6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (39)

тогда как в печени она оказывается минимальной

[3]. OATP2 или LST-1 (liver specific transporter)

экспрессируется только в ткани печени и транс-

портирует TC, E1S, DHEAS, E217βG, BMG,

конъюгаты глютатиона, такие как лейкотриен С4 (LTС4), простагландин E2 (PGE2), PGF2α, тромбоксан (TXB2) и гормоны щитовидной железы

(см. рис. 1) [25].

Экспортирующая помпа желчных кислот

BSEP (bile salt export pump) относится к Р-глико­ протеинам. Это важнейший транспортный белок, осуществляющий экскрецию ЖК в желчные канальцы. Он представляет собой высокоаффинный переносчик моноанионных ЖК [9]. Данный член суперсемейства АТФ-связывающей кассеты экспрессируется только на каналикулярной мембране гепатоцитов и участвует в создании осмотического градиента ЖК, необходимого для движения воды и тока желчи (см. рис. 1) [25]. Установлено, что циклоспорин А, рифампицин, глибенкламид выступают конкурентными ингибиторами BSEP при транспорте таурохолата, что делает их потенциальными факторами индукции лекарственного холестаза [8].

Значение этой экспортной помпы в нормальной физиологии гепатобилиарного тракта стало особенно очевидным после открытия мутаций гена человеческого BSEP. Была доказана несомненная роль мутаций ABCB11 в патогенезе различных форм внутрипеченочного холестаза, в частности в развитии прогрессирующего семейного внутрипеченочного холестаза (ПСВХ) [20].

ПСВХ (PFIC – progressive familial intrahepatic cholestasis) представляет собой группу врожденных холестатических заболеваний, которые подразделяются на 3 подтипа. Один из подтипов, PFIC II, ассоциирован с мутациями гена BSEP; PFIC I и PFIC III связаны с мутациями генов, кодирующих FIC I и MDR3 соответственно. У таких пациентов имелась тесная корреляция между мутациями гена BSEP и каналикулярной экспрессией этого белка [14]. Билиарная секреция ЖК значительно уменьшается у подобных «BSEP-негативных» больных [24].

Ряд авторов изучали влияние эндотоксина, этинилэстрадиола и перевязки общего желчного протока на уровень мРНК BSEP, экспрессию белка и тканевую локализацию переносчика. Было показано, что экспрессия BSEP в результате воздействия этих лекарств уменьшается, но остается относительно сохранной по сравнению с экспрессией других белков-переносчиков (NTCP и MRP2). Таким образом, нарушение функции такого индивидуального переносчика ЖК, как BSEP, может являться причиной развития холестаза. Вместе с тем относительная сохранность экспрессии указанного транспортера при холестазе, возможно, защищает печень от повреждения, вызванного задержкой ЖК в организме [18].

В суперсемейство транспортеров АТФ-свя- зывающей кассеты входит группа протеинов мультилекарственной резистентности MRP1–9. Эти протеины, в частности, осуществляют АТФзависимый экспорт анионных субстратов через мембраны. В то же время они отличаются друг от друга своей специфичностью и аффинностью к физиологическим транспортным субстратам, а также структурными особенностями, связанными с различными функциями и различной локализацией этих белков. В этой группе наиболее изучены протеин MRP1, ассоциированный с мультилекарственной резистентностью и располагающийся на латеральной мембране, апикальный протеин мультилекарственной резистентности MRP2 (apical multidrug resistance protein) и протеин

MRP3, ассоциированный с мультилекарственной резистентностью и расположенный на базальной мембране [12].

Имеются определенные отличия в субстратной специфичности различных транспортеров этого семейства (см. рис. 1) [25]. Так, S-конъюгаты глютатиона обладают высокой аффинностью к MRP1 и MRP2 и низкой – к MRP3. С другой стороны, конъюгаты глюкуронозила, включая 17β-глюкуронозил эстрадиол, служат субстратами для MRP3. Кроме того, в отличие от других транспортеров MRP3 способен транспортировать

вжелчь сульфатированные и несульфатированные ЖК. В тканях MRP3 представлен так же, как и MRP2, и оба протеина экспрессируются в печени и толстой кишке [10].

Если в физиологических условиях экспрессия MRP1 и MRP3 находится на очень низком уровне, то при холестазе эти транспортеры начинают активно экспрессироваться. Перенос анионных конъюгатов из гепатоцитов в синусоидальный кровоток происходит при внепеченочном холестазе или при дефиците MRP2 и осуществляется базолатеральной экспортной помпой. На это указывают базолатеральная локализация MRP3 и преимущественная аффинность к MRP3 анионных конъюгатов, образующихся в гепатоцитах. Доминирующими субстратами для MRP3 служат билирубин глюкуронозил, 17β-глюкуронозил эстрадиол и сульфатированные ЖК. Вместе с тем конъюгаты глютатиона имеют большее сродство к

MRP2 и MRP1 по сравнению с MRP3 [23].

Некоторые мутации гена MRP2 «отменяют» экспрессию белка MRP2 на каналикулярной мембране гепатоцитов. Синдром Дабина–Джонсона относится к аутосомно-рецессивной наследуемой патологии и характеризуется конъюгированной гипербилирубинемией и отложениями пигмента

впечени. Недостаточный транспорт билирубина моноглюкуронида и билирубина бисглюкуронозила, а также других анионных конъюгатов из гепатоцитов в желчь обусловлен отсутствием или глубоким функциональным угнетением белка

MRP2 на каналикулярной мембране гепатоцитов. При синдроме Дабина–Джонсона наряду с отсутствием апикального переносчика MRP2 наблюдается гиперэкспрессия молекул MRP3 на базолатеральной мембране, что служит формой своеобразного «клапана» для эвакуации конъюгированного билирубина по аварийному пути, не в желчь, а в синусоидальный кровоток, и в последующем удаления через почки с мочой. Хотя этот механизм может быть относительно эффективным для элиминации билирубина из клетки, тем не менее характерный черно-коричневый пигмент, который накапливается в гепатоцитах у пациентов с синдромом Дабина–Джонсона, по всей вероятности, в физиологических условиях эвакуируется только посредством MRP2 [15].

