6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (39)

Внастоящее время большое значение при заболеваниях органов пищеварения, особенно заболеваниях кишечника, имеет проведение эндоскопических и рентгенологических методов исследования. Это связано с необходимостью дифференциального диагноза заболеваний толстой кишки,

таких как синдром раздраженного кишечника (СРК), язвен-

ный колит, болезнь Крона, рак толстой кишки.

Качество исследований и соответственно постановка правильного диагноза напрямую зависят от качества подготовки больных к проводимым процедурам. При этом эффективность стандартных методов (очистительные клизмы, прием слабительных препаратов) считается удовлетворительной лишь в 25– 30% случаев [D.E. Beck, 1986].

В свою очередь, прием слабительных, многократные очистительные клизмы приводят иногда к тому, что и здоровая сли-

зистая оболочка может оказаться раздраженной и даже иметь точечные кровоизлияния. Это становится причиной неверного заключения о наличии истинного воспаления, особенно после самостоятельной подготовки с помощью очистительных клизм в домашних условиях. У больных язвенным колитом, болезнью Крона подготовка к исследованиям стандартными методами может вызывать обострение заболевания.

Кроме того, у пациентов с СРК часто наблюдаются предшествующие невротические расстройства, что затрудняет контакт с больным, а большое количество очистительных клизм и бесшлаковая диета нередко вызывают у большинства и без того возбудимых обследуемых негативную психоэмоциональную реакцию как на предстоящую подготовку, так и на грядущее исследование.

При проведении колоноскопии и ирригоскопии больным с

СРК мы сталкиваемся, по крайней мере, с тремя неблагоприятными обстоятельствами:

–усиление болевого синдрома как при соблюдении общепринятой схемы подготовки, так и в момент выполнения процедуры;

–риск ошибочной интерпретации эндоскопической картины в пользу наличия истинного воспаления слизистой оболочки;

–трудности в общении из-за психовегетативных расстройств

упациентов. Вышеперечисленные отягча-

ющие обстоятельства требуют поиска эффективных способов оптимизации выполнения колоноскопии у данной категории больных.

Одним из препаратов, предназначенных для подготовки больных к эндоскопическим и рентгенологическим методам исследования, является фор­ транс («Beaufour IPSEN Inter­ national», Франция).

Цель исследования: оценить качество подготовки больных к колоноскопии, ректороманоскопии и ирригоскопии препаратом фортранс в сравнении с традиционным способом.

Материал и методы исследования

Исследование кишечника было проведено у 90 больных (возраст 41,8±3,3 года). Из них 45 готовились к нему с помощью фортранса (опытная группа): 20 – к фиброколоноскопии (ФКС), 15 – к ректоромано­ скопии (РРС) и 10 – к ирри-

госкопии. Контрольную группу

составили 45 больных (возраст 45,2±4,6 года), которым подготовка проводилась по стандарт­ ной методике: у 20 – к ФКС, у 15 – к РРС и у 10 – к ирригоскопии.

Критерии включения в

исследование:

•пациенты, которым планируется проведение колоно­ скопии, ректороманоскопии или ирригоскопии;

•пациенты, давшие письменное согласие на участие в исследовании;

•пациенты старше 15 лет;

•пациенты с предполагаемой продолжительностью лечения более 2 мес от начала исследования;

•пациенты, способные полностью выполнить протокол исследования.

Критерии исключения:

•пациенты с кишечной непроходимостью;

•наличие стеноза пилорического отдела желудка или кишечника;

•высокий риск перфорации кишечника;

•резекция любых отделов толстой кишки в анамнезе;

•желудочное или кишечное кровотечение;

•беременность;

•эрозивно-язвенные поражения кишечника;

•риск осложнения сахарного диабета или цирроза печени;

Минуты

14

12

10

8

Список литературы

1.Григорьева Г.А., Голышева С.В.

Препараты макрогола в подготовке пациентов к колоноскопии и хирургическим вмешательствам // Болезни органов пищеварения

– 2004. – Т. 6, № 1. – С. 14–17.

2.Логинов А.С., Парфенов А.И.

Болезни кишечника: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2000. – 632 с.

3.Никифоров П.А., Голубев С.В.,

Блохин А.Ф. Клинический опыт применения препарата Фортранс

для подготовки больных к колоноскопии // Болезни органов пищеварения. – 2005. – Т. 7,

№2. – С. 30–32.

4.Рубцов С.В. Методы оптимизации проведения колоноскопии больным с синдромом раздраженного кишечника // Практическая колопроктология. – 1999. – № 2.

