭГДС с прицельной биопсией слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка, анализ крови на гастрин и антитела к париетальным клеткам.

Эзофагогастродуоденоскопия: гастроскоп свободно проведен в пищевод. Слизистая розовая, перистальтика активная. Кардия сомкнута. Желудок не увеличен в размерах, натощак содержит немного слизи и жидкости, складки слизистой продольные, эластичные, слизистая бледная, отечная. Биопсия № 2. Угол желудка острый. Антрум широкий. Биопсия № 1. Привратник проходим, слизистая розовая. Луковица двенадцатиперстной кишки сформирована правильно, слизистая ее розовая, кишка осмотрена до нисходящей ветви, слизистая раздражена.

Микроскопически: фрагмент № 1 – фрагмент слизистой оболочки желудка с железами пилорического типа, признаками хронического субатрофического гастрита слабой степени активности. Покровноямочный, шеечный эпителий регенераторного вида, отмечается гиперсекреция слизи покровно-ямочным эпителием. Железы укорочены, распределены неравномерно, собственная пластинка в базальных отделах склерозирована. Микробных тел хеликобактера не обнаружено.

Фрагмент № 2 – фрагмент слизистой оболочки тела желудка с умеренной атрофией и кишечной метаплазией. Микробных тел хеликобактера не обнаружено.

В биохимическом анализе крови выявлены - незначительная гиперхолестеринемия до 5,7ммоль/л; уровни АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, о. билирубина, о. белка - в пределах нормы.

Общий анализ крови выявил гиперхромную анемию: Гем. – 92г/л; Эр. – 2,7; ЦП – 1,06; СОЭ – 6; ретикулоциты – 41%; Л – 9,9 (формула без изменений), тельца Жолли, кольца Кебота.

Дальнейшие исследования выявили антитела к париетальным клеткам в титре 1:160, 5-кратное повышение уровня гастрина (468,1 пг/мл при норме до 85). Повторные биоптаты из антрального отдела и тела желудка обнаружили хронический субатрофический гастрит, Нрнегативный, с минимальной активностью воспалительного процесса.

Полученные результаты позволяли рассмотреть две концепции:

•хронический аутоиммунный фундальный гастрит, Нрнегативный, со вторичной гипергастринемией.

13

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

•существование гормонально-активной опухоли или опухолей (гастринома поджелудочной железы в сочетании с опухолями других эндокринных желез).

Для исключения вышеуказанной патологии было проведено обследование.

Рентгенологическое исследование турецкого седла патологии не выявило.

МРТ органов брюшной полости: убедительных данных за видимые очаговые изменения в паренхиматозных органах брюшной полости и забрюшинного пространства не получено. Гепатомегалия неясного генеза.

С учетом диагностики гепатомегалии, для исключения хронического гепатита, выполнены расширенное вирусологическое и иммунологическое исследования крови. Маркеры вирусного гепатита B, C, G, TT; VEB – отрицательные. Антитела к нейтрофилам, лимфоцитам, тромбоцитам; АНФ, антитела к митохондриям (М 2) – не обнаружены. Выявлены антитела к митохондриям (М 1, 3, 4) в титре 1:80; к гладкой мускулатуре в титре 1:20.

Обнаружены антитела к тиреоглобулину - 29,4 (норма), антитела к тиреопероксидазе – 56,5 (норма до 12), что позволило установить снижение функции щитовидной железы.

Согласно полученным результатам исследования и данных анамнеза, был уставлен диагноз: Гиперхромная В12-дефицитная анемия с хроническим аутоиммунным фундальным гастритом, Нр-негативным. Хронический аутоиммунный тиреоидит с гипотиреозом.

Имевшая место гепатомегалия, по-видимому, была обусловлена мегабластной гиперхромной анемией, так как убедительных данных за хронический гепатит получено не было.

На фоне проводимой терапии (полиферментные препараты, курсы инъекций витамина В12) самочувствие пациентки улучшилось. Купировалась общая слабость, метеоризм, повысилась работоспособность. За истекший период уровень гастрина стойко держался в пределах 4-4,5 норм; отмечена положительная динамика в ОАК: Гемм. – 126; Эр. – 4,14; ЦП – 0,93; СОЭ – 7; Л – 7 (формула не изменена), морфология эритроцитов в норме. При контрольном УЗИ органов брюшной полости размеры печени вернулись к норме (передне-задний размер правой доли

12,0 см; левой - 5,0 см).

Таким образом, своевременная диагностика помогла избежать прогрессирования заболевания, развития его осложнений, а также, своевременно оказать эффективную помощь пациентке. За время последующего наблюдения пациентка, чувствовала себя хорошо, выносила беременность и родила здорового ребенка.

Литература:

1.Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит.

– Амстердам, 1993.

14

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

2.Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. - М.: Триада-Х, 1998.

ЛЕЧЕНИЕ НПВП-ГАСТРОПАТИЙ В ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

С.Г. Бурков, А.Т. Арутюнов, П.А. Никифоров

ФГУ «Поликлиника №3», ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ, Москва

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - это одни из наиболее употребляемых лекарственных средств, показанием к назначению которых являются воспаление, боль, лихорадка, склонность к тромбозам (аспирин). По подсчетам специалистов ежедневно в мире НПВП принимают до 30 млн. человек, ежегодно - свыше 300 млн., причем только 100 млн. - по назначению врача. В развитых странах эти препараты получают до 30% лиц пожилого возраста [2].

Известно, что НПВП оказывают специфическое негативное действие на слизистую оболочку всех отделов пищеварительного тракта, приводя к существенному снижению ее защитного потенциала, провоцируют повреждение как экзогенными, так и эндогенными факторами. Наиболее значимой патологией, ассоциированной с НПВП, является НПВП-гастропатия. Впервые в клиническую практику данный термин («NSAID-gastropathy») был введен в

1986 году S. Roth, которым предложено было обозначать весь спектр эрозив- но-язвенных гастроинтестинальных поражений, возникающих на фоне приема НПВП.

Развитие гастропатии обусловлено ульцерогенным действием НПВП на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. При этом, вне зависимости от уровня повреждения возможны два варианта негативного воздействия

– как непосредственного на слизистую (в первую очередь это справедливо для ацетилсалициловой кислоты), так и связанного с ингибированием фермента циклооксигеназы-1.

Патология достаточно часто встречается в популяции, приобретая значение не только медицинской, но и социальной проблемы. Мировой опыт свидетельствует, что язвы желудка или двенадцатиперстной кишки диагностируются у 10-15% пациентов, регулярно принимающих НПВП, а кровотечения и перфорации в течение года могут развиться в 1-1,5% случаев. Американская статистика подтверждает: в США побочные эффекты от приема НПВП являются причиной 107.000 ежегодных госпитализаций и 16.500 смертей, что делает их сопоставимыми со смертностью от таких заболеваний, как СПИД и лейкемия [6, 7]. Отечественные исследования также свидетельствуют в пользу драматического числа осложнений на фоне приема НПВП. В Москве 34,6% случаев госпитализаций с диагнозом «острое желудочнокишечное кровотечение», непосредственно связаны с приемом НПВП. По результатам анкетирования 3037 больных, страдавших ревматическими заболеваниями, проведенным Институтом ревматизма, частота кровотечений и

15

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

перфораций составила 1,5%, язва желудка или двенадцатиперстной кишки выявлена у 23,6% опрошенных [3, 4].

В отличие от язвенной болезни, когда преобладающей локализацией язв является луковица двенадцатиперстной кишки, при НПВП-гастропатии язвы желудка выявляются чаще (1:1,5). Типичной является локализация в астральном отделе, при этом язвы чаще единичные, относительно небольшие, неглубокие, а эрозии - множественные. Принято считать, что при НПВПгастропатии нередко отсутствует симптоматика (“немые” язвы). Однако данный феномен подчас определяется не истинным отсутствием жалоб, а их умеренной выраженностью или тем, что жалобы, связанные с основным заболеванием, беспокоят пациента больше, чем таковые со стороны пищеварительного тракта.