Важная роль в транспорте веществ через каналикулярную мембрану принадлежит АТФ-зави- симым ферментам семейства Р-гликопротеинов: MDR1, MDR2 и MDR3 (multidrug resistance protein). MDR1 локализуется на каналикулярной мембране и переносит органические катионы, а также осуществляет выведение цитотоксических препаратов из раковых клеток, обусловливая их резистентность к химиотерапии (отсюда и название белка). MDR3 переносит фосфолипиды и действует как флиппаза для фосфатидилхолина (см. рис. 1) [25]. Функция MDR3 и его важное значение для секреции фосфолипидов в желчь уточнены в экспериментах на мышах, у которых отсутствует mdr2-Р-гликопротеин (аналог MDR3 человека). При отсутствии в желчи фосфолипидов ЖК вызывают повреждение билиарного эпителия, воспаление дуктул и перидуктулярный фиброз [22].

Входе недавних исследований было выявлено, что у здоровых людей отмечается значительная индивидуальная вариабельность экспрессии каналикулярных транспортеров. Возможно, данный факт позволяет объяснить индивидуальную предрасположенность к развитию приобретенного внутрипеченочного холестаза [19].

Внастоящее время наметился прогресс в понимании молекулярных механизмов регуляции экспрессии транспортных белков. Было установлено, что ядерные рецепторы, такие как фарнезоидный

Хрецептор (FXR) или ретиноидный Х рецептор (RXR), действуют в качестве факторов регуляции при транскрипции матричных РНК для нескольких транспортных белков желчных солей. ЖК служат естественными лигандами для FXR и RXR: комплексы ЖК и указанных рецепторов активируют транскрипцию генов BSEP, OATP8 и SHP. Ядерный рецептор, который активирует у человека экспрессию MRP2 – это прегнановый

Хрецептор/стероидный Х рецептор (PXR/SXR) [18].

Недавние исследования показывают, что экс-

прессия BSEP и ILBP (ileal bile salt binding

protein) увеличивается за счет активации комплексами ЖК-RXR и ЖК-FXR генных промоторов. Введение мышам высокой дозы этих транспортных белков сопровождается стимуляцией NTCP, подавлением BSEP и смертью животных от индуцированного высокими внутриклеточными концентрациями ЖК некроза печени. FXR регулирует экспрессию и другого нуклеарного рецептора – SHR (short heterodimer protein),

короткого гетеродимерного белка, который функ­ ционирует как репрессор транскрипции NTCP. Данное наблюдение позволяет объяснить подавление транскрипции NTCP, обнаруживаемое в экспериментальной модели холестаза, вызываемого лигированием желчного протока [13].

На современном этапе наибольший интерес представляет дальнейшее изучение молекулярных механизмов гепатобилиарного транспорта при заболеваниях печени у человека, так как многое из того, что мы знали ранее о нарушении транспортных систем органа, получено путем изучения животных моделей холестаза [22].

Экстраполяцию наблюдений на животных моделях на приобретенные холестатические заболевания у человека трудно обосновать и доказать. Одна из таких попыток была предпринята G. Zol­ lner с соавт. [26]. В исследование были включены пациенты с воспалительно-индуцированным холестазом (холестатической формой алкогольного гепатита) и больные с первичным билиарным циррозом (ПБЦ).

В результате данного исследования выяснено, что уровни м-РНК NTCP и OATP2 и экспрессия белка NTCP были значительно снижены при вос- палительно-индуцированном холестазе и обратно коррелировали с уровнем сывороточных ЖК, что согласуется с предыдущими наблюдениями в экспериментах на животных и у некоторых пациентов с билиарной атрезией [11]. Кроме того, при воспалительно-индуцированном холестазе наблюдались умеренное снижение уровня мРНК BSEP

иуменьшенное количество BSEP-позитивных каналикул. Эти находки также согласуются с исследованиями на животных моделях холестаза

[7].

Вместе с тем обнаружено, что при воспалительном холестазе уровни мРНК MRP2 остаются нормальными, тогда как на моделях грызунов выявлено ингибирующее влияние эндотоксинов на экспрессию Mrp2. Никаких различий не найдено в экспрессии мРНК для других транспор-

теров (MDR1, MDR3, MRP3, FIC1) в любой из изучаемых групп [26].

Следовательно, на ранних стадиях холестатических заболеваний печени происходит координированное угнетение активности базолатеральных

иканаликулярных транспортных систем, что сопровождается повышением уровня сывороточных ЖК и нарушением клиренса лекарств и

органических анионов при холестазе. Снижение активности этих транспортных систем у человека в значительной мере обусловлено угнетением транскрипции соответствующих м-РНК (особенно это характерно для NTCP, OATP2 и меньше

– для BSEP) [7].

Несколько иные данные о функционировании гепатобилиарных транспортных систем получены группой исследователей, которые изучали экспрессию и локализацию гепатоцеллюлярных транспортеров человека при холестатических заболеваниях печени [16]. С помощью иммунофлуоресцентной микроскопии и полуколичественной обратной полимеразной цепной реакции исследовали OATP2, OATP8, NTCP, MRP2, MRP3 и MRP6 Р-гликопротеинов у больных с I–III стадиями ПБЦ без желтухи и в контрольной группе пациентов. В результате было выяснено, что экспрессия и локализация всех переносчиков остается неизмененной при ПБЦ

I–II стадий. Уровни мРНК OATP2, OATP8, NTCP при ПБЦ III стадии оказались сниженными, тогда как уровни мРНК экспортных помп при ПБЦ I–III стадий и в контрольной группе не отличались. В то же время выявлено неравномерное распределение MRP2 в ткани, что может свидетельствовать о перераспределении MRP2 во внутриклеточных структурах при ПБЦ

IIIстадии [17].

