6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (9)

Рис. 6. Пациент С., 36 лет. Т2 ВИ поджелудочной железы в аксиальной плоскости

Рис. 7. Пациент С., 36 лет. MIP-реконструкция изображение МРХПГ

ально сливается с селезеночной веной (d 0,6–0,8 см), формируя воротную вену. Селезеночная вена служит границей между телом и хвостом железы.

У молодых людей поджелудочная железа имеет ровный гладкий контур. С возрастом развиваются атрофические процессы с замещением ее паренхимы жировой тканью, и pancreas приобретает несколько зазубренную (пилообразную) форму, что связано с более четкой визуализацией ацинарного ее строения.

На обычных Т1 ВИ интенсивность сигнала от поджелудочной железы несколько ниже, чем от печени. По сравнению с окружающим железу ретроперитонеальным жиром она выглядит гипоинтенсивной. Однако при использовании импульсной последовательности с подавлением

Российский журнал

сигнала от жировой ткани поджелудочная железа становится самым ярким паренхиматозным органом верхнего этажа брюшной полости, четко отграниченным от прилежащей к ней более темной жировой ткани.

На протонно- и Т2 ВИ поджелудочная железа имеет интенсивность сигнала, сходную с таковой

упечени, либо несколько более высокую. Нормальный панкреатический проток при

правильно выполненной МРХПГ по методике толстого блока визуализирован у 76% пациентов, а по методике тонких срезов – у 89%. Обычно диаметр его не превышает 0,1–0,2 см. Сам проток имеет незначительный изгиб в области головки. Если проток поджелудочной железы не виден на МРХПГ и при этом хорошо визуализированы все отделы билиарного тракта, можно считать его не расширенным (рис. 7).

Необходимо отметить, что после болюсного введения гадолиния (омнискан, магневист) усиление сигнала от ткани поджелудочной железы наступает раньше, чем от печени, достигая пиковых значений к концу первой минуты. Через 5 мин потеря интенсивности сигнала поджелудочной железой является наименьшей, чем у других органов верхнего этажа брюшной полости.

Для дифференциальной диагностики на Т1 ВИ при визуализации желудка и кишечника с поджелудочной железой и перипанкреатическими процессами мы использовали магневист в соотношении 1:5 с кипяченой водой перорально.

Селезенка представляет расположенный интраперитонеально орган с гладкой и ровной серозной поверхностью. Она является уникальным иммунологическим органом, содержащим большое количество крови, и имеет относительно длительное время продольной и поперечной релаксации (рис. 8).

На обычных Т1 ВИ селезенка имеет значительно более низкую, а на Т2 ВИ более высокую

Рис. 8. Пациент Т., 27 лет. Т1 ВИ селезенки в корональной плоскости

интенсивность сигнала относительно печеночной паренхимы. Сосуды, разветвляющиеся в толще органа, поддаются визуализации вплоть до центральной трети ее толщины.

У младенцев селезенка имеет более короткое Т2 и более длинное Т1, чем у детей более старшего возраста и взрослых, что связано с меньшим количеством белого вещества в незрелом органе.

Нормальными размерами селезенки принято считать длину до 12 см и ширину до 6 см. Несмотря на сложность морфологического строения, на МР-томограммах в норме селезенка визуализируется как однородный орган.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Опыт использования приведенной методики показал, что она является практически универсальной как для всех перечисленных, так и для любого отдельно взятого органа. Методика высокоинформативна, не обременительна для пациен-

тов. Длительность исследования не превышает 15–20 мин.

Сравнительное изучение возможностей МРХПГ при использовании методики толстого блока и тонких срезов показало, что следует ограничиваться применением первой методики при отсутствии патологии протоковой системы и при обследовании пациентов в тяжелом состоянии. В остальных случаях целесообразно комбинировать эти методики, а результаты анализировать в комплексе с полученными Т1 и Т2 ВИ.

Формирование качественных и количественных критериев нормы при описании МР-анато- мии печени, билиарного тракта, поджелудочной железы и селезенки имеет важное методическое и практическое значение.

Перспективы применения МРТ связаны не только с оптимизацией методов и методик исследования, в том числе с использованием контрастных препаратов, но и с дальнейшим поиском тонких иструментально-морфологических признаков формирования патологических процессов.

1. Беленков Ю.Н., Терновой С.К., Беличенко О.И. Клиническое применение магнитно-ре- зонансной томографии с контрастным усилением. – М.: Видар, 1996. – 111 с.

2.Власов П.В., Котляров П.М. Лучевая диагностика болезней печени и желчевыводящих путей // Вестн. рентгенол. – 1996. – № 3. – С. 33–46.

3.Зубарев А.В. Методы медицинской визуализации

– УЗИ, КТ, МРТ – в диагностике опухолей и кист печени. – М.: Видар, 1995. – 109 с.

4. Соколов Л.К., Минушкин О.Н., Саврасов В.М., Терновой С.К. Клинико-инструмен- тальная диагностика болезней органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. – М.: Медицина, 1987. – 280 с.

5.Bartolozzi C., Lencioni R., Donati F., Cioni D.

Abdominal MR: liver and pancreas // Europ. Radiol. – 1999. – Vol. 9. – P. 1496–1512.

6.Debatin J.F., Patak M.A. MRI of the small and large bowel // Europ. Radiol. – 1999. – Vol. 9.

– P. 1523–1534.

7.Ernst O., Calvo M., Sergent G. et al. Breath-hold MR cholangiopancreatography using a HASTE sequence: comparison of single-slice and multislice acquisition techniques // AJR. – 1997. – Vol. 169. – P. 1304–1306.

8.Fisher M.M., Wall S.D., Hricak H. Hepatic vascular anatomy on MRI // AJR. – 1985. – Vol. 144. – P. 739–746.

9.Fulcher A.S., Turner M.A., Capps G.W. MR Cholangiography: Technical advances and clinical

applications // RadioGraphics. – 1999. –Vol. 19.

– P. 25–41.

10.Miyazaki T., Yamashita Y., Tsuchigame T. et al. MR cholangiopancreatography using HASTE (half-fourier acquisition single-shot turbo spinecho) sequences // AJR. – 1996. – Vol. 166. – P. 1297–1303.

11.Pavone P., Laghi A., Panebianco V. et al. MR Cholangiography: Techniques and clinical applications // Europ. Radiol. – 1998. – Vol. 8. – P. 901–910.

12.Rummeny E.J., Marchal G. Liver imaging: clinical applications and future perspectives // Acta Radiol. – 1997. – Vol. 38. – P. 626–630.

13.Spritzer C.E., Keogan M.T., DeLong D.M. et al. Optimizing fast spin-echo acquisitions for hepatic imaging in normal subjects // J. Magn. Reson. Imaging. – 1996. – Vol. 8. – P. 128–135.

14. Magnetic resonance imaging / Ed. by

D.D. Stark, W.G.Jr. Bradley. – 3rd ed. – St. Louis; Baltimore; Boston: Mosby, 1999. – Vol. 1.

–672 h.

15.Magnetic resonance imaging of the Body / Ed. by

C.B. Higgins, H. Hricak, C.A. Helms. – 3rd ed.

–Philadelphia; New York: Lippincott-Raven, 1997. – 1588 h.

16.Vatanabe Y., Dohke M., Ishimori T. et al. Diagnostic pitfalls of MR Cholangiopancreatography in the evaluation of the biliary tract and gallbladder // RadioGraphics. – 1999. – Vol. 19.

–P. 415–429.

Грибы рода Candida являются компонентом нормальной микрофлоры кишечника и ротовой полости человека. Так, при посевах кала они выявляются приблизитель-

но у половины популяции при однократном исследовании, а при изучении посевов из ротовой полости – у 1/3 практически здоровых лиц [10]. Тем не менее интерес к данной проблеме продолжает расти, и в середине 90-х годов прошлого века появились статьи со знаковыми названиями: «Intestinal mycoses – do they exist?» [12], «Mycophobia – a new disease?» [20].

