6 курс / Гастроэнтерология / Савельев_В_С_,_Буянов_В_М_Руководство_по_клинической_эндоскопии

нии. Трансхондральные разрывы ме­ нисков могут быть продольными (вдоль тела мениска) или поперечны­ ми, полными или частичными. Опре­ делить эти повреждения обычно лег­ ко, так как гладкая поверхность мениска хорошо видна в иоле зрения и всевозможные нарушения ее легко определить визуально (рис. 6.3).

Поражения жировой подушки. Жи­ ровая подушка находится в переднем отделе сустава. Повреждение ее про­ исходит вследствие прямого удара по колену или падении на коленный сустав. Иногда она ущемляется меж­ ду суставными поверхностями бе­ дренной и большеберцовой костей при резком разгибании голени. Артроскопию при повреждениях жиро­ вой подушки производят для вы­ явления ее возможных дегенератив­ ных изменений, что имеет важное значение. При исследовании можно исключить повреждение менисков или других внутрисуставных струк­ тур, а главное, выяснить состояние жирового тела. В норме жировая подушка имеет бледно-красный цвет, форма ее напоминает маленькие клубнички, и при нагнетании жид­ кости в сустав жировая подушка начинает двигаться и как бы плавает в поле зрения (рис. 6.4).

При измененном жировом теле (болезнь Гоффи) жировая подушка увеличена в объеме. Иногда она даже мешает осмотру других структур сустава, особенно передних рогов менисков. Кроме того, она выглядит воспаленной, сочно-красного цвета, а в некоторых местах можно увидеть измененную склерозированную ткань белого цвета в зависимости от дли­ тельности хронического процесса (рис. 6.5).

Остеохондропатия надколенника (болезнь Левена). Дегенеративные изменения суставного хряща надко­ ленника могут возникнуть вследствие хронической микротравматизации: повторные мелкие травмы в области надколенника, нарушение биомеха­ ники четырсхглавной мышцы бедра, привычный вывих и подвывих надко­

ленника. Рентгенологическая картина при болезни Левена зависит от стадии заболевания: в первой стадии изме­ нений не наблюдается, во второй на аксиальном снимке иногда можно увидеть неровность суставной поверх­ ности надколенника и ее исчерченность.

При артроскопии в первой стадии обнаруживают нарушение целости суставного хряща надколенника, его шероховатость и в некоторых местах разволокнение (рис. 6.6). Во второй стадии — фрагментации хряща — выявляют трещины и эрозии разной глубины в хряще надколенника. Мел­ кие хрящевые тела отшнурованы, и их можно увидеть в поле зрения, нередко они вытекают вместе с изотоническим раствором хлорида натрия. В третьей стадии язва пора­ жает весь хрящ и доходит до костной ткани.

При артроскопии суставная по­ верхность неровная, желтого цвета, лишена покровного хряща.

Рассекающий остеохондроз (бо­ лезнь Кенига). Это заболевание во­ зникает обычно в молодом возрасте (15—25 лет). Больной жалуется на боли в коленном суставе после физической нагрузки, периодически возникающие припухлости и блока­ ды сустава.

При рентгенологическом исследо­ вании болезнь выявляют только в том случае, когда дистрофический процесс захватывает костную ткань.

Всвязи с тем что заболевание ограничивается суставным хрящом, а оторванная хрящевая пластинка не содержит костных элементов, артроскопия предпочтительнее рентгено- 1рафии, особенно в начальных ста­ диях заболевания, и играет важную роль как в установлении диагноза, так

ив лечении. В ранних стадиях можно обнаружить начальные изменения хряща, его шероховатость и раз­ волокнение. Можно определить мяг­ кую консистенцию измененного хря­ ща с помощью артроскопа или иглы.

Вдальнейшем можно установить стадии выбухания суставного хряща,

частичного отделения пластинки и, наконец, полного ее отделения с образованием дефекта на мыщелке бедра (рис. 6.7). Важно отметить, что обнаружение частично отделенной хрящевой пластинки на мыщелке бедра не исключает присутствия од­ новременно свободного внутрису­ ставного тела в полости сустава (рис. 6.8). Частично отделенную хрящевую пластинку и внутрисуставное тело, если позволяют их размеры, можно удалить с помощью специальных щипцов через троакар, а иногда под контролем зрения через дополнитель­ ное отверстие. Если это сделать не удается, то рекомендуется фикси­ ровать тело длинной иглой (чтобы оно не сместилось) и произвести артротомию сустава.

