6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (15)

У них достоверно чаще развивались тревога, депрессия, нервное напряжение плаксивость, нарушение сна и толерантность к физическим нагрузкам (табл. 2).

Принято считать, что СРК поражает преимущественно молодых людей. Согласно нашим данным, средняя балльная сценка по всем параметрам КЖ у больных в возрасте до 40 лет, от 40 до 60 лет и старше 60 лет существенно не отличалась (рис. 2).

Однако тенденция к более низким значениям прослеживалась у лиц пожилого возраста. У них достоверно чаще регистрировались психоастенический синдром, нарушение сна, апатия, эмоциональная и физиче- ская усталость.

С учетом показателя КЖ больные, обращавшиеся в ГНЦ колопроктологии МЗ РФ, были распределены следующим образом: легкие формы болезни – 10,8%, среднетяжелые – 51,4%

èтяжелые – 37,8% (рис. 3). Следует отметить, что имен-

но оценка КЖ служила объективным критерием диагностики тяжести процесса. Так, диапазон от 80 до 100 баллов может соответствовать варианту нормы и устанавливается в контрольных группах, от 60 до 80 баллов соответствует легкому течению, от 40 до 60 баллов – средней тяжести, менее 40 – тяжелому течению.

Для оценки лечебной эффективности нами прослежены 24 больных с СРК на протяжении от 3 до 6 мес. В течение указанного периода они получали различные режимы медикаментозного лечения. У 18 из них полу- чен отчетливый клинический эффект, выражавшийся в уменьшении или исчезновении болевого синдрома, нормализации стула. У 6 больных клини- ческий эффект был сомнителен или отсутствовал.

Мы оценивали показатели КЖ до и после лечения с тем, чтобы установить их корреляцию с клиническими данными, а также степень изменений

этих показателей в динамике. В группе отреагировавших на терапию средние показатели по отдельным параметрам КЖ достоверно возрастали за исклю- чением влияния болезни на характер питания (рис. 4). Увеличение показателей варьировало от 7,6 до 22,8 балла, составив в среднем 15,9 балла. В группе пролеченных без эффекта достоверных изменений в оценке КЖ не наблюдалось, а повышение уровня в среднем составило 4,2 балла.

После необходимых расчетов по заполненной анкете практиковали собеседование с пациентом, во время которого выясняли, какие из вопросов вызвали затруднения, а какие показались актуальными и почему. Это позволило получить дополнительные сведения о наиболее уязвимых сторонах жизни больных с изучаемой патологией.

Так, больные с СРК сильнее всего страдали от абдоминального болевого синдрома и императивности позывов на дефекацию, что отражалось в низких оценках особенно общего тонуса и основной деятельности. В последнем случае отмеча- лась характерная особенность СРК, когда пациенты с этим недугом ощущают себя крайне дизадаптированно на рабочем месте и в коллективе.

Помимо чисто физических страданий они нередко акцентуированы на возможности посетить туалет. Это обстоятельство в конечном счете может влиять даже на выбор места работы. Хотя для СРК характерно отсутствие основной симптоматики в ночное время, тем не менее мы выявили довольно существенные расстройства сна, выражавшиеся в плохом засыпании, частом пробуждении и поверхностном сне.

Страдавшие от ФЗ считали самым неприятным моментом отсутствие своевременного и полного, с их точки зрения, «очищения» кишечника. Им были свойственны фобические

чрезвычайно актуально для категории больных, не отвечающих на все применяемые способы ле- чения. Таких пациентов особенно много в специализированных клиниках. Сохранение доверительных отношений с таким пациентом – задача не из легких. Она требует от врача знания практической психологии и использование ресурсов времени. Конкретизация нарушений «самочувствия» больного с помощью вопросника может служить новым шагом к взаимопониманию с врачом.

Показатели КЖ могут и должны использоваться для контроля эффективности лече- ния. Конечно, они малопригодны для оценки эффекта при краткосрочных клинических испытаниях. Тем не менее они могут применяться для рандомизации в этих исследованиях, оценки прогноза и выбора лечебной стратегии.

