NH3. Концентрация аммиака в тканях здорового человека поддерживается на низком уровне с помощью механизмов регуляции его синтеза, связывания и элиминации. Около 80% аммиака обезвреживается в печени путем синтеза мочевины в орнитиновом цикле и около 20% – за счет образования глутамина в печени, мышцах и головном мозге [2, 4, 7].

При нарушениях функции печени и развитии коллатеральных шунтов между системой воротной вены и общей системой кровообращения (при циррозе печени) эндотоксины поступают в кровь, минуя печень и/или не обезвреживаясь в ней. При этом содержание аммиака в системе кровообращения увеличивается до токсического уровня (более 45 мкмоль/л) [14].

Неионизированный аммиак, легко проникая через гематоэнцефалический барьер, уменьшает образование и использование нейроцитами АТФ, стимулирует транспорт ароматических аминокислот (фенилаланина, тирозина, триптофана) внутрь клетки, увеличивает аффинность постсинаптических 5-НТ1-серо- тониновых рецепторов, повышает продукцию нейроингибитора g-аминомасляной кислоты

(ÃÀÌÊ).

Ароматические аминокислоты нарушают адекватную синапти- ческую передачу за счет угнетения активности тирозин-3-моно- оксигеназы, участвующей в синтезе дофамина и норадреналина, образования ложных нейротрансмиттеров (b-фенилэтанола- мина, тирамина и октопамина), сходных по строению с истинными нейромедиаторами, но менее активных, а также накопления в клетках головного мозга продукта метаболизма триптофана – серотонина [3, 7].

К факторам, провоцирующим гипераммониемию и развитие ПЭП, относятся: гастроинтестинальные кровотечения, высокобелковая диета, интенсивная работа скелетных мышц за счет

увеличения продукции аммиака, интеркуррентные инфекции, операции с наложением портокавальных анастомозов, прием гепатотоксичных лекарственных препаратов и алкоголя. Уровень аммиака в крови в большой степени зависит также от процессов жизнедеятельности интестинальной микрофлоры.

Таким образом, в выборе терапии ПЭП наряду с устранением предрасполагающих факторов развития гипераммониемии приоритетными становятся препараты, регулирующие метаболизм аммиака в организме человека. Одним из таких лекарст-

венных средств является

L-орнитин-L-аспартат (гепаМерц), стимулирующий обезвреживание NH3 в печени путем нормализации цикла синтеза мочевины.

Основные составляющие препарата, встраиваясь на клю- чевых этапах в реакции орнитинового цикла, способствуют восстановлению нормального хода данного циклического процесса на этапах синтеза цитруллина, аргинин-сукцината и глутамина. Входящий в состав гепа-Мерц L-орнитин стимулирует карбамоилфосфатсинтетазу и орнитинкарбамоилтрансферазу, а также сам является акцептором карбамоильной группы при образовании цитруллина. Другая составляющая препарата, L-ас- партат, участвует в синтезе ар- гинин-сукцината и активирует глутаматсинтетазу при образовании глутамина.

Кроме того, L-орнитин-L-ас- партат ингибирует катаболизм белка в мышцах, нормализует соотношение содержания аминокислот крови и вызывает выраженный антиоксидантный эффект [1, 11, 15].

Многофакторный механизм развития ПЭП предусматривает комплексный подход в выборе ее лечения, что предопределяет целесообразность использования не только препаратов, регулирующих механизмы обезвреживания аммиака, но и умень-

шающих его продукцию в кишечнике. Среди них широкое распространение получила лактулоза – синтетический дисахарид лактозы, подавляющий рост аммониегенной грамотрицательной микрофлоры и закисляющий кишечное содержимое за счет своего распада на органи- ческие кислоты с низкой молекулярной массой (пропионовую, молочную, уксусную, масляную) под действием уреазонегативных лактобактерий. Благодаря действию этих механизмов повышается осмотическое давление в толстой кишке, снижаются образование и абсорбция аммиака и ускоряется пассаж химуса в последней [1, 10].

