Российский

журнал

гастроэнтерологии,

гепатологии,

колопроктологии

¹ 6 · Òîì 12 · 2002

Учредитель:

Российская

гастроэнтерологическая

ассоциация

Издатель:

ООО «Издательский дом «М-Вести»

Периодичность издания:

1 раз в 2 месяца

Тираж: 3500 ýêç.

Подписной индекс: 73538.

Журнал зарегистрирован Комитетом РФ по печати 15.12.1994 г.

(Регистрационный ¹ 013128).

Информация о журнале

находится в Интернете на сайте www.m-vesti.ru

Адрес:

119881, ГСП-3, Москва, ул. Погодинская, 5, кафедра пропедевтики внутренних болезней Московской

медицинской академии,

«Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии».

Телефон: (095)248-38-23 (E-mail:good.day@ru.net)

При перепечатке ссылка на журнал обязательна

Ответственность за достоверность рекламных публикаций несут рекламодатели

У Российский журнал

гастроэнтерологии,

гепатологии,

колопроктологии

Состав редакционной коллегии и редакционного совета журнала

Âавгусте 2002 г. под председательством академика РАМН В.Т. Ивашкина â

рамках «круглого стола» состоялся обмен мнениями ведущих уче- ных-гастроэнтерологов, посвященный актуальным вопросам применения блокаторов протонной помпы в гастроэнтерологии.

В дискуссии участвовали сотрудники клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова: директор клиники академик РАМН

В.Т. Ивашкин, профессор

А.А. Шептулин, доценты Е.К. Баранская è А.С. Трухманов, заведующий кафедрой

гастроэнтерологии УНЦ Медицинского центра Управления делами Президента РФ профессор О.Н. Минушкин, заведующий кафедрой гастроэнтероло-

гии Государственного института усовершенствования врачей

Министерства обороны РФ профессор А.В. Калинин, заведующий кафедрой госпитальной те-

рапии Ставропольской государственной медицинской академии профессор В.Д. Пасечников.

В.Т. Ивашкин. Уважаемые коллеги! Мы сегодня собрались для того, чтобы обсудить, на первый взгляд, неожиданно возникшую проблему, появление которой, однако, в действительности следует считать достаточно закономерным. Это касается вполне понятного стремления больных и врачей застраховаться от нежелательных побочных эффектов лекарственных препаратов, которые им не очень хорошо знакомы.

Кроме того, проблема безопасности применения лекарственных средств нередко гипертрофируется усилиями конку-

рентов, проводящих не совсем добросовестную агитационную работу, направленную на то, чтобы опорочить тот или иной новый препарат.

следствия применения современных препаратов, относящихся к классу ингибиторов протонной помпы в лечении кислотозависимых болезней (язвенная болезнь, эрозивные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь), острого панкреатита, неязвенной диспепсии, а также ряда других заболеваний и синдромов, при которых данные препараты могут оказаться эффективными.

Я напомню хорошо известные данные о том, что современные ингибиторы желудоч- ной секреции, в частности бло-

через почки, возникает вопрос: можно ли применять его у больных с нарушением функции этих органов? В ряде работ показано, что париет хорошо переносится больными с умеренно выраженной почечной недостаточностью и компенсированным циррозом пе- чени. Кроме того, он не влияет на клинические и биохимические показатели крови, гормональный фон организма (в отличие от омепразола, способного вызывать гинекомастию).

«Ахиллесова пята» всех антисекреторных препаратов – их возможное влияние на уровень сывороточного гастрина. Дело в том, что секреция соляной кислоты и продукция гастрина взаимодействуют между собой по принципу отрицательной обратной связи. Чем ниже падает секреция соляной кислоты, тем выше становится уровень сывороточного гастрина.

Так, было отмечено, что при лечении омепразолом уровень сывороточного гастрина возрастает в 2–3 раза. При длительном, в течение года, приеме париета в обычных терапевтических дозах средний уровень сывороточного гастрина хотя и несколько возрастал, но не выходил за пределы нормальных величин.

При длительном применении блокаторов протонного насоса существует потенциальная опасность развития гиперплазии энтерохромаффинных (ECL) клеток слизистой оболочки желудка. В экспериментальных исследованиях на крысах показана даже возможность развития у животных на этом фоне карциноидного синдрома.

