1, 2009

Обмен опытом

Цель публикации клинического наблюдения.

The aim of clinical case presentation. To rep-

Представить больного хроническим гепатитом С с

resent the patient with chronic hepatitis C with severe

выраженной гиперферритинемией и отсутствием

hyperferritinemia and absence of dominant mutations of

доминантных мутаций гена наследственного гемо-

hereditary hemochromatosis gene.

хроматоза.

Clinical case data. Patient К., 38 years, despite of

Вести

Особенности клинического наблюдения.

rapid virologic response at combined antiviral therapy

У больного К., 38 лет, несмотря на достижение

by pegilated interferon α-2а and ribavirin, had persis-

быстрого вирусологического ответа на комбиниро-

tently high activity of transaminases and initially high

ванную противовирусную терапию пегилированным

level of serum ferritin increase twice.

интерфероном

-

Conclusion. Retrospective evaluation of developed

α-2а и рибавирином, сохранялась

повышенная активность трансаминаз и наблюдал-

clinical situation allows to assume, that ferritin in this

М

case acted as acute-phase protein. On the other hand,

ся двукратный рост исходно повышенного уровня

сывороточного ферритина.

taking into account high level of serum transaminases

Заключение. Ретроспективная оценка сложив-

and lymphadenopathy (developed at the 20-th week of

шейся клинической ситуации позволяет предполо-

treatment), atypical side effect of the antiviral agents of

жить, что ферритин в представленном случае высту-

idiosyncrasy type can be suspected. After cessation of

пал в роли острофазового белка. С другой стороны,

the treatment course clinical and laboratory abnormali-

учитывая гиперферментемию и лимфаденопатию

ties reduced. Sustained virologic response was ascer-

(появившуюся на 20-й неделе лечения), можно

tained.

выдвинуть версию о манифестации нестандартного

Key words: hepatitis C, ferritin, syndrome of iron

побочного действия противовирусных препаратов,

overload, treatment.

развившегося по типу идиосинкразии. После завер-

шения курса лечения клинико-лабораторные изме-

нения редуцировались. Констатирован устойчивый

Обмен опытом

1, 2009

Больной К., 38 лет, обратился в клинику про-

В анализах крови обращало внимание незна-

педевтики внутренних болезней, гастроэнтероло-

чительное повышение СОЭ, увеличение актив-

гии и гепатологии им. В.Х. Василенко ММА им.

ности сывороточных трансаминаз – АлАТ пре-

И.М. Сеченова в июне 2007 г. с жалобами на сла-

вышала норму в 9 раз, АсАТ – почти в 16 раз

бость, потливость, тянущие боли в правом подре-

[2]. Следует отметить высокий коэффициент де

берье умеренной интенсивности, без иррадиации,

Ритиса (отношение АсАТ/АлАТ) – 1,7, что не

возникающие вне связи с приемом пищи или физи-

характерно для хронического вирусного гепатита

ческой нагрузкой, проходящие самостоятельно.

на доцирротической стадии. Другие показатели,

Установлено, что в июне 2007 г. при плановом

отражающие функцию печени, не выходили за

обследовании перед операцией по поводу вари-

пределы нормальных значений. При проведе-

козной болезни вен нижних конечностей были

нии инструментальных

исследований

признаков

выявлены антитела к HCV, 5-кратное повышение

портальной гипертензии не выявлено. При УЗИ

активности АлАТ и АсАТ. Исследование марке-

органов брюшной полости – печень незначитель-

ров вируса С показало, что пациент инфицирован

но увеличена, признаки стеатоза.

генотипом HCV 2а с высокой вирусной нагрузкой

Пациенту с хроническим гепатитом С перед

(2,3×106 копий/мл). Обратился в названную кли-

началом противовирусной терапии (ПВТ) поми-

нику с направляющим диагнозом «хронический

мо рутинных биохимических тестов целесообразно

гепатит С» для выбора лечебной тактики.

исследовать все показатели, косвенно влияющие

Из анамнеза: пациент в возрасте 17–18 лет

на ожидаемый вирусологический ответ, а также

эпизодически внутривенно вводил наркотические

исключить другие заболевания печени, которые

вещества с последующей полной отменой; алкого-

могут протекать бессимптомно и манифестировать

лем не злоупотребляет.