Вопросник IBSQOL вполне может использоваться и для обследования пациентов с ФЗ. Действительно, в распоряжении гастроэнтерологов пока нет другого более проработанного вопросника по КЖ, предназначенного специально пациентам с функциональными расстройствами кишечника. Но при ФЗ клиницисты нередко сталкиваются с рефрактерным течением этого заболевания, с его выраженным влиянием на поведение, социальную и физическую активность больных [7]. Известна склонность пациентов с ФЗ к повышению уровня психологического дистресса и к депрессии [20]. Наши наблюдения показали, что снижение КЖ у пациентов с ФЗ выражено даже в большей степени, чем при СРК.

Выводы

1. Синдром раздраженного кишечника негативно влияет на психоэмоциональное состояние больных, ограничивает их твор- ческую свободу, препятствует общественной и профессиональ-

ной деятельности. Его влияние на качество жизни сопоставимо с такими недугами, как язвенный колит, болезнь Крона и функциональный запор.

2. Худшие показатели каче- ства жизни имеют женщины и

Список литературы

1.Шептулин А.А. Синдром раздраженного кишечника // Рус. мед.

æóðí. – 1999. – ¹ 11. –

Ñ. 18–22.

2.Corney R.H., Stanton R. Physical symptom severity, psychological and social dysfunction in a series of

outpatients with IBS //

J.Psychosomat. Res. – 1990. – Vol. 5. – P. 483–491.

3.Dancey C.P., Backhouse S.

Towards a better understanding of patients with IBS // J. Adv. Nursing. – 1993. – Vol. 18. –

P.1443–1450.

4.Drossman D.A., Li A., Adruzzi E. et al. US household survey of functional gastrointestinal disorders // Dig. Dis. Sci. – 1993. – Vol. 9. –

P.1569–1580.

5.Drossman D.A., Camilleri M., Whitehead W.E. American

Gastroenterological Association technical review on irritable bowel syndrom // Gastroenterology. – 1998. – Vol. 95. –

P. 701–708.

6.Eisen G.A., Locke G.R., Provenzale D. Health-related quality of life: a primer for gastroenterologists // Amer. J. Gastroenterol. – 1999. – Vol. 94.

– P. 2017–2021.

7.Glia A., Lindberg G. Quality of life in patients with different types of functional constipation // Scand. J. Gastroenterol. – 1997. –

лица пожилого возраста с длительным анамнезом болезни.

3. Изучение качества жизни больных с синдромом раздраженного кишечника – важный элемент диагностической и ле- чебной программы при этом не-

Vol. 32, N 11. – P. 1083–1089.

8.Guthrie E., Creed F.H., Whorwell P.J. Severe sexual dysfunction in women with IBS: comparison with inflammatory bowel disease and duodenal ulceration // Brit. Med. J. – 1987. – Vol. 295.

–P. 577–578.

9.Guyatt G.H., Feeny D.H., Patrick D.L. Measuring healthrelated quality of life // Ann. Int. Med. – 1993. – Vol. 118. – P. 622–629.

10.Hahn B.A., Kirchdoerfer U., Fullerton S., Mayer E. Evaluation of a new quality of life questionnaire for patients with irritable bowel syndrome // Aliment. Pharmacol. Ther. – 1997. – Vol. 11. – P. 547–552.

11.Hahn B.A., Kirchdoerfer L.J., Fullerton S., Mayer E. Patientperceived severity of irritable bowel syndrome in relation to symptoms, health resource utilization and quality of life // Aliment. Pharmacol. Ther. – 1997.

–Vol. 11. – P. 553–559.

12.Lydiard R.B. Anxiety and the IBS // Psych. Ann. – 1992. – Vol. 22.

–P. 612–618.

13.MacKeigen L.D., Pahtak D.S.

Overview of health-related quality- of-life measures // Amer. J. Hosp. Pharm. – 1992. – Vol. 49. – P. 2236–2245.

14.Patrick D.L., Drossman D.A., Frederick I.O. et al. Quality of life in persons with irritable bowel syn-

дуге. Применение вопросника позволяет установить доверительные отношения с больным, определить его психосоматиче-с- кое состояние и тяжесть, оценить прогноз и эффективность выбранной лечебной стратегии.

drome. Development of a new measure // Dig. Dis. Sci. – 1998.

– Vol. 43. – P. 400–411.

15.Sjodin I., Svedlund J.

Psychological aspects of non-ulcer dyspepsia: a psychosomatic view focusing on a comparison between IBS and peptic ulcer disease // Scand. J. Gastroenterol. – 1985. – Vol. 109. – P. 51–58.

