6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2009_№06

ма наиболее предпочтительным

нении всех методов медицинской

ря: уплотнение и/или утолщение

методом признана РСКТ.

визуализации.

его стенки, появление в нем него­

3. Нарушение структуры

4. Нарушение функции

могенного

содержимого, дефор­

мации в области шейки и/или тела.

паренхимы печени

печени

Учитывая наличие УЗ признаков,

Структура печени была изме­

Данный синдром выявлен у всех

характерных для воспалительных

нена у всех пациентов, причем

больных.

изменений ЖП, у 71 (43,0%) паци­

определялись как диффузные, так

Единственным методом лучевой

ента с болями билиарного харак­

и очаговые изменения.

диагностики,позволяющимоценить

тера установлен хронический бес­

При ультразвуковом исследова­

функциональную активность пече­

каменный холецистит.

нии основными признаками изме­

ни, стало сканирование с техне­

РСКТ позволила выявить: уплот­

нения структуры печени служили

фитом. Отклонение от нормальных

нение стенок ЖП (51,5% больных),

повышение или снижение эхоген­

параметров функции регистриро­

негомогенность его

содержимого

ности паренхимы, ее зернистость и

валось в виде дефектов и снижения

(70,3%),

уменьшение количества

неоднородность. Однако наличие

накопления препарата в печени,

пузырной желчи (46,8%), сгущение

участков повышенной эхогенности

перераспределения

накопления

желчи (31,5%), конкременты в ЖП

не позволяло отдифференциро­

коллоида, определения его фик­

(18,9% больных). Также обнару­

вать, является ли это вариантом

сации в селезенке, костях и легких.

жено уплотнение паравезикаль­

фиброзирования или это участки

Это также выявлялось у обследо­

ного пространства у 45 (27,3%)

стеатоза паренхимы.

ванных в разной мере.

больных.

При КТ

нарушения структуры

5. Нарушения в билиарном

Лучшая визуализация мягкотка­

визуализировались как гипер или

ных структур на МР томограммах

тракте

гиподенсные участки; дельта плот­

позволила дополнительно выявить

ностей составила от 15 до 27 HU.

Состояние билиарного тракта

признаки

дисфункции сфинкте­

Следует отметить, что данные эхо­

оценено у всех больных по данным

ра Одди у 22 больных, что было

графии и компьютерной томогра­

динамического УЗИ внепеченочных

невозможно сделать при прове­

фии совпадали лишь у 63 больных.

Вести

дении динамического УЗИ. Отек

желчевыводяших путей

определе­

МР семиотика наличия изме­

нием диаметра общ го желчного

стенок желчного пузыря отме­

нений в паренхиме печени про­

протока до

после приема желче­

чался у 12 (7,2%) больных, также

являлась в определении участков

-

определялись негомогенность его

гонных завтраков, у части пациен­

ткани, отличавшихся по плотнос­

тов – по показателям фракционно­

содержимого (10,4%), уменьшение

ти. Использовали режим подав­

го дуоденального зондирования,

количества пузырной желчи (8,9%),

ления жира, в основном снижа­

данным РСКТ и МРТ.

сгущение желчи (16,4%), конк­

лась интенсивность сигнала наMПо данным

динамического

ременты в ЖП (11,9% больных).

Т1 взвешенных томограммах.

УЗИ у 92 (55,8%) обследованных

Паравезикальное

пространство

Нарушения структуры паренхи­

выявлена

дискинезия

желчного

уплотнено у 11 (6,7%) больных.

мы печени при гепатосцинтигра­

пузыря (ЖП) по гиперкинетичес­

Точность методов лучевой диа­

фии с 99м технефитом, проведен­

кому типу. У 36 (21,8%) пациен­

гностики составила: УЗИ – 64,4%,

ной 149 больным, проявлялись в

тов верифицирована гипокинезия

РСКТ – 70,4%, МРТ – 74,5%.

виде очаговых дефектов накопле­

ЖП. Определена прямая корре­

На

основании

полученных

ния, снижения и неравномерности

ляционная зависимость (коэффи­

данных ясно, что определить

захвата препарата.