В2003 г. G. Zollner с соавт. проводилось новое исследование с целью изучения экспрессии гепатобилиарных транспортных систем ЖК (NTCP и BSEP), органических анионов (OATP2, MRP2, MRP3), органических катионов (MDR1) и фосфолипидов (MDR3) в ткани печени пациентов с III–IV стадиями ПБЦ [25]. Биопсийный материал был получен с помощью пункционной биопсии или в процессе трансплантации печени от пациентов с ПБЦ. В контрольную группу вошли больные, которым биопсия выполнялась для исключения патологии печени, пациенты с заболеваниями крови, а также те, кому проводи-

ли резекцию печени в связи с метастатическим поражением, и лица без ее заболеваний. Всего было взято 26 образцов ткани печени. Больные ПБЦ получали препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) по стандартной схеме [25].

В процессе исследования обнаружено подавление экспрессии базолатеральных транспортных систем (NTCP, OATP2), при этом каналикулярные экспортирующие помпы ЖК и билирубина (BSEP, MRP2) оставались неизмененными. Вместе с тем отмечалась индукция каналикулярных MDR P-гликопротеинов (MDR1, MDR3) и базолатеральной экспортирующей помпы MRP3 (рис. 2) [25]. По результатам иммунофлуоресцентного окрашивания каналикулярных маркеров при ПБЦ наблюдалась преимущественная каналикулярная локализация BSEP и MRP2. Выявлена обратная корреляционная зависимость между экспрессией OATP2 и MRP2 и уровнем гидрофобных ЖК, тогда как общая концентрация ЖК

впечени не коррелировала с уровнем экспрессии транспортных систем. С другой стороны, у пациентов, получающих УДХК, нарастала экспрессия OATP2, MRP2 и обнаруживалась прямая корреляционная зависимость между их экспрессией и уровнем УДХК.

Итак, проведенное исследование подтверждает гипотезу о том, что подавление базолатеральных транспортных систем и поддержание на исходном уровне или стимуляция каналикулярных и базолатеральных экспортирующих насосов может представлять собой защитный механизм, ограничивающий аккумуляцию токсических компонентов желчи в печени [25]. При расширении наших знаний о регуляции генов белков-транспортеров

вответ на ЖК и другие медиаторы генной экспрессии, включая цитокины, появится возможность управлять экспрессией гепатобилиарных транспортеров при холестатических заболеваниях печени с помощью специфических фармакологических препаратов. Полагают, что будущее терапии холестаза заключается в создании таких пре-

паратов, которые будут поддерживать или даже стимулировать подобный адаптивный ответ гепатобилиарных транспортных систем для ограничения холестатического повреждения печени [7].

Хотя все вышеизложенные научные разработки вносят огромный вклад в понимание физиологии гепатобилиарных транспортных систем, их результаты оказываются достаточно противоречивыми и оставляют многие важные вопросы современной «байлеологии» (науки о желчи) неразрешенными [7]. Например, достаточно ли репрезентативна в вышеописанных исследованиях выборка пациентов с холестатическими заболеваниями печени? Согласно полученным данным, в группе больных с ПБЦ практически никаких изменений в экспрессии транспортеров не наблюдалось, главным образом из-за того, что исследование проводилось на ранних стадиях болезни. В ходе изучения механизмов холестаза при алкогольно-индуцированном гепатите, очевидно, трудно было отличить эффекты самого холестаза от метаболических эффектов алкоголя. Для получения более точных результатов в исследования подобного типа в дальнейшем должны включать большее число пациентов, в том числе больных с лекарственно-индуцирован-

Список литературы

1.Болезни печени и желчевыводящих путей / Под ред. В.Т. Ивашкина. – М.: Медицина, 2005. – 536 с.

2.Ивашкин В.Т. Клеточная и молекулярная биология воспаления печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1998. – Т. 18, № 5. – С. 57–60.

3.Кукес В.Г., Сычев Д.А., Казаков Р.Е. Клинико-фарма- кологические аспекты полиморфизма генов-транспортеров органических анионов. – М.: Изд-во «Медицина». Серия «Молекулярная медицина». – 2006. – № 1. – С. 31–35.

4.Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. – М.: Гэотар-Мед, 2001. – С. 10–25.

5.Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство. – М.: Гэотар Мед, 1999. – С. 29–32, 250–255, 275–280, 440–470.

6.Berk P.D. Jansen P.L.M. Hepatic transporters, hepatic transport and its diseases // Semin. Liver Dis. – 2000.

–Vol. 20. – P. 247–408.

7.Boyer J.L. Advancing the Bile-ology of cholestatic liver disease // Hepatology. – 2001. – Vol. 33, N 3.

–P. 758–759.

8.Byrne J.A., Strautnieks S.S., Mieli-Vergani G. et al. The human bile salt export pump: characterization of substrate specificity and identification of inhibitors // Gastro­ enterology. – 2002. – Vol. 123, N 5. – P. 1649–1658.

9.Cai S., Wang L., Ballatori N., Boyer L. Bile salt export pump is highly conserved during vertebrate evolution and its expression is inhibited by PFIC type II mutations // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. – 2001.

–Vol. 281, N 2. – P. 316–322.

10.Cui Y., König J., Nies A.T. Detection of the human organic anion transporters SLC21A6 (OATP2) and SLC21A8 (OATP8) in liver and hepatocellular carcinoma // Lab. Invest. – 2003. – Vol. 83, N 4. – P. 527–528.

11.Elferink M.G., Olinga P., Merema M.T. et al. Per­ turbation of NTCP, BSEP and MRP2 in human liver slices exposed to LPS (Abstract) // Hepatology. – 2000.

–Vol. 32. – P. 1075.

ным холестазом и обструктивным холестазом [7]. Кроме того, поскольку иммуногистохимический метод изучения белков-переносчиков позволяет только качественно судить об изучаемых молекулах, требуется применять метод иммуноблотинга транспортных белков, как это было показано, например, в исследовании уровня NTCP и BSEP у детей с билиарной атрезией [16].

Таким образом, на современном этапе необходимо дальнейшее совершенствование методов диагностики холестатических заболеваний печени, в связи с чем целесообразно выявление клинических эквивалентов тех молекулярных механизмов функционирования гепатобилиарных транспортных систем, которые уже изучены на животных моделях холестаза.

В будущих научных исследованиях следует также сосредоточить внимание на влиянии состояния транспортных систем печени на результативность лечения и прогноз жизни у пациентов с холестатическими заболеваниями печени. Более детальное изучение регуляции экспрессии транспортных генов может служить основой как для создания новых, более эффективных методов терапии, так и для выявления механизмов действия уже используемых лекарственных препаратов.

12.Hagmann W., Schubert J., König J., Keppler D. Recon­ stitution of transport-active multidrug resistance protein 2 (MRP2; ABCC2) in proteoliposomes // Biol. Chem. Heppe Scyler – 2002. – Vol. 383. – P. 1001–1009.

13. Karpen S.J. Bile acids go nuclear // Hepatology.

– 1999. – Vol. 30. – P. 1107–1109.

14.Keitel V., Burdelski M., Warskulat U. et al. Expression

and localization of hepatobiliary transport proteins in progressive familial intrahepatic cholestasis // Hepatology. – 2005. – Vol. 42, N 4. – P. 977–978.

15.Keitel V., Kartenbeck J., Nies A.T. et al. Impaired protein maturation of the conjugate export pump multidrug resistance protein 2 as a consequence of a deletion mutation in Dubin–Johnson syndrome // Hepatology.

– 2000. – Vol. 32. – P. 1317–1328.

16.Kogan D., Ananthanarayanan M., Emre S. The bile salts escretory pump (BSEP/SPGP) is not down-regulated in human cholestasis associated with extrahepatic biblary

atresia (EHBA) (Abstract) // Hepatology. – 1999.

–Vol. 30. – P. 468.

17.Kojima H., Nies A.T., Konig J. et al. Changes in the expression and localization of hepatocellular transporters and radixin in primary biliary cirrhosis // J. Hepatol.

–2003. – Vol. 39, N 5. – P. 693–702.

18.Kullak-Ublick G.A., Stieger B., Meier P.J. Enterohepatic bile salt tranporters in normal physiology and liver disease // Gastroenterology. – 2004. – Vol. 126, N 1.

–P. 322–342.

19.Meier Y., Pauli-Magnus C., Zanger U. et al. Inter­ individual variability of canalicular ATP-binding-cas­ sette (ABC)-transporter expression in human liver // Hepatology. – 2006. – Vol. 44, N 1. – P. 62–74.

20.Noe J., Kullak-Ublick G.A., Jochum W. et al. Impaired expression and function of the bile salt export pump due to three novel ABCB11 mutations in intrahepatic

cholestasis // J. Hepatol. – 2005. – Vol. 43, N 3.

– P. 536–543.

21.Suzuki H., Sugiyama Y. Transport of drugs across the hepatic sinusoidal membrane: Sinusoidal drug influx and

efflux in the liver // Semin. Liver Dis. – 2000. – Vol.

20. – P. 251–263.

22.Trauner M., Boyer J.L. Bile salt transporters: molecular characterization, function, and regulation // Physiol. Rev. – 2003. – Vol. 83. – P. 633–671.

23.Trauner M., Wagner M., Fickert P., Zollner G. Mole­ cular regulation of hepatobiliary transport systems: clinical implications for understanding and treating cholestasis // J. Clin. Gastroenterol. – 2005. – Vol. 39, N 4 (suppl. 2). – P. 111–124.

24.Wang L., Soroka C.J., Boyer J.L. The role of bile salt export pump mutations in progressive familial

intrahepatic cholestasis type II // J. Clin. Invest.

– 2002. – Vol. 110, N 7. – P. 965–972.

25.Zollner G., Fickert P., Silbsert D. et al. Adaptive changes in hepatobiliary transporter expression in primary

biliary cirrhosis // J. Hepatol. – 2003. – Vol. 38.

–P. 717–723.

26.Zollner G., Fickert P., Zenz R. et.al. Hepatobiliary transporter expression in percutaneous liver biopsies of patients with cholestatic liver diseases // Hepatology.

–2001. – Vol. 33. – P. 633–646.

Применение трансплантации печени при терминальной стадии вирусного гепатита увеличивается из года в год за прошедшие два десятилетия. Несмотря на снижение в последнее время числа случаев заболевания острым гепатитом B (ОГB) на 70%, растет процент ранее инфицированных пациентов с хроническими заболеваниями печени (ХЗП). Гепатит В находится на десятом месте среди причин смерти. Ежегодно от

цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), вызванных вирусом гепатита В

(HBV), умирает более 1 млн человек. Для пациентов с печеночной недостаточностью, обусловленной ОГB или ХГB, трансплантация печени является операцией выбора. В течение ближайшего десятилетия число больных в листе ожидания на ортото-

пическую трансплантацию печени (ОТП) увели-

чилось десятикратно, причем почти у половины из них заболевание имеет вирусную этиологию [34].

HBV-инфекция

Вирус гепатита В – один из наиболее распространенных возбудителей, в мире им инфицировано по крайней мере 2 млрд человек. Ежегодно регистрируется около 50 млн больных острой вирусной инфекцией и у 350 млн развивается хроническая инфекция [8], при этом около 100 тыс.

пациентов погибает от фульминантной печеночной недостаточности (ФПН), летальность при которой достигает 70–90% [37]. По данным этих же авторов, у больных с клинически манифестной HBV-инфекцией в 25–40% смерть наступает от ФПН или вследствие развития ГЦК. Показатели заболеваемости и инфицированности вирусным гепатитом B в разных регионах неодинаковы. Так,

встранах Восточной Европы уровень инфицированности составляет от 4 до 14% популяции (от 4000 до 14 000 человек на 100 тыс. населения). В США инфицировано 1,25 млн человек [18]. В Российской Федерации, по данным ЦГСЭН, наблюдается существенный рост заболеваемости ОГВ в период с 1995 по 1999 гг. – с 32,1 случая на 100 тыс. населения в 1995 г. до 43,3 случая

в1999 г. Снижение ее отмечено в период с 2001 по 2003 г. – соответственно с 34,9 до 13,4 случая на 100 тыс. населения. Несмотря на активно проводимую вакцинацию против гепатита В, вновь выявленных больных с острыми формами заболевания было зарегистрировано в 2004 г. 14 976 человек, а носителей HВV-инфекции – 89 555 человек. Заболеваемость ОГВ в 2005 г. составила 8,56 случая на 100 тыс. населения.

Существует генетическая классификация HBV [23, 24, 27]. К настоящему времени идентифицировано 7 генотипов вируса (A, B, C, D, E, F и G). Генотип А чаще регистрируется в Северной Америке и Европе, генотип В – в Восточной Азии (Китай), генотип С – на Дальнем Востоке (Япония), генотип D – в средиземноморских странах, генотип Е – в странах Африки, южнее Сахары (хотя частота его встречаемости в мире

низкая), генотип F также выявляется редко (в основном у индейцев Южной Америки), редко встречается и генотип G.

Клиническое значение генотипирования четко не определено, однако риск развития заболевания печени, по-видимому, зависит от генотипа HBV [25]. Он может быть выше при генотипе С. Кроме того, генотип С ассоциируется с худшими клиническими исходами по сравнению с генотипом В [22]. Больные с генотипом А лучше

отвечают на терапию интерфероном, чем пациенты с другими генотипами. При инфицировании вирусом с генотипом А реже наблюдается циркуляция HВeAg-негативных мутантов. Напротив, генотип D чаще всего обнаруживают при типировании pre-core негативных мутантов в западных странах. Генотип В связан с более высокой частотой исчезновения HВeAg после альфа-инте- феронотерапии по сравнению с генотипом С [51]. В целом роль генотипа вируса в патогенезе заболевания и прогнозировании ответа на лечение требует дальнейшего изучения.

Развитие хронических форм HBV-инфекции значительно ниже, чем при HCV-инфекции и составляет по разным данным от 3 до 10%. В этом случае прогрессирование HBV-инфекции с высоким уровнем репликации и высокими показателями активности печеночного процесса может приводить к развитию ЦП.

Впоследнее время циррозы вирусной (HBV

иHCV) этиологии являются ведущим показанием для трансплантации печени в мире. Общие показания к этой операции могут быть сформулированы следующим образом: альтернативные методы лечения исчерпаны, стадия декомпенсации достигнута, предполагаемый период выживания без операции не превышает года, больной оценивает качество своей жизни как неприемлемое [26, 39].

Трансплантация – единственно радикальный метод лечения больных с ЦП. При этом следует учитывать, что после операции у пациентов с ЦП вирусной этиологии возникают проблемы, связанные с инфицированием печеночного трансплантата и развитием патологических изменений в пересаженной печени.

Трансплантация печени при HBV-инфекции

Только десятилетие назад HBV-индуцирован- ная болезнь печени, как полагали, была противопоказанием для ОТП. И действительно, результаты ОТП у пациентов с ЦП HBV-этиологии значительно хуже. Вирус гепатита В чрезвычайно агрессивен по отношению к печеночному трансплантату. Без специфической иммунопрофилактики возвратная HBV-инфекция (инфицирование печеночного трансплантата из внепеченочных резервуаров) наступает в ближайшие сроки после операции, по данным разных авторов, в 50–90% случаев, а 5-летний срок выживаемости снижается до 50–60%. Вызвано это быстрым прогрессированием фиброзирующего холестатического гепатита, имеющего крайне неблагоприятный прогноз. Так, если у пациента с ХГВ сроки развития ЦП составляют в среднем 15–20 лет, то после ОТП на фоне медикаментозной иммуносупрессии развитие цирроза с нарушением функции трансплантата возможно уже через 1–1,5 года [54].

Наиболее быстро в послеоперационный период наступает инфицирование печеночного трансплантата у больных, у которых до операции определялась активная репликация HBV. Большинство трансплантационных центров в настоящее время считает наличие активной репликации HBV противопоказанием к выполнению ОТП в связи с неудовлетворительным прогнозом долговременного выживания трансплантатов и реципиентов. Предпочтительным является выполнение ОТП у пациентов с ЦП HBV-этиологии после подавления активности HBV-инфекции. Для этого в дооперационный период больным назначается монотерапия ламивудином («Зеффикс») 100 мг ежедневно. В среднем через 3–4 мес от начала лечения активность вируса исчезает. Необходимо отметить, что данный препарат не обладает выраженной гепатотоксичностью и может назначаться пациентам с декомпенсированным ЦП. После прекращения репликации наступают оптимальные сроки для выполнения оперативного вмешательства. Если же репликация вируса прекращена, а больной продолжает находиться в Листе ожидания трансплантации печени, лечение ламивудином следует продолжить не менее 12 мес, так как после прекращения приема препарата возможно возвращение активности вируса [16, 29, 37, 50, 55, 56]. Ряд авторов [35, 37] полагают, что возможно еще более длительное применение препарата – до 3–5 лет, вплоть до операции. Однако

вэтом случае возникает реальный риск развития

в32–50% случаев мутантного ламивудинустойчивого штамма HBV.

R.P. Perrillo с соавт. [37] использовали в послеоперационный период монотерапию ламивудином для профилактики инфицирования трансплантата. Ими изучались две группы больных, перенесших ОТП: первую составили 3 человека с фульминантной печеночной недостаточностью, вызванной гепатитом B, вторую – 7 пациентов с циррозом HBV-этиологии. Лечение ламивудином было начато в среднем за 4,5 нед до ОТП

(0–40 нед) и продолжалось после операции в среднем 16 мес (12–23 мес). У 4 пациентов зафиксировано развитие ламивудинустойчивой YMDD-мутации HBV в среднем через 10,5 мес после вмешательства (0–16 мес) с возвратом активности вируса. Все больные, у которых развился мутантный ламивудинустойчивый штамм вируса, были оперированы по поводу ЦП. Ни у одного из 3 пациентов, оперированных в связи с ФПН, мутантных штаммов вируса не выявлено. У 3 пациентов с ЦП, не имевших признаков активной репликации HBV-инфекции до ОТП, она развилась после операции на фоне YMDDмутации.

В послеоперационный период проведение специфической терапии позволяет предотвратить инфицирование печеночного трансплантата.

Специфическая терапия заключается в проведении иммунопрофилактики HBV-инфекции в пересаженной печени в сочетании с назначением препарата ламивудин [2, 33, 49]. Использование в течение первых 6 мес высокой профилактической дозы иммуноглобулина против гепатита В (HBIg) до достижения титров более 500 МЕ/л показало возможность предотвращения возвратной HBV-инфекции у пациентов с негативной ДНК HBV и уменьшить частоту возврата до 28% у пациентов с позитивной ДНК HBV перед трансплантацией [44].

Иммунопрофилактика инфицирования трансплантата предполагает введение пациенту, начиная с агепатического периода операции, HBIg в высоких дозах. Наибольшее распространение в мире на сегодняшний день получил HBIg под названием «Гепатект» («Биотест Фарма», Германия). На отечественном рынке существует его аналог

– препарат «Антигеп» («Биомед», Пермь). Оба препарата представляют собой иммунологически активную белковую фракцию, выделенную из сыворотки (плазмы) крови доноров, иммунизированных рекомбинантной вакциной против гепатита В. В каждой ампуле содержится определенная концентрация HBsAb – 100 МЕ или 500 МЕ.

Во время операции, в агепатический период, составляющий в среднем 1–2 ч (когда собственная печень пациента удалена, а донорская еще не включена в кровоток реципиента), внутривенно вводится 10 000 МЕ одного из указанных иммунных препаратов. В ближайший после­ операционный период в течение 7 дней больному продолжают вводить 2000 МЕ ежедневно. В последующем проводится длительная терапия препаратом в дозе 1000–4000 МЕ 1 раз в 2 нед в зависимости от уровня HBsAb в крови, который должен быть не менее 100 МЕ/л (в отличие от здорового вакцинированного пациента, у которого протективным считается уровень 10 МЕ/л). Со 2–4-х суток, когда больному разрешается прием препаратов per os, к иммунопрофилактике присоединяется ламивудин в дозе 100 мг/сут. Такая комбинированная терапия должна быть длительной и, по мнению подавляющего большинства исследователей, продолжаться не менее 6 мес. По окончании этого срока ряд авторов предлагают полностью прекратить лечение, другие считают, что, завершив курс иммунотерапии, необходимо продолжить пожизненно назначать пациенту ламивудин.

Однако наиболее обнадеживающие результаты профилактики развития гепатита B в пересаженной печени достигаются проведением указанной комбинированной терапии в течение 12 мес. K. Holguin [18] приводит полученные им данные за период с 1984 г. по апрель 2001 г. Из 3094 трансплантаций печени у 166 пациентов операции были проведены по поводу цирроза HBV-

этиологии. Пациенты были разделены на четыре группы: первая не получала профилактического лечения, во второй назначали ламивудин, в третьей – HBIg, в четвертой – комбинированную терапию ламивудином и HBIg. Достоверно высокой была выживаемость у пациентов четвертой группы: 1-летняя – 92%, 3-летняя – 81%. При лечении только ламивудином эти показатели составили соответственно 72 и 62%, только HBIg

– 45 и 36%. Инфицирование печеночного трансплантата вирусом гепатита В (при исходном отсутствии репликации HBV) без иммунопрофилактики происходит в 80–100% случаев, при монотерапии HBIg менее 6 мес частота инфицирования в течение 1-го года составляет 60%, при монотерпии HBIg более 6 мес – 40% в течение 1-го года, при комбинированной терапии более

6 мес – 2,8%. Dr. Ron Busuttil, профессор

ируководитель отдела трансплантации печени и поджелудочной железы, директор Dumont-UCLA Liver Transplant Center, отмечает, что результаты трансплантаций печени при циррозах HBV-эти- ологии в случае правильной медикаментозной терапии «не хуже или такие же хорошие», как

ипри других показаниях к операции.

Раньше стратегия лечения для предотвращения возвратной HBV-инфекции в трансплантате ограничивалась использованием только до- и после­ операционного введения HBIg. Причем введение периоперационно HBIg давало лучшие результаты. Эффективность разработанного в этих целях ламивудина (1996 г.) была ограничена из-за появления мутантных штаммов вируса. Поэтому исследования, проведенные в центрах Dumont Foundation, Torino Foundation и Joanne Barr Foundation, говорят о целесообразности применения комбинации ламивудина и HBIg для профилактики развития гепатита B в пересаженной печени, об их хорошем синергическом эффекте. J.S. Markowitz и другие ученые подтверждают это

[31, 47].