на фоне лечения (табл. 1 и 2).

При физикальном обследовании

отмечались

При

скрининговом

исследовании

выявлено

избыточная масса тела – индекс массы тела (ИМТ)

повышение уровня железа сыворотки крови в 1,5

35 кг/м2 и умеренная гепатомегалия (печень высту-

раза, что послужило основанием для расширен-

пала на 2 см из-под края реберной дуги).

ного обследован я в гематологическом научном

Вести

На основании жалоб, анамнеза и данных лабо-

цен ре РАМН (табл. 3). При этом отмечались

раторного исследования предварительный диагноз

повышен в 1,5 раза насыщения трансферрина

сформулирован как хронический гепатит С, гено-

ж лезом (НТЖ), увеличение содержания само-

тип 2а, с признаками биохимической активности,

го трансферрина и количества его рецепторов.

стеатоз печени, ожирение II степени.

-

Особо следует подчеркнуть высокий уровень фер-

Учитывая молодой возраст, генотип вируса

ритина сыворотки, который был увеличен в 6 раз,

и желание лечиться, пациент рассматривался в

и 7-кратное повышение концентрации ферритина

качестве кандидата для проведения противовирус-

эритроцитов. На основании полученных данных

ной терапии. Для исключения другихМзаболеваний

высказано предположение о наличии у пациента

печени, выявления возможных противопоказаний

синдрома перегрузки железом [2, 3].

и оценки факторов, влияющих на противовирус-

Известно, что в норме в организме поддержи-

ный ответ, был госпитализирован в клинику.

вается

баланс между поступлением и

потерями

Таблица 1

Показатели для исключения других заболеваний печени у пациента К.

Заболевание

Показатель

Данные пациента К.

Аутоиммунный гепатит

ASMA, ADNA

Отрицательные

Метаболические заболевания (болезнь Вильсона)

Церулоплазмин

Норма

α1-антитрипсиновая недостаточность

α1-антитрипсин

“

Гепатиты В и D

Маркеры вирусов В и D

Отрицательные

Таблица 2

Показатели, влияющие на вирусологический ответ

и развитие побочных эффектов противовирусной терапии

Функциональный статус

Показатель

Данные пациента К.

Инсулинорезистентность

QUICKI=1/[log(I0)+log(G0)]

Норма

Показатели обмена железа

Сывороточное железо,

ферритин,

насыщение трансферрина и др.

Изменены

Функция щитовидной железы

ТТГ

Норма

1, 2009

Обмен опытом

Таблица 3

Показатели обмена железа у пациента К.

Показатель

Данные пациента К.

Норма

Железо сыворотки, мкмоль/л

38

12,5–25,5

Общая железосвязывающая способность крови, мкмоль/л

65,3

40–70

НТЖ, %

58,2

25–35%

Трансферрин, г/л

2,75

2,6

Trf-Rec, мг/мл

3,5

1,5–2,5

Ферритин сыворотки, мкг/л

1191,7

80,0–200,0

Ферритин эритроцитов, мкг/г Hb

70,1

5,0–10,0

Гепсидин, пг/мл

5

60–80

железа. Наиболее интенсивное его всасывание

что ведет к повышенному всасыванию и, как след-

осуществляется в двенадцатиперстной и тощей

ствие, накоплению железа в тканях и органах.

кишке. Геминовое железо проникает в клетку

В

дифференциальной диагностике синдрома

через мембрану без дополнительных перенос-

перегрузки железом определенное значение при-

чиков, активное поглощение свободного железа

дается белку гепсидину [4]. Концентрация сыво-

происходит в апикальной мембране зрелых энте-

роточного железа в норме определяет базальный

роцитов. После ферментативного восстановле-

уровень гепсидина, синтезируемого гепатоцитами.

ния трехвалентного железа в двухвалентное оно

Сывороточный гепсидин, в свою очередь, регу-

импортируется в клетку при помощи транспорте-

лирует потоки железа в организме, в частности,

ра двухвалентных металлов и может быть либо

влияет на высвобождение железа из энтероцитов

сохранено в пределах клетки в форме ферритина,

и макрофагов

на поглощение его макрофагами

либо перенесено через базолатеральную мембрану

в завис мости от концентрации по принципу

в кровь при помощи ферропортина.

обра ной связи. При мутациях гена HFE нару-

В кровяном русле железо связывается

транс-

ша

я

ак ивация

гепсидина,

его

количество

феррином и транспортируется к другим клеткам,

ум ньшается, что приводит к нерегулируемому

на мембранах которых связывается с рецептором

высвобождению железа из макрофагов и энтеро-

трансферрина. Особенно богаты этими рецептора-

цитов, проникновению его в ткани и, как следст-

Вести

ми клетки паренхимы печени, где железо может

вие, к перегрузке железом (рис. 1). Железо как

-

металл с переменной валентностью при избыточ-

депонироваться в большом количестве. В мышеч-

ной ткани оно используется дляМсинтеза миоглоби-

ном накоплении в тканях инициирует оксида-

на, в костном мозге (при созревании эритроцитов)

тивный стресс и реакции перекисного окисления

– в синтезе гемоглобина. Циркулирующие эрит-

липидов.

роциты, как правило, составляют наибольший

Синдром перегрузки железом подразделяется

пул железа. В конце срока жизни эритроциты

на первичный, представленный различными вари-

путем фагоцитоза захватываются клет-

ками ретикулоэндотелиальной системы

Циркулирующее

(макрофагами). Эти клетки впоследст-

железо

вии экскретируют железо

при участии

Печень

Синдром перегрузки

специального экспортного

белка HFE.

железом

Такое железо находится в трехвалентной

форме, что позволяет ему связываться с

трансферрином.

При увеличенном количестве внутри-

МАКРОФАГИ

клеточного железа печень

синтезирует

И ЭНТЕРОЦИТЫ

и выделяет белок гепсидин, имеющий

двойное функциональное

предназначе-

ние. Во-первых, он стимулирует захват

железа макрофагами, во-вторых, умень-

шает поглощение последнего энтероци-

HFE

Железо

Гепсидин

тами. Белок HFE уменьшает сродство

рецепторов трансферрина

к субстрату,

Циркулирующее

нагруженному железом. При мутациях

железо

гена HFE нарушается способность белка

Рис. 1. Участие гепсидина и HFE в обмене железа

HFE осуществлять данную регуляцию,

Обмен опытом

1, 2009

Таблица 4

Синдром перегрузки железом

Наследственный гемохроматоз

Приобретенный синдром перегрузки железом

Обусловленный мутацией гена HFE – тип 1

• Анемии (талассемия; сидеробластная анемия;

(С282Y; С282Y/H63D)

хроническая гемолитическая анемия)

Не обусловленный мутацией гена HFE

• Гемотрансфузии и парентеральное введение пре-

паратов железа

• Ювенильный гемохроматоз – тип 2

• Избыточное содержание железа в потребляемых

продуктах

• Мутации трансферринового рецептора 2-го типа

• Гепатит С

TFR 2 – тип 3

• Мутации гена ферропортина (Ireg 1), SLC11A3

• Алкогольная болезнь печени

– тип 4

• Мутации гена ферритина – тип 5

• Неалкогольный стеатогепатит

• Гемохроматоз Соломоновых островов – тип 6

• Поздняя кожная порфирия

Прочие

• Синдром перегрузки железом в результате порто-

кавального шунтирования крови

• Южно-африканский синдром перегрузки железом

• Дисметаболический синдром перегрузки железом

• Неонатальный синдром перегрузки железом

• Ацерулоплазминемия

• Наследственная атрансферринемия

антами наследственного гемохроматоза, и вторич-

гепсидина. Против: отсутствие отложения желе-

ный (табл. 4). Что касается пациента К., то при

за в печени доминантных мутаций гена HFE,

Вести

десфераловый

тест. На

его обследовании доминантных мутаций гена HFE

а также о р цательный

не обнаружено. Тем не менее, это не позволяет

о нован

проведенного

обследования

клиниче-

окончательно исключить наследственный гемо-

кий диагноз сформулирован следующим обра-

хроматоз (вариант, не обусловленный мутаци й

зом.

