6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (49)

и сохранение «шпоры» стомы, деформирующей кишку. Полное выделение стомированной кишки из сращений и ее циркулярная резекция позволили создать анастомоз между неизмененными кишечными стенками со свободной проходимостью кишки, что заметно улучшило результаты. Величина локального доступа на брюшной стенке при этом не увеличивалась, но на выполнение операции этим способом затрачивалось большее время.

Опасения, связанные со значительным количеством раневых осложнений при ликвидации двуствольных стом, часто приводят к тому, что устранение дефектов брюшной стенки при сопутствующих парастомических грыжах переносится на следующий этап лечения, не говоря уже об обеспечении хорошего косметического вида послеоперационного рубца [7, 8]. По нашим данным, использование эллипсовидного иссечения лоскута прилежащей к стоме кожи и подкожной клетчатки позволяет создать адекватный доступ к стомированной кишке и дефекту брюшной стенки в месте стомы, предупреждает интраоперационное повреждение кишки и наряду с ее циркулярной резекцией обеспечивает небольшое количество раневых осложнений. В большинстве случаев одновремен-

Список литературы

1. Сафронов Д.В., Богомолов Н.И. Сравнительная характеристика одноствольных и двуствольных колостом // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2006. – Т. 16, № 1. – С. 72–79.

2.Ханевич М.Д., Агаларова Э.А., Шашолин М.А.,

Зязин А.А. Восстановление непрерывности толстой кишки у колостомированных больных // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2004. – Т. 14, № 1. – С. 50–53.

3.Bailey C.M., Wheeler J., Birks M., Farouk R. The incidence and causes of permanent stoma after anterior resection // Colorectal Dis. – 2003. – Vol. 5. – P. 331– 334.

4.Bozzo I.H., Larrachea P. Delayed colostomy closure using the extraperitoneal method // Tech. Coloproctol. – 2000. – Vol. 4. – Р. 133–136.

5.Carty N.J., Corder A.P., Johnson C.D. Colostomy is no longer appropriate in the management of uncomplicated

но достигаются полноценная коррекция апоневротического дефекта и формирование рубца с удовлетворительным косметическим видом.

Выводы

1.Выполнение радикального оперативного вмешательства на толстой кишке с одномоментной ликвидацией проксимально расположенной стомы не привело к увеличению количества осложнений по сравнению с изолированной ликвидацией двуствольной кишечной стомы.

2.Внутрибрюшной способ ликвидации двуствольных илео- и колостом с мобилизацией и резекцией кишки, несущей стому, и наложением циркулярного межкишечного анастомоза является наиболее предпочтительным методом с приемлемым уровнем безопасности.

3.Количество гнойных осложнений со стороны раны в месте существования стомы при внутрибрюшном методе ее ликвидации не превышало 4,9%, что дало возможность осуществить одновре-

менную коррекцию апоневротических дефектов и обеспечило формирование послеоперационного рубца с хорошим косметическим эффектом.

large bowel obstruction: true of false? // Ann. R. Coll. Surg. Engl. – 1993. – Vol. 75. – Р. 46–51.

6.Goozen A.W. Temporary decompression after colorectal surgery. randomized comparison of loop ileostomy and loop colostomy// Br. J. Surg. – 1998. – Vol. 85. – Р. 76–79.

7.Kairaluoma M., Rissanen H., Kultti V. et al. Outcome of temporary stomas // Dig. Surg. – 2002. – Vol. 19. – Р. 45–51.

8.Patel R., Frost S., Beam P., Allan A. «Canoe closure» of loop ileostomy gives improved cosmesis compared with conventional closure // Colorectal Dis. – 1999. – Vol. 1. – P. 153–157.

9.Perrier G., Peillon C., Liberge N. et al. Colostomy is a useful surgical procedure: study of 113 colonic obstructions caused by cancer // Dis. Colon Rectum. – 2000. – Vol. 43. – Р. 50–54.

10.Sakai Y., Nelson H., Larson D. et al. Temporary transverse colostomy vs loop ileostomy in diversion // Arch. Surg. – 2001. – Vol. 136. – Р. 338–342.

Цель публикации. Осветить новую методику эндоскопических исследований желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием NBI-техно- логии.

Материал и методы. Представлены возможности известных, описанных в литературе методик эндоскопической диагностики хронических гастритов для выявления метаплазии слизистой оболочки желудка. Отмечен субъективный характер оценки состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Результаты. На основании данных эндоскопических исследований с использованием NBI-техно- логии, проведенных у 65 пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки, дана оценка первых результатов осмотра в сравнении с рутинными методами.

Выводы. Использование NBI-технологии при выполнении эндоскопии способствует улучшению визуализации воспалительных изменений в слизистойоболочкежелудкаидвенадцатиперстнойкишки, позволяет проводить более точный забор материала для дальнейшего гистологического исследования прицельно из очагов кишечной метаплазии, что повышает уровень выявляемости последней.

Ключевые слова: цифровая видеоэндоскопия – NBI-диагностика.

The aim of publication. To demonstrate new procedure of stomach and duodenum endoscopy with application of NBI-technology.

Stuff and methods. Potentials of the known endoscopic of chronic gastrites diagnostics described in the literature for revealing a gastric mucosa metaplasia are presented. Subjective quality of duodenal mucosa evaluation is marked.

Results. According to the data of endoscopic investigations involving NBI-technology, that were carried out for 65 patients with chronic inflammatory diseases of the stomach and duodenum, the first results were assessed in comparison with routine methods.

Conclusions. Application of NBI-technology at endoscopy improves visualization of inflammatory changes at mucosa of the stomach and duodenum, provides more precise sampling for further histological study from foci of intestinal metaplasia that increases the rate of detectability.

Key words: digital videoendoscopy – NBI-diagnos- tics.

Практическое здравоохранение уделяет исключительное внимание проблеме злокачественных новообразований вообще и пищеварительной системы в частности. Наряду с этим в учении о предопухолевых заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта

есть много неразрешенных вопросов [4].

Хронический гастрит (ХГ) является самым распространенным заболеванием желудочнокишечного тракта. В настоящее время ХГ в популяции предположительно встречается в 80% случаев и частота его выявляемости возрастает с увеличением возраста больных [1].

Хронический дуоденит (ХД) – наиболее частое заболевание двенадцатиперстной кишки, сопровождающееся воспалением и структурной перестройкой слизистой оболочки. Внимание к вопросам диагностики ХД обусловлено рядом обстоятельств. Это заболевание широко распространено во всех возрастных группах и представляется сегодня не менее важной проблемой, чем проблема язвенной болезни и других заболеваний двенадцатиперстной кишки [5]. В изолированном варианте дуоденит встречается крайне редко, а в хронической форме наблюдается не только при хроническом гастрите, язвенной болезни желудка

идвенадцатиперстной кишки, но и при хроническом панкреатите, лямблиозе, пищевой аллергии, уремии. С этой точки зрения диагностика дуоденита крайне важна для понимания процессов, происходящих в других органах и системах.

Ведущая роль в диагностике заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки принадлежит эндоскопическому методу, который позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки, определить распространенность воспаления, получить материал для морфологического исследования [5, 6], а также установить локализацию, глубину, форму и размеры поражений [2].

Вэтих целях при проведении эндоскопических исследований для окрашивания слизистой оболочки на протяжении нескольких десятилетий применяют прижизненные красители (растворы Люголя, конго красного) [8]. Наряду с этими красителями начиная с 70–80-х годов ХХ века

идо настоящего времени используются метиленовый синий и индигокармин. Метиленовый синий избирательно проникает через мембрану в цитоплазму опухолевых клеток, а также клеток метаплазированного эпителия, что способствует их окрашиванию. Этим принципом был обусловлен метод эндоскопической хромоскопии, который дает возможность выявлять структурные изменения в слизистой оболочке на самых ранних стадиях развития процесса.

Данные методики в основном применяются для визуального распознавания структурных изменений в слизистой оболочке пищевода и желудка [8]. Эндоскопическая диагностика дуоденитов

по-прежнему базируется на восприятии визуальной картины при обычном режиме освещенности слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и является абсолютно субъективным методом.

В последние годы, с появлением новых цифровых видеоинформационных эндоскопических систем, выявление очагов воспаления и морфологических изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки значительно упростилось. Для структурной детализации в новейших цифровых видеоэндоскопах использован электронный метод NBI-диагностики (Narrow Band Imaging) – спектральная визуализация изображения в узком диапазоне световых волн

[10–12].

Цифровая видеоэндоскопия с использованием электронной NBI-системы открывает новые возможности для дальнейшего улучшения диагностики изменений желудочно-кишечного тракта [7, 9]. Наличие цифрового процессора и специальных светофильтров позволяет проводить осмотр в узком синем спектре световой волны (415 нм), который проникает преимущественно в слизистый и частично в подслизистый слой

изменений. Эти новые методики интересны для определения архитектоники слизистой оболочки, прогнозирования ее гистологической структуры и выполнения прицельной биопсии патологических участков [3].

Нами начата работа, целью которой является изучение возможностей аппаратуры с NBI-тех- нологией для выявления различной хронической патологии желудка и двенадцатиперстной кишки, визуализации очагов структурных изменений (метаплазии) в слизистой оболочке. Фиксируется различное «свечение» исследуемых зон, зависящее от степени выраженности симптомов. При минимальном или умеренно выраженном воспалении слизистая оболочка «прокрашивается» в сиреневый цвет различной интенсивности. При значительном воспалении приобретает насыщенный сиреневый цвет со множественными диффузно расположенными очагами умеренно выраженного синего или сине-зеленого цвета. В очагах интенсивного синего и сине-зеленого «прокрашивания», по данным гистологических исследований, отмечено наличие структурных изменений в виде метаплазии различных типов. Очаги воспаления, которые при обычной освещенности были мало или трудно различимы, в NBI-режиме стали более четкими, появилась возможность более точно определять распространенность, границы и степень выраженности воспаления.

Таким образом, внедрение в практику эндоскопии новых цифровых видеоинформатизационных технологий будет способствовать существенному улучшению качества обследования пациентов с

хронической воспалительной патологией желудка и двенадцатиперстной кишки. Новая методика даст возможность выявлять ранее трудно дифференцируемые очаги даже минимального воспаления слизистой оболочки. Это позволит не только прицельно производить забор биопсийного

Список литературы

1.Васильев Ю.В. Хронический гастрит // Consilium Medicum (Болезни желудка). – 2002. – Т. 4 (прил. 7). – С. 2–7.

2.Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Баранская Е.К. и др. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни: Метод. пособие для врачей. – М., 2002. – 9 с.

3.Кашин С.В., Иваников И.О. Узкоспектральная и увеличительная эндоскопия – новые возможности диагностики пищевода Баррета // Возможности NBI в эндоскопической диагностике заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. – М.: Изд. ООО

«ОЛИМПАС МОСКВА», 2007. – С. 3–9.

4.Корнилов Ю.М. Некоторые пути решения проблемы изучения предопухолевых заболеваний пищеварительного тракта // Тез. докл. 12-й Ульяновской обл. науч.- практ. конф. – Ульяновск, 1977. – С. 137–138.

5.Маев И.В., Самсонов А.А. Хронический дуоденит: Учеб. пособие. – М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2005. – 160 с.

6.Малихова О.А., Поддубный Б.К., Кувшинов Ю.П.,

Фролова И.П. Роль новейших технологий в эндоскопической диагностике и оценке эффективности лечения лимфом желудка // Consilium Medicum (Современная онкология). – 2005. – Т. 7, № 3.

7.Поддубный Б.К., Малихова О.А., Кашин С.В.

Увеличительная и узкоспектральная эндоскопия: новые возможности диагностики патологических процессов

материала, но и с высокой степенью достоверности судить о наличии структурных изменений воспалительного, мета- и диспластического характера до получения результатов морфологического исследования.

пищевода и желудка // Возможности NBI в эндоскопической диагностике заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. – М.: Изд. ООО

«ОЛИМПАС МОСКВА», 2007. – С. 10–14.

8. Суровцев И.Ю., Королев В.Н. Хромоэндоскопия в оценке распространенности опухолевого процесса желудка и пищевода (Обзор литературы) // Сб. материалов II региональной конф. молодых ученых им. акад. РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии». – Томск, 2007.

9.Bansal A., Ulusarac O., Mathur S., Sharma P. Corre­ lation between narrow band imaging and nonneoplastic gastric pathology: a pilot feasibility trial // Gastrointest. Endosc. – 2008. – Vol. 67, N 2. – P. 210–216.

10.Gheorghe C. Narrow-band imaging endoscopy for diagnosis of malignant and premalignant gastrointestinal lesions // J. Gastrointest. Liver Dis. – 2006. – Vol. 15, N 1. – P. 77–82.

11.Lambert R., Kuznetsov K., Rey J.F. Narrow-band imaging in digestive endoscopy // Sci. World J. – 2007. – Vol. 30, N 7. – P. 449–465.

12.Uedo N., Ishihara R., Iishi H. et al. A new method of diagnosing gastric intestinal metaplasia: narrow-band imaging with magnifying endoscopy // Endoscopy. – 2006. – Vol. 38, N 8. – P. 819–824.

Цель исследования. Проведена ретроспективная оценка результатов эндоскопических резекций слизистой оболочки по поводу неполиповидных образований толстой кишки с учетом гистологической картины, техники удаления, осложнений и рецидивов.

Материал и методы. Удалено 76 неполиповидных образований у 58 пациентов. Всем предварительно выполнена тотальная колоноскопия аппа-

ратами EC450 HL5 («Fujinon», Япония) или CF-230I («Olympus», Япония) с подготовкой фортрансом (макрогол) компании «Ipsen» (Франция). Резекция включала следующие этапы: прицельную хромоскопию 0,5% раствором индигокармина, подслизистое введение жидкости (раствор адреналина 1:10 000) иглой NM-220L («Olympus», Япония), удаление пет-

лей SD-16U-1 или SD-17U-1 («Olympus», Япония).

Результаты. Большинство образований – 45 (59,2%) – были типа 0-IIa, локализовались в правых отделах толстой кишки и представляли собой аденомы. Из 15 опухолей с 0-IIс компонентом в 9 случаях выявлена дисплазия и в 3 – аденокарцинома. При отсутствии компонента 0-IIc (61 опухоль) дисплазия наблюдалась в 14 и аденокарцинома в одном случае. Удаление единым блоком выполнено в 67 (88,2%) случаях, несколькими фрагментами – в 9 (11,8%). Все, кроме 2 опухолей, удаленных по частям, были размером более 20 мм.

Выводы. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки с патологическим образованием является безопасным и эффективным методом лечения неполиповидных неоплазий толстой кишки и методом выбора при их размерах до 20 мм. Присутствие участка 0-IIс достоверно связано с наличием дисплазии или аденокарциномы.

Ключевые слова: неполиповидное образование, резекция слизистой оболочки, кишечные ямки, рецидив, толстая кишка.

Aim of investigation. Retrospective evaluation of endoscopic resection of the large intestine mucosa for non-polypoid lesions was carried out with account for histological pattern, technique of resection, complications and relapses.

Stuff and methods. 76 non-polypoid lesions in 58 patients were removed. All patients previously underwent total colonoscopy by EC450 HL5 («Fujinon», Japan) or CF-230I («Olympus», Japan) endoscopes with preparation by fortrans (macrogoal), «Ipsen» company (France). Resection included following stages: guided chromoscopy by 0,5% indigo carmine solution, submucosal injection of fluid (1:10 000 epinephrine solution) by NM-220L needle («Olympus», Japan), erasion by SD-16U-1 or SD-17U-1 loop («Olympus», Japan).

Results. The majority of lesions – 45 (59,2%) were adenomas of 0-IIa type and were localized in right-sided regions of large intestine. Of 15 neoplasms with 0-IIс component in 9 cases dysplasia and in 3 – adenocarcinoma were revealed. At the absence of 0-IIc component (61 tumor) dysplasia was observed in 14 cases and adenocarcinoma – in one case. E n-block erasion was done in 67 (88,2%) cases, resection by several fragments – in 9 cases (11,8 %). All, but 2 tumors that have been removed in parts, were over 20 mm in size.

Conclusions. Endoscopic resection of the large intestine mucosa with pathological lesion is a safe and effective method for non-polypoid neoplasms treatment and is a method of choice for lesions less than 20 mm in size. Presence of 0-IIс focus significantly correlates to the presence of dysplasia or adenocarcinoma.

Key words: non-polypoid neoplasm, resection of mucosa, intestinal fossas, relapse, large intestine.

Характеристика удаленных образований

ям других авторов: 2–16% [5, 7] и 0,66% [12]

соответственно. Необходимо, однако, отметить, что о большем проценте осложнений говорится

Список литературы

1.Bergmann U., Beger H.G. Endoscopic mucosal resection for advanced non-polypoid colorectal adenoma and early stage carcinoma // Surg. Endosc. – 2003. – Vol. 17.

– P. 475–479.

2.Bories E., Pesenti C., Monges G. et al. EMR for advanced sessile adenoma and early stage colorectal carcinoma // Endoscopy. – 2006. – Vol. 38. – P. 231–235.

3.Colton C., Sivak M. Flat adenomas and cancers // Gastrointest. Endosc. – 1995. – Vol. 42. – P. 182–184.

4.Endoscopic Classification Review Group. Update on the Paris classification of superficial neoplastic lesions in the

в работах, посвященных удалению крупных неполиповидных образований. Частота рецидивов после эндоскопической резекции слизистой оболочки, по данным различных авторов, колеблется в пределах 3,1–15,0% [1, 2]. В настоящем исследовании она составила 1,3%. Мы объясняем этот факт использованием эндоскопического контроля краев и дна пострезекционной раны с ориентацией на рисунок кишечных ямок, что позволяет выявить и удалить оставшиеся участки опухоли и таким образом снизить риск рецидивирования.

Единым блоком нам удалась удалить 97% опухолей размером ≤20 мм и только 22% при размерах более 20 мм. В литературе приводятся сходные результаты по резекции единым блоком опухолей до 20 мм – 94–100% [1, 10] и несколько лучшие при размерах от 20 до 30 мм – 71% [1]. Все неоплазии, превышающие 30 мм, резецировались несколькими фрагментами [1]. Таким образом, удаление образований размером более 20 мм единым блоком, что крайне желательно для полноценной гистологической оценки препарата, по-видимому, требует применения других технических подходов, например эндоскопической диссекции в подслизистом слое.

Взаимосвязь наличия углубления и дисплазии/аденокарциномы, прослеженная в данной работе, еще раз подтверждает сообщения ряда других авторов об отрицательной прогностической роли компонента 0-IIc.

Выводы

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки с патологическим образованием является безопасным и эффективным методом лечения неполиповидных неоплазий толстой кишки и методом выбора при их размерах до 20 мм.

Присутствие участка 0-IIс в неполиповидном образовании достоверно связано с наличием дисплазии или аденокарциномы.

Размер образования более 20 мм является фактором, достоверно указывающим на низкую вероятность удаления его единым блоком.

digestive // Endoscopy. – 2005. – Vol. 37. – P. 570– 578.

5.Higaki S., Hashimoto S., Harada K. et al. Longtern follow-up of large flat colorectal tumors resected

endoscopically // Endoscopy. – 2003. – Vol. 35. –

P. 845–849.

6.Hurlstone D., Cross S., Adam I. et al. A prospective

clinicopathological and endoscopic evaluation of flat and depressed colorectal lesions in the UK // Am. J. Gastroenterol. – 2003. – Vol. 98. – P. 2814–2819.

7.Hurlstone D., Cross S., Drew K. et al. An evaluation of colorectal endoscopic mucosal resection using high magnification chromoscopic colonoscopy: a prospective