6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (52)

1, 2009

Оригинальные исследования

алкогольной природе заболевания. Такой подход

тит или острый панкреатит. Большое впечатление

представляется в известной мере обоснованным.

на пациента производят видимые проявления

Но нередко подобный добрый жест «помогает»

болезни – телеангиэктазии кожи, контрактура

больному и его близким утвердиться в убежде-

Дюпюитрена, изменение окраски кожи лица. Его

нии, что заболевание, по поводу которого прово-

внимание привлекается к гепатоспленомегалии,

дилось лечение, не связано со злоупотреблением

признакам портальной гипертензии. Желательно

алкоголем, а относится к криптогенным.

также обратить внимание на результаты лабора-

Задача врача заключается, в первую очередь,

торных анализов, свидетельствующие о болезни.

в том, чтобы убедить пациента в гепатотоксиче-

Все это предпринимается в отношении курабель-

ском действии больших доз алкоголя. Именно

ных больных. Часто бывает необходимо привлечь

убедить, а не ограничиваться краткими общими

родственников или близких больного к выполне-

разговорами о вреде алкоголя. Один из глав-

нию эффективных мер вторичной профилактики и

ных путей к достижению этой цели связан с

лечения – к абстиненции. Если удается добиться

необходимостью обратить внимание конкретного

абстиненции, то результаты чаще всего оказыва-

больного на конкретные проявления его болезни.

ются впечатляющими: даже больной декомпенси-

Используются данные анамнеза, особенно если в

рованным циррозом печени возвращается к нор-

прошлом наблюдались острый алкогольный гепа-

мальной жизни, но, конечно же, без алкоголя.

Список литературы

проктол. – 2005. – Т. 15, № 2. – С. 68–72.

1.

Абдурахманов Д.Т. Алкогольная болезнь печени //

16. Пехташев С.Г., Васильев А.П., Потехин Н.П. и др.

К вопросу о клинических особенностях тяжелых форм

Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. –

острого

алкогольного гепатита // Рос. журн. гастро-

2007. – Т. 17, № 6. – С. 4–10.

энтерол. гепатол. колопроктол. – 2002. – Т. 12, № 2.

2.

Бобров А.Н., Павлов А.И.,

Плюснин С.В.

и др.

– С. 61–66.

Этиологический профиль циррозов печени с летальным

17. Разводовский Ю.Е. Алкогольные психозы и смертность

исходом у стационарных больных // Рос. журн. гаст-

в Белорусс

в 1970–2005 годы // Вопр. наркол.

Вести– С. 440–449.

роэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2006. – Т. 16, № 2.

– 2007. – № 3. – С. 69–77.

– С. 19–24.

18. Танашук Е.П. Хронические заболевания печени у боль-

3.

Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство

ных, злоупотребляющих алкоголем и инфицированных

для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. – М.: Изд. дом

виру ами гепатита: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.

«М-Вести», 2005. – 536 с.

– М., 1999.

4.

Буеверов А.О., Маевская М.В., Ивашкин

.Т.

19. Тишков

.А.,

Вишневский

А.Г. Демографические

Дифференцированный подход к лечению алкогольных

и этиокультурные аспекты

здоровья в Российской

поражений печени // Рос. журн. гастроэнтерол. гепа-

Федерации // Вестн. РАМН. – 2004. – Т. 74, № 5.

тол. колопроктол. – 2005. – Т. 15, № 1. – С. 4–9.

5.

Гастроэнтерология и гепатология: диагностика-и лече-

20. Хазанов А.И. Важная проблема современности – алко-

ние: Руководство для врачей / Под ред. А.В. Калинина,

гольная болезнь печени // Рос. журн. гастроэнтерол.

А.И. Хазанова – М.: Миклош, 2007. – 600 с.

гепатол. колопроктол. – 2003. – Т. 13, № 2. – C. 13–

6.

Герасименко Н.Ф. Здоровое

М

население как фактор

20.

обеспечения национальной безопасности России // Рос.

21. Хазанов А.И. Итоги длительного изучения (1946–2005

мед. вести. – 1997. – Т. 2, № 3. – С. 5–14.

гг.) этиологии циррозов печени у стационарных боль-

7.

Демографическая политика России: от размышлений к

ных // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопрок-

действию // Вестн. Моск. тер. об-ва. – 2008. – № 10.

тол. – 2006. – Т. 16, № 2. – С. 11–19.

– С. 3.

22. Хазанов А.И. К клинике и исходам алкогольных цир-

8.

Ивашкин В.Т., Маевская М.В. Алкогольно-вирусные

розов печени // Актуальные вопросы патологии печени

заболевания печени. – М., 2007. – 156 с.

/ Под ред. Х.Х. Мансурова. – Вып. 7 (Алкоголь и

9.

Ивашкин В.Т., Уланова И.М. Преждевременная смерт-

печень). – Душанбе, 1976. – С. 159–168.

