Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 4, 2008
УДК 616.36 008.811.6
Современные подходы к диагностике и лечению холестаза
Е.Н. Широкова
(Кафедра пропедевтики внутренних болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова)
Цель обзора. Представить современные данные об этиологии, диагностике и лечении синдро ма холестаза.
Последние данные литературы. Синдром холестаза часто встречается в практике врача гаст роэнтеролога. Внепеченочный холестаз, обусловленный нарушением оттока желчи вследствие меха нической обструкции, требует своевременной диагностики и выполнения хирургического или эндоско пического пособия.
Внутрипеченочный холестаз может быть одним из синдромов хронических заболеваний печени (гепатиты, циррозы, метаболические расстройства, опухолевые процессы, первичный билиарный цир роз) или самостоятельным процессом (лекарственный или доброкачественный рецидивирующий се мейный холестаз, или холестаз беременных). В патогенезе интралобулярного холестаза важную роль играет нарушение функций базолатеральной и каналикулярной мембран. Основой этого явления мо гут быть нарушения гепатобилиарного транспорта: мутации генов белков транспортеров, приобре тенные дисфункции транспортных систем, обусловливающие нарушение каналикулярной или холан гиоцеллюлярной секреции.
Наиболее типичный симптом холестаза – кожный зуд – может встречаться при холестазе лю бой этиологии. Важная роль в диагностике и дифференциальной диагностике холестаза наряду с кли нико лабораторными данными принадлежит инструментальным методам обследования (УЗИ, ком пьютерной томографии, магнитно резонансной холангиографии, позитронно эмиссионной томогра фии).
Урсодеоксихолевая кислота (УДХК) широко используется для лечения холестаза. Она защища ет холангиоциты от токсического воздействия гидрофобных желчных кислот, стимулирует билиарную секрецию, подавляет апоптоз гепатоцитов, запускаемый гидрофобными желчными кислотами. В каче стве противозудных средств применяются различные лекарственные препараты, поскольку патогенез кожного зуда при холестазе до конца не расшифрован.
Заключение. Гастроэнтерологу часто приходится решать вопросы диагностики и дифференци альной диагностики холестаза. Своевременная и точная диагностика его причины позволяет выбрать оптимальную лечебную тактику. Применение УДХК высокоэффективно в терапии холестаза. В насто ящее время УДХК – препарат выбора для лечения первичного билиарного цирроза.
Ключевые слова: холестаз, диагностика, лечение, первичный билиарный цирроз, урсодеокси холевая кислота, урсосан.
Modern approaches to diagnostics and treatment of cholestasis
Ye.N. Shirokova
The aim of review. To present up to date data on etiology, diagnostics and treatment of cholestatic syndrome.
Recent literature data. The syndrome of cholestasis is a frequent finding in practice of gastroenterol ogists. The extrahepatic cholestasis caused by disorders of bile outflow due to mechanical obstruction, requires well timed diagnostics, followed by surgical or endoscopic treatment.
Intrahepatic cholestasis can be one of syndromes in chronic liver diseases (hepatites, cirrhoses, meta bolic disorders, neoplastic processes, primary biliary cirrhosis) or isolated process (drug induced or benign relapsing familial cholestasis, or pregnancy related cholestasis). In pathogenesis of intralobular cholestasis the important role is played by disorder of basolateral and canalicular membrane functions. This phenom
33
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 4, 2008
enon can be based on disturbances of hepatobiliary transport: mutations of transport protein genes, acquired dysfunctions of transport systems causing disorders of canalicular or cholangiocellular secretion.
The most typical symptom of cholestasis – pruritus – can be present at cholestasis of any etiology. Important role in diagnostics and differential diagnosis of cholestasis belongs to instrumental methods of investigation (US, computer tomography, magnetic resonance cholangiography, positron emission tomo graphy) along with clinical and laboratory data.
The ursodeoxycholic acid (UDCA) is widely used for treatment of cholestasis. It protects cholangio cytes from toxic influence of hydrophobic bile acids, stimulates biliary secretion, and suppresses apoptosis of hepatocytes, initiated by hydrophobic bile acids. Various drugs are applied as antipruritic agents, because pathogenesis of pruritus at cholestasis is not completely deciphered.
Conclusion. Gastroenterologist should frequently manage challenges of diagnostics and differential diagnosis of cholestasis. Well timed and exact diagnostics of its cause allows choosing optimal medical approach. UDCA application is highly effective in therapy of cholestasis. Nowadays UDCA is the drug of choice for primary biliary cirrhosis treatment.
Key words: cholestasis, diagnostics, treatment, primary biliary cirrhosis, ursodeoxycholic acid, ursosan.
Х |
олестазом называют нару |
скими поражениями печени, за |
компонентов желчи, вызываемый |
||||
шение синтеза, секреции и |
стойной сердечной недостаточно |
дисфункцией белков переносчи |
|||||
оттока желчи. По этиологи |
стью, метаболическими нарушени |
ков, раскрывает токсический по |
|||||
ческому принципу его под |
ями (доброкачественный возврат |
тенциал других ее компонентов. |
|||||
разделяют на внутрипеченочный и |
ный внутрипеченочный |
холестаз, |
В клинической практике холе |
||||
внепеченочный. |
холестаз беременных, муковисци |
стаз диагностируют при повыше |
|||||
Внепеченочный холестаз свя |
доз, α1 антитрипсиновая недоста |
нии уровня желчных кислот, холес |
|||||
зан с нарушением оттока желчи, |
точность). |
|
|
терина и активности специфичес |
|||
вызванным |
механическим факто |
Экстралобулярный |
холестаз |
ких ферментов и в сыворотке кро |
|||
ром (холедохолитиаз, стриктура в |
имеет место при первичном били |
ви. К маркерам холестаза относят |
|||||
дистальной части общего желчно |
арном циррозе печени, первичном |
щелочную фосфатазу (ЩФ), лей |
|||||
го протока, опухоли, киста подже |
и вторичном склерозирующем хо |
цинаминопептидазу (ЛАП), γ глута |
|||||
лудочной железы или холедоха, ди |
лангите, билиарной атрезии, болез |
милтранспептидазу (ГГТП), 5’ нук |
|||||
вертикулы |
двенадцатиперстной |
ни Кароли. Он развивается в ре |
леотидазу. |
||||
кишки и др.). |
зультате |
повреждения |
эпителия |
Основной клинический признак |
|||
Внутрипеченочный холестаз ха |
желчных протоков и нарушения их |
холестаза – кожный зуд. Холестаз |
|||||
рактеризуