В.Т. Ивашкин, М.А. Морозова, М.В. Маевская, И.А. Соколина,

Е.Н. Герман, М.В. Бундина

Факторы риска развития гепатоцеллюлярной карциномы..................................................

4

Д.Т. Абдурахманов

Противовирусная терапия хронического гепатита С:

пришло ли время менять существующие стандарты?.......................................................

16

И.Г. Бакулин

Нуклеозидные аналоги в лечении цирроза печени в исходе хронического гепатита В.........

22

М.В. Маевская

Иммуномодулирующие свойства тимозина альфа-1.........................................................

28

Оригинальные исследования

Н.Д. Ющук, С.Л. Максимов, Л.М. Иванова, Е.А. Климова,

О.О. Знойко, А.В. Кравченко

Комбинированная терапия хронического гепатита C пегилированным

интерфероном α-2а и рибавирином у больных c ВИЧ-инфекцией

и больных c моноинфекцией HCV................................................................................

35

А.И. Хазанов, С.В. Плюснин, С.А. Белякин, А.П. Васильев, А.Н. Бобров,

А.И. Павлов, С.Г. Пехташев

Хроническая интоксикация алкоголем и заболевания печени...........................................

43

И.Г. Никитин, И.Е. Байкова, В.М. Волынкина, Л.М. Гогова,

Г.И. Сторожаков, М.П. Прушковская

Вести

Опыт использования глицирризиновой кислоты в лечен пац ентов

с алкогольной болезнью печени....................................................................................

53

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова

Современные подходы к лечению функциональных запоров у детей.................................

59

Новости колопроктологии

-

М

С.И. Заикин, В.В. Агаджанян, Т.В. Левченко, Е.А. Первов, П.А. Фролов

Видеоколоноскопия и хромоскопия в диагностике плоских аденом

толстой кишки (Проспективное исследование)...............................................................

66

Обмен опытом

Е.Н. Герман, А.О. Буеверов, М.В. Маевская, Ч.С. Павлов, В.Т. Ивашкин, А.А. Левина

Гиперферритинемия у больного хроническим гепатитом С...............................................

71

Методические рекомендации

Лечение осложнений цирроза печени (Методические рекомендации для врачей)................

78

Информация

Современное состояние проблемы цирроза печени.

Постановление бюро отделения клинической медицины РАМН от 25.09.2008 г..................

87

Резюме диссертаций: информация из ВАК России..........................................................

89

Правила для авторов..................................................................................................

92

V.T. Ivashkin, M.A. Morozova, M.V. Mayevskaya, I.A. Sokolina,

Ye.N. German, M.V. Bundina

Risk factors of development of hepatocellular carcinoma......................................................

4

D.T. Abdurakhmanov

Antiviral therapy for chronic hepatitis C: is there a time to change

existing standards?......................................................................................................

16

I.G. Bakulin

Nucleoside analogues in treatment of liver cirrhosis as an outcome

of chronic hepatitis B...................................................................................................

22

M.V. Mayevskaya

Timosin alpha-1 immunomodulating properties ................................................................

28

Original investigations

N.D. Yuschuk, S.L. Maximov, L.M. Ivanov, Ye.A. Klimova,

O.O. Znoyko, A.V. Kravchenko

The combined therapy of chronic hepatitis C with pegilated interferon a-2а

and ribavirin in patients with HIV-infection and patients

with HCV monoinfection .............................................................................................

35

A.I. Khazanov, S.V. Plyusnin, S.A. Belyakin, A.P. Vasiliev, A.N. Bobrov,

A.I. Pavlov, S.G. Pehktashev

Chronic alcohol intoxication and liver diseases.................................................................

43

I.G. Nikitin, I.Ye. Baykova, V.M. Volynkina, L.M. Gogova,

G.I. Storozhakov, M.P. Prushkovskaya

Application of glycyrrhizinic acid in treatment of patients

with alcoholic liver disease

Вести

53

National college of gastroenterologist, hepatologist

V.F. Privorotsky, N.Ye. Luppova

-

59

Up-to-date approaches to treatment of the functional constipation at children.......................

News of coloproctology

М

S.I. Zaikin, V.V. Agadzhanyan, T.V. Levchenko, Ye.A. Pervov, P.A. Frolov

Videocolonoscopy and chromoscopy in diagnostics of flat adenomas

of the large intestine (Prospective study)........................................................................

66

Exchange of experience

Ye.N. German, A.O. Buyeverov, M.V. Mayevskaya, Ch.S. Pavlov, V.T. Ivashkin, A.A. Levina

Hyperferritinemia at the patient with chronic hepatitis C..................................................

71

Методические рекомендации

Treatment of liver cirrhosis complications (Guidelines for physicians)..................................

78

Information

The decision of bureau of The clinical medicine branch of Russian Academy

of Medical Science of 25.09.2008. Liver cirrhosis: state-of-the-art ......................................

87

Thesis abstracts: information from the Higher attestation commission..................................

89

The Rules for Authors..................................................................................................

92

Лекции и обзоры

1, 2009

Цель обзора. Обратить внимание практикую-

The aim of review. To draw attention of general

щих врачей на факторы риска развития гепато-

practitioners to the risk factors of hepatocellular carci-

целлюлярной карциномы (ГЦК), обозначить группу

noma (HCC) development, to define group of patients

пациентов с высокой вероятностью развития дан-

with high probability of development of this tumor, to

ной опухоли, сформулировать алгоритм скрининга

outline algorithm of screening diagnostics for patients

пациентов из группы риска.

Вести

of high risk group.

Основные положения. К независимым факто-

Original positions of the report. Independent risk

рам риска развития ГЦК относят вирусы гепатитов

factors for HCC development include hepatitis B and C

В и С, уровень нагрузки вирусом гепатита В, стадию

viruses, the level of hepatitis B viral load, the stage of

-

liver cirrhosis, male gender, age over 40 years, alcohol

цирроза печени, мужской пол, возраст старше 40

лет, употребление алкоголя и курение. Пациентам

intake and smoking. Patients of high risk group should

М

undergo investigation of alpha-fetoprotein level and

из группы риска для своевременной диагности-

ки ГЦК необходимо исследование уровня альфа-

abdominal US once per 6 months for early diagnostics

фетопротеина и выполнение УЗИ органов брюшной

of HCC; at detection of any liver lesions further deep

полости один раз в 6 мес; при обнаружении каких-

investigation including computer and magnetic-reso-

либо образований печени показано дальнейшее

nance tomography, guided biopsy of the lesion is indi-

углубленное обследование, включающее компью-

cated.

терную и магнитно-резонансную томографию, при-

Conclusion. According to present studies data,

цельную биопсию образования.

morbidity of HCC all over the world steadily grows. High

Заключение. По данным проводимых в настоя-

risk group for HCC include patients of male gender over

щее время исследований, заболеваемость ГЦК в

50 years old (for Caucasian patients) with liver cirrhosis,

мире неуклонно возрастает. К больным из группы

especially of viral etiology, smoking and consuming

риска относятся курящие и употребляющие алко-

alcohol. Prophylaxis of HCC should include prevention

голь пациенты мужского пола в возрасте старше

of hepatites B and C viruses infection, elimination of

50 лет (для лиц белой расы) с циррозом печени,

hepatotoxic substances, hepatitis B virus vaccination,

особенно вирусной этиологии. В качестве профи-

antiviral therapy for patients with hepatites B and С.

лактики ГЦК необходимо рассматривать предупре-

Patients from HCC risk groups need to be screened

ждение инфицирования вирусами гепатитов В и С,

for tumor regularly (once in half a year). Its detection at

устранение гепатотоксичных веществ, вакцинацию

the early stage allows to start medical actions in time,

против гепатита В, проведение противовирусной

that helps to increase patients’ survival rate.

терапии у больных гепатитами В и С. Пациентам

Key words: hepatocellular carcinoma, risk factors,

из групп риска развития ГЦК необходимо регуляр-

liver cirrhosis, hepatitis B and C viruses.

но (один раз в полгода) проводить скрининговые

тесты для выявления опухоли. Обнаружение ее на

1,

2009

Лекции и обзоры

епатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) пред-

Факторы риска развития

ставляет собой одну из наиболее распростра-

гепатоцеллюлярной карциномы

Гненных злокачественных опухолей печени и

характеризуется

при отсутствии

своевременного

Независимыми факторами риска развития

лечения быстро прогрессирующим течением с

ГЦК признаны мужской пол, возраст, курение,

неблагоприятным жизненным прогнозом. По ста-

повышенная масса тела, инсулинорезистентность

тистике каждый год в мире регистрируется более

и такие сопутствующие заболевания, как сахар-

600 000 новых случаев ГЦК [9, 25, 33]. В целом

ный диабет и др. Как правило, заболеваемость

на нее приходится порядка 85–90% всех злокаче-

ГЦК напрямую зависит от продолжительности,

ственных новообразований печени.

тяжести и стадии заболевания печени. В 70–90%

В структуре злокачественных новообразова-

случаев ГЦК развивается на фоне цирроза пече-

ний желудочно-кишечного тракта в России опу-

ни (ЦП).

холи печени занимают 7-е место (около 6%). По

данным на 2003 г., заболеваемость ГЦК в стране

Инфицирование вирусом гепатита В

составила 3,73 случая на 100 тыс. населения [3].

и гепатоцеллюлярная карцинома

В мире от ГЦК умирает около 600 тыс. человек

в год, а однолетняя выживаемость составляет

Высокая распространенность гепатита В объ-

в среднем 13% [14]. В России показатель смерт-

ясняет наибольшую заболеваемость ГЦК в стра-

ности от этой опухоли – 5,77 случая на 100 тыс.

нах Африки и Азии. Результаты проспективных

человек [1]. После постановки диагноза средняя

исследований показали, что заболеваемость ГЦК

продолжительность жизни больных в Европе –

в данных регионах ежегодно возрастает на 0,5%,

15, а в Азии – 7 нед [5, 18, 20, 32].

а среди пациентов с ЦП вирусной В этиологии –

Различия в распространенности ГЦК в отдель-

на 2,5% [6, 16]. В целом вероятность развития

ных регионах мира в основном связаны с частотой

ГЦК у больных, инфицированных HBV, в 100

инфицирования вирусами гепатитов. По данным

раз выше, чем в общей популяции [2, 31].

Американской ассоциации по изучению печени

По сообщен ям разных авторов, на сроки

(AASLD) на 2007 г., эндемичными районами в

разви ия опухоли у этих больных существенное

отношении заболеваемости гепатитом В призна-

влияние оказывают наличие HBеAg, высокая

ны: Южная Азия (за исключением Шри-Ланки),

виру ная нагрузка (>100 000 копий/мл) и генотип

Африка, острова южной части

Тихого

ок а-

виру а [20]. Установлено, что проведение проти-

на, Ближний Восток (за исключением Кипра),

вовирусной терапии у больных с HBV-инфекцией

Европейское Средиземноморье (Греция, Италия,

влияет на уровень заболеваемости первичным

Вести

Мальта, Португалия и Испания), страны Южной

раком печени. Исследования на Тайване показали,

-

что заболеваемость ГЦК среди больных с HBV

Америки, независимые государства бывшего

Советского Союза, ВосточнаяМЕвропа, включая

(анти-HBe положительных), которым проводилось

Россию (кроме Венгрии), страны Карибского

лечение интерфероном, была значительно ниже по

региона и т. д. Гепатит С наиболее часто встре-

сравнению с теми, кому противовирусная терапия

чается в Китае, Монголии, на островах южной

не проводилась [20]. Кроме того, согласно резуль-

части Тихого океана, в странах Центральной

татам других исследований, лечение ламивудином

Африки и Южной Америки.

больных с циррозом вирусной В этиологии значи-

Наибольшая

распространенность

ГЦК

мо снижало заболеваемость ГЦК [19]. В среднем

отмечается в странах Юго-Восточной Азии и

ГЦК развивается через 20–30 лет течения HBV-

Африки, что объясняется как высокой частотой

инфекции и формируется в 70–90% случаев уже

вирусных гепатитов в данных

регионах, так

на стадии ЦП [4].

и ранним возрастом инфицирования пациен-

Механизм канцерогенеза при наличии HBV

тов – вертикальный путь передачи инфекции

изучен не до конца. Известно, что опухоль

(от матери к ребенку). В последнее время

развивается на фоне длительно протекающего

наблюдается тенденция роста

заболеваемости

воспаления в ткани печени, сопровождающегося

ГЦК в других странах, в том числе в России,

ускоренной регенерацией гепатоцитов. Внедрение

что связано прежде всего с распространенно-

вирусной ДНК приводит к возникновению точеч-

стью вирусных гепатитов.

ных мутаций, делеций и транслокаций в раз-

В формировании ГЦК, в первую очередь,

личных локусах и в то же время повышает вос-

играют роль вирусы гепатитов В и С (HBV

приимчивость ДНК клеток к факторам внешней

и HCV), алкоголь, афлатоксин. Доказано также,

среды. Активная репликация вирусной ДНК

что вероятность развития ГЦК повышается при

напрямую стимулирует злокачественную транс-

наследственном

гемохроматозе,

неалкогольном

формацию, увеличивая вероятность включения

стеатогепатите, альфа-1 антитрипсиновой недос-

вирусных генов в локусы, где расположены как

таточности, аутоиммунном гепатите, порфирии.

клеточные проонкогены, так и гены, отвечающие

за опухолевую супрессию. Возможно также, что

Лекции и обзоры

1, 2009

вирус влияет на их регуляторные механизмы,

рованных HBV, и заболеваемостью ГЦК. Кроме

что приводит к нарушению стабильности генома

того, последними экспериментами установлено

гепатоцитов [1, 3].

влияние эстрогенов на снижение степени дейст-

вия повреждающих агентов на ткань печени.

Инфицирование вирусом гепатита С

В недавнем исследовании Naugler и соавт.

изучалась мышиная модель ГЦК, развитие кото-

и гепатоцеллюлярная карцинома

рой индуцировалось введением диэтилнитрозами-

Воздействие вируса гепатита С на ткань пече-

на. Указанное вещество приводит к повреждению

ни аналогично таковому при HBV-инфекции и

печени, что проявляется апоптозом и клеточной

выражается в развитии фиброза и цирротических

смертью, за чем следует активная пролиферация

изменений. Значительную роль, как и при HBV-

(рис. 1). Через несколько месяцев в 100% случаев

инфекции, играют возраст пациента к моменту

у особей мужского пола и лишь в 30% случаев

инфицирования, а также мужской пол, курение,

у особей женского пола сформировалась ГЦК.

употребление алкоголя, коинфекция вирусом

Объясняют данный факт протективным влиянием

гепатита В, сопутствующие заболевания. РНК

эстрогенов. Ключ к этому механизму – уровень

вируса гепатита С не способна встраиваться в

провоспалительного цитокина ИЛ-6 после введе-

геном клеток печени, поэтому в качестве возмож-

ния диэтилнитрозамина: в результате у мышей

ного механизма развития опухоли рассматри-

мужского пола отмечались более высокие зна-

вается, помимо цирротической трансформации,

чения сывороточных трансаминаз, были более

еще и торможение вирусом апоптоза, направ-

выражены апоптоз и клеточная пролиферация

ленного на элиминацию клеток с поврежденной

в сравнении с особями женского пола. Введение

ДНК [1]. Последние исследования выявили, что

самцам эстрогенов снижало уровень трансаминаз

после проведения противовирусной терапии при

до такового у самок, а овариоэктомия у послед-

получении устойчивого вирусологического отве-

них приводила к повышению активности АлАТ

та риск развития ГЦК значительно уменьшается,

и АсАТ до уровня самцов.

