6, 2014

Лекции и обзоры

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

13

Лекции и обзоры

6,

2014

соответствии с рекомендациями согласи-

Лечение ФД представляет нередко трудную

тельного совещания Международной рабо-

задачу, особенно при рефрактерном течении забо-

Вчей группы по совершенствованию диа-

левания. Оно включает в себя общие меропри-

гностических критериев функциональных забо-

ятия, лекарственную терапию, а в ряде случаев

леваний желудочно-кишечного тракта (Римские

психотерапевтические методы.

критерии III, 2006 г.) под функциональной дис-

Общие

мероприятия

играют

важную

роль

пепсией (ФД) понимают комплекс расстройств,

в лечении больных с ФД, и их строгое выполне-

включающих в себя боли или чувство жжения

ние позволяет даже иногда отказаться от назна-

в подложечной области, ощущение переполнения

чения лекарственных препаратов или снизить их

в эпигастрии после еды и раннее насыщение,

дозы [14, 31]. К общим мероприятиям относится

которые отмечаются у больного в течение 3

прежде

всего образование  (education)  пациен-

последних месяцев (при общей продолжитель-

тов. Больным нужно на доступном уровне объ-

ности жалоб не менее 6 месяцев) и которые не

яснить

механизмы

возникновения

имеющихся

могут быть объяснены органическими заболева-

у них диспепсических симптомов (гиперсекреция

ниями [36].

соляной кислоты, нарушения гастродуоденальной

В зависимости от преобладания в клинической

моторики,

висцеральная

гиперчувствительность

картине тех или иных диспепсических жалоб

и т.д.) и подчеркнуть неблагоприятное влияние

выделяют два основных клинических варианта

на течение заболевания таких факторов, как куре-

ФД: синдром боли в эпигастрии (прежнее назва-

ние и злоупотребление алкоголем. Если пациенты

ние — язвенноподобный вариант) и постпранди-

испытывают тревогу в связи с возможностью

альный дистресс синдром (прежнее название —2014наличия у них серьезных заболеваний, требуется

дискинетический вариант).

6

использовать метод переубеждения (reassurance),

О синдроме боли в эпигастрии принято гово-

которое достигается с помощью демонстрации им

№

нормальных результатов лабораторных и инстру-

рить в тех случаях, когда у больного, по мень-

шей мере 1 раз в неделю, отмечаются умеренные

ментальных исследований.

или

выраженные

боли или

чувство жжения

Существенную роль играет ведение  пищевого 

в эпигастральной области. При этом боли не

дневника. С одной стороны, это делает участие

носят

постоянный

характер,

не локализуются

самих

пациентов в

лечении более

активным,

в других отделах живота, связаны с приемом

а с другой, позволяет выявить продукты, способ-

пищи или возникают натощак, не уменьшаются

ные

провоцировать

возникновение клинических

после дефекации и не сопровождаются признака-

симптомов. Больным рекомендуют дробное пита-

ми дисфункции желчного пузыря или сфинктера

ние,

соответствующее принципу

«шесть малень-

Одди.

РЖГГК

ких

приемов пищи

лучше, чем

три больших»

О

постпрандиальном  дистресс-синдроме

с ограничением жирной и острой пищи.

можно вести речь тогда, когда у больного, по

В ряде случаев на передний план выходит

меньшей мере несколько раз в неделю, после еды

задача преодоления негативизма больных. Всем

при приеме обычного объема пищи возникают

врачам хорошо знакома картина, когда пациенты

чувство переполнения в эпигастрии или раннее

в ответ на рекомендации принимать тот или иной

насыщение. Синдром боли и постпрандиальный

препарат со скучающим видом достают лист бума-

синдром могут сочетаться.

ги с записанными на нем лекарственными сред-

Несмотря на то, что многие гастроэнтерологи

ствами, говоря при этом: «Все это я принимал,

призывают рассматривать Римские критерии как

доктор, и ничего мне не помогает». В подобной

критерии «позитивного диагноза» (т.е. ориенти-

ситуации

необходимо повысить

ответственность

роваться преимущественно на них при постановке

больного за результаты терапии, активно привле-

диагноза ФД и не прибегать к инструменталь-

кая его к процессу принятия решения, например,

ным методам исследования, если больной моло-

такими словами: «У нас есть несколько вариантов

же 45–55 лет и у него отсутствуют «симптомы

продолжения лечения, давайте вместе решим, на

тревоги»), по нашему мнению, во избежание

каком из них мы остановимся».

серьезных диагностических ошибок диагноз ФД

Есть пациенты (в том числе с ФД), готовые

следует считать диагнозом исключения и ставить

информировать врача каждый день по малейше-

его только тогда, когда после проведения лабора-

му поводу. В этих случаях в общении с больным

торных и инструментальных исследований (кли-

приходится устанавливать приемлемые границы

нический и биохимический анализы крови, УЗИ

(«Мы с Вами подробно обсудили тактику лечения

органов брюшной полости, гастродуоденоскопия,

на ближайший месяц, давайте понаблюдаем за

а при необходимости и другие методы исследо-

результатами и через месяц встретимся снова»).

вания) будут исключены заболевания, входя-

Вообще многие больные с ФД, как и паци-

щие в группу органической диспепсии (язвенная

енты с другими функциональными расстрой-

болезнь, опухоли желудка, хронический панкре-

ствами желудочно-кишечного тракта, в частности

атит и др.) [2].

с синдромом  раздраженного  кишечника (СРК),

14

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

6, 2014

Лекции и обзоры

требуют неоправданно сверхвнимательного отно-

зовались в комбинации с прокинетиками, резуль-

шения к себе, что в условиях дефицита времени,

таты применения ИПП все равно были более

отпущенного на врачебный прием, не всегда воз-

высокими [40]. При этом положительный эффект

можно.