В дальнейшем было установлено, что париетальные клетки слизистой оболочки желудка крыс отличаются особо высокой чувствительностью к блокаторам протонного насоса. В экспериментальных опытах на кроликах, собаках, морских свинках и обезьянах, а также в клинических исследованиях у здоровых добровольцев и больных с различными гастроэнтерологически-

ми заболеваниями случаев развития карциноидного синдрома при длительном применении данных препаратов не отмечено.

Правда, при приеме омепразола в высоких дозах (примерно в 3–4 раза превышающих средние терапевтические) и в течение длительного времени (не менее 3 мес), в частности при синдроме Золлингера–Эллисона, примерно в 20% случаев выявлялась узелковая гиперплазия G-клеток слизистой оболочки желудка.

Что же касается париета, то даже при продолжительном (в течение года) лечении данным препаратом каких-либо разли- чий в содержании ECL-клеток слизистой оболочки желудка до начала лечения и после его завершения не обнаружено.

Среди практикующих врачей почему-то распространено мнение о том, что при применении блокаторов протонного насоса возрастает риск развития злока- чественных новообразований. Этот вопрос специально изучался. Было показано, что никакого повышенного риска развития злокачественных опухолей, в ча- стности желудка и толстой кишки, на фоне терапии париетом не наблюдается.

Таким образом, резюмируя особенности клинической фармакологии париета, мне хотелось бы еще раз подчеркнуть, что этот препарат (в отличие от омепразола) характеризуется стабильной биодоступностью и прогнозируемым антисекреторным эффектом. Он может применяться у лиц пожилого возраста, а также при заболеваниях печени и почек. При этом не повышается уровень сывороточного гастрина и не увеличивается плотность энтерохромаффинных клеток слизистой оболочки желудка.

Препарат не влияет на метаболизм лекарственных средств, осуществляющийся системой цитохрома Р450.

В.Т. Ивашкин. После заслушанного сообщения, я думаю, целесообразно обсудить несколь-

ко дополнительных вопросов. Во-первых, мне хотелось бы поговорить о существующих режимах применения ингибиторов протонной помпы, в частности париета. Я понимаю под этим прежде всего:

1) краткосрочный режим применения париета в схемах

эрадикации Helicobacter pylori (H. pylori) у больных язвенной болезнью; он продолжается в за-

висимости от рекомендаций, принятых в той или иной стране, от 7 до 14 дней;

2) среднесрочный режим, который применяется при лечении ГЭРБ и продолжается от 8 до

20íåä;

3)долгосрочный режим, который применяется в очень ред-

ких случаях при эндокринных опухолях желудочно-кишечного тракта, например при изолированной гастриноме или синдромах множественной эндокринной неоплазии (MEN-1, MEN-2).

Если хирурги по каким-то причинам отказываются от выполнения у таких больных оперативных вмешательств, мы вынуждены назначать им блокаторы протонной помпы длительное время и в повышенной дозе. И нам хотелось бы узнать, что известно о результатах такого длительного применения препаратов.

Второй вопрос, который мне хотелось бы затронуть, касается факторов риска злокачественных опухолей пищевода и желудка, к которым относятся, в частности, отягощенная наследственность, наличие инфекции H. pylori и др., и возможного влияния на факторы риска длительного применения блокаторов протонной помпы.

Я бы хотел услышать мнения участников «круглого стола» по

этим двум вопросам.

А.С. Трухманов. Проблема длительного применения ингибиторов протонной помпы очень актуальна, потому что краткосроч- ное лечение больных эрозивным эзофагитом этими препаратами недостаточно эффективно.

Среднесрочный режим лече- ния больных ГЭРБ, принятый во многих странах, включает в себя назначение ингибиторов протонной помпы в течение 8 нед (основной курс лечения). Он позволяет в указанные сроки достичь заживления эрозий слизистой оболочки пищевода у большинства больных. Однако прекращение терапии на этой стадии приводит к быстрому развитию рецидива эрозивного эзофагита, поэтому после окончания основного курса лечения больные должны получать длительное время, как правило, 6–12 мес, поддерживающую терапию.

Можно выделить òðè группы пациентов, которые должны получать ингибиторы протонной помпы более 12 мес. Прежде всего это больные с тяжело протекающим эрозивным эзофагитом, которым в силу тех или иных обстоятельств не планируется проведение хирургического лечения.

Вторую группу составляют больные с пищеводом Баррета, то есть пациенты, у которых выявляется метаплазия эпителия слизистой оболочки пищевода и которые должны полу- чать поддерживающую терапию блокаторами протонной помпы, позволяющими устранить основной патогенетический фактор развития метаплазии.

Третья группа больных представлена пациентами с синдромом Золлингера–Эллисона (гастринпродуцирующей опухолью поджелудочной железы). Эта группа сравнительно немного- численная, однако очень показательная, поскольку при лече- нии синдрома Золлингера–Эл- лисона блокаторы протонного насоса назначаются в очень высоких дозах.

Опубликованы десятки работ, посвященные вопросу применения ингибиторов протонной помпы более одного года. В ча- стности, на последней Американской гастроэнторологиче- ской неделе, в работе которой нам довелось участвовать, при-

водились данные обследования 143 больных ГЭРБ, получавших блокаторы протонной помпы более 10 лет. Пациенты были подвергнуты очень тщательному клиническому мониторингу. Его результаты не выявили никаких отклонений лабораторных показателей, включая уровень сывороточного гастрина, который оставался на верхней границе нормы.

Кроме того, как показала работа, выполненная в Германии, плотность энтерохромаффинных клеток в слизистой оболочке желудка на фоне длительного лече- ния блокаторами протонной помпы увеличивалась лишь на 2–10%. Гиперплазия ECL-клеток (без признаков развития карциноидного синдрома или дисплазии эпителия) отмечалась лишь у H. pylori-положительных боль-

ных, причем преимущественно пожилого возраста. У H. pylori- отрицательных пациентов мор-

фологическая картина слизистой оболочки желудка на фоне лече- ния оставалась прежней.

Подводя итог, можно сказать, что никаких противопоказаний к применению ингибиторов протонной помпы более 1 года не существует. Наш опыт ле- чения париетом больных ГЭРБ более 1,5 лет (около 60 пациентов применяли препарат по 20 мг/сут) продемонстрировал безопасность данного препарата. Ни одного случая побочных эффектов не зарегистрировано.

Таким образом, при применении париета в режиме средней продолжительности лечения (до 1 года) проведения какихлибо дополнительных исследований не требуется. В тех случаях, когда терапию необходимо продолжать в течение более длительного времени, целесообразно контролировать уровень сывороточного гастрина.

В.Т. Ивашкин. Андрей Викторович, Вы можете поделиться своим опытом длительного применения париета?

А.В. Калинин. В 2000 г. сотрудники кафедры гастроэнте-

рологии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ участвовали в многоцентровом клиническом испытании париета при лечении ГЭРБ. Препарат применяли в виде монотерапии у 20 больных с различными (I–III) стадиями рефлюкс-эзофагита. Отмечена его высокая эффективность в условиях курсового лечения продолжительностью 8 нед, проявлявшаяся как в быстром купировании клинических симптомов, так и в положительной эндоскопической динамике.

В дальнейшем 11 из 20 пациентов продолжили поддерживающее лечение париетом в тече- ние 8–12 мес, применяя либо режим ежедневного приема препарата (в дозе 10–20 мг), либо режим терапии «по требованию». В последнем случае необходимость приема препарата возникала обычно 1–2 раза в неделю. Оба режима поддерживающего лечения снижали частоту возникновения рецидива болезни.

Переносимость париета была хорошей, побочных эффектов при длительной терапии не от-

мечено.

В.Т. Ивашкин. Что можно сказать о профилактическом действии препарата в отношении развития злокачественных опухолей пищевода? Есть ли сравнительные данные о влиянии ингибиторов протонной помпы, в частности париета, на развитие рака нижней трети пищевода или пищеводно-желудочного перехода, скажем, в группе лиц, полу- чавших и неполучавших париет? Какой эффект он оказывает? Препятствует ли он образованию опухоли или нет? Другими словами, обладает ли париет антиканцерогенным действием, хотя бы

косвенным?

А.С. Трухманов. В последние годы проводились крупные исследования патогенеза аденокарциномы пищевода. Сейчас уже можно с высокой степенью уверенности утверждать, что цепоч- ка последовательно протекаю-

щих процессов (ГЭРБ ® эрозивный эзофагит ® пищевод Баррета ® аденокарцинома пищевода) действительно существует, и соляную кислоту можно рассматривать основным фактором, приводящим сначала к метаплазии эпителия слизистой оболочки пищевода, а потом и к диспластиче- ским процессам с исходом в аденокарциному пищевода.

Париет как наиболее эффективный ингибитор протонной помпы, выполняющий основное требование при лечении ГЭРБ (повышение уровня внутрипищеводного рН в течение суток > 4), является опосредованным антиканцерогенным препаратом. Поэтому длительное применение париета у больных с пищеводом Баррета, имеющих высокую степень дисплазии эпителия, следует считать пато-

генетически оправданным.

В.Т. Ивашкин. Виктор Дмитриевич, последние годы Вы много занимаетесь изучением проблемы пищевода Баррета. Хотелось бы услышать Ваше мнение о необходимости проведения длительной антисекреторной терапии у таких больных.

В.Д. Пасечников. Длительная антисекреторная терапия у таких больных действительно необходима.

Снижение экспозиции кислого содержимого в просвете пищевода приводит, с одной стороны, к снижению риска развития пептических язв и стриктур пищевода, а также кровотечений, а с другой стороны, рефлюкс кислого содержимого желудка значительно ускоряет последовательную цепочку событий: метаплазия ® дисплазия ® аденокарцинома.

Поэтому глубокое и продолжительное торможение продукции соляной кислоты служит профилактикой развития предраковых (метапластических и диспластических) изменений слизистой оболочки пищевода.

В.Т. Ивашкин. Есть ли еще какие-либо факторы, вызывающие развитие неопластических

изменений слизистой оболочки у больных с пищеводом Баррета при снижении или даже полном отсутствии экспозиции соляной кислоты в просвете пищевода?

В.Д. Пасечников. Да, есть. В качестве потенциальных индукторов неопластических изменений рассматриваются желч- ные кислоты, трипсин, соляная кислота и пепсин. В частности, желчные кислоты, особенно неконъюгированные, стимулируют развитие кишечного фенотипа эпителия в пищеводе при нейтральном рН, вызванном выраженным подавлением кислотной продукции.

В.Т. Ивашкин. Существует ли с морфологической точки зрения возможность регрессии и реэпителизации метапластического эпителия при пищеводе Баррета?

В.Д. Пасечников. Такая возможность существует.

Морфологические исследования указывают на òðè основных механизма, участвующих в этом процессе: это экспансия прилежащего плоского эпителия, развитие эпителия из стволовых клеток протоков желез подслизистого слоя и, наконец, плоскоклеточ- ная метаплазия самого цилиндри- ческого эпителия слизистой оболочки при пищеводе Баррета.

В.Т. Ивашкин. Что предпо- чтительнее в лечении пищевода Баррета: хирургическое лече- ние, эндоскопическая деструкция метапластического эпителия или медикаментозная терапия?

В.Д. Пасечников. После лапароскопической фундопликации по Ниссену имеется высокий уровень рецидивов симптомов ГЭРБ с повышенной экспозицией соляной кислоты в пищеводе и сохраняющимся риском развития аденокарциномы пищевода.

Эндоскопическая деструкция сопровождается экстенсивной плоскоклеточной реэпителизацией, которая существенно усиливается при дополнительном применении блокаторов протонной помпы. Однако поверхностная плоскоклеточная реэпителизация маскирует подлежащую метапла-

зированную слизистую оболочку, сохраняющую риск неоплазии. В связи с этим рекомендуется проведение глубоких биопсий с целью мониторинга изменений в глубоких слоях в ходе лечения.

В настоящее время продемонстрирована высокая эффективность применения ингибиторов протонного насоса в лече- нии пищевода Баррета и дисплазии эпителия пищевода.

Так, в одном из исследований париет быстро и эффективно купировал клинические симптомы у большинства больных эрозивным эзофагитом и с пищеводом Баррета. Уменьшение выраженности клинических симптомов отмечалось уже к концу первого дня при назначении париета в дозе 20 мг/сут. Диспепсические расстройства полностью исчезли в концу 4-й недели.

Установлено, что при применении париета в дозе 20 мг/сут в течение одного года с целью поддерживающей терапии частота ремиссии у больных с пищеводом Баррета составила 90%.

В.Т. Ивашкин. Таким образом, из слов профессора В.Д. Пасечникова и доцента А.С. Трухманова можно заклю- чить, что ингибиторы протонной помпы, в частности париет, при длительном применении снижают риск развития аденокарциномы пищевода, то есть обладают антиканцерогенным эффектом.

Олег Николаевич, каково Ваше мнение о безопасности длительного применения блокаторов протонного насоса, в ча- стности при лечении ГЭРБ?

О.Н. Минушкин. Мы имеем большой опыт длительного применения блокаторов протонного насоса, в том числе париета, при лечении эрозивных форм реф- люкс-эзофагита и можем отметить наряду с высокой эффективностью данного препарата его хорошую переносимость и отсутствие серьезных побочных проявлений на фоне лечения.

Нужно сказать, что вопрос о соотношении эффективности и безопасности блокаторов протон-

ного насоса специально обсуждался в ходе VIII Европейской недели гастроэнтерологии, проходившей в 2000 г. в Брюсселе. Подводя итоги дискуссии, один из ведущих современных гастроэнтерологов G. Tytgat (Нидерланды) подчеркнул, что польза от применения блокаторов протонного насоса при лечении ГЭРБ значительно превышает риск их побочных эффектов. К ним были отнесены гипергастринемия и феномен «рикошета» гиперсекреции соляной кислоты после отмены препарата.

Кроме того, G. Tytgat специально подчеркнул, что длительное наблюдение за больными, получавшими блокаторы протонного насоса, не выявило ка- ких-либо признаков их возможного канцерогенного действия.

В.Т. Ивашкин. Елена Константиновна, Вы хотели сказать несколько слов о факторах риска.

Е.К. Баранская. Безопасность применения лекарственных препаратов – один из важных разделов современной клинической фармакологии. Что касается ингибиторов протонной помпы и париета в частности, то следует подчеркнуть, что ни одна структура, регистрирующая нежелательные реакции при проведении лекарственной терапии, не зафиксировала побочных эффектов, связанных с применением париета, которые влияли бы на качество жизни больных.

Все это говорит о том, что париет относится к наиболее безопасным на сегодняшний день лекарственным препаратам.

В.Т. Ивашкин. Что известно о связи рака желудка и инифицированности слизистой оболоч- ки H. pylori? Какова частота развития рака желудка у людей, которым проводилась эрадикация H. pylori?

Другими словами, не является ли включение ингибиторов протонной помпы, в частности париета, в схемы эрадикационной терапии с последующим уменьшением общего числа инфицированных людей фактором,

способствующим снижению риска развития рака желудка?

Е.К. Баранская. Антигеликобактерная терапия – важный компонент первичной и вторич- ной профилактики рака желудка. Яркое доказательство этого положения – результаты обследования населения Японии.

В этой стране отмечались самые высокие показатели распространенности рака желудка. Скрининговое обследование населения дало возможность выявлять больных раком желудка на ранних стадиях, когда эффективными оказываются эндоскопические методы резекции

опухоли.

При проведении H. pylori- положительным больным «ранним» раком желудка эрадикационной терапии в послеоперационный период частота последующего развития рецидивов опухоли оказалась в 10 раз ниже, чем в группе больных, которым эрадикация H. pylori не проводилась. Это обстоятельство является ответом на Ваш вопрос, Владимир Трофимович, можно ли считать эрадикационную терапию фактором, снижающим

риск развития рака желудка.

Вопрос из зала. Многие практические врачи знают блокаторы протонного насоса вообще и париет в частности. Однако считают антисекреторный эффект препаратов этой группы слишком сильным и поэтому предпочитают назначать пациентам более мягкие антисекреторные средства, не вызывающие столь выраженной ахлоргидрии. Как вы можете прокомментировать такой подход к выбору антисекреторных препаратов?

А.С. Шептулин. Здесь нужно сформулировать вопрос более точно. О каком заболевании идет речь? О ГЭРБ? О язвенной болезни? О синдроме функциональной диспепсии?

Так, например, если мы возьмем эрозивную форму ГЭРБ, то при этом заболевании выявлена четкая корреляция между частотой заживления

эрозий и длительностью сохранения показателей внутрипищеводного рН в течение суток выше 4, то есть степенью подавления секреции соляной кислоты.

Следовательно, чем более мощный антисекреторный препарат мы будем назначать, тем более высокий клинический и эндоскопический эффект мы получим.

Если же речь идет о пациентах с функциональной диспепсией, то здесь я согласен, что у них нет необходимости в столь мощном подавлении кислотной продукции.

Но ведь мы можем назначать половинную дозу блокаторов протонного насоса (скажем, не 20 мг париета, а 10 мг) или же проводить лечение в режиме «по требованию», предусматривающем прием препарата только в дни плохого самочувствия, например, 2 раза в неделю.

Таким образом, при проведении терапии блокаторами протонного насоса у врача имеется широкий выбор возможностей.

В.Т. Ивашкин. В дополнение к бытующему среди врачей опасению, связанному с так называемой «ахлоргидрией», давайте зададим вопрос: зачем нужна соляная кислота?

С «точки зрения» пищеварительного процесса, соляная кислота необходима прежде всего для обработки белкового субстрата. Под ее влиянием, благодаря оптимальной активности ионов водорода, происходит активация пепсиногена в пепсин. При определенных значениях рH (2,5–3) пепсин приобретает способность к первичному гидролизу белка. Прошедший такую обработку белок далее поступает в двенадцатиперстную кишку, где подвергается атаке протеолитических ферментов поджелудочной железы. В результате белковые субстраты превращаются в олигопептиды, после чего включается уже мембранное пищеварение.

В связи с этим зададим вопрос: достигаем ли мы с помощью ингибиторов протонной помпы абсолютно бескислотной

среды? Не достигаем. В просвете желудка и в прилегающей к слизистой оболочке зоне рH повышается до 4–6.

Но рH непосредственно на слизистой оболочке желудка полностью повысить до такого уровня практически невозможно. Поэтому пристеночный рH всегда ниже, чем внутриполостной. И этот пристеночный рH обеспечивает те первоначальные условия, которые необходимы для воздействия на пищевой субстрат в желудке.

Желудок, как известно, относится к категории «реакторов идеального вытеснения». Это означает, что белковый субстрат располагается по всему периметру слизистой оболочки желудка. И именно на слизистой оболочке желудка происходит гидролиз субстрата.

Порция пищевого белка, которая подверглась гидролизу, эвакуируется. Напомню, что че- рез пилорический отдел проходят лишь частицы малого диаметра, не превышающие 2 мм. Тот гидролитический процесс, который происходит в желудке, в последующем становится достаточным для действия протеолитических ферментов поджелудочной железы.

Даже при самом глубоком угнетении желудочной секреции все равно, благодаря механизму идеального вытеснения, в двенадцатиперстную кишку попадает достаточное число ионов водорода.

Я думаю, что опасения, касающиеся ахлоргидрии, базируются на недостаточном понимании физиологии пищеварения;

нет понятия «абсолютная ахлоргидрия», а есть понятие «глубокое торможение желу-

дочной секреции». При этом оно не настолько глубокое, чтобы предотвратить течение процесса пищеварительного гидролиза белка на поверхности слизистой оболочки желудка.

Вопрос из зала. Почему при применении париета уровень сывороточного гастрина возрастает в меньшей степени, чем при лечении другими блокаторами протонного насоса?

В.Т. Ивашкин. Если вы помните, в слизистой оболочке желудка существуют различные типы клеток: париетальные клетки (продуценты соляной кислоты), энтерохромаффинные клетки (секретирующие биогенные амины), G-клетки (вырабатывающие гастрин) и (остающиеся нередко за «кулисами») D-клетки, в которых синтезируется соматостатин. По всей видимости, есть ингибиторы желудочной секреции класса блокаторов протонной помпы, которые, с одной стороны, блокируют протонную помпу, а с другой стороны, ингибируют и D-клетки.

В этих условиях G-клетки оказываются «раскрепощенными» и начинают продуцировать большое количество гастрина.

Следовательно, в этих условиях высокий уровень гастрина свидетельствует о том, что параллельно с торможением молекул протонной помпы в париетальных клетках ингибируется секреторный процесс в D-клет- ках. Париет, действуя селективно на протонную помпу парие-

тальных клеток, в то же время существенно не влияет на функцию D-клеток. Поддерживая определенный уровень секреции соматостатина, эти клетки тем самым тормозят избыточную продукцию гастрина.

В этом заключается отличие париета от других блокаторов

протонного насоса.

Заключительное слово В.Т. Ивашкина. Подводя итог

заслушанным в ходе «круглого стола» выступлениям, мы можем сделать следующие выводы.

В о - п е р в ы х, применение ингибиторов протонной помпы, самых эффективных на сегодняшний день ингибиторов желудочной секреции, представляет собой огромное достижение современной медицины.

В о - в т о р ы х, ингибиторы протонной помпы не относятся к факторам риска развития раковых заболеваний желудоч- но-кишечного тракта, в частности пищевода и желудка. Более того, при назначении этих препаратов при ГЭРБ они предупреждают развитие пищевода Баррета и аденокарциномы пищевода, а при включении их в схемы эрадикационной терапии препятствуют прогрессированию атрофического гастрита и соответственно снижают риск возникновения рака желудка.

Мы можем применять ингибиторы протонной помпы длительное время, не опасаясь развития серьезных отрицательных последствий.

Благодарю всех участников «круглого стола» за интересные и содержательные выступления.