6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2009_№06

Нозология

Пол

Возраст (в годах)

Всего

21–30

31–40

41–50

51–60

Более 60

Цирроз печени НBV-этиологии

–

–

1/0

2/1

–

4(3/1)

Цирроз печени НBV+ГЦР

–

–

–

0/1

–

1(0/1)

Цирроз печени НBV+HDV

Муж/жен

3/0

0/2

2/1

1/1

–

10(6/4)

Цирроз печени НBV+HDV+ГЦР

–

–

–

–

0/1

1(0/1)

Цирроз печени НBV+HDV+HCV

1/0

1/0

2(2/0)

кации ДНК HBV (100 копий/мл), у

У двух из 11 пациентов был

Определение РНК HDV мето­

остальных четырех пациентов ДНК

использован

отечественный

HBIg

дом ПЦР не проводилось у паци­

HBV в крови не определялась.

(антигеп), у 9 больных – HBIg про­

ентов, у которых в крови не опре­

Из 11 больных, инфицированных

изводства Германии (неогепатект).

делялся HBs Ag. Перед очередным

двумя вирусами (HBV и HDV), пред­

В одном случае внутривенное вве­

введением HBIg определялся титр

операционное лечение ламивуди­

дение неогепатекта с 10 го мес

HBs Ab, по уровню которого про­

ном получали только 4. Терапия

после операции заменено на внут­

водилась коррекция HBIg.

была направлена на подавление

римышечное введение антигепа.

HBs Ab в крови в течение пер­

репликации ДНК HBV. У 3 пациен­

Вторую

группу составили

3

вой

посттрансплантационной не-

тов подавить репликацию ДНК HBV

пациента, получившие в интраопе­

дели

не

выявлено у

5 больных,

удалось в течение 2–3 мес терапии

рационный и ближайший послео­

у 3 уровень HBs Ab был выше

и сохранить ее вплоть до опера­

перационный периоды суммарную

100 МЕ/мл, у других троих ниже

ции. Последнему пациенту при

дозу HBIg от 7 000 до 10 000 МЕ.

50 МЕ/мл.

постановке в «лист ожидания» был

Помимо

иммуноглобулина

с

С 2 й по 12 ю неделю уровень

назначен ламивудин, который он

третьих суток после ОТП в течение

HBs Ab выше 250 МЕ/мл опреде­

принимал только 2 мес перед опе­

18 мес всем пациентам 1 й и 2 й

лялся только у одного пациента,

рацией. Полного отсутствия репли­

групп назначали аналоги нуклео­

у 6 – выше 100 МЕ/мл, у 2 ниже

кации ДНК HBV за этот период не

зидов – ламивудин (9 пациентов),

100 МЕ/мл и у 2 ниже 50 МЕ/мл.

было достигнуто, и на момент опе­

энтекавир (1 пациент) или телбиву­

На 6 й мес после ОТП уровень

рации определялся низкий уровень

дин (1 пациент).

HBs Ab выше 100 МЕ/мл отмечал­

виремии (менее 1 000 копий/мл)

Из остальных 4 пациентов двое

ся у 9 больных, у 2 он был ниже

ДНК HBV. Остальным 7 пациентам

больных не получали иммунопро­

50 МЕ/мл.

терапия не требовалась в связи с

филактику, находились на моноте­

К 12 мес после операции уро­

отсутствием репликации ДНК HBV

рапии ламивудином. У них ведущим

вень HBs Ab выше 50 МЕ/мл был у

вследствие активности РНК HDV.

показанием к ОТП явилось нали­

9 больных, у одного – ниже 50 МЕ/мл

У всех в сыворотке крови присут­

Вести

чие очагов

гепатоцеллюлярного

и у одного пациента HBs Ab не

ствовала РНК HDV.

рака (ГЦР) на фоне цирроза пече­

определился. В дальнейшем еще

Один из пациентов, инфици­

ни. Пациенты были в возра

57 и

у 4 больных HBs Ab в крови не

рованных тремя вирусами

гепа­

67 лет, в связи с ч м от проведе­

обнаруживали, при этом призна­

тита (В, С и D), в дооперационный

-

ков возвратной инфекции HBV не

ния дорогостоящ й т рапии HBIg

период получал энтекавир, другой

решено было воздержаться.

было (HBs Ag и ДНК HBV – отрица­

не получал терапию аналогами

Еще один пациент получает

тельные тесты). Срок наблюдения

нуклеозидов.

Репликация

всех

комбинированную иммунопрофи­

от 15 мес до 6 лет.

трех вирусов

гепатита к моменM­ лактику HBIg и энтекавиром в тече­

В дальнейшем в сроки после

ту операции у обоих пациентов

ние 5 мес после ОТП. Пациент,

завершения введения HBIg у одно­

отсутствовала.