как и в случае HBV-инфекции [13].

В ходе эксперимента доказано, что добавление

Стоит обратить внимание на тот очень важный

эстрогенов к купферовским клеткам, изолирован-

Коинфекция ВИЧ

-Вести

факт, что снижение заболеваемости ГЦК было

ным из кани печени, уменьшает транскрипцию

отмечено и в группе пациентов, у которых проти-

г на ИЛ-6 после экспозиции их некротизиро-

вовирусная терапия не привела к формированию

ванным гепатоцитам. Таким образом, высказа-

устойчивого вирусологического ответа.

но предположение о взаимозависимости эстро-

Еще одним отрицательнымМпрогностическим

ген-опосредованного снижения продукции ИЛ-6

купферовскими клетками с уменьшением риска

развития рака у мышей-самок [37].

фактором, влияющим на развитие ГЦК у паци-

Возраст пациента

ентов, инфицированных вирусами гепатитов В и

и гепатоцеллюлярный рак

С, служит коинфекция ВИЧ. У таких пациентов

наблюдается более стремительное прогрессирова-

Общепризнано, что показатели заболеваемости

ние заболевания печени [28]. На стадии цирроза

ГЦК кореллируют с длительностью заболевания

данная группа больных также имеет более высо-

печени. Учитывая, что одним из важнейших фак-

кий риск развития опухоли печени [12].

1, 2009

Лекции и обзоры

торов риска развития ГЦК служит распростра-

В

зависимости

от

размеров

обнаруженно-

ненность заражения вирусами гепатитов В и С,

го образования печени диагностическая тактика

на возраст заболевших ГЦК влияет путь переда-

может различаться.

чи вируса и возраст на момент инфицирования.

1. Эксперты Европейской ассоциации по изу-

В Японии, где заражение гепатитом С происхо-

чению печени (EASL) рекомендуют расценивать

дит в зрелые годы, средний возраст заболевших

ГЦК как образование размером более 2 см с

ГЦК составляет 70–80 лет.

В странах Азии

гиперваскуляризацией в артериальную фазу по

и Африки, где больше распространены вирус

данным КТ или МРТ у больного с циррозом

гепатита В и вертикальный путь его передачи от

печени. При этом если уровень АФП составляет

матери к ребенку, возраст больных значительно

более 200 нг/мл диагноз не должен вызывать

меньше – 40–50 лет.

сомнений. Вероятность правильного диагноза в

В последнее время отмечена тенденция к

таком случае составляет 95% [35]. При атипичной

уменьшению возраста заболевших ГЦК, который

радиологической картине необходимо выполне-

колеблется сегодня от 45 до 60 лет. Заболеваемость

ние прицельной биопсии.

ГЦК в популяции, средний возраст в которой

2. Если у пациента с ЦП при УЗИ обнаружено

составил 70 лет, увеличивалась на 1% ежегодно

образование печени диаметром 1–2 см, требуется

[31].

