Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (39)

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

23.03.2024

Размер:

1.98 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 104 5 6 7 8 9 10 > Следующая >>>

2006

Оригинальные исследования

Таблица 1

вого пути

инфицирования, то,

Длительность инфицирования HCV-инфекцией

как и в нашем исследовании,

у 52 пациенток с прослеженным эпидемиологическим анамнезом

этот путь для HCV-инфекции

не столь значим, как, например,

Длительность

ХГС,

Паст-HCV-инфекция,

для HBV-инфекции [18]. У 44

инфицирования

n=45

n=7

пациенток

сроки

предполагае-

До 1 года

мого

первичного

инфицирова-

От 1 года до 3 лет

ния были до 5 лет, у 8 – от 5

От 3 до 5 лет

до 10 лет (табл. 1).

От 5 до 10 лет

Следует отметить, что часто

наличие

суммарных

анти-

Результаты

HCV-антител диагностируется,

ми анти-HCV очевидна высо-

к сожалению, с запозданием,

кая частота хронических форм

исследования

когда

значительно затруднены

HCV-инфекции – 85% и только

и их обсуждение

дальнейшее обследование (бере-

у 15% беременных, в сыворотке

менность служит противопоказа-

крови которых найдены анти-

После оценки эпидемиологи-

нием для пункционной биопсии

HCV сore IgG (именно этим

ческого анамнеза удалось уста-

печени), а значит, и постановка

параметром подтверждался факт

новить путь и

предполагаемую

точного диагноза. Это, в первую

встречи HCV и организма хозя-

дату инфицирования у 52 жен-

очередь, связано с тем, что жен-

ина), нами не выявлено призна-

щин. Из 52 пациенток с суммар-

щины впервые обследуются на

ков болезни. Таким образом,

ными анти-HCV-антителами и

различные инфекции только во

по нашим наблюдениям, лишь

хроническим гепатитом С у 22

время беременности, а не до ее

у 15%

обследованных

острая

по различным показаниям про-

наступления.

HCV-инфекция самоограничи-

водились операции в условиях

Характеризуя

клиническую

лась и произошло выздоровле-

стационара и только у 9 из них

картину заболевания у бере-

ние, у 85% заболевание приняло

имелись указания на перелива-

менных с различными стадиями

хроническую форму.

ние крови или ее компонентов,

хронической HCV-инфекции,

Оценка

клинического

тече-

инфицирование

после

искусст-

мы разделили характер

жалоб

ния заболевания

включала в

венного

прерывания

беремен-

пациенток, данные лаборатор-

себя анализ эпидемиологическо-

ности произошло у 10 женщин

ного и клинико-инструменталь-

го анамнеза, характера жалоб,

(у всех хирургическое вмеша-

ного исследований на связан-

данных физикального и лабо-

тельство выполнялось в лечеб-

ные преимущественно с пораже-

раторно-инструментального ис-

ном учреждении), внутривенное

нием печени и внепеченочные.

следований у всех 140 жен-

введение

наркотиков

установ-

Учитывая то, что беременность

щин. По возможности жалобы

лено у 4 пациенток, посещение

нередко (44%) протекала с раз-

группировались

клинические

стоматолога – у 4, внутривен-

личными осложнениями, угро-

синдромы,

дополнительно

ное введение

лекарственных

зой прерывания (обычно в I три-

полученные результаты лабора-

препаратов – у 3, проведение

местре), требовавшими медика-

торно-инструментальных иссле-

татуажа и пирсинга – у 4,

ментозной коррекции, основные

дований

при их

сопоставлении

половой путь как единственная

клинико-лабораторные синдро-

с клиническими данными поз-

причина

инфицирования

могла

мы, выделенные у обследован-

волили нам выделить клинико-

рассматриваться

лишь

у 5 па-

ных женщин, были распределе-

лабораторные синдромы.

циенток.

Что

касается

поло-

ны по триместрам (табл. 2).

Таблица 2

Частота выявления основных клинико-лабораторных синдромов

у обследованных пациенток в I, II, III триместрах беременности

Клинико-лабораторные

ХГС, n=119

Паст-HCV-инфекция, n=21

III

синдромы

триместр

Астенический синдром

Гепатоспленомегалия

Цитолиз

Мезенхимально-воспалитель-

ный синдром

Холестаз

Оригинальные исследования

6, 2006

Чаще

всего

беременных

трети пациенток в группе ХГС

с ХГС и паст-HCV-инфекцией

имели

стабильно

нормальные

отмечался

астенический

синд-

показатели АлАТ.

ром – соответственно в 80 и

Холестатический

синдром

75% случаев. Больные жалова-

обнаружен у 25% беременных с

лись на значительную утомляе-

ХГС на основании наличия кож-

мость и снижение работоспособ-

ного зуда, повышения активнос-

ности, явно неадекватные пов-

ти щелочной фосфатазы и γ-глу-

седневным

физическим нагруз-

тамилтранспептидазы.

кам. Как показывает практика,

Печеночно-клеточная недо-

если нет других симптомов или

статочность диагностируется по

синдромов,

характеризующих

ряду симптомов – снижению в

поражение печени, астеничес-

сыворотке крови уровня про-

кий синдром у рассматривае-

тромбинового индекса, альбуми-

мой категории обследуемых не

на,

холестерина,

фибриногена

получает

должной

интерпрета-

признакам

геморрагическо-

ции или этиологической рас-

го синдрома. В проведенном

шифровки. Необходимо учиты-

исследовании

данный

синдром

вать также, что данный синдром

не регистрировался.