(в частности, при назначении рабепразола) дости-

Лекарственная терапия ФД предполагает при-

гался уже в первую неделю лечения [22, 32].

менение антисекреторных препаратов, прокинети-

Согласно данным исследований, проведенных

ков, психотропных средств, а также проведение

в нашей клинике, терапия ингибиторами протон-

эрадикации H. pylori.

ной помпы сопровождалась у больных с ФД нор-

Антисекреторные

препараты,

которые

мализацией показателей желудочной рН-метрии

назначаются больным с ФД, включают в себя

и ликвидацией ацидификации двенадцатиперст-

блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингиби-

ной кишки [3]. ИПП эффективны главным обра-

торы  протонной  помпы

(ИПП).

Результаты

зом при болевом (язвенноподобном) варианте

мета-анализа, включавшего 10 исследований,

ФД (особенно при ночных болях), сочетании ФД

свидетельствовали о достоверно более высокой

и ГЭРБ, у больных с избыточной массой тела,

эффективности Н2-блокаторов

по

сравнению

но мало помогают при дискинетическом варианте

2014

с плацебо [6]. В другом мета-анализе, в кото-

[31, 32, 35, 6]. Применяют их обычно в стан-

ром обобщались данные 22 исследований, более

дартных дозах, однако в резистентных случаях

высокая эффективность Н2-блокаторов по срав-

могут быть назначены и более высокие дозы [43].

нению с плацебо была отмечена в 15 из них [36].

Необходимость

проведения

эрадика-

Показатель NNT (number needed to treat —

ции H. pylori у больных с ФД длительное

число больных, которых нужно пролечить, чтобы

время оставалась предметом острых дискус-

у одного пациента исчезли жалобы)

6оказался

сий. Согласительное совещание «Маастрихт IV»

равным 8 [43].

№

поставило точку в этом вопросе. Несмотря на

Н2-блокаторы, как

известно,

не

являются

то, что долговременный (в течение года) эффект

в настоящее время препаратами первого выбора

эрадикации H.  pylori в отношении исчезнове-

при проведении антисекреторной терапии, одна-

ния диспепсических жалоб прослеживается лишь

ко в Японии, например, они и сейчас с успехом

у очень небольшой группы больных (у 1 из 12),

применяются при лечении ФД, позволяя достичь

целесообразность ее проведения определяется не

эффекта в устранении диспепсических симптомов

только возможностью

клинического

улучшения,

у 70% больных [15, 24]. Интересной, помимо про-

но и снижением риска развития язвенной болезни

чего, представляется формулировка диагноза ФД,

и рака желудка, особенно в регионах с высокой

которую применяли авторы последней работы:

обсемененностью [28].

РЖГГК

К тому же последние работы свидетельству-

«клинически манифестная

форма хронического

гастрита, соответствующая Римским критери-

ют о том, что частота положительного влияния

ям III». По-видимому, в Японии, как и в нашей

эрадикации на клинические симптомы ФД зна-

стране, врачи, в отличие от стран Западной

чительно выше, чем предполагалось ранее. Так,

Европы, никогда не отойдут от использования

L.E. Mazzoleni и соавт. [30] получили стойкий

термина «хронический гастрит» в качестве клини-

(в течение 12 мес) эффект (устранение симптомов

ческого диагноза,

ФД) у 49,0% больных, а в группе плацебо —

Говоря о влиянии ингибиторов  протонной 

лишь у 36,5%.

помпы, необходимо отметить, что

мета-анализ

Правда, по мнению других авторов, влияние

7 работ, включавших в общей сложности 3241

эрадикации H. pylori на выраженность симптомов

случай ФД, свидетельствовал о достоверно более

ФД необходимо рассматривать дифференциро-

высокой их эффективности по сравнению с плаце-

ванно, с учетом клинического варианта заболева-

бо (соответственно 33 и 23%). При этом показатель

ния. По данным L. Lan и соавт. [25], эффектив-

NNT составил 7 [35]. ИПП продемонстрировали

ность эрадикации в отношении уменьшения выра-

более выраженное действие в лечении больных

женности боли и чувства жжения в эпигастрии

с ФД, чем блокаторы Н2-рецепторов гистамина.

(60,8 и 65,7%) значительно превышала таковую

Так, известное канадское многоцентровое ран-

при применении плацебо (соответственно 33,3

домизированное сравнительное исследование по

и 31,8%), тогда как в отношении устранения чув-

применению омепразола (в суточной дозе 20 мг),

ства переполнения в эпигастрии после еды и ран-

ранитидина (150 мг 2 раза в сутки), цизаприда

него насыщения она не отличалась от результатов

(20 мг 2 раза в сутки) и плацебо в течение 4 нед

плацебо.

при лечении H. pylori-негативных больных с син-

С учетом того, что резистентность к кла-

дромом диспепсии (исследование CADET-HN)

ритромицину в России в целом не превышает

показало, что эффективность омепразола (51%)

10%, рекомендации Российской гастроэнтероло-

существенное превосходила таковую у ранитиди-

гической ассоциации [5] предполагают в каче-

на (36%), цизаприда (31%) и плацебо (23%) [48].

стве схемы первой линии стандартную тройную

Даже в тех случаях, когда Н2-блокаторы исполь-

терапию (ИПП, кларитромицин, амоксициллин).

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

15

Лекции и обзоры

6, 2014

Ее эффективность можно повысить за счет увели-

лактинемия) этот препарат применяется все реже

чения дозы ИПП и продолжительности лечения

и реже [23].