Хронический синовит. Боли и вы­ пот в коленном суставе могут возни­ кать вследствие различных заболева­ ний: пигментно-виллезного синовита, ревматоидного артрита, деформи­ рующего артроза. Пигментирован­ ный виллезио-нодулярный синовит выделен как самостоятельная форма. Ранее его описывали под разными наименованиями: от ксантомы до геморрагического хронического виллезного артрита или синовита. Это заболевание не имеет достаточно четких клинических и рентгенологи­ ческих симптомов для установления диагноза. В связи с этим артроскопия является достоверным методом ис­ следования, с помощью которого можно обнаружить карманы, образо­ вавшиеся в результате пролиферации синовиальной оболочки, которая имеет много складок и перемычек, темно-красный, местами желтый цвет (рис. 6.9).

При биопсии подтверждается эндо­ скопический диагноз.

Ревматоидный артрит. Ревматоид­ ный процесс является одной из причин возникновения хронического синовита, при диагностике которого нередко возникает ряд трудностей, особенно в начальных стадиях забо­ левания.

На основании рентгенологической

картины в начале заболевания также нельзя установить диагноз. В началь­ ных стадиях можно диагностировать ревматоидный артрит с помощью эндоскопического исследования по состоянию синовиальной оболочки. Она воспалена, гиперемирована, имеются характерные для ревматоид­ ного артрита синовиальные гипер­ трофические складки, которые имеют вид отечных толстых гиперемированных складок больших размеров, по­ крытых бледно-желтым налетом. В некоторых случаях можно обнару­ жить участки мелких капиллярных кровоизлияний в синовиальных складках. В поле зрения плавают фибринные нити. В хронических ста­ диях заболевания определяются внут­ рисуставные фиброзные образования, поражения суставного хряща — эро­ зии и деструкции, доходящие до костной ткани (рис. 6.10).

Деформирующий артроз коленно­ го сустава. Артроскопию производят с целью выяснить причины, обусло­ вившие возникновение деформирую­ щего артроза. В ряде исследований на синовиальной оболочке обнаружи­ вают участки белой склерозированной ткани, образовавшиеся вслед­ ствие хронического воспалительного процесса. Нередко в жидкости выяв­ ляют плавающие, различные по раз­ меру хондромные тельца и фибрин­ ные нити. Характерно наличие изме­ нений суставных хрящей различной степени выраженности: губовидные разрастания, хопдромаляция, от­ слоение хряща и образование язв (рис. 6. И). При деформирующем артрозе артроскопия является не только диагностическим, но и лечеб­ ным мероприятием: больные отме­ чают уменьшение болей в суставе после артроскопии. Это объясняется тем, что в результате промывания полости сустава и удаления мелких хондромных телец утихает воспали­ тельный процесс в синовиальной обо­ лочке. Однако некоторые больные после артроскопии продолжают жа­ ловаться на боли в коленном суставе, хотя кроме дегенеративно-дистрофи-

говых исследовании представляет собой оптическую систему, соединен­ ную с ирригационно-аспирационной системой для промывания полости желудочка и аспирации его содер­ жимого, а также с приспособлением для электрокоагуляции. Стекловолоконный световод прибора обеспечи­ вает хорошее освещение и позволяет выполнять черно-белые и цветные фотографии. Поскольку эндоскоп имеет небольшой диаметр (3—4,5 мм) и тупой конец, он минимально травмирует мозговую ткань.

Гибкий вентрикулоскоп (вентрикулофиброскоп) состоит из трех частей: эластичного стержня диаметром 4 мм со стскловолоконными жгутами и

объектив позволяют осматривать все отделы боковых и третьего желудоч­ ков головного мозга и визуально контролировать выполнение внутри­ черепных электрохирургических ма­ нипуляций и биопсии. Опыт показы­ вает, что для вентрикулоскопии мож­ но применять гибкие бронхофиброскопы или специальный вентрику­ лоскоп фирмы «01утрш» А-21-43.

Для экспериментальных нейроанатомических исследований исполь­ зуют вентрикулофиброскопы диа­ метром 2 —2,3 мм, в которых оболоч­ ка, окружающая светопроводящий стекловолоконный жгут, играет роль коагулирующего инструмента (фир­ ма «МасЫс1а» Япония). Цистерноско-

управляемым дистальным концом, который вводят в желудочки голов­ ного мозга, рукоятки управления, а также световода, соединенного с источником света. В дистальной части гибкого тубуса имеется канал для промывания и аспирации, а также для введения коагуляционного зонда и биопсийных щипцов. Значительный угол изгиба управляемого конца (30° вверх и 130° вниз) и широкоугольный

пию производят с помощью жестких вентрикулоскопов или риноскопи­ ческих телескопов с направлением зрения под углом в 30; 70 и 120°, Эндоскопы для внутричерепных ис­ следований стерилизуют в парах формалина, окиси этилена, растворах хлоргексидина или хлорида бензалкония.

Показания и противопоказания.