ность в Российской Федерации и пути ее снижения

23. Хазанов А.И.,

Васильев А.П., Пехташев С.Г.

и др.

// Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол.

Изменение этиологических факторов циррозов печени

– 2006. – Т. 16, № 1. – С. 8–14.

у стационарных больных (1992–2005 гг.): алкогольный

10.

Краснова М.В., Бедин В.В.,

Баринов В.Н.,

Шам­

цирроз выходит на первое место по числу больных и

рай М.А. Летальность у пациентов с циррозом печени

высокой

летальности //

Клин. гепатология. –

2006.

// Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол.

– № 2. – С. 11–16.

– 2005. – Т. 15, № 1 (прил. 24). – С. 37.

24. Хазанов

А.И.,

Васильев

А.П., Родин Ю.А.

и др.

11.

Леонтьева М.В. Особенности

распространения

упот-

Исходы острого вирусного гепатита, цирроза печени и

ребления алкоголя подростками и молодежью в обра-

цирроз-рака печени // Рос. журн. гастроэнтерол. гепа-

зовательной среде // Вопр. наркол. – 2007. – № 1.

тол. колопроктол. – 1995. – Т. 15, № 2. – С. 10–15.

– С. 31–38.

25. Хазанов А.И., Ивлев А.С., Семенцов П.Н. Алкогольный

12.

Маевская М.В. Клинические

особенности тяжелых

цирроз печени // Клин. мед. – 1988. – Т. 66, № 2.

форм алкогольной болезни печени // Рос. журн. гаст-

– С. 129–131.

роэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2006. – Т. 16, № 2.

26. Хазанов А.И.,

Плюснин С.В., Васильев А.П.

и др.

– С. 25–39.

Алкогольные и вирусные циррозы печени у стационар-

13.

Немцов А.В. Алкогольная смертность в России 1980–

ных больных (1996–2005

гг.): распространенность и

1990 годы. – М., 2001. – 60 с.

исходы

// Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. коло-

14.

Огурцов П.П., Жиров И.В. Неотложная алкогольная

проктол. – 2007. – Т. 17, № 2. – С. 19–28.

патология. – СПб, 2002. – 118 с.

27. Beckett A.G., Levingstone A., Hill K.R. Acute alcoholic

15.

Павлов А.И., Плюснин С.В.,

Хазанов А.И.

и др.

hepatitis // BMJ. – 1961. – Vol. 2, N 5311. – P. 1113–

Этиологические факторы циррозов печени с летальным

1118.

исходом // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. коло-

Оригинальные исследования

1, 2009

1, 2009

Оригинальные исследования

Вести

Цель исследования. Оценить профиль клини-

Aim of investigation. To estimate of clinical effi-

ческой эффективности и безопасности инъекцион-

cacy and safety profile of parenteral form of «Phosphogliv»

ной формы препарата «Фосфоглив», содержащего

preparationcontainingglycyrrhizinandessentialphospho-

в своем составе глицирризин и эссенциальные фос-

lipids, at treatment of patients with alcoholic liver disease.

фолипиды, при лечении пациентов с алкогольной

Materials and methods. Overall 106 patients with

болезнью печени.

chronic alcohol-induced liver diseases were investi-

Материал и методы. Обследованы 106-пациен-

gated, diagnosis was verified by standard methods

тов с хроническим алкогольным поражением пече-

with obligatory assessment of the expert in narcology.

ни, верифицированным общепринятымиМметодами

Patients were randomized by random sample method

с обязательным заключением нарколога. Больные

in two groups: I group (n=58) – an abstinence in com-

рандомизированы методом случайной выборки в

bination to placebo (intravenous injection 20 ml of nor-

две группы: I группа (n=58) – абстиненция в сочета-

mal saline solution 2 times per week), II group (n=48)

нии с плацебо (внутривенное введение 20 мл физио-

– abstinence in combination to intravenous injection of

логического раствора 2 раза в неделю), II группа

2,5 g of phosphogliv 2 times per week. Total period of

(n=48) – абстиненция в сочетании с внутривенным

observation was 104–106 wks on the average. Basic

введением фосфоглива по 2,5 г 2 раза в неделю.

biochemical parameters, liver morphology and data of

Общий период наблюдения составил в среднем

US-investigation were estimated.

104–106 нед. Оценивали основные биохимические

Results. Before treatment the level of transami-

параметры, морфологическую картину печени и

nases was: ALT 89,3±12,9 IU/l and AST 124,3±26,7 IU/l

данные УЗИ.