инфицированный тремя вирусами

го пациента через 16 мес после

В интраоперационный и после­

гепатита (В, С и D), профилактичес­

ОТП стал определяться в крови

операционный периоды 11 боль­

кого лечения в посттрансплантаци­

HBsAg, при этом к 12 мес у него не

ным проводилась комбинирован­

онный период не получал.

определялись HBs Ab, отмечалась

ная профилактика инфицирования

репликация ДНК HBV. Это позво­

печеночного трансплантата. В инт­

Результаты

ляет констатировать факт возврат­

раоперационный период назнача­

ной инфекции HBV.

лось 10 000 МЕ HBIg внутривен­

У всех 11 больных первой

Таким

образом,

возвратная

но, в первые 7 дней послеопера­

группы в среднем через 2 нед

инфекция HBV в 1 й группе соста­

ционного периода по 2 000 МЕ

(15,2±11,9 дня) отмечалось исчез­

вила 9,1%.

HBIg и далее, со второй недели, от

новение HBs Ag (на 1–40-е сутки

У одного пациента 2 й группы,

1 000 до 2 000 МЕ HBIg внутри­

после ОТП).

получившего в интраоперацион­

венно 1 раз в 2 нед (в среднем –

У 8 больных после ОТП и на

ный и ближайший послеопераци­

3 000 МЕ в мес). Девяти больным

всем протяжении наблюдения (1–6

онный периоды суммарную дозу

проводили иммунопрофилактику в

лет)отсутствоваларепликацияДНК

неогепатекта 9 000 МЕ и прини­

течение 12 мес, еще 2 больным

HBV. У 2 других пациентов реплика­

мающего

ламивудин,

элиминации

в течение 7 и 9 мес после опе­

ция вируса гепатита В отмечалась

HBsAg не удалось добиться. Через

рации. Общая доза полученного

на низком уровне (<100 МЕ/мл) в

1 год 10 мес после ОТП у него

каждым из двух больных HBIg была

течение 2 и 12 мес соответственно

развился устойчивый к ламиву­

не менее 35 000 МЕ. Эти 11 паци­

после ОТП. У последнего пациента

дину вариант вируса гепатита В

ентов составили первую

группу

ДНК HBV реплицировала в сыво­

(YMDD). Через 2 года 2 мес после

анализируемых больных.

ротке крови в течение 34 мес.

ОТП пациент стал получать ком­

высокая

стоимость

препарата.

активная репликация вируса гепа­

Следует отметить

интересное

Дальнейшие

поиски

ученых были

тита В, которую не удалось пода­

наблюдение за пациентом, инфи­

направлены на минимизацию доз

вить за короткий срок постановки

цированным тремя вирусами гепа­

HBIg. Обсуждались

возможности

в «лист ожидания» ОТП.

тита (В, С и D), не получающе­

минимизации доз HBIg при смене

Примерно с 2000 г. большинс­

го

профилактического лечения в

пути его введения (переход с внут­

тво

трансплантационных центров

посттрансплантационный период,

ривенного введения на внутримы­

отказалось от идеи монотерапии

у которого не было возвратной

шечное), длительность проведения

ламивудином

при

профилакти­

инфекции HBV в течение 19 мес

терапии [2, 9, 11].

ке

инфицирования

печеночного

после операции.

После 1990 г. и вплоть до

трансплантата и пришло к выводу

2000 г.

появились

исследования

о необходимости комбинирован­

Заключение

по профилактике инфицирования

ной профилактики с применением

пересаженной

печени

вирусом

HBIg и ламивудина.

•Все пациенты

с моноин­

гепатита В с применением ламиву­

В последние 10 лет в большинс­

фекцией HBV и часть больных с

дина в монотерапии. К сожалению,

тве центров получила распростра­

микст инфекцией HBV+HDV долж­

надежды, возложенные на этот

нение схема

комбинированной

ны в дооперационный период полу­

препарат, не оправдались. Были

профилактики возвратной инфек­

чать

противовирусную терапию

получены данные, что применение

ции HBV, включающая внутривен­

аналогами нуклеозидов вплоть до

ламивудина в течение года даже у

ное введение высоких доз HBIg

операции для подавления вирус­

иммунокомпетентных пациентов с

в сочетании с назначением LAM.

ной активности ДНК HBV. Часть

активной HBV инфекцией вызывает

HBIg начинали вводить во время

пациентов с инфекцией HBV и HDV

развитие мутантного ламивудин­

агепатического периода операции

в терапии аналогами нуклеозидов

резистентного

штамма

вируса в

в дозе 10 000 МЕ, продолжали вве­

в дооперационный период не нуж­

15% случаев, а у иммуносупресси­

дение ежедневно в течение первой

даются, если вследствие активнос­

рованных больных после ОТП – в

посттрансплантационной недели

ти РНК HDV отсутствует реплика­

45% [8, 16]. Также высока частота

Вести

по 2 000 МЕ, затем – 1 раз в 2

ция ДНК HBV.