циент Пирсона) между гиперкине­

нарушения в билиарном тракте с

Точность методов лучевой диа­

зией и стадией цирроза (r=0,466;

наибольшей точностью возможно

гностики в

выявлении диффузных

р=0,037). Достоверной корреля­

при использовании компьютерной

изменений

в паренхиме печени

ционной зависимости между воз­

томографии и магнитного резо­

составила: УЗИ – 79,4%, РСКТ –

никновением

гипокинезии ЖП

и

нанса. Методом выбора в данном

77,1, при МРТ – 73,9, при РНДИ –

степенью

цирроза

отмечено

не

случае является МРТ. С помощью

71,3%. В обнаружении очаговых

было (r=0,350, р=0,411). Наличие

радионуклидных

исследований

дефектов паренхимы – 77,1%, 90,1,

дисфункции желчевыводящих путей

информация об изменении пара­

97,1 и 71,2% соответственно.

у пациентов

с

циррозом было

билиарных тканей и стенок пузыря

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■ 6, 2009

(59,4%) больных с циррозом пече­

печеночного кровотока как таково­

Проведение МР томографии с

ни различной стадийности.

го. Судить об измененном кровос­

контрастным усилением

позволи­

УЗ признаками

изменения

набжении печени можно было лишь

ло

визуализировать

расширение

характеристик кровотока стали

косвенно, по снижению накопления

v. lienalis, извитость ее хода у всех

снижение

линейной

и

объемной

препарата в паренхиме.

больных с синдромом спленоме­

скорости

кровотока

в

воротной

Точность методов медицинской

галии,

признаки

формирования

вене, увеличение средней и объем­

визуализации такова: УЗИ – 79,5%,

спленоренальных

анастомозов

у

ной скорости кровотока в общей

РСКТ – 59,4%, МРТ – 60,2%.

5 больных.

печеночной артерии,

уменьшение

Проведенный анализ диагнос­

Гепатосцинтиграфия с 99м тех­

средней

скорости кровотока в

тической

значимости

различных

нефитом

выявила

увеличение

собственной печеночной артерии,

методов

лучевой

диагностики в

селезенки у 114 (63,3%) больных.

увеличение

индекса

резистент­

оценке нарушения внутрипеченоч­

Однако радионуклидное исследо­

ности и пульсационного индекса в

ного кровотока у пациентов с цир­

вание не позволило разработать

собственной печеночной артерии,

розом показал наиболее высокую

критерии оценки степени пораже­

изменение скорости кровотока в

диагностическую

эффективность

ния паренхимы селезенки.

нижней полой вене.

УЗИ. Оно же принято за метод

Наиболее диагностически эф­

РСКТ с болюсным контрасти­

выбора. РСКТ позволила косвенно

фективна в настоящем исследова­

рованием позволила выявить про­

судить о наличии и выраженности

нии РСКТ.

грессирующее уменьшение ворот­

изучаемого

синдрома

по фено­

8. Нарушение

ного и увеличение артериального

мену «раннего контрастирования

внепеченочной

кровотока (артериализация крово­

ствола воротной

вены», сделать

гемодинамики

тока печени).

выводы об артериализации пече­

Увеличение диаметра ворот­

ночного кровотока у больных с

При циррозе печени как отра­

ной вены по результатам МРТ на

циррозом печени. Преимуществом

жение прогрессирования синдро­

Т2 взвешенных томограммах выяв­

МРТ

с

контрастным усилен ем

ма портальной гипертензии уве­

лено у 38 (56,7%) больных с терми­

стали

Вести

визуализация вну р пече­

личиваются показатели объемного

нальной стадией цирроза.

ночных шунтов

оценка вну ри­

кровотока по селезеночной и вер­

МРТ в отличие от КТ позво­

печеночной г модинамики с выяв­

хней брыжеечной венам, расши­

лила диагностировать

внутритка­

лением зон наруш ния перфузии.

ряется селезеночная вена и уве­

невую печеночную гемодинамику.

-

исследование

личиваются линейный и объемный

Радионуклидное

Отличительной особенностью МРТ

дало

информацию о

нарушении

кровотоки по ней.

стала возможность визуализации

внутрипеченочного кровотока сни­

Другим важным признаком пор­

артериопортальных шунтов. Так,

жением

и

дефектом накопления

тальной гипертензии при циррозе

МРТ с двойным контрастироваM­ препарата в паренхиме.

стало обнаружение функциониру­

нием позволила увидеть артерио­

7. Спленомегалия

ющих портосистемных коллатера­

портальные шунты у 20% больных с

лей. К ним относятся варикозно

циррозом стадии А, у 27,7% – ста­

Размеры селезенки так же, как

расширенные вены

пищевода

и

дии В, у 42,8% – стадии С. В арте­

и размеры печени, определяются

желудка, функционирующая пара­

риальной фазе отмечалось типич­

при использовании разных мето­

умбиликальнаявена,диафрагмаль­

ное гомогенное клиновидное уси­

дов

неодинаковыми способами.

ные, спленоретроперитонеальные

ление, в портальной изо или лег­

В связи с этим возможно сравни­

анастомозы, коллатерали в стенке

кое гиперзатухание изображения.

вать показатели размеров селе­

желчного пузыря и т. д.

Кроме этого, удалось обнаружить

зенки у разных больных внутри

В

ходе

УЗИ

внепеченочные

раннее усиление периферических

одного метода. Спленомегалия,

шунты

определялись

только

у

портальных ветвей при отсутствии

как правило, отмечалась у пациен­

2 больных

с циррозом

стадии А

усиления селезеночной и верхне

тов с циррозом стадий В и С.

(9,1%). У больных с циррозом

брыжеечной вен. Эти данные кор­

У

всех

больных,

имевших

стадии В портосистемные шунты

релировали с данными УЗДГ пор­

УЗ признаки спленомегалии, диа­

выявлялись в 36,4% наблюдений.

тальной системы, согласно кото­

гноз подтвердился на РСКТ и МРТ.

В основном в спленоренальной

рым дополнительные

сосудистые

РСКТ с контрастом позволила

области лоцировались коллатера­

образования

венозного характе­

дополнительно выявить: негомоген­

ли,

реканализованная

пупочная

ра у больных с циррозом стадии А

ность паренхимы селезенки в арте­

вена, наличие кровотока в кото­

отмечались в 6 (27,3%) случаях,

риальной фазе, наличие клиновид­

рой является высокоспецифичным

стадии В – 44 (62,8%), стадии С –

ных теней, усиление контрастиро­

признаком

портальной

гипертен­

40 (87,0%).

вания в поздней венозной фазе,

зии при циррозе печени. Она была

Радионуклидное исследование

свидетельствующее о

нарушении

выявлена у 10 (14,1%) больных с

не позволило выявить

нарушений

венозного оттока.

циррозом печени стадии В. У 40

(87%) больных с циррозом стадии

Полученные данные свидетель­

МРТ позволила обнаружить асцит

С имелись дополнительные сосу­

ствуют о том, что ультразвуковой

у 58 больных.

дистые

образования венозного

метод позволяет выявить основные

Тринадцати пациентам (22,0%)

характера,

преимущественно в

признаки нарушения внепеченоч­

были произведены лапароцентез

спленоренальной области.

ной гемодинамики при прогресси­

и эвакуация свободной жидкости.

Компьютерная

томография

ровании цирроза – расширение

Проанализированы

соотноше­

позволила

определить

реканали­

печеночной

артерии

и усиление

ния между количеством жидкос­

зацию

параумбиликальной

вены,

кровотока по ней (как линейно­

ти, обнаруживаемой

различными

что имело место на поздних ста­

го, так и объемного), аналогичные

методами медицинской

визуали­

диях цирроза печени: у 37 (52,1%)

изменения

селезеночной

вены,

зации, и истинным ее объемом.

больных с циррозом стадии В и

усиление венозного кровотока по

При скоплении жидкости только в

у 32 (69,6%) больных стадии С.

брыжеечным венам, наличие функ­

полости малого таза лапароцентез

Другими КТ признаками прогрес­

ционирующих портосистемных кол­

и эвакуация жидкости не проводи­

сирования ХДЗП являлись расши­

латералей.