часто выступает ведущей жало-

Частота синдромов, харак-

бой и у здоровых беременных

теризующих

собственно пора-

женщин, что нередко затрудня-

жение печени, была наиболее

ет диагностику основного забо-

высокой у пациенток с ХГС, за

левания.

исключением

одного

синдрома

Гепатоспленомегалия

– вто-

– астенического. Выраженность

рой по частоте синдром у паци-

последнего в наших наблюдени-

енток с ХГС (35%). Увеличение

ях в обеих группах была прак-

печени и селезенки не носит

тически

одинаковой. Скорее

при этом выраженного харак-

всего

это

можно

объяснить

тера, обращает внимание их

тем, что астенический синдром

консистенция

–

мягкоэласти-

достаточно

часто

наблюдается

ческая, края закругленные,

у беременных и не может в

пальпация

обычно безболез-

данном случае рассматриваться

ненная. Выраженность гепато

как специфический для ХГС.

спленомегалии

нарастает

по

Обращает

внимание

наличие у

мере

прогрессирования

заболе-

пациенток с паст-HCV-инфекци-

вания и отражает реакцию рети-

ей в I триместре таких синдро-

кулоэндотелиальной системы на

мов, как гепатоспленомегалия,

персистенцию вируса [8, 10].

холестаз, повышение активнос-

Мезенхимально-воспалитель-

ти АлАТ. Однако выраженность

ный

синдром

диагностировал-

их была незначительной. У всех

ся на

основании

повышения

женщин, у которых обнаружи-

уровня тимоловой пробы, дис-

вались эти синдромы, беремен-

протеинемии,

субфебрилитета,

ность в I триместре протекала

увеличения

содержания

воспа-

с угрозой прерывания и они в

лительных белков. Частота его

целях

ее

сохранения

получали

обнаружения в группе беремен-

гормональную терапию (гестаге-

ных с ХГС составила 30%.

ны, глюкокортикоиды).

Активность АлАТ, по нашим

10%

пациенток

методом

данным, повышалась у 60%

криогельсепарации

выявлена

беременных с ХГС и у 5% с паст-

криоглобулинемия,у14%–анти-

HCV-инфекцией. Стабильным

фосфолипидный синдром, уста-

этот

показатель

оставался

новленный

путем

определения

течение всего периода наблю-

волчаночного антикоагулянта и

дения у 40% пациенток с ХГС,

тромбоцитов в периферической

у 15 беременных он не превы-

крови и подтвержденный дан-

шал 2–3 норм, у остальных

ными анамнеза (невынашивание

лишь незначительно был выше

беременности,

рецидивирующие

нормы.

Таким

образом,

около

венозные тромбозы, синкопаль-

ные состояния). Полученные результаты свидетельствуют о достоверно более частом обнаружении антифосфолипидного синдрома у беременных с ХГС по сравнению с пациентками без такового. Между тем указанный синдром у беременных – это клиническая ситуация, требующая совершенно иных подходов к ведению беременности (длительного назначения гепарина, глюкокортикоидов). Последние, в свою очередь, усиливают репликацию вируса гепатита С, приводя к стойким проявлениям антифосфолипидного синдрома.

Особый интерес в нашей работе как при первичном обследовании, так и при изучении естественного течения болезни привлекла группа пациенток с положительными результатами PCR HCV RNA и нормальными показателями АлАТ сыворотки крови. На момент первичной верификации диагноза ХГС их

было 39,	что составляет 33%
от общего	числа	включенных
в дальнейшую работу.
Полученные		результаты

согласуются с некоторыми данными, указывающими на то, что около трети пациенток с диагностированным ХГС при продолжающейся репликации вируса имеют исходно нормальный и стабильный уровень активности АлАТ [12, 19]. Очевидно, что в этой группе преобладают формы гепатита умеренной или минимальной активности, но сам факт обнаружения у этих же лиц высокоактивного гепатита не позволяет нам считать их здоровыми, хотя с подобной точкой зрения нам приходилось сталкиваться неоднократно [5, 6].

В качестве причин, определяющих феномен нормальных показателей АлАТ у пациенток с морфологической картиной активного гепатита и продолжающейся репликацией вируса, называют его генотип и уровень вирусной нагрузки [12]. В ряде работ, в частности, высказывается мнение, что у данной категории обследуемых преоблада-

6, 2006	Оригинальные исследования

Таблица 3

Генотип HCV у пациенток с хроническим HCV-гепатитом

и различным исходным уровнем активности АлАТ сыворотки крови

Индекс гистологической	Количество обследованных с генотипом HCV

	HCV RNA + АлАТ выше нормы,	HCV RNA + АлАТ – норма,
активности, баллы	HCV RNA + АлАТ выше нормы,	HCV RNA + АлАТ – норма,
	n=53	n=66
ИГАI	1b – 6	1b – 9
	1a – 2	1a – 3
	2a – 3	2b – 1
	1b + 2a – 6	1b + 2a – 8
	3a – 3
ИГАII	1b – 10	1b – 13
	1a – 4	2a – 6
	2a – 3	3a – 8
	2b – 2	1b + 2a – 8
	1b + 2b – 6
ИГАIII	1b – 4	1b – 5
	2b – 2	2a – 3
	1b + 3a – 2	1b + 2b – 2

ют не 1b генотипы HCV и что это сопряжено с невысокой вирусной нагрузкой [13]. Для подтверждения справедливости указанной концепции нами был определен генотип HCV у пациенток с хроническим HCV RNA-позитивным гепатитом и исходно нормальным показателем АлАТ (табл. 3).