возвратной инфекции HBV после

нед в течение 6–12 мес от 500 до

• Проведение комбинирован­

ОТП при проведении монотера­

2 000 МЕ. Доза зави

ла от уров­

ной

профилактики

возвратной

пии ламивудином: 10%

(L. Grellier

ня HBs Ab в крови реципиента,

инфекции HBV в послеоперацион­

и соавт.) [1], 24% (C.M. Lo и соавт.)

-

ный период с применением HBIg

который стр мились поддерживать

[7], 41% (R.P. Perrillo и соавт.) [13],

выше 100 МЕ/мл [3].

не менее 6 мес в сочетании с ана­

50% (D. Mutimer и

соавт.)

[10]

Данной

схемы

профилакти­

логами

нуклеозидов

позволило

через 12, 16, 36 и 36 мес после

ки возвратной HBV инфекции в

в

90,9%

случаев

предотвратить

ОТП соответственно. Другие автоM­ трансплантате

придерживается и

инфицирование

пересаженной

ры приводят данные о частоте воз­

наш центр.

печени на протяжении 1–6 лет.

врата

посттрансплантационной

Большинство исследуемых нами

Частота возвратной инфекции HBV

инфекции HBV через 1 год – у 8–

пациентов

получили

комбиниро­

в этой группе пациентов составила

27% реципиентов,

через 2 года

ванную профилактику возвратной

9,1%.

– у 13–40%, через 3 года – у 26–

инфекции

HBV

(9 больных HBIg

• Редукция доз HBIg значитель­

28%, через 4 и 5 лет – у 35% и

в течение 12 мес и 2 больных в

но

увеличивает риск

возвратной

через 6 лет – у 49% [4, 6, 21].

течение 7 и 9 мес соответственно,

инфекции HBV.

В нашем

исследовании

двое

в сочетании с аналогами нуклео­

• Уровень HBs Ab выше 50

пациентов,

оперированных

по

зидов). Уровень HBs Ab выше 50

МЕ/мл со 2 й послеоперационной

поводу ЦП HBV±HDV этиологии,

МЕ/мл со 2 й посттрансплантаци­

недели достаточен для обеспече­

в посттрансплантационный период

онной недели явился достаточным

ния профилактики инфицирования

получали ламивудин в монотера­

для

профилактики

инфицирова­

печеночного трансплантата виру­

пии. У одного из них после длитель­

ния

печеночного трансплантата.

сом гепатита В.

ной ремиссии через 18 мес после

Редукция доз HBIg в интраопера­

• У HBsAg позитивных пациен­

ОТП констатирована возвратная

ционный и ближайший послеопе­

тов при монотерапии ламивудином

инфекция HBV (HBsAg – пол., ДНК

рационный

периоды

значительно

риск

возвратной

инфекции HBV

HBV – пол.). Надо отметить, что

увеличила риск возвратной инфек­

значительно выше, чем при комби­

у этого

больного до ОТП была

ции HBV.

нированной терапии.

Результаты. Анализ полученного материала показал, что методы лучевой диагностики имеют

Вести

различную диагностическую эффективность в изучении печени окружающих ее органов у больных

с циррозом.

Выводы. Для полноценного обследования пациентов циррозом необходимо применять мето­

-

ды лучевой диагностики в комплексе.

Ключевыеслова: цирроз печени, эхография, компьютерная томография, магнитно резонансная

M

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■ 6, 2009

Ц

ирроз печени (ЦП)

лидные

диагностические

иссле­

(4,9%), при РСКТ – у 15 (13,5%),

относится

к

наибо­

дования (РНДИ) с пертехнетатом

при МРТ – у 16 (23,8%) пациен­

лее

распространенным

– 149 больным.

тов. Синдром был представлен в

заболеваниям

орга­

Ультразвуковые

исследования

виде разного размера бугристос­

выполнены на аппаратах Siemens

ти контуров и скругления краев

нов желудочно кишечного тракта,

составляя около 25% их патологии,

60/Versa Pro, Medison 6600/

печени. Применение радионук­

и является основной причиной раз­

Sonoline

и

Acuson/Sequoia 512

лидного исследования не позво­

вития

гепатоцеллюлярной

карци­

с использованием

мультичастот­

ляло выявить изменения контуров

номы [1, 9, 11].

ных конвексных и линейных транс­

вследствие низкой разрешающей

Лучевая диагностика цирроза

дьюсеров с

диапазоном

частот

способности метода.