дальнейшее обследование: КТ органов брюшной

полости или МРТ с обязательным внутривенным

Диагностика гепатоцеллюлярной

контрастированием

(для определения особенно-

стей кровоснабжения опухоли). При выявлении

карциномы

гиперваскуляризации

опухоли в

артериальную

Диагностика ГЦК основана на морфологиче-

фазу исследования она должна быть расцене-

ской верификации диагноза, данных визуальных

на как ГЦК. При сомнительных результатах

методов исследования, уровне альфа-фетопро-

исследований

необходимо

проведение биопсии

теина (АФП). Диагноз может быть установлен

[7, 35]. Следует учитывать, что морфологиче-

Вести

при морфологическом исследовании взятого био-

ское исследован е в подобных случаях не всегда

птата либо в том случае, когда по результатам

оказывае ся

нформативным,

что связано как с

двух визуальных исследований, например ульт-

технической сложностью выполнения процедуры,

развукового (УЗИ) и компьютерной томогра-

так

особенностями строения опухоли на ран-

фии (КТ), выявляется очаговое образование пече-

них

тадиях. Если при морфологическом иссле-

-

довании признаков ГЦК не обнаружено, больные

ни, при этом уровень АФП превышает 200 нг/мл.

Если размер обнаруженного

образования более

должны продолжать наблюдаться (регулярное

2 см в диаметре с гиперваскуляризацией в артери-

выполнение КТ или МРТ и определение уровня

альную фазу, то уровень АФП диагностического

АФП один раз в полгода, при необходимости

значения не имеет.

М

повторная биопсия) [8, 17, 29].

Визуализация ГЦК на фоне цирроза слож-

3. Больные, у которых при УЗИ выявлены

на, что обусловлено, во-первых, неоднородной

узлы размером менее 1 см, подлежат динамиче-

структурой цирротически измененной паренхи-

скому наблюдению с проведением контрольного

мы, во-вторых, трудностью дифференциальной

УЗИ не реже 1 раза в 3–4 мес. При отсутствии

диагностики с макронодулярными регенера-

динамики в размерах образования в течение 2 лет

торными узлами и диспластическими очагами,

пациенты в последующем могут обследоваться по

в-третьих, различными вариантами изображе-

стандартной программе скрининга ГЦК у боль-

ния опухоли при лучевых исследованиях вслед-

ных ЦП [29].

ствие разнообразия ее анатомических вариантов

В клинике пропедевтики внутренних болез-

[22, 24]. Так, например, возможности КТ в выяв-

ней,

гастроэнтерологии

и

гепатологии им.

лении ГЦК на фоне цирроза составляют 51–68%

В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова про-

[11, 21, 27, 30]. В то же время чувствительность

анализированы все случаи диагностики ГЦК с

КТ зависит от размера карциномы: при диаметре

2002 г. по 2008 г. За этот период прошли лечение

1 см и менее она составляет 20%, а при более

455 больных циррозом печени различной этиоло-

3 см – 100% [15, 34].

гии, из них у 19 была выявлена ГЦК, что соста-

УЗИ является методом скрининга в обнару-

вило 4,2% (рис. 2).

жении ГЦК у больных с хроническими заболе-

При анализе этиологической структуры цир-

ваниями печени [10]. Уточняющими методами

розов, осложнившихся развитием ГЦК, обращает

диагностики опухоли считаются КТ с болюсным

внимание, что в 63,2% случаев опухоль развилась

контрастированием или магнитно-резонансная

у пациентов, инфицированных вирусами гепатитов

томография (МРТ) [23]. Для всех методов

В и С, а также у больных циррозом сочетанной

визуализации наиболее сложными в диагностиче-

этиологии (сочетание вирусного и алкогольного

ском плане являются солитарные опухоли разме-

повреждения печени – 26,3%). Среди больных

ром до 1 см, а также диффузная форма ГЦК.

вирусными циррозами, включая такие сочетанные

Лекции и обзоры

1, 2009

Все больные циррозом

живота определялось увеличение печени и селе-

зенки.