Основным показанием к вентрикуло-

скопии являются заболевания мозга, сопровождающиеся гидроцефалией. Пороки развития жилудочковой сис­ темы, сосудистых сплетений и других внутрижелудочковых образований; кисты, опухоли желудочковой систе­ мы, воспалительные и травмати­ ческие повреждения головного мозга. Цистерноскопия является новым эн­ доскопическим методом, и показания к се применению в клинической прак­ тике окончательно не установлены. По мнению XV. Ргой (1976), цистерно­ скопия может оказаться эффективной при патологии, локализующейся в области внутреннего отверстия слу­ хового канала и мозжечка, заболева­ ниях тройничного, лицевого и слу­ хового нервов, при арахноиди­ тах и опухолях мостомозжечкового угла.

Внутричерепные эндоскопические исследования противопоказаны при кнойных менингоэнцефалитах, нару­ шениях свертывающей системы кро­ ви, а также тяжелых соматических заболеваниях, не связанных с пора­ жением центральной нервной сис­ темы.

Методика вентрикулоскопии. Ис­ следование выполняют под местной анестезией в сочетании с нейролептанальгезией или под интубационным наркозом. Наиболее часто вентрику­ лоскопию производят через передний рог бокового желудочка. У детей с незаращенным большим родничком эндоскоп вводят через большой род­ ничок в передний рог бокового желудочка.

Положение больного на столе с приподнятым головным концом на спине. Отступя от сагиттального и коронарного швов на 1,5 см, делают продольный разрез кожи и апоневро­ за длиной 2 см. Для профилактики ликвореи кожно-апоневротический разрез и разрез твердой мозговой оболочки производят перпендикуляр­ но друг к другу. При заращенном большом родничке или при необхо­ димости произвести исследование че­ рез задний рог бокового желудочка делают отверстие с помощью фрезы.

Применяя мозговую канюлю или резиновый нелатоновский катетер диаметром 4 мм, пунктируют перед­ ний рог бокового желудочка и по образованному каналу вводят в же­ лудочек эндоскоп.

При закрытом родничке эндоскоп удерживают стереотаксическим ап­ паратом или специальным фиксато­ ром, при нсзаращенном родничке — фиксатором или мануально. После окончания исследования твердую мозговую оболочку ушивают непре­ рывным швом, а мягкие ткани — послойными узловыми швами. Для профилактики резкого снижения внутричерепного давления при введе­ нии эндоскопа используют иррига- ционно-аспирационнуго систему и придают голове больного соответ­ ствующее положение. Неизмененная цереброспинальная жидкость обеспе­ чивает достаточно хорошую види­ мость. При мутной, ксантохромной или геморрагической жидкости реко­ мендуют заменять ее теплым изото­ ническим раствором хлорида натрия через ирригационно-аспирационную систему вентрикулоскопа. Для био­ псии патологически измененной тка­ ни используют щипцы, для остановки кровотечения — биполярный коа­ гулятор. Отсутствие гидроцефалии не является противопоказанием к вент­ рикулоскопии. Однако в этих случаях должен быть использован метод стереоэн 11ефал оскопии.

Н.И. Грепц (1978) описал методику вентрикулоскопии IV желудочка у детей с выраженной окклюзионной гидроцефалией. Гибкий эндоскоп в направляющей трубке со слегка за­ гнутым концом вводят в боковой желудочек. Под контролем зрения дистальный конец трубки устанавли­ вают и фиксируют у задневерхнего угла отверстия Монро так, чтобы изогнутый конец эндоскопа был на­ правлен в сторону сильвиева водо­ провода. Далее продвигают только эндоскоп, отыскивают хорошо види­ мые маммилярные тела и, двигаясь от них вверх и кзади, достигают устья сильвиева водопровода. Если его

врсждемием сигмовидного и верхнего синусов, заднего полукружного кана­ ла и эндолимфатического мешка, являющихся границами операцион­ ного доступа через треугольник Траутмана. Инфицирование субарахноидального пространства и крово­ течение при ранении сосудистых образований, расположенных в об-

6.14.Петрификат опухоли III желудочка в области расши­ ренного отверстия Монро.

6.15.Опухоль III желудочка, растущая в полость бокового желудочка через отверстие Монро.

ласти мостомозжечкового угла, пред­ ставляют главную опасность при л о м исследовании.

6.2.2. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ВЕНТРИКУЛОСКОПИЯ

Вентрикулоскопия позволяет осмот­ реть центральную часть и рога бокового желудочка. Обычно в про­ свете его четко контурируются хво­ статое ядро, зрительный бугор и гиппокамп. Вентрикулоскопия по­ зволяет обнаружить кисты опухоли в желудочке, выявить деформацию его стенок, оценить состояние выстилаю­ щей их эпендимы и ее сосудистой сети. Можно произвести осмотр от­ верстия Монро и сосудистых сплете­ ний. Наличие отверстий в прозрачной перегородке позволяет исследовать противоположный боковой желудо­ чек.