печени сопряжена с многочислен­

3,5–5 МГц. Проводились исследо­

Точность УЗИ, РСКТ и МРТ

ными, но неспецифическими про­

вания в В режиме, а также дуп­

составила 97,4, 95,2 и 96,3% соот­

явлениями заболевания, с раз­

лексное

допплеровское сканиро­

ветственно. Таким образом, мето­

нообразием подходов

к

тактике

вание сосудов печени и селезе­

дом выбора при установлении син­

обследования больных, с различ­

ночной вены в цветовом и энер­

дрома изменения капсулы печени

ной

прогностической

значимос­

гетическом режимах,

импульсная

является эхография.

тью выявляемых изменений [2–6,

допплерография

с

определением

2. Изменение размеров

8, 12–14].

традиционных параметров

гемо­

печени

Целью работы стало выделение

динамики: Vmax, Vmin, TAMX, RI, PI.

синдромов, устанавливаемых при

При РСКТ использовались аппа­

Изменение проявлялось как в

лучевом обследовании пациентов

раты PQ 2000 (Picker, USA) и AVPS

увеличении, так и в уменьшении

с циррозом.

(Philips, Германия). МРТ выпол­

всей печени в целом и/или ее отде­

Работа основана на анали­

нена на

аппарате

Polaris

1,0 Т.

льных сегментов. Подходы к опре­

зе

результатов

комплексного

Сцинтиграфические

исследования

делению размеров печени во всех

клинико лабораторного и луче­

проведены

на

двухдетекторном

методах

неодинаковы,

поэтому

вого

обследования 155

пациен­

гамматомографе Prism 2000

XP

полученные результаты значитель­

тов с циррозом печени различ­

Вести

но отличались у одного и того же

Picker (USA).

ных

стадий

по

классификации

Данные

обсл дований

были

пациента.

Сравнивались размеры

Чайлда–Пью:

48 больных

с цир­

проанализированы

подвергнуты

по данным не разных методов, а

розом стадии А, 55 с циррозом

-

по данным, получаемым у больных

статистической обработке с при­

стадии В и 52 – с циррозом стадии

менением программы Statistica 6.0.

разными

стадиями заболевания

С. Обследованные были в воз­

Результаты исследования поз­

внутри одного метода. Размеры

расте от 18 до 72 лет. Средний

волили выделить и систематизи­

печени, выявляемые в ходе РСКТ,

возраст составил 47,2±9,1 годаM. ровать

комплекс

синдромов

у

также зависели от стадии заболе­

Максимальный возраст зарегис­

больных с циррозом и объединить

вания. Проведение МРТ позволило

трирован у больных с циррозом

их в группы. Первая группа син­

сформулировать несколько ранних

стадии В – 64,1±5,3 года, мини­

дромов – изменения непосредс­

признаков образования

цирро­

мальный – 32,6±4,9 года – у боль­

твенно самой печени: ее контуров,

за печени, в частности атрофию

ных с циррозом стадии С. Среди

размеров, структуры, функции,

медиального сегмента левой доли

пациентов было 129 (83,2%) муж­

нарушений в билиарном тракте, а

печени, увеличение хвостатой и

чин и 26 (16,8%) женщин.

также изменение внутрипеченоч­

затем левой доли печени, атрофию

Обследование включало в себя

ной гемодинамики. Вторая груп­

правой доли. Увеличение отно­

сбор

анамнестических

данных,

па – внепеченочные

проявления

шения ширины хвостатой доли к

жалоб, результатов визуального и

цирроза: нарушения внепеченоч­

ширине правой доли происходило

инструментального осмотров, учет

ной гемодинамики, спленомега­

позднее и было более характерно

лабораторных показателей (био­

лия, наличие жидкости в брюшной

для больных со сформированным

химические анализы крови, анали­

полости, поражение других орга­

циррозом.

зы мочи). Был применен комплекс

нов брюшной полости и забрю­

Точность методов лучевой диа­

лучевых обследований: ультразву­

шинного пространства.

гностики в описании этого синд­

ковое исследование (УЗИ) орга­

Рассмотрим

все

названные

рома составила: УЗИ – 97,5%,

нов брюшной полости и забрю­

синдромы.

РСКТ – 98,6%, МРТ – 97,2% и

шинного пространства –

выпол­

1. Изменение контуров

РНДИ – 94,4%.

нено всем пациентам, рентгенов­

Ясно,

что с помощью различ­

печени

ская

спиральная

компьютерная

ных методов лучевой диагности­

томография (РСКТ) – 94 больным,

Изменение

контуров

пече­

ки получены сходные по качеству

магнитно резонансная томография

ни было обнаружено у 19 боль­

данные об изменении размеров

(МРТ) – 49 пациентам и радионук­

ных, в том числе при УЗИ – у 15

печени. Для установления синдро­