(I group), 78,2±23,8 and 135,6±37,3 IU/l respectively

Результаты. До лечения уровень трансаминаз

(II group). On the 52-nd week levels of transaminases

составил: АлАТ 89,3±12,9 и АсАТ 124,3±26,7 МЕ/л

essentially differed: ALT level at patients of the I group

(I группа), 78,2±23,8 и 135,6±37,3 МЕ/л (II группа).

became 84,6±10,4, at patients of II group – 39,7±12,5

На 52-й неделе показатели трансаминаз суще-

IU/l, AST – respectively 96,6±11,7 and 63,2±9,6 IU/l

ственно различались: уровень АлАТ у пациентов

(p<0,01). The level of tumor necrosis factor-α signifi-

I группы составил 84,6±10,4, у пациентов II группы

cantly differed and was equal to 796,8±89,9 mcmol/l in

– 39,7±12,5 МЕ/л, АсАТ – соответственно 96,6±11,7

patients receiving placebo, and 412,8±76,8 mcmol/l in

и 63,2±9,6 МЕ/л (p<0,01). Содержание фактора нек-

group, receiving glycyrrhizinic acid (p<0,01).

роза опухоли α достоверно различалось и составило

Conclusion. Application of phosphogliv along with

796,8±89,9 мкмоль/л у пациентов, получавших пла-

abstinence increases efficacy of therapy of alcohol-

цебо, и 412,8±76,8 мкмоль/л в группе получавших

induced liver disease. The further studying of this agent

глицирризиновую кислоту (p<0,01).

is necessary at various clinical variants of disease with

Заключение. Использование фосфоглива наря-

dynamic evaluation of basic clinical and laboratory

ду с абстиненцией повышает эффективность тера-

parameters and effects of treatment on liver morpho­

пии алкогольной болезни печени. Необходимо даль-

logy.

Оригинальные исследования

1, 2009

лкоголизм остается весьма значимой меди-

При этом следует отметить, что чем более

ко-социальной проблемой, что связано с

продвинутой является стадия болезни, тем мень-

Ашироким распространением заболевания,

ше вероятность обратной эволюции процесса на

тяжестью поражения различных органов и сис-

фоне лечения. Главным элементом терапии АБП

тем, трудностями в лечении и реабилитации [1,

в настоящее время является строжайшая абсти-

2]. В последние десятилетия наметился явный

ненция [5–7]. Особых подходов к лечению тре-

рост злоупотребления алкоголем как в развитых

бует острый алкогольный гепатит, где в качестве

и экономически «благополучных» странах, так и

основного этиопатогенетического средства исполь-

в регионах с низким уровнем жизни [5]. Таким

зуются глюкокортикостероиды. Все остальные

образом, сложившееся ранее мнение, что алко-

попытки терапии АБП, а именно использование

голизм – это болезнь либо очень богатых, либо

эссенциальных фосфолипидов, назначение препа-

очень бедных в настоящее время может быть зна-

ратов урсодезоксихолевой кислоты, витамина Е,

чительно пересмотрено. По данным Европейского

так называемых гепатопротекторов (производные

медицинского агентства, 1 евро, затраченный на

силимарина), как показывает опыт коллег и соб-

производство алкоголя в Европе, «перекрывается»

ственная практ ка, остаются весьма эфемерными,

Вести

6 евро, затраченными на лечение и медико-соци-

если не соблюдаются строго принципы абстинен-

альную реабилитацию пациентов с хроническим

ции. К а , чрезвычайно интересный факт: во

алкоголизмом и связанными с ним органными

многих дос упных нам клинических исследова-

поражениями [2, 5]. В России насчитывается сего-

ниях, касающихся оценки эффективности и безо-

-

пасности различных препаратов, нет указаний

дня около 8 млн человек с установленным диагно-

зом хронического алкоголизма.

на то, каковой была абстиненция в исследуемых

Злоупотребление алкоголем, как было сказано,

группах, как мониторировалось воздержание от

оказывает серьезное повреждающее действие на

алкоголя и мониторировалось ли оно вообще.

различные органы и системы.МХорошо изучены

Может быть, именно поэтому мы имеем столь раз-

и описаны основные клинические симптомы и

норечивые результаты эффективности названных

синдромы алкогольной кардиопатии, алкоголь-

выше средств в лечении АБП?

ной нейропатии, поражения почек

и,

конечно

Основные звенья патогенеза АБП хорошо

же, печени [6, 7]. Именно печень становится

изучены [4, 7, 8]. Однако в конкретной ситуации

основным органом-мишенью, чувствительно реа-

все равно возникает ряд серьезных вопросов,

гирующим на воздействие алкоголя. Повреждения

требующих научного и практического обоснова-

печени «чисто алкогольного» генеза являются

ния. Например, какие механизмы печеночного

ведущим этиологическим фактором

поражений

повреждения превалируют на стадии простой

печени, регистрируемых в США, а 40% всех

жировой печени или на стадии алкогольного

летальных исходов у пациентов с циррозом печени

гепатита и назначение каких препаратов в этой

сопряжено с атакой острого алкогольного гепатита

связи будет являться патогенетически более обос-

[6, 10].