-

Сочетанные заболевания:

гена НFE). Кроме того, показатели обмена жел за

у наблюдавшегося пациента могут отражать вто-

– гемохроматоз, обусловленный минорными

ричный синдром перегрузки железом, сопровож-

мутациями (не HFE гена)?;

дающий имеющиеся у него хронический гепатит С

– хронический гепатит С (генотип 2а, высокая

и, вероятно, неалкогольный стеатогепатитМ[1].

виремия, активность 2 балла, фиброз 3 балла по

Пациенту была проведена пункционная био-

METAVIR).

псия печени (рис. 2 и 3). Основанием для этого

Сопутствующее заболевание – неалкоголь-

послужило, во-первых, уточнение активности и

ный стеатогепатит на фоне ожирения II степени.

степени фиброза, во-вторых, косвенная оценка

Пациенту было начато противовирусное лече-

содержания железа в печени и выраженности про-

ние пегилированным интерфероном α-2а (Пегасис)

явлений неалкогольного стеатогепатита. Для опре-

180 мкг/сут и рибавирином 1200 мкг/сут, кото-

деления железа биоптаты окрашивали берлинской

рое он переносил удовлетворительно. Через 4 нед

лазурью (реакция Перлса), при этом отложения

зафиксирован быстрый вирусологический ответ –

гемосидерина не обнаружены. Гистологическое

концентрация РНК вируса гепатита С снизилась

заключение: хронический гепатит С, активность

до неопределяемого значения. Однако на 20-й

2 балла, фиброз 3 балла по METAVIR.

неделе терапии К. обратился с жалобами на повы-

Для уточнения диагноза был проведен десфе-

шение температуры тела до 39 °С, сухой кашель,

раловый тест, который позволяет подтвердить

усиливающийся в положении лежа на правом

наличие перегрузки железом. После внутримы-

боку, и боли в грудной клетке, преимущественно

шечного введения 0,5 г дефероксамина суточная

за грудиной, без связи с физической нагрузкой,

экскреция железа с мочой превысила нормальный

не проходящие при приеме нитратов.

уровень (10,2 ммоль/л), однако тест считается

При объективном обследовании состояние удов-

положительным, если результат составляет 18–

летворительное. Кожный покров бледно-розовой

27 мкмоль/л.

окраски, чистый. Масса тела – 102 кг, рост –

Итак, в пользу синдрома перегрузки железом

184 см, ИМТ – 30,0 кг/м2. Частота дыхания – 16

в рассматриваемом наблюдении свидетельствова-

в минуту, при аускультации – дыхание жесткое,

ли: повышение содержания сывороточного желе-

проводилось во все отделы, побочные дыхатель-

за, гиперферритинемия, увеличение количества

ные шумы не выслушивались. Частота сердечных

рецепторов к трансферрину, сниженный уровень

сокращений – 76 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст.

1,

2009

Обмен опытом

1

5

4

1:100

5

1:200

3

2

1

– жировая дистрофия

2

– гидропическая дистрофия

3

– инфильтрация лимфоцитами и нейтрофилами

4

– некрозы

5

– фиброзные прослойки

Рис. 2. Результаты, полученные при пункционной биопсии печени

Вести

увеличен

уровня АлАТ в 4,5 раза, АсАТ и ГГТП

в 4 раза; гиперферритинемия (13,5 норм). Титры

-

антинуклеарных и антигладкомышечных антител

им ли пограничные значения – 1:40.

М

При компьютерной томографии (КТ) орга-

нов грудной клетки и брюшной полости в С3

правого легкого выявлено очаговое образова-

ние 0,7×0,5 см, плотностью 60 HU, обнаруже-

ны также увеличенные до 16 мм паратрахеаль-

ные и перикардиальные лимфатические узлы.

Очаговое образование прилежало к междолевой

плевре.

