6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (49)

study of 1000 colonoscopies // Endoscopy. – 2004.

– Vol. 36. – P. 491–498.

8.Kiesslich R., von Bergh M., Hahn M. et al. Chromoendoscopy with indigocarmine improves the detection of adenomatous and nonadenomatous lesions in the colon // Endoscopy. – 2001. – Vol. 33. – P. 1001– 1006.

9.Kudo S., Kashida H., Tamura T. et al. Colonoscopic diagnosis and management of non-polypoid early colorectal cancer // World J. Surg. – 2000. – Vol. 24. – P. 1081– 1090.

10.Ming-Yao Su, Chen-Ming Hsu, Yu-Pin Ho et al. Endoscopic mucosal resection for colonic non-polypoid neoplasms // Am. J. Gastroenterol. – 2005. – Vol. 100. – P. 2174–2179.

11.Muto T., Kamiya J., Sawada T. et al. Small «flat» adenoma of the large bowel with special reference to its clinicopathological feature // Dis. Colon Rectum. – 1985. – Vol. 28. – P. 857–861.

12.Okamoto S., Tanaka S., Haruma K. Japanese review of complications and measure by endoscopic treatment for colorectal tumor between 1989–1993 // Hiroshima Igaku. – 1996. – Vol. 49. – P. 585–591.

13.Tada S., Iida M., Matsumoto T. et al. Small flat cancer of the rectum: clinicopathological and endoscopic features // Gastrointest. Endosc. – 1995. – Vol. 42. – P. 109– 113.

Цель. Изучить особенности психопатологических расстройств у больных с синдромом раздра-

женного кишечника (СРК).

Последниеданныелитературы.Оценка психи-

ческих нарушений у больных с СРК показывает, что его можно отнести к психосоматической патологии, поскольку он содержит все три характерных признака этой группы заболеваний. Психопатологические нарушения, которые обнаруживаются у больных с СРК, проявляются в виде трех основных синдромов

– тревожного, депрессивного (с астенией) и ипохондрического. Доминирование в клинической картине того или иного психопатологического синдрома может определяться клиническим вариантом СРК.

Заключение. Психопатологические расстройства часто выявляются при синдроме раздраженного кишечника, что делает целесообразным участие психиатра в лечении таких больных.

Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника, психосоматические заболевания.

Как известно, в современной гастроэнте-

рологии синдром раздраженного кишеч-

ника (СРК) рассматривается как функциональное (т. е. не связанное с органическими изменениями) заболевание желудочно-кишечного тракта, протекающее с болями, уменьшающимися после акта дефекации, метеоризмом, нарушениями стула в виде диареи, запоров или чередования запоров и диареи. Особенности клинических проявлений СРК, а также основные подходы к его диагностике и лечению закреплены «Римскими критериями», последний (III) пересмотр которых был проведен в 2006 г. [2, 6–8]. Учитывая, что у больных с СРК часто обнаруживаются различные психопатологические расстройства, понятным становится интерес, проявляемый психиатрами к этому заболеванию.

The aim of the review. To study psychopathologic disorders in patients with irritable bowel syndrome (IBS).

Recent literature data. Evaluation of mental disturbances at IBS patients shows, that this syndrome can be related to psychosomatic pathology as it contains all three characteristic attributes of these diseases. Psychopathologic disorders in patients with IBS, show as three basic syndromes – anxiety, depression (with asthenia) and hypochiondrial changes. Domination in clinical pattern of a certain psychopathologic syndrome can be determined by clinical variant of IBS.

Conclusion. Psychopathologic disorders are frequent at irritable bowel syndrome that makes expedient involvement of psychiatrist in treatment of such patients.

Key words: irritable bowel syndrome, psychosomatic diseases.

Впсихиатрической литературе СРК относят

кразным вариантам невроза. М.В. Коркина, В.В. Марилов расценивают СРК как психосоматоз, имеющий 4 стадии и оканчивающийся психопатизацией личности [11]. Это мнение разделяют В.И. Гарбузов, В.Д. Менделевич, С.Л. Соловьёва и некоторые другие [5, 13]. На основании исследований, проведенных совместно терапевтами и психиатрами, СРК квалифицируется как органный (вегетативный) невроз, имеющий определенные клинические особенности, и высказывается предположение о нозологической обособленности СРК [16].

Висследованиях 50–70-х годов XX в. СРК относили к классу психосоматических заболе-

ваний (ПСЗ) [3, 18, 20]. Как известно, в этот период указанные заболевания включали 7 раз-

новидностей, однако в последние годы их круг сузился. Точки зрения по данному вопросу в анализируемых источниках не совпадают. Например, А.Б. Смулевич включает в эту группу 4 психосоматических расстройства при разных соматических заболеваниях [15].

Критерии ПСЗ также не отличаются единообразием. Изучая основные признаки ПСЗ, И.А. Новикова выделяет 3 критерия. Первый – наличие психогенного фактора, специфично-

го для каждого вида ПСЗ (автор называет их стрессорами). Стрессоры вызывают состояние дизадаптации, когда психогенез трансформируется в соматогенез. Возникают функциональные расстройства организма, которые в дальнейшем приобретают клинику органического заболевания). Вторым критерием является наследст-

венная отягощенность (предрасположенность). Особенности личностного психического премор-

бида составляют третий критерий психосоматического заболевания. Интересно, что И.А. Новикова не включила СРК в круг ПСЗ. Она отнесла к ним язвенную болезнь, сахарный диабет, гипертоническую болезнь и бронхиальную астму [14].

В отечественной психиатрии в последние 5 лет изучению психосоматических нарушений при СРК были посвящены исследования Д.Б. Колесникова, А.Г. Бениашвили, Е.В. Балуковой [1, 4, 9]. Авторы различают варианты СРК с преобладанием диареи, запоров, алгий. Д.Б. Колесников различает 3 варианта СРК, в которых клиническая картина психосоматических нарушений имеет свои особенности [9]. Депрессивная симптоматика с тревожными проявлениями прослеживается у больных с запорами и алгиями (I вариант). Соматическая патология при этом выступает в виде гипокинезии толстой кишки и желчевыводящих путей. Диарейный (II) вариант протекает на фоне разновидностей тревожного синдрома и гиперкинезии толстой кишки. III вариант СРК развивается в рамках ипохондрической симптоматики с проявлениями стойкого алгического синдрома (идиопатические алгии).

А.Г. Бениашвили анализирует виды абдоминалгии по интенсивности, длительности, сочета-

Варианты СРК: 1-й – диарейный (55 больных; 36,7%); 2-й – с преобладанием запоров (50 больных; 33,3%); 3-й – с чередованием запоров и диареи (23 пациента; 15,3%); 4-й – с преобладанием алгий + метеоризма

(22 больных; 14,7%)

нию типичных и атипичных (соматоформных) болей [4]. Особенности психических нарушений при СРК выявила и Е.В. Балукова [1].

В течение последних 15 лет нами наблюдалась репрезентативная группа больных с СРК численностью 150 человек (101 женщина и 49 мужчин) в возрасте от 16 лет до 61 года с давностью заболевания от 1,5 до 35 лет (средняя продолжительность заболевания 25,0±9,7 года). По возрасту распределение было следующим: до

20 лет – 17 пациентов, 21–30 лет – 44, 31–40 лет – 34, 41–50 лет – 31, старше 51 года – 24.

Таким образом, основную часть среди наблюдавшихся больных (84%) составили лица молодого и среднего возраста. На рисунке указаны 4 варианта СРК.

Представляет интерес анализ перенесенных и сопутствующих заболеваний у больных. Из

заболеваний, перенесенных в детстве, отмечены дизентерия и ранняя диспепсия (у 24), вирусный гепатит А (у 10), пищевые токсикоинфекции

(у 15). Из сопутствующих болезней доминиро-

вали дискинезии желчного пузыря, врожденные

иприобретенные аномалии формы желчного пузыря, хронический гастрит с симптомами неязвенной диспепсии. У женщин нередко обнаруживались аднекситы, циститы, нарушения менструального цикла; в возрасте после 47–50 лет СРК нередко протекал при явлениях патологического климакса, на фоне ишемической болезни сердца

игипертонической болезни. Почти у 70% больных наблюдались сексуальные нарушения: снижение либидо, редкие половые контакты, сексуальная неудовлетворенность.

У2/3 пациентов отмечались качественные и

количественные нарушения пищевого стереоти-

па: 1) преобладание «сухоядения» (бутерброды, печенье, шоколад, гамбургеры и пр.); 2) злоупотребление жирной и мясной пищей (чаще у мужчин); 3) двукратный или даже однократный прием пищи преимущественно по утрам (бутерброды с чаем или кофе, яичница с кофе), нередко завтрак отсутствовал вообще, второй прием пищи отодвигался на вечер после работы; 4) некоторые больные практиковали «сыроядение», у лиц с чертами педантичной психики был «собственный» режим с исключением многих «вредных» продуктов и существовало «пищевое табу» на мясо, молоко и др.; 5) часть пациентов придерживались режима «лечебного голодания» по Брегу, Николаеву с длительным воздержанием от еды, обилием очистительных клизм и т. д. Нередко отмечались анорексия (обычно у женщин с целью «похудания»), а в периоды депрессии – упорный отказ от приема пищи (например, при дисморфобии). Наблюдались и другие варианты нарушений пищевого стереотипа.

Небезынтересен анализ частоты психических стрессов у наблюдавшихся больных. У 147 (98%)

пациентов заболеванию предшествовали стрес-

сорные факторы. У 53 (35,1%) больных это было тяжелое детство. Среди членов семьи отмечались случаи хронического алкоголизма с запоями, жестоким отношением к близким. Чаще алкогольная зависимость имела место у отца, реже – у матери: эпизоды агрессии, избиения, разводы (нередко через суд); воспитание в детском доме, проживание с отчимом или мачехой, с бабушками, дедушками и пр.

Развитию СРК нередко предшествовала смерть родителей, детей, супруга (супруги) и др. Этот предрасполагающий фактор отмечен у 28 (18,6%) больных. У 26 (16,6%) пациентов неблагоприят-

ное влияние оказывали серьезные заболевания

ублизких людей – онкологические, инсульты, тяжелые травмы и пр.

У18 (12%) больных отмечались проблемы в семье: совместное проживание с деградировавшим разведенным мужем-алкоголиком, взрослым сыном с алкогольной зависимостью, воспитание матерью малолетних внуков у дочери-наркоманки и т. д.

Сложные социальные факторы (безработица,

низкий доход, переезд на новое место жительства и др.) наблюдались у 14 (9,1%) пациентов,

у8 (5,3%) больных имели место постоянные конфликты на работе со сменой руководства, завышение требований, возрастные ограничения по службе.

Обычно воздействие стрессорной ситуации приводило к дизадаптации различной длительности, нарушению ритма сна, бессоннице, спаду настроения (депрессии), потере аппетита, развитию функциональных расстройств со стороны центральной и вегетативной нервной систем. Формировался органный невроз толстой кишки, заострялись преморбидные особенности личности или наступала экзацербация психических нарушений.

Из 150 больных с СРК у 76 (50,9%) отмечены

личностные особенности (условно мы их назвали акцентуированными) – см. таблицу.

Психические расстройства у пациентов с СРК были систематизированы следующим образом.

I группа. Тревожные расстройства:

генерализованная тревога;

тревожно-фобический синдром;

Личностные особенности больных с СРК

панические атаки;

тревожно-обсессивный синдром:

диарейная тревога;

ипохондрическая тревога (при запорах).

II группа. Ипохондрический синдром:

невротическая ипохондрия;

сверхценная ипохондрия;

ипохондрическое развитие личности.

IIIгруппа. Депрессивный синдром:

алгическая депрессия;

тимическая депрессия;

тревожная депрессия;

матовая депрессия;

гипотимия;

синдром дисморфобии (этот синдром мож­ но условно отнести к депрессивному с паранойяльными включениями).

Была выявлена предпочтительно-коморбид-

ная взаимосвязь с 4 вариантами СРК. При диа-

рейном варианте доминировал синдром тревоги:

тревожное состояние, генерализованная тревога, тревожно-обсессивные нарушения. Тревожные нарушения нередко сочетались с субдепрессией, опасением за состояние здоровья. У 15 больных был отмечен феномен «диарейной тревоги»: частый жидкий стул и тенезмы, обычно в утренние и дневные часы, сопровождались чувством тревоги. Пациенты опасались выходить из дома, пользоваться общественным транспортом, у них развивался синдром агорафобии. Обычно им были известны все ближайшие в окрестности туалеты или возможные места уединения. Нередко, покидая дом, больные брали с собой запас туалетной бумаги, марли, нижнего белья, специальные прокладки.

Ряд работающих пациентов имели индивидуальный график работы. При строгом (утрен- не-дневном) расписании рабочего времени они выходили из дома заранее, часто шли пешком. Обычно эти больные не завтракали дома, избегали общественного транспорта (особенно метро). Они сторонились застолий, не посещали гостей, не бывали в театрах и кино. Следовательно, в указанных случаях имело место «избегающее поведение». У ряда пациентов развивались фобии «собственного дурного запаха», боязнь «упустить газы» («испортить воздух»). Подобная тревож- но-фобическая симптоматика была типична для лиц сенситивных, тревожно-мнительных, шизоидных сенситивного круга. Болевые ощущения у пациентов с диарейным вариантом СРК не были выраженными.

Разнообразные проявления ипохондрического

и тревожно-ипохондрического синдромов чаще встречались в варианте СРК с преобладанием запоров. Отмечались постоянная ипохондрическая фиксация на функционировании кишечника, тревожное напряжение ожидания стула, боязнь онкологического заболевания. Метеоризм, чувст-

во вздутия живота представляли собой типичные симптомы данного варианта СРК. Невротическая ипохондрия на фоне субдепрессии нередко транс-

формировалась в сверхценную ипохондрию.

Вырабатывался и соблюдался строгий режим с исключением «не тех продуктов» и нередко «вредных» медикаментов. Определенные продукты принимались по часам вместе с послабляющими травяными настоями, слабительными препаратами и соками. Одна пациентка принимала до 16 таблеток сенаде или бисакодила. Женщины прибегали к ежедневным очистительным клизмам, а мужчины – к приему слабительных и алкоголя (чаще пива).

В подростковом возрасте, обычно у девочек, на фоне излишнего веса иногда развивался синдром дисморфобии [10, 12]. Недовольство своим внешним видом, фигурой, желание сбросить лишний вес приводили к неадекватному поведению. Отказ от приема пищи, периоды голодания, искусственное вызывание рвоты после еды, специальные очистительные клизмы, прием слабительных средств часто заканчивались гастродуоденитом с функциональной тошнотой и рвотой или формированием СРК. Вышеописанные симптомы могли в ряде случаев служить манифестацией эндогенного процесса.

Больные с педантичным складом личности многократно обследовались у врачей разного профиля, переходя из одного стационара в другой, с целью поиска «сложного заболевания», исключения опухоли, нередко с обращением к хирургам «для оперативного вмешательства».

У больных с высоким уровнем личностной тревоги отмечались панические атаки с фобией смерти, боязнью «непроходимости кишечника», требованием немедленной врачебной помощи, капельного введения медикаментов или экстренного вызова хирурга. Алгический компонент с метеоризмом здесь был более выражен.

Список литературы

1.Балукова E.В. Психический статус пациентов с синдромом раздраженного кишечника и пуги его фармакологической коррекции: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.

– СПб, 2005. – 18 с.

2.Баранская Е.К. Синдром раздраженного кишечника: диагностика и лечение // Consilium Medicum (прил. Гастроэнтерол. журн. доказательной медицины для практикующих врачей). – 2002. – С. 31–36.

3.Белов В.П. Нервно-психические нарушения при некоторых «психосоматических» болезнях пищеварительного тракта (сравнительно-возрастной анализ): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – М., 1970. – 28 с.

4.Бениашвили А.Г. Соматоформные расстройства с преобладанием в клинической картине абдоминалгий (психосоматические, патопсихологические, психофармакологические аспекты): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 2003. – 25 с.

5.Гарбузов В.И. Концепция инстинктов и психосоматическая медицина. – СПб: Сотис, 1999. – 319 с.

У пациентов с истерическим складом личности (у молодых женщин и женщин климактерическо­ го периода) панические атаки носили демонстративный оттенок с желанием привлечь к себе внимание, вызвать сочувствие.

При СРК с чередованием диареи и запоров

коморбидная психопатологическая симптоматика выступала в виде тревожного и депрессивного компонентов. Этот своеобразный промежуточный вариант между диарейным вариантом и вариантом с преобладанием запоров чаще встречался у лиц молодого возраста с чертами синдрома Брике. Характерными для них были обилие красочных фантастических жалоб, касающихся различных частей тела, головные и загрудинные боли нестойкого характера (психалгии). Течение этого варианта было более благоприятным.

Длительные упорные идиопатические абдоминалгии прослеживались у больных с алгическим вариантом СРК, при котором преобладали боли и метеоризм. Тревожно-монотонная, или матовая, депрессия нередко сопутствовала этому варианту. Однако правильнее данный вид депрессивного расстройства следует определить как алгическая депрессия. Взаимосвязь хронической боли и депрессии отмечали многие авторы [17].

Заключение

Синдром раздраженного кишечника, несомненно, можно отнести к психосоматической патологии, поскольку он содержит все три характерных признака этой группы заболеваний.

Отмечающиеся у больных психопатологические нарушения проявляются в виде трех основных синдромов – тревожного, депрессивного (с астенией) и ипохондрического. Доминирование в клинической картине конкретного психопатологического синдрома может определяться клиническим вариантом СРК.

6.Гриневич В.Б., Симоненков В.И., Успенский Ю.Л.,

Кутцев Х.В. Синдром раздраженного кишечника: клиника, диагностика, лечение. – СПб, 2000.

7.Ивашкин В.Т. Синдром раздраженной кишки // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 1993. – Т. 3, № 3. – С. 27–33.

8.Ивашкин В.Т., Полуэктова Е.А., Белхушет С. Синд­ ром раздраженного кишечника как биопсихосоциальное заболевание // Клин. перспективы гастроэнтерол. гепатол. – 2003. – № 6. – С. 2–10.

9.Колесников Д.Б. Синдром раздраженной толстой кишки (психосоматические состояния, типология, терапия): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 2001. – 51 с.

10.Коркина М.В. Клиника дисморфобических расстройств (синдромологический и нозологический анализ): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 1968. – 42 с.

11.Коркина М.В., Марилов В.В. Психосоматические расстройства толстой кишки // Неврол. психиатр. – 1989. – Т. 89, № 11. – С. 96–100.

Цель исследования – изучить особенности развития H. pylori-ассоциированного хронического атрофического гастрита, его взаимоотношения с другими заболеваниями желудка и определить возможности неинвазивного скрининга предра-

ковых изменений слизистой оболочки желудка

(СОЖ).

Висследование включены 410 человек: из них 360 – пациенты в возрасте от 16 до 89 лет, обратившиеся за медицинской помощью с симптомами диспепсии. Контрольные группы при проведении различных разделов исследования составили 50 человек в возрасте от 17 до 45 лет, у которых в анамнезе отсутствовали заболевания желудочно-

кишечного тракта и при эзофагогастродуодено-

скопии (ЭГДС) выявлялась практически неизмененная СО гастродуоденальной зоны.

Диагностика гастродуоденальной патологии основывалась на комплексной оценке характерных жалоб больных, данных анамнеза, ЭГДС с гистологическим изучением биопсийного материала, результатов клинического и лабораторного обследований. Диагностика H. pylori-инфекции основывалась на результатах быстрого уреазного

идыхательного тестов, серологических исследований (выявление антител к H. pylori в сыворотке крови), гистологических исследований и Western blot analysis.

Критерий включения в исследование: диспепсические жалобы. Городские жители составили 60,6% от числа всех обследуемых (n=218), сель-

ские – 39,4% (n=142).

Взависимости от диагностированной нозологической формы пациенты распределились следую-

щим образом: атрофический гастрит (АГ) – 268 (74,4%), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) – 36 (10%), язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) – 27 (7,5%), рак желудка (РЖ) – 24 (6,7%), неатрофический гастрит

(НАГ) – 4 (1%).

Развитие хронического АГ и ЯБДПК чаще всего ассоциировалось с инфицированием штаммами H. pylori, относящимися ко 2-му серотипу, для которого не характерна продукция CagA- и VacA-антигенов. Большинство штаммов H. pylori,

вызывавших развитие ЯБЖ, относилось к 1b серотипу, для которого характерна изолированная продукция VacA-антигена. Большинство штаммов H. pylori, вызывавших развитие РЖ, относилось к 1а серотипу, для которого характерна продукция CagA-антигена. Указанные различия отражают роль патогенных факторов микроорганизма в развитии той или иной нозологической формы H. pylori-ассоциированной гастродуоденальной патологии.

Существуют особенности гуморального ответа пациентов с Н. pylori-ассоциированной патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта на продукцию антигенов H. pylori массой 19,5 и 35 кДа. Эти особенности позволяют определить 4 фенотипа гуморального ответа, которые являются в определенной степени специфичными для каждой нозологической формы. Так, лишь при хроническом АГ наблюдается развитие 2-го фенотипа гуморального ответа к H. pylori, который не выявляется у пациентов с ЯБЖ и ДПК и при РЖ. При ЯБЖ и РЖ фенотипы гуморального ответа весьма сходные, что отражает общность патогенеза двух указанных заболеваний и объясняет предраковое значение ЯБЖ в отличие от ЯБДПК, при которой гуморальный ответ на H. pylori-инфек- цию имеет свой характерный профиль.

Упациентов с H. pylori-ассоциированным антрумдоминирующим хроническим гастритом достоверно снижена функциональная активность клеток антрального отдела желудка при развитии

ипрогрессировании атрофических изменений, что подтверждается снижением сывороточных концентраций гастрина-17 (G-17). В случае корпусдоминирующего H. pylori-ассоциированного хронического гастрита выявляется достоверное снижение функциональной активности главных желез желудка при развитии и прогрессировании атрофических изменений СО, что подтверждается снижением сывороточных концентраций пепсино-

гена-1 (PG-1).

Упациентов с мультифокальным H. pylori- ассоциированным хроническим АГ имеются функ-

циональная недостаточность СО тела желудка. Функциональная недостаточность тела и антрального отдела желудка проявляется уже начиная со стадии слабо выраженной атрофии.

Результаты эндоскопических и серологических сопоставлений при исследовании СОЖ по схеме Kimura–Takemoto показали, что концентрации PG-1 достоверно снижаются по сравнению с таковыми при неатрофическом статусе СО начиная со степени атрофии С-2. Аналогичное достоверное снижение концентраций G-17 отмечается при более выраженном атрофическом процессе – начиная со стадии 0–II. Достоверно более высокие титры сывороточных anti-H. pylori IgG выявляются при С-3 и 0–1-й степени атрофии по сравнению с таковыми при НАГ.

Различие уровней PG-1 достоверно только между его уровнем при АГ и ЯБЖ. Различие в продукции PG-1 при хроническом АГ, РЖ, ЯБДПК, как и различие между уровнями G-17 при этих заболеваниях, статистически не значимо. Титры специфических сывороточных антител против Н. pylori существенно не различались в зависимости от вида исследуемой гастродуоденальной патологии.

Метод определения сывороточных концентраций PG-1 и G-17 обладает высокой чувствительностью при диагностике неатрофического и выраженного атрофического антрального и фундального гастрита. За исключением случаев слабо выраженной атрофии СОЖ в теле или антруме, обсуждаемый метод характеризуется высокой позитивной и негативной прогностической ценностью.

Серологические маркеры функциональной активности СОЖ – PG-1 и G-17 – могут служить объектами достоверного скрининга атрофии соответствующих отделов данного органа при диспепсических жалобах у H. pylori-инфициро- ванных пациентов. Дальнейшее развитие дисрегенераторных процессов в СОЖ в виде появления очагов кишечной метаплазии и (или) дисплазии не сопровождается статистически значимыми изменениями сывороточных концентраций PG-1

иG-17 на ранних этапах и носит непостоянный характер. В связи с этим применение неинвазивного скрининга не может быть рекомендовано для своевременной диагностики кишечной метаплазии

и(или) дисплазии. В данном случае методом выбора является хромоэндоскопическое исследование СОЖ, позволяющее с высокой степенью достоверности выявлять очаги кишечной метаплазии и заменить гистологическое исследование при диагностике кишечной метаплазии. Показатели чувствительности, специфичности, негативной и позитивной прогностической ценности метода являются обоснованием для хромоэндоскопического скрининга.

Всем группам населения старше 50 лет рекомендуется проводить неинвазивный серологиче-

ский скрининг АГ как предракового заболевания в амбулаторно-поликлинической практике путем определения маркеров атрофии СО антрального отдела и тела желудка таких, как PG-1 и G-17.

По результатам скрининга рекомендуется составить регистр пациентов с формированием групп повышенного риска развития РЖ (низкий, умеренный и высокий) соответственно степени тяжести (слабая, умеренная, выраженная) атрофии СО антрума и тела желудка.

Пациентам с выявленной атрофией СО антрального отдела желудка тяжелой степени, по результатам неинвазивного серологического скрининга (маркер – G-17), рекомендуется ЭГДС

сбиопсией. В случае выявления тяжелой атрофии СО в антральном отделе желудка, сочетающейся

скишечной метаплазией, этой группе пациентов (высокого риска) рекомендуются дальнейшие ежегодные эндоскопическое и хромоэндоскопическое исследования желудка с обязательной оценкой степени тяжести кишечной метаплазии. При дальнейшем мониторинге кишечной метаплазии можно ограничиться хромоэндоскопией без биопсии. Пациентам с выявленной слабой и умеренной атрофией СО антрального отдела желудка (низкий и умеренный риск) рекомендуется ежегодно проводить неинвазивный серологический скрининг (маркер – G-17).

Группам пациентов с корпусдоминирующим АГ, умеренной и тяжелой атрофией СО тела желудка (умеренный и высокий риск), сформированным исходя из результатов неинвазивного серологического скрининга (маркер – PG1), рекомендуется обязательное эндоскопическое исследование с биопсией по системе Kimura–Takemoto (нижней, средней и верхней трети тела желудка по малой кривизне, передней стенки и большой кривизны). Пациентам со слабой атрофией СО тела желудка рекомендовано ежегодное проведение неинвазивного серологического скрининга (маркер – PG-1).

По результатам эндоскопического исследования СО тела желудка с биопсией по Kimura– Takemoto необходимо определить тактику дальнейшего наблюдения за такими пациентами. При выраженной атрофии СО тела желудка хотя бы в двух очагах рекомендуется ежегодное эндоскопическое исследование с биопсией из очагов, а также для исключения диффузного РЖ – ежегодное рентгенологическое исследование.

Вслучаях, когда атрофия СО выявляется в антральном отделе и теле желудка одновременно, тактика наблюдения пациентов с АГ определяется по наибольшей степени тяжести атрофии СО в том или ином отделе.

При выявлении пациентов с Н. pylori-ассоции- рованными диспепсическими жалобами рекомендуется Western blot analysis сыворотки крови с определением специфических anti-Н. pylori IgG

сцелью составления профилей иммунного ответа,

которые могут использоваться с диагностической целью для выявления АГ, ЯБЖ, ЯБДПК и РЖ.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор В.Д. Пасечников.

Дата защиты: 15.06.2007 на заседании диссертационного совета Д 208.089.01 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Цель работы – разработка программы и методов этиопатогенетического лечения хронического гепатита С (ХГ С) на основе современной генноинженерной диагностики и обоснование тактики комбинированной противовирусной терапии, анализ факторов риска инфицирования вирусами гепатитов В (HBV) и С (HCV) с использованием методов аналитической эпидемиологии для совершенствования профилактики парентеральных вирусных гепатитов.

Особенностью этиологической структуры острых вирусных гепатитов в Москве в 1998 г. по сравнению с 1993–1994 гг. явилось значительное увеличение удельного веса числа больных вирусными гепатитами с парентеральным путем передачи (78 и 53% соответственно). HВV и дельта-вирус играют ведущую роль в развитии фульминантного течения и летального исхода при остром вирусном гепатите, обусловливая развитие заболевания в 80% случаев. У 6% пациентов, имевших эпидемиологические и клинико-лабораторные признаки фульминантного вирусного гепатита, идентифицировать возбудителя не удалось.

Микст-инфекция в различных сочетаниях

(HBV/HDV/HCV/HGV/TTV/Parvovirus В19)

регистрировалась более чем у половины умерших. Однако одновременное инфицирование несколькими вирусными агентами существенно не влияло на клинико-биохимические проявления болезни.

Наибольшее значение в инфицировании HBV и HCV в Москве в 1998 г. имело внутривенное введение психоактивных веществ. Атрибутивный риск развития острого гепатита В у потребителей инъекционных наркотиков составил 46%, острого гепатита С – 78%. Гемотрансфузия не является существенным фактором риска заражения HBV. Однако в инфицировании HCV переливание крови играет важную роль. Существует риск инфицирования HВV при парентеральных манипуляциях в стационаре, амбулаторных условиях и при посещении стоматолога.

Вирус гепатита G (HGV) не является основным возбудителем вирусного гепатита неуста-

новленной этиологии, рибонуклеиновая кислота

(RNA) HGV обнаружена только у 3,6% пациентов с острым вирусным гепатитом ни А ни Е. Значительно чаще RNA HGV обнаруживается у больных острыми гепатитами В и С (35–40%). Дополнительное инфицирование HGV не изменяло клинико-биохимических проявлений острого периода гепатита С и не влияло на тяжесть его течения. У 38% больных с фульминантным течением острого гепатита В в сыворотке крови обнаруживалась RNA HGV. Однако это существенно не изменяло характерных для этой формы болезни клинико-лабораторных показателей.

В начальный период инфекционного процесса при острой желтушной форме вирусного гепатита С, как и при хронической форме инфекции, выявляются генетическая неоднородность и изменчивость индивидуальной популяции вируса, циркулирующей в крови. Изменчивость генома HСV выражена при различных генотипах вируса, у больных с гипералатемией и при стойко нормальных показателях активности АлАТ и не зависит от уровня вирусной нагрузки.

Геномная форма RNA HСV в различных биологических субстратах организма (при одновременном исследовании сыворотки крови, лимфоцитов периферической крови и ткани печени) определяется у 90% больных ХГ С. RNA HCV значительно чаще обнаруживается в печени, чем в сыворотке и лимфоцитах периферической крови. Более чем у 70% больных ХГ С при отсутствии вирусной RNA в сыворотке крови этот маркер определяется в ткани печени, у половины – в лимфоцитах периферической крови.

Убольных ХГ С выявлены количественные

икачественные различия в соотношении структурных и неструктурных белков HСV в клетках печени. Вирусные белки (core, NS3, NS4A, NS4B)

обнаружены только в цитоплазме гепатоцитов. При этом не определяется связи между локализацией окраски, выявляющей белки HCV, и очагами воспаления и некроза ткани печени.

Каждый третий больной ХГ С, в ткани печени которого была обнаружена геномная форма RNA HCV, имеет репликативную форму вирусной RNA в этом субстрате. В то же время «минус цепь»

RNA HCV в лимфоцитах периферической крови не выявлена ни у одного пациента. Белки HСV обнаруживались у 97% пациентов, имевших геномную RNA в ткани печени. Выявление core-белка значительно чаще ассоциировалось с репликативной формой RNA HCV.

При повышенном уровне активности АлАТ достоверно чаще RNA HCV выявляется в сыворотке крови, лимфоцитах периферической крови и при одновременном исследовании трех субстратов (сыворотка крови, лимфоциты периферической крови, ткань печени), чем у пациентов, у которых ХГ С протекает с постоянно нормальной активностью АлАТ. В ткани печени геномная и репликативная формы RNA HCV обнаруживались в сравниваемых группах одинаково частото.

Степень морфологических изменений в ткани печени у больных ХГ С не взаимосвязана с обнаружением RNA HCV в сыворотке крови, лимфоцитах периферической крови и в ткани печени. Достоверная зависимость между обнаружением антигенов HCV в гепатоцитах, степенью воспалительного процесса и стадией ХГ С также отсутствовала.

Благодаря комбинированной противовирусной терапии больных ХГ С с использованием лекарственных препаратов различных фармакологических групп значительно повышается ее эффективность. Устойчивый вирусологический ответ при лечении препаратами отечественного производства

– рибавирином в комбинации с интерфероном альфа 2а (ИФН-α2а) – зарегистрирован у 51% больных ХГ С (при 1-м генотипе – у 41%, при не 1-м генотипе – у 69% больных). Лечение больных ХГС с использованием ИФН-α2а и рибавирина

позволяет добиться клинической эффективности, сопоставимой с эффективностью аналогичных лекарственных препаратов при контролируемых клинических испытаниях, и существенно снизить стоимость противовирусного лечения ХГ С.

Использование рекомбинантного интерферона α2b в сочетании с гистамином дигидрохлоридом при лечении больных ХГ С продемонстрировало безопасность и высокую клиническую эффективность, чем при монотерапии ИФН-α2а. Комплексная терапия позволяет существенно улучшить результаты лечения, чем монотерапия рекомбинантным ИФН-α2: устойчивый вирусологический ответ наблюдается у 35% пациентов, в группе больных, инфицированных генотипом 1, – у 29%.

Данная схема лечения может быть назначена больным ХГ С в режиме индивидуального курса – в случаях, когда существуют противопоказания к лечению рибавирином или стандартный комбинированный курс терапии невозможен в связи с развитием серьезных побочных явлений рибавирина.

Диссертация на соискание ученой степени док-

тора медицинских наук выполнена в ГОУ ВПО

«Московский государственный медико-стоматоло- гический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант: академик РАМН, док-

тор медицинских наук, профессор Н.Д. Ющук. Дата защиты: 19.01.07 на заседании дис-

сертационного совета Д 208.114.01 при ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека».

Цель работы – оценить клиническую информативность состояния гепатоцитарных и каналикулярных транспортных систем в сопоставлении с эффективностью лечения у больных холестатической формой алкогольного поражения печени и

первичным билиарным циррозом (ПБЦ).

В исследование включено 20 больных ПБЦ и 20 пациентов с холестатической формой алкогольной болезни печени (АБП). Из них у 8 выявлена холестатическая форма алкогольного гепатита, у 12 – холестатическая форма алкогольного гепатита на фоне алкогольного цирроза печени.

После верификации диагноза пациентам основной группы назначали препараты урсосодезокси-

холевой кислоты (УДХК) – урсосан – в дозе

13–15 мг/кг/сут в течение 24 нед. При необходи-

мости назначалась дезинтокискационная, заместительная и диуретическая терапия.

До начала лечения и через 24 нед терапии проводились:

–физикальное исследование;

–лабораторные исследования (общий и биохимический анализы крови, исследование уровня иммуноглобулинов, аутоиммунных маркеров, коагулограммы);

–инструментальные исследования (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия);

–пункционная биопсия печени (при отсутствии противопоказаний и получении информированного согласия больного);

–исследование энзиматическим колориметри-