Эхография расценена

лись, следовательно, достоверной

рение

диаметра

селезеночной

как метод выбора в установлении

верификации количества жидкости

вены у больных с циррозом ста­

патологических отклонений пара­

проведено не было. У пациентов с

дии А до 1,06±0,20 см, стадии В

метров кровотока в сосудах вне­

локализацией жидкости в полости

– до 1,08±0,16 см, стадии С – до

печеночного бассейна, поскольку

малого таза и одном латераль­

1,10±0,17 см. Извитость селезе­

позволяет

оценить

параметры,

ном канале (7 человек) лучевые

ночной вены выявлена у 27,3%

играющие ведущую роль в диа­

методы

диагностики

позволили

больных с циррозом стадии А, у

гностике изучаемого синдрома.

предположить наличие от 400 до

62,7% больных с циррозом стадии

9. Наличие жидкости

700 мл

жидкости, среднее коли­

В и у 74,3% больных с циррозом

чество 526±52

мл. При

лапаро­

в брюшной полости

стадии С.

центезе

было

эвакуировано от

По

результатам

МРТ

на

Свободная жидкость в брюш­

430 до 670 мл жидкости, в сред­

Т2 взвешенных

томограммах

уве­

ной полости обнаружена у 59

нем 488±46 мл. У 4 пациентов с

личение диаметра

селезеночной

Вести

асцитической жидкостью в полости

(38,1%) больных

циррозом, в ом

вены определялось у всех больных.

числе у 1 (2,0%) с циррозом с адии

малого таза и обоих латеральных

Признак извитости

селезеночной

А, у 21 (63,6%) с циррозом стадии

каналах

в

среднем ее количест­

вены присоединялся у 3 (13,6%)

-

во составило, по данным методов

В, у 37 (86,5%) с циррозом стадии

больных с циррозом стадии А, у 19

С. Катамнез цирроза у пациентов

лучевой диагностики, 820±84 мл.

(66,7%) с циррозом стадии В и у 23

с асцитом протекал от одного года

При лапароцентезе было выведе­

(69,2%) с циррозом стадии С. МРТ

до восьми лет, составив в среднем

но от 550 до 960 мл, в среднем

позволила также визуализироватьM3,9±2,6 года.

752±74 мл. В случае обнаружения

внепеченочные

портосистемные

При количестве около 200 мл

жидкости во всех отделах брюш­

коллатерали у 20% обследуемых

жидкость

визуализировалась

ной полости (3 пациента) лучевая

с циррозом стадии А, у 36,8% –

только в пределах малого таза,

оценка ее количества была затруд­

стадии В и у 54,3% – стадии С.

при возрастании объема до 1 л

нена. Предполагалось наличие не

Наличие портосистемных коллате­

ее содержимое

определялось во

менее 1,5 л свободой жидкости.

ралей имело прямую достоверную

всех отделах брюшной полости.

При лапароцентезе было получено

связь с размером воротной вены

Исследование показало, что при

1400, 1750 и 2100 мл жидкости.

(r=0,59; р<0,05).

адекватном

выполнении диагнос­

Лучевая

оценка

количества

Гепатосцинтиграфия

выявила

тической процедуры и отсутствии

асцитической

жидкости

оказа­

выраженноевнепеченочноенакоп­

препятствий визуализации в виде

лась достаточно точной и досто­

ление коллоида у 77,7% пациентов

газов кишечника метод позволяет

верно не отличалась от реально­

в селезенке и у 48,1% – в позвоноч­

выявить 150–200 мл интраперито­

го количества, полученного при

нике. Показатели коэффициентов

неальной жидкости, прежде всего

лапароцентезе.

печень/селезенка, печень/позво­

расположенной перед печенью или

Гепатосцинтиграфия не позво­

ночник снижались при прогресси­

под диафрагмой. ПрименениеРСКТ

лила выявить наличие асцита.

ровании цирроза, а соотношение

значительно облегчило и убыстрило

Точность примененных лучевых

позвоночник/фон – увеличива­

диагностический поиск и позволило

методоввобнаруженииасцитаока­

лось. Однако получить представ­

визуализироватьдажеменее100 мл

залась следующей: УЗИ – 86,1%,

ление о самой гемодинамике по

асцитической жидкости.

РСКТ – 82,9%, МРТ – 93,7%.

данным РНДИ не представляется

Эхографически наличие

сво­

Однако МРТ нельзя рассматри­

возможным.