(до 10–14 дней) и добавления к этой схеме вис-

В свою очередь, получил распространение

мута трикалия дицитрата.

новый прокинетик с комбинированным механиз-

Как вариант эрадикационной схемы первой

мом действия итоприда  гидрохлорид  (ганатон) 

линии может быть использована классическая

являющийся одновременно антагонистом допами-

четырехкомпонентная схема, включающая в себя

новых рецепторов и блокатором ацетилхолинэсте-

ИПП, висмута трикалия дицитрат, тетрациклин

разы. Препарат активирует освобождение ацетил-

и метранидазол. Если при применении стандарт-

холина и препятствует его деградации.

ной схемы тройной терапии и схемы квадротера-

Результаты

крупного рандомизированного

пии с препаратами висмута достичь эрадикации не

плацебоконтролируемого исследования по при-

удается, в качестве резервной может быть исполь-

менению итоприда гидрохлорида при ФД свиде-

зована тройная схема с ИПП, амоксициллином

тельствовали о том, что через 8 нед лечения кли-

и левофлоксацином.

нические симптомы диспепсии полностью исчезли

Значение

нарушений двигательной

функции

или значительно уменьшились у 57, 59 и 64%

желудка и

двенадцатиперстной

кишки в раз-

больных, получавших препарат соответственно

2014

витии ФД послужило основанием для изучения

в дозах 50, 00 и 200 мг 3 раза в день, что досто-

эффективности применения в лечении таких

верно превышало эффект плацебо (41%) [18].

пациентов прокинетиков (препаратов, сти-

По нашим наблюдениям, прием итоприда

мулирующих моторику желудочно-кишечного

гидрохлорида в дозе 50 мг 3 раза в сутки в тече-

тракта). Мета-анализ 10 работ свидетельствовал

ние нед способствовал полному исчезновению

о более высокой их эффективности

6по срав-

жалоб у 46,6% больных с ФД и значительному

нению с Н2-блокаторами и

плацебо [6]. Более

уменьшению их выраженности у 47,3% пациен-

№

тов. При этом

он оказывал хорошее действие

поздний мета-анализ, обобщивший результа-

ты 14 исследований, включавших 1053 боль-

и в отношении других функциональных гастро-

ных с ФД, позволил сделать заключение, что

энтерологических жалоб (тошнота, изжога, мете-

эффективность прокинетиков в лечении этого

оризм, нарушения стула), часто сопутствующих

заболевания составила 61%, что значительно

функциональной диспепсии [1].

превышало таковую по сравнению с плацебо

В настоящее время опубликован мета-анализ

(41%). Показатель NNT при лечении прокине-

8 рандомизированных контролируемых исследо-

тиками оказался равным 4 [33]. Учитывая, что

ваний, включавших 2620 больных с ФД, которые

нарушения гастродуоденальной

моторики игра-

получали итоприда гидрохлорид, и 1248 больных,

РЖГГК

4

ют важную роль в патогенезе дискинетического

принимавших плацебо. Его результаты свидетель-

варианта ФД, прокинетики показаны, в первую

ствуют о том, что итоприда гидрохлорид обладает

очередь, больным, у которых в клинической кар-

достоверно большей эффективностью в отноше-

тине преобладают такие симптомы, как тяжесть

нии улучшения общего состояния, уменьшения

и переполнение в подложечной области после

тяжести в эпигастрии после еды и чувства раннего

еды, раннее насыщение.

насыщения. Частота побочных реакций в обеих

Наибольшее распространение среди всех про-

группах оказалась одинаковой [20].

кинетиков получили в настоящее время антаго-

Агонисты 5-НТ -рецепторов, способствующие

нисты  допаминовых  рецепторов  (метоклопра-

освобождению ацетилхолина за счет активации

мид и домперидон), причем если метоклопрамид

определенного подтипа серотониновых рецепто-

обладает как центральным, так и перифериче-

ров (5-НТ 4-рецепторов), локализованных в ней-

ским антидопаминергическим действием, то дом-

ронных сплетениях мышечной оболочки желу-

перидон влияет преимущественно на допаминовые

дочно-кишечного

тракта (цизаприд,  тегасерод),

рецепторы,

расположенные

в

стенке

желудка

продемонстрировали высокую эффективность при

и двенадцатиперстной кишки.

лечении ФД, однако они были изъяты из обраще-

Эффективность метоклопрамида и домпери-

ния (цизаприд — в 2000 г., тегасерод — в 2007 г.)

дона при ФД была подтверждена в целом ряде

в связи с серьезными побочными проявлениями со

работ. Мета-анализ 4 исследований, включавших

стороны сердечно-сосудистой системы. Что каса-

211 пациентов с функциональной диспепсией,

ется прукалоприда, относящегося к этой группе

показал более высокие положительные результа-

и лишенного побочных эффектов, свойственных

ты применения домперидона по сравнению с пла-

цизаприду и тегасероду, то клинический опыт его

цебо [49].

применения при ФД пока отсутствует.

С учетом высокой (до 20–25%) частоты

Сегодня изучается возможность использования

побочных эффектов метоклопрамида, особен-

при ФД антагониста ингибиторных мускариновых

но в педиатрической практике, а также у лиц

рецепторов акотиамида  гидрохлорида  (Z-338).

пожилого и старческого возраста, и их выражен-

Показано, что его применение в дозе 100 мг 3 раза

ности (экстрапирамидные нарушения, гиперпро-

в день улучшает аккомодацию желудка, усилива-

16

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

6,

2014

Лекции и обзоры

ет эвакуаторную функцию и уменьшает выражен-

психотропных препаратов, а также психотера-

ность таких симптомов, как тяжесть в подложеч-

певтических методов лечения.