– С. 24–28.

5.Di Palma J.A., Brady C.E., Ste­

wart D.L. et al. Comparison of colon cleansing methods in preparation for colonoscopy //

Gastroenterology. – 1984. –

Vol. 86. – Р. 856–860.

6.Paoluzi O.A., Di Paolo M.C., Ric­ ci F. et al. A randomized controlled trial of new PEG-electrolyte solution compared with a standard preparation for colonoscopy // Ital. J. Gastroenterol. – 1993.

–Vol. 25. – Р. 174–178.

7.Rey J.F., Soquet J.C. Acceptability of the colonic preparation. The interest in fractioning Fortrans doses for a better preparation to colonoscopy // Med. Chir. Dig.

–1990. – Vol. 19. – Р. 501–517.

Рис. 3. Сравнение морфологического и эластометрического исследований при F0

Рис. 4. Сравнение морфологического и эластометрического исследований при F1

по классификации МЕТАVIR со шкалой от 0 до 4, где F0 – отсутствие фиброза, F1 – портальный фиброз без септ, F2 – портальный фиброз и единичные септы, F3 – портальный фиброз и множественные септы без цирроза, F4– цирроз.

Аппаратом «ФиброСкан» пациентов обследовали в положении лежа на спине с максимально отведенной за голову правой рукой, в проекции ­правой доли печени по средней подмышечной линии в 9– 10-м межреберных промежутках. Ориентируясь по синхронно воспроизводимой ультразвуковой картине, выбирали участок печени для проведения 10 измерений на глубине 25–65 мм от поверхности кожи, свободный от крупных сосудистых структур. Среднее значение характеризовало эластический модуль печени. Результат выражали в кПа. Допустимый интерквартильный коэффициент (IQR) – не более 1/4 показателя эластичности.

Результаты

исследования

Результаты исследования эластичности ткани печени с помощью аппарата «ФиброСкан» у больных ХГ С представлены в таблице.

Анализ полученных резуль-

татов позволил констатировать:

1)данные исследований коррелируют со стадией выраженности фиброза печени;

2)средние показатели элас-

тометрии составили: при F0

– 5,2 кПа, при F1 – 6,4 кПа, при F2 – 8,5 кПа, при F3 – 10,8 кПа, при F4– 24,6 кПа;

3)диагностическая точность идентификации поражения печени составила: для F1 – 78%,

для F2 – 84%, для F3 – 86%, для F4 – 89%.

4)показатели эластометрии от 14,5 до 26,4 кПа зарегистрированы при латентном течении цирроза печени (среднее значение – 18,5 кПа, диагностическая точность – 86%).

Обсуждение

результатов

исследования

Оценка выраженности фиброза печени методом эластометрии с помощью аппарата «ФиброСкан» представляет удобный и точный диагностический инструмент, заслуживающий широкого внедрения в практическое здравоохранение. Исследование безболезненно, практически не имеет противопоказаний и может проводиться в амбулаторных условиях без предварительного обследования

иподготовки пациента. Учитывая названные пре-

имущества, метод может быть рекомендован для применения в педиатрической практике. Работа на аппарате «ФиброСкан» не требует длительного обучения. При необходимости она может выполняться средним медицинским персоналом. Результаты эластографии интерпретируются сразу после исследования.

Данная диагностическая процедура может повторяться пациенту неоднократно, что весьма актуально при диспансерном наблюдении и мониторинге противовирусного лечения. Метод не требует значительных мате-

меньше по сравнению с таковой при тяжелом фиброзе.

Наиболее объективная диагностическая точность исследования отмечается при стадиях фиброза F3 и F4. Для клинической практики особенно важно определение именно тяжелого фиброза, представляющего собой один из основных показателей неблагоприятного прогноза течения ХГ С. Этой категории больных в первую очередь показана противовирусная терапия. Кроме того, пациенты с формирующимся или сформированным циррозом нередко имеют противопоказания к ПБП (тромбоцитопения и др.) при скудной клинической симптоматике, затрудняющей диагностику [3].

Таким образом, эластография печени с помощью аппарата «ФиброСкан» является ценным диагностическим методом

Список литературы

1.Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Гл. ред. В.Т.Ивашкин. – 2-е изд., испр. и доп. – М.:ООО «Издат. дом «М-Вести», 2005. – С.115– 151.

2.Игнатова Т.М., Абдуллаев С.М.,

Северов М.В. Факторы прогрессирования хронического гепатита С // Гепатол. форум. – 2005.

– № 1. – С. 11–16.

3.Павлов Ч.С., Ивашкин В.Т.

Биопсия печени: методология и

непрямого выявления фибротических изменений печени при ХГ С. Литературные данные указывают на возможность повышения точности диагностики фиброза при совокупной оценке результатов эластографии и таких гематологических показателей, как количество тромбоцитов и активность АсАТ [4].

Безусловно, можно ожидать интересные результаты исследования эластичности печеночной ткани у пациентов с другими нозологическими формами, например с алкогольной болезнью печени, неалкогольным стеатогепатитом, первичным билиарным циррозом.

ПБП остается «золотым» стандартом выявления характера и выраженности патологических изменений печени при многих ее заболеваниях. Однако при абсолютных или относи-

практика сегодня // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопрок­ тол. – 2006. – Т. 16, № 4.

– С. 65–78.

4.Castera L., Verqniol J., Foucher J. et al. Prospective comparision of transient elastography, Fibrotest, APRI, and liver biopsy for the assessment of fibrosis in chronic

hepatitis C // Gastroenterology.

– 2005. – Vol. 128. – P. 343–350.

5.Coco B., Oliveri F., Colombatto P. et al. Monitoring liver elasticity a new

tool to measure liver fibrosis during therapy // 40th Annu al Meeting

тельных противопоказаниях к выполнению этой процедуры неинвазивные методы оценки фиброза для клинициста имеют важное значение.

Выводы

1.Эластография печени с применением аппарата «Фибро­ Скан» представляет собой простой, безопасный и недорогой метод косвенной оценки фиброза печени у больных ХГ С.

2.Наибольшая диагностическая ценность метода проявляется у больных с выраженным фиброзом (F3 и F4 по класси-

фикации METAVIR).

3.Эластография печени позволяет значительно сократить количество пациентов с ХГ С, которым требуется выполнение ПБП с целью определения показаний к противовирусной терапии.

of the European Association for the Study of Liver, April 13–17, 2004, Paris, France.

6.Foucher J., Chanteloup E., Verq­ niol J. et al. Diagnosis of cirrhosis by transient elastography (FibroScan): a prospective study // Gut. – 2006.

–Vol. 55. – P. 403–408.

7.Ziol M., Handra-Luca A., Ketta­ neh A. et al. Noninvasive assessment of liver fibrosis by measurement of stiffness in patients with chronic hepatitis C // Hepatology. – 2005.

–Vol. 41. – P. 48–54.

Динамическая кишечная непроходимость, как и все заболевания органов

брюшной полости, сопровождается глубокими изменениями в органах и тканях, зависящими не только от центральной гемодинамики, но и от состояния микроциркуляции, что во многом определяет ее прогноз

[6].Наиболее выраженные и быстро развивающиеся гемодинамические расстройства связаны обычно с резким уменьшением объема циркулирующей крови в результате потерь белков плазмы и нарушений водно-электролитного равновесия, а также вследствие выключения из циркуляции большей или меньшей массы эритроцитов

[7].Нарастающая гиповолемия, обусловленная «безвозвратными потерями», является пусковым механизмом развития сосудистых расстройств и изменений

со стороны крови. При этом происходят перераспределение крови, агрегация тромбоцитов, экстраваскулярное и транскапиллярное перемещение жид-

кости [5, 14].

Вазоконстрикция как компенсаторный механизм и нарастающая гемоконцентрация, связанная с «безвозвратными потерями» циркулирующей жидкости при ДКН, являются переломным моментом в развитии сосудистых и гемореологических расстройств, которые наиболее выражены в микроциркуляторной системе. Чрезмерная вазоконстрикция и централизация кровообращения сопровождаются гемоконцентрацией и замедлением скорости кровотока в микрососудах, агрегацией форменных элементов и нарушением реологических свойств крови [1, 3, 4]. Замедление скорости кровотока, обуслов-

ленное повышением вязкости крови и поддержанное чрезмерным спазмом сосудов артериального звена гемомикроциркуляторного русла, сочетаясь с активной адгезией и агрегацией форменных элементов крови, приводит к тромбообразованию. Образующиеся тромбы разносятся током крови, оседают в жизненно важных органах и вызывают микроциркуляторную блокаду, что, в свою очередь, служит причиной полиорганной недостаточности и пареза кишечника [10, 15, 16].

Из-за блокады микроциркуляторного русла тромбоэмболами развивается гипоксия кишечной стенки и усиливается подавление и до того угнетенной моторики желудочно-кишечного тракта [12]. Возникает порочный круг: из-за нарушения микроциркуляции нарастают гипоксия и метаболический ацидоз, а пос-