Больные циррозом, инфицированные

В лабораторных параметрах крови обращали

250

вирусами гепатитов

Количество случаев ГЦК

внимание следующие изменения: тромбоцитопе-

200

ния (70×109/л), повышение активности АлАТ и

АсАТ в 3 и 6 раз соответственно. Синтетическая

функция печени не нарушена, о чем свидетельст-

150

вовали нормальные значения сывороточного аль-

бумина (3,5 мг/дл) и протромбинового индекса

100

(90%). У пациента выявлялись маркеры вируса

гепатита С: положительный тест на HCV RNA

50

методом полимеразной цепной реакции,

гено-

тип 1b.

При инструментальном обследовании обнару-

0

жены признаки цирроза и портальной гипертен-

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008 Годы

зии. С учетом данных проведенного обследования

Рис. 2. Общее количество случаев ГЦК в год среди

установлен следующий клинический диагноз:

цирроз печени сочетанной этиологии (вирус гепа-

больных циррозом печени за период наблюдения

тита С и

алкоголь), класс

А по Child–Pugh

2002–2008 гг. в клинике пропедевтики внутренних

(5 баллов). Портальная гипертензия: ВРВП 2-й

болезней, гастроэнтерологии и гепатологии

им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова

степени. Спленомегалия. Состоявшееся кровоте-

чение из ВРВП (2001 г.). Состояние после леги-

рования и прошивания ВРВП в 2001 г.

факторы поражения, как алкоголь и вирус, часто-

Больному был рекомендован полный отказ от

та возникновения ГЦК составила 9%. Анализ пока-

алкоголя, продолжалось динамическое наблюде-

зал, что за рассматриваемый период число случаев

ние. Несмотря на соблюдаемую абстиненцию, при

ГЦК ежегодно возрастает при относительно посто-

кон рольных обследованиях сохранялись призна-

янном количестве больных ЦП. Полученные дан-

ки вы окой б охимической активности, что объяс-

ные отражают общемировую тенденцию.

няло ь продолжающейся репликацией вируса.

Приводимые ниже примеры наглядно свиде-

Стадия компенсированного цирроза, реплика-

тельствуют о необходимости тщательного наблю-

ция вируса гепатита С и высокая биохимическая

дения за пациентами, инфицированными вируса-

активность

заболевания послужили основанием

ми гепатитов, и важности своевременногоВестиназнадля назначения пациенту ПВТ. В связи с исход-

-

ной тромбоцитопенией (количество тромбоцитов

чения противовирусной терапии (ПВТ).

М

70×109/л) противовирусная терапия проводилась

Клиническое наблюдение 1

по схеме LADR (Low Accelerating Dose Regimen):

Пациент К., 40 лет, наблюдался в клинике

ИФН-α или Пег-ИФН-α первоначально в умень-

пропедевтики внутренних болезней, гастроэнте-

шенной дозе (ИФН-α 1,5 млн МЕ 3 раза/нед или

рологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ММА

Пег-ИФН-α-2b 0,5 мкг/кг/нед, или Пег-ИФН-α-2а

им. Сеченова с 2001 г.

90 мкг/нед) с повышением ее до оптимальной

Из анамнеза заболевания известно, что паци-

через 2–4 нед при отсутствии противопоказаний.

ент в течение длительного времени злоупотреблял

Исходная доза рибавирина должна составлять

алкоголем. Впервые в жизни маркеры вируса

600 мг/сут

(при

клиренсе

креатинина

менее

гепатита С (HCV RNA, генотип 1b) были обна-

50 мл/мин

– 400 мг/сут), повышение ее по

ружены в 1999 г. В течение нескольких лет чув-

200 мг каждые 2

нед возможно при отсутст-

ствовал себя удовлетворительно, сохранял рабо-

вии анемии после 4 нед ПВТ. Цель протокола

тоспособность, ПВТ не проводилась. В 2001 г.

LADR – медленное достижение оптимальных доз

заболевание манифестировало кровотечением из

противовирусных препаратов [12, 14]. Пациенту

варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП),

были назначены: ИНФ-α (1,5 млн ЕД 3 раза/

выполнено их прошивание и легирование. Через

нед) в комбинации с рибавирином (600 мг/сут)

несколько месяцев от манифестации заболевания

с постепенным увеличением дозы препаратов до

пациент был госпитализирован в отделение гепа-

стандартной. Лечение было прервано на сроке

тологии с жалобами на общую слабость, утомляе-

6 нед из-за развития критической тромбоцитопе-

мость и снижение работоспособности.

нии (20×109/л), при этом сохранялись признаки

При объективном осмотре состояние расценено

репликации вируса и высокая биохимическая

как относительно удовлетворительное. Кожные

активность.

покровы обычной окраски. Со стороны органов

В апреле 2006 г., через 4 мес от последнего

дыхательной и сердечно-сосудистой систем откло-

обращения в клинику, пациент был госпитализи-

нений от

нормы

не

выявлено.

При

пальпации

рован в связи с появлением признаков декомпен-

Лекции и обзоры

1, 2009

А

Б

Сформулирован следующий клинический диаг-

ноз: гепатоцеллюлярная карцинома, цирроз пече-

ни вирусной этиологии (HCV RNA+,

гено-

тип 1b), класс В по Child–Pugh (8 баллов).

Портальная гипертензия: ВРВП 2-й степени,

спленомегалия, левосторонний гидроторакс,

асцит. Печеночная недостаточность: гипоальбу-

Вести

минемия. Двухростковая цитопения: лейкопения,

тромбоцитопения.

Для прогноза выживаемости пациентов

ГЦК

-

применяются шкалы OKUDA и CLIP (The Cancer

of the Liver Italian

Program) [26, 36] (табл. 1

и 2). У пациента К. результаты обследования по

системе OKUDA соответствовали II стадии ГЦК

со средней продолжительностьюМжизни 2–3 мес.

По шкале CLIP они составили 2 балла, что пред-

полагало среднюю

продолжительность

жизни

16,5 мес.

Рис. 4. Клиническое наблюдение 1. Результаты КТ:

Единственным радикальным методом лечения

ГЦК в 6-м и 7-м сегментах печени после сеанса

химиоэмболизации опухоли

в данном случае служит трансплантация печени и

пациент был включен в лист ожидания. Учитывая

среднюю продолжительность ожидания опера-

на фоне длительного инфицирования вирусом

ции, которая составляет около года, и прогно-

гепатита С, невозможность элиминировать вирус

зируемую продолжительность жизни больного,

в связи с ограничениями для применения адекват-

необходимо было предпринять экстренные меры

ных доз противовирусных препаратов.

для изменения естественного хода заболевания.

Клиническое наблюдение 2

В условиях РНЦХ РАМН ему было проведено

два сеанса химиоэмболизации опухоли печени

Больной Л., 70 лет, поступил в клинику им.

(рис. 4) с хорошим результатом, что дало воз-

В.Х. Василенко в июле 2006 г. с жалобами на

можность через 5 мес, в январе 2007 г., успешно

увеличение в размерах живота, отеки голеней и

выполнить ортотопическую трансплантацию пече-

стоп, повышение температуры тела до 37,5 °С и

ни в отделении трансплантации печени НИИ СП

общую слабость. В 1994 г. в возрасте 58 лет впер-

им. Н.В. Склифосовского. В настоящее время

вые были обнаружены маркеры вируса гепати-

ближайший жизненный прогноз можно рассмат-

та В. В течение длительного времени у больного

ривать как благоприятный.

сохранялась работоспособность, противовирусное

Представленный клинический пример иллю-

лечение не проводилось. В 2000 г. резко похудел

стрирует развитие ГЦК на фоне таких факторов

на 12 кг, появилась общая слабость, снизилась

риска, как мужской пол, употребление алкоголя в

работоспособность. В 2001 г. при обследовании

опасных дозах в анамнезе, стадия цирроза печени

диагностирован цирроз печени вирусной этиоло-