нованным помимо обязательного условия лечения

Согласно современным представлениям о пато-

АБП – полной абстиненции, каковы реальные

генезе и характере естественного течения алко-

возможности назначения лекарственной терапии

гольного повреждения печени выделяют следую-

у пациентов с АБП, как влияет применение назна-

щие клинические варианты алкогольной болезни

ченных средств на динамику симптомов заболева-

печени (АБП).

ния и др.

1. Жировая дистрофия печени.

Доказано, что одним из главенствующих меха-

2. Алкогольный гепатит.

низмов алкогольного повреждения печени явля-

3. Алкогольный цирроз печени.

ется высокий уровень провоспалительных цито-

4. Острый алкогольный гепатит

–

особая

кинов, в частности интерлейкинов ИЛ-1, ИЛ-6 и

форма поражения печени, способная развиться

туморнекротизирующего фактора α – фактора

на любой из трех выше перечисленных стадий

некроза опухоли α (TNF-α). Отдельные немно-

заболевания.

гочисленные работы по изучению патогенетиче-

ских механизмов повреждения печени при АБП

эссенциальные фосфолипиды семян подсолнечни-

демонстрируют ранний и неуклонный рост TNF-α

ка и сои, а также тринатриевую соль глицирри-

начиная с этапа простой жировой дистрофии.

зиновой кислоты. Препарат выпускается в виде

Критической же концентрации этот цитокин дос-

капсул и инъекционной формы во флаконах по

тигает у пациентов с атакой острого алкогольного

2,5 г для внутривенного введения.

гепатита. Более того, в ряде исследований уста-

новлена прямая корреляция между содержанием

Материал и методы исследования

TNF-α и выраженностью цитолиза и синдрома

эндогенной интоксикации при указанном вари-

В исследовании принимали участие 106 паци-

анте алкогольного повреждения печени. Именно

ентов с

хроническим алкогольным

поражени-

исходя из этого, патогенетически было обосновано

ем печени, верифицированным общепринятыми

использование глюкокортикостероидов [3, 6], а в

методами с обязательным заключением нарко-

последнее время даже предпринимались попытки

лога. Больные были рандомизированы методом

оценить профиль безопасности и клиническую

случайной выборки 1:1 в две группы: I группа

эффективность использования прямых антицито-

(n=58) – в качестве основного метода лечения

киновых препаратов, в частности инфликсимаба.

использовалась абстиненция в сочетании с пла-

Правда, результаты данных исследований, к

цебо (внутривенное введение 20 мл физиологи-

сожалению, весьма немногочисленных и очень

ческого раствора 2

раза в неделю);

II

группа

разноречивых по дизайну, не позволяют одно-

(n=48) –

в качестве

основного метода

лечения

значно оценить рациональность таких подходов в

была использована абстиненция в сочетании с

лечении острого алкогольного гепатита [9].

внутривенным введением фосфоглива

по 2,5 г

В числе потенциальных лекарственных препа-

2 раза в неделю. Общий период наблюдения

ратов, которые, возможно, имеют патогенетиче-

составил 52 нед, период последующего наблюде-

ски обоснованный механизм действия у пациентов

ния – еще 52 нед (в общей сложности в среднем

с АБП, может рассматриваться глицирризиновая

104–106 нед). В исследование, проводившееся

кислота. На сегодняшний день известно несколь-

на кафедре госп тальной терапии № 2 лечебного

ко конкретных механизмов действия глицирризи-

факуль

а ГОУ ВПО «Российский государствен-

новой кислоты в организме человека, изученных

ный мед ц нск й университет» и клинических

и охарактеризованных на достаточно большой

базах кафедры, были включены больные, наблю-

популяции больных с различной патологи й.

давшие я в период 2003–2007 гг.

Среди этих механизмов можно отметить следую-

щие:

Результаты исследования

– активация антисупрессорных

Вести

Т лимфоци-

и их обсуждение

тов;

-

– стимуляция синтеза интерферонаМg;

В табл. 1 приведены результаты лабораторных

– активация макрофагов, B- и

NK-клеток

исследований в выделенных группах пациен-

(«естественных киллеров»);

тов. Из представленных данных видно, что как

– ингибирование CD4+ и TNF-α-опосредован-

в I, так и во II группе преобладали мужчины.

ной цитотоксичности;

Изученные биохимические параметры предпола-

– ингибирование протеинкиназы Р (угнетается

гали наличие у всех больных такой формы АБП,

фосфорилирование внутриклеточных белков и

как хронический алкогольный гепатит в основном

кодируемых вирусами белков);

с умеренной клинико-лабораторной активностью.