Как видим, наиболее часто у беременных встречался 1b генотип и отмечались нормальный и повышенный уровни АлАТ. Таким образом, согласно нашим данным, генотип HCV не выступает независимым фактором, определяющим исходный уровень активности АлАТ сыворотки крови, и не зависит от вирусной нагрузки.

Степень вирусной нагрузки в I, II и III триместрах беременности представлена в табл. 4. Как следует из приведенных

вней данных, нам также не удалось обнаружить в выделенных группах пациенток статистически значимых различий

вуровне виремии, который в общем можно охарактеризовать как умеренный (факторные

pвиремия = 0,165, pне 1b – генотип HCV

= 0,368). Полученные результаты не позволили нам рассматривать виремию и генотип HCV как независимые факторы формирования феномена исходно нормального уровня активности АлАТ у беременных с хроническим HCV RNA-позитивным гепатитом.

Большой интерес представляет область изучения естественного течения во время беременности гепатита С и его коинфекции с вирусами семейства «герпес», куда относятся CMV, EBV, HerpV I, II, VI типов.

В первую очередь речь идет

о хроническом HCV-гепатите с наличием особого рода антител

– печень/почки микросомальных антител-1 (LKM-1). Это продиктовано прежде всего тем, что у пациенток с так называемым аутоиммунным гепатитом 2-го типа (наличие LKM-1) в 10–80% случаев обнаруживают-

ся анти-HCV и HCV RNA [4, 5, 11], что и послужило основанием для обсуждения так называемого «HCV-сочетающегося аутоиммунитета». Из 119 пациенток с ХГС те или иные внепеченочные проявления обнаружены у 21, у которых ранее выявлены антифосфолипидный синдром и криоглобулинемия. Основными внепеченочными симптомами были миалгии, полинейропатии и артралгии.

При исследовании естественного течения заболевания под наблюдением находились

Таблица 4

Вирусная нагрузка в I, II, III триместрах беременности

Степень	I триместр	II триместр	III триместр
вирусной нагрузки	беременности, n=119	беременности, n=115	беременности, n=115

Высокая, более 2 млн копий в 1 мл	12	23	35
Низкая, менее 2 млн копий в 1 мл	107	92	80

Оригинальные исследования

6, 2006

34 пациентки с коинфекцией вирусами семейства «герпес», причем мы учитывали только маркеры репликации. Оценивая клиническую симптоматику у этих пациенток, мы не нашли разницы в частоте тех или иных

Список литературы

1.Безнощенко Г.Б., Сафонов А.Д.,

Ярков А.Н. Желтухи у беременных. – М.: Медицинская книга; Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2004.

2.Заболевания печени и желчных путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. – Изд. 2-е. – М., 2005.

3.Игнатова Т.М. Хронические заболевания печени вирусной и невирусной этиологии у беременных: тактика ведения, лечения // Вирусные гепатиты. Достижения и перспективы. – 2000. – № 1 (14).

–С. 3–11.

4.Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты.

–1-е изд. – СПб, 1997.

5.Ballardini G., Manzin A., Giostra F. et al. Quantitative liver parameters of HCV infection: relation to HCV genotypes, viremia and response to interferon treatment // J. Hepatol.

–1997. – Vol. 26. – P. 779–789.

6.Dhumeaux D., Doffoel M., Galmiche J.P. A French consensus conference on hepatitis C: screening and treatment // J. Hepatol. – 1997. – Vol. 27. – P. 941–944.

7.Dienstag J.L. Sexual and perinatal transmission of hepatitis C //

клинических симптомов по сравнению с таковыми у обследованных с «чистым» гепатитом С во время беременности.

В заключение следует отметить, что на этапе отбора пациенток с маркерами инфекции НCV

очевидно значительное представительство хронических форм HCV-инфекции, достигающее 85%. У 15% пациенток из анализируемой группы острая HCVинфекция разрешилась спонтанно и произошло выздоровление.

Hepatology. – 1997. – Vol. 26

(suppl. 1). – P. 66–70.

8.Everhart J. Management of hepa titis C: A national survey of gastro enterologists and hepatologists. National Consensus Development Conference on Management of Hepatitis C: Abstract, 1997. – P. 58–62.

9.Floreani A., Paternoster D., Zap pala F. et al. Hepatitis C virus

infection	in pregnancy	//	Br.
J. Obstet.	Gynaecol. –	1996.	–
Vol. 103. – P. 325–329.

10. Foster G., Goldin R., Main J. The management of chronic hepatitis C: clinical audit of a biopsy based management algorithm // Br. Med. – 1997. – Vol. 315. –

P. 453–458.

11.Foster G.R., Finter N.B. Are all type I human interferons equivalent

// J. Viral Hepatitis. – 1998.

– Vol. 5. – P. 143–152.

12.Marcellin P., Kilani A., Gymes K. et al. Virological responce to inter feron (IFN) treatment of HCV carriers with normal ALT // Br. Med. – 1996. – Vol. 24. – P. 401.

13.Mihm S., Fayazzi A., Hartman H. et al. Analysis of hystopathological manifestation of chronic hepatitis C virus infection with respect to virus

genotype // Hepatology. – 1997.

–Vol. 25. – P. 735–740.

14.Ohto H., Terazawa S. et al. Transmission of hepatitis C virus from mothers to infants // N. Engl. J. Med. – 1994. – Vol. 330, N 11.