16. Talley N.J., Phillips S.F.,

Bruce B. et al. Relation among per-

sonality and symptoms in nonulcer

dyspepsia and IBS //

Gastroenterology. – 1990. –

Vol. 99. – P. 327–333.

17.Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A. et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain // Gut. – 1999. – Vol. 45, suppl. 2. – P. 43–47.

18.Ware J.E., Sherbourne C.D. The MOS 36-item short form Health Survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection // Med. Care. – 1992. – Vol. 30. –

P.473–483.

19.Whitehead W.E., Winget C., Fedoravicius A.S. et al. Learned illness behaviour in patients with IBS and peptic ulcer // Dig. Dis. Sci. – 1982. – Vol. 27. –

P.202–208.

20.Whitehead W.E. Illness behavior // M.A. Kamm, J.E. LeonardJones (eds): Constipation. – Petersfield: UK, Wrightson Biomedical Publishing Ltd, 1994. –

P.95–100.

Функциональная диспепсия является

синдромом

Под синдромом подразумевается группа симптомов с определенной причиной. Исходной причиной могут быть различные повреждения. Например, желтуха является синдромом, при- чиной которого среди других может быть гепатит или опухоль поджелудочной железы.

Диспепсия означает группу симптомов. Все термины и определения, обычно используемые для объяснения концепции дис-

пепсии, начинаются с этимологии слова «диспепсия» (îò ãðå÷.

dys – плохой, peptein – переваривать) и описывают «боли и дискомфорт в верхней части живота, постоянные или преходящие, связанные или нет с пищей и пищеварением» [21].

В клинической практике этот термин используется для описания симптомов, возникающих где угодно в желудочнокишечном тракте, начиная от пищевода и заканчивая прямой кишкой. Сюда же включаются некоторые органические болезни, такие, как острый и хрони- ческий гастрит, пептические язвы, опухоли желудка, гастроэзофагеальный рефлюкс и другие заболевания пищевода, гастродуоденальные повреждения, как и функциональные нарушения.

Исходя из приведенного выше определения и концепции,

диспепсия является синдромом.

В Международном согласительном документе по гастроин-

тестинальным нарушениям (Рим, 1999) функциональная диспепсия была определена как

«состояние, вызывающее постоянную или преходящую диспепсию (боль или дискомфорт в верхней части живота), продолжающуюся как минимум 12 нед, но не обязательно непрерывно, в течение предшествующих 12 мес.

Необходимое условие – отсутствие органических болезней (включая выявляемые при гастроскопии), которые могли бы объяснить наличие симптомов. Облегчения симптомов не наступает после дефекации или не связано с изменением частоты стула или характера фекалий, то есть синдром раздраженного кишечника отсутствует [22].

Термин «функциональный»

подразумевает отсутствие видимых причин и гистологических повреждений, таких, как инфекция, воспаление, язва и т. д.

Подразумеваются следующие симптомы: боль в эпигастрии, изжога, тошнота и рвота, преждевременное насыщение, анорексия, вздутие живота после еды, избыточная отрыжка, дискомфорт в

верхней части живота и другие абдоминальные симптомы.

Для клинических и научноисследовательских целей все возможные симптомы сгруппированы в четыре категории, или подгруппы:

1)язвенноподобная диспепсия;

2)рефлюксоподобная дис-

пепсия;

3)диспепсия, напоминающая нарушение моторики;

4)неспецифическая диспепсия. Предлагаются также другие

определения, и их поддерживают некоторые клиницисты и исследователи. Наиболее популярно определение «неязвенная диспепсия», о которой говорят тогда, когда основными симптомами является боль, но при эндоскопическом исследовании не выявлено повреждений (язвы, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и опухоли) [8].

Эта концепция была общеупотребительной многие годы, тем не менее появились новые данные о том, что у некоторых пациентов с неязвенной диспепсией были пептические язвы, зарубцевавшиеся самостоятельно или в результате приема антисекреторных препаратов. Как следствие, в настоящее время неязвенная диспепсия считается неясным термином, и поэтому эксперты исключили его.

Для эпигастральной боли и абдоминальных жалоб, появившихся вследствие пептической язвы, зарубцевавшейся самостоятельно или в результате предшествовавшей антисекреторной терапии, был принят термин «скрытая пептическая язва». Этот термин, по сути, аналогичен термину «неязвенная диспепсия», и соответственно по таким же причинам он не был принят.

Помимо сложностей с определением существуют другие вероятные трудности с длительно продолжающейся диспепсией:

– в о - п е р в ы х , с течением времени могут появляться «перекрывающие» друг друга синдромы, такие, как диспепсия, синдром раздраженного

кишечника и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;

– во-вторых, различные синдромы могут клинически проявляться в разное время (гастроэзофагеальный рефлюкс, функциональная диспепсия и синдром раздраженного кишечника).

Последнее определение функциональной диспепсии, данное экспертами во время II Международного согласительного совещания по функциональным нарушениям пищеварения (Рим), таково: это постоянные или преходящие абдоминальные симптомы, продолжающиеся в течение 12 нед, непрерывно или с перерывами в течение года [22]. Симптомы не должны проходить после дефекации, а диагностические исследования исключают наличие гистологических повреждений.

В качестве механизма возникновения функциональной диспепсии предлагаются такие, как желудочная гиперсекреция, нарушения моторики, инфекция H. pylori, извращенная перцепция. Определенную роль в развитии ее симптомов могут играть стресс и психологические проблемы.

Являет ся ли H. pylori причиной функциональной диспепсии?

Для того чтобы ответить на этот вопрос, был выполнен ряд исследований, в результате которых получены противоре- чивые результаты. Я придерживаюсь той точки зрения, что инфекция H. pylori вызывает гистологически выявляемый воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка – гастрит. Эти гистологические изменения являются поводом исключить синдром функциональной диспепсии, опираясь на клиническое условие ее определения, – «не должно быть выявлено структурных изменений в пищеварительном тракте».

Таким образом, геликобактерный гастрит, как и пептиче- ская язва или карцинома желуд-

ка, должен рассматриваться как самостоятельное клиническое явление, отличное от синдрома функциональной диспепсии. Эти заболевания могут быть причи- ной появления постоянной или преходящей симптоматики или протекать бессимптомно.

Хронический гастрит, вызванный H. pylori, является болезнью

Болезнь – это клиническое явление, имеющее причину (этиологию), сопровождающееся гистологическим повреждением (патологией), имеющее симптомы (клиническое проявление) и естественную эволюцию (прогноз) и лечение. В этом смысле хронический геликобактерный гастрит имеет свою этиологию, патологию, непостоянное клиническое выражение, динамическое гистологи- ческое повреждение и эффек-

установили связь гастрита с бактерией, первоначально названной Campylobacter, а затем

H. pylori.

Острая форма гастрита редко имеет выраженную симптоматику. Описаны некоторые спонтанные случаи острой инфекции H. pylori с симптоматикой острого гастрита [19]. Два эксперимента самозаражения чистой культурой H. pylori привели к развитию острого гастрита, описанного как «незначительное расстройство пищеварения, неприятные ощущения в области живота, головная боль, депрессия, тошнота, отрыжка и рвота, в результате которой обычно наступает облегчение» [14, 16].

Патология острой формы большинства описанных в литературе доказанных случаев сопровождается макроскопиче- скими повреждениями, выявляемыми при гастроскопии в виде эрозий слизистой оболочки желудка с участками геморрагий и отека в области антрума или

тела желудка, или в обоих отделах [6, 16, 19].

Гистопатологическими признаками являются гиперемия, отек и выраженная инфильтрация полиморфно-ядерными нейтрофилами. Воспалительный инфильтрат может быть в пределах антральной слизистой оболочки или распространяться и на слизистую оболочку тела желудка [6, 16, 19].

Хроническая инфекция H. pylori вызывает хрониче- ский гастродуоденит различ-

ной степени выраженности. В результате многих эпидемиологических исследований полу- чены данные о заболеваемости и первичной заболеваемости во всем мире. Заболеваемость в развивающихся странах может достигать 90% населения, в то время как в развитых странах она ниже – 30–50% [7, 15].

Эта инфекция вызывает воспалительные повреждения в гастродуоденальной области, которые могут быть хорошо переносимыми, оставаясь у ряда пациентов бессимптомными, в то время как у других могут появиться жалобы (подгруппа

больных с диспепсией).

Гистологическое повреждение при хроническом гастрите

– результат вирулентности H. pylori и реакции гастродуоденальной слизистой оболочки

хозяина.

H. pylori заселяет слой слизи на поверхности желудка. Он не внедряется в клетки или в ткани. Повреждения могут быть обнаружены практически во всех компонентах слизистой оболочки желудка: в поверхностных эпителиальных клетках, в шейках желез, собственно в железах и в нейроэндокринном аппарате.

Степень повреждения чрезвычайно различается у разных пациентов: у некоторых едва заметная, в то время как у других настолько выраженная, что поврежденной оказывается большая часть цитоплазмы. Гистологические изменения могут быть

следующими: повреждение эпителиальных клеток, полиморф- но-ядерная и лимфоплазмоцитарная инфильтрация, исчезновение желез (их атрофия) и их замещение метаплазированными железами кишечного типа [3].

Эти повреждения динамич- ны и могут трансформироваться

в дисплазию и злокачественные опухоли. Поэтому H. pylori и расценивается как канцероген-

ный фактор [9].

Клиническая манифестация. Некоторые пациенты с H. pylori-ассоциированным хроническим гастритом среди других симптомов отмечают боль в эпигастрии, изжогу, вздутие живота, раннее чувство насыщения, нелокализованный дискомфорт в животе.

Роль инфекции в патогенезе этих симптомов может быть объяснена гипотезой либо о прямом воздействии воспалительных медиаторов (цитокины, нейропептиды и др.), либо о непрямом воздействии патофизиологических изменений в гастродуоденальной зоне, вызванных собственно бактерией или медиаторами воспаления.

Проведены эпидемиологиче- ские и клинические исследования, оценивающие взаимосвязь между геликобактерным гастритом и симптомами диспепсии. Однако их результаты не вносят ясности в данный вопрос. Возможно, это происходит из-за недостаточной однородности пациентов, определения диспепсии и по другим причинам. Более того, существуют также и противоре- чивые аргументы за или против наличия взаимосвязи между H. pylori-ассоциированным гастритом и диспепсией.

В около 60% эпидемиологи- ческих исследований установле-

но, что у пациентов с диспепсией инфекция H. pylori встреча- ется чаще, чем в контрольной

группе, в остальных же 40% ча- стота инфекции H. pylori одинакова. Есть данные о том, что инфекция H. pylori предшествует развитию диспепсических

синдромов. Одно из исследований продемонстрировало отсутствие разницы между H. pylori- позитивными и H. pylori-нега- тивными пациентами с диспепсией в начале исследования. Тем не менее пациенты, ставшие серопозитивными во время исследования, имели больше шансов на появление диспепсиче- ских симптомов [18].

Относительно возможных специфических симптомов, связанных с H. pylori-ассоцииро- ванным хроническим гастритом, во многих исследованиях полу- чены двусмысленные результаты, например, в 60% случаев не

выявлено зависимости, в 30% H. pylori-инфекция чаще встре- чалась у пациентов, жаловав-

шихся на эпигастральные боли, наконец, у остальных 10% была обнаружена некоторая взаимосвязь с другими диспепсическими симптомами. Тем не менее язвенноподобные боли кажутся

более связанными с инфекцией

H. pylori [4, 23].

Влияние эрадикации H. pylori на симптомы

функциональной диспепсии противоречиво

Целью многих исследований явилась попытка доказать эффективность эрадикационной терапии относительно симптоматики диспепсии. Получены противоречивые данные. Около 30–40% статей описывают улуч- шение у больных, прослеженное в течение года [11]. В других 60% не было разницы в эффекте у пациентов с успешной эрадикацией или без нее. Тем не менее следует отметить, что ни в одном случае не описано ухудшения.

В последние 2 года опубликованы 3 статьи, похожие по дизайну, но отличающиеся по полученным результатам. Две из них (одна – М.С. Coll и соавт. [12], другая – объединенной евро-американской группы под руководством А. Blum и N. Talley [1]) были опубликова-

ны в одном номере престижного медицинского издания «New England Jornal of Medicine» в 1998 г. Первое исследование показало улучшение у больных после лечения инфекции H. pylori через год после эрадикационной терапии (21% против 7% в группе плацебо). И наоборот, во втором исследовании не выявлено статистически достоверной разницы в течение такого же периода наблюдения в 1 год (27,4% против 20,7% в группе плацебо).