В забрюшинном пространстве парааор-

тально определялись множественные лимфатиче-

ские узлы размером до 7 мм. В брюшной полости

также визуализировались множественные лимфо-

узлы: в воротах печени, в структуре гепатодуоде-

Рис. 3. Пункционная биопсия печени. Окраска по

нальной связки, мезентериальные, околочревные,

парапанкреатические (диаметром до 10 мм). Все

Перлсу

лимфоузлы имели четкие контуры, обладали

однородной структурой и не имели тенденции

Живот мягкий, при пальпации безболезненный.

к слиянию. Брыжейка и клетчаточные про-

Печень выступает на 2 см из-под края реберной

странства на уровне сканирования структурны.

дуги по срединно-ключичной линии справа, плот-

Внеорганных образований не выявлено. Печень

ная. Селезенка не пальпируется.

увеличена в поперечных размерах, контуры ров-

При проведении дифференциальной диагно-

ные, четкие. Селезенка 12,6×5,5×14,5 мм, струк-

стики рассматривалась возможность плевропнев-

тура однородная.

монии, тромбоэмболии легочной артерии, а также

Через 20 нед ПВТ мы столкнулись с клиниче-

дебюта специфического процесса в легких (тубер-

ской синдромопатией, которая не укладывалась в

кулез, злокачественное образование, саркоидоз,

критерии традиционных побочных эффектов про-

лимфогранулематоз).

тивовирусных препаратов. Во-первых, пациента

В анализах крови: нормохромная анемия,

стали беспокоить лихорадка и кашель, боли в

относительная нейтропения, повышение СОЭ,

грудной клетке в отсутствие явных клинико-инст-

Обмен опытом

1, 2009

Пегасис 180 мкг 1 раз

мес все лабораторные показатели снизи-

лись до пределов референсных значений.

в неделю подкожно

Рибавирин 1200 мг/сут

По результатам КТ в легких сохранялся

N

АлАТ

уплотненный

очаг

с прежними

харак-

18

АсАТ

16

теристиками

(вероятнее всего,

участок

ГГТП

14

фиброза, сформировавшийся после пере-

Ферритин

12

несенной ранее пневмонии), в брюшной

10

8

полости – единичный, диаметром 10 мм,

6

лимфатический узел в

воротах

печени.

4

Спустя

6 мес РНК HCV в

сыворотке

2

крови не определяется (зафиксирован

0 Июнь 4 нед

24 нед

Апрель

Июль

2007 г. ПВТ

ПВТ

2008 г.

2008 г.

устойчивый вирусологический ответ).

На момент окончания курса ПВТ

РНК+ РНК вируса гепатита С не определяется

Устойчивый

сформулирован следующий клинический

вирусологический

диагноз:

хронический

гепатит С, гено-

ответ

тип 2а, леченный пегилированным интер-

Рис. 4. Динамика АлАТ, АсАТ, ГГТП и ферритина в течение

фероном α-2а и рибавирином, с развити-

24 нед противовирусного лечения хронического гепатита С

ем лекарственной

непереносимости по

у пациента К.

типу идиосинкразии (гиперсенситивный

гепатит, генерализованная лимфаденопа-

рументальных данных за наличие пневмонии. При

тия). Сопутствующее заболевание – неалкоголь-

этом отмечались такие КТ-признаки, как гепато-

ный стеатогепатит на фоне ожирения II степени.

спленомегалия, лимфаденопатия и очаговое обра-

зование в правом легком.

Во-вторых, несмотря

Заключение

на отсутствие определяемой концентрации РНК

HCV, сохранялась повышенная активность сыво-

Ретроспект вная оценка сложившейся клини-

роточных трансаминаз (хотя и менее выраженная,

ческой

уац

позволяет предположить, что

чем до начала терапии) и четырехкратно стала

и ходные

зменения лабораторных показателей, в

превышать норму активность ГГТП. Након ц,

том чи ле гиперферритинемия, были обусловлены

более чем в 2 раза по сравнению с исходным

во палительным процессом в печени. Таким обра-

повысился уровень сывороточного ферритина.