–P. 744–750.

15.Panigrahi A., Panda S., Dixit R. et al. Magnitude of hepatitis C virus infection in India; prevalence in healthy blood donors, acute and chronic liver diseases // J. Med. Virol. – 1997. – Vol. 51. – P. 167– 175.

16.Riely C.A. Liver disease in pregnant patient // Am. J. Gastroenterol. – 1999. – Vol. 94. – P. 1728–1732.

17.Sharara A.I., Hunt C.M., Hamil ton J.D. Hepatitis C // Ann. Intern. Med. – 1998. – Vol. 125.

–P. 658–668.

18.Tong M.J., El-Farra N.S., Rei res A.R. Clinical outcomes after

transfusion – associated hepatitis C // N. Engl. J. Med. – 1995.

– Vol. 332. – P. 1463–1466.

19.Zylberbreg H., Nalpas B., Bre chot C. Significance of repeatedly normal aminotransferase activities in hepatitis C virus-infected patients // Hepatology. – 1998. – Vol. 27, N 4. – P. 1169.

Clinical features of chronic hepatitis C course in pregnant women

T.Yu. Gurskaya, L.M. Gogova

Article presents features of chronic hepatitis C (CHC) course in pregnant women. Already at the stage of selection of patients with total anti-HCV antibodies high frequency of chronic forms of disease becomes obvious. Presence of total anti-HCV antibodies is diagnosed more frequently only during pregnancy (57%). Features of natural history of «pure forms» of hepatitis C in pregnant women and in patients with coinfection of hepatitis C and «herpes» family viruses are submitted.

Key words: chronic hepatitis C, pregnancy.

6, 2006	Оригинальные исследования

УДК 616.381-002-092

Современные принципы лечения эндотоксикоза у больных с общим послеоперационным перитонитом

В.П. Петров, Ю.Е. Выренков, А.Г. Рожков, В.И. Карандин, С.Н. Переходов

(Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского, Российская медицинская академия последипломного образования)

Представлен опыт патогенетического лечения 306 больных с послеоперационным перитонитом и 42 больных с деструктивным панкреатитом. Подробно изложены методы борьбы с эндотоксикозом.

Применяемые методы лечения позволили снизить летальность при послеоперационном перитоните в 2,5 раза, а при деструктивном панкреатите – в 2 раза.

Ключевые слова: послеоперационный период, перитонит, панкреатит, эндотоксикоз.

еритонит остается одним

комиссий

Межведомственного

цесс с гнойным, иногда кало-

из тяжелых и распро-

научного

совета

по

хирургии

вым

содержимым захватывает

Пстраненных заболеваний

РАМН и МЗ РФ (1999), выде-

все

отделы

брюшной полости

[3, 6, 17]. Это объясняется боль-

ляют местный и распространен-

и требует особого подхода при

шим числом больных с острыми

ный перитонит, в последнем

хирургическом вмешательстве.

хирургическими

заболевания-

различают диффузный и разли-

Не противопоставляя эти клас-

ми органов брюшной полости,

той [19]. Мы с 1982 г. исполь-

сификации, нам хотелось бы

количество которых в 2000 г. по

зуем классификацию перитони-

только

подчеркнуть

некоторые

Российской Федерации состави-

та, в соответствии с которой

моменты в клиническом течении

ло 834 558 человек. Кроме того,

выделяем прежде всего отгра-

заболевания.

с каждым годом увеличивается

ниченную

неотграниченную

Лечение

больных

перитони-

удельный вес больных, госпи-

формы [14]. Эти две группы

том относится к сложной пробле-

тализированных

позднее 24 ч

принципиально

отличаются

ме [9, 18]. Большое количество

от начала заболевания. Так, с

друг от друга. Отграниченный

различных методик, лекарствен-

1985 по 2000 г. число больных

перитонит (инфильтрат, абс-

ных

препаратов, оперативных

с непроходимостью

кишечника

цесс)

представляет

меньшую

вмешательств было предложено

возросло с 28,6 до 35,0%, с

угрозу для жизни больного,

на протяжении многих лет, но

острым аппендицитом – с 21,6

при этом нет опасности рас-

лишь немногие выдержали про-

до 25,1%, с прободной язвой

пространения

воспаления

по

верку временем.

желудка – с 10,0 до 13,7% [2,

брюшной полости, не требуется

Перитонит – это эндотокси-

11]. Естественно, чем позднее

проведение неотложной опера-

коз, и одним из направлений

поступают такие больные, тем

ции. Неотграниченный перито-

лечения

является удаление

из

чаще у них наблюдается пери-

нит – более опасная форма, он

организма токсических продук-

тонит.

довольно быстро распространя-

тов, образующихся при нару-

Среди вопросов,

касающихся

ется по всей брюшной полости,

шении

метаболизма

тканей

перитонита, еще много нерешен-

приводя к выраженной интокси-

воздействии

микроорганизмов

ных. Существует

несколько

кации. Неотграниченный пери-

[4, 8]. И.А. Ерюхин с соавт. [7]

классификаций

этого заболева-

тонит может быть местным,

исследовали

токсичность раз-

ния по распространенности вос-

разлитым и общим. Особо сле-

личных жидких сред организма

палительного процесса в брюш-

дует

сказать

необходимости

при перитоните (кровь из ворот-

ной полости. Согласно реко-

выделения

общего перитонита,

ной и бедренной вен, лимфу,

мендации Пленума проблемных

когда

воспалительный

про-

содержимое

тонкой

кишки

Оригинальные исследования

6, 2006

брюшной полости) и установили, что наиболее токсичными являются содержимое брюшной полости и тонкой кишки, а также лимфа, оттекающая от органов брюшной полости. Отсюда важнейшими задачами считаем удаление экссудата из брюшной полости, тонкой кишки и проведение детоксикации лимфы.

Было предложено много методик промывания брюшной полости как во время, так и после операции. Мы поддерживаем мнение об эффективности промывания брюшной полости в ходе операции. Этот метод применяется уже более 130 лет

– с 1873 г. [18]. В нашей стране хирург Зыков в 1897 г. написал диссертацию под названием «Мыть или не мыть полость брюшины». В 1946 г. В.Ф. Вой но-Ясенецкий отметил, что промывание – самый нежный способ удаления гноя из брюшной полости [5].

Нами разработана методика двухэтапного промывания брюшной полости [16]. В ходе ревизии, не дожидаясь выявления источника перитонита, последовательно с использованием небольшого количества жидкости промываем все отделы, где обнаружен экссудат. После ликвидации источника перитонита проводится повторное, «чистое», промывание, начиная с верхних отделов брюшной полости и кончая малым тазом. Состав промывной жидкости не имеет большого значения, мы в последнее время применяем 0,3% раствор гипохлорита натрия. После промывания в брюшную полость вводим антибиотики. По показаниям осуществляется ее повторная программная санация.

Одним из наиболее эффективных способов снижения интоксикации является интуба-

ция тонкой кишки и эвакуация ее содержимого [1, 13, 15, 20, 21]. В кишечном химусе в условиях пареза кишечника и развивающейся гипоксии кишечной стенки происходят интенсивные

нарушения физиологических процессов, иммунной, ферментативной систем, микробной экосистемы. В результате химус приобретает высокотоксичные свойства и удаление его является фактором, снижающим интоксикацию макроорганизма.

Показания к интубации тонкой кишки при перитоните достаточно подробно разработаны и не вызывают особых дискуссий. Ведущее значение имеют растяжение ее петель до 5–6 см в диаметре, дряблость, синюшно-багровый цвет, отсут ствие перистальтики даже после удаления содержимого, наличие темных поперечных полос под серозной оболочкой кишечной стенки, свидетельствующих о разрыве вен и кровоизлиянии. Основные задачи интубации состоят прежде всего в декомпрессии кишки, эвакуации содержимого и ее промывании. Дополнительными задачами являются введение в просвет кишки лекарственных препаратов и проведение энтерального питания. В некоторых случаях

назогастроинтестинальный зонд (НГИЗ) вводят для выполнения каркасной функции.

Существует много методик интубации и эвакуации кишечного содержимого. Во время Великой Отечественной войны С.С.Юдин разработали внедрил метод подвесной энтеростомии. В 1965 г. И.Д. Житнюк опубликовал свой способ ретроградной интубации тонкой кишки через илеостому. В тот период он нашел широкое распространение [10]. В дальнейшем стали применять интраоперацион-

ную назогастроинтестинальную интубацию (НГИИ). Эта методика имеет несколько преимуществ, главное она проводится без вскрытия просвета полого органа.

В последние годы в госпитале интубация тонкой кишки использована у 79 больных, из них у 75 применена НГИИ, у 4

– илеостомия по Житнюку. В 33 случаях интубация выполнена

при развившемся перитоните, в 46 – при острой кишечной непроходимости (38 – тонкокишечной, 8 – толстокишечной). При первой операции НГИЗ введен у 53 пациентов, при релапаротомии – у 26. Мы проводим зонд в терминальный отдел подвздошной кишки. Одновременно полезно осуществлять промывание кишки. С этой целью используются различные жидкости, но желательно в их составе иметь окислители (перекись водорода, марганцовокислый калий, гипохлорит натрия).

В ходе процедуры могут возникнуть технические трудности, особенно при проведении зонда через двенадцатипер стную кишку, наличии спаечного процесса в верхних отделах живота, сращении поперечной ободочной кишки с передней брюшной стенкой. У некоторых больных могут быть противопоказания к НГИИ (заболевания носоглотки, пищевода, дыхательных путей, крайне тяжелое общее состояние и др.)

Само проведение зонда должно выполняться очень нежно, не нанося дополнительного повреждения измененной стенке кишки. Нельзя применять метод «выдаивания» ее содержимого. Приподнимая и меняя положение переполненных кишечных петель, следует перемещать жидкое содержимое к концу зонда и после удаления содержимого продвигать зонд в дистальном направлении. Только с опытом удается менее травматично выполнять эту деликатную манипуляцию, однако добиваться этого следует незамедлительно.

Очень важным условием является постоянное, начиная с первых послеоперационных часов, функционирование зонда. Зонд должен работать, если он не функционирует, то приносит вред. Во время проведения зонда удаляется около 2 л содержимого тонкой кишки, при этом надо стремиться как можно

6, 2006	Оригинальные исследования

полнее

освободить

кишечник.

Указанные осложнения еще раз

тер может находиться в протоке

Объем содержимого в последу-

заставляют

сравнить

НГИИ

в течение нескольких недель.

ющие дни значительно меньше

тонкой кишки

ретроградную

Рассыпной

тип

строения

ГЛП

и на 5–6-е сутки, когда появля-

илеостомию по Житнюку.

создает

иногда

трудности

для

ется

перистальтика,

удаляется

Некоторые

хирурги

пута-

его дренирования, но с приоб-

обычное его количество.