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности препарата «ГепаМерц» (L-орнитин-L-аспартат) в комплексной терапии ПЭП у больных циррозом печени различного генеза.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находились 56 пациентов с циррозом печени классов А и В по Child–Pugh с портальной гипертензией и хронической ПЭП 0–2-й степени [5]: 31 мужчина в возрасте от 46 до 62 лет (в среднем – 52,4±3,8 года) и 25 женщин в возрасте от 41 до 69 лет (в среднем – 56,5±4,2 года). Период манифестации клиниче- ских проявлений, по данным анамнеза болезни, и сроки наблюдения за пациентами варьировали от 1 до 36 мес.

Для верификации диагноза цирроза печени наряду с общеклиническими (общий анализ крови, расширенный биохими- ческий анализ сыворотки кро-

ви) провели инструментальные исследования: эзофагогастродуоденоскопию (ÝÃÄÑ), óëüò-

развуковое исследование

(УЗИ) органов брюшной полости, статическую гепатосцинти-

графию с 99Tc, компьютерную томографию (КТ) органов

ном значении 16,7% (p < 0,05). На фоне терапии высокая степень тревожности, регистрируемая до лечения у 26,3% больных 1-й группы, у 21,1% – 2-й группы и у 16,7% – в контрольной, значительно регрессировала и при использовании препарата «Гепа-Мерц» и лактулозы не отмечалась ни у одного пациента, а в 1-й и контрольной группах составила соответственно у 5,3 и 5,6% боль-

íûõ (p < 0,05).

Для дополнительного сравнения результатов тестов с нормальными показателями провели тестирование 27 здоровых лиц в возрасте от 48 до 62 лет. Среднее время выполнения ими теста на цифровую последовательность оказалось на уровне 39,4±3,2 с.

Тест линий, проведенный у здоровых лиц, выявил, что время его выполнения составило 28,2±2,1 с, а число ошибок – 0,7±0,03.

Анализ результатов психометрических исследований показал, что время выполнения теста на цифровую последовательность и теста линий, а также число ошибок при выполнении теста линий значительно уменьшились у пациентов 2-й группы в сравнении с таковыми

у пациентов, не получавших комплексную терапию (рис. 2).

Результаты проведенных тестов до лечения между группами больных достоверно не отли- чались (р > 0,05) и составили в целом для трех групп 101,7±3,9 с при выполнении теста на числовую последовательность, 72,3±3,3 с и 11,7±1,2 ошибки для теста линий.

Пациенты 1-й группы на 15-й день лечения стали выполнять тест на цифровую последовательность быстрее на 25,0±2,6 с, 2-й группы – на 42,9±4,7 с, контрольной группы – на 13,4±1,3 с (p < 0,05). Время выполнения теста линий уменьшилось в 1-й группе на 28,0±2,9 с, во 2-й – на 41,4±4,5 с, а в контрольной – на 10,6±0,8 с (p < 0,05). Число ошибок, допущенных при выполнении теста линий, у пациентов 1-й группы уменьшилось на 4,7±0,2, 2-й – на 7,1±0,4, контрольной – на 1,9±0,07 (p < 0,05).

Сравнительный анализ результатов клинических проявлений ПЭП показал, что в группе больных, получавших комплексную терапию с включением препарата «Гепа-Мерц» и лактулозы, отмечалось их достоверное улучшение, коррели-

ровавшее с изменениями ЭЭГ. Критериями качества терапии ПЭП, по данным ЭЭГ, было повышение амплитуды волны электроэнцефалограммы, увели- чение частоты a-ритма и уменьшение вспышек q-волн, указывавших на нормализацию функции мозга (рис. 3).

До лечения у пациентов 1-й группы, принимавших на фоне базисной терапии препарат «Ге- па-Мерц», низкоамплитудные волны ЭЭГ регистрировались в 81,7% случаев, а на 15-й день лечения – в 38,5%. Во 2-й группе этот показатель составил 100% до лечения и 18,2% – на 15-й день лечения, в контрольной группе – 85,3 и 52,7% соответственно.

Следовательно, при сравнении полученных данных до и после лечения нормализация амплитуды волн была достоверной во всех группах (p < 0,05). До лечения снижение частоты a-ритма выявляли в 1-й группе у 88,5% больных, после лечения

– у 42,3%, во 2-й группе – у 75,8 и 18,6% и в контрольной – у 66,3 и 52,5% соответственно (p < 0,05).

Наличие q-волн отмечали в 1-й группе до лечения у 41,4% больных, после лечения – у

29,7%. Этот параметр регистрировался во 2-й группе у 60,3 и 10,8% пациентов до и после терапии соответственно, что явилось достоверным при сравнении с таковым в контрольной группе, в которой до лечения регистрировались q-волны у 51,8% больных, а после лечения

– ó 48,2% (p < 0,05).

После терапии биохимиче- ские показатели сыворотки крови также достоверно улучшились во всех трех группах (см. таблицу).

Уровни общего белка, билирубина, холестерина и протромбиновый индекс, отражающие белково-синтетическую функцию печени, улучшились на фоне лечения, причем наиболее значительно у больных 2-й группы (р < 0,05).

Дезинтоксикационная функ-

Список литературы

1.Ивашкин В.Т., Надинская М.Ю., Буеверов А.О. Печеночная энцефалопатия и методы ее метаболи- ческой коррекции // Библиотека РМЖ. – 2001. – Т. 3, ¹ 1. – С. 25–27.

2.Маршал В. Дж. Клиническая

ция печени, оцениваемая по содержанию аммиака в сыворотке крови, на фоне терапии также нормализовывалась, причем наиболее убедительно – у пациентов 2-й группы. В контрольной группе снижение концентрации аммиака составило 12,5%, в 1-й – 63,2%, во 2-й – 98,1% (p < 0,05).

Динамика снижения концентрации аммиака в сыворотке крови на фоне терапии препаратом «Гепа-Мерц» указывает на высокую его эффективность, особенно у больных 2-й группы при сочетании с лактулозой. У пациентов этой группы отме- чалось и более выраженное снижение уровня аммиака в сыворотки крови, значимо коррелировавшее с улучшением клинических и психометрических показателей (p < 0,05).

биохимия. – М., 2000. – 264 с.

3.Надинская М.Ю. Латентная пе- ченочная энцефалопатия: как помочь пациенту // Клин. перспективы в гастроэнтерол., гепатол. – 2001. – ¹ 1. – С. 10–16.

4.Николаев А.Я. Биологическая химия. – М., 1998. – С. 319–323.

5.Подымова С.Д. Болезни печени.

Заключение

Результаты нашего исследования позволяют заключить, что использование препарата «ГепаМерц» в терапии больных циррозом печени классов А и В по Child–Pugh различного генеза с портальной гипертензией и хронической печеночной энцефалопатией 0–2-й степени является целесообразным для коррекции клинических проявлений ПЭП.

Комплексная терапия с применением препарата «ГепаМерц» и лакулозы, по общеклиническим данным, результатам биохимического исследования сыворотки крови и ЭЭГ, дает возможность более эффективно регулировать функциональные нарушения центральной нервной системы и дезинтоксикационную функцию печени.

– Ì., 1998. – 625 ñ.

6.Bircher J., Muller J., Guggenheim P., Haemmerii U.P.

Treatment of Chronic Portal Systemic Encephalopathy with Lactulose // Lancet. – 1966. – N 1. – P. 890–892.

7.Blei A.T. Hepatic Encephalopathy / Ed. N. Kaplowitz. Liver and

Âработе V Всероссийской конференции «Актуальные проблемы колопрок-

тологии», состоявшейся 10–12 октября 2001 г. в Ростове-на-До- ну, участвовали 304 человек из 47 регионов России. В программу конференции был включен 91 доклад. Заседания проводились синхронно в двух залах.

По данным на 1 июля 2001 г., в субъектах Российской Федерации функционировало 101 подразделение стационарной колопроктологической службы – 19 региональных колопроктологических центров и 82 отделения

– в 67 субъектах РФ. Они ориентированы на ранее принятое административно-территориаль- ное деление (72 территории). В таких крупных промышленных городах, как Москва, Санкт-Петербург, Воронеж, Нижний Новгород, Саратов, работают по несколько (2–4) специализированных отделений.

Развертывание специализированных отделений в республиках Адыгея, Горный Алтай, Карачаево-Черкесия, Тыва, Хакасия, в Агинском Бурятском, Коми-Пермяцком и других автономных округах является необоснованным с организационных, клинических и экономиче- ских позиций.

В каждом 6-м из 745 кабине-

тов и отделений амбулаторной колопроктологии выполняется тот или иной объем оперативных вмешательств.

Во внебольничных и стационарных отделениях службы работают 760 колопроктологов, 416 (55%) из которых являются членами Ассоциации колопроктологов России.

Заслушав и обсудив доклады и выступления, конференция отмечает, что за последнее десятилетие зарегистрирован рост заболеваемости населения болезнями толстой кишки. Значительно увеличивается число пациентов с дивертикулезом, неспецифическими колитами, геморроем, анальными трещинами, ректальным пролапсом и др.

Продолжается рост числа злокачественных заболеваний толстой кишки.

Если в 1980 г. в России рак толстой кишки был диагностирован у 16 человек на 100 000 населения, то в 2000 г. в некоторых регионах России этот показатель приблизился к 20. В связи с этим очевидна необходимость дальнейшего совершенствования системы оказания высококвалифицированной помощи больным с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности.

Несмотря на известные орга-

низационные и финансовые сложности переходного периода, в России не снизились темпы развития колопроктологиче- ской службы. Только за последние 2 года открыто 3 специализированных отделения и 58 колопроктологических кабинетов. За счет интенсификации лечеб- но-диагностического процесса и внедрения в практику новых технологий на 20% увеличилась пропускная способность колопроктологических отделений. Существенно расширился объем хирургической помощи проктологическим больным в амбулаторных условиях.

Вместе с тем ослабление исполнительной вертикали власти не только в здравоохранении, но и в других сферах государства привело к тому, что на региональном уровне не всегда и не в полном объеме выполняются постановления Правительства РФ, решения коллегий и приказов Минздрава России и иных документов, связанных с охраной здоровья населения. На некоторых территориях (Республика Саха–Якутия, Пензенская область и др.) принимаемые решения по оказанию помощи колопроктологическим больным не соответствуют современным требованиям и носят субъективный характер.

Например, в республике Саха – Якутия необоснованно закрыто единственное специализированное отделение в Республиканской больнице. До настоящего времени продолжает функционировать малорентабельное отделение 5-й больницы г. Пензы, хотя вопрос о его перепрофилизации поднимался как главным колопроктологом области, так и сотрудниками ГНЦ колопроктологии МЗ РФ несколько лет назад при изуче- нии организационных вопросов оказания помощи колопроктологическим больным населению Пензенской области.

Практически не проводятся эпидемиологические исследования распространенности болезней толстой кишки, без которых невозможно построить оптимальную организационно-функ- циональную модель оказания колопроктологической помощи в регионе. Разрабатываемые и утверждаемые на региональном уровне стандарты лечебно-диа- гностического процесса имеют существенные различия от федеральной.

Крайне важно подчеркнуть, что в настоящее время во всех 89 субъектах России не существует программ профилактики и раннего выявления как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний толстой кишки. В связи с этим подавляющее большинство пациентов поступает в стационары с запущенными стадиями болезни на фоне развившихся осложнений, что приводит не только к ухудшению результатов лечения, но и к заметному увеличению числа стомированных больных.

Так, в 1980 г. в СССР насчи- тывалось не менее 10 тыс. пациентов с кишечными стомами. По предварительным расчетам, в России в настоящее время проживают более 80 тыс. стомированных больных. Даже в специализированных стационарах формированием стом заканчивается каждая третья–пятая операция на толстой кишке. Меж-

ду тем в структуре подавляющего большинства учреждений отсутствует служба помощи стомированным больным. Нет единого подхода к реабилитации такого рода пациентов.

Участники конференции отмечают, что за последние 2 года, прошедших после предыдущей Всероссийской конференции в г. Иркутске, существенно изменились тактика и методы лечения наиболее распространенных проктологических болезней. Так, при геморрое до последнего времени не менее чем у 70% больных, поступавших в стационары, выполнялась геморроидэктомия по Мил- лигану–Моргану, которая сопровождается выраженным болевым синдромом, требующим применения наркотических анальгетиков, и связана с временной потерей трудоспособности (не менее 4 нед).

Как следует из большинства сообщений, геморроидэктомия показана лишь при IV стадии болезни. У больных с I–III стадиями болезни находят все более широкое применение малоинвазивные методы лечения: склеротерапия, инфракрасная коагуляция, лигирование узлов латексными кольцами, шовное лигирование терминальных ветвей верхней геморроидальной артерии под контролем ультразвуковой допплерометрии.

Определенный интерес у специалистов вызывает операция Лонго, однако делать окон- чательные выводы преждевременно.

Изменилась тактика лечения больных с острым тромбозом геморроидальных узлов. Более быстрому выздоровлению способствует применение современных лекарственных препаратов (детралекс, гинкор форт, проктогливенол, постеризан, гепатромбин и др.). При легкой и средней степени тяжести тромбоза срочная геморроидэктомия позволяет существенно сократить продолжительность лечения.

Изменилась также тактика лечения острого парапроктита.

Одноэтапные экстренные радикальные операции широко используются при подкожно-под- слизистом или транссфинктерном расположении первичного гнойного хода. При экстрасфинктерном, а также при неясном расположении первичного гнойного все чаще применяется двухэтапное лечение: на первом этапе выполняются вскрытие и дренирование гнойника, а радикальное вмешательство проводится вторым этапом после ликвидации явлений острого воспаления, как правило, через 6–10 дней.

Следует одобрить тенденцию к сокращению применения лигатурного метода при экстрасфинктерных свищах прямой кишки и более широкому использованию пластических операций.

У больных ректальным пролапсом, не сопровождающимся необратимыми изменениями двигательной активности толстой кишки, применяются лапароскопические технологии, позволяющие существенно уменьшить операционную травму.

Подавляющему большинству больных дивертикулярной болезнью толстой кишки показана консервативная терапия. Хирургические методы лечения следует использовать при ее осложнениях (перфорация, рецидивирующий дивертикулит, свищи и др.).

Требуются дальнейшая систематизация и широкое внедрение в практику единых стандартов обследования и лечения пациентов с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона. Исключительно важное значение имеет совместное наблюдение такого рода больных гастроэнтерологами и колопроктологами, особенно для своевременного решения вопроса о необходимости хирургического лечения пациентов с тяжелыми, плохо поддающимися консервативной терапии формами болезней.

Исключительно сложную

проблему представляет выбор методов лечения больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки. При начальных формах рака, ограниченных пределами слизистой оболочки (Т1), доказана высокая онкологическая эффективность экономных вмешательств, особенно трансанальных микрохирургических резекций. При опухолях нижнеампулярного отдела, инфильтрирующих мышечную стенку, стали применяться сфинктеросохраняющие операции, включая вмешательства с удалением внутреннего сфинктера.

В случае прорастания опухоли всех слоев кишечной стенки и в окружающие ткани, а также при недифференцированных новообразованиях хирургиче- ское лечение должно сочетаться с предоперационной лучевой и лекарственной противоопухолевой терапией.

Продолжается изучение эффективности аорто-подвздошно- тазовой лимфаденэктомии у больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Уменьшению травматичности оперативных вмешательств на толстой кишке по поводу рака способствует применение лапароскопических технологий, которые не оказывают отрицательного влияния на отдаленные результаты лечения.

В связи с изложенным конференция рекомендует:

• На всей территории Российской Федерации колопроктологи в своей деятельности должны руководствоваться соответствующими федеральными законами, постановлениями Правительства РФ, решениями коллегий и приказами Минздрава России, а также иными документами федерального уровня, касающимися охраны здоровья населения и государственных гарантий обеспечения граждан

бесплатной медицинской помощью.

• При разработке и экономи- ческом обосновании территориальных программ государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью необходимо учитывать инструктивно-методиче- ские документы Минздрава России от 16 октября 1998 г. ¹ 2519/9200-98-39 и ¹ 2510/1402-24, согласованные с Федеральным фондом ОМС и Министерством финансов РФ.

• Необходима дальнейшая согласованность решений федерального и регионального уровней по совершенствованию и развитию колопроктологиче- ской помощи в Российской Федерации. При этом приоритетное значение должно принадлежать документам федерального уровня. Региональные программы необходимо согласовывать с главным колопроктологом Минздрава и правлением Ассоциации колопроктологов России.

• Ассоциация колопроктологов России и Государственный научный центр колопроктологии МЗ РФ должны принять активное участие в разработке стандартов диагностики и лече- ния больных с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности.

• С целью улучшения результатов лечения больных геморроем при I–III стадиях болезни необходимо шире применять малоинвазивные методы лечения (склеротерапию, инфракрасную коагуляцию, лигирование латексными кольцами, шовное лигирование терминальных ветвей верхней геморроидальной артерии под контролем ультразвуковой допплерометрии).

• Экстренные радикальные операции при остром парапроктите оправданно выполнять при подкожно-подслизистом

или транссфинктерном расположении первичного гнойного хода. При экстрасфинктерном или неясном расположении первичного хода целесообразно первым этапом выполнить вскрытие и дренирование гнойника, а радикальное вмешательство провести вторым этапом после ликвидации явлений острого воспаления.

Для снижения риска развития недостаточности анального жома при лечении сложных экстрасфинктерных свищей необходимо шире применять органосберегающие пластические операции. С целью уменьшения риска развития жизненно опасных осложнений необходимо совместное наблюдение больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона гастроэнтерологом и колопроктологом для своевременного применения хирургических методов лечения.

У больных с распространенными новообразованиями прямой кишки, а также при недифференцированных формах рака показано проведение предоперационной лучевой и лекарственной противоопухолевой терапии.

При начальных формах рака нижнеампулярного отдела прямой кишки (Т1) онкологически оправданно применение экономных и сфинктеросохраняющих операций.

Главным колопроктологам регионов следует организовать службу помощи стомированным больным (создание ассоциации стомированных больных, организация кабинетов реабилитации стомированных больных, обучение персонала и т. п.).

Главным колопроктологам регионов усилить контроль за каче- ством диагностики и лечения болезней толстой кишки, анального канала и промежности на всех этапах оказания специализированной медицинской помощи.

Ôункциональные расстройства толстой кишки не представляют опас-

ности для жизни. Тем не менее они способны заметно влиять на эмоциональное и психическое состояние больного, его социальную активность, профессиональную деятельность и семейные отношения.

Сфера жизненных интересов и способность больного к их реализации определяют понятие «качества жизни (ÊÆ), ñâÿ-

занного со здоровьем» (healthrelated quality of life). Äëÿ âðà- чей-гастроэнтерологов, которые

около 50% своего времени занимаются диагностикой и ле- чением пациентов именно с функциональными кишечными расстройствами, оценка КЖ

приобретает особенно важное значение и может существенно влиять на выбор метода терапии

èтактики ее ведения. Анкетирование о КЖ позво-

ляет привлечь пациентов к активному участию в определении лечебной стратегии и создает благоприятные психологические предпосылки для успешной терапии [6, 11]. Создание специализированных вопросников облегчает выявление биопсихосоциальных нарушений у таких больных [5, 9, 10, 13]. Для них характерны симптомы психологического дистресса [12, 16], ча- стое обращение за медицинской помощью [4], пониженная оценка КЖ из-за нарушений в сфере сна, работоспособности и сексуальной активности [8, 15,

19], ограничений в питании и активном отдыхе [2, 3].

Нередко при синдроме раздраженного кишечника (СРК) эти изменения становятся до-

минирующими. Они занимают более важное место, чем сами клинические проявления болезни, являясь мотивацией обращения за медицинской помощью. В конечном итоге именно улучшение КЖ может определяться как цель лечения этого заболевания [1, 5].

Этим обстоятельством следует объяснить попытки использования универсальных анкет по КЖ, например краткой формы SF-36 [14], а также разработку специальных вопросников для оценки КЖ у больных с СРК, таких, как IBS-QOL [18] и