– блокирование активации сериновых протеаз

В исследование намеренно не включались паци-

и металлопротеаз;

енты с острым алкогольным гепатитом. Хотя

– связывание и инактивация cAMF-зависимой

диагностические критерии последнего

остаются

киназы и казеинкиназы;

не вполне четкими, к исследованию все же не

– блокада фосфорилирования липокортина-1.

привлекались больные с такими симптомами, как

Чрезвычайно интересным является такой меха-

боли в животе, выраженный лейкоцитоз и цито-

низм действия глицирризиновой кислоты, как

лиз, связанные с предшествующим алкогольным

ингибирование CD4+ и TNF-α-опосредованной

эксцессом.

цитотоксичности. Именно этот механизм среди

Морфологическое

исследование, проведенное

множества прочих мог бы вполне обосновать

у части пациентов (табл. 2), выявило в обеих

целесообразность применения лекарства у паци-

группах преобладание стеатогепатита. Из 36

ентов с АБП.

больных I группы, кому была выполнена пункци-

Цель исследования – познакомить с собст-

онная биопсия печени, у 6 диагностирован стеатоз

венным опытом использования глицирризиновой

печени, у 24 – стеатогепатит и у 6 – цирроз. Во

кислоты у пациентов с АБП. В качестве лекар-

II группе по результатам пункционной биопсии,

ственной формы был выбран отечественный пре-

выполненной у 30 пациентов, у 5 выявлен стеатоз

парат «Фосфоглив», содержащий в своем составе

печени, у 20 – стеатогепатит и у 5 – цирроз. При

Оригинальные исследования

1, 2009

Таблица 1

Данные лабораторных исследований в выделенных группах пациентов

Показатель

I группа (n=58)

II группа (n=48)

ГГТП (МЕ/л)

456,8±102,5

498,7±112,6

AcАТ (МЕ/л)

124,3±26,7

135,6±37,3

AлАТ (МЕ/л)

89,3±12,9

78,2±23,8

Билирубин (мкмоль/л)

43,7±10,4

49,4±12,6

Альбумин (г/л)

32,4±6,4

31,6±3,3

ПТИ (%)

68,5±8,6

64,4±6,2

Лейкоциты периферической крови (×109/л)

6,8±4,3

5,9±3,9

Hb (г/л)

125,8±10,6

124,8±8,4

Распределение по полу:

мужчины

39 человек

36 человек

женщины

19 человек

12 человек

Таблица 2

Данные инструментальных исследований в выделенных группах пациентов, абс. число

Показатель

I группа (n=36)

II группа (n=30)

Морфологическое исследование:

стеатоз

6

5

стеатогепатит

24

20

цирроз (у всех класс А по Child–Pugh)

6

5

Ультразвуковое исследование:

признаки портальной гипертензии

13

15

ультразвуковом исследовании органов

брюшной

и 135,6±37,3 МЕ/л) – p>0,1. К окончанию

полости удалось обнаружить признаки порталь-

терапии (52-я неделя) показатели трансаминаз

ной гипертензии у

13

пациентов I

группы

у

существенно и достоверно различались: уровень

-

Вести

15 – II группы, что в сочетании с анамнезом,

АлАТ соответственно 84,6±10,4 и 39,7±12,5 МЕ/л,

данными физикального осмотраМи лабораторных

АсАТ – 96,6±11,7 и

63,2±9,6 МЕ/л

(p<0,01).

тестов дало возможность диагностировать у этих

Таким образом, в группе пациентов, где в каче-

больных цирроз печени, соответствующий клас-

стве

терапевтического

средства

использовался

су А по Child–Pugh.

фосфоглив, отмечалось достоверно значительное

В процессе наблюдения проводилась реги-

снижение активности трансаминаз по сравнению с

страция

побочных

и

нежелательных

явлений,

группой плацебо. Вместе с тем у части больных на

в динамике оценивались лабораторные тесты.

завершающей стадии

исследования

наблюдалось

Наиболее трудным моментом исследования яви-

некоторое повышение активности трансаминаз,

лась объективная оценка абстиненции, поскольку

что по нашим наблюдениям было связано с нару-

соблюдение этой составляющей лечения оцени-

шением абстиненции.

валось лишь на основании беседы с пациентом

и его родственниками,

что, по нашему мнению,

МЕ/л

АсАТ

Плацебо

безусловно, вносило элемент субъективизма. Тем

160

Препарат

не менее, часть больных, которые нарушали пред-

140

АлАТ

Плацебо

писанные

рекомендации, достаточно

откровенно

120

Препарат

сообщала об этом исследователям.

100

На рис.

1

показана динамика сывороточных

80

трансаминаз

в

выделенных группах

пациентов.