бодной жидкости было установле­

вать как метод выбора для установ­

Точность методов такова: УЗИ –

но у 53 больных, РСКТ выявила

ления наличия асцита. Это обус­

79,4%, СКТ – 67,3%, МРТ – 78,9%.

наличие асцита

у 57

пациентов,

ловлено сравнением использова­

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■ 6, 2009

ния эхографии

по

соотношению

ной железы. Главный панкреати­

чия жидкости в брюшной полости,

диагностической

эффективности

ческий проток расширен в основ­

сосудов внутри и внепеченочного

и себестоимости.

Относительная

ном у больных на поздних стадиях

бассейна позволяет в полном объ­

дешевизна

и

доступность

УЗИ

цирроза, при которых нарушались

еме оценить состояние пациента.

определяют его ведущую роль в

пропорции сегментов печени и как

Применение синдромального под­

установлении данного синдрома.

следствие смещалась и наруша­

хода с учетом особенностей каж­

Результаты

исследования

по

лась ориентация главного и обще­

дого метода лучевой диагностики

зволяют сделать вывод, что при

го печеночного протока. Этот

позволило наиболее точно сфор­

обследовании пациентов в поис­

признак был выявлен у 11 (15,5%)

мулировать единое

диагностичес­

ках свободной жидкости в брюш­

больных с циррозом стадии В и у

кое заключение. Изучение инфор­

ной полости следует проводить

10 (21,8%) больных с циррозом

мативной ценности

применяемых

ультразвуковое

исследование.

стадии С.

в

исследовании лучевых

методов

В отдельных

случаях, когда

тре­

Воротная лимфаденопатия (уве­

(УЗИ в серошкальном и допплеров­

буется верификация количества и

личенные пакеты перипортальных

ском режимах, РСКТ с контрастиро­

локализации асцитической жидкос­

лимфоузлов) четче визуализирова­

ванием, МРТ в нативном режиме и

ти, целесообразна МРТ.

лись на МР томографии. На серии

с контрастированием, РНДИ) пока­

10. Изменение состояния

поперечных томограмм размеры

зало, что наиболее приемлемым в

отдельных узлов до 15 мм в диа­

выявлении синдромов при наличии

других органов брюшной

метре, дополнительно сдавливаю­

хронических гепатитов В, С и цир­

полости и забрюшинного

щих сосудистые структуры ворот

роза является УЗИ. Скрининговое

пространства

печени, определялись у 4 (40,0%)

проведение УЗИ в серошкальном

Оценка

состояния слизистой

больных с циррозом печени ста­

и допплеровском режимах в ком­

желудка

и

двенадцатиперстной

дии А. Эти изменения были менее

плексной оценке больных цирро­

кишки у больных с циррозом пока­

характерны для больных с поздни­

зом позволяет выявить

признаки

зала следующие результаты: при­

ми стадиями цирроза: для 5 (27,7%)

синдромов изменения контуров и

знаки хронического гастрита выяв­

Вести

размеров печени, нарушения ее

больных с циррозом стадии В для

лены у 83 (50,3%) больных, дуоде­

7 (33,3%)

циррозом

адии С.

структуры и функции, спленоме­

нит установлен у 34 (20,6%), эрозии

галии, наличия жидкости в брюш­

слизистой

желудка определялись

Заключ ние

ной полости, нарушения внутри

у 46 (27,8%), дуоденогастральный

-

и

внепеченочной

гемодинамики,

рефлюкс у 67 (40,6%), пептический

Таким образом,

различные

нарушений в билиарном тракте и

эзофагит – у 88 (53,3%) больных.

методы медицинской визуализации

других органах брюшной полости

Таким образом, наличие хроничес­

имеют неодинаковые возможнос­

и

забрюшинного

пространства.

кого воспаления слизистой желудM­ ти в установлении патологических

РСКТ менее информативна в посин­

ка не коррелировало со стадией

изменений как самой печени, так

дромной диагностике хронических

цирроза, а скорее определялось

и окружающих ее органов. Для

диффузных поражений печени. МРТ

пищевыми привычками больных и

выявления

симптомов

поражения

имеет ряд преимуществ перед КТ,

кратностью этанолового фактора.