НПВП-гастропатии, как правило, возникают в первые 1-3 месяца от начала лечения, именно поэтому пациенты, впервые начавшие прием НПВП, требуют повышенного внимания для своевременной диагностики осложнений. Прогнозировать возможное развитие гастропатии позволяет учет факторов риска, важнейшими из которых считаются “язвенный” анамнез и возраст старше 65 лет, а дополнительными прием антикоагулянтов и глюкокортикостероидов, высоких доз препаратов, одновременное назначение нескольких медикаментов этой группы, тяжелые сопутствующие заболевания (табл.1).

Таблица 1. Факторы риска развития НПВП-гастропатии

По-прежнему нет однозначного ответа на вопрос о возможной роли инфекции H. рylori в развитии эрозивно-язвенных поражений при приеме НПВП. Обнаружение микроорганизма повышает вероятность возникновения гастропатии в 1,5-3,5 раза.

Лечение гастропатий представляет собой трудную задачу, поскольку, например, полный отказ от приема НПВП сам по себе не приводит к заживлению эрозивно-язвенных поражений. При этом единственным классом лекарственных средств, доказавших свою эффективность, по достоинству занявших лидирующие позиции в мире, явились ингибиторы протонной помпы (ИПП) и, конечно, широко используемый в клинической практике омепразол. Эффективность его доказана не только многолетним опытом использования, но и в отличие от других ИПП большими (по числу включенных больных)

16

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

рандомизированными клиническими исследованиями. Так, в классическом исследовании «ASTRONAUT» было наглядно продемонстрировано, что омепразол достоверно более эффективен в отношении заживления НПВПиндуцированных эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, чем применявшийся ранитидин. Исследование «OMNIUM» показало более высокую эффективность омепразола (87%) в сравнении с мизопростолом (73%) в заживлении желудочных язв [6, 7].

Последнее международное согласительное совещание по антигеликобактерной терапии – «Маастрихт III» (2005) - включило обнаружение инфекции хеликобактер пилори у больных, нуждающихся в приеме НПВП, в первую группу показаний («строго необходима») для проведения эрадикационной терапии [9]. В комментариях к соглашению указывается, что сама по себе эрадикация инфекции H. рylori недостаточна для профилактики язвенных кровотечений у больных с высоким риском развития гастропатии и не ускоряет заживления язвенных поражений у больных, которые получают ИПП и продолжают прием НПВП.

Рассматривая проблему лечения НПВП-гастропатий, следует отметить, что нет доказательств преимущества какого-либо конкретного препарата этой группы перед другими при данной патологии. Например, было продемонстрировано, что при сравнении скорости заживления эрозивных дефектов омепразол, лансопразол и рабепразол показали сопоставимо высокие, без достоверных различий результаты. Принципиально важно, что ИПП имеют удобную схему применения, хорошо переносятся. Поэтому в реальной жизни важнейшим критерием выбора ИПП для проведения длительного профилактического лечения становится его доступность для пациентов [1].

Вэтой связи, необходимо обратиться к отечественным исследованиям, доказавшим высокую эффективность омепразола при лечении и профилактике НПВП-гастропатий.

Проведенное в Санкт-Петербурге клиническое сравнительное исследование [5], целью которого явился анализ клинической эффективности препарата Ультоп (омепразол, выпускаемый компанией КРКА), показало, что частота заживления эрозивно-язвенных изменений желудка и двенадцатиперст-

ной кишки через 4 и 8 недель на фоне применения H2-гистаминового блокатора 3-го поколения фамотидина (40 мг/сут.) была достоверно ниже, чем на фоне использования препарата Ультопа (20 мг/сут.). Клиникоэндоскопическая эффективность 4-х недельной терапии Ультопом и фамотидином составила 87% и 81%, соответственно (р<0,05). Через 8 недель показатели эффективности Ультопа также достоверно (93,5%, р<0,05) превосходили таковые фамотидина (86%). Приведенное клиническое исследование доказало высокую эффективность Ультопа в лечении и профилактике НПВПгастропатий. Следует сказать, что есть возможность и индивидуального подхода к терапии, поскольку Ультоп представлен в различных дозировках (10 мг, 20 мг и 40 мг).

Вслучае назначения эрадикационной терапии, последняя также может быть проведена с использованием Ультопа, о чем наглядно свидетельствуют

17

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

проведенные в нашей стране клинические исследования [1], посвященные оценке эффективности схемы с использованием препаратов Ультоп (20 мг 2 раза в день), Фромилид (500 мг 2 раза в день) и Хиконцил (1000 мг 2 раза в день). Представленная схема терапии позволила добиться высоких клинических результатов, а процент эрадикации (93,3%) даже превысил порог, рекомендованный Маастрихтскими соглашениями (I-III).

Заключая сказанное, следует признать, что именно благодаря своей высокой эффективности, доступности и безопасности на сегодня наиболее выигрышным терапевтическим агентом для лечения НПВП-гастропатии можно признать Ультоп.

В качестве иллюстрации приводим одно из наших клинических наблюдений.

Больной С., 65 лет, обратился к гастроэнтерологу поликлиники по направлению ревматолога с жалобами на почти постоянные боли, ощущение дискомфорта в подложечной области, тошноту, периодически возникающую изжогу.

Находится под наблюдением ревматолога поликлиники с диагнозом: Генерализованный полиостеоартроз, узловая форма (узлы Гебердена), с преимущественным поражением тазобедренных суставов (коксартроз слева III ст., асептический некроз головки левой бедренной кости, коксартроз справа II ст.) и лучезапястных суставов, ст. 2 (по Келлгрену) ФН 1. Состояние после эндопротезирования левого тазобедренного сустава от 09.02.06 г. Двусторонняя компрессионная полинейропатия локтевых нервов на фоне хронического теносиновита сухожилий разгибателей пальцев. Остеохондроз шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. Дорсалгия.

Из анамнеза известно, что больной в течение многих лет наблюдается по поводу генерализованного полиостеоартрита. Неоднократно обследовался и лечился стационарно. Для купирования болевого синдрома пациенту назначались НПВП (вольтарен, найз, целебрекс, мовалис), с положительным эффектом. В феврале 2006 года в связи с имевшим местом асептическим некрозом головки левой бедренной кости выполнено эндопротезирование левого тазобедренного сустава.

В2005 году при обследовании, проводившемся в стационаре, были выявлены ГЭРБ. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (Н.р.-). Хронический гастродуоденит.

Втечение последнего месяца отметил постепенное нарастание болей в лучезапястных суставах, лишь частично купировавшиеся приемом диклофенака натрия (50 мг 2 раза в сутки), припухлость с этих суставах, онемение пальцев кистей. За 10 дней до обращения к гастроэнтерологу появились боли в подложечной области.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Со стороны сер- дечно-сосудистой и легочной систем - в пределах возрастной нормы. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот при пальпации мягкий,

18

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

умеренно болезненный в подложечной области. Печень не увеличена, не пальпируется. «Пузырные» симптомы не определяются.

Клинический и биохимический анализы крови, а также мочи не выявили диагностически значимых отклонений от нормы.

Учитывая наличие болей в подложечной области, появившихся на фоне приема диклофенака, больному была произведена ЭГДС, при которой выявлены пептический эзофагит 2 ст. по С-М, эрозии слизистой пищевода в фазе эпителизации. Очаговый гастрит тела желудка. Эрозивный гастрит выходного отдела желудка. Эрозивный бульбит. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.

Всвязи с выявленными патологическими изменениями больному назначен омепразол (Ультоп) 40 мг в день и рекомендовано уменьшить дозу вольтарена до 50 мг/сут.

Втечение первых трех дней больной отметил некоторое усиление болей в лучезапястных суставах, при купировании болевого синдрома

вподложечной области и изжоги. В течение последующего четырехнедельного периода наблюдения и лечения боли в подложечной области возобновлялись лишь единожды после погрешности в диете. Через 28 дней от начала терапии Ультопом больному проведена ЭГДС, при которой отмечена положительная динамика: в нижней трети пищевода определяется умеренно отечная слизистая оболочка; в выходном отделе желудка в месте бывших эрозий – участки очаговой гиперемии; сохраняется отечность луковицы 12-перстной кишки без признаков эрозивного поражения.