60

Как видно на представленном рисунке, у больных,

40

получавших фосфоглив, достоверно в более ранние

20

сроки и более значительно снижались показатели

активности ферментов цитолиза. Так, в начале

12

24

36

48

60

72

84

96

лечения пациенты обеих групп имели сопостави-

Недели терапии и наблюдения

мые значения АлАТ (89,3±12,9 МЕ/л в I группе

Рис. 1. Динамика сывороточных трансаминаз в выде-

и 78,2±23,8 МЕ/л – во II) и АсАТ (124,3±26,7

ленных группах пациентов

1,

2009

Оригинальные исследования

мкмоль/л

1684,23±169,4 – плацебо

Плацебо

1544,34±213,5 – препарат

Норма: 86–130 мкмоль/л

160

Препарат

Плацебо

140

Препарат

120

100

894,3±121,8

80

60

40

354,6±65,4

20

12

24

36

48

60

72

84

96

Недели терапии и наблюдения

12

24

36

48

60

72

84

96

Недели терапии и наблюдения

Рис. 2. Динамика уровня билирубина в выделенных

Рис. 4. Уровень содержания TNF-a в сыворотке крови

группах пациентов

у пациентов выделенных групп (метод ELISA, ком-

мерческие наборы «Ammerlight», Великобритания)

Интересными оказались и результаты исследо-

вания динамики показателей билирубина, пред-

зованием коммерческих тест-систем «Ammerlight»

ставленные на рис. 2. К концу периода терапии

(Великобритания) на старте лечения, а также на

в I группе уровень билирубина, хотя и снизился,

12, 24 и 36-й неделях, соответствующих периоду

но ни у одного пациента не пришел к норме, в то

лечения, и на 60, 72 и 84-й неделях, соответст-

время как во II группе отмечена нормализация

вующих периоду наблюдения. Для более кор-

его значений – 49,3±11,3 и 21,3±8,7 мкмоль/л

ректной оценки забор крови проводился в ранние

соответственно.

утренние часы с быстрым центрифугированием

Вести

Совершенно неожиданные данные были полу-

(в течен

не более 30 мин от момента забора)

чены при оценке частоты нарушения абстиненции

дальнейш м

сследованием.

В качестве

нор-

в период наблюдения после лечения (рис. 3). Так,

мальных значен й TNF-α были приняты грани-

например, в I группе, где в качестве лечения при-

цы калибровки минимума и максимума нормы

менялся плацебо на фоне рекомендованной абсти-

86–130 мкмоль/л. На всех этапах исследования

-

сод ржание TNF-α достоверно различалось и к

ненции, число пациентов, вновь ставших употр б-

лять алкоголь, составило 32 (55%) человека из 58,

концу лечения

у пациентов, получавших

пла-

а во II группе – 16 (33%) из 48. Различия, как

цебо и соблюдавших только режим абстинен-

видим, весьма существенные и достоверные, одна-

ции, составило 796,8±89,9 мкмоль/л, а в группе,

ко детально объяснить указанныйМфеномен мы

где использовался препарат «Фосфоглив», –

не можем. Подобных наблюдений не встретилось

412,8±76,8 мкмоль/л (p<0,01). К концу периода

нам и в изученной литературе, из чего следует,

наблюдения этот показатель продолжал сущест-

что данное обстоятельство нуждается в дальней-

венно и достоверно отличаться и составил соот-

шем изучении и попытке объяснения.

ветственно 894,3±121,8 и 354,6±65,4 мкмоль/л

Заслуживают внимания, как нам представляет-

(p<0,01). Подобные различия объясняются нами

ся, результаты исследования содержания TNF-α

тем, что в группе получавших фосфоглив было

в сыворотке крови пациентов выделенных групп

значительно меньше пациентов, нарушивших

(рис. 4). Уровень этого цитокина определялся с

режим абстиненции, по сравнению с лицами,

помощью иммуноферментного анализа с исполь-

получавшими плацебо.

Заключение

p<0,01

Анализируя результаты проведенного иссле-

дования,

можно заключить,

что препарат

32 из 58

«Фосфоглив»

характеризуется

хорошим

про-

больных

филем переносимости и безопасности при лече-

55%

нии больных АБП. У 2 пациентов II группы в

16 из 48

качестве побочного действия отмечено повыше-

больных

33%

ние артериального давления в первые 4 нед от

начала терапии, которое в течение недели уда-

I группа

II группа

лось полностью нормализовать с использованием

небольших доз верошпирона (25–50 мг в день

Рис. 3. Частота случаев нарушения абстиненции

приема фосфоглива и на следующий день после

в выделенных группах пациентов в период наблюде-

инъекции).

ния после лечения

Оригинальные исследования

1, 2009

Список литературы

6.

Chedid A., Mendenhall C.L., Gartside P. Prognostic

1. Ивашкин В.Т., Маевская М.В.

Алкогольно-вирусные

factors in alcoholic liver disease // Am. J. Gastroenterol.

– 2001. – Vol. 12. – P. 23–29.

заболевания печени. – М.: Литтерра, 2007. – 160 с.

7.