печени с разной степенью эффек­

поэтому ее проведение целесооб­

По данным

ультразвукового

тивности могут быть применены все

разно для изучения характеристик

исследования

неоднородность

известные лучевые методы.

объемного поражения. РНДИ фак­

структуры поджелудочной железы

Проведенное

исследование

тически позволяет только оценить

выявлялена у 46,8% больных с цир­

позволило

определить наиболее

степень нарушения функции печени

розом стадии А, 61,3% с циррозом

типичные

синдромы

поражения

по обеднению накопления радио­

стадии В, 78,6% с циррозом ста­

печени при различных диффузных

фармпрепарата в печени и его

дии С. У 52% больных отмечена

заболеваниях. Изучение семи­

увеличения в селезенке и костном

неровность контуров поджелудоч­

отики поражений

печени, нали­

мозге.

Список литературы

вирусных гепатитах: Автореф. дис. … д ра

Волошина Н.Б. Состояние билиарного трак­

мед. наук. – Новосибирск, 2004. – 37 с.

та у больных хроническими вирусными гепа­

1. Воинова Л.В. Этиологическая и нозо­

3. Ибадильдин А.С., Борисов Г.Н.

титами // Терапевтич. архив. – 2005. – Т. 77.

логическая структура заболеваний пече­

Полисиндромность цирроза печени. М.:

– С. 72–77.

ни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол.,

Медицина, 1999. – 196 с.

6. Ратников В.А. и др. Возможности МРТ

колопроктол. – 2000. – № 5. – С. 111–

4. Митьков В.В. Допплерография в диа­

в диагностике патологии печени, желчевы­

113.

гностике заболеваний печени, желчного

водящих путей и поджелудочной железы

2. Волошина Н.Б. Клинико патогене­

пузыря, поджелудочной железы и их сосудов.

// Радиология–2000: лучевая диагности­

тическая характеристика внепеченочных

М.: Видар М, 2000. – 243 с.

ка на пороге третьего тысячелетия. – М.:

желчевыводящих путей при хронических

5. Пальцев А.И., Осипенко М.Ф.,

Мораг Экспо, 2000. – С. 496–497.

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■ 6, 2009

Л

ечение вирусного гепати­

при наличии отягощающих факто­

протяжении всего времени приема

та С – сложный, не всег­

ров, таких как, например, синдром

препарата (рис. 1, 2, 3). При этом

да успешный процесс, в

холестаза при вирусных гепатитах,

ни в одной из групп не изменялась

связи с чем предпринима­

алкогольно вирусные поражения

концентрация вируса гепатита С

ется множество попыток сделать

печени, холестаз

беременных и

в сыворотке крови. Доза 600 мг

более эффективной

общеприня­

т. д. [1].

в

сутки оказалась оптимальной

тую терапию. В то же время многие

Обнаруженная

Hammarsten

для снижения уровня АлАТ и АсАТ

пациенты имеют противопоказа­

в 1902 г. в желчи медведя УДХК

у исследуемой группы больных,

ния к назначению интерферонов

была выделена и кристаллизова­

доза 900 мг в сутки более значимо

и рибавирина или им невозмож­

на Shoda в 1927 г. Десятью года­

уменьшала ГГТП, что предпочти­

но провести адекватное лечение

ми позже ее химическая структу­

тельнее для больных с холестати­

по другим причинам. Кроме того,

ра была расшифрована Iwasaki в

ческим компонентом заболевания

синдром холестаза у больных хро­

Окоямском

медицинском универ­

[7].

ническим гепатитом

С нередко

ситете. В 1954 г. химик из токийс­

В 2007 г. проводился системати­

затрудняет проведение противови­

кого технологического института

ческий метаанализ рандомизиро­

русной терапии.

Kanazawa описал

метод синтеза

ванных клинических исследований

Ключевым механизмом патоге­

УДХК из холиевой и хенодеоксихо­

по оценке эффективности и безо­

неза хронического вирусного гепа­

левой кислот. Через три года фар­

пасности желчных кислот в лечении

тита С служит апоптоз инфициро­

мацевтическая компания в Токио

больных хроническими вирусными

ванных гепатоцитов, что способс­

начала выпуск препарата «Urso»,

гепатитами. Использовались дозы

твует элиминации внутриклеточно

позиционируя его как желчегонное

УДХК 400–800 мг в сутки или 10–

расположенного вируса и лежит в

средство. А в 1961 г. Ishida с соавт.