зом, ферритин в представленном случае выступал

Учитывая описанные изменения, пациент был

в роли острофазового белка, что подтверждается

Вести

обследован в НИИ фтизиопульмонологии РАМН,

нормализацией

лабораторных параметров после

-

завершения полного курса противовирусной тера-

где данных о наличии специфического процесса в

легких не получено. Для исключенияМонкологиче-

пии. Сложнее интерпретировать дальнейший рост

ской патологии была выполнена позитронно-эмис-

концентрации

ферритина

на

фоне

успешного

сионная томография: признаков онкопроцесса не

(судя по подавлению репликации вируса) лечения

выявлено, патологические очаги гиперметаболиче-

больного назначенными средствами. В сочетании

ской активности не определялись.

с сохраняющейся гипертрансаминаземией и лимф­

Между тем завершение обследова-

ния совпало с окончанием 24-недель-

ного курса противовирусного лечения.

Гепатотоксины

Комбинированные

Идиосинкразия

Ретроспективная оценка состояния

на

формы

фоне терапии и результаты динамиче-

ского наблюдения за пациентом отра-

Прямые

Непрямые

Метаболический

Иммунологический

жены на рис. 4.

тип

тип

Уже через 4 нед от начала лечения

РНК HCV в крови не обнаруживалась.

= тотальное

= частичное

Однако тенденция к снижению актив-

повреждение

повреждение

ности сывороточных трансаминаз наме-

печени

печени

тилась гораздо позже, чем вирусологи-

ческий ответ, уровень ферритина же,

напротив, имел явную направленность

Некроз

Некроз

Некроз

Некроз

к повышению. На 20-й неделе возникла

описанная выше клиническая ситуация,

Стеатоз

Стеатоз

Холестаз

Стеатоз

Холестаз

Холестаз

но после завершения терапии пациент

Канцерогенез

перестал жаловаться на кашель, потли-

вость. Спустя месяц перестал отмечать

Рис. 5. Потенциальные патогенетические механизмы лекарствен-

повышенную

утомляемость.

Через

3

но-индуцированных поражений печени

1, 2009

Обмен опытом

аденопатией можно выдвинуть версию о манифе-

осложнения не воспрепятствовали завершению

стации нестандартного побочного действия про-

курса терапии, что позволило достичь основной

тивовирусных препаратов, развившегося по типу

цели – устойчивого вирусологического ответа.

идиосинкразии (рис. 5). Тем не менее, описанные

Методические рекомендации

1, 2009

ирроз печени (ЦП) по определению ВОЗ –

MELD = 10 × (0,957Ln (уровень креатини-

это диффузный процесс, характеризую-

на) + 0,378Ln (уровень общего билирубина) +

Цщийся фиброзом и трансформацией нор-

1,12(МНО) + 0,643 × Х), где Х=0 при алко-

мальной структуры печени с образованием узлов.

гольной или холестатической этиологии, Х=1 при

ЦП представляет собой финальную стадию ряда

другой причине заболевания); МНО – междуна-

хронических заболеваний печени. Прогноз жизни

родное нормализованное отношение.

пациентов с ЦП во многом зависит от развития его

Применяются следующие правила расчета:

осложнений, среди которых к наиболее важным

минимальное значение для любой из трех пере-

относятся [4, 5]:

менных – 1 мг/дл, максимальный возможный

• печеночная энцефалопатия;

уровень креатинина – 4 мг/дл, максимальное

• кровотечения из варикозно-расширенных вен

значение для

ндекса MELD – 40.

пищевода и желудка;

Вести

• асцит (с или без инфицирования

асцитиче-

Печеночная энцефалопатия

ской жидкости);

• гепаторенальный синдром;

-

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) – комплекс

• гипонатриемия разведения.

потенциально обратимых нервно-психических

Чаще всего для оценки тяжести состояния

нарушений, возникающих в результате печеноч-

больных ЦП применяется классификация по

ной недостаточности и/или портосистемного шун-

Child–Turcotte–Pugh (табл. 1). При сумме бал-

тирования крови.

лов менее 5 средняя продолжительностьМжизни

Классификация

пациентов составляет 6,4 года, а при сумме 12 и

более – 2 мес [1].

В настоящее время выделяют следующие

Другая оценочная шкала – MELD (Model

формы ПЭ в зависимости от причин, которые

for End-stage Liver Disease) – была разработана

привели к ее развитию.