French S.W., Nash J., Shitabata P. et al. Pathology of

2. Bien T.H., Miller W.R., Tonigan J.S. Brief interven-

alcoholic liver // Semin. Liver Dis. – 2004. – Vol. 24.

tions for alcohol problems: a rewiev. European Medical

– P. 134–139.

Agency, annual reports, 2004.

8.

Klassen L.W., Tuma D., Sorrel M.F. Immune mecha-

3. Bird G.A., Sheron N., Goca A.K.

Increased plasma tumor

nism

of alcohol-induced liver disease // Hepatology.

necrosis factor in alcoholic liver disease // Ann. Intern.

– 1998. – Vol. 22. – P. 335–339.

Med. – 1999. – Vol. 112. – P. 917.

9.

Mureno G.H., Karlotti G., Giovani F.T. et al. Inflixi­

4. Bosron W.F., Ehrig T., Li T.K.

Genetic factors in

mab

treatment among

the

patients with acute alco-

alcohol metabolism and alcoholism // Semin. Liver Dis.

holic

hepatitis. A pilot

study

// Ital. J. Gastroenterol.

– 2002. – Vol. 13. – P. 126–129.

Hepatol. – 2003. – Vol. 10. – P. 24–29.

5. Brunt P.W., Kew M.C., Scheuer

P.J. et al. Studies

10.

Orrego H., Blake J.E., Blendis L.M. et al. Prognosis

in alcoholic liver disease in Europe I – II. Clinical and

of alcoholic liver cirrhosis in the presence and absence

Вести

pathological patterns related to natural history // Gut.

of alcoholic hepatitis

// Gastroenterology. – 2001.

– 2003. – Vol. 15. – P. 27–32.

– Vol. 20. – P. 12–19.

-

М

1, 2009

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

Цель обзора. Представить диагностические

The aim of review. To present diagnostic criteria

Вести

критерии запоров функционального происхождения

of constipation of functional origin in children and to

у детей и систематизировать подходы к составле-

systematize approaches to medical programs develop-

нию лечебных программ.

ment.

Основные положения. Запоры функциональ-

Original positions of the review. Functional con-

-

stipation contributes 95% of all cases of constipation

ного происхождения составляют 95% всех случа в

констипации у детей. Согласно МКБ-10, в соответ-

at children. According to ICD-10, in the respective

М

section, irritable bowel syndrome (IBS) and functional

ствующей рубрике традиционно различают синдром

раздраженной кишки (СРК) и собственно функцио-

constipation itself are traditionally distinguished. Rome-

нальные запоры. Римские критерии III дают устано-

III criteria adjust diagnostic principles of these diseases.

вочные критерии диагностики указанных заболева-

In pediatric practice it is important to distinguish hyper-

ний. В клинической практике педиатра важно раз-

tonic and hypotonic constipations. In medical programs

личать гипертонические и гипотонические запоры.

significant place is given to laxatives, especially in cases

В лечебных программах видное место отводится

of subor decompensated variants of constipation. Of

слабительным препаратам, особенно в случаях воз-

themForlax® preparationonthebasisofmacrogoal4000

никновения субили декомпенсированных вариан-

(polyethyleneglycol 4000) with potential of prescription

тов запоров. Среди них заслуживает внимания пре-

of the latter from 6-month’s age deserves attention. In

парат Форлакс® на основе макрогола 4000 (поли-

the literature there are data indicating safety and high

этиленгликоля 4000) с возможностью назначения

performance of this pharmaceutical agent.

последнего с 6-месячного возраста. В литературе

Conclusion. Rome criteria of IBS are applicable only

есть данные, указывающие на безопасность и высо-

in relation to children of middle and senior school age.

кую эффективность этого лекарственного средства.

At drawing up medical programs for children with func-

Заключение. Римские критерии СРК примени-

tional constipation, it is advisable to take into account its

мы лишь по отношению к детям среднего и стар-

type (spasmodic or hypotonic), degree of compensa-

шего школьного возраста. При составлении лечеб-

tion, age of a child. At prescription of laxative agents it

ных программ детям, страдающим функциональ-

is necessary to choose drugs with osmotic mechanism

ными запорами, целесообразно учитывать вариант

of action.

последних (спастические или гипотонические), сте-

Keywords:children, functional constipations, treat-

пень компенсации, возраст ребенка. При назначе-

ment, laxatives.

нии препаратов слабительного действия следует

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

1,

2009

апоры остаются серьезной проблемой совре-

возникает регулярно утром под ортостатическим

менной педиатрии. К сожалению, она неред-

влиянием, после вставания с постели или вскоре

Зко недооценивается как родителями малень-

после завтрака под влиянием гастродуоденоце-

кого пациента, так и педиатрами. В самом деле,

кального рефлекса. Акт дефекации контролиру-

прямой угрозы жизни ребенка в большинстве

ется центральной нервной системой (ЦНС), и

случаев нет, а многие дети достаточно спокойно

здоровый человек может подавить позыв. Дети

переносят задержку стула в течение нескольких

умеют это делать с 1,5–2 лет.

