6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (8)

Окончание XX века характеризуется бурным развитием такой медицинской специальности, как лучевая диагностика (за рубежом – диагностическая

радиология). Одна из основных причин выраженного скачка этой специальности – появление новых технологий, к которым следует отнести прежде всего ультразвуковое исследование

(УЗИ), в том числе современные его модификации, рентгенокомпьютерную томографию (РКТ), магнитно-резонансную томографию

(МРТ) и ряд других методов.

Внедрение в клиническую медицину этих новых технологий позволило, во-первых, проводить прижизненную диагностику многих болезней, приближаясь во многих случаях к их морфологической оценке, и, во-вторых, пересмотреть существующие взгляды на принятые методы диагностики определенных групп заболеваний.

Взяв за основу настоящего сообщения МРТ, необходимо отметить, что благодаря своей постоянной модернизации этот метод активно продолжает свое «вхождение» в клиническую медицину. Подтверждением этому может служить тот факт, что в последние 5–6 лет МРТ значительно расширила свои возможности в диагностике болезней гепатопанкреатодуоденальной области. Связано это с внедрением в практику скоростных программ получения МР-изображений, в частно-

сти магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ), позволяющей получать целостное прямое изображение как желчевыводящей системы, так и протоков поджелудочной железы без введения контрастных веществ и интервенции

всистему желчевыводящих протоков.

Внастоящее время одно из основных мест в диагностике болезней панкреатобилиарной зоны традиционно занимают методы прямого контрастирования: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧКЧПХГ) [4, 7, 8]. Из них по частоте наибольший удельный вес принадлежит ЭРХПГ, являющейся ведущим методом, с помощью которого решается много задач, связанных как с диагностикой, так и лечением различных заболеваний гепатопанкреатодуоденальной области, наиболее часто сопровождающихся синдромом механической желтухи: желчнокаменная болезнь, кисты и опухоли головки поджелудочной железы, опухоли и рубцовые стриктуры желчных протоков, опухоли большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска) и др.

Внутривенная холангиография (ВВХГ) в силу ее низкой диагностической ценности в настоящее время практически не используется [2, 21]. Применение ЧКЧПХГ ограничено из-за ее высокой степени инвазивности и соответственно возможно-

го риска развития таких тяжелых осложнений, как сепсис, холангит, желчеистечение в брюшную полость с развитием желчного перитонита, геморрагические осложнения и др. [1, 6], и является методом выбора при невозможности ЭРХПГ.

ЧКЧПХГ и ЭРХПГ следует рассматривать как рентгеноэндоскопические исследования, осуществление которых обеспечивается участием в нем двух специалистов – рентгенолога и эндоскописта. Трактование результатов исследований во многом зависит от искусства и квалификации врачей, проводящих эти манипуляции.

ЭРХПГ, обладая высокой диагностической информативностью, как и ЧКЧПХГ, не исключает возможности развития серьезных осложнений (острого панкреатита, гиперамилаземии, холангита, сепсиса, аллергических реакций и др.). Частота их колеблется от 0,8 до 36%, причем летальный исход наступает приблизительно у 1% больных [9, 14, 15, 18, 20].

Кроме того, в процессе исследования возможны неудачи при канюлировании фатерова соска и другие технические сложности. Абсолютное противопоказание к проведению этих процедур – непереносимость йодсодержащих контрастных препаратов.

Некоторые авторы [10] указывают, что ЭРХПГ при использовании ее только в диагностических целях считается весьма дорогостоящей.

Отрицательные стороны прямых методов контрастирования панкреатобилиарной системы, прежде всего ЭРХПГ, всегда являлись поводом для поиска новых неинвазивных методов, которые позволили бы сохранить все преимущества ЭРХПГ при одновременном устранении ее недостатков.

Своеобразным решением этой задачи послужило появление в последние годы новейших МРТпрограмм, позволяющих получать прямое изображение протоков печени и поджелудочной железы (как при ЭРХПГ) без инвазивного вмешательства и введения контрастных веществ. Проведенный нами анализ в основном зарубежных работ (в отечественной литературе публикации на эту тему единичны), посвященных вопросу МРХПГ, показывает, что процесс освоения этого метода окончательно не завершен и направлен на поиск

иразработку оптимальных импульсных последовательностей (ИП) и технических параметров сканирования [21, 24, 25].

Имеются работы, направленно посвященные сопоставлениям результатов проведения МРХПГ

иЭРХПГ [12, 16, 17, 22]. Актуальность данной проблемы объясняется и всевозрастающим числом лапароскопических вмешательств, особенно эндоскопических холецистэктомий, проведение которых требует уточнения анатомии билиарного дерева, его вариантов или аномалий развития с одновременной оценкой их состояния для предупреждения возможных ятрогенных повреждений [11, 13].

Другими словами, активное вхождение МРХПГ в практическую медицину позволяет резко изменить существующие установки как диагностики, так и лечения обширной группы болезней гепатопанкреатодуоденальной области, что остается актуальной проблемой хирургической и терапевтической гепатологии.

Исходя из сказанного основной целью нашего исследования явилась оценка диагностических возможностей МРХПГ при различных болезнях гепатопанкреатодуоденальной области, наиболее часто проявляющихся синдромом механической желтухи.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В отделе лучевой диагностики МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского МРХПГ проведена 47 пациентам. Из них 12 больных составили к о н - т р о л ь н у ю группу, а 35 (20 женщин и 15 мужчин) – о п ы т н у ю (с различными заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной области). У 89% больных наблюдались признаки механической желтухи. Возраст пациентов варьировал от 36 до 77 лет.

В качестве первичного метода обследования все больные прошли сонографию (скрининг для МРХПГ). У 18 пациентов проведено сравнительное сопоставление результатов МРХПГ и ЭРХПГ.

МРТ-исследование проводили на магнитно-ре- зонансном томографе «Сигна Контур» фирмы «Дженерал Электрик» (США) со сверхпроводящим магнитом напряженностью магнитного поля 0,5 Тл и с использованием катушки для всего тела (body coil). Больных обследовали натощак во избежание возможного суммарного проекционного наслоения содержимого дистальных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки на изображение билиарного дерева при применении специальных программ МРХПГ, основанных на получении сильно Т2 взвешенных изображений (ВИ)

срезко повышенной контрастностью между неподвижными жидкостями (желчью) и окружающими тканями.

Протокол исследования включал традиционную МРТ с обязательным получением Т2 ВИ с использованием ИП Fast Spin Echo (FSE) с Respiratory Triggering и по показаниям – Т1 ВИ

сиспользованием ИП Spin Echo (SE) с Respiratory Compensation для оценки состояния паренхиматозных органов, особенно печени и поджелудочной железы, и получения изображений желчных протоков в аксиальной проекции, а при показаниях – в коронарной. На этих изображениях оценивали также состояние лимфатических узлов, особенно в проекции ворот печени и печеночно-двенадцатиперстной связки.

Для получения прямого изображения желчевыводящей системы и вирзунгова протока ис-

Российский журнал

Рис. 1. МРХПГ (SS FSE), коронарная проекция – нормальная анатомическая картина желчевыделительной системы. Четко визуализируются гепатикохоледох (белые стрелки), правый и левый долевые внутрипеченочные протоки, пузырный проток (черная стрелка) и желчный пузырь. D – двенадцатипер-

ной. В 2 наблюдениях конкременты локализовались только в ЖП, в 5 – в гепатикохоледохе. Из них в 1 случае клинико-лабораторные признаки механической желтухи отсутствовали, в 2 – камни визуализировались как в холедохе, так и в долевых желчных протоках. У 5 больных выявлено сочетание камней ЖП и холедоха.

Мы к убедились, что выявление камней в желчном пузыре при МРХПГ зависит от их раз-

мера. Так, при сравнении с данными УЗИ камни диаметром менее 5 мм на МР-изображениях в большинстве случаев не визуализируются, так как сигнал от них перекрывается гиперинтенсивным сигналом от желчи.

При множественных мелких камнях в ЖП, дающих на МР-изображениях сигнал низкой интенсивности, сложна дифференциальная диагностика их с осадком и замазкообразной желчью. Мы полагаем, что методом выбора определения камней в желчном пузыре является эхосканирование, что согласуется с данными ряда авторов [2, 10], по мнению которых, УЗИ – «золотой стандарт» в диагностике холецистолитиаза.

Основные недостатки МРХПГ при диагностике камней в гепатикохоледохе, по данным литературы, связаны с трудностью оценки состояния холедоха, полностью заполненного камнями, и оценки его при пневмобилии, сгустках крови, металлических стентах [21]. В наших немногочисленных исследованиях подобные ситуации не встретились.

Так как мелкие камни в расширенных желчных протоках по аналогии с мелкими камнями в ЖП могут перекрываться ярким сигналом от желчи, для их выявления применяли сильно Т2 взвешенную импульсную последовательность FSE c Respiratory Triggering с получением тонких срезов в коронарной и аксиальной проекциях, на которых камни прорисовывались как участки отсутствия сигнала, окруженные яркой желчью. Используя эту программу, нам удалось выявить конкременты до 3 мм в диаметре, что впоследствии подтверждено на ЭРХПГ.

В одном наблюдении камень локализовался в

Рис. 3. Больная З., 71 года. Холедохолитиаз, механическая желтуха. В анамнезе холецистэктомия. МРХПГ (FSE), суммационное изображение тонких срезов на уровне общего желчного протока, коронарная проекция. В просвете значительно расширенного холедоха выявляются два конкремента в виде дефектов наполнения с четкими контурами и с потерей от них МР-сигнала (стрелки), окруженные со всех сторон желчью, имеющей гиперинтенсивный МР-сигнал. Выполнена ЭРХПГ с папиллосфинктеро-

дистальных отделах значительно расширенного гепатикохоледоха. На МРХПГ он имел вид дефекта наполнения овальной формы с верхним контуром в виде «вогнутой линзы» и без обтекания его желчью по контуру, что дало основание трактовать его как вколоченный.

Сочетание изображений МРХПГ с рутинными МР-томограммами в аксиальной плоскости позволило уточнить пространственное соотношение холедоха с головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой, то есть детализировать локализацию камня в ампулярном отделе общего желчного протока (рис. 4, а, б, в). При ЭРХПГ выполнена папиллосфинктеротомия с экстракцией камня (рис. 4, г).

Генез доброкачественных стриктур желчных протоков в 90–95% случаев связан с их хирургическим повреждением или воспалением, обусловленным литиазом, хроническим панкреатитом, папиллостенозом [19].

Количество ятрогенных повреждений протоков билиарной системы возросло с эрой лапароскопических холецистэктомий, так как интраоперационное исследование общего желчного протока гораздо сложнее при лапароскопии, чем во время открытой операции [13]. В связи с этим при предоперационной подготовке к эндоскопической холецистэктомии с целью предупреждения возможных ятрогенных повреждений желчных протоков необходимо уточнить анатомию панкреатобилиарной системы и оценить ее состояние.

Поэтому МРХПГ, будучи неинвазивной и обладающей высокой разрешающей способностью, может быть методом выбора диагностики у таких пациентов.

МРХПГ в отличие от ЭРХПГ позволяет визуализировать желчные протоки выше и ниже уровня обструкции, что демонстрируется как на рутинных МРТ-изображениях, так и при МРХПГ. Последний метод дает реальную физиологическую картину состояния протоков печени и поджелудочной железы в сравнении с ЭРХПГ, при которой введение контрастного препарата искусственно повышает степень дилатации протоков.

Во всех наблюдениях МРХПГ позволяла точно определить уровень стриктуры, ее протяженность и причину. У 2 больных стриктуры локализовались на уровне культи пузырного протока, что указывало на их ятрогенный генез, у одного выявлена стриктура гепатикоеюноанастомоза, у 5 остальных стриктуры протяженностью от 1,5 до 2 см располагались в области слияния протоков и проксимальном отделе гепатикохоледоха.

Доброкачественные стриктуры при МРХПГ чаще имели вид суженного просвета (в 3 наблюдениях – в виде обрыва его) с четкими ровными контурами с визуализацией престенотически расширенного отдела протока и, как правило, неизмененным или несколько суженным просветом дистальнее стриктуры.

Оценивая степень стриктуры в случае отсутствия визуализации ее просвета на МРХПГ, всегда анализировали нативные МРТ-сканы и дополняли исследование тонкими срезами, что позволяло более точно высказаться о степени стриктуры. Вместе с тем, сравнивая результаты МРТ и ЭРХПГ, следует признать, что последняя более точна в определении степени сужения протоков.

Однако основным критерием при принятии решения о выборе способа хирургической коррекции является не степень, а уровень и протяженность обструкции. Возможности же полипроекционного исследования при МРХПГ позволяют не только выявить уровень и протяженность стриктуры, но и четко детализировать характер деформации холедоха при наличии его стриктуры, что также определяет хирургическую тактику реконструктивных операций.

Ассоциация традиционной МРТ и МРХПГ значительно повышает диагностический потенциал этого метода в сравнении с таковым у ЭРХПГ при диагностике хронического и острого панкретатита, так как позволяет изучить не только состояние протоков панкреатобилиарной системы, но и оценить как саму поджелудочную железу, так и близлежащие органы и структуры.

Из 4 наблюдений хронического панкреатита в одном случае отмечалось выраженное сужение интрапанкреатической части холедоха за счет хронического воспалительного процесса, в 3 сдавление дистальной части холедоха было вызвано кистами головки поджелудочной железы.

На МРХПГ обструкция желчного протока имела конусообразный вид с постепенным сужением просвета холедоха. Причем визуализация измененной его части прослеживалась на всем протяжении головки поджелудочной железы, включая область фатерова соска.

Во всех случаях отмечалось умеренное супрастенотическое расширение желчных протоков и неравномерное расширение вирзунгова протока. Кисты были видны на традиционных МРТ-ска- нах и МРХПГ-изображениях. Суженный участок общего желчного протока имел дугообразный ход за счет оттеснения кистой (рис. 5). МРХПГ позволяла выявлять связь вирзунгова протока с кистами поджелудочной железы.

Как известно, частой причиной, вызывающей непроходимость желчевыводящих путей, являются опухоли различной локализации: печени, внепеченочных желчных протоков, головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка, а также метастазы в печеночно-двенадцатиперст- ную связку или ворота печени. В диагностическом разделе клинической медицины опухоли указанной локализации объединяют под условным названием «опухоли гепатопанкреатодуоденальной

области». Поводом к этому является общность клинических проявлений, обусловленных обструкцией желчных и панкреатических протоков.

У больных со злокачественными опухолями данной зоны механическая желтуха, как правило, является первым признаком заболевания. При окончательном решении о целесообразности выполнения операции таким пациентам необходима оценка клинического прогноза в зависимости от стадии развития опухоли по системе TNM. Поэтому при подозрении на злокачественный характер механической желтухи наряду с применением специальной программы МРХПГ мы всегда выполняли стандартные Т1 ВИ и Т2 ВИ, что позволяло локализовать опухоль и оценить ее распространенность на смежные структуры, а также выявить гематогенные и лимфогенные метастазы.

Мы наблюдали 4 больных холангиокарциномой и с обтурацией внутриили внепеченочных протоков: у 2 опухоль локализовалась на уровне общего печеночного протока, у остальных 2 были поражены внутрипеченочные протоки и паренхима печени. МРХПГ позволила во всех случаях точно локализовать уровень поражения и оценить его протяженность.

Вобоих случаях холангиокарциномы общего печеночного протока на МРХПГ-изображениях выявлялась картина резко суженного просвета протока с обрывом его на этом уровне и визуализировался просвет холедоха дистальнее стриктуры. Отмечалось резкое расширение внутрипеченочных протоков проксимальнее стриктуры.

Водном из этих 2 наблюдений в проекции сужения общего печеночного протока на стандартных МРТ-сканах визуализировалась средней интенсивности сигнала мягкотканная структура до 3 см в диаметре, муфтообразно охватывающая проток на уровне поражения, что указывало на опухолевую этиологию стриктуры.

Вдругом наблюдении при стенозе общего печеночного протока без визуализации опухолевой ткани выявлены увеличенные лимфатические узлы в области малого сальника и одиночный метастаз в печени. Они позволили правильно трактовать характер поражения, который был подтвержден при гистологическом исследовании

биопсийного материала, полученного при выполнении транспеченочного дренирования с целью декомпрессии желчных путей.

Водном из 2 наблюдений холангиокарциномы внутрипеченочных протоков, впоследствии также гистологически подтвержденной, было дано ошибочное заключение, поскольку на МР-изображе- нии были видны небольшая эктазия внутрипеченочных протоков по «варикозному типу» над умеренно суженным общим печеночным протоком и неизмененный желчный проток дистальнее стриктуры. Довольно длительный анамнез заболевания (отмечались приступы кожного зуда, периодическая желтушность кожного покрова, обесцвечивание кала и потемнение мочи в течение 10 лет) и стертая клиническая картина, а также данные ЭРХПГ расценены нами как проявления первичного склерозирующего холангита.

В3 наблюдениях рака головки поджелудочной железы обструкция желчного протока при МРХПГ выглядела как быстрое уменьшение ка-

Таким образом, мы убедились в полном отсутствии инвазивности МРХПГ, ее безопасности, отсутствии необходимости введения контрастных веществ, возможности полипроекционного исследования и одновременного сочетания с традиционной МРТ для оценки морфологического состояния органов гепатопанкреатодуоденальной области и высокой диагностической информативности. Проведение этого исследования способно во многих диагностических ситуациях заменить прямые методы контрастирования (ЭРХПГ и ЧКЧПХГ) в качестве первичного метода диагностики, оставив за ними лечебные функции.

При противопоказаниях к проведению рентгеноэндоскопических исследований (абсолютная непереносимость йодистых препаратов, декомпенсированные состояния больных, технические

сложности, возникающие при эндоскопических манипуляциях, и др.) МРХПГ может быть методом диагностического выбора у таких пациентов.

Перспективы МРХПГ в диагностике болезней гепатопанкреатодуоденальной области, занимающих значительный удельный вес в общей структуре заболеваемости, несомненно, требуют дальнейшего активного изучения таких исследований с выявлением скрытых потенциальных возможностей.

Активное внедрение МРХПГ в практическую медицину, прежде всего в гепатологию и абдоминальную хирургию, безусловно, будет способствовать совершенствованию как диагностики, так и лечения группы болезней, объединенных таким анатомо-функциональным понятием, как поражения гепатопанкреатодуоденальной области.

1.Агаев Б.А., Гадиев С.И., Сефаров А.О., Мусаев Б.А. Чрескожные чреспеченочные холангиография и холангиостомия: Достоинства и про-

блемы // Клин. хир. – 1987. – № 5. –

С. 38–41.

2.Власов П.В., Котляров П.М. Лучевая диагностика болезней печени и желчных путей // Вестн. рентгенол. – 1996. – № 3. – С. 33–46.

3.Гранов А.М., Тютин Л.А., Березин С.М. Диагностические возможности магнитно-резонанс- ной холангиопанкреатографии // Вестн. рентгенол. – 1999. – № 4. – С. 42–45.

4.Иванов В.И. Диагностические возможности рентгеноэндоскопического метода исследования при желчнокаменной болезни // Вестн. рентгенол.

– 1992. – № 5–6. – С. 6–10.

5.Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев Н.С. Компьютерная томография печени и желчных путей. – М., 1997. – 358 с.