15 мг/кг в сутки. У больных хрони­

основе повреждения

печеночной

впервые показали эффективность

ческим гепатитом С, получавших

ткани. Основной механизм гибели

применения УДХК при хроничес­

УДХК, к концу лечения значительно

клеток при патологии печени пред­

ких гепатитах. С того времени

снизился уровень сывороточной

ставлен рецепторопосредованным

Вести

выполнено множество клин ческ х

АлАТ (данные 25 рандомизиро­

апоптозом, т. е. взаимодействи­

исследований, оценивающ х воз­

ванных клинических исследований).

ем Fas лиганда

и Fas рецептора,

можность прим н ния УДХК при

Переносимость

указанных доз

а также TNFα

и TNF рецептора.

вирусном гепатите С.

УДХК была очень хорошей [4].

Лимфоциты воспалительного ин-

-

В исследование 2009 г. S. Sato

Так, в одном из последних

фильтрата также могут уничто­

(M. Omata

соавт., 2007) мульти­

и соавт. были включены 32 паци­

жаться инфицированными гепато­

центровом двойном слепом клини­

ента с хроническим гепатитом С

цитами, что представляет один из

ческом исследовании с включени­

или компенсированным цирро­

механизмов выживания вируса [2].Mем 596 больных хроническим гепа­

зом печени вирусной С этиологии

В этой связи целесообразно

титом С (ХГС) УДХК применялась

(HCV RNA+) в возрасте 43–80 лет,

назначать лечение урсодеоксихо­

в дозе 150 (n=199), 600 (n=200)

которые уже принимали УДХК в

левой кислотой (УДХК), обладаю­

и 900 (n=197) мг в день в течение

дозе 600 мг в сутки. Биохимические

щей антиапоптотическим, цитопро­

24 нед. Уровни аланиновой (АлАТ)

параметры крови определялись на

тективным, иммуномодулирующим,

и аспарагиновой аминотрансфе­

4, 8 и 24 й неделях после повы­

антиоксидантным действием (см.

раз (АсАТ) и гамма глутамилтран

шения дозы с 600 до 900 мг в сут­

таблицу). Это особенно важно при

спептидазы (ГГТП) снизились уже

ки. АлАТ, АсАТ и ГГТП достоверно

противопоказаниях к стандартной

на 4 й нед лечения и затем оста­

снижались при назначении 900 мг

противовирусной терапии, а также

вались на постоянном уровне на

в

сутки УДХК

по сравнению с

Некоторые эффекты действия урсодеоксихолевой кислоты

Эффект

Механизм действия

Антиапоптотический

Снижение концентрации ионизированного Са2+ в клетках, ведущее к блокаде выхода

цитохрома С из митохондрий, блокирующее в свою очередь активацию каспаз

и соответственно апоптоз гепатоцитов

Цитопротективный

Улучшение текучести фосфолипидного слоя мембраны гепатоцитов, что приводит к ее

стабилизации и повышению устойчивости к повреждающим факторам

Иммуномодулирующий

Уменьшение экспрессии антигенов гистосовместимости на гепатоцитах и холангиоцитах

предотвращает активацию цитотоксических Т лимфоцитов.

Уменьшение продукции аутоантител и снижение иммунопатологических реакций

Антиоксидантный

Изменение метаболизма простагландинов и жирных кислот

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■ 6, 2009

АлАТ

Эффективность УДХК при лечении

70

внутрипеченочного

холестаза

/л

АсАТ

ГГТП

беременных (уменьшение кожного

, Ед

60

а

b

зуда, улучшение печеночных проб),

ГГТП

b

50

а

b

безопасность терапии для матери

,

и плода показаны в исследовани­

АсАТ

40

b

ях Liu (2006) и Ambros Rudolph и

,

АлАТ

30

соавт. (2007). Дозы УДХК состави­

ли 15–18 мг/кг в день в течение

Активность

мы активно используем препараты

20

двух–четырех недель [3, 5].

10

Учитывая данные исследований,

0

УДХК (урсосан) при ведении паци­

До

0 я

4 я

8 я

24 я

Неделя

ентов с холестатическим компо­

лечения

наблюдения

нентом в патогенезе заболевания.

Рис. 4. Изменение уровня АлАТ, АсАТ, ГГТП у пациентов перед терапией 900 мг/

Приведем

собственное

кли­

сутки УДХК и во время нее; а – р<0,05, b – р<0,01

ническое наблюдение. В клинику

160

обратилась женщина 27 лет на

/л

сроке беременности 30 нед с жа­

, Ед

140

лобами на неинтенсивный кожный

лечения

120

зуд, усиливающийся ночью, кото­

рый появился около двух недель

после

100

назад. В анамнезе – хронический

80

гепатит С (HCV RNA+, 1b генотип),

АлАТ

уровень сывороточных аминотран­

Активность

60

Вести

сфераз не превышал 1,5 нормы,

20

При осмотре: состояние удов­

40

противовирусное

лечение

не

проводилось.

-

летворительное; ИМТ в пределах

0

10

20

30

40

50

нормы. Склеры субиктеричны. Со

стороны органов дыхания и крово­

Концентрация хенодеоксихолевой кислоты, %

обращения – без патологии. Живот

Рис. 5. Корреляция между уровнем активности печеночных ферментов и

увеличен в объеме за счет увели­

M

концентрацией хенодеоксихолевой кислоты в билиарной желчи (p<0,01)

чения размеров матки, в связи с

чем пальпация внутренних органов

затруднена. Периферических оте­

ков нет.

По данным лабораторно ин

струментального

обследования:

общий анализ крови – без откло­

нений от нормы; в биохимическом

анализе – повышение активности

АсАТ в 2,5 раза, АлАТ в 3 раза,

ГГТП – в 1,5 раза, щелочной

фосфатазы (ЩФ) и билирубина

– в 2 раза. Белково синтетическая

функция печени не нарушена.

Согласно данным ультразвукового

исследования размеры печени не

Рис. 6. Суммарная частота развития ГЦК у пациентов, принимающих и не

увеличены, стеатоз. Пациентке был

выставлен клинический диагноз:

принимающих УДХК, %

хронический гепатит С (HCV RNA+,

ским гепатитом С. Назначение

противопоказано.

Применение

1 й генотип) в сочетании с холеста­

препаратов интерферона, осо­

же УДХК не только результатив­

зом беременных.

бенно рибавирина, оказывающе­

но у больных ХГС, но и безопас­

На основании данных вирусо­

го тератогенное действие на плод,

но даже для беременных женщин.

логического

обследования

диа­

4. Chen W., Liu J., Gluud C. Bile acids

cholic acid in patients with chronic hepatitis

for viral hepatitis // Cochrane Database of

C// Gut. – 2007. – N 56. – P. 1747–1753.

Systematic Reviews. – 2007. – Issue 4. Art.

8. Sato S. et al. A dose up of ursodeoxy­

No.: CD003181. DOI: 10.1002/14651858.

cholic acid decreases transaminases in

CD003181.Pub 2.

hepatitis C patients// World J Gastroenterol.

5. Liu Y., Qiao F., Liu H., Liu D. Ursodeoxy­

– 2009. – N 15(22). – Р. 2782–2786.

cholic acid in the treatment of intraheptic

9. Tarao K. et al. Ursodiol use is

cholestasis of pregnancy// J Huazhong Univ

possibly associated with lower incidence

Sci Technolog Med Sci. – 2006. – N 26(3)

of hepatocellular carcinoma in hepatitis C

– Р. 350–352.

virus associated liver cirrhosis // Cancer.

6. Nojiri S. et al. Effect of ursodeoxycholic

Epidemiol. Biomatkers Prev. – 2005. – Vol. 14,

acid on serum liver enzymes and bile acid

N 1. – P. 164–169.

metabolism in chronic active hepatitis C virus

infection // Hepatol Res. – 2009. – N 39(1).

– Р. 21–30.

7. Omata M. et al. A large scale,

multicentre, double blind trial of ursodeoxy­

Вести

-

M