Основой для появления таких публикаций послужили два обстоятельства: в о - п е р в ы х, было показано, что при любых формах системного кандидоза (на фоне массивной антибиотикотерапии, химиотерапии злокачественных новообразований, обширных травм, ожогов, при СПИДе и др.) источником диссеминации грибов служит кишечник, и, в о - в т о р ы х, как следствие этого, увеличение тревоги и пациентов, и врачей по поводу кандидоза кишечника как такового.

По-видимому, существует необходимость в разъяснении этих двух обстоятельств, так как четкое представление об опасности кишечного кандидоза для определенных категорий больных и о его полной безопасности для других одинаково важно.

Итак, известно, что нередко само обнаружение грибов рода Candida при бактериологическом анализе кала становится основанием для лечения, так как увеличение концентрации грибов выше гипотетической нормы и пациенты, и врачи обычно связывают с симптомами кишечной диспепсии, которые у этих больных имеются.

Наблюдая 18 мес 13 больных с так называемым «трудно поддающимся лечению кишечным кандидозом», которые связывали с кандидозом имевшиеся у них симптомы вздутия, несварения, артралгии и проблемы с сердцем, авторы пришли к выводу, что лишь у 4 больных из кала были выделены различные виды грибов рода Candida, однако серологические тесты на антитела к грибам у всех оказались в норме. Ни у одного пациента, следовательно, не было показаний к назначению системной противогрибковой терапии.

У 8 больных имелись признаки депрессии или невроза. У всех 13 больных единичное или повторное выделение грибов из кала или ротовой полости ложно интерпретировалось как грибковая

инфекция, что и стало пусковым механизмом фобии и в известной мере другой симптоматики [20].

Тем не менее это лишь один взгляд на проблему кишечного кандидоза. Другие авторы считают, что существует «синдром хронического кандидоза», который иногда называют «симптомокомплексом, связанным с грибами рода Candida», основу которого составляет первично избыточный рост Candida albicans в желудочнокишечном тракте и вторично – на слизистых оболочках половых органов.

Больные с таким синдромом предъявляют жалобы, неотличимые от таковых при синдроме хронической усталости, за исключением рецидивирования гриппоподобных симптомов, характерных для последнего. Известно, что значительная пропорция больных с синдромом хронической усталости дает положительный ответ на противогрибковую терапию и диету, препятствующие избыточному росту грибов рода Candida.

Возможный механизм эффекта такого лечения связан с тем, что C. albicans подавляет функцию Т- и NK-клеток слизистых оболочек, как и вирусы герпеса, цитомегалии и Эпштейна–Барра при синдроме хронической усталости. Именно их реактивация в организме и обусловливает рецидивы гриппоподобных симптомов. И хотя считается, что основой синдрома является первичная иммунная дисфункция еще неизвестной природы, значение хронического кишечного кандидоза в индукции этих изменений или наравне с указанными вирусами в генезе самого синдрома достаточно весомо [4].

Очевидно, что истина лежит где-то посредине мнений, представленных в описанных исследованиях, в одном из которых грибы рода Candida рассматриваются как сапрофитная микрофлора, а в другом как не только способная быть причиной симптомов кишечной диспепсии, но также как причина системного хронического заболевания, существенно снижающего качество жизни больных.

Если в первом исследовании авторов существенно беспокоят неоправданная полипрагмазия и назначение системно действующих противогрибковых средств, то во втором подчеркивается роль прежде всего избыточного роста грибов в кишечнике как своеобразного индуктора системных нарушений. Однако могут ли грибы рода Candida сами по себе попадать в кровоток, давая «отсевы»

в другие эпителиальные органы, так как более чем 90% массы всех грибов в организме сосредоточено в желудочно-кишечном тракте? Ответ на это вопрос дают результаты экспериментальных исследований, проведенных в последние годы.

Известно, что у лиц с системным кандидозом часто обнаруживаются язвы и эрозии желудочнокишечного тракта кандидозной природы. Однако их роль в диссеминации грибов до последнего времени была неясной, так как отсутствовали модели, на которых можно бы было объективно изучать этот процесс.

Используя в качестве модели гнотобионтных поросят, которых на фоне иммуносупрессии перорально инфицировали естественно существующими в природе штаммами C. albicans, исследователи установили, что сначала у животных возникали эрозии в кишечнике и лишь затем наступала диссеминация. Были показаны и этапы диссеминации: возникновение эрозий и язв в подвздошной кишке, колонизация грибами расположенной под ними лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (лимфатических фолликулов, или пейеровых бляшек), их некроз, а затем диссеминация.

Причиной диссеминации, как полагают авторы, могут являться многоядерные гигантские клетки, содержащие грибы, которые они обнаружили в регионарных лимфоузлах и в лимфатических протоках. Интересно, что инфицирование поросят авирулентными мутантными штаммами C. albicans не вызывало образования эрозий и язв и не сопровождалось диссеминацией [2].

Таким образом, в возникновении эрозий большое значение может иметь вирулентность штамма C. albicans. Известно, что такие основные показатели вирулентности, как быстрое развитие гифов, эпителиальная адгезия и другие, у данного вида грибов определяется геном INT1.

Всвязи с этим была сделана попытка изучить

умышей влияние данного гена на колонизацию слепой кишки C. albicans. Были приготовлены три вида штаммов C. albicans: естественно существующий (CAF2, INT1/INT1), гомозиготный (CAG3, int1/int1) и гетерозиготный (CAG5, int1/int1 + INT1) мутанты. Спустя 48 ч после инокуляции 107 cfu C. albicans нормальным мышам лишь незначительное количество каждого штамма было выделено из слепой кишки. У мышей же, получавших до инокуляции бацитрацин/стрептомицин, все три штамма избыточно колонизировали слепую кишку. Наибольшая колонизация отмечена у штамма CAF2 (р<0,01) [3].

Следовательно, более вирулентные штаммы в большей степени адгезируются на эпителиоциты. Это подтверждается данными, полученными при изучении способности к адгезии на эпителий выделенного сегмента подвздошной кишки крысы 7 изолятов C. albicans (4 получены от больных диареей и 3 – от практически здоровых лиц). Оказалось, что изоляты, полученные от пациен-

тов с диареей, адгезируются на эпителий значительно сильнее, чем изоляты от практически здоровых лиц (1,95×104 cfu/cм2 против 3,67×104 cfu/cм2) [15].

Следует отметить, что важным компонентом, определяющим адгезию к эпителиоцитам, является муцин. Среди грибов рода Candida разные виды обладают различной способностью адгезии к муцину, одни из них высокоадгезивны (C. dubliniensis, C. tropicalis и C. albicans), другие – умеренно (C. parapsilosis и C. lusitaniae) или слабо (C. krusei и C. glabrata). Причем адгезия, например, C. albicans, к эпителиоцитам количественно подавляется различными концентрациями муцина [8].

Тем не менее C. albicans обладает протеолитической активностью по отношению к муцину и фактически способна переваривать слизистый барьер кишки. Исследования штамма LAM-1 C. albicans показали, что протеазы и гликозидазы гриба способны интенсивно расщеплять муцин. Грибы могут размножаться даже в условиях, когда он является единственным источником азота (для C. albicans) [6]. Инактивация этих ферментов C. albicans достигается только 10-ми- нутным кипячением или высокоселективными ингибиторами протеаз.

И хотя, как видно из приведенных данных, в патогенезе кишечного и генерализованного кандидоза многое зависит от свойств превалирующего в кишечнике штамма C. albicans и их количества, важным является также и состояние макроорганизма. Известно, что недостаток белка в организме и низкая калорийность пищи нарушают состояние иммунной системы, которое предрасполагает к развитию системного кандидоза или даже кандидозного сепсиса. Однако конкретные механизмы этого процесса остаются неясными.

Попытка раскрыть эти механизмы была предпринята на двух группах мышей: контрольной, получавшей диету с нормальным содержанием белка (24% казеина), и опытной, диета которой содержала всего лишь 2,5% казеина. После применения таких диет в течение 4 нед мышам обеих групп давали в течение 3 дней пить воду, содержавшую C. albicans, а затем на 1-й и 5-й дни изучали транслокацию C. albicans из кишечника в печень, селезенку и почки, а также способность макрофагов брюшной полости к синтезу супероксиданиона, частоту фагоцитоза макрофагами

C.albicans и гибели C. albicans.

Впервый день частота транслокации C. albicans во внутренние органы была достоверно выше у мышей, получавших малокалорийную диету, а на 5-й день только в этой группе отмечался кандидозный сепсис. Среднее значение продукции супероксиданиона макрофагами, фагоцитоз и разрушение гриба макрофагами у них были достоверно ниже, чем в контрольной группе [18]. Аналогичные данные получены и на моделях животных, симулировавших гранулоцитопению [5].

Российский журнал

Подавление иммунитета, сопровождающее любую противоопухолевую терапию, нередко рассматривают как ведущий патогенетический фактор грибковых осложнений такой терапии. Тем не менее существуют гипотезы, согласно которым химиопрепараты и ионизирующее излучение еще на самой ранней стадии своего действия меняют свойства эпителиоцитов таким образом, что существенно увеличивают транслокацию грибов из кишечника.

Так, в одном исследовании изучали мышей, которым вводили метотрексат внутрибрюшинно (3 мг каждой мыши) или 5-фторурацил внутривенно (200 мг кг-1 массы тела), а затем в различные дни после введения приготовляли из кишки мышей диски, меченные C. albicans, которые инкубировали в течение 2 ч. Процент адгезированных C. albicans определяли с помощью гаммасчетчика. Оказалось, что адгезия увеличивалась максимально на 40–50% к 3–4-му дню после введения препаратов, что совпадало по времени с максимальным снижением общего числа лейкоцитов. Однако увеличение адгезии начиналось в 1-й день, когда общее число лейкоцитов значимо не изменялось [19].

Таким образом, при назначении цитостатиков увеличение адгезии и соответственно транслокации C. albicans из кишечника связано с угнетением иммунной системы, однако частично это обусловлено влиянием химиопрепаратов и на эпителиоциты слизистой оболочки кишечника.

Известно, что острая абдоминальная ишемия, сопровождающая шок, особенно в случае обширных ожогов, повышает транслокацию бактерий из кишечника. Однако экспериментальных данных о C. albicans пока не получено. Лишь изучив этот процесс на оригинальной модели морской свинки с выведенной наружу петлей кишки, удалось понять этот процесс. В петлю кишки морской свинки вводили 1010 cfu C. albicans, а затем воспроизводили ожог, занимавший не менее 40% поверхности тела.

С помощью канюли, введенной в сонную артерию, изменяли в динамике артериальное давление, которое было резко сниженным в первые 75 мин после ожога. Через 4 ч после ожога в аорту вводили 8×107 микросфер размером 10 мкм, затем животных умерщвляли и при микроскопии изучали число C. albicans в эпителиоцитах и концентрацию микросфер в артериолах.

В результате выявлена прямая обратная тесная корреляционная связь (r = – 0,78, р<0,005) между числом микросфер и количеством транслоцированных грибов в каждой индивидуальной ворсинке [11]. Это свидетельствует о том, что кровоток является исключительно важным фактором транслокации C. albicans даже на уровне каждой отдельной ворсинки.

Итак, к настоящему времени накоплен значительный экспериментальный материал, свидетельствующий о том, что источником системного

Российский журнал

кандидоза и кандидозного сепсиса является C. albicans, локализованная в кишечном биотопе. Вероятность развития системного поражения зависит как от свойств самого микроорганизма (их количества, вирулентности, генетической и видовой неоднородности популяции), так и от состояния макроорганизма, особенно его иммунной системы, алиментарного статуса и абдоминального кровотока. Примерный алгоритм патогенеза таких системных осложнений представлен на рис. 1.

Если перейти от экспериментальных работ к клинике, то первое, что интересует клинициста, насколько часто встречаются такие осложнения кандидоза кишечника. Ответ на данный вопрос чрезвычайно трудный, так как проспективных исследований на эту тему не проводилось. Однако «золотым стандартом» обычно полагают частоту явления на число вскрытий, и одно такое исследование было выполнено.

Так, при изучении распространенности грибковых поражений двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишки на основе вскрытий, проведенных в 1981–1991 гг. в одной из крупных клиник США, было обнаружено, что их частота составляет 2,85%. Причем половина приходится на больных, получавших химиотерапию по поводу злокачественных новообразований.

Макроскопически такие поражения были представлены язвами различных размеров и конфигурации, трещинами слизистой оболочки, слизистыми мембранными наложениями, симулировавшими псевдомембранозный колит, полиповидными образованиями и даже сегментарными циркулярными образованиями. Грибы рода Candida вызывали преимущественно поражения слизистой оболочки, рода Aspergillus – полипо- и опухолеподобные поражения.

У данных пациентов при жизни отмечалась весьма скудная симптоматика со стороны желу- дочно-кишечного тракта, а эндоскопический диагноз был чаще всего ошибочным [16]. Необходимо отметить, что исследователи учитывали только макроскопически видимые изменения. Это позволяет предположить, что реальная распространенность данного явления в 2–5 раз выше.

Иммуносупрессия, связанная с химиотерапией злокачественных новообразований или трансплантацией органов, представляет одну из основных причин генерализованного кандидоза. Нередко он является причиной смерти больных после трансплантации костного мозга. Причем более половины больных имеют уже развернутую картину системного кандидоза (с поражением половых органов и стенок ротовой полости) еще до трансплантации, вероятнее всего, вследствие основного заболевания и попыток лечения его химиопрепаратами [21].

Вторая по частоте причина системного кандидоза – обширные ожоги и обширные хирургические вмешательства, особенно на органах брюшной полости. В данном случае имеет значение ряд обстоятельств, сопровождающих такие вмешательства: длительная гиподинамия больных, нередко парентеральное питание, резкие колебания объема циркулирующей крови, массивная антибиотикотерапия, подавляющая кишечную микрофлору, конкурентную грибам.

Результаты специального исследования показали, что у 12 (8,2%) из 146 больных уже имелась фунгемия до хирургического вмешательства, вероятнее всего, вследствие перитонита и шока, по поводу которых и были выполнены операции. У 30 больных она развилась после операции или повторного хирургического вмешательства, но лишь у 3 пациентов развился системный кандидоз [17].

Авторы подчеркивают, что фунгемия наблюдалась главным образом у больных с хирургическими вмешательствами на кишечнике. Они не исключают в качестве одной из причин фунгемии и

сосудистые катетеры, которые традиционно используются у данной категории больных.

В целом же ясно, что дооперационный системный кандидоз встречается крайне редко, а причиной послеоперационного кандидоза служит диссеминация грибов из кишечника, что должно настраивать врача на проведение лекарственной профилактики при любых вмешательствах на органах брюшной полости.

Третья по частоте причина развития системного кандидоза – антибиотикотерапия или, вернее, ее последствия. Тем не менее они являются самым частым показанием, по которому назначается противогрибковая терапия.

Антибиотики наиболее широко назначаемых групп могут обусловливать возникновение кандидоза кишечника, который может явиться причиной системного кандидоза. Так, в частности, назначение кларитромицина в дозе 500 мг/сут в течение 7 дней здоровым добровольцам приводило к существенному изменению состава микрофлоры кишечника: значительному уменьшению количества E. coli, в то время как число энтерококков, бактерий родов Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella и Pseudomonas возросло существенно.

Из анаэробов уменьшилось число бифидобактерий, лактобацилл и клостридий. Характерно, что количество грибов не уменьшилось и даже возросло, видимо, вследствие освободившихся биотопов за счет уменьшения числа клеток других бактерий [9].

Назначение ципрофлоксацина внутривенно сопровождается существенным выделением препарата в кишечник и приводит к выраженному изменению состава микрофлоры, включая картину кишечного кандидоза примерно у 20% больных [14]. Естественно, что чем дольше курс антибиотикотерапии, тем большие изменения регистрируются в биотопах кишечника.

Наиболее демонстративным примером могут служить больные туберкулезом, у 75% которых через 3–4 мес туберкулостатической терапии развиваются выраженные сдвиги в составе кишечной микрофлоры, а у 58–62% – кишечный кандидоз [1].

Нередко у больных кишечный кандидоз манифестирует диареей. Полагают, что именно с кишечным кандидозом связана примерно 1/3 случаев диареи вследствие употребления антибиотиков.

Так, при исследовании 24 пожилых больных (средний возраст – 74 года) диареей, связанной с употреблением антибиотиков, и отрицательных на токсин C. difficile и другие кишечные патогенные бактерии, оказалось, что у 7 из них имелся кишечный кандидоз с избыточным ростом грибов рода Candida, больше или равным 105 cfu/мл. Ни у одного из 24 больных контрольной группы, получавших сходную антибиотикотерапию без возникновения диареи, не было избыточного роста грибов в кишечнике.

Российский журнал

У 5 из них диарея купирована назначением невсасывающихся противогрибковых средств в течение 6 дней, несмотря на продолжение антибиотикотерапии по основному заболеванию, у 2 диарея прекратилась самостоятельно после отмены антибиотиков. И в первом, и во втором случаях прекращение диареи совпало со снижением содержания грибов рода Candida в кишечнике до 104 cfu/мл [7].

Всвязи с изложенным исключительно важными являются вопросы диагностики и лечения кандидоза. Безусловно, наличие грибов в кале или в мазке, взятом из полости рта или влагалища, не является показанием к назначению противогрибковой терапии.

Как уже было сказано, грибы рода Candida – компонент нормальной микрофлоры слизистых оболочек. Однако, когда речь идет о том, что у пациента имеются определенные симптомы (зуд, воспаление, налет на слизистых оболочках полости рта и гениталий, диарея, вздутие кишечника)

иизбыточный рост грибов рода Candida, то следует говорить о кандидозе. Причем если речь идет о кандидозе полости рта или гениталий, то очевидно, что это проявление системного кандидоза, то есть у такого пациента уже имеется кишечный кандидоз.

Всвязи с этим следует отметить ошибочность представлений врачей, пытающихся лечить кандидоз ротовой полости или влагалища только местными средствами или, наоборот, использующих противогрибковые препараты системного действия, обычно таблетированные, всасывающиеся из желудочно-кишечного тракта.

Важно помнить, что источником высоковирулентных штаммов грибов, вызывающих поражение слизистых оболочек полости рта и половых органов, является кишечник, и без адекватного подавления грибов в нем такая терапия, как правило, бывает неудачной. Системно действующие противогрибковые средства обычно всасываются в верхних отделах кишечника. В нужных концентрациях они не выделяются или выделяются очень кратковременно в просвет подвздошной и толстой кишки, в которых сосредоточена основная масса грибов при кишечном кандидозе. Для его устранения необходимо применить адекватный курс лечения невсасывающимися противогрибковыми препаратами в течение 6–10 дней, таких, как нистатин или значительно более эффективный пимафуцин. Дозы противогрибковых препаратов приведены в таблице.

Пимафуцин (натамицин) относится к группе полиенов. Характерная его особенность – малая растворимость, в связи с чем он не всасывается из желудочно-кишечного тракта. Важное свойство пимафуцина состоит в том, что даже при повторном многократном применении минимальная

подавляющая концентрация его в отношении C. albicans не изменяется. Это означает, что резистентность к нему у грибов не развивается [10].

Российский журнал

1.Линева З.E. Клиническая и бактериологическая характеристика кишечного дисбактериоза у больных туберкулезом легких // Пробл. туберкул. – 1997. – № 2. – С. 27–28.

2.Andrutis K.A., Riggle P.J., Kumamoto C.A., Tzipori S. Intestinal lesions associated with disseminated candidiasis in an experimental animal model // J. clin. Microbiol. – 2000. – Vol. 38.

–P. 2317–2323.

3.Bendel C.M., Kinneberg K. M., Jechorek R.P. et al. The Candida albicans INT1 gene facilitates cecal colonization in endotoxin-treated mice // Shock. – 2000. – Vol. 13. – P. 453–458.

4.Cater R.E. 2nd Chronic intestinal candidiasis as a possible etiological factor in the chronic fatigue syndrome // Med. Hypotheses. – 1995. – Vol. 44. – P. 507–515.

5.Cole G.T., Halawa A.A., Anaissie E.J. The role of the gastrointestinal tract in hematogenous candidiasis: from the laboratory to the bedside // Clin. Infect. Dis. – 1996. – Vol. 22, suppl. 2. – P. S73–S88.

6.Colina A.R., Aumont F., Belhumeur P., de Repentigny L. Development of a method to detect secretory mucinolytic activity from Candida albicans // J. Med. Vet. Mycol. – 1996.

–Vol. 34. – P. 401–406.

7.Danna P.L., Urban C., Bellin E., Rahal J.J. Role of candida in pathogenesis of antibiotic-asso- ciated diarrhoea in elderly in patients // Lancet.

–1991. – Vol. 337. – P. 511–514.

8.De Repentigny L., Aumont F., Bernard K., Belhumeur P. Characterization of binding of Candida albicans to small intestinal mucin and its role in adherence to mucosal epithelial cells //

Infect. Immun. – 2000. – Vol. 68. –

P.3172–3179.

9.Edlund C., Beyer G., Hiemer-Bau M. et al. Comparative effects of moxifloxacin and clarithromycin on the normal intestinal microflora // Scand. J. Infect. Dis. – 2000. – Vol. 32. –

P.81–85.

10.Gehring W., Spate W., Gehse M. et al. Results of a combination treatment with natamycin and butylscopolamine in cases of intestinal Candida colonization // Mycoses. – 1990. – Vol. 33. –

P.140–145.

11.Gianotti L., Alexander J.W., Fukushima R., Childress C.P. Translocation of Candida albicans is related to the blood flow of individual intestinal villi // Circ. Shock. – 1993. – Vol. 40. –

P.250–257.

12.Hof H. Intestinal mycoses – do they exist? // Leber Magen Darm. – 1993. – Vol. 23. –

P.184–185.

13.Hoppe J.E., Friess D., Niethammer D. Orointestinal yeast colonization of paediatric oncologic patients during antifungal prophylaxis: results of quantitative culture and Candida serology and comparison of three polyenes // Mycoses. – 1995. – Vol. 38. – P. 41–49.

14.Krueger W.A., Ruckdeschel G., Unertl K. Influence of intravenous administered ciprofloxacin on aerobic intestinal microflora and fecal drug levels when administered simultaneous with sucralfate // Antimicrob. Agents Chemother. – 1997. – Vol. 41. – P. 1725–1730.

15.Nath G., Panda S., Sharma B.M. Epithelial adherence of Candida albicans is enhanced by passage through rat small intestine // J. Diarrheal

Dis. Res. – 1996. – Vol. 14. – P. 286–288.

16.Prescott R.J., Harris M., Banerjee S.S. Fungal infections of the small and large intestine // J. сlin. Path. – 1992. – Vol. 45. – P. 806–811.

17.Rantala A., Niinikoski J., Lehtonen O.P. Pathogenesis of postoperative candidosis: no detectable fungemia during reoperations after abdominal

surgery // Mycoses. – 1991. – Vol. 34. –

P. 47–52.

18.Redmond H.P., Shou J., Kelly C.J. et al. Pro- tein-calorie malnutrition impairs host defense against Candida albicans // J. Surg. Res. – 1991. – Vol. 50. – P. 552–559.

19.Sandovsky-Losica H., Segal E. Interaction of Candida albicans with murine gastrointestinal mucosa from methotrexate and 5-fluorouracil treated animals: in vitro adhesion and prevention

//J. Med. Vet. Mycol. – 1990. – Vol. 28. – P. 279–287.

20.Seebacher C. Mycophobia – a new disease? // Mycoses. – 1996. – Vol. 39. – P. 30–32.

21.Tollemar J., Gross N., Dolgiras N. et al. Fungal prophylaxis by reduction of fungal colonization by oral administration of bovine anti-Candida antibodies in bone marrow transplant recipients

//Bone Marrow Transplant. – 1999. – Vol. 23.

– P. 283–290.