6.Кушнир В.К., Королев В.И., Гиршин Г.С., Топчиян Г.С. Чрескожная чреспеченочная холангиография и дренирование желчных путей в диагностике и лечении механической желтухи // Хирургия. – 1986. – № 7. – С. 141–147.

7. Романов Г.А., Сачечелашвили Г.Л., Долгова М.Б. и др. Комплексная диагностика заболеваний панкреатодуоденальной области // Вестн. рентгенол. – 1996. – № 4. – С. 78.

8.Халиков Т.Х., Максумова З.И. Трудности дифференциальной диагностики холедохолитиаза // Вестн. рентгенол. – 1989. – № 2. – С. 44–49.

9.Barclay G.R., Grampton I.R. ERCP in late posttraumatik biliary fistula // Postgrad. Med. J. – 1987. – Vol. 63. – P. 147–149.

10.Becker C.D., Grossholz M., Mentha G., Terrier F. MR-cholangiopancreatography: technique, potential indications and diagnostic of benign, postoperative and malignant conditions // Europ. Radiol. – 1997. – Vol. 7. – P. 865–874.

11. Gallix B. P., Regent D., Bruel I.M. Use of magnetic resonance cholangiography in the diagnosis of choledocholithiasis // Abdom. Imaging. – 2001. – Vol. 26, N 1. – P. 21–27.

P. 1002–1007.

13.Guibaud L., Bret P.M., Reinhold C. et al. Bile duct obstruction and choledocholithiasis: diagnosis with MR-cholangiography // Radiology. – 1995.

– Vol. 197, N 1. – P. 109–115.

14.Hamilton I., Lintott D.J., Rothwell J. et al. Acute pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography // Clin. Radiol. – 1983. – Vol. 34. – P. 543–546.

15.Hart R., Classen M. Complications of diagnostic gastrointenstinal endoscopy // Endoscopy. – 1990. – Vol. 22. – P. 219–223.

16.Hatano S., Kondoh S., Akijama T., Okita K.

Evaluation of MRCP compared to ERCP in the diagnosis of biliary and pancreatic duct // Nippon

Rinsho. – 1998. – Vol. 56, N 11. –

P.2874–2879.

17.Hellerhoff K.I., Helmberger H., Roesch T. et al. MPCP before interventional ERCP: A prospective study in pancreatobiliary disease // European congress of Radiology, Vienna, Austria. – 2001. – Vol. 11, N 2. – P. 133.

18.Kullman E., Borch K., Tarpila E. et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with jaundice and suspected biliary obstruction // Acta Chir. Scand. – 1984. – Vol. 150. – P. 657–663.

19.Lillemoe K.D., Pitt H.A., Cameron J.L. Current management of benign bile duct strictures // Adv. Surg. – 1992. – Vol. 25. – P. 119–173.

20.Lotveit T., Skar V., Osnes M. et al. Juxtapa-

pillary duodenal diverticula // Endoscopy. – 1988. – Vol. 20. – P. 175–178.

21.Pavone P., Laghi A., Catalano C. et al. MRcholangiography: techniques and clinical applications // Europ. Radiol. – 1998. – Vol. 8, N 6. – P. 901–910.

22.Siga G.T., Braver I., Cooney M.J. et al. Comparison of endoscopic retrograde cholangiopancreatography with MR-cholangiopancre-

atography in patients with pancreatitis // Radiology. – 1999. – Vol. 210, N 3. – P. 605–610.

23.Taoruel P., Bret P.M., Reinhold C. et al. Anatomic variants of the biliary tree: diagnosis with MR-cholangiopancreatography // Radiology. – 1996. – Vol. 199. – P. 521–527.

24.Tennoe B., Stiris M.G., Dullerud R. et al. Magnetic resonance tomography of biliary and pancreatic ducts // Tidsskr. Nor. Laegeform. – 1999. – Vol. 119, N 22. – P. 3252–3256.

25.Varghese J.C., Farell M.A., Coutney G. et al.

Role of MR-cholangiopancreatography in patients with failed or inadeguate ERCP // Amer. J. Roentgenol. – 1999. – Vol. 173, N 6. – P. 1527–1533.