В другом исследовании, проведенном N.J. Talley и соавт. [24] в 1999 г., были две цели: показать влияние эрадикационной терапии на выраженность симптомов и на тяжесть воспаления при гастрите. Результаты были негативными, не выявлено влияния ни эрадикации H. pylori, ни уменьшения степени воспаления на выраженность симптомов.

Эти противоречивые результаты можно объяснить различи- ями в определении диспепсии, возможной систематической ошибкой, связанной или с критериями включения (и исключе- ния) в исследование пациентов, или с их рандомизацией.

Наконец, дизайн исследований, шкала, используемая для оценки симптомов, размер и статистическая возможность выборки, используемые критерии эрадикации и длительность периода наблюдения – все это могло быть различным во множестве опубликованных исследований.

Вопросы. Оправданна ли эрадикация H. pylori ïðè ãå-

ликобактерном хроническом гастрите? Оправданна ли эрадикация H. pylori при функцио-

нальной диспепсии?

Цель любой терапии – элиминация причинного фактора, заживление повреждений и, следовательно, исчезновение симптомов. Я считаю, что H. pylori- ассоциированный хронический

гастрит действительно является следствием инфекции, вызывающей гистологическое воспалительное повреждение слизистой оболочки желудка. Это воспаление является динамическим процессом, который может прогрессировать от поверхностного хронического гастрита до рака желудка через промежуточные стадии атрофии, кишечной метаплазии и дисплазии.

Другой последней фазой этого медленного гистологического изменения может быть лимфома желудка. Если основным этиологическим фактором этого последовательного и медленного процесса является H. pylori, то этот инфекционный агент должен быть элиминирован. По достижении элиминации бактерии большинство воспалительных повреждений заживает, и спонтанная естественная эволюция гистологических повреждений может быть остановлена, если лечение назначено на ранних стадиях.

В дополнение к перечисленным причинам у некоторой части больных могут исчезнуть симптомы.

Таким образом, эрадикационная терапия оправданна, поскольку она частично или полностью достигает цели лечения.

Противоречивые результаты эрадикационной терапии вызвали вопрос о необходимости проведения диагностики H. pylori и последующего лечения пациентов с жалобами на диспепсию. Ответ на этот вопрос дан в обозрении согласительных конференций по H. pylori.

Выводы конспективно можно представить следующим образом. Согласительные группы из США, Швеции, Франции, Германии, Новой Зеландии, Шотландии и Испании не рекомендуют ни диагностики, ни терапии. С другой стороны, хотя научные данные в настоящий момент неоднозначны, II Маастрихтское соглашение Европей-

ской группы по изучению H. pylori, специалисты Ирлан-

H.pylori в этом районе [20]. но объяснена семейной класте-

Âцелом большинство развиризацией H. pylori. Â ýòîì æå

следования, аналогичные опубликованному здесь, дают нам возможность ожидать, что даже в эру рас-шифрованного генома человека могут быть открыты наследственные болезни, которые можно излечить антимикробной терапией».

Эти новые данные изменили критерии последнего согласительного совещания EHPSG, проведенного в сентябре 2000 г. в Маастрихте. После обсужде-

H. pylori больным атрофическим гастритом, а также H. pylori-ïî-

зитивным родственникам пациентов с раком желудка, страдающих функциональной диспепсией, даже при бессимптомном течении последней [10].

Заключение

Геликобактерный хрониче- ский гастрит является болезнью. Таким образом, это клиническая единица, отличная от диспепсии, являющейся синдромом.

Терапия гастрита должна быть направлена на элиминацию H. pylori, прекращение воспаления и на исчезновение симптомов у некоторой части пациентов.

Будущие исследования должны быть направлены на четкую идентификацию подгруппы пациентов, у которых будет достигнуто клиническое улучшение или предотвращен риск развития тяжелых повреждений желудка и опухоли.

– Vol. 13. – P. 89–95.

5.El-Omar E.M., Oien K., Murray L.S. et al. Increased prevalence of precancerous changes in relatives

of gastric cancer patients: Critical role of H. pylori // Gastroenterology. – 2000. – Vol. 118. – P. 22–30.

6.Graham D.Y., Albert L.C., Smith L. et al. Iatrogenic Campylobacter pylori infection is a cause of epidemic achlorgydria // Amer. J. Gastroenterol. – 1988. – Vol. 83, N 9. – P. 974–980.