ной области после еды и раннее насыщение [7,

По мнению N.J. Talley и соавт. [37], при ФД

29]. В настоящее время в Японии, Европе и США

показаны

трициклические  антидепрессанты

проводится III фаза клинических исследований по

(ТЦА), поскольку они уменьшают выраженность

применению этого препарата при ФД.

тревоги, депрессии и аффективных нарушений,

Агонист 5-НТ (1А)-рецепторов буспирон улуч-

нормализуют сон, а также обладают центральным

шает аккомодацию желудка, способствуя рас-

аналгетическим действием. Мета-анализ 3 ран-

слаблению фундального отдела. Его примене-

домизированных контролируемых

исследований

ние в дозе 10 мг 3 раза в день в течение 4 нед

свидетельствовал о способности ТЦА устранять

приводило к уменьшению тяжести в эпигастрии

симптомы ФД. При этом данные препараты

после еды и раннего насыщения [35]. Проводятся

оказывали влияние в субтерапевтических дозах

клинические исследования эффективности назна-

(т.е. ниже тех, которые назначаются при лечении

чения при лечении ФД других прокинетиков:

депрессии) [18]. Хотя потенциально ТЦА могут

агонистов мотилиновых рецепторов (GSK962040),

замедлять эвакуацию из желудка, их эффектив-

агонистов грелиновых рецепторов (TZP-101, TZP-

ность не зависела от исходного состояния послед-

102), других агонистов 5-НТ (1А)-рецепторов

ней (замедленная или нормальная) [38].

(тандоспирона, R137696).

По другим данным, амитриптилин, применяв-

В

последние

годы

в

лечении

больных

с

шийся у больных с ФД в дозе 25 мг/сут в течение

ФД

стал успешно применяться препарат STW 5

8 нед, не влиял на висцеральную чувствительность

(Иберогаст),

который

представляет

собой

рас2014- и не способствовал уменьшению выраженности сим-

тительный препарат, в состав которого6входят

птомов диспепсии за исключением тошноты [10].

аптечная ромашка (Matricaria chamomilla), горь-

Что

касается

селективных 

ингибиторов 

кая

иберийка

(Iberis

№

обратного  захвата  серотонина

(СИОЗС), то

amara),

лекарственный

дягиль

(Angelica archangelica),

обыкновенный

назначение препарата этой группы флуоксетина

тмин

(Carum

carvi),

пятнистая

растороп-

в лечении 40 больных с ФД было эффективным

ша (Silybum marianum), лекарственная мелисса

лишь при исходно повышенном уровне депрес-

(Melissa

oficinalis),

перечная

мята

(Mentha

сии [50]. Два недавно опубликованных рандо-

piperita), майский чистотел (Chelidonium majus),

мизированных плацебоконтролируемых

исследо-

голая солодка

(Glycyrrhiza glabra) .

Экстракты

вания,

в

которых

у больных с

ФД в

течение

этих трав оказывают

терапевтическое влияние на

8 нед применялись препараты из группы СИОЗС

различные отделы желудочно-кишечного тракта,

сертралин и венлафаксин, не выявили каких-

РЖГГК

либо различий между эффективностью данных

способствуя уменьшению выраженности симпто-

мов ФД и синдрома  раздраженного  кишечника

лекарственных средств и плацебо [45, 47].

(СРК) [37].

Исследования, выполненные в нашей клини-

Опубликованы результаты нескольких плаце-

ке, показали хорошие результаты длительного

боконтролируемых

исследований,

показавших

(в течение 6 мес) применения препаратов из

более высокую эффективность Иберогаста по

группы ТЦА (доксепина) и СИОЗС (флувокса-

сравнению с плацебо в отношении уменьшения

мина): у больных с ФД уменьшались проявления

выраженности клинических симптомов ФД, оце-

депрессии, а также выраженность гастроэнтероло-

ненной в баллах по 5-балльной шкале [8, 11, 26].

гических и негастроэнтерологических жалоб [4].

Эффективность

Иберогаста была

подтверждена

Эффективности использования психотерапев-

и данными мета-анализа [19]. Сравнительная

тических  методов при лечении ФД посвящены

оценка

эффективности

применения

Иберогаста

единичные работы. Опубликованные результаты

и цизаприда в лечении больных ФД проде-

4 рандомизированных контролируемых исследо-

монстрировала отсутствие каких-либо значи-

ваний, в которых применялись индивидуальная

мых различий, при том, что частота побочных

релаксационная терапия [9], когнитивная терапия

эффектов при лечении Иберогастом была суще-

[17], психодинамическая межличностная тера-

ственно ниже, чем при терапии цизапридом [39].

пия [16],

гипнотерапия [12], свидетельствовали

Иберогаст оказался эффективным и в лечении

о положительном влиянии данных способов лече-

больных с СРК [27], который, как свидетель-

ния на выраженность диспепсических симптомов.

ствуют работы последних лет, часто сочетается

Однако, учитывая незначительное число больных

с ФД. Достоинством Иберогаста следует считать

в наблюдавшихся группах, делать какие-либо

очень низкую (0,04%) частоту побочных эффек-

выводы о целесообразности широкого использо-

тов [37].

вания этих методов преждевременно. Оценка их

Повышенный

уровень

депрессии

и

тревоги,

эффективности требует проведения дальнейших

а также стрессовые факторы, отмеченные многи-

контролируемых исследований [36, 41].

ми авторами у больных с ФД, явились основани-

Кроме того, применение психотропных препа-

ем для изучения эффективности у таких больных

ратов и психотерапевтических методов в лечении

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

17

Лекции и обзоры

6, 2014

больных с ФД сталкивается еще с одной пробле-

требованию», постоянная поддерживающая тера-

мой. Большинство таких пациентов склонны объ-

пия в половинных дозах и т.д.).

яснять свои жалобы сугубо соматическими причи-

Хотя эрадикационная терапия сама по себе

нами. Малейший намек на возможную роль пси-

сравнительно

редко

способствует

устранению

хологических факторов в развитии заболевания

диспепсических

симптомов, целесообразность ее

и целесообразность консультации психотерапевта

проведения, как указывалось выше, диктуется

или психоневролога (не говоря — психиатра)

замедлением

прогрессирования

сопутствующего

нередко приводит к тому, что больные замыкают-

хронического гастрита, снижением риска возник-

ся, собирают с обиженным видом со стола кипу

новения язвенной болезни и рака желудка.

результатов своих многочисленных исследований

При сохранении диспепсических симптомов на

и отправляются к другому гастроэнтерологу, кото-

фоне приема антисекреторных препаратов и про-

рый, по их мнению, сможет, наконец, разобраться

кинетиков

необходима повторная

тщательная

и поставить «правильный» диагноз соматического

оценка имеющихся данных и решение

вопроса

заболевания. Даже при согласии на примене-

о более углубленном обследовании. При под-

ние психотропных

препаратов приверженность

тверждении первоначального диагноза ФД может

к лечению оказывается у таких пациентов низкой,

ставиться вопрос о дополнительной консультации

и они самостоятельно прерывают их прием.

психиатра и назначении психофармакологическо-

Систематизируя тактику лечения при ФД,

го или психотерапевтического лечения.

следует подчеркнуть, что ему должно предшество-

вать тщательное обследование больных с исклю-

Заключение

чением серьезной органической патологии (в пер2014-

вую очередь, онкологической). Терапия6должна

Завершая обзор, можно согласится с мнени-

включать в себя доступное объяснение пациентам

ем известных

гастроэнтерологов

M. Camilleri

№

и V. Stanghellini [13], что, несмотря на большое

механизмов возникновения клинических симпто-

мов болезни, мероприятия по нормализации обра-

число проведенных исследований, эффективность

за жизни (оптимальный режим труда и отдыха,

лечения ФД (как и всех функциональных рас-

устранение психотравмирующих факторов, борь-

стройств желудочно-кишечного тракта) остается

бу с вредными привычками и алиментарными

не очень высокой. На наш взгляд, это обусловли-

погрешностями), что само по себе должно при-

вается комплексом причин: недостаточно полным

вести к улучшению самочувствия.

обследованием больных (особенно при отказе от

При назначении

лекарственных

препаратов

инструментальных методов исследования), частым

следует руководствоваться вариантом ФД. При

сочетанием

ФД

с

другими функциональными

РЖГГК

заболеваниями (в частности, с СРК) и ГЭРБ, что

синдроме боли (язвенноподобном варианте) целе-

сообразно назначение антисекреторных препара-

не всегда учитывается при назначении лечения,

тов (прежде всего ИПП) в стандартных дозах.

существованием не двух, а значительно большего

Больным с постпрандиальным дистресс-синдро-

числа подгрупп ФД, требующих особого подхода

мом (дискинетическим вариантом) показан прием

к выбору лекарственных препаратов. Так, обнару-

прокинетиков, например итоприда гидрохлорида

жение у больных с ФД повышенного содержания

в дозе 50 мг 3 раза в сутки. Прокинетики и ИПП

эозинофилов в слизистой оболочке двенадцати-

могут комбинироваться, особенно при смешан-

перстной кишки, возможно, прольет свет на роль

ном варианте ФД. Продолжительность основного

иммунного звена и микробиоты в развитии забо-

курса должна составлять в среднем около 4 нед.

левания [34].

В последующем в зависимости от самочувствия

Дальнейшие

исследования

позволят

лучше

пациентов, наличия или отсутствия рецидивов

понять патогенез ФД и улучшить результаты

симптомов диспепсии выбирается индивидуальная

лечении этого одного из наболее распространен-

схема поддерживающей терапии (в

режиме «по

ных заболеваний.

18

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

6,

2014

Лекции и обзоры

functional dyspepsia syndrome: Author's abstract. MD

23.

Karamanolis G., Tack J. Promotility medications – now

degree thesis. М., 2007:24 p.

and in the future. Dig Dis 2006; 24:297-307.

5.

Рекомендации

Российской

гастроэнтерологической

24.

Kinoshita Y., Chiba T. Therapeutic effects of famotidine

ассоциации по диагностике и лечению инфекции

on chronic symptomatic gastritis: subgroupe analysis from

Helicobacter pylori у взрослых. Рос журн гастроэнте-

FUTURE study. J Gastroenterol 2012; 47:377-86.

рол гепатол колопроктол 2012; 22(1):87-91.

25.

Lan  L.,  Yu  J.,  Chen  Y.L. Symptom-based

tendencies

5.

Guidelines of the Russian gastroenterological association

of Helicobacter pylori eradication in patients with func-

on diagnostics and treatment of Helicobacter  pylori 

tional dyspepsia. World J Gastroenterol 2011; 17:3242-7.

infection in adults. Ros zhurn gastroenterol gepatol

26.

Madisch A., Melderis H., Mayr G. et al. Ein Phyto-

koloproktol 2012; 22(1):87-91.

therapeutikum und seine modifizierte Rezeptur bei

6.

Allescher  H.-D.,  Böckenhoff  A.,  Knapp  G.,

et al.

funktioneller Dyspepsie. Z.Gastroenterologie 2001;

Treatment of non-ulcer dyspepsia: a meta-analysis of pla-

39:1-8

cebo-controlled prospective studies. Scand J Gastroenterol

27.