Монотерапия ламивудином в послеоперационный период малоэффективна и часто ведет к развитию ламивудинустойчивой мутации вируса. Вопрос о длительности его применения по завершении терапии HBIg остается открытым, в том числе в связи с высокой частотой развития на фоне приема препарата ламивудинустойчивого штамма HBV.

Резюмируя изложенное, следует сказать, что у пациентов с циррозом HBV-этиологии выполнение трансплантации печени при наличии активной репликации вируса нецелесообразно по причине неблагоприятного прогноза долгосрочного выживания. Больному в дооперационный период следует назначить ламивудин до исчезновения активности HBV-инфекции. После выполнения ОТП у этой группы пациентов должен быть применен протокол длительной комбинирован-

ной терапии, включающей иммунопрофилактику инфицирования пересаженной печени HBIg в сочетании с назначением нуклеозидного аналога (препарата ламивудин). Для достижения хорошего результата длительность такой терапии должна быть не менее 12 мес.

Множество исследований показало, что начальное внутривенное введение HBIg может быть переключено на внутримышечное, что позволяет добиться необходимого титра анти-HBs и существенно снизить стоимость лечения [4, 10, 11, 13]. А комбинация ламивудина и низкая доза HBIg обеспечивают адекватную профилактику.

В случае развития и прогрессирования HBVинфекции в печеночном трансплантате необходимо вовремя выдвигать показания к ретрансплантации печени и применять в отношении этих больных более «агрессивную» схему иммунопрофилактики с увеличением доз HBIg и поддержанием уровня HBsAb в послеоперационный период не менее 500 МЕ/л. М. Ishitani с соавт. назначали пациенту в агепатический период 10 000 МЕ HBIg [19]. В последующие 7 дней также вводилось по 10 000 МЕ HBIg до исчезновения в крови HBsAg и достижения уровня HBsAb не менее 500 МЕ/л. В дальнейшем терапию продолжали еженедельно до 4-й недели, затем до 8-й недели

– 1 раз в 2 нед и затем 1 раз в 6–8 нед. Доза в среднем составляла 10 000 МЕ. Содержание HBsAb поддерживалось на уровне 500 МЕ/л. В результате из 7 пациентов, перенесших ретрансплантацию, 6 выжили, у одного из них развилась возвратная HBV-инфекция через 7 мес после ретрансплантации. Диагноз был поставлен на основании гистологического и иммуноферментного исследования биоптата печени, в ткани которой определялся HВcor-Ag, но не было признаков повреждения трансплантата. Интересно то, что у пациента отсутствовал в крови HBsAg, не определялась HBV ДНК и уровень HBsAb был более 1100 МЕ/л. Через месяц после биопсии в крови у него стал определяться HBsAg, снизился и перестал определяться HBsAb. Пациент чувствовал себя нормально. Спустя 7 мес он умер от причин, не связанных с HBV-инфекцией. Последующий анализ позволил выявить у данного больного мутантный вирус гепатита В с наличием аминокислоты глицин в позиции аргинина.

Сообщая о 7 пациентах, которым потребова­ лось выполнение ретрансплантации печени в связи с развитием возвратной или возникшей de novo HBV-инфекции, М. Ishitani с соавт. отмечали, что у каждого из них в дооперационный период определялся HBsAg, у 4 найдены также HBeAg и ДНК HBV, у 2 не было HBeAg и ДНК HBV, у одного определялась ДНК HBV, но не было HВeAg. Все пациенты демонстрировали отсут­ ствие HDV ко-инфекции (отсутствие HDV-Ab,

РНК HDV). Из 7 больных 5 ранее оперированы по поводу ЦП HBV-этиологии, у 2 гепатит В развился после первой операции. Из 5 пациентов один не получал послеоперационной иммунопрофилактики, у 3 она ограничилась 6 мес и признаки инфекции появились вскоре после прекращения терапии, одному пациенту HВIg вводили в

высоких дозах до достижения уровня HBsAb в крови более 500 МЕ/л, однако несмотря на это у него через 5 мес после ОТП появились признаки HBV-инфекции. У всех 7 больных HBV-инфек- ция диагностирована в среднем через 11,9 мес после ОТП (2–37 мес). Ретрансплантация выполнена в среднем через 29,3 мес (14–57 мес).

В отличие от возвратной HBV-инфекции у пациентов, оперированных по поводу ЦП вирусной этиологии, вновь возникшая HBV-инфекция (de novo infection) в трансплантате у больных, оперированных по поводу ЦП невирусной этиологии (без серологического подтверждения гепатита B), протекает значительно легче. Так, J. Klempnauer с соавт. сообщают о 395 случаях гепатита В после ОТП, возникшего de novo у пациентов, находившихся на лечении в трансплантационном центре Ганновера в период

1992–1997 гг. [26].

Установлена возможность передачи вируса гепатита B через трансплантат печени, содержащий core-антитела (анти-HBc), HВsAg-нега- тивному реципиенту. Необходимость использования иммуносупрессивной терапии у больных, подвергающихся пересадке печени, приводит к реактивации латентных вирусов, которые могут присутствовать в трансплантатах от HВsAg-нега- тивных анти-HBc-позитивных доноров. В связи с постоянным дефицитом органов, требующихся для трансплантации, невозможно избежать использования подобных трансплантатов, особенно в срочном порядке (по жизненным показаниям) и в гиперэндемичных по гепатиту B регионах, таких как Азия [9]. Причиной инфицирования также может являться перенос инфекции продуктами крови, применяемыми в ходе операции.