в 2002 г. в США для определения очередности

А. Печеночная энцефалопатия в результате

трансплантации печени в листе ожидания. Индекс

острой печеночной недостаточности.

MELD рассчитывается по формуле:

Таблица 1

Классификация степени тяжести цирроза по Child–Turcotte–Pugh

Показатель

Баллы

1

2

3

Асцит

Нет

Небольшой

Умеренный/большой

Энцефалопатия

Нет

Небольшая/умеренная

Умеренная/выраженная

Уровень билирубина, мг/дл

<2,0

2–3

>3,0

Уровень альбумина, г/л

>3,5

2,8–3,5

<2,8

Удлинение протромбинового времени, с

1–3

4–6

>6,0

Общее количество баллов

Класс

5–6

А

7–9

В

10–15

С

1,

2009

Методические рекомендации

Таблица 2

Стадии печеночной энцефалопатии

Стадия

Состояние сознания

Интеллектуальный

Неврологический

статус, поведение

статус

Минимальная

Не изменено

Не изменен

Изменения психометрических

(латентная)

тестов

Стадия 1

Сонливость, наруше-

Снижение внимания, кон-

Мелкоразмашистый тремор,

(легкая)

ние ритма сна

центрации, забывчивость

изменение почерка

Стадия 2

Летаргия или апатия

Дезориентация, неадекват-

Астериксис, атаксия

(средняя)

ное поведение

Стадия 3

Сомноленция, дезори-

Дезориентация, агрессия,

Астериксис, повышение реф-

(тяжелая)

ентация

глубокая амнезия

лексов, спастичность

Стадия 4

Отсутствие сознания

Отсутствует

Арефлексия, потеря тонуса

(кома)

и реакции на боль

В. Портосистемное шунтирование в отсутствие

Триггерные факторы печеночной

цирроза печени.

энцефалопатии

С. Печеночная энцефалопатия у больных цир-

розом печени.

1. Поступление белка (↑)

При хронических заболеваниях печени ПЭ

• Богатая белком диета (7–10%),

проявляется в следующих формах:

• Желудочно-кишечное

кровотечение (25–

• минимальная (ранее

носившая название

30%);

латентной ПЭ);

2. Катаболизм белка (↑)

• рецидивирующая;

• Дефицит альбумина,

обширные гематомы,

• хроническая.

лихорадка, х рургические вмешательства, инфек-

Вести

Минимальная портосистемная энцефалопатия

ции, гиперглюкагонемия;

занимает особое место в практической деятель-

3. Фак оры, снижающие детоксицирующую

ности врача, так как она трудна для диагности-

функцию печени

ки, характеризуется отсутствием субъективной

• Алкоголь, лекарства,

экзо- и эндотоксины,

-

инфекция (10–18%),

объективной клинической симптоматики, а также

отсутствием изменений при регистрации спонтан-

• Запор;

ной электроэнцефалограммы. Однако своевре-

4. Фактор некроза опухоли α – TNF-α (↑)

менное распознавание этой формы важно по двум

5. Связывание ГАМК-рецепторов (↑)

причинам:

М

• Производные бензодиазепина, барбитуровой

1) частота минимальной ПЭ достигает 32–85%

кислоты, фенотиазина (10–15%);

независимо от этиологии заболевания печени;

6. Метаболические нарушения

2) минимальная ПЭ опасна неадекватной реак-

• Ацидоз, азотемия (25–30%),

цией пациента в экстремальных условиях, напри-

• Гипогликемия;

мер при вождении автомобиля, что сопряжено с

7. Электролитные нарушения

повышенным риском создания аварийных ситуа-

• Калий (↓), натрий (↓), магний (↓), марга-

ций.

нец (↑);

Хроническая персистирующая ПЭ наблюда-

8. Циркуляторные нарушения

ется редко, преимущественно у больных с выра-

• Гиповолемия, гипоксия;

женными портосистемными коллатералями, в том

9. Подавление синтеза мочевины

числе созданными в результате хирургического

• Диуретики (25–30%), цинк (↓), ацидоз.