дней [1, 2, 4]. Это порождает иллюзию относи-

В акте дефекации принимают участие: гладкая

тельной безвредности запоров, что является очень

мускулатура толстой кишки, мускулатура брюш-

серьезной ошибкой.

ного пресса, мускулатура таза при одновременном

Нарушение любой функции организма – всегда

расслаблении наружного и внутреннего анального

проблема, а нарушение акта дефекации – пробле-

сфинктеров. Важную роль в нормальном акте

ма с подтекстом. Попробуйте спросить у подрост-

дефекации играют повышение

внутрибрюшного

ка про стул, особенно в присутствии родителей,

давления в результате сокращения мышц брюш-

и вы увидите широкий спектр эмоциональных

ной стенки и опущения диафрагмы, расслабление

реакций – от полного смущения до агрессии.

внутреннего и наружного анального сфинктеров

Американские врачи

подходят к разговору

[13, 14]. В таблице представлены данные о часто-

с пациентом на столь щекотливую тему весьма

те дефекаций у детей разного возраста [10].

деликатно. В частности, вопрос подростку о

частоте дефекаций задается строго конфиденци-

Частота дефекаций у детей разного возраста

ально. К тому же, используется простейшая, но

Возраст

Число дефека-

Число дефека-

весьма рациональная терминология: «number one»

ций в неделю

ций в сутки

– сходить

по-маленькому,

«number two» – по-

0–3 месяца:

большому. Может быть, и нам перенять подобный

грудное

опыт?

вскармл ван е

5–40

2,9

Терминология. Термин «запор» или «консти-

искусс венное

пация» происходит

от

латинского constipatio,

вскармл ван е

5–20

2,0

(синоним – obstipatio),

в

дословном переводе

6–12 месяцев

5–28

1,8

– скопление.

1–3 года

4–21

1,4

Термином «хронический

запор» обозначают

4 года

старше

3–14

1,0

стойкое или часто повторяющееся нарушение

функции

толстой

кишки

продолжительностью

Вести

более 3 мес, с частотой стула менее 3 раз в неде-

Нередко для описания вида стула гастроэнте-

-

рологи используют так называемую Бристольскую

лю (для детей до трех лет – менее 6 раз в неде-

лю), с вынужденным натуживаниемМ, занимающим

шкалу,

которая

включает 7

типов стула:

от

более 25% времени акта дефекации, с ощущением

«овечьего», обусловленного удлинением времени

«неполного опорожнения кишки» [2, 8]. Казалось

транзита каловых масс по кишечнику, до жид-

бы, все понятно, однако с вычислением процента

кого водянистого, когда время транзита резко

натуживания часто возникают сложности.

сокращено. Нормальными для ребенка считаются

Эпидемиология. Согласно данным американ-

варианты 3-й и 4-й: стул в форме «колбаски» с

ских ученых, запорами страдают от 30 до 50%

ребристой поверхностью или в форме «колбаски»

трудоспособного населения развитых стран и от 5

(«змеи»), гладкий и мягкий [2].

до 20% детей в общей популяции [11–13]. Запоры

Кал при сбалансированном питании состоит: на

как основная жалоба встречаются у 3–5% амбу-

75–80% из воды, на 20–25% из твердых состав-

латорных пациентов на приеме педиатра и у 25%

ляющих (10–30% – микрофлора, 10% – нерас-

амбулаторных пациентов на приеме педиатра-

творимые минеральные соли кальция и железа,

гастроэнтеролога. При этом у 35% девочек и 55%

5% – отслоившиеся клетки кишечника или слизь,

мальчиков, страдающих запорами, отмечается

остальное – непереваренная клетчатка).

энкопроз [12]. К сожалению, надежной статисти-

Патогенез. В общем виде патогенез запоров у

ки в отношении частоты этого недуга среди детей

детей может быть представлен двумя факторами:

нашей страны нет.

• замедление транзита содержимого по кишеч-

Нормальная физиология. В норме у человека

нику;

прямая кишка пуста. Кал скапливается в сигмо-

• нарушение

акта дефекации (нарушение

видной кишке. Перемещение его в ампулу прямой

функции прямой кишки и (или) анального сфинк-

кишки вызывает рефлекторный позыв на дефе-

тера, мышц тазового дна) – аноректальная дис-

кацию за счет растяжения ампулы, раздражения

функция.

нервных рецепторов как слизистой оболочки,

Не усложняя восприятие этого раздела, при-

так и более глубоко расположенных рецепторов

ведем основные патогенетические цепочки, воз-

мышечной

оболочки. У

здоровых людей позыв

никающие при формировании

запоров у детей: