6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии

средними величинами перечисленных показателей не выявлено.

Побочных эффектов действия лансофеда не наблюдалось. В первую неделю 7 пациентов, получавших комбинированное лечение, жаловались на горечь во рту, металлический привкус или тошноту. Больные связывали эти явления с приемом тинидазола и амоксициллина. Однако эти симптомы не требовали отмены терапии и быстро проходили по окончании эрадикационного курса.

Ингибиторы Н+, К+-АТФазы париетальных клеток, в том числе и лансопразол, дают возможность контролировать кислую секрецию желудка, в кратчайшие сроки ликвидировать симптомы кислотозависимых заболеваний и заживлять язвы и эрозивные поражения. Причем бензимидазолы обладают по всем этим показателям более высокой эффективностью, чем блокаторы Н2-рецепто- ров гистамина в стандартных дозах [4].

Отечественный лансофед обладает всеми лучшими качествами лекарственных препаратов своего класса. Хорошее самочувствие вернулось к больным язвенной болезнью меньше чем через неделю приема лансопразола. У большинства пациентов заживление язвы было достигнуто уже через 14 дней, а у всех пациентов – через 28 дней. Зарубцевались и все язвы желудка, отличающиеся обычно более длительными сроками заживления.

Лансопразол in vitro обладает антибактериальной активностью по отношению к H. pylori. Его минимальная ингибирующая концентрация характеризуется наименьшей величиной. Антигеликобактерный эффект ланспоразола in vitro сравним с таковым у солей висмута и превосходит другой ингибитор протонной помпы – омепразол [3, 5]. Пока неясно, реализуется ли такое особое качество лансопразола in vivo в схемах антигеликобактерной терапии: частота эрадикации инфекции H. pylori одинакова при использовании одного набора антибиотиков и разных ингибиторов протонной помпы. Однако применение лансопразола в антигеликобактерном лечении представляется весьма перспективным.

Небольшая группа пациентов, которым проведена эрадикационная терапия инфекции H. pylori в нашем исследовании, характеризуется достаточно длительным течением язвенной болезни – от 2 до 15 лет. Почти все они ранее принимали метронидазол в качестве монотерапии. С высокой долей вероятности можно предположить, что практически у всех больных штаммы H. pylori резистентны к метронидазолу, и лечение инфекции представляет большую проблему.

В связи с этим предположением нами выбрана квадротерапия. Не у всех пациентов удалось преодолеть резистентность к метронидазолу, что

исказалось на частоте эрадикации. Однако есть

идокументированный случай, когда по данным микробиологического исследования у пациента

был выявлен метронидазолорезистентный H. pylori, а терапия все-таки увенчалась успехом. Особенности использования квадротерапии, как терапии второй линии в антигеликобактерном лечении, требуют дальнейшего изучения.

Взаимоотношения микро- и макроорганизма и особенности взаимодействия лекарственных препаратов в многокомпонентных схемах более сложны, и 100% успеха ожидать не следует. Отрадно, что в арсенале врача появился лансопразол отечественного производства, который может стать базовым препаратом в схемах уничтожения инфекции H. pylori.

ВЫВОДЫ

1.Лансофед высокоэффективен для купирования клинических проявлений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. У большинства пациентов болевой и диспептический синдромы купированы в течение 3 дней.

2.Лансофед приводит к рубцеванию язвы независимо от ее локализации у лиц без сочетанной патологии за 2 – 4 нед.

3.Лансофед эффективен как базисный препарат в схемах эрадикации инфекции H. pylori.

4.Побочных эффектов при применении лансофеда не наблюдалось.

1.Ивашкин В.Т., Никитина Е.И., Степанов Е.В.

и др. 13С-уреазный дыхательный тест на основе лазерной спектроскопии: клиническая апробация // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1999. – Т. 9, № 2. – С. 53–60.

2.Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью и методам их лечения // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1998. – Т. 8, № 1. – С. 105–107.

3.Alarcуn T., Domingo D., Sбnchez I. In vitro activity of ebrotidine, ranitidine, omeprazole, lansoprazole, and bismuth citrate against clinical iso-

lates of Helicobacter pylori // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. – 1998. – Vol. 17, N 4. –

P. 275–277.

4.Richardson P., Hawkey C.J., Stack W.A. Proton Pump Inhibitors: Pharmacology And Rationale For Use In Gastrointestinal Disorders [Review

Article] // Drugs. – 1999. – Vol. 56. –

P. 307–335.

5.Vogt K., Hahn H. Bactericidal activity of lansoprazole and omeprazole against Helicobacter pylori in vitro // Arzneimittelforschung. – 1998. – Vol. 48, N 6. – P. 694–697.

