Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (43)

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

23.03.2024

Размер:

1.09 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 108 9 10 > Следующая >>>

4, 2007	Обмен опытом

со 2-м типом – у 4 (11,4%), с

сцинтиграфия является методом,

3-м типом – у 6 (17,2%). Через

позволяющим изучать функцио-

14 дней после начала терапии

нальную активность билиарной

элиминация БС наблюдалась у

системы, но она значительно

9 (36%) из 25 пациентов – все с

повышает

стоимость

обследо-

1-м типом БД. У пациентов со

вания и сопряжена с лучевой

2-м и 3-м типами БС сохранялся.

нагрузкой. Помимо этого дан-

Спустя 28 дней полная элимина-

ный метод доступен далеко не

ция зарегистрирована

100%

во всех лечебных учреждениях,

случаев при 1-м и 2-м типах и в

особенно на уровне поликлини-

66,7% (у 4 из 6 человек) – при

ческого звена.

Рис. 4. Билиарный сладж 3-го типа

3-м типе (см. рис. 4).

При повторном УЗИ желч-

у больного ЯБДПК с длительно-

стью анамнеза 4 года 3 мес

У пациентов с 3-м типом БС

ного пузыря сладж сохранял-

определялась

площадь

участка

ся у 93,7% больных, что ука-

анамнестических данных о пато-

желчи

повышенной

эхогенно-

зывает

на

стойкие

моторные

логии билиарной системы, более

сти. Если до лечения ее раз-

нарушения,

поэтому

пациенты

чем в трети случаев (40,2%)

меры

равнялись 4,8±1,1

см2,

с ЯБ и выявленным БС долж-

выявлялся

сладж

полости

то на фоне лечения отмечалось

ны динамически наблюдаться и

желчного пузыря как проявле-

уменьшение

площади

неодно-

получать адекватное

лечение

ние гипокинетической дисфунк-

родной желчи: через 2 нед она

целью профилактики ЖКБ.

ции.

Преобладающим

(75,5%)

составила 3,5±0,87 см2, а через

Среди этиологических фак-

был 1-й тип БС, представленный

4 нед – 1,8±0,63 см2. После

торов

ЖКБ к общепринятым

взвесью гиперэхогенных частиц,

проведенной

терапии

гипер-

относятся:

возраст

старше

2-й и 3-й типы встречались почти

эхогенные

частицы

полости

60 лет, женский пол, наследст-

с одинаковой частотой (11,2 и

желчного пузыря не найдены,

венная отягощенность, избыточ-

13,3% соответственно).

несмотря на то, что сохранял-

ная масса тела, питание с высо-

Из сказанного следует, что

ся уменьшившийся

размерах

ким содержанием

холестерина,

у пациентов с язвенной болез-

сгусток замазкообразной желчи,

прием

лекарственных

препара-

нью

целесообразно

проводить

что свидетельствует о тенденции

тов (клофибрат, сандостатин/

ультразвуковое

исследование с

к нормализации сократительной

октреатид),

заболевания печени

целью выявления БС как пред-

активности желчного пузыря.

(первичный билиарный цир-

каменной стадии ЖКБ, разви-

Лицам,

отказавшимся

от

роз), тонкой кишки (болезнь

вающейся на фоне сократитель-

медикаментозного

лечения и

Крона, глютеновая энтеропатия,

ной активности желчного пузы-

составившим контрольную груп-

резекция подвздошной кишки,

ря по гипокинетическому типу.

пу, также проводилось УЗИ

длительная диарея). С нашей

Требуется динамическое наблю-

органов брюшной полости. Из

точки зрения, в качестве этио-

дение за ними и при сохране-

7 пациентов контрольной группы

логического фактора могут рас-

нии

патологических

изменений

у 6 (85,7%) выявлялся 1-й тип

сматриваться стойкие

моторно-

– своевременное превентивное

БС и у одного (14,3%) – 2-й

тонические

нарушения гастро-

лечение ЖКБ.

тип. Через 28 дней элиминация

дуоденальной зоны, в частности

На 2-м этапе исследования

БС наблюдалась только у одного

у пациентов с ЯБЖ и ЯБДПК.

при контрольном УЗИ органов

(14,2%) из 7 больных с 1-м типом

брюшной

полости

самопроиз-

БС. У 4

пациентов

БС

2-го

Выводы

вольная элиминация БС отмече-

типа динамики не отмечено.

на у 3 (6,7%) из 45 человек, все

качестве

скринингового

1. Пациенты

ЯБЖ

они имели 1-й тип БС и стра-

обследования больных ЯБ может

ЯБДПК должны

обследовать-

дали ЯБДПК. Таким образом,

быть рекомендовано выполнение

ся с целью выявления БС как

несмотря на стойкую ремиссию

УЗИ брюшной полости с целью

предкаменной стадии ЖКБ.

язвенной болезни, наличие БС

выявления билиарного сладжа,

2. Специалисты по УЗ-диаг-

указывает

на

сохраняющуюся

свидетельствующего

форми-

ностике должны быть нацелены

дисфункцию желчного

пузыря

ровании предкаменной

стадии

на выявление типа БС, так как

по гипокинетическому

типу и

ЖКБ. Специалисты по УЗ-

это определяет терапевтическую

стойкое повышение

литогенно-

диагностике должны быть ори-

тактику.

сти желчи.

ентированы

на

описание

типа

3. Хофитол показал высокую

Эффективность

хофитола

БС, так как это определяет дли-

эффективность в коррекции БС

оценивалась у 35 пациентов: с

тельность

его

предполагаемого

у обследованных больных.

1-м типом БС – у 25 (71,4%),

лечения.

Динамическая

били-

Обмен опытом

4, 2007

Список литературы

1.Вахрушев Я.М., Муфазда-

лова И.В. Исследование функционального состояния гепатобилиарной системы в динамике лечения больных язвенной болезнью // Эксп. клин. гастроэнтерол.

– 2005. – № 2. – С. 44–48.

2.Гераськина Т.В. Хронический холецистит: клинико-биохимические, функциональные и иммуногистохимические аспекты камнеобразования: Дис. ... канд. мед. наук.

– Саратов, 1994. – 114 с.

3.Григорьев П.Я., Яковенко А.В.

Клиническая гастроэнтерология.

– М.: МИА, 2001. – 704 с.

4.Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь. – М., 2004. – 200 с.

5.Ильченко А.А., Вихрова Т.В.,

Орлова Ю.Н. и др. Билиарный сладж. Современный взгляд на проблему // Гепатология. – 2003.

– № 6. – С. 20–25.

6.Ильченко А.А., Вихрова Т.В.,

Орлова	Ю.Н., Сильвестро-
ва С.Ю.	Билиарный	сладж: от
патогенеза к лечению:		Метод. рек.

–М., 2004. – 32 с.

7.Ильченко А.А., Делюкина О.В.

Клиническое значение билиарного сладжа // Consilium medicum (прил. «Гастроэнтерология»).

–2005. – № 2.

8.Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. – М.: Гэотар-мед, 2001.

–264 с.

9.Мараховский Ю.Х. Профилактика и ранняя диагностика ЖКБ // Рос. журн. гастоэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1997. – Т. 7, № 1. – С. 62–72.

10.Минушкин О.Н. Билиарно-пече- ночная дисфункция. – М., 2006.

–28 с.

11.Окороков А.Н. Диагностика болез ней внутренних органов. Диа гностика болезней органов пищеварения. Т. 1. – М.: Мед. литература, 2002. – С. 548, 105.

12.Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Руководство для практикующих врачей / Под общ. ред. В.Т. Ивашкина. – М.: Литтерра, 2003. – 1046 с.

13.Шерлок Ш., Дули Дж. Заболе вание печени и желчных путей: Практ. руководство: Пер. с англ. / Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А.

Мухина. – М.: Гэотар-мед, 2002.

– 864 с.

14.Bergasa N.V., Janes E.A. The pruritus of cholestasis: potential pathogenic and therapeutic implications of opioids // Gastroenterology. – 1995. – Vol. 108. – P. 1582–1586.

15.Bianchi G., Bugianesi E. et al. Glutation kinetics in normal man and in patients with liver cirrhosis // J. Hepatol. – 1997. – Vol. 26, N 3. – P. 606–613.

16.Chebli J.M., Ferrari Junior A.P., Silva M.R. et al. Biliary microcrystals in idiopathic acute pancreatitis: clue for occult underlying biliary etiology // Arq. Gastroenterol. – 2000.

– Vol. 33, N 4. – P. 232–243.

17.Corradini S.G., Elisei W., Giovan nelli L. et al. Impaired human gallbladder lipid absorption in cholesterol gallstone disease and its effect on cholesterol solubility in bile // Gastroenterology. – 2000.

– Vol. 118. – P. 912–920.

18.Escobar Castro H., Garcia Novo M.D., Olivares P. Biliary lithiasis in childhood: therapeu-

tic approaches // Ann. Pediatr.

–2004. – Vol. 60. – P. 170–174.

19.Guma C., Viola L., Thome M. et al. Recurrence of vesicular microlithiasis. Controlled study with different doses of ursodeoxycholic acid // Medicina (B. Aires). – 1998.

–Vol. 58, N 1. – P. 474–476.

20.Hofmann A.F. Bile acid science (cho lanology) at the dawn of a new millennium: past progress and challenges for the future. Bile acids in hepatobiliary disease / Ed. by M.P. Manns et al. – 1998. – P. 262–270.

21.Johnson L.R. (ed.) Gastrointestinal physiology. – 5th ed. – New York: Plenum Press, 1996. – 720 p.

22.Kuntz E., Kuntz H.D. Hepatology, and practice: history, morphology, biochemistry, diagnostics, clinic, therapy. – Berlin–Heidelberg– New York: Spinger–Verlag, 2000.

–825 p.

23.Lenaerts C., Lapierre C., Patriqu in H. et al. Surveillance for cystic fibrosis-associated hepatobiliary disease: early ultrasound changes and predisposing factors. – 2003.

–Vol. 143. – P. 343–350.

24.Petroni M.L., Jazravi R.P., Paz zi P. et al. Ursodeoxycholic acid alone or with chenodeoxycholic acid of dissolution of cholesterol gallstones: a randomized multicenter trial // Aliment. Pharmacol. Ther.

–2001. – Vol. 15. – P. 123–128.

25.Porte P.L., Lafont H. et al. Compo sition and immunofluorescence studies of biliary sludge in patients with cholesterol or mixed gallstones // J. Hepatol. – 2000. – Vol. 33, N 3.

–P. 352–360.

26.Quallich L.G., Stern M.A., Rich M. et al. Bile duct crystals do not contribute to sphincter of Oddi dysfunction // Gastrointest. Endosc. – 2002. – Vol. 55, N 2.

–P. 163–166.

27.Tocchi A., Costa G., Lepre L. et al. Cholelithiasis in men. Observation on a case series of surgically treated 3047 patients // G. Chir. – 1999.

–Vol. 20, N 11–12. – P. 474–478.

28.Tritapepe R., Piro D., Annoni F.,

Seqala	M.	Predictive		factors
for cholelithiasis			complications
// Panminerva Med. – 1999. –
Vol. 41, N 3. – P. 243–246.
29. Zaniewski M., Ziaja K., Nowa
kowski	P.,	Zabski	M. et	al.	Is
a postcholecystectomy syndroe					the

result of inappropriate preoperative diagnosis // Wiad. Lek. – 1999. – Vol. 52, N 11–12. – P. 597–590.

Diagnostics and treatment of biliary sludge in patients with peptic ulcer

I.V. Mayev, D.T. Dicheva, T.A. Buragina

Aim of investigation was to reveal frequency of biliary sludge (BS) at patients with peptic ulcer disease (PUD), not presenting complaints, typical for biliary pathology in past history and at the moment of investigation, and to estimate efficacy of chophytol in correction of the revealed disorders.

Original study included overall 112 patients, of them 38 were with relapse of peptic ulcer of the stomach (PUS) and 74 – with peptic ulcer of the duodenum (PUD). BS in the lumen of gallbladder was revealed in 45 (40,2 %) patients: at PUS – in 13 (34,2%) of 38 cases, in PUD – in 32 (43,2%) of 74 cases.

Chophytol was prescribed for 41 patients. In 28 days after onset of therapy complete elimination of BS was detected in all patients with the 1st and 2nd types of BS, and in 4 (66,7%) of 6 person – with the 3rd type.

Conclusions: patients with PUS and PUD should be screened for BS; chophytol has shown high efficacy in correction of BS at investigated patients.

Key words: biliary sludge, peptic ulcer, cholelithiasis, chophytol.

4, 2007	Обмен опытом

УДК [616.37+616.342]-089.87

Раннее энтеральное питание после панкреатодуоденальных резекций

В.В. Никода, К.Ю. Куприянов, Г.Н. Щербакова, Г.А. Шатверян, О.Г. Скипенко

(ГУ Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва)

Оценивалось влияние энтерального питания на течение раннего послеоперационного периода у 60 пациентов с заболеванием поджелудочной железы и периампулярной зоны. Основная группа (n=30) получала энтеральное питание, контрольная (n=30) находилась на полном парентеральном питании.

В основной группе по сравнению с контрольной отмечены более раннее появление кишечной перистальтики (р=0,00089) и стула (р=0,004), сокращение послеоперационного койко-дня (р=0,038), снижение частоты инфекционных осложнений (р=0,01).

Выводы: применение энтерального питания с первых суток после панкреатодуоденальных резекций способствует более ранней активизации кишечной моторики, уменьшает число инфекционных осложнений, сокращает время пребывания больных в стационаре. Нутритивная поддержка является необходимым компонентом терапии в ранний послеоперационный период после панкреатодуоденальной резекции.

Ключевые слова: энтеральное питание, панкреатодуоденальная резекция, послеоперационные осложнения.

Панкреатодуоденальнаяре зекция уже давно прочно занимает свое место

в лечении злокачественных и доброкачественных заболеваний

поджелудочной железы (ПЖ).

Техника операции хорошо отработана, но количество послеоперационных осложнений остается еще высоким [2, 9, 12, 14, 23].

В крупных медицинских центрах оно достигает 68%, а послеоперационная летальность – 1–7%. Почти у 60–80% таких больных при поступлении в стационар имеет место нутритивная недостаточность [9, 12]. Возникающий на этом фоне вторичный иммунодефицит влияет на характер и частоту послеоперационных осложнений [1, 5, 13].

В ранний послеоперационный период естественное поступление питательных субстратов невозможно, а применение полного парентерального питания не всегда удовлетворяет энерге-

тические и пластические потребности организма [4, 18]. Этим диктуется необходимость проведения энтеральной поддержки у данных пациентов, что признано наиболее физиологичным путем введения нутриентов в организм больного и имеет ряд преимуществ перед парентеральным питанием [6, 15]. Сторонники указанного подхода утверждают, что использование парентерального питания увеличивает количество послеоперационных осложнений [3, 6, 16]. В связи с этим энтеральное питание становится методом выбора в поддержании белково-энергетического статуса после операций на ПЖ

[4, 9, 11, 23].

Целью исследования была оценка влияния энтерального питания на течение раннего послеоперационного периода у пациентов с заболеванием поджелудочной железы и периампулярной зоны.

Материал и методы исследования

Раннее энтеральное питание в РНЦХ РАМН у больных с заболеваниями поджелудочной железы стало применяться с января 2003 г. В настоящее исследование включены 60 па циентов, оперированных на ПЖ. В основной группе (n=30)

больные получали после операции энтеральное питание, а

в контрольной (n=30) – толь-

ко парентеральное. Для оценки предоперационного питательного статуса у пациентов определяли индекс массы тела

(ИМТ), основной обмен (методом непрямой калориметрии или расчетным методом Харриса– Бенедикта), лабораторные пока затели (общий белок, сывороточный альбумин), иммунологические показатели (общее количество лимфоцитов, развернутая иммунограмма). После

Обмен опытом

4, 2007

Таблица 1

Показатели пациентов по группам,

±m

Группа

Установленные данные

основная

контрольная

n=30

Средний возраст, лет

51,0±13,6

53,8±11,8

0,54

Мужчин, абс. число / %

19 / 63,3

21 / 70,0

–

Предоперационный сывороточный белок, г/л

73,31±6,5

72,1±8,5

0,65

Предоперационный альбумин, г/л

37,59±4,97

39,1±5,3

0,82

Панкреатодуоденальная пилоруссохраняющая резекция,

абс. число / %

24 / 80,0

18 / 60,0

0,45

Аденокарцинома ПЖ, абс. число / %

9 / 30,0

12 / 40,0

0,72

Аденокарцинома фатерова соска, абс. число / %

11 / 36,6

–

Аденокарцинома дистального отдела холедоха, абс. число / %

4 / 13,3

–

0,087

Хронический панкреатит, абс. число / %

6 / 20,0

7 / 23,3

0,62

Длительность операции, мин

387,2±67,5

445,5±85,2

0,43

Кровопотеря, мл

494,4±134,8

522,2±164,3

0,54

Переливание компонентов крови

Да

–

выполнения стандартных иссле-

ным поражением головки (7).

В основную группу вклю-

дований устанавливали степень

Желтуха при поступлении была

чали пациентов, не имеющих

нутритивной недостаточности,

отмечена как в основной (17),

противопоказаний

прове-

дефицит массы тела в процентах

так и в контрольной (22) группе

дению

энтерального

питания.

от ИМТ. При наличии средней

(р=0,63). Желчеотводящие вме-

К противопоказаниям относили:

или тяжелой степени нутритив-

шательства выполнялись,

если

шок, острую почечную недоста-

ной недостаточности проводили

до операции уровень билируби-

точность, желудочно-кишечное

предоперационную питательную

на превышал 60 ммоль/л: стен-

кровотечение, острую

ишемию

поддержку

из

расчета

1000–

тирование гепатикохоледоха (9),

кишечника,

наличие

аллергии

1500 ккал/сут.

назобилиарное дренирование (7)

на компоненты

используемой

В основной

группе

средний

и холецистостомия (3). В обеих

питательной

смеси

тяжелый

возраст

пациентов

составил

группах проводили как стан-

послеоперационный панкреатит

50,9±12,1 года, в контроль-

дартную панкреатодуоденальную

с амилаземией выше 2000 Е/л.

ной 52,2±12,0 года (р=0,54).

резекцию (Whipple), так и ее

Контрольную группу составили

Соотношение по полу в срав-

пилоруссохраняющую

модифи-

больные,

перенесшие резекцию

ниваемых группах было 19/11

кацию. Реконструктивный

этап

ПЖ и не имевшие противо-

(19 мужчин и 11 женщин) и

вмешательства осуществляли как

показаний к

парентеральному

21/9 (21 мужчина и 9 женщин)

на одной, так и на двух кишеч-

питанию.

соответственно.

основной

ных петлях. Среднее время опе-

Для

больных

основной и

группе

панкреатодуоденальная

рации в основной группе было

контрольной

групп

назначали

резекция выполнена в связи со

387,2±67,5 мин, в контрольной

две питательные формулы, сба-

следующей патологией: адено-

– 445,5±85,2 мин. Средняя

лансированные

по

содержанию

карцинома

головки

ПЖ

(9),

интраоперационная

кровопо-

белков, жиров, углеводов и

аденокарцинома

большого

дуо-

теря

составила

соответственно

энергии (табл. 2).

денального

сосочка

(11),

рак

494,4±134,8

522,2±164,3 мл,

Энтеральное питание начина-

дистального

отдела

холедоха

что

потребовало переливания

ли с первых суток после опера-

(3), хронический панкреатит с

крови и ее компонентов в обеих

ции из расчета 20 мл/ч, посте-

преимущественным

поражени-

группах. Всем пациентам про-

пенно

увеличивая

объем смеси

ем головки

(6), цистоаденома

водили профилактику сандоста-

со средним суточным прирос-

головки ПЖ (1). В контроль-

тином в дозах

0,1 мг за

1 ч

том 20–25% от общей потреб-

ную группу включены пациен-

до операции

через

каждые

ности пациента в калориях. До

ты, подвергшиеся аналогичной

8 ч после нее в течение 3–6

момента

полного

энтерального

операции по поводу аденокарци-

дней в зависимости от тече-

погашения потребности в кало-

номы головки ПЖ (12), адено-

ния послеоперационного перио-

риях

параллельно

проводили

карциномы большого дуоденаль-

да. Показатели, изучавшиеся у

парентеральную

поддержку.

ного сосочка (11), хронического

больных в ходе исследования,

Питательную

смесь доставляли

панкреатита

преимуществен-

приведены в табл. 1.

при помощи помпы через еюно-

4, 2007

Обмен опытом

Таблица 2

са, таких как основной обмен,

Содержание компонентов в питательных формулах (на 100 мл)

сывороточный альбумин, общий

белок, общее

количество лим-

Питание

Компонент

фоцитов, у больных основной

энтеральное

парентеральное

группы достоверно не отлича-

Белки, г

3,98

4,2

лась от контроля, однако в

Жиры, г

3,87

5,1

группе с применением энтераль-

Углеводы, г

12,3

12,0

ного

питания

отмечено

более

быстрое

возвращение

перечис-

Осмолярность, мосм/л

315

1590

ленных

показателей

норме.

Калорийность, ккал

100

160

В основной группе также имела

место более быстрая нормализа-

стому, которую накладывали на

проведением энтерального пита-

ция общего количества лимфо-

15–20 см дистальнее последне-

ния.

цитов начиная с 8-х суток после

го анастомоза (28), или через

операции (табл. 3).

назоеюнальный зонд (2). В кон-

Результаты

Из данных,

приведенных в

трольной

группе

парентераль-

табл.

следует, что

послеопе-

исследования

ное питание начинали с первых

рационный период, как и время

суток после операции из расчета

По

исходным

характери-

пребывания в ОРИТ, в основной

50% от суточной потребности в

стикам

предоперационного пи

группе были менее продолжи-

калориях. Ко вторым суткам

тательного

статуса

основная

тельными, чем в контрольной.

парентеральное питание паци-

контрольная

группы

были

Меньшим было и число повтор-

енты получали в полном объе-

сопоставимы. ИМТ в основ-

ных поступлений в ОРИТ из

ме от потребностей организма.

ной группе

составил 17,3±3,7,

основной

группы.

Отличались

Энтеральное

парентеральное

контрольной

–

15,9±4,6

также сроки появления кишеч-

питание продолжали до возвра-

(р=0,27). Нутритивная недоста-

ной перистальтики и стула.

щения

больного

нормальной

точность выявлена у 19 (63,3%)

Послеоперационные

ослож-

диете. В обеих группах про-

больных

основной

группы

нения были классифицированы

водили

стандартную

терапию

(56,6%) –

контрольной

на специфические, связанные с

по коррекции водно-электролит-

(р=0,93). Предоперационная

проведением энтерального пита-

ных нарушений.

энтеральная

поддержка

ния, и общие. В нашем исследо-

Лабораторные

данные пита-

основной

группе

проведена

вании из 30 пациентов основной

тельного статуса (общий белок,

10 (33,3%) пациентов в тече-

группы осложнения, связанные

альбумин,

общее

количество

ние 4,7±3,2 дня, средняя энер-

с энтеральным питанием, воз-

лимфоцитов, основной обмен)

гетическая ценность

составила

никли у 23,3%: дискомфорт и

определяли

при

поступлении,

1470,0±243,6 ккал/сут. В кон-

последующий отказ от назоею-

на 3, 8, 15-е сутки после опера-

трольной

группе

предопераци-

нального зонда (1), дислокация

ции и при выписке. Для оценки

онная

нутритивная недостаточ-

зонда (1), диарея (5).

влияния

энтерального

питания

ность

корригировалась

парен-

Осложнения,

развившиеся в

на иммунный статус использова-

терально

7 (23,3%) человек

течение 30 сут после хирургиче-

ли показатели общего количест-

в течение 3,6±2,7 дня, средняя

ского вмешательства, в основной

ва лимфоцитов. В клиническую

энергетическая

ценность

соста-

группе имели следующий харак-

динамику

питательного

статуса

вила 1589,0±133,5 ккал/сут.

тер: нагноение послеоперацион-

включали такие параметры, как

В основной группе энтераль-

ной раны (1), гастростаз (3),

длительность

послеоперацион-

ное питание проводили в сред-

послеоперационный

панкреатит

ного гастростаза, начало пери-

нем 8,0±4,5 дня и параллель-

с амилаземией

более

2000 Е/

стальтики, появление стула,

но

использовали

парентераль-

л (1), несостоятельность гепа-

сроки возвращения к нормаль-

ную поддержку

(2,1±2,4 дня).

тикоеюноанастомоза

(ГЕА)

ной диете,

продолжительность

Парентеральное питание в кон-

(1),

несостоятельность

пан-

энтерального и парентерального

трольной группе продолжалось

креатоеюноанастомоза (ПЕА)

питания, длительность пребы-

9,6±4,3 дня (р=0,025). В первую

(1),

наружный

желчный свищ

вания

пациентов

отделении

неделю после операции средняя

(1). У пациентов контрольной

реанимации

интенсивной

суточная потребность в калори-

группы

осложнения

распреде-

терапии (ОРИТ), повторные

ях у пациентов основной груп-

лились таким образом: нагное-

поступления в ОРИТ и число

пы составила 1522±321 ккал, в

ние

послеоперационной

раны

послеоперационных койко-дней.

контрольной

–

1712±198 ккал

(3),

парапанкреатический абс-

У всех больных проанализиро-

(р=0,13).

цесс (2), абсцессы печени (1),

ваны послеоперационные ослож-

Динамика

лабораторных

пневмония (1),

гастростаз (3),

нения, в том числе связанные с

показателей питательного стату-

внутрибрюшное

кровотечение

Обмен опытом							4, 2007

							Таблица 3
Динамика лабораторных показателей питательного статуса,					±m
				x
				x		x
Показатель		Группа						р
Показатель	основная n=30		контрольная n=30					р
	основная n=30		контрольная n=30
Основной обмен, ккал/сут:
перед операцией	1666,4±332,2		1754,3±198,3					0,87
3-е сутки после операции	1294,2±208,7		1343,3±213,8					0,45
8-е сутки	1477,1±293,2		1397,2±272,3					0,89
15-е сутки	1586,7±352,4		1487,5±312,6					0,94
при выписке	1767,9±213,7		1699,3±198,4					0,43
Общий белок, г/л:
перед операцией	73,3±6,5		72,1±8,5					0,65
3-е сутки после операции	58,2±4,4		56,1±4,7					0,18
8-е сутки	62,1±5,5		59,2±5,9					0,16
15-е сутки	68,7±6,9		67,8±3,8					0,66
при выписке	74,5±6,0		69,6±4,8					0,42
Сывороточный альбумин, г/л:
перед операцией	37,6±5,0		39,1±5,3					0,82
3-е сутки после операции	30,6±3,4		28,6±4,9					0,21
8-е сутки	30,9±3,6		28,6±2,9					0,55
15-е сутки	31,6±5,0		31,7±5,2					0,94
при выписке	34,2±3,5		35,6±4,7					0,35
Общее количество лимфоцитов, %:
перед операцией	26,9±6,7		23,9±10,4					0,33
3-е сутки после операции	8,5±3,8		8,9±3,8					0,98
8-е сутки	15,5±4,4		11,9±6,0					0,057
15-е сутки	18,9±5,6		14,8±6,1					0,059
при выписке	23,6±4,4		20,6±5,2					0,61

(1), желудочно-кишечное кровотечение (1), несостоятельность ПЕА (2). Анализ показал достоверное (р=0,01) снижение числа инфекционных осложнений в основной группе по сравнению с контрольной (1:6). По другим видам осложнений разницы не получено (табл. 5).

Обсуждение

результатов

исследования

Применение раннего энтерального питания после панкреатодуоденальных резекций в РНЦХ за последние несколько лет стало стандартной процедурой. По данным зарубежных рандомизированных исследований, этот вид нутритивной поддержки имеет неоспоримые преимущества перед парентераль-

ным питанием [4, 11, 16, 17].

В России энтеральное питание

после операций на поджелудочной железе является малораспространенной практикой.

Аргументация в пользу энтерального питания представляется следующим образом. Длительное парентеральное питание (свыше 5–7 сут) неизбежно обусловливает атрофию клеток слизистой оболочки

желудочно-кишечного тракта

(ЖКТ) [7, 15, 21]. Отсутствие пищевого субстрата в тонкой кишке вызывает снижение выработки кишечных ферментов и секреторного иммуноглобулина А. Как следствие этого возникает прогрессирующее нарушение процессов пищеварения, что ведет к ослаблению иммунорезистентности организ-

ма [1, 5, 15, 20, 22].

Централизация кровообращения после объемных хирургических вмешательств, сопровождающихся значительной крово-

потерей, происходит, в первую очередь, за счет уменьшения перфузии кишечника и паренхиматозных органов. Восстановление нормальной перфузии кишечника по времени отстает от восстановления нормального кровоснабжения жизненно важных органов, а отсутствие нутриентов в просвете кишечника нарушает поступление антиоксидантов и их предшественников в энтероциты

иусугубляет реперфузионные поражения [12, 18, 19]. Раннее начало энтерального питания, в частности после панкреатодуоденальных резекций и других объемных операций в брюшной полости, способствует наиболее быстрому восстановлению мотор- но-эвакуаторной функции ЖКТ и, таким образом, является фактором профилактики и лечения послеоперационной динамической кишечной непроходимости

игастростаза [8, 10, 11].

2007

Обмен опытом

Таблица 4

Динамика клинических показателей питательного статуса, x

±m

Показатель

Группа

основная

контрольная

n=30

Послеоперационный период, дней

17,9±5,0

28,7±10,8

0,038

Пребывание в ОРИТ, дней

4,9±2,7

5,3±2,1

0,64

Повторное поступление в ОРИТ, абс. число / %

5 / 17,0

7 / 23,0

0,32

Длительность гастростаза, дней

7,8±4,9

9,7±4,5

0,62

Начало перистальтики, сутки

2,3±0,4

4,4±1,2

0,00089

Появление стула, сутки

3,8±0,6

6,5±1,3

0,004

Продолжительность энтерального питания, дней

8,0±4,5

–

Продолжительность параллельной парентеральной поддержки,

дней

2,1±2,4

9,6±4,3

0,025

Возвращение к нормальной диете, сутки

9,7±4,8

11,6±4,5

0,62

Ранние послеоперационные осложнения, абс. число / %

16 / 53,0

23 / 76,0

0,13

Таблица 5

Осложнения в сравниваемых группах, абс. число / %

Группа

Осложнение

основная

контрольная

n=30

Инфекционное

1 / 6,0

6 / 35,2

0,01

Гастростаз

3 / 17,6

–

Внутрибрюшное кровотечение

–

1 / 6,0

0,32

Желудочно-кишечное кровотечение

–

1 / 6,0

0,32

Тяжелый послеоперационный панкреатит

1 / 6,0

–

0,32

Несостоятельность анастомоза (ПЕА, ГЕА)

2 / 11,7

–

Наружный панкреатический (желчный) свищ

1 / 6,0

–

0,32

Острая сердечно-легочная недостаточность

1 / 6,0

–

0,32

Всего ...

9 / 52,9

13 / 76,0

0,13

Английскими исследователя-

В отношении путей доставки

остается на усмотрении опери-

ми выполнен обзор 5 рандо-

нутриентов в организм боль-

рующего хирурга. Нами назое-

мизированных

исследований,

ного после

панкреатодуоде-

юнальное зондирование исполь-

которых

сравнивалась

эффек-

нальных

резекций

существует

зовано лишь у 2 больных, так

тивность энтерального и парен-

несколько вариантов, к числу

как долгое стояние зонда приво-

терального питания после пан-

которых относятся назоинтести-

дило к серьезному дискомфорту

креатодуоденальных резекций.

нальное зондирование и еюно-

и его дислокации.

В анализ вошли 643 пациента,

стомия.

Назоинтестинальное

Итак, установлено, что при-

372 из них были включены в

зондирование – наиболее часто

менение энтерального питания с

группу

энтерального

питания.

используемая методика [4, 11].

первых суток после панкреато-

Применение энтерального пита-

Особенности

послеоперацион-

дуоденальных резекций способ-

ния достоверно снижало число

ного периода у этих пациентов

ствует более ранней активизации

инфекционных

осложнений

(длительный гастростаз, про-

кишечной моторики,

уменьшает

уменьшало

время

пребывания

должительное

стояние

назоин-

число

инфекционных

осложне-

больных в стационаре, не влияя

тестинального

зонда)

приводят

ний,сокращаетвремяпребывания

на

частоту

общих

осложнений

к дискомфорту или

смещению

в стационаре. Проанализировав

послеоперационную

леталь-

последнего, что наблюдается в

мировой опыт и результаты пер-

ность, что по результатам сопос-

35–100% случаев [4, 5, 12].

вого собственного исследования,

тавимо с нашими данными [6,

Другие авторы применяют пре-

можно полагать, что нутритивная

15]. Кроме того, обеспечение

имущественно

еюностомию,

поддержка является

необходи-

полного

парентерального пита-

которая имеет меньше ослож-

мым компонентом терапии таких

ния обходилось в 7–9 раз доро-

нений [4, 18]. Выбор методики

больных в ранний послеопераци-

же энтерального [4, 15, 16].

доставки энтерального питания

онный период.

Обмен опытом

4, 2007

Список литературы

1.Демин Д.И., Сартова Е.А., Пропп А.Р., Пропп Е.Б. Анализ показателей иммунитета у больных с индуративными заболеваниями головки поджелудочной железы // Вестн. хир. – 2000. – № 7.

– С. 31–35.

2.Патютко Ю.И., Котельни-

ков А.Г. Рак поджелудочной железы: диагностика и хирургическое лечение на современном этапе // Анналы хир. гепатол. – 1998.

– № 3. – С. 96–111.

3.Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш.,

Шестопалов А.Е. Парентеральное и энтеральное питание в хирургии.

– М., 1996. – 221 с.

4.Baradi H., Walsh R.M., Hender son J.M. et al. Postoperative jejunal feeding and outcome of pancreaticoduodenectomy // J. Gastrointest.

Surg. – 2004. – Vol. 8, N 4.

–P. 428–433.

5.Bengmark S. Modulation by enteral nutrition of the acute phase response and immune functions // Nutr. Hosp. – 2003. – Vol. 18, N 1.

–P. 1–5.

6.Brennan M.F., Pisters P.W., Posner M. et al. A prospective randomized trial of total parenteral nutrition after major pancreatic resection for malignancy // Ann. Surg. – 1994. – Vol. 220, N 4. – P. 436–444.

7.David E., Denis E., Thomas J. et al. Nutritional support of the cancer patient // CA Cancer J. Clin.

–1998. – Vol. 48. – P. 69–80.

8.Duerksen D.R., Bector S., Parry D.

et al. A comparison of the effect of elemental and immune-enhancing polymeric jejunal feeding on exocrine pancreatic function // JPEN. J. Parenter. Enteral Nutr. – 2002.

– Vol. 26, N 3. – P. 205–208.

9.Gouma D.J., Van Geenen R.C., Van Gulik T.M. et al. Rates of complications and death after pancreaticoduodenectomy: risk factors and the impact of hospital volume

//Ann. Surg. – 2000. – Vol. 232, N 6. – P. 786–795.

10.Hale Аkbaylar. Basic principles of enteral feeding // Turk. J. Gastroenterol. – 2002. – Vol. 13, N 4. – P. 186–191.

11.Henegouwen van Berge, Akker mans L.M., van Gulik T.M. et al. Prospective, randomized trial on the effect of cyclic versus continuous enteral nutrition on postoperative gastric function after pylorus-pre- serving pancreatoduodenectomy // Ann. Surg. – 1997. – Vol. 226, N 6. – P. 677–687.

12.Ishikawa O. Surgical technique, curability and postoperative quality of life in an extended pancreatectomy for adenocarcinoma of pancreas

//Hepatogastroenterology. – 1996.

– Vol. 43, N 8. – P. 320–325.

13.Jean K., Jean K., Brown R.N. et al. Nutrition and physical activity during and after cancer treatment / An American Cancer Society Guide for Informed Choices // CA Cancer J. Clin. – 2003. – Vol. 53.

– P. 268–291.

14.Lygidakis N.J. Reconstruction of alimentary continuity after subtotal duodenopancreatectomy // Hepatogastroenterology. – 1996.

– Vol. 43. – P. 971–979.

15.Marco B., Gianotti L., Gentilini O. et al. Early postoperative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduces costs compared with total parenteral nutrition // Crit.

Care Med. – 2001. – Vol. 29.

– P. 242–248.

16.Moore F.A., Feliciano D.V., And rassy R.J. et al. Early enteral feeding, compared with parenteral, reduces postoperative septic com-

plications. The results of a metaanalysis // Ann. Surg. – 1992.

–Vol. 216, N 2. – P. 172–183.

17.Nicola W. Nutrition support to patients undergoing gastrointestinal surgery // Nutr. J. – 2003.

–Vol. 2. – P. 1–5.

18.Povoski S.P., Karpeh M.S., Con lon K.C. et al. Preoperative biliary drainage: impact on intraoperative bile cultures and infectious morbidity and mortality after pancreaticoduodenectomy // J. Gastrointest.

Surg. – 2001. – Vol. 5, N 5.

–P. 568.

19.Rokyta R., Matějovič M., Krou Ecký A., Novák I. Enteral nutrition and hepatosplanchnic region in critically ill patients – friends or foes? // Physiol. Res. – 2003. – Vol. 52.

–P. 31–37.

20.Russell M.K., Charney P. Is there a role for specialized enteral nutrition in the intensive care unit? // Nutr. Clin. Pract. – 2002. – Vol. 17, N 3. – P. 137–139.

21.Senkal M., Haaker R., Deska T. et al. Early enteral gut feeding with conditionally indispensable pharmaconutrients is metabolically safe and is well tolerated in postoperative cancer patients a pilot study // J. Clin. Nutr. – 2004. – Vol. 23, N 5.

–P. 1193–1198.

22.Shrestha B., Sayami P., Timila R. et al. The role of feeding jejunostomy in the surgical treatment of esophageal carcinoma // J. Nepal Med. Assoc. – 2001. – Vol. 40.

–P. 23–28.

23.Yang Y.M., Wan Y.L., Tian X.D. et al. Outcome of pancreaticoduo denectomy with extended retroperi toneal lymphadenectomy for adeno carcinoma of the head of the pancreas // Chin. Med. J. (Engl).

–2005. – Vol. 118, N 22. – P. 1863–1869.

Early enteral nutrition after duodenopancreatectomy

V.V. Nikoda, K.Yu. Kupriyanov, G.N. Scherbakova,

G.A. Shatveryan, O.G. Skipenko

Effect of enteric nutrition on the course of early postoperative period in 60 patients with disease of pancreas and periampullary region was estimated. The main group (n=30) received enteric feeding, control (n=30) had total parenteral nutrition.

In the main group had earlier restitution of intestinal peristalsis (р=0,00089) and defecation (р=0,004), shorter postoperative hospital stay (р=0,038), decreased frequency of infections (р=0,01) in comparison to control.

Conclusions: application of enteric nutrition from first day after duodenopancreatectomy promotes earlier activization of intestinal motility, reduces number of infections, cuts the time of hospital stay. Nutritional support is a necessary component of therapy in early postoperative period after duodenopancreatectomy.

Key words: enteric nutrition, duodenopancreatectomy, postoperative complications.

4, 2007	Обмен опытом

УДК 616.33/.34-009/.1-085.24

Эффективность препарата нормазе

ввосстановлении моторики желудочно-кишечного тракта

вранний послеоперационный период

А.А. Щёголев, Д.В. Платонов, С.А. Валетов, Е.А. Марущак

(Российский государственный медицинский университет, Москва)

Изучалась клиническая эффективность препарата нормазе® (фирма «Molteni», Италия) в восстановлении функции желудочно-кишечного тракта в ранний послеоперационный период после лапароскопической холецистэктомии.

Обследование прошли 52 больных желчнокаменной болезнью (средний возраст 64,3±12,4 года), страдавших привычными запорами. Нормазе назначали по 30 мл вечером в день операции, затем по 20 мл ежедневно до выписки из стационара.

В течение первых суток послеоперационного периода отхождение газов и появление перистальтики зарегистрировано у 49 (94,2%) пациентов, появление стула – у 43 (82,7%). Начиная с 3-х суток наличие ежедневного самостоятельного стула отмечено у всех включенных в исследование больных.

Применение лактулозы после лапароскопической холецистэктомии позволяет у страдающих привычными запорами пациентов в течение раннего послеоперационного периода добиться восстановления моторики толстой кишки и появления самостоятельного стула.

Ключевые слова: лактулоза, послеоперационный период.

Действующее вещество препарата нормазе – лактулоза (6-галактозид-фрук-

тоза), синтетический дисахарид, который вследствие дефицита синтетического фермента в тонкой кишке доходит неизмененным до ободочной кишки, где метаболизируется под действием сахаролитической флоры. В результате образуются угольный ангидрит и низкомолекулярные кислоты, в частности молочная и уксусная, вызывающие снижение фекального рН.

Достигая в неизмененном виде уровня толстой кишки, препарат вызывает осмотический «подсасывающий» эффект по типу «внутренней клизмы». Та часть лакулозы, которая успевает разложиться под влиянием кишечной флоры, преобразуется в

молочную и уксусную кислоты, частично – углекислоту. Указанные продукты закисляют содержимое толстой кишки, подавляя гнилостное брожение

ивсасывание аммиака (переводя его в аммоний).

Нормазе в отличие от большинства других слабительных средств корригирует одновременно два основных патофизиологических механизма запора: стимулирует моторную активность толстой кишки, увеличивает объем кала и разжижает химус. Препарат не раздражает слизистую оболочку кишечника

испособствует нормализации состава кишечной микрофлоры. По своему действию он близок к пищевым волокнам, которые являются основными ингредиентами пищевых добавок, исполь-

зуемых при запоре. К лактулозе не развивается толерантность, отсутствует синдром отмены.

Нарушение моторной дея-

тельности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) сопровождает практически каждое оперативное вмешательство на органах брюшной полости. Для восстановления нарушенной функции в послеоперационный период принципиально важна терапия, направленная на декомпрессию ЖКТ по восстановлению электролитного гомеостаза больного, а также на стимуляцию кишечной моторики.

Целью исследования явилось изучение клинической эффективности препарата нормазе в восстановлении функции желу- дочно-кишечного тракта в ранний послеоперационный период

Обмен опытом

4, 2007

после лапароскопической холе-

чае выполнена эндоскопическая

обследования

опухолевидные

цистэктомии у больных, стра-

полипэктомия, патология отсут-

заболевания толстой кишки;

дающих привычными запорами.

ствовала у 2 обследованных.

– ранние

послеоперацион-

анамнезе

частоту

стула

ные хирургические осложнения

Материал и методы

только

диетой

регулировали

(внутрибрюшное

кровотечение,

6 больных, приемом слабитель-

желчеистечение,

послеопераци-

исследования

ных – 24, очистительной клиз-

онная механическая кишечная

В исследование включено 52

мой – 5 и сочетанием этих

непроходимость);

пациента обоего пола в воз-

методов – 17. Никто из паци-

– непереносимость препарата.

расте от 24 до 82 лет (средний

ентов

препарат нормазе ранее

64,3±12,4

года), находившихся

не использовал.

Длительность

Результаты

на лечении в клинике хирургии

запоров у большинства больных

исследования

РГМУ (городская

клиническая

составляла более 10 лет.

больница № 36 г. Москвы) по

Всем пациентам в плановом

Втечениепервыхсутокпосле-

поводу различных форм желч-

порядке

проведена

лапароско-

операционного

периода отхож-

нокаменной болезни:

пическая

холецистэктомия

под

дение газов и появление пери-

– хронический калькулезный

эндотрахеальным

наркозом

по

стальтики

зарегистрированы

холецистит – 7 больных;

стандартной методике.

49 (94,2%) больных, появление

– хронический

калькулез-

Предоперационная

подго-

стула – у 43 (82,7%), причем у

ный холецистит, купированный

товка

включала

очистительную

6 (11,5%) пациентов – двукрат-

приступ желчной колики – 10

клизму (накануне вечером),

ного полужидкого стула. На

больных;

профилактическое

введение

вторые сутки стул отмечен у 49

– острый катаральный каль-

антибиотиков

(цефазолин

2 г

(94,2%) больных, у 11 (21,2%)

кулезный холецистит в отсро-

однократно в

день

операции)

– двукратный полужидкий. На

ченном периоде – 27 больных;

и низкомолекулярных

гепари-

третьи сутки у каждого пациен-

– острыйфлегмонозныйкаль-

нов (клексан 20 мг однократно

та был самостоятельный стул,

кулезный холецистит в отсрочен-

в день операции). Для пре-

12 (23,1%)

–

двукратный.

ном периоде – 8 больных.

дупреждения

пареза

кишечни-

последующие

сутки наличие

Помимо

общеклиническо-

ка и восстановления в ранний

ежедневного самостоятельного

го

проводились

динамическое

послеоперационный

период

стула отмечено у всех обследо-

исследование

основных

биохи-

моторики толстой кишки при-

ванных, причем у 5 (9,6%) появ-

мических

показателей (общий

менялся препарат нормазе: по

ление трехкратного полужидко-

белок, билирубин, аланинами-

30 мл вечером в день опера-

го стула потребовало снижения

нотрансфераза,

аспартатами-

ции перорально, затем по 20 мл

дозы препарата до 15 мл.

нотрансфераза, щелочная фос-

ежедневно до выписки паци-

В течение первых суток 29

фатаза, сахар крови, креати-

ента (5,2±0,7 сут). Оценка его

больных жаловались на тош-

нин, мочевина), ультразвуковое

эффективности проводилась на

ноту, 8 – на вздутие живота,

сканирование органов брюшной

основании клинических данных

не

потребовавших

медикамен-

полости и эзофагогастродуоде-

(вздутие живота, появление

тозной коррекции и купиро-

носкопия. У 42 пациентов в пла-

первого стула, его частота и

вавшихся

самостоятельно,

что

новом порядке осуществлялось

консистенция, наличие побоч-

статистически

соответствует

исследование

толстой

кишки

ных проявлений), а также с

обычному

течению

послеопера-

(ирригоскопия или колоноско-

учетом результатов

лаборатор-

ционного периода.

пия) для исключения ее опу-

ных исследований и ультразву-

Со вторых

суток пациенты

холевого

повреждения. Другие

кового сканирования.

получали полужидкую пищу, а

лабораторные и инструменталь-

Таким образом, критериями

с третьих суток – диету 5А по

ные методы, а также консульта-

включения пациентов в настоя-

Певзнеру.

ции

специалистов

выполнялись

щее исследование являлись:

Осложнений,

связанных

по показаниям.

– различные формы желчно-

приемом препарата, не наблю-

У всех пациентов в анамнезе

каменной болезни,

требующие

далось. Каких-либо изменений

имели место привычные запоры,

выполнения лапароскопической

при лабораторных и ультра-

причем задержка стула состав-

холецистэктомии

плановом

звуковых

исследованиях

при

ляла от 3 до 7 дней (в среднем

порядке;

выписке больных не отмечено.

4,1±0,4 дня). При ирригоско-

– наличие длительно суще-

пии и колоноскопии выявлены:

ствующих запоров, требующих

Выводы

атонический колит (23), дис-

стимуляции кишечника.

кинезия

толстой

кишки

(12),

Критериями

исключения

1. Применение

препарата

долихосигма (3), полип толстой

были:

нормазе (лактулоза в виде си

кишки (2) – в последнем слу-

– верифицированные в ходе

ропа во флаконах

по 200

мл)

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 108 9 10 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Гастроэнтерология