Учитывая, что все потенциальные доноры тестируются на наличие HBsAg, который служит традиционным неоспоримым маркером хронического гепатита B и при наличии которого трансплантологи отказываются от донорского органа, возник вопрос, в каком же случае донорский орган может быть источником HBV-инфекции в организме реципиента. Группа авторов во главе с P.P. Joya-Vazquez из института Т. Старзла провела ретроспективное исследование, посвященное причинам развития HBV-инфекции после трансплантации печени [21]. В исследование были включены 79 пациентов, перенесших ОТП с 1990 по 1999 г., у 76 из них диагностирован ЦП, у 3

– ФПН. Остальные маркеры HBV-инфекции сочетались у данных больных в различных вари-

антах. Активность репликации ДНК HBV исследована только у 39 пациентов: у 34 активность вируса не выявлена и лишь у 5 ДНК HBV была позитивной. Учитывая, что пораженный вирусом орган был удален из организма реципиента и у всех реципиентов проводилась иммунопрофилактика инфицирования печеночного трансплантата, исследователи предположили, что иммунопрофилактика может быть неэффективна в том случае, если та же вирусная инфекция привнесена вместе

странсплантированным органом. Таким образом внимание исследователей сосредоточилось на ретроспективном анализе вирусологического статуса доноров. Установлено, что наличие или отсутствие у донора печени HBcor-Ab играет важную роль в течении HBV-инфекции у реципиента в послетрансплантационный период. Был сделан вывод: донорская печень с наличием HBcor-Ab может служить резервуаром вирусной инфекции, вносимой реципиенту во время операции. Именно в этом случае иммунопрофилактика не смогла предотвратить развитие HBV-инфекции у реципиента в отличие от случаев, когда органы были получены от лиц, «свободных» от каких-либо маркеров гепатита B. Известно, что HBcor-Ab циркулируют в крови пациентов (с хроническим гепатитом B, реконвалесцентов острого гепатита B) в том случае, если в печени присутствует HBcor-Ag. По-видимому, это и является доказательством переноса HBV-инфекции при ОТП

сдонорской печенью.

Для лечения гепатита В, возникшего de novo, применяется тот же ламивудин в дозе 100 мг/сут. В этом случае также остается проблемой возникновение мутации вируса, устойчивой к ламивудину. Достаточно обоснованных рекомендаций

вотношении лечения de novo HBV-infection

пока нет. Не получено ожидавшихся результатов от препарата фамцикловир [47]. Сегодня большие надежды возлагаются на препарат адефовир, который, как ламивудин и фамцикловир, является нуклеозидным аналогом, эффективным

влечении ламивудинустойчивого штамма вируса гепатита B.

E. Schiff с соавт. сообщили о 4-кратном сокращении вирусной ДНК HBV и снижении уровня активности аланинаминотрансферазы (AлАT) и билирубина, улучшении показателей по Child– Pugh у пациентов, ламивудининдуцированных YMDD-мутациями [46]. Адефовир использовался для лечения 128 больных перед трансплантацией и 196 пациентов после пересадки печени при ламивудинрезистентной HBV-инфекции. В этих группах отмечалось снижение уровня ДНК HBV через 4 и 24 нед в 2 и 4 раза соответственно. Активность AлАT нормализовалась у 60% пациентов. Оценка выживаемости по Kaplan– Meier в течение 48 нед составила от 98 до 100% у пациентов после трансплантации печени и у 82%

после трансплантации по поводу других ко-мор- бидных состояний [45]. Лечение адефовиром с существенным сокращением сывороточной ДНК HBV, улучшением клинико-лабораторных показателей и увеличением выживаемости у пре- и пост­ трансплантированных ламивудинрезистентных больных не зависело от наличия YMDD-мутации. Снижение уровня ДНК HBV наблюдалось до 96-й недели. Кроме того, никакой резистентности не было отмечено у 96 пациентов с трансплантированной печенью и пролеченных адефовиром в течение 2 лет. Адефовир, один или в комбинации с ламивудином или HBIg, используется до и после трансплантации как спасательная терапия для пациентов, у которых развивается резистентность к ламивудину [28, 30].

Одной из важнейших задач предупреждения инфекции, обусловленной HBV de novo, считается вакцинация против гепатита В больных, являющихся кандидатами для трансплантации печени, так как имеется высокая возможность передачи вируса гепатита В от донора с наличием серологических маркеров HBV-инфекции реципиентам. В исследование было включено 94 пациента, перенесших трансплантацию, которые были разделены на две группы: 27 человек имели маркеры HBV-инфекции до операции (в результате перенесенной инфекции или вакцинации), у 67 они отсутствовали [5]. Развитие гепатита В de novo определяли с помощью аналитических, серологических и гистологических параметров. У больных с наличием маркеров HBV-инфекции перед трансплантацией не зарегистрировано ни одного случая гепатита В de novo, в то время как при отсутствии маркеров HBV-инфекции отмечено 10 (14,5%) случаев заболевания (р<0,005).

Вакцинация

На сегодняшний момент обсуждается также вопрос о вакцинации пациентов рекомбинантной вакциной против гепатита В, перенесших ОТП по поводу цирроза HBV-этиологии.

Новый подход был принят испанской группой, которая выбрала пациентов для вакцинации после прерывания HBIg-терапии. Вакцинация вызвала защитный иммунитет у 63% из них [42, 43]. Другая испанская группа сообщила о подобном ответе у 75% пациентов [1, 6]. Иммунологическая устойчивость была достигнута при титре антител более 10 МЕ/л и поддержании его в течение 40 мес. Позже в сообщении из Германии продемонстрирован 80%-ный ответ с титрами анти-HBs больше чем 500 МЕ/л при использовании коммерческой вакцины в комбинации с адъювантами [7]. Это позволило отказаться от длительной HBIg-терапии (HBIg был отменен

ксередине 13-го месяца).

M. Angelico с соавт. получили только 23%-ный уровень ответа на вакцинацию тройным курсом [3].