Кнастоящему времени накоплены многочисленные данные, свидетельствующие о значении в развитии патологии желудка и двенадцатиперстной кишки ду-

оденогастрального рефлюкса, который большинство гастроэнтерологов традиционно относит к «факторам агрессии» [1, 3].

Отсутствие единства взглядов на этиологию и патогенез язвенной болезни и, как следствие, на ее патогенетическую терапию, определяет актуальность оценки эффективности в лечении язвенной болезни препаратов, применяемых для лик-

видации одного из факторов ульцерогенеза – нарушений гастродуоденальной моторики. Одним из таких препаратов является координакс (цизаприд), который, воздействуя на холинергическую систему, усиливает сократительную способность желудка и двенадцатиперстной кишки, устраняет дуоденогастральный рефлюкс желчи и нормализует антродуоденальную моторику.

После открытия APUD-системы все шире изучаются функциональное состояние и количественные изменения эндокринных клеток слизистой оболочки гастродуоденальной области при

Основную массу эпителиальных клеток составляли каемчатые энтероциты и бокаловидные клетки.

Обращает на себя внимание тот факт, что эффективность антибактериальной терапии в сочетании с координаксом значительно выше, чем при использовании у этого контингента больных блокаторов Н2-гистаминорецепторов. Так, в первой группе эрадикация H. pylori была достигнута у 86,1% больных, тогда как во второй группе

– лишь у 45,7%.

Возможно, что H. pylori является сопутствующим фактором дуоденогастрального рефлюкса, появляющимся в слизистой оболочке вследствие развития рефлюкс-гастрита и усугубляющим его патогенное воздействие. Сохраняющаяся микробная экспансия при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с дуоденогастральным рефлюксом, леченной блокаторами Н2-гистаминорецеп- торов, возможно, определяет более длительное заживление хронической язвы bulbus duodeni. Нельзя исключить, что сохраняющаяся инвазия H. pylori у части больных этой группы может способствовать рецидивированию язвенной болезни.

Морфофункциональные исследования показали, что у больных первой группы после лечения координаксом восстанавливаются число и функция эндокринных клеток, продуцирующих мелатонин, нейротензин и соматостатин в слизистой оболочке желудка. При электронно-микроскопи- ческом исследовании ультраструктурная организация эндокринных клеток практически не отличалась от таковой у пациентов контрольной группы. В то же время у пациентов второй группы,

которых лечили блокаторами Н2-гистаминорецеп- торов, хотя и отмечена положительная динамика в апудоцитах, однако сохранялось достоверное увеличение по сравнению с первой и контрольной группами числа ЕСmel- и N-клеток и гипоплазия D-клеток (см. таблицу).

Сохраняющаяся дискоординация моторной деятельности антродуоденального сегмента и нарушение саногенетических реакций, обусловленные нейроэндокринным дисбалансом, ведут к более длительному заживлению хронической дуоденальной язвы. Так, негативное воздействие на сроки рубцевания пептического дефекта в луковице двенадцатиперстной кишки оказывают гиперплазия N-клеток (r = 0,637) и дефицит D-кле- ток (r = –0,685) в слизистой оболочке антрального отдела желудка, то есть выявлена средней степени корреляционная связь – соответственно прямая и обратная.

Таким образом, результаты клинико-эндоско- пических, морфологических и морфофункциональных исследований показали, что применение координакса в терапии больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с дуоденогастральным рефлюксом высокоэффективно и патогенетически обосновано. Структурно-функцио- нальные изменения слизистой оболочки и поведение апудоцитов при использовании этого препарата наиболее близки к данным контрольной группы. Они являются оптимальными как для нивелирования патологического процесса, так и для нормализации местного гормонального гомеостаза, что имеет практическое значение в профилактике рецидивирования пептического дефекта.

Одной из наиболее актуальных проблем современной хирургической гастроэнтерологии является трансплантация органов. В последнее время широкое рас-

пространение получила аутотрансплантация полых органов желудочно-кишечного тракта

(ЖКТ), предусматривающая замещение удаленного или поврежденного органа здоровым и функционально сохранными участками желудка или кишечника. Примером развития этого направления может служить многолетний опыт создания искусственного пищевода из толстой или тонкой кишки, желудка [1, 3, 4, 8].

Клинические наблюдения свидетельствуют о функциональной перестройке пересаженного участка, достаточной для полноценной функции замещенного органа. При морфологическом исследовании выявлены широкие адаптационные возможности кишечных трансплантатов с высокой филогенетической устойчивостью структуры организации тканей к новым уровням существования [5, 7]. В то же время физиологические особенности перестройки аутотрансплантата и прилежащих участков остаются практически неизученными [9, 11].

Большое внимание за рубежом уделяется изучению возможности применения методов аутотрансплантации при хирургическом лечении “синдрома короткой кишки”, что обусловлено возрастанием числа пациентов, страдающих этой патологией.

В связи с этим представляется интересным

проследить изменение электрической и моторной активности гладких мышц перемещенного участка ЖКТ на примере изучения базальных электрических ритмов (БЭР), которые являются эндогенным свойством гладкомышечной ткани.

В данном сообщении обобщены результаты экспериментальных электрофизиологических исследований характера изменений БЭР трубчатого аутотрансплантата желудка, пересаженного в тонкую кишку, и клинических изменений моторной активности искусственного пищевода, сформированных из сегмента тонкой и толстой кишки у 2 больных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальные исследования выполнены на 8 беспородных собаках. Клинический материал основан на анализе записи моторной активности трансплантатов у 2 больных с функционирующим искусственным пищеводом.

Больному З., 41 года, в 10-летнем возрасте по поводу протяженной рубцовой постожоговой стриктуры был создан изоперистальтический искусственный пищевод из правой половины толстой кишки с включением 20-сантиметрового дистального сегмента подвздошной кишки и илеоцекального угла.

Больному А., 60 лет, 23 года назад была выполнена изоперистальтическая пластика пищевода из поперечной ободочной кишки по поводу де-

компенсированной рубцовой стриктуры пищевода, образовавшейся вследствие перфорации пищевода инородным телом.

Хирургическая подготовка. В к о н т р о л ь- н о й группе 3 собакам с нативным желудочнокишечным трактом были вживлены электроды в антральную часть желудка, двенадцатиперстную кишку и в участок тощей кишки, расположенный дистальнее связки Трейтца на 30 см.

Во с н о в н о й группе (5 собак) операции выполнены в 2 этапа:

I – формирование трубчатого желудочного трансплантата на сосудистой ножке;

II – вживление трансплантата в начальный отдел тощей кишки на расстоянии 30 см дистальнее связки Трейца посредством наложения анастомоза «конец в конец».

Собакам имплантированы субсерозно 4 биполярных электрода ПЭГ-8 в культю желудка, трансплантат, а также в участки тощей кишки проксимальнее (10 см) и дистальнее (10 см) трансплантата. Оси электродов были направлены вдоль тонкой кишки. Кроме того, одной собаке дополнительно вживлен электрод в двенадцатиперстную кишку.

Электроды прикреплялись к специальной фишке с 12 контактами, помещенной подкожно на спине так, чтобы животные могли свободно двигаться.

Через 1 мес после операции и позднее (1–3 года) у животных записывали электрическую активность. Исследования выполнены после 18-ча- сового голодания и после приема стандартной пищи (100 г мяса и 200 мл бульона).

Вэкспериментах использовали электроды ПЭГ-8 (диаметр – 1,2 мм, межэлектродное расстояние – 5 мм, сплав – Сo-Cr-Ni-Mg-Ta) в биполярном отведении. Такие электроды и субсерозная имплантация позволяли не нарушать серозный покров желудка и тонкой кишки и выполнять длительные хронические эксперименты.

Для исследования моторной активности искусственного пищевода в его просвет на расстоянии 15–20 см от эзофагоеюно- и эзофагоколоноанастомоза соответственно вводили специальный зонд. При этом дистальный конец зонда у больного с искусственным пищеводом из правой половины толстой кишки находился выше баугиниевой заслонки на 7 см. Последний представлял собой соединенный параллельно открытый катетер

симпедансографическим зондом, содержащим 3 пары записывающих электродов. Методы открытого катетера для измерения полостного давления и полостной импедансометрии использовали для оценки базальных ритмов моторной активности у больных с пластикой пищевода. Подробное описание методов изложено нами ранее [2].

Все датчики соединялись с усилителем. Электрические сигналы отфильтрованы в полосе частот 0,017–200,0 Гц, чувствительность усилителей составляла 0,1 мВ. Выходные сигналы преобразо-

Российский журнал

вывались в цифровую форму и подавались на компьютер IBM PC AT.

Обработка и анализ данных. Алгоритмы быстрого преобразования Фурье использовали для получения энергетических спектров каждого электрического сигнала. Суть преобразования Фурье заключается в том, что любой периодический сигнал можно представить как сумму синусоидальных колебаний [8].

Метод позволяет определить энергию спектра

вобласти частот желудка и кишечника. Энергетический спектр показывает интенсивность сигнала различных частотных компонентов. Значимые частотные компоненты представлены наибольшим пиком на основной частоте. Другие пики являются гармониками от основной частоты только

втом случае, если они ей кратны. Если пики не кратны основной частоте, они считаются независимыми от основной частоты.

При обработке сигналов выделяли характерные точки медленных волн (МВ), по которым строили распределение их периодов по длительности. Мода периодограммы соответствовала основному пику энергетического спектра сигнала. Эти же точки служили для изучения фазовых сдвигов между сигналами, регистрируемыми с соседних электродов. Именно анализ длительности периодов и фазовых сдвигов позволил изучить режимы синхронизации участков кишки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Вконтрольной группе животных МВ наблюдались во всех исследуемых точках ЖКТ. Спектральный анализ показал, что частота МВ в 4 точках составляла: желудок – 0,05–0,10 Гц, двенадцатиперстная кишка – 0,30–0,32 Гц, тощая кишка – 0,27–0,29 Гц, подвздошная кишка – 0,23–0,26 Гц. Наблюдался градиент МВ в аборальном направлении. Прием пищи не изменял частоту МВ и градиент.

Впервый месяц после транспозиции как в культе желудка, так и в трансплантате наблюдались колебания электрического потенциала с частотой, характерной для МВ желудка. При этом основные максимумы спектров сигналов электромиограммы (ЭМГ) этих участков были представлены в диапазоне частот 0,05–0,08 Гц, что характерно для гладкомышечной ткани желудка в норме.

Вэнергетическом спектре сигнала ЭМГ трансплантата выявлены частота МВ трансплантата – 0,08 Гц и ряд гармоник, кратных основной частоте – 0,16 и 0,24 Гц. В проксимальном к трансплантату участку тощей кишки наблюдалось увеличение частоты МВ – 0,30–0,32 Гц. Тенденция

куменьшению частоты МВ по сравнению с контрольной группой (0,20–0,23 Гц) наблюдалась в дистальном участке (рис. 1).

Всроки 1–3 года после транспозиции частоты МВ культи желудка, трансплантата, приводящего и отводящего участков не изменялись. Инте-

ресно, что после кормления в приводящем и отводящем отделах частота МВ уменьшалась на 10%, а в трансплантате не изменялась.

Как показано нами ранее [2], в организации МВ наблюдаются 3 режима синхронизации:

нормальный, анормальный и хаотический. Полученные данные свидетельствуют о том, что в контрольной и основной группах животных в состоянии голода преобладал нормальный режим синхронизации, достигающий 90% регистрируемой электрической активности. После кормления в контрольной группе режимы синхронизации не меняются, в то время как в группе животных с трансплантатом до 40% записи электрической активности после кормления представлено хаотическим режимом синхронизации, что может свидетельствовать о влиянии трансплантата на вышележащем участке тонкой кишки.

Обращает внимание, что появление режима анормальной синхронизации (скачкообразное изменение сдвига фаз при постоянстве частоты МВ) сразу после кормления per os (через 1 мин), что не наблюдалось в голодном состоянии и никогда не выявлялось в контрольной группе.

Во всех наблюдениях МВ-колебания в желудочном трансплантате никогда не синхронизовались с колебаниями приводящего участка кишки. Об этом свидетельствует не только различие частот (возможна сихронизация на кратных частотах!), но и случайность распределения сдвигов фаз сигналов, регистрируемых с этих участков.

Результаты импедансоманометрии длительно функционирующего искусственного пищевода подтвердили сохранность частоты МВ трансплантата из поперечной ободочной кишки (рис. 2) и из правой половины толстой кишки с фрагментом подвздошной кишки и сохраненным илеоцекальным углом (рис. 3).

Спектральный анализ частот МВ трансплантатов показал, что в первом случае в энергетическом спектре сигнала выявлена частота МВ толстой кишки 0,08 Гц, а во втором – частота МВ подвздошной кишки 0,16 Гц.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Полученные результаты экспериментов свидетельствуют о том, что электрическая активность ЖКТ значительно изменяется при трансплантации части желудка в тощую кишку. Как в голодном, так и в сытом состоянии из-за наличия желудочного трансплантата наблюдался большой градиент частот между приводящим и отводящим отделами. Следует подчеркнуть, что внешняя иннервация при нашей хирургической операции сохранена. Поэтому возникновение скачка частот на смежных участках (относительно нервной системы), ненаблюдаемого в контрольной группе, позволяет сделать вывод, что основная роль в распространении МВ принадлежит гладкомышечной ткани стенок ЖКТ.

После кормления наблюдалось уменьшение ча-

стоты МВ в приводящем и отводящем отделах на 10%. Частота МВ трансплантата не изменялась. Трансплантат проявлял реакции, свойственные желудочной ткани. Причем эти реакции наблюдались задолго до реального поступления пищи (химуса) в трансплантат, то есть реакция могла быть вызвана только сохраненными внешними нервными связями и общностью гуморальной регуляции.

Через 1 мин после орального поступления пищи наблюдался переход к режиму анормальной синхронизации между двенадцатиперстной кишкой и приводящим участком. Кормление, по-ви- димому, стимулирует секрецию не только в культе желудка, но и в желудочном трансплантате, так что трансплантат, секретируя порцию HCl, усиливает активность в прилежащих отделах. Это согласуется с данными V. Bayner et al., в соответствии с которыми инъекция HCl в двенадцатиперстную кишку усиливает ее электрическую активность, а также проксимальных отделов тощей кишки [8].

Такая быстрая реакция на кормление, по-види- мому, связана со свободным проникновением содержимого трансплантата в тощую кишку в отличие от контрольных животных, у которых между желудком и двенадцатиперстной кишкой находится привратник, регулирующий скорость опорожнения желудка. Напротив, трансплантация тонкой кишки никогда не приводила к уменьшению частоты МВ [10].

Частота МВ желудочного трансплантата соответствовала частоте нативного желудка и не зависела от частоты МВ прилежащих участков. Это не противоречит данным других авторов, которые показали отсутствие координации моторной активности между двенадцатиперстной кишкой и аутотрансплантатом тонкой кишки [11].

В целом результаты исследования электрической активности анализируемых участков ЖКТ соответствовали компенсаторно-приспособитель- ной перестройке прилежащих к трансплантату сегментов, в то время как трансплантат проявлял свойства, характерные для желудочной ткани.

Таким образом, нами установлено, что при пересадке части желудка в тонкую кишку базальные ритмы трансплантатов остаются такими же, как и до пересадки.

Анализ результатов клинических наблюдений выявил аналогичную закономерность: частота МВ тонко- и толстокишечного фрагментов трансплантатов у больных с длительно функционирующим искусственным пищеводом совпадала с частотой МВ тонкой и толстой кишки соответственно.

Следует отметить также наличие на кривых давления и импеданса перистальтической волны в ответ на глоток (G), отличающейся от таковой естественного пищевода только амплитудой. Последнее, как известно, объясняется эндогенным свойством механорецепции, являющейся особенностью гладкомышечной ткани и выраженной тем больше, чем тоньше стенка гладкомышечного

органа [5]. Соответственно этому высота амплитуды перистальтической волны толстокишечного трансплантата была выше.

Полученные сведения о характере адаптации моторной активности тонко- и толстокишечного фрагментов искусственного пищевода соответствуют основным морфологическим тенденциям структурной перестройки различных отделов кишечника, используемых в качестве трансплантата

[6]. Устойчивость морфологической структуры трансплантатов из разных отделов кишечника (тонкая и толстая кишка), длительно функционирующих в измененных условиях, указывает на стойкость наследственных свойств, выработанных в процессе филогенеза.

Наибольшая устойчивость к изменившимся условиям определялась в трансплантате из поперечной ободочной кишки.

С. 90–94.

2.Васильев В.А., Попова Т.С., Тропская Н.С.

Оценка двигательной активности органов желу- дочно-кишечного тракта // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1995. – Т. 5, № 4. – С. 48–54.

3.Кобак М.Е., Кочетков А.В., Лыткина С.И.

Морфофункциональный статус изоперистальтического желудочного трансплантата при эзофагопластике // Вестн. хир. – 1991. – Т. 147, № 7–8. – С. 25–29.

4.Петров Б.А., Сытник А.С. Искусственный пищевод из тонкой и толстой кишки. – М.:Медицина, 1972. – 184 с.

5.Сапожникова М.А. Химические ожоги пищевода и их отдаленные исходы при различных методах лечения: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – М., 1978. – 31 с.

6.Физиология пищеварения. – Л.: Наука, 1974. – С. 1–761. – (Серия “Руководство по физиологии”).

7.Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Домричев С.А. Пластика пищевода // Грудная и сер- дечно-сосуд. хир. – 1994. – № 2. – С. 46–50.

8.Bayner V., Christofides N.D., Gregory P. et al. Motilin secretion and the migrating myoelectric