При введении вентрикулоскопа в отверстие Монро становится види­ мой полость III желудочка (рис. 6.14). При этом удается осмотреть зритель­ ный, инфундибулярный и супрапинеальный вывороты, не всегда опре­ деляется пинеальный выворот. Мож­ но обнаружить вход в сильвисв водопровод, оценить состояние маммилярных тел и дна III желудочка. Дно его над межножковой цистерной выглядит более темным, и через него практически всегда видны базилярная артерия, начальные отделы задних мозговых артерий и задние перфори­ рующие артерии. С помощью вен­ трикулоскопа удается обнаружить опухоли, кисты и спайки в полости III желудочка (рис. 6.15). Во время вентрикулоскопии можно выполнить контрастное исследование III и IV желудочков, введя водорастворимое контрастное вещество (Сопгау-60 или 01тег-Х) под визуальным контролем непосредственно в полость III желу­ дочка или в сильвиев водопровод.

Подробное описание вентрикулоскопической картины при различных заболеваниях головного мозга у детей дано в работе В.И. Ростоцкой и соавт. (1978). Вентрикулоскопию

производили больным, находившим­ ся на лечении в детском отделении Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко АМН СССР. Почти у половины больных с помощью вент­ рикулоскопии были выявлены опухо­ ли головного мозга с сопутствующей гидроцефалией, у остальных установ­ лена гидроцефалия неопухолевого генеза: воспалительного, травмати­ ческого, в результате порока разви­ тия.

При гидроцефалии неону холевого генеза эпендима желудочков гладкая, белого или желтоватого цвета, цереб­ роспинальная жидкость часто ксантохромная. Рефлекс эпендимы (отра­ жение света) хорошо выражен. Желу­ дочек значительно увеличен. Про­ зрачная перегородка почти всегда имела один или несколько овальных дефектов. Отверстия Монро, сохра­ няя овальную форму и ровные края, увеличены и достигают в поперечнике 1—2,5 см. Рельеф стенок боковых желудочков сглажен. В некоторых случаях с помощью вентрикулоско­ пии могут быть выявлены также дефекты боковых стенок желудочков. Величина и цвет сосудистых сплете­ ний зависят от их наполнения кровью. При пережатии вены сплетения оно увеличивается в объеме и приобре­ тает сочную темно-вишневую окраску.

В толще сплетения определяются одна или несколько извитых артерий. Венозная сеть сплетений обычно представлена одним—двумя ствола­ ми, иногда состоит из многочислен­ ных тонких вен, идущих от сплетения

вид двух полусфер ярко-желтого цвета. Вход в сильвиев водопровод имеет вид правильной или слегка вытянутой воронки размером до 3—4 мм и более.

При окклюзионной гидроцефалии изменения конфигурации III желудоч­ ка более заметны. Это выражается в углублении супрапинеального выво­ рота и в опущении дна желудочка вследствие уменьшения глубины меж­ ножковой цистерны. В некоторых слу­ чаях часть дна между маммилярными телами плотно прижата к блюменбахову скату и в полость III желудочка резко вдается спинка турецкого седла.

Пороки развития, обнаруживае­ мые при вентрикулоскопии, выра­ жаются в отсутствии сосудистого сплетения в области тела бокового желудочка (вместо него к отверстию Монро тянутся только вены), наличии кист в сплетениях, прозрачной пере­ городке и просвете желудочков, ги­ перплазии сплетений, сочетающейся с отшнурованием нижнего рога боко­ вого желудочка, а также атрезии и стенозе сильвиева водопровода. По­ следняя аномалия является одной из наиболее частых причин врожденной гидроцефалии окклюзионпого харак­ тера. По данным Л. Лгика (1976), вентрикулоскопия позволяет диаг­ ностировать цефалоцеле, локализую­ щееся в стенках желудочков, а также синдромы Арнольда—Киари и Денди—Уокера, сопровождающиеся водянкой головного мозга.

Гидроцефалия воспалительного генеза сопровождается характерны­ ми локальными или распространен­

венам. В отдельных случаях может быть обнаружена гиперплазия сосу­ дистого сплетения и фиксация его к стенкам желудочка. В случаях, когда прозрачная перегородка имеет дефект, через истонченный участок крыши III желудочка видны внутренние вены мозга и сосудистое сплетение. Через тонкое дно III желудочка над меж­ ножковой цистерной обычно хорошо видны ствол и ветви базилярной артерии. Маммилярные тела имеют

дочков: снижением способности эпен­ димы отражать свет, наличием на стенках желудочков просовидных вы­ сыпаний, отсутствием эпендимарного слоя над передним стоком внутренней вены >мозга, наличием сероватых наложений, свисающих в просвет желудочков, и спаек в просвете боковых и III желудочков, которые в половине случаев сочетаются с час­ тичной окклюзией отверстия Монро. В отдельных наблюдениях может