Madisch A., Holtmann G., Plein K., Hotz J. Treatment

2001; 36:934-41.

of irritable bowel syndrome with herbal preparations:

7.

Altan E., Masaoka T., Farre R., Tack J. Acotiamide, a

results of a double-blind, randomized, placebo-controlled,

novel gastroprokinetiс for the treatment of patients with

multi-centre trial. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19:271-

functional dyspepsia: postprandial distress syndrome.

9.

Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2012; 6:533-44.

28.

Malfertheiner  P.,  Megraud  F.,  O’Morain  C., et al.

8.

Von Armin U., Peitz U., Vinson B., et al. STW 5, a

Management of Helicobacter  pylori infection – the

phytopharmacon for patients

with functional dyspepsia:

Maastricht IV Florens Consensus Report. Gut 2012;

results of a multicenter, placebo-controlled double-blind

61:646-64.

study. Amer J Gastroenterol 2007; 112:1268-75.

29.

Matsueda  K.  Hongo  M.,  Tack  J., et al. A placebo-

9.

Bates S., Sjoden P.-O., Nyren O. Behavioral treatment

controlled trial of acotiamide for meal-related symptoms

of non-ulcer dyspepsia. Scand J Behav Ther 1988; 17:155-

of functional dyspepsia. Gut 2012; 61:821-8.

65.

6

30.

Mazzoleni L.E., Sander G.B., Francesconi C.F., et al.

10.

Braak B., Klooker T., Lei A., et al. Effect of amitrip-

Helicobacter pylori eradication in functional dyspepsia:

tiyline on drinking capacity and symptoms in patients2014HERDES trial. Arch Intern Med 2011; 28:1929-36.

with functional dyspepsia. DDW – New Orleans, 2010.

31.

McQuaid K.R. Dyspepsia. In: Sleisenger and Fordtran’s

Abstract 1067.

gastrointestinal and liver disease / Eds. M. Feldman et

11.

Braden  B.,  Caspary  W.,  Börner  N., et al.

Clinical

al. 7th ed. Philadelphia–London–Toronto–Montreal–

effects of STW 5 (Iberogast) are not based on acceleration

Sydney–Tokyo, 2002:102-18.

of gastric emptiyng in patients with functional dyspepsia

32.

Miwa  H.,  Nagahara  A.  Symptomatic

response pattern

and gastroparesis . Neurogastroenterol. Motil. 2009;

to PPI in FD/NERD patients is not so simple – when

21:632-5.

№ should we change the treatment option? DDW – New

12.

Calvert E., Houghton L., Cooper P., et al. Long-term

Orleans, 2010. Abstract T1016.

improvement in functional dyspepsia using hypnotherapy.

33.

Moayyedi P. Dyspepsia. Curr Opin Gastroenterol 2012;

Gastroenterology 2002; 123:1778-85.

28:602-7.

13.Camilleri M., Stanghellini V. Current management strat-

34.

Moayyedi P., Delaney B.C., Vakil N. The efficacy of

egies and emerging treatments for functional dyspepsia.

proton pump inhibitors in non-ulcer dyspepsia: a sys-

Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013; 10:187-94.

tematic review and economic analysis. Gastroenterology

14.

Сonnoly  M.P.,  Bhatt  A.,  Simmonds  R. Implementing

2004; 127:1329-37.

РЖГГК

UK National dyspepsia guidelines for returning patients

35.

Moayyedi P., Soo S., Deeks J., et al. Systemic review:

to self-care: findings from an educational intervention

Antacids, H2-receptor antagonists, prokinetics, bismuth

and 12-month follow-up clinical re-audit. Gut 2009; 58

and sucralfate therapy for non-ulcer dyspepsia. Aliment

(suppl. 58). Abstract P0129.

Pharmacol Ther 2003; 17:1215-27.

15.

Futagami  S.,  Shimpuku  M.,  Song  J.M., et al. Niza-

36.

Mönkemüller  K.,  Malfertheiner  P.

Drug

treatment

tidine improves clinical symptoms and gastric emptying

of functional dyspepsia. World J Gastroenterol 2006;

in patients with functional dyspepsia accompanied by

12:2694-700.

impaired gastric emptying. Digestion 2012; 86:114-21.

37.

Ottilinger  B.,  Storr  M.,  Malfertheiner  P., 

16.

Hamilton J., Guthrie E., Creed F., et al. A randomised

Allescher H.-D. STW 5 (Iberogast) – a safe and effective

controlled trial of psychotherapy in patients with chronic

standart in the treatment of functional gastrointestinal

functional dyspepsia. Gastroenterology 2000; 119:661-9.

disorders. Wiem Med Wochenschr 2012. DOI 10. 1007/

17.

Haug T.T., Wilhelmsen I., Sveback S., et al. Psycho-

s10354-012-0160-x.

therapy in functional dyspepsia. J Psychosomat Res 1994;

38.

Patel A., Kushnir V., Sayuk G.S. The impact of gastric

38:735-44.

emptying studies in the management of functional dyspep-

18.

Holtmann G., Talley N.J., Liebregts T., et al. A place-

sia. DDW – New Orleans, 2010. Abstract W1399.

bo-controlled trial of itopride in functional dyspepsia. N

39.

Rösch  W.,  Vinson  B.,  Sassin  I.  A randomized clinical

Engl J Med 2006; 354:832-40.

trial comparing the efficacy of a herbal preparation STW

19.

Holtmann G., Nandurkar S. Talley N.J., et al. Herbal

5 with the prokinetic drug cisapride in patients with dys-

medicine for the treatment of functional dyspepsia: a

motility type of functional dyspepsia.

Z.Gastroenterol.

systemic review

of the literature

and meta-analysis.

2002; 40:401-8.

Gastroenterology. 2007; 132 (4) Suppl. 2 (Abstract

40.

Sakaguchi  M.,  Takao  M.,  Ohyama  Y. Comparison on

W1204)

PPIs and H2-receptor antagonists plus prokinetics for

20.

Huang  X.,  Lv  B.,  Zhang  S., et

al. Itopride

therapy

dysmotility-like dyspepsia. World J Gastroenterol 2012;

for functional dyspepsia: a meta-analysis World J

18:1517-24.

Gastroenterol 2012; 18:7371-7.

41.

Soo Sh., Forman D., Delaney C., Moayyedi P. A sys-

21.

Jackson  J.L.,  O’Malley  P.G.,  Tomkins  G.,

et al.

temic review of psychological therapies for non-ulcer

Treatment of functional gastrointestinal disorders with

dyspepsia. Am J Gastroenterol 2004; 99:1817-22.

antidepressant medications: a meta-analysis. Am J Med

42.

Tack J, Janssen P., Masaoka T., et al. Efficacy of bus-

2000; 108:65-72.

pirone, a fundus-relaxing dtug in patients with functional

22.

Kamiya T., Shikano M., Mizushima T., et al. Comparison

dyspepsia. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10:1239-45.

of rabeprazole and itopride in the treatment of functional

43.

Tack J., Talley N.J., Camilleri M., et al. Functional gas-

dyspepsia sub-analysis: Nagoya multicentre randomised

troduodenal disorders. Gastroenterology 2006; 130:1466-

comparative trial. DDW – New Orleans, 2010. Abstract

79.

T1095.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

19

Лекции и обзоры

6, 2014

20

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

6, 2014

Оригинальные исследования

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

21

Оригинальные исследования

6, 2014

желез миофибробластов, которые идентифициро-

Results. No correlation between neutrophilic infil-

вали иммуногистохимически, используя в качестве

tration of SM and р53-positive cells quantity in gen-

маркёра гладкомышечный актин. Клетки с повреж-

erative zone (–0,14≤r≤0,08) was revealed in both

денной ДНК оценивали иммуногистохимической

groups. Comparison of cumulative scores of P53 label

детекцией в них белка Р53.

in generative zones epithelium after treatment demon-

Результаты. В обеих группах не было обнару-

strated no significant difference between groups. Only

жено корреляционной зависимости между инфиль-

at comparison of P53 expression level in each sampling

трацией нейтрофильными лейкоцитами СО желудка

point statistically significant differences before and after

и количеством Р53-позитивных клеток в генератив-

treatment (Wilcoxon W-matched-pairs ranks criterion)

ной зоне (–0,14≤r≤0,08). Сравнение кумулятивных

have been found only in group of patients who continued

индексов метки Р53 в эпителии генеративных зон

treatment.

слизистой оболочки после проведенной терапии не

Conclusions. Detection of the damaged DNA in SM

показало достоверной разницы между группами.

generative zone cells by immunehistochemical assay

Лишь при сравнении уровня экспрессии Р53 в каж-

of P53-positive cells allows to establish significant

дой точке взятия биоптата статистически значи-

decrease of their number in biopsies of the patients,

мые различия до и после проведения лечения (пар-

who received the drug after cessation of eradication

ный W-критерий Вилкоксона) были найдены только

therapy that can be considered as a marker of protec-

в группе пациентов с продолженной терапией.

tive effect for generative zone cells — cytoprotective

Выводы. Детекция поврежденной ДНК в клетках

«target» of bismuth drug.

генеративной зоны СО желудка путем иммуноги-

Key words: chronic gastritis, DNA damage, erad-

стохимического определения Р53-позитивных кле-

ication therapy, bismuth tripotassium dicitrate drug

ток позволяет установить достоверное снижение их

(De-nol), cytoprotection.

22

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

6, 2014

Оригинальные исследования

изменяет свои границы в фовео-

лярном направлении при воспа-

лении,

вызванном

H. pylori [3].

Неопределенность

границ

проли-

феративного компартмента увели-

чивается

в

результате

большого

количества

тангенциальных

сре-

зов, полученных из нечетко ориен-

тированных фрагментов слизистой

оболочки [4].

А

Б

В

Чтобы

избежать произвольной

Рис. 2. Морфологическая идентификация генеративного компартмен-

трактовки

границ

генеративной

зоны,

в

качестве

маркёра

таких

та слизистой оболочки желудка на тангенциальных срезах и детекция

границ

использовали определение

в них клеток с поврежденной ДНК (Р53-позитивные): А — SMA

миофибробластов,

плотно

при-

(гладкомышечный актин) — маркёр миофибробластов, ассоциирован-

ных с генеративным компартментом желез желудка (зона перешей-

лежащих

к

базальной

мембране

ка), ×300; Б — метка Р53 в клетках генеративной зоны антрального

исключительно генеративного эпи-

отдела желудка пациента с успешной эрадикацией без применения

телия. Для

идентификации

попу-

препарата висмута (группа сравнения), ×300; В — метка Р53 в клет-

ляции миофибробластов примени-

ках антрального отдела желудка пациента с успешной эрадикацией

ли иммуногистохимическое

опре-

и пролонгированным применением препарата Де-Нол — исследуемая

2014деление в них белка SMA — глад-

группа, ×300. Линии ограничивают генеративный компартмент слизи-

стой оболочки желудка

6

комышечного актина (рис. 2, А).

Подобный

методический

подход

рации ДНК может носить отсроченный (по отно-

определения границ популяции коммитированных

шению к присутствию нейтрофильного лейкоцита)

клеток СО желудка с помощью маркирования

характер. С другой стороны, хорошо известно,

миофибробластов собственной пластинки является

что

даже

№

сравнительно устоявшимся и использовался дру-

интраэпителиальные

нейтрофильные

лейкоциты могут гибнуть путем апоптоза [8], т.е.

гими авторами [15].

без возникновения «кислородного взрыва», запу-

Получив таким образом границы пролифера-

скающего процессы ПОЛ.

тивного компартмента желез на серийных срезах,

Для идентификации клеточной «мишени» цито-

в этих зонах оценивали количество клеток, экс-

протективного эффекта препарата висмута необ-

прессирующих белок Р53 в разных группах до

ходимо было выявить клетки именно генератив-

и после проведения соответствующей терапии

ного компартмента слизистой желудка. В норме

(рис. 2, Б, В), а также выполняли сравнительную

он расположен в области перешейка желез, но

оценку кумулятивных индексов метки Р53 между

Количество клеток с повреждением ДНК

Количество клеток с повреждением ДНК

в генеративном компартменте слизистой

в генеративном компартменте слизистой

оболочки желудка, %

60

оболочки желудка, %

90

РЖГГК

80

50

70

60

40

50

30

40

30

20

20

10

10

0

0

p=0,12

–10

p=0,46

–10

медиана

Группа

Группа

Группа

Группа

с пролонгированной

сравнения

25–75%

с пролонгированной

сравнения

медиана

a

терапией препаратом

мин/макс

б

терапией препаратом

25–75%

висмута

выбросы

висмута

мин/макс

Рис. 3. Значения кумулятивных индексов метки Р53 в генеративном компартменте слизистой оболочки

в группе с пролонгированным приемом препарата Де-Нол и группе сравнения: а — до эрадикационной

терапии; б — после ее проведения

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

25

Оригинальные исследования

6,

2014

40

26

40

35

1

24

2

35

3

22

30

20

p=0,052

30

25

p=0,018

18

25

p=0,012

16

20

14

20

12

15

15

10

10

8

10

6

5

4

5

0

2

0

0

–5

1

2

–2

1

2

–5

1

2

7

4

4,5

4,0

5

6

медиана

3,5

5

p=0,058

p=0,062

25–75%

3,0

2014

мин/макс

выбросы

4

2,5

экстремумы

3

2,0

2

1,5

1

1,0

0,5

6

0

0

–1

1

2

–0,5

1

2

Рис. 4. Показатели повреждения ДНК (маркёр Р53) в генеративном компартменте слизистой оболочки

желудка до и после проведения эрадикации№H. pylori в каждой точке (1–5) взятия биопсийного материала

в группе с пролонгированной терапией препаратом Де-Нол

группой с продолженным лечением препаратом

Достоверное снижение экспрессии Р53 клет-

висмута и группой сравнения.

ками генеративной зоны СО желудка в

группе

Вполне ожидаемым был эффект отсутствия

с пролонгированным приемом

препарата

висму-

РЖГГК

та отмечено в точках 1 и 3, при этом в точке 2

статистически значимых отличий между группа-

ми до начала эрадикационной терапии, а пред-

обнаруживалась тенденция к снижению индекса

полагаемым — эффект цитопротективного дей-

экспрессии при показателе

р=0,052, близком

ствия висмута после проведенного лечения.

к выбранному пороговому значению (см. рис. 4).

Четырехнедельный прием препарата висмута

В группе сравнения статистически значимые отли-

сразу после окончания эрадикационнной тера-

чия со снижением экспрессии Р53 выявлены толь-

пии должен был привести к достоверному сни-

ко в точке 1 (см. рис. 5). Таким образом, можно

жению числа клеток с поврежденной ДНК имен-

говорить об изменении показателя повреждения

но в исследуемой группе. Но в биоптатах паци-

ДНК в группе пациентов, подвергшихся только

ентов обеих групп число клеток с поврежденной

эрадикационной терапии, а в группе с продолже-

ДНК после лечения достоверно не изменялось

нием терапии препаратом висмута это отмечалось

(рис. 3).

исключительно в антральном отделе желудка.

Влияние препарата висмута вполне могло быть

Данный эффект был зафиксирован почти во всех

статистически «маскировано» высокой вариабель-

точках антрального отдела у пациентов с пролон-

ностью выборки: сравнительно малое число наблю-

гированной терапией и лишь в точке 1 в группе

дений (исследование

пилотное),

значительные

сравнения.

различия в исходном уровне числа поврежденных

Такая ассоциация выявленных статистических

клеток в популяции и, наконец, мозаичность

различий именно в точках антрального

отдела

повреждений слизистой оболочки, вообще харак-

не удивительна. При сопоставлении показателей

терная для H. pylori-инфекции. Чтобы исключить

повреждения ДНК в теле желудка (точки 4, 5)

фактор неопределенности, обусловленный моза-

и антральном отделе (точки 1, 2, 3) оказалось,

ичной топографией поражений слизистой обо-

что в обеих группах в антральном отделе («стар-

лочки, были попарно сопоставлены показатели

товой площадке» колонизации  H. pylori) индекс

генеративных клеток,

имеющих

поврежденные

метки Р53 гораздо выше, чем в теле желудка (см.

ДНК, в каждой из 5 точек взятия материала до

рис. 4, 5). Собственно кумулятивный показатель

и после выполненной терапии в исследуемой груп-

повреждения ДНК и определяется в основном экс-

пе (рис. 4) и группе сравнения (рис. 5).

прессией Р53 именно в антральном отделе. Вполне

26

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

6,

2014

Оригинальные исследования

26

30

20

24

1

2

18

3

22

25

16

20

p=0,016

p=0,058

p=0,016

14

18

20

16