Взаключение следует подчеркнуть, что риск развития гастропатии не зависит от избирательности действия НПВП, и только благодаря использованию ингибиторов протонной помпы достигнут прогресс в лечении и профилактике НПВП-гастропатий, ИПП (в частности, омепразол) являются препаратами выбора в решении данной проблемы у большинства больных. Например, в случае «язвенного» поражения слизистой оболочки желудка больному могут быть назначены 40 мг (1 капсула) Ультопа или капсулы 20 мг х 2 раза в сутки, при наличии эрозивно-язвенных изменений в двенадцатиперстной кишке достаточна доза 20 мг один раз в день. Профилактический прием препарата (возможен в дозе 10 мг) должен продолжаться на протяжении всего периода лечения НПВП.

Литература:

1.Бурков С.Г. Современные подходы к терапии кислотозависимых заболеваний //

РМЖ. – 2007. – № 6. – С. 454458.

2.Евсеев М.А. НПВП-индуцированные гастродуоденальные язвы, осложненные кровотечением // РМЖ. – 2006. - № 15. – С. 1099-1106.

3.Каратеев А.Е., Насонов Е.Л. НПВП-ассоциированная патология ЖКТ: реальное состояние дел в России // РМЖ. – 2006. - № 15. – С. 1073-1078.

4.Рябкова А.В., Шостак Н.А., Малярова Л.А. Желудочно-кишечные кровотечения, обусловленные приемом НПВП // Врач. – 2004. № 4. – С. 26-27.

19

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

5.Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., Пахомова И.Г. НПВП-индуцированные гастропатии: проблемы и пути их решения // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2006. - № 6. – С. 41-49.

6.Hawkey C.I., Wight N.J. NSAIDs and gastrointestinal complications // Life Science Communications. – London. 2001. – P. 1-56.

7.Lain L. Approaches to nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the high-risk patients // Gastroenterol 2001. - N2. – P. 594-606/

8.Laponte J.R., Ibanes L., Vidal X., et al. Upper gastrointestinal bleeding associated with the use of NSAIDs. Newer versus older agents // Drug Saf – 2004. – N 27. – P.

411-420.

9Malfertaheiner P., Meagraud F., O’Morain C. Guidelines for the Management of Helicobacter Pylori infection Business brifing // European gastroenterology review 2005. – NN 59-60. – P. 998-999.

НЕКОТОРЫЕ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ С ТОКСИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ В ПРОЦЕССЕ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Ю.В. Зобнин, Ц.Б. Дашеева, М.А.Третьякова, Е.В. Макарова, О.В.Серебренникова

Кафедра внутренних болезней с курсами ПП и ВПТ (зав. – к.м.н., доц. С.К. Седов) Иркутского государственного медицинского университета; МУЗ «Городская клиническая больница №9» г. Иркутска (гл.врач – Л.П. Пчела)

Эпидемия отравлений содержащими алкоголь жидкостями с преимущественным поражением печени, охватившая во второй половине 2006 г. и в первой половине 2007 г. многие регионы Российской Федерации, включая Иркутскую область, привела к возникновению чрезвычайной ситуации в некоторых муниципальных образованиях, в число которых вошел и Иркутск. По данным ГУЗ «Территориальный центр медицины катастроф Иркутской области» и Департамента здравоохранения администрации Иркутской области в Иркутске с момента начала эпидемии на 23.10.06 было зарегистрировано 17 пострадавших, а по состоянию на 31.08.2007 зарегистрировано 641 пострадавших, из которых умерло 26 чел. В городе с 01.11.06 Постановлением мэра г. Иркутска № 031-06-1518/6-1 «О введении на территории г. Иркутска режима повышенной готовности» на территории Иркутска был введен режим повышенной готовности. Приказом начальника Управления здравоохранения и социальной помощи населению Комитета по социальной политике и культуре администрации г. Иркутска № 219-08-490/6 от 15.11.06 «О госпитализации больных токсическим гепатитом» было предписано обеспечить прием больных токсическим гепатитом следующим лечебным учреждениям: МУЗ «МСЧ ИАПО», МУЗ «ГКБ № 1», МУЗ «ГКБ № 3», МУЗ «ГКБ № 8», МУЗ «ГКБ № 10», МУЗ «ГКБ № 9» (пациентов, поступающих для продолжения лечения); специалистам-токсикологам МУЗ «МСЧ ИАПО» следовало обеспечить оказание консультативной помощи больным, находящимся на лечении в других лечебных учреждениях. Кроме того, был определен график госпитализации пострадавших в соответствующие лечебные учреждения в зависимости от места проживания и дня недели. На основании этого приказа в

20

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

терапевтическое отделение МУЗ «Городская клиническая больница № 9» г. Иркутска госпитализировались пострадавшие от отравления содержащими алкоголь жидкостями с преимущественным поражением печени, по направлению других лечебных учреждений после уточнения диагноза отравления и назначения лечения.

Учитывая имеющиеся данные о своеобразном характере поражения печени, связанном с гипотетическим этиологическим фактором – полигексаметиленгуанидин гидрохлоридом, а также сведения об упорном и длительном течении данного заболевания, впервые встретившегося в нашей практике, мы проанализировали клинические и лабораторные показатели у пациентов, находившихся на стационарном лечении в терапевтическом отделении МУЗ «ГКБ № 9», в связи с отравлением содержащими алкоголь жидкостями.

Под нашим наблюдением находились 35 пациентов в возрасте от 30 до 67 лет (средний возраст 43,3±1,5 года), из которых большую часть (77,1 %) составляли мужчины. Больные переводились в отделение после обследования и непродолжительного лечения в Городской инфекционной больнице (51,4 %), в отделении острых отравлений МУЗ «МСЧ ИАПО» (28,6 %), направлялись бригадами скорой медицинской помощи (8,6 %), врачами поликлиники (8,6 %) или обращались самостоятельно (2,9 %).

При поступлении больные жаловались на слабость (100 %), различной степени пожелтение глаз и кожи (100 %), зуд кожи (91,4 %), потемнение мочи (85,7 %), обесцвечивание стула (71,4 %), тошноту (34,3 %), рвоту (8,6 %), озноб (5,7 %). Все пациенты связывали начало заболевания с употреблением алкогольных напитков, в том числе спирта сомнительного качества (51,4 %), водки (37,1 %), крепких сортов пива (5,7 %) и крепленого вина (5,7 %). Давность, как правило, неоднократного, приема содержащих жидкостей называли от десяти дней до полутора месяцев. Время появления первых признаков заболевания оценивали от 3-5 дней до месяца и больше. Значительная часть (74,3 %) пациентов не отрицали длительного пристрастия к употреблению алкоголя. Некоторые пациенты (22,9 %) отмечали ранее эпизоды появления желтухи после алкогольных эксцессов. Лишь немногие (5,7 %) пациенты сообщили о перенесенном ранее вирусном гепатите. Среди перенесенных заболеваний пациенты сообщали о туберкулезе (8,6 %), гастритах (17,1 %), гипертонической болезни (2,9 %), алкогольной полинейропатии (2,9 %).

При объективном исследовании состояние большинства больных (85,7 %) расценено, как средней тяжести, реже – как тяжелое (8,6 %). Признаки энцефалопатии латентной выявлены у 88,6 %, первой и второй степени – у 11,4 % пациентов. У всех больных обнаруживали желтушное с шафранным или оливковым оттенком окрашивание слизистых, склер и кожи. При этом на склерах, нередко (28,6 %), обнаруживали темно-коричневые конгломераты (глыбки) пигмента, свидетельствующие о давности желтухи. Кожа у больных отличалась сухостью, часто (82,9 %) обнаруживались расчесы. Практически не обнаруживали «печеночные» знаки и геморрагии. Складывается впечатление о наклонности данной группы пациентов к артериальной гипотонии: средний уровень систолического давления составил 111,4±1,9; диастоличе-

21

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

ского давления – 71,4±1,9 мм рт.ст. Частота сердечных сокращений – 80,7±1,9 уд. в мин. Умеренную болезненность в области правого подреберья обнаруживали у 51,4 % пациентов.

При ультразвуковом исследовании признаки умеренного увеличения печени и повышение ее эхогенности выявляли у всех пациентов, реже, обнаруживали повышение эхогенности поджелудочной железы (22,9 %), утолщение стенки желчного пузыря (17,1 %) и его деформацию (2,9 %), увеличение размеров селезенки (8,6 %).

При лабораторном исследовании обнаруживали в крови тенденцию к анемии (средний уровень эритроцитов – 3,6±0,09х109/л; гемоглобина – 113,6±2,2 г/л), умеренный лейкоцитоз (10,5±3,8х109/л), ускорение СОЭ (8,5±2,1 мм/час), гипербилирубинемию с преимущественным (до 71 % от общего билирубина) увеличением конъюгированной фракции, умеренное увеличение активности аланинаминотрансферазы, существенное увеличение щелочной фосфатазы, уровня холестерина. Уровни глюкозы (5,3±0,2 ммоль/л), общего белка (73,0±1,8 г/л), амилазы (26,9±0,8 г/ [ч.л]), мочевины (6,4±0,5 ммоль/л), креатинина (66,5±2,8 мкмоль/л), фибриногена (5,8±0,3 г/л), протромбиновый индекс (91,9±1.7 %) находились в пределах показателей, близких к нормальным. В моче выявляли гипостенурию (УВ 1010±0,8), умеренную преходящую протеинурию (0,079±0,04 г/л), билирубинурию.

Все пациенты получали гепатотропную поддержку растворами глюкозы, тиамина хлорида, пиридоксина гидрохлорида, аскорбиновой кислоты, токоферола ацетата, препараты урсодезоксихолевой кислоты, реже – глюкокортикостероиды, эссенциальные липиды, смесь аминокислот. С целью уменьшения зуда применяли антигистаминные средства и тиосульфат натрия.

Врезультате лечения у пациентов улучшилось самочувствие, отмечалось некоторое уменьшение интенсивности желтухи, снижение слабости, по-

явление аппетита, уменьшение зуда, нормализация цвета мочи. В крови отмечено некоторое уменьшение уровня лейкоцитов (8,3±1,1х109/л). Эти изменения позволили у большинства больных оценивать эффективность проведенного лечения, как улучшение. Средняя продолжительность госпитализации составила 16,6±0,5 койко-дней.

Вто же время, анализ лабораторных показателей функции печени не выявил отчетливых положительных изменений за время лечения. Результаты такой оценки, проведенной в целом для группы, представлены в таблице 1.

Приведенные материалы подтверждают предположение о том, что токсическое поражение печени при массовом отравлении содержащими алкоголь жидкостями, наблюдавшемся в городе Иркутске, носило своеобразный подострый характер с постепенно развивавшимся на фоне предшествующей патологии печени процессом. Оно протекало с преобладанием холестатического синдрома, о чем свидетельствует выявленное относительно благоприятное течение заболевания с умеренно выраженными печеночной энцефалопатией и гепатомегалией без сопутствующей явной спленомегалии, с преимущественным увеличением конъюгированной фракции билирубина, значительным увеличением активности щелочной фосфатазы и уровня холесте-

22

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

рина в крови, с мучительным кожным зудом. Определенная роль в формировании заболевания принадлежит и выявляемой нефропатии, протекающей с тубуло-интерстициальным компонентом, что подтверждается отмеченной протеинурией и гипостенурией, вероятно, связанной со значительной билирубинурией.

Таблица 1

Основные показатели функции печени в процессе стационарного лечения

Примечание: статистические различия между показателями в графах 1 и 2; 1 и 3 недостоверны (p>0.05)

Отсутствие отчетливой положительной динамики в процессе лечения, подтверждает имеющееся мнение о данном патологическом процессе, как о продолжительном и трудно поддающемся кратковременной медикаментозной терапии, что характерно и для внутридолькового (внутриклеточного) холестаза иной этиологии.

Более точные характеристики данного острого массового заболевания и его исходов могут быть получены лишь при продолжительном динамическом наблюдении пострадавших, и длительном лечении, одним из основных условий, эффективности которого является отказ от злоупотребления алкоголем.

23

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

СЛУЧАЙ ТОТАЛЬНОГО ИНФЕКЦИОННОГО ГАСТРОЭНТЕРОКОЛИТА ПРИ ПЛАНОВОЙ ОПЕРАЦИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Т.Н. Инзель

Томский военно-медицинский институт (начальник – проф. О.А. Жаткин)

Известно, что абдоминальный сепсис по своей сути является системной воспалительной реакции в ответ на наличие очага инфекции в брюшной полости [3].

Цель работы: представить случай из практики, где недиагностированный в предоперационном периоде инфекционный энтероколит послужил причиной летального исхода при плановой операции холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни и хронического калькулезного холецистита.

Больной С., 70 лет, длительно страдавшей жёлчнокаменной болезнью и хроническим калькулезным холециститом, было выполнено оперативное вмешательство на третьи сутки плановой госпитализации в хирургическое отделение многопрофильной муниципальной больницы. Проведена верхне-срединная лапаротомия, холецистэктомия, дренирование подпеченочного пространства по поводу хронического калькулезного холецистита. Гистологически подтверждён хронический катаральный холецистит. На третьи сутки послеоперационного периода появилась рвота желудочным содержимым, на шестые – жидкий стул, сопровождавшейся субфебрильной температурой. Одновременно зафиксировано падение артериального давления до 100/60 мм рт.ст., уменьшение диуреза до 600,0 мл в сутки и появление одышки (число дыхательных движений – 35 в 1 мин). В анализе периферической крови появился гиперлейкоцитоз (50,0×109/л) с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево (метомиелоциты – 1%, юные нейтрофилы –1%, палочкоядерные нейтрофилы – 32%), токсическая зернистость нейтрофилов и ускорение СОЭ до 60 мм в час. На 10-е сутки после оперативного вмешательства зафиксирована смерть от инфекционно-токсического шока.

Патологоанатомический диагноз: острый инфекционный тотальный гастроэнтероколит, язвенный гастрит, катаральный энтерит, флегманозно-язвенный панколит (из верхних отделов тонкого кишечника выделены грибы рода Candida, из остальных отделов тонкого и толстого кишечника – E. сoli c гемолитическими свойствами и Enterococcus faecium).

Осложнения: разлитой серозный перитонит. Инфекционнотоксический шок. Некротический нефроз с развитием острой почечной недостаточности. Отёк лёгких. Отёк головного мозга с вклиниванием миндалин в большое затылочное отверстие. Реактивный гепатит. Очаговый панкреонекроз в области головки поджелудочной железы. Двусторонний гидроторакс. ЖКБ и холецистэктомия вошли в рубрику сопутствующей патологии.

24

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

Данное наблюдение позволяет акцентировать внимание на нередкой для современной абдоминальной хирургии ситуации, когда плановое оперативное вмешательство проводится на неблагоприятном преморбидном фоне, в частности, на фоне дисбактериоза кишечника, способствующем возникновению десквамационных процессов в тонком и толстом кишечнике и расстройству основных видов обмена веществ, особенно белкового и минерального

[1].

В данном случае не было принято во внимание, что у лиц пожилого возраста при старении организма происходят глубокие изменения микрофлоры кишечного тракта и появление у кишечной палочки патогенных свойств [2]. Не вызывает сомнений, что у больной дисбактериоз осложнился молниеносным сепсисом на фоне резкого снижения иммуноглобулинов, в том числе, секреторного иммуноглобулина класса А [1]. Следовательно, предоперационная подготовка в аналогичных случаях должна включать диагностические мероприятия по выявлению хронического энтерита и колита (соответствующий объем обследования для выявления стеатореи, креатореи, дисбактериоза), что позволит уменьшить число случаев абдоминального сепсиса при проведении плановых оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

Литература:

1.Красноголовец В.Н. Дисбактериоз кишечника. – М.: Медицина, 1989. – с. 47-51, 94-99.

2.Руководство по гастроэнтерологии /Под ред. академика РАМН Ф.И. Комарова, членкорр. РАМН А.Я. Гребенева – М.: Медицина, 1996. – с. 360-397, 464-474.

3.Савельев В.С., Дельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Дельфанд Е.Б. Проблемы клини-

ческой медицины, 2007. – №1 (9) – с. 10-14.

РОЛЬ HELICOBACTER PYLORI И ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ АЛЮМИНИЕВОГО ПРОИЗВОДСТВА В РАЗВИТИИ ПАТОЛОГИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У РАБОЧИХ ЭЛЕКТРОЛИЗНЫХ ЦЕХОВ

О.Л. Калинина, Р.Г. Сайфутдинов

Кафедра внутренних болезней с курсами профпатологии и военно-полевой терапии (зав. – доц., к.м.н. С.К. Седов) Иркутского государственного медицинского университет; Кафедра терапии (зав. – проф., д.м.н. Р.Г. Сайфутдинов) Казанской государственной медицинской академии

На алюминиевых заводах в воздухе рабочей зоны, особенно электролизных цехов, присутствует множество токсикантов, оказывающих повреждающее действие на организм работающих с последующем развитием профессиональных заболеваний.

В многочисленных исследованиях в нашей стране и за рубежом основное внимание уделялось фтору и его соединениям. Учитывая характер производства, на алюминиевых заводах могут развиваться как острые, так и хронические профессиональные заболевания. Развитие хронических профессиональных заболеваний у работников алюминиевых заводов обусловлено дли-

25

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

тельным многолетним воздействием целого комплекса вредных факторов с поражением, в первую очередь, бронхолёгочной и костной систем, онкопатологии.

Анализ заболеваемости рабочих ряда алюминиевых заводов Восточной Сибири показал, что патология органов пищеварения занимает здесь одно из ведущих мест. В первую очередь обращают на себя внимание изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке. Данные литературы, посвящённые изучению роли воздействия фтористых соединений на желудочно-кишечный тракт с применением современных методов исследования немногочисленны (М.А.Третьякова, 1979, Н.А. Богданов, Е.В. Гембицкий, Д.М Зислин, 1982, В.Н. Медведева, 1983) и полностью не раскрывают данную проблему.

Более углублённое исследование этих органов с применением ФГДС с биопсией слизистой оболочки из различных отделов желудка и морфометрическим её изучением у рабочих электролизных цехов провела В.Н. Медведева в 1983 году.

Однако в этот же период произошёл переломный момент во взглядах на природу воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта после публикации в журнале Lancet. Речь шла о возможной связи спиралевидного микроба и этих заболеваний. Позднее стало ясно, что в этот момент миру был открыт новый род бактерий, значение которого в патологии человека мы до сих пор полностью оценить не можем. Изучение лишь одного вида - Helicobacter pylori в течение каких-то 20 лет дало пациентам куда больше, чем изучение физиологии желудка в течение 200 лет. Опубликованы результаты тысячи исследований, посвящённых этой проблеме, несмотря на это, отсутствуют данные о наличии какой-либо связи Helicobacter pylori с полом, курением, приёмом алкоголя, особенностями питания, воздействием на макроорганизм токсических веществ, в том числе фтора на производстве.

Целью нашей работы явилось изучение состояния слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у рабочих основных профессий электролизных цехов, а также роли Helicobacter pylori и вредных производственных факторов данного производства в развитии патологии желудочно-кишечного тракта.

Материалы и методы. Обследовано 27 рабочих основных профессий электролизных цехов (электролизников, анодчиков, литейщиков). Рабочие подвергались воздействию соединений фтора (HF, NaF, Na3AiF6, A1F3), уровень которых нередко превышал ПДК. Другие неблагоприятные факторы (злоупотребления алкоголем, грубое нарушение режима питания, инфекционный гепатит, пищевая токсикоинфекция и др.), способные вызывать изменения в желудочно-кишечном тракте, отсутствовали. Все обследуемые были лица мужского пола, в возрасте от 40 до 60 лет, со стажем работы в условиях электролизного цеха 20 и более лет.

Результаты и обсуждение. Болевой синдром в эпигастрии и диспепсические явления наблюдались у 48,0% обследуемых. Субъективные ощущения носили периодический характер, были не резко выражены и преиму-

26

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

щественно выявлялись при целевом медицинском осмотре. Отсутствие анамнестических данных по заболеваниям органов пищеварения отмечалось в 93,0% случаев.

Кроме клинического обследования, применялся комплекс лабораторных, инструментальных, рентгенологических методов исследования. Для изучения состояния слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки использовалась гастрофибродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки желудка из тела по большой и малой кривизне и антрального отдела по 2-3 биоптата из каждого отдела. Одновременно выявлялось инфицирование желудка Helicobacter pylori гистологическим исследованием гастробиоптатов, цитологическим и уреазным тестом, и его кислотообразующая функция.

У всех обследуемых были выявлены изменения в желудке в виде хронического гастрита, в том числе эрозивного у одного человека. Поражение слизистой двенадцатиперстной кишки в виде дуоденита, имелось у семи, в том числе с эрозиями у трех человек. В двух случаях была обнаружена язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. В подавляющем большинстве (92,5%) наблюдалась атрофия слизистой оболочки желудка. Чаще определялись гипосекреторные нарушения (43,3%).

Присутствие Helicobacter pylori в гистологических препаратах обнаружено в 77,7% случаев. Этот показатель соответствует многочисленным литературным источникам (Ц.Г. Масевич, В.В. Соколовский, С.Ф. Пак, 1989, Л.И. Аруин, 1993, F. Megraud, 1997) утверждающим, что она выявляется при патологии в желудке и двенадцатиперстной кишке в 70-90%.

Первичный диагноз инфекции Helicobacter pylori являлся для нас достаточным для начала антихеликобактерной терапии при обнаружении бактерии тремя из описанных методов. Терапия проводилась в течение 7 дней по схеме: омепразол 20 мг. 2 раза в день, кларитромицин 500 мг. 2 раза в день, амоксициллин 1000 мг. 2 раза в день. Контрольная ФГДС выполнялась спустя 4-6 недель после окончания лечения. Частота достижения эрадикации составила 86,9% .

'Таким образом, полученные предварительные данные позволяют предположить, что изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у рабочих основных профессий алюминиевого производства сочетаются с довольно высоким процентом инфицирования Helicobacter pylori,

что требует дальнейшего нашего изучения.

Литература:

1.Богданов Н.А., Гембицкий Е.В. Производственный флюороз. - Л., 1975.

2.Зислин Д.М. // Гиг. труда. - 1982. - №3. - С.39-42.

3.Медведева В.Н. Особенности клинических проявлений и течения эрозивного гастрита у работающих с соединениями фтора. // Врачебное дело. – 1983. –

С.116-118.

4.Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.Я. Хронический гастрит. - Амстердам, 1993. – 262 с.

5.Megraud F. How should Helicobacter pylori infection be diagnosed? // Gastroenterology. – 1997. – Vol. 113(6 Suppl). – S. 93-98.

27

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ НПВП-АССОЦИИРОВАННОЙ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

А.Н. Калягин, Е.В.Щербатых, А.В. Щербатых

Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. – д.м.н., проф. Ю.А. Горяев), Кафедра факультетской хирургии (зав. – д.м.н., проф. А.В. Щербатых) ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава, МУЗ «Клиническая больница №1 г. Иркутска» (гл. врач – Л.А. Павлюк)

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) относятся к категории наиболее широко употребляемых лекарственных средств, что связано с их многообразным действием. Они оказывают анальгетический, антипиретический, противовоспалительный эффекты и имеют дезагрегантное действие (аспирин). Широкая эффективность позволяет применять эти лекарственные средства в различных сферах клинической медицины – в неврологии, хирургии, анестезиологии, онкологии, кардиологии (низкие дозы аспирина) и, прежде всего, в ревматологии. Число ревматологических заболеваний в последнее время имеет тенденцию к увеличению, они становятся одной из глобальных проблем медицины, не случайно период с 2001 по 2010 гг. провозглашён ВОЗ «Декадой костей и суставов». Задачами декады является профилактика роста костно-суставной патологии, разработка эффективных мероприятий по эффективному и безопасному лечению ревматологических заболеваний, оценка и улучшение качества жизни пациентов [4].

По данным мировой статистики ежегодно НПВП препараты принимает ок. 300 млн. человек [15-17]. Однако прогнозируется увеличение этого числа, что, как уже было сказано, обусловлено ростом количества больных ревматологического профиля. По данным Государственных статистических отчётов только за последние 10 лет в России число больных возросло на 3,5 млн. человек [16]. Из числа потребителей НПВП 60% - это лица пожилого и старческого возраста, имеющие полиморбидный фон и высокую частоту осложнений лекарственной терапии [8,10,12,17,27,28,32]. Велика доля и лиц, использующих анальгетики без назначения врача, она составляет ок. 2/3 всех потребителей НПВП [15]. Учитывая самостоятельный приём больными этой категории лекарств контроль за их применением практически отсутствует. Безрецептурное применение в современной медицине является своего рода синонимом бесконтрольности и осложнений от неправильной терапии.

Основным патогенетическим механизмом действия НПВП является ингибирование ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты – циклооксигеназы (ЦОГ), ответственной за синтез жизненно необходимых и провоспалительных субстанций. В настоящее время выделяется как минимум 3 изоформы этого фермента: 1) конституциональная ЦОГ-1, ответственная за гомеостаз в здоровом организме, 2) провоспалительная ЦОГ-2, важная для выработки цитокинов, участвующих в различных фазах воспаления, 3) мозговая, ЦОГ-3, роль которой до конца ещё не ясна. Учитывая это, была разработана рабочая классификация НПВП, основанная на действии препаратов на ту или иную форму ЦОГ, а также на другой фермент метаболизма арахидоновой кислоты – липоксигеназу (ЛОГ):

28

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

1.Селективные ингибиторы ЦОГ-1 – низкие дозы аспирина.

2.Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 – большинство известных НПВП:

2.1.Производные антраниловой кислоты (фенаматы);

2.2.Производные арилалкановых кислот (арилуксусной, арилпропионовой, гетероарилуксусной, индолуксусной) – диклофенак натрия (вольтарен) или калия (раптен рапид), ацеклофенак (аэртал), ибупрофен, кетопрофен, индометацин;

2.3.Производные эноликовой кислоты (пиразолидиндионы, оксикамы) – фенилбутазон, пироксикам;

2.4.Некислотные производные - проквазон, эпиразон, колхицин;

2.5.Комбинированные препараты – артротек (мезопростол и диклофенак натрия).

3.Преимущественные ингибиторы ЦОГ-2 – мелоксикам (мовалис, артрозан), этодолак, набуметон, нимесулид (найз, нимесил).

4.Специфические ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы) – целекоксиб (целебрекс), рофекоксиб (виокс), вальдекоксиб, эторикоксиб, лумиракоксиб.

5.Ингибиторы ЦОГ-2 и липоксигеназы – ликофелон.

6.Ингибиторы ЦОГ-3 – ацетоминофен.

Большинство известных на сегодняшний день НПВП обладают побочными действиями, преимущественно это свойство касается неселективных препаратов. В целом термин побочные действия лекарственных веществ по определению ВОЗ (1973) трактуется как вредные, нежелательные действия, наблюдаемые при обычно применяемых дозах [12]. По имеющимся данным перечень побочных действий НПВП довольно широк [5-9,22,37] (табл. 1).

Таблица 1. Побочные эффекты НПВП.

1.Побочные действия на органы пищеварения: НПВП-гастропатия,

эзофагопатия, энтеропатия, колопатия, гепатопатия, функциональная диспепсия.

2.Кардиологические: артериальная гипертензия, прогрессирование хронической сердечной недостаточности, периферические отёки.

3.Почечные: снижение клубочковой фильтрации, интерстициальный нефрит.

4.Тромбоцитарные: нарушения агрегации, повышение риска кровотечений.

5.Бронхолёгочные: аспириновая бронхиальная астма.

6.Костно-суставные: дегенеративное действие на хрящ, прогрессирование остеопороза.

7.Неврологические: нарушение функций ЦНС, включая забывчивость, неспособность сосредоточиться, бессонницу, паранойю и депрессию.

НПВП-гастропатии. Наиболее широкую известность среди врачей различных специальностей получили НПВП-гастропатии [6,8,9,12,15,17,20,21, 24,31], также называющиеся в литературе поражения

29

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

желудка на фоне приёма НПВП, НПВП-индуцированные гастриты, лекарственные язвы и т.д., это осложнение в историческом плане было описано самым первым для группы НПВП C. Binz в 1891 году [24], а затем подтвержде-

но A.H. Douthwaite и G.A.M. Lintott в 1938 г. При этом другие осложнения долгое время замалчивались, оставались лишь строчкой в аннотациях. Важное значение в группе побочных эффектов имеют поражения кишечника, которые традиционно именуются НПВП-энтеропатиями и колопатиями

[7,10,11,13,14].

НПВП-гастропатии и связанные с ним кровотечения имеют следующие факторы риска возникновения: 1) немодифицируемые: возраст старше 65-70 лет, наличие язвенных поражений в анамнезе (особенно осложнённых), наличие серьёзных сопутствующих заболеваний (хроническая сердечная, почечная или печёночная недостаточности, сахарный диабет и др.), 2) модифицируемые: курение, алкоголь, сочетанный приём пероральных ГКС и антикоагулянтов, длительное использование НПВП в максимальных дозах, инфекция H. pylori [27-29]. Каждый фактор риска может быть оценен количественно: язвенный анамнез (относительный риск – RR=13,5), употребление нескольких НПВП (включая аспирин) (RR=9,0), приём высоких доз НПВП (RR=7,0), приём антикоагулянтов (RR=6,4), возраст старше 70 лет (RR=5,6), приём глюкокортикостероидов (RR=2,2).

Суммируя общие патогенетические механизмы повереждающего действия НПВП на слизистую оболочку органов пищеварения необходимо выделить: 1) основной путь – блокирование выработки простагландинов Е2 и I2 (через ЦОГ-1); 2) путь вследствие основного и прочие механизмы: уменьшение выработки желудочной слизи и бикарбонатов, снижение кровотока в слизистой оболочке желудка, уменьшение агрегации тромбоцитов, увеличение выработки соляной кислоты и пепсиногена, повышение образования свободных радикалов и снижение образования глутатиона, стимуляция хемотаксиса нейтрофилов, увеличение содержания фактора некроза опухолей, увеличение синтеза токсичных для желудочной слизистой лейкотриенов В4, изменение внутриклеточного содержания кальция, разобщение окислительного фосфорилирования, аспирин (единственный из НПВП) ингибирует синтез NO, что вызывает нарушение кровообращения и прилипание лейкоцитов к сосудистому эндотелию в слизистой оболочке желудка, стимуляция апоптоза эпителиальных клеток, локальное повреждение слизистой оболочки желудка (как следствие вышеперечисленных причин) [7].

Важно отметить ключевые клинические черты НПВП-гастропатии: малосимптомность или бессимптомность клиники у 58-81% больных и частый дебют с осложнения – кровотечения [23]. В то же время среди больных, принимающих НПВП в 1,5-2,0 раза чаще встречаются диспепсическе симптомы: несварение, боли в животе, изжога и запоры, немного увеличена частота диареи [Wiclund, 1999]. Наименьшую гастротоксичность имеют селективные НПВП (коксибы) (рис. 1). По данным I.M. Modlin и соавт. для НПВПиндуцированного поражения желудочно-кишечного тракта наиболее типична локализация язвенных дефектов в желудке, редким феноменом является по-

30

31

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

Долгое время широко дискутировался вопрос классификационного деления этой категории осложнений [13]. В 2002 г. в результате анализа данных исследования, в котором принимали участие 2623 больных ревматологического профиля, нами был предложен оригинальный вариант рабочей классификации НПВП-гастропатий, который показал на практике правомочность такой градации [6]:

1.По этиологическому фактору (указывается препарат).

2.По локализации процесса: желудок, двенадцатиперстная кишка.

3.По морфологическому варианту: эрозии, язвы.

4.По размеру эрозивного или язвенного дефекта (размер в см).

5.По наличию осложнений (с датой): кровотечение, пенетрация, перфорация, реактивный панкреатит и др.