ют метод Житнюка и подвес-

ретением опыта они становятся

При

изучении

микрофлоры

ную энтеростомию по Юдину,

преодолимыми.

в кишечном содержимом отме-

и недостатки, присущие спосо-

Основанием для применения

чено ее разнообразие. Нами не

бу Юдина, переносят на метод

лимфогенных методов детокси-

выявлено

преобладания

анаэ-

Житнюка. Но эти два спосо-

кации служат следующие поло-

робной флоры, но возможно это

ба имеют существенные раз-

жения: 1) дренирование ГЛП

связано с применением для про-

личия: 1) по методу Житнюка

приводит к усиленному оттоку

мывания гипохлорита натрия и

ретроградно

тонкую

кишку

тканевой жидкости и уменьше-

других окислителей.

проводится длинная, до 2 м,

нию отека воспаленных тканей

Интубация тонкой

кишки,

резиновая трубка, а С.С. Юдин

брюшной полости, к быстро-

как и нахождение зонда в ней,

проводил трубку длиной 20 см;

му освобождению организма от

могут

привести

различным

2) при способе Житнюка петля

липолитических

протеолити-

осложнениям. В одном наблю-

кишки, несущая свищ, герме-

ческих

ферментов, продуктов

дении

произошла

перфора-

тично

подшивается

задней

распада и токсинов; 2) лимфо

ция измененной стенки тонкой

поверхности передней брюшной

стимуляция

усиливает

эффект

кишки при проведении по ней

стенки, кроме того, эта петля

детоксикации; 3) лимфосорбция

трубки, у 3 пациентов возникло

фиксируется

нитями

кисетно-

способствует снижению концен-

кровотечение

из

стенки

кишки

го шва к апоневрозу наруж-

трации молекул средней массы

и, хотя оно было не профуз-

ной косой мышцы живота – по

(МСМ), уровня альфа-амила-

ным, зонд пришлось

удалить,

методу Юдина петля, несущая

зы, креатинина, билирубина,

у 3 больных развились трахе-

свищ, фиксируется к передней

ПОЛ, активности АлАТ, АсАТ.

иты, бронхиты, в одном слу-

брюшной

стенке

помощью

Детоксикация лимфы имеет пре-

чае при попытке извлечь зонд

нити от кисетного шва, кото-

имущества перед методом очи-

он

разорвался

дистальный

рая проводится через резино-

щения крови. При лимфосорб-

его конец остался в кишке.

вую манжетку,

расположенную

ции по сравнению с гемосорб-

Как потом выяснилось, хирур-

на наружном конце трубки. К

цией отсутствует травматизация

ги, проводившие операцию в

сожалению,

такая

фиксация

элементов крови. Важно также,

ночное время, взяли зонд, быв-

иногда оказывается недостаточ-

что

при

детоксикации

лимфы

ший в употреблении, и к тому

ной, что и приводит к тяжелым

токсические вещества удаляют-

же увеличили некоторые боко-

осложнениям.

ся из организма до поступления

вые

отверстия,

что

привело

При

лечении

больных с

их в кровеносное русло.

к разрыву.

У одного

пациен-

различными

эндотоксикозами

Лимфосорбцию

можно

про-

та зонд не удалось извлечь, и

широкое распространение нахо-

водить

ручным

аппаратным

предпринимавшиеся

течение

дят методы экстракорпоральной

способом. К недостаткам руч-

3 дней попытки не увенчались

детоксикации, в том числе очи-

ного способа относятся повы-

успехом.

Пришлось

больного

щение лимфы [12, 16]. У боль-

шенная

опасность

нарушения

оперировать. При этом в брюш-

ных перитонитом мы исполь-

стерильности лимфы, невоз-

ной

полости

выявлен

плотный

зуем такие методы, как лим-

можность

использования

ее

конгломерат

сросшихся

петель

фосорбция,

лимфофильтрация

ультрафильтрации,

высокая

тонкой кишки, где и был зажат

и эндолимфатическое введение

трудоемкость сбора,

очистки

зонд. У одной пациентки не

лекарственных препаратов.

реинфузии,

необходимость

удалось извлечь зонд при сов-

Все

виды

детоксикации

круглосуточного участия

мед-

местных

действиях

хирурга и

лимфы проводятся путем дре-

персонала. На ранних этапах

анестезиолога. Пришлось делать

нирования грудного

лимфати-

мы применяли различные спо-

энтеротомию и удалять трубку

ческого протока (ГЛП) на шее.

собы

ручной

лимфосорбции:

по частям. Больная выздоро-

Эта операция малотравматична,

капельный,

рециркуляционный,

вела. В 4 случаях зонд был

выполняется под местным обез-

статический

классический

и в

выдернут самими больными на

боливанием

под

контролем

собственной модификации, лим-

2–3-й день. Это были пациенты

рентгентелеэкрана. Собственные

фаферез. Следует отметить, что

старческого возраста с пред- и

оригинальные

методики

позво-

при капельном и рециркуляци-

послеоперационной

энцефало

ляют

сохранять

функциональ-

онном методах начиная с 3–5-го

патией, сделали они это ночью

ные

свойства

протока

после

дня наблюдаются

выраженные

во время сна, хотя зонд мы

удаления

лимфокатетера. При

нарушения

некоторых

компо-

всегда подшиваем к крылу носа.

правильном

уходе лимфокате-

нентов иммунной системы (раз-

Оригинальные исследования			6, 2006

			Таблица 1
Результаты лечения больных с послеоперационным перитонитом

Методы лечения	Количество	Из них умерли
Методы лечения	больных	абс. число	%
	больных	абс. число	%

Санация брюшной полости, антибиотики, инфузионная
терапия, форсированный диурез	27	24	88,8
То же + внутриаортальная инфузия, перидуральная анесте-
зия, ГБО, интубация тонкой кишки	192	119	61,9
То же + детоксикация лимфы	87	30	34,5
В том числе:
лимфосорбция	45	16	35,5
ультрафильтрация и сорбция (АЛУС-02)	42	14	33,3

рушение лимфоцитов, умень-

от них выбирается способ деток-

лечения

проводилась детокси-

шение

абсолютного

количества

сикации. Аппараты

позволяют

кация лимфы. Летальность в

Т- и В-лимфоцитов, снижение

осуществлять раздельно ультра-

данной подгруппе снизилась до

фагоцитоза). При лимфафере-

фильтрацию и сорбцию лимфы

34,5% (30 больных), причем

зе и статической лимфосорб-

и совмещать их в последова-

при

использовании

лимфосор-

ции эти нарушения

возникают

тельный ряд.

бции она составила 35,5%, при

в меньшей степени и в более

Эффективность

детокси-

аппаратной

ультрафильтрации

поздние сроки.

кации лимфы была провере-

– 33,3%. Таким образом, про-

В последние годы мы исполь-

на на двух группах больных.

изошло

снижение

летальности

зуем для детоксикации лим-

В первую группу включены 306

более чем в 2,5 раза.

фы

аппараты

АЛУС-01,

больных с

послеоперационным

Во вторую группу вошли 95

АЛУС-02 «Новатор». Они осна-

перитонитом (табл. 1).

больных с деструктивным пан-

щены программным управлени-

У 27 пациентов проводилось

креатитом

панкреатогенным

ем ее сбора, очистки и реин-

стандартное

лечение

(санация

перитонитом. Из них у 42 при-

фузии в вену, дают возмож-

брюшной полости, антибиотики,

менялась

детоксикация лимфы

ность

проводить

непрерывную

инфузионная терапия, форсиро-

подгруппа

–

опытная),

круглосуточную

детоксикацию

ванный диурез), из них умер-

у 53 – она не использовалась

в течение длительного времени.

ли 24 (88,8%). В 192 случаях

(II подгруппа

–

контрольная).

Весь процесс проходит в щадя-

к стандартной терапии добав-

Отмечено, что в опытной под-

щем режиме, по замкнутому

лены

внутриаортальная инфу-

группе концентрация МСМ как

контуру с использованием одно-

зия

лекарственных

препара-

в крови, так и в лимфе заметно

разовых стерильных

магистра-

тов, перидуральная анестезия,

снижалась к 10-му дню лече-

лей; качество очистки лимфы

интубация тонкой кишки, ГБО,

ния. В контрольной подгруппе

контролируется лабораторными

умерли 119 (61,9%) больных. У

снижение уровня МСМ в крови

показателями и

в зависимости

87 пациентов кроме указанного

было малозаметным. Еще более

Таблица 2

Результаты лечения больных с деструктивным панкреатитом и панкреатогенным перитонитом

Критерии

I подгруппа

II подгруппа

(n=42)

(n=53)

Тяжесть состояния больных по шкале APACHE II, баллы

при поступлении

9,86±0,21

9,61±0,22

на 5-е сутки лечения

7,17±0,46

8,85±0,33

Всего оперировано, %

54,8

56,6

В том числе:

по экстренным показаниям

8,7

10,0

по срочным показаниям

39,1

60,0

в отдаленные сроки

52,2

30,0

Летальность общая, %

14,3

43,4

Летальность послеоперационная, %

21,7

66,7

6, 2006	Оригинальные исследования

Таблица 3

Результаты лечения больных с тяжелыми формами перитонита

Методы лечения	Количество	Из них умерли
Методы лечения	больных	абс. число	%
	больных	абс. число	%

Без детоксикации лимфы	272	166	61,0
С детоксикацией лимфы	129	36	27,9
В с е г о ...	401	202	50,4

выраженным был эффект по содержанию альфа-амилазы.

Убедительные данные приведены в табл. 2. При определении тяжести состояния пациентов по шкале АРАСНЕ II на 5-е сутки лечения отмечено

выраженное		снижение	баллов
в I подгруппе (с 9,86 до 7,17
–	на 2,69)	по сравнению со
II	подгруппой (с 9,61		до 8,85

–на 0,76). Число оперированных было одинаковым в обеих подгруппах (54,8 и 56,6%), но в I подгруппе по экстренным и срочным показаниям оперировано 47,8%, а во II подгруппе

–70,0% больных. Большинству пациентов I подгруппы с помощью детоксикации лимфы удалось отодвинуть хирургическое вмешательство и в 52,2%

выполнить его в отдаленные сроки в связи с осложнениями.

Вопытной подгруппе отмечено снижение общей летальности до

14,3% (в контрольной – 43,4%)

и послеоперационной летальности до 21,7% (в контрольной

– 66,7%).

Таким образом, лечение больных с тяжелыми формами перитонита (послеоперационный, панкреатогенный) представляет до настоящего времени сложную задачу. Несмотря на успехи медицинской науки и практики летальность остается высокой – 65,3–66,7%. Заметного ее снижения удается достичь при дополнении современных способов лечения различными методами детоксикации лимфы.