вмешательства. У пациентов с такой формой ПЭ

Клинические признаки и симптомы

помимо типичной психоневрологической симпто-

матики наблюдаются постепенно проявляющие-

Определение стадии ПЭ очень важно для оцен-

ся симптомы миелопатии: атаксия, хореоатетоз,

ки жизненного прогноза пациента, поскольку этот

параплегия. Эти нарушения обычно необратимы и

критерий входит в систему оценки тяжести цирроза

ведут к церебральной атрофии и деменции.

– классификацию Child–Pugh. Основным критери-

Хроническая рецидивирующая ПЭ чаще всего

ем для определения стадии ПЭ служит состояние

служит причиной госпитализации больных ЦП.

сознания пациента (табл. 2). После появления

В 90% случаев в очередном эпизоде ПЭ участвуют

клинически выраженной ПЭ в течение 1 года выжи-

разрешающие (триггерные) факторы, перечис-

вает 42% больных, а в течение 3 лет – всего 23%.

ленные ниже.

С целью оценки состояния сознания больного

с ПЭ, в том числе в динамике на фоне терапии,

может применяться также шкала Глазго (табл. 3).

Методические рекомендации

1, 2009

Таблица 3

Шкала комы Глазго

Критерий

Баллы

1. Открывание глаз:

спонтанное

4

на звук

3

на боль

2

нет ответа

1

2. Речь:

связанная

5

отдельные фразы

4

отдельные слова

3

бормотание

2

отсутствует

1

3. Движения:

по команде

6

локализация боли

5

отдергивание конечности на боль

4

патологические сгибательные

движения

3

Рис. 1. Пример выполнения теста связи чисел

патологические разгибательные

движения

2

отсутствуют

1

рый у пац ентов с ПЭ повышен в 90% случаев.

С у м м а ...

3–15

Наиболее чувств тельным методом в диагностике

минимальной ПЭ и оценке степени ее тяжести

-

лужит магнитно-резонансная спектроскопия.

Сумма

баллов

определяет

сознание

пациента

С целью ранней диагностики ПЭ в клини-

от

ясного

(15

баллов)

до

атонической

комы

ческой практике широко применяются психо-

(3 балла).

Вестиметрические тесты – связи чисел, число-буква,

Диагностика

М

линии, почерка, арифметический,

пересказа и

др. Например, при выполнении теста связи чисел

Диагноз ПЭ устанавливают на основании кли-

(рис. 1) пациент соединяет линией цифры от 1

нических симптомов и клинико-лабораторных при-

до 25, напечатанные вразброс на листе бумаги.

знаков нарушения функции печени. Необходимо

Оценкой теста служит время, затраченное на его

оценить сознание, поведение, интеллект, невро-

выполнение, включая время на исправление оши-

логический статус (тремор, изменение

почерка,

бок (табл. 4). Чувствительность психометриче-

психометрические тесты).

ских тестов в выявлении ПЭ составляет 70–80%.

К клиническим проявлениям минимальной ПЭ

Скринингу для выявления ранних стадий пече-

относятся:

ночной энцефалопатии среди больных ЦП подле-

• нарушение зрительного восприятия;

жат следующие группы риска:

• снижение внимания и памяти;

• пациенты, предъявляющие жалобы на когни-

• замедление процесса мышления;

тивные расстройства;

• нарушение концентрации внимания;

• пациенты, не способные выполнять рутин-

• снижение работоспособности;

ную работу;

• снижение быстроты реакции;

• раздражительность.

Таблица 4

ПЭ сопровождается также изменениями элек-

Интерпретация результатов теста связи чисел

троэнцефалограммы (ЭЭГ), которые становятся

Время, с

Баллы

Стадия ПЭ

явными на II стадии и проявляются уплощением

Менее 40

0

Нет

кривой альфа-ритма с последующим появлени-

ем тета- и дельта-активности. При ПЭ 0–I ста-

41–60

1

0–I

дии

исследование проводится с использованием

61–90

2

I, I–II

вызванных

зрительных

потенциалов.

В

число

91–120

3

II

дополнительных

методов

входит

определение

Более 120

4

II–III

уровня

аммиака

в артериальной

крови,

кото-