6.По ассоциации с H. pylori: ассоциированная, неассоциированная. Достоинством представленной классификации является учёт этиологи-

ческого фактора, что позволяет активно проводить профилактику. Не секрет, что при однократно возникшей гастропатии возможны её рецидивы, связанные с повышенной чувствительностью организма больного к препаратам данной группы. В практической же деятельности широко встречается подход, при котором больной ничего не подозревая, получает опасный препарат от другого врача. Указание в амбулаторной карте, истории болезни этиологического диагноза позволит избежать столь грубых ошибок, стоящих, подчас жизни больному. При формулировке диагноза должна обязательно указываться морфологии и локализации поражений, это позволяет верифицировать диагноз. Так, по мнению Л.И. Аруина и соавт. для НПВП-гастропатии характерно наличие острой язвы на фоне не изменённой слизистой оболочки [1]. Указание размеров позволяет оценивать динамику заживления язвы, эффективность терапии. Представленная рабочая классификация даёт возможность использования в рамках МКБ-10.

Лечение НПВП-гастропатии включает отмену причинного НПВП, назначение диеты №1. К лекарственным препаратам, которые показали наибольшую эффективность для лечения и профилактики НПВП-гастропатии относятся ингибиторы протоновой помпы, доказательные данные среди представителей данной группы имеются по применению омепразола и эзомепразола, оба эти препарата назначаются в дозе 20 мг 2 раза в день. Позитивную роль могут сыграть и блокаторы Н2-рецепторов гистамина.

Больная С., 65 лет (ист. бол. №4750/317), поступила в гастроэнтерологическое отделение в апреле 2002 г. При поступлении отмечает «голодные», «ночные» боли в эпигастральной области, после еды отмечает улучшение, стул не изменён.

Из анамнеза установлено, что ранее язвенной болезнью не страдала, состоит на учёте по поводу хронического гастрита, эпизодически отмечает изжогу. В начале марта перенесла грипп, принимала аспирин в течение 3-4 дней. В течение 2-х недель отмечает боли механического ритма в коленных суставах, в связи с чем обратилась к участковому

32

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

терапевту. При рентгенологическом исследовании коленных суставов выявлены признаки гонартроза II стадии. В связи с этим больной назначен кетонал внутримышечно, диклофенак местно и per os. На фоне приёма данных препаратов больная отметила появление болей в эпигастральной области, которые носили «голодный», «ночной» характер. При повторном обращении к врачу экстренно проведено ФГДСисследование: пищевод свободно проходим, слизистая в дистальных отделах отёчная, гиперемированная, на расстоянии 37 см от резцов располагается участок локальной гиперемии слизистой размером 1,5*1,0 см, бугристый, приподнимающийся над поверхностью. Кардия перестальтирует и смыкается. Желудок хорошо расправляется воздухом, перистальтика активная, слизистая отёчна, гиперемирована, в антральном отделе две плоские язвы диаметром 0,4-0,5 см с налётом фибрина, на передней стенке антрального отдела язва 0,6 см с налётом фибрина и гематина на дне. Привратник зияет. На передней стенке луковицы ДПК язва 0,5 см с налётом фибрина и выраженным воспалительным валом, вокруг гиперемированная слизистая с множественными дефектами до 0,2 см. Заключение: Язвы антрального отдела желудка и луковицы ДПК, эрозии луковицы ДПК. Направлена на госпитализацию в гастроэнтерологическое отделение. В анамнезе жизни: родилась в 1937 г. пятым ребёнком в семье. Страдает гипертонической болезнью. Мать болела жёлчнокаменной болезнью, отец и брат умерли от инфаркта миокарда. Непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов не отмечает.

Объективно при поступлении: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, нормостенической конституции. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Изгибы позвоночника физиологические, болезненности при пальпации и поколачивании по остистым отросткам нет. Коленные суставы умеренно деформированы, при пассивных движениях определяется патологический хруст и болезненность, выпота нет, движения в полном объёме. В лёгких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Тоны сердца ритмичные, 74/мин. АД 160/90 мм рт.ст. Язык при осмотре влажный, обложен небольшим количеством белого налёта. Живот обычной формы и величины, мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень и селезёнка не пальпируются. Симптом поколачивания поясничной области отрицателен.

При обследовании в общих анализах крови и мочи патологических отклонений не обнаружено. В биохимическом анализе отмечено увеличение холестерина до 6 ммоль/л, другие показатели не изменены. В копрограмме: кал кашицеобразный, коричневый, со слабым запахом, реакция на скрытую кровь отрицательная, непереваренные мышечные волокна, единичные жирные кислоты, мыла, непереваримая клетчатка – единичные; заключение: (компьютерный «Анализ копрограммы» версия 1.0.0) умеренно выраженные признаки бродильной диспепсии и усиленной перистальтики толстого кишечника. Результаты патогистологи-

33

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

ческого исследования пищевода и желудка (№2270) картина лейкоплакии слизистой пищевода и клетки хронического воспаления в слизистой желудка. H. pylori – не обнаружена.

По УЗИ брюшной полости отмечаются мелкие камни в просвете жёлчного пузыря, других изменений нет. На ЭКГ ритм синусовый, 64/мин, ЭОС смещена влево, усиление потенциалов левого желудочка, умеренные изменения процессов реполяризации передне-боковой области левого желудочка.

Больная получала следующее лечение: диета №1, фамотидин 40 мг 2 раза в сутки, вентер 1,0 за 30 мин до еды 4 раза в день. После купирования болевого синдрома начата терапия блокаторами протоновой помпы (ланзап 30 мг 2 раза в день). На фоне проведённой терапии полностью ращрешились боли, произошла эпителизация язвенного дефекта по данным ФГДС-контроля. Больной рекомендовано продолжить приём ланзапа 30 мг 2 раза в день в течение 2 недель, в дальнейшем повторные приёмы НПВП только под прикрытием гастропротекторов. Учитывая наличие лейкоплакии слизистой пищевода ФГДС-наблюдение с биопсией (1 раз в 6 месяцев), осмотр онколога.

Заключительный диагноз: Первичный остеоартроз: гонартроз без явлений реактивного синовита II стадии, функциональная недостаточность I степени. НПВП-гастропатия на фоне приёма диклофенака натрия и кетонала: три язвы антрального отдела желудка до 0,5 см в диаметре, острая язва луковицы ДПК по передней стенке 0,5 см в диаметре, эрозии луковицы ДПК до 0,2 см. H. pylori – отрицательна. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь I ст.: дистальный эзофагит с явлениями лейкоплакии. Iб клиническая группа. Жёлчнокаменная болезнь (мелкие камни жёлчного пузыря): хронический калькулёзный холецистит, ремиссия. Гипертоническая болезнь 2 степени, 4 риск (женщина > 65 лет, гиперхолестеринемия, признаки перегрузки левого желудочка

по ЭКГ). НI.

Особенностью данного случая является сочетание НПВПгастропатии с облигатной предраковой формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (лейкоплакия слизистой оболочки пищевода). Анализируя имеющиеся данные необходимо отметить, что участковым врачом было нарушено очень важное правило о недопустимости без особой нужды сочетанного применения различных НПВП. Больная пожилого возраста (65 лет) с осложнённым по гастриту анамнезом и постоянными жалобами на изжогу, одновременно получала кетонал и диклофенак. При этом у неё имелось дегенеративное, а не воспалительное заболевание суставов. В данном случае правомочным было бы назначение коротким курсом (до 10 дней) только одного НПВП, желательно с селективным механизмом действия на ЦОГ-2 (нимесулид, целекоксиб, мелоксикам) или с минимальными побочными эффектами на органы пищеварения (ибупрофен). При использовании диклофенака и кетопрофена более рациональным было бы сочетанное применение с гас-

34

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

тропротекторами (ингибиторы протонной помпы). Несоблюдение этих правил привело к возникновению множественных эрозивных и язвенных дефектов в желудке и ДПК, которые могли бы осложниться кровотечением и привести к гибели больной.

НПВП-энтеропатия и колопатия - это поражения кишечника в виде кишечного кровотечения, нарушения функции подвздошной кишки, потери белка и синдрома мальабсорбции, возникающие при приёме НПВП [7]. При длительном приёме НПВП бессимптомная энтеропатия отмечается у 60-70% больных (I. Bjarnason et al., 1993), колопатии встречаются несколько реже.

Клинические проявления поражения тонкого кишечника НПВП укладываются в синдром мальабсорбции. В результате нарушения всасывания железа, витамина В12, фолиевой кислоты у больных возникает анемия. Белковая недостаточность проявляется похуданием, отёками, нарушением роста. Нарушение усвоения жира – эпизодами жидкого стула (стеаторея), углеводов

– вздутием живота. Дефицит кальция способствует развитию остеопороза, костных переломов, тетании, болей в костях, витамина К – кровоточивости, витаминов группы В – появлению полинейропатии, формированию язвочек в ротовой полости, пеллагры с поражением кожи, цинка и жирных кислот – выпадению волос, жёлчных кислот – водянистой диарее, камнеобразованию

вжёлчном пузыре. Безусловно, клиника может розниться у разных больных

инаиболее ярко те или иных признаки будут проявляться в тех случаях, когда для этого уже «готова почва». Например, перед началом приёма НПВП у пациентки была железодефицитная анемия, обильные менструальные кровотечения, это будет способствовать быстрому прогрессированию анемии [7].

Ряд клинических признаков ревматологических заболеваний, так называемые, системные или внесуставные проявления, имеют очень сходную картину с симптомами мальабсорбции. Например, анемия и похудание могут быть следствием приёма НПВП, а не прогрессирования ревматоидного артрита, наиболее это характерно в ситуациях когда нет признаков увеличения клинико-лабораторной активности основного заболевания. Таким образом, в ряде случаев врачу крайне важно разобраться, действительно ли имеющиеся у больного симптомы свойственны его заболеванию или являются характерными чертами осложнений медикаментозной терапии [7].

Особенностью проявлений НПВП-энтеропатии являются кишечные кровотечения, которые возникают внезапно и не имеют характерной клиники. В структуре желудочно-кишечных осложнений от приёма НПВП кишечные кровотечения составляют 3,7% [18]. Считается, что риск возникновения кишечных кровотечений достаточно высок как при краткосрочном, так и при длительном приеме НПВП. Имеются данные указывающие, что именно длительностью приема в наибольшей степени обусловлена основная большинства НПВП. Продолжительное ретроспективное наблюдении с участием 4524 пациентов (J.H. Kurata, D.E. Abbey, 1984), продемонстрировало, что ежедневное использование аспирина в высокой дозе 1000 мг в целях профилактики инфаркта миокарда на протяжении 4 лет повышает риск появления неспецифического язвенного поражения желудочно-кишечного тракта в 10,7

35

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

раза по сравнению с группой не принимавших аспирин [22]. При этом надо учитывать, что и минимальные дозы салицилатов могут быть достаточно опасны. Наиболее часто при приёме НПВП отмечается поражение конечной части подвздошной кишки с развитием язв и стриктур [1].

НПВП-колопатии встречаются относительно редко и характеризуются язвообразованием в кишечнике и риском кровотечений. При эндоскопическом исследовании язвы возникают чаще на фоне неизменённой кишечной стенки. Учитывая применение НПВП в виде ректальных свечей, отмечается местное поражающее действие НПВП на слизистую оболочку прямой кишки и заднего прохода, что также проявляется формированием язв и кровотечений. Возникают дифференциально-диагностические трудности с неспецифическим язвенным колитом, но наличие связи появления язв и кровянистых выделений с приёмом НПВП, а также регресс симптомов на фоне отмены препаратов говорит в пользу именно лекарственного происхождения этих изменений [7].

Довольно часто возникают ситуации, когда необходимо проводить дифференциальную диагностику НПВП-поражения кишечника с другими нозологическими формами. К числу таких заболеваний необходимо отнести неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, глютеновую энтеропатию, болезнь Уиппла, ишемическую болезнь кишечника, туберкулёз и амилоидоз кишечника, аллергическое поражение и лимфому кишечника. Для того чтобы отличить НПВП-энтеро- и колопатию от внесуставных проявлений ревматологических заболеваний, а также от других патологических состояний кишечника можно использовать следующие маркёры:

•Факт приёма НПВП.

•Развитие на фоне приёма НПВП расстройств стула, метеоризма, урчания и/или болей в животе (в анамнезе их никогда не было или они носили крайне редкий транзиторный характер при существенных погрешностях в диете).

•Возникновение кровотечений из кишечника.

•Изменения копрограммы в виде стеатореи, появления неперевареной клетчатки и мышечных волокон.

•Обнаружение при рентгенологическом и/или эндоскопическом исследовании язв и стриктур кишечника.

•Достаточно быстрый регресс симптомов на фон отмены НПВП. Безусловно, эти признаки носят рекомендательный характер и часто

позволяют выставить больному диагноз только при динамическом анализе конкретной клинической ситуации. Хотя в большинстве случаев они дают возможность чётко определиться с фактом НПВП-поражения кишечника и тогда возникает следующая проблема: «Каким образом сформулировать диагноз?» Необходимо использовать действующую (МКБ-10) [13]. В ней выделяется:

•К 52.2 Токсический гастроэнтерит и колит.

•К 62.5 Кровотечения из заднего прохода и прямой кишки.

•К 62.6 Язва заднего прохода и прямой кишки.

36

Современныепроблемыгастроэнтерологии. Иркутск, 2008

•К 63.3 Язва кишечника.

•К 90.8 Нарушения всасывания в кишечнике

•К 92.2 Желудочно-кишечное кровотечение (кроме кровотечений из заднего прохода, кровотечений из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки).

Для уточнения происхождения этих изменений может быть применена кодировка класса внешних причин (обязательно используется, чтобы точно указать группу лекарственных препаратов, оказавших побочное действие):

•Y 45.1 Салицилаты (аспирин).

•Y 45.2 Производные пропионовой кислоты (ибупрофен, кетопрофен, напроксен и т.д.).

•Y 45.3 Другие НПВП.

Таким образом, диагноз выставленный пациенту должен включать основную нозологическую форму, вариант поражения Кишечника (энтероили колопатия) и её клинические проявления (мальабсорбция, кровотечение, образование стриктур и т.д.). Можно предложить следующий пример формулировки диагноза: Ревматоидный артрит: полиартрит 3 стадии, активность 2 степени. Функциональная недостаточность 2 ст. НПВП-энтеропатия, на фоне приёма диклофенака натрия: нарушение всасывания в кишечнике (вторичная В12-дефицитная анемия лёгкой степени, похудание).

Факт установления диагноза НПВП-поражения кишечника требует от врача знания лечебной тактики при этом заболевании. Прежде всего, необходимо отменить НПВП или заменить его, в случае невозможности полной отмены, на низкие дозы ЦОГ-2-селективного препарата. Назначается диета №4, в дальнейшем осуществляется постепенный переход на более полноценные диеты 4б и 4в, а при выраженном синдроме мальабсорбции даже на диету №11, характеризующуюся повышенным содержанием в рационе витаминов и питательных веществ.

Медикаментозная терапия должна быть направлена на устранение витаминного и электролитного дефицита, улучшение переваривания в кишечнике, стабилизацию мембран эпителиальных клеток слизистой оболочки, уменьшения пропульсивной моторики кишечника.

С целью ликвидации электролитных и витаминных нарушений используют внутривенное введение электролитных растворов: панангина, глюконата кальция; витаминотерапия (группы В, никотиновая и фолиевая кислоты, А, D, E, K). Для улучшения кишечного пищеварения – ферментные препараты. С целью стабилизации мембран эпителиоцитов назначаются эссенциальные фосфолипиды (эссенциале Н). Для замедления пропульсивной функции кишечника – лоперамид.

Важная роль придаётся использование вяжущих и обволакивающих препаратов с цитопротекторным эффектом – основной нитрат висмута, белая глина. Совершенно особое место в этом ряду занимает препарат смекта, который может способствовать заживлению язвенных дефектов слизистой оболочки поражённой кишки, а также способствует восстановлению нормальной функции поражённых энтероцитов, что реализуется в результате связывания препарата с гликопротеидами пристеночной слизи и усиления сопротивляе-

37