Внаших наблюдениях леталь-

ность при послеоперационном перитоните составила 34,5%, при деструктивном панкреатите и панкреатогенном перитоните

– 21,7%. Общая летальность при тяжелых формах перитонита при использовании новейших методов, но без детоксикации лимфы составила 61,0%, при применении детоксикации снизилась до 27,9%, т. е. более чем в 2 раза (табл. 3).

Выводы

1.Эффективными методами лечения больных перитонитом являются тщательное двухэтапное промывание брюшной полости во время операции и интубация тонкой кишки с удалением ее содержимого и промыванием просвета.

2.Лимфосорбция и лимфофильтрация с использованием аппарата АЛУС-02 «Новатор» приводит к выраженному сниже нию токсичности лимфы и улучшению результатов лечения тяжелобольных с эндотоксикозом.

Список литературы

1.Беляев А.А. Постоянная аспирация желудочно-кишечного содержимого тонким зондом при острой кишечной непроходимости // Тр. XXVI Всесоюз. съезда хирургов.

–М., 1956. – С. 496–498.

2.Борисов А.Е., Михайлов А.Л.,

Акимов В.П. Анализ показателей лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов живота в С. Петербурге за 50 лет (1946–1996 гг.) // Вестн. хир. – 1997. – Т. 156, № 3. – С. 35–39.

3.Брюсов П.Г., Ефименко Н.А.

Послеоперационный перитонит

–актуальная проблема абдоминальной хирургии // Воен.-мед. журн. – 1998. – Т. 319, № 9.

–С. 25–29.

4.Васильев Н.Т. Механизм развития эндотоксикоза при острых гнойных заболеваниях органов брюшной полости // Хирургия. – 1995.

–№ 2. – С. 54–57.

5.Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. – М., 1946. – 540 с.

6.Гостищев В.К., Сажин В.П.,

Авдовенко А.А. Перитонит. – М.: Медицина, 1992. – 222 с.

7. Ерюхин И.А., Белый В.Я., Ваг							кишечной непроходимости. – СПб:
нер В.К. Воспаление как общебио-							Росмедполис, 1993. – 238 с.
логическая реакция. – Л.: Наука,							14. Петров В.П. К вопросу о клас-
1989. – 250 с.							сификации		перитонитов		//
8. Ерюхин	И.А.,		Шашков Б.В.				Хирургия. – 1982. – № 11. –
Эндотоксикоз		в	хирургической				С. 98–100.
клинике. – М.: Logos, 1995. –							15. Петров	В.П.,		Кузнецов	И.В.,
304 с.							Домникова А.А. Интубация тон-
9. Жебровский В.В. Ранние и поздние							кой кишки при лечении больных
послеоперационные осложнения						в	с перитонитом и кишечной непро-
хирургии органов брюшной полос-							ходимостью // Хирургия. – 1999.
ти. – Симферополь: Изд. центр							– № 5. – С. 41–44.
КГМУ, 2000. – 687 с.							16. Петров	В.П.,		Рожков	А.Г.,
10. Житнюк И.Д. Лечение динами-							Карандин В.И. К вопросу комп-
ческой непроходимости при пери-							лексного	лечения послеопераци-
тоните // Вестн. хир. – 1965.							онного перитонита // Материалы
– Т. 95, № 12. – С. 8–11.							XXXI Всесоюз. съезда хирургов.
11. Здоровье	населения			России		и	– М., 1986. – С. 60–61.
деятельность		учреждений			здра-		17. Саенко В.Ф. Тактика хирургичес-
воохранения в 2000 году //							кого лечения		послеоперационного
Здравоохр. РФ. – 2002. – № 5.							разлитого гнойного перитонита //
– С. 39–51.							Клин. хир. – 1996. – № 2–3.
12. Коротаев		Г.М.,		Шеприн-			– С. 50–51.
ский П.Е., Осмокеску К.Н. Роль							18. Федоров В.Д. Лечение перито-
лимфатического			коллектора			в	нита. – М.: Медицина, 1974. –
распространении			инфекции		при		224 с.
перитоните // Хирургия. – 1991.							19. Федоров В.Д., Гостищев В.К.,
– № 5. – С. 19–23.							Ермолов А.С., Богницкая Г.Н.
13. Нечаев	Э.А.,		Курыгин А.А.,				Современные		представления о
Ханевич М.Д. Дренирование							классификации перитонита и сис-
тонкой кишки		при перитоните				и	темах оценки		тяжести состояния

Оригинальные исследования

6, 2006

больных // Хирургия. – 2000.	the small intestine by retrograde	21. Smit J. Tube decompression intes-
– № 4. – С. 58–62.	inctubation // Am. Surg. – 1972.	tinal obstruction // Am. J. Surg.
20. Sanderson E. Decompression of	– Vol. 38, N 11. – P. 586–590.	– 1962. – Vol. 104, N 3. –
		Р. 419–426.

Modern principles of endotoxicosis treatment in patients with diffuse postsurgical peritonitis

V.P. Petrov, Yu.Ye. Vyrenkov, A.G. Rozhkov, V.I. Karandin, S.N. Perekhodov

Experience of pathogenic treatment of 306 patients with postoperative peritonitis and 42 patients with destructive pancreatitis is presented. Methods of endotoxicosis management are described in details.

Applied methods of treatment allowed to decrease mortality at postoperative peritonitis by 2,5 folds, and at destructive pancreatitis – by 2 folds.

Key words: postoperative period, peritonitis, pancreatitis, endotoxicosis.

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 104 5 6 7 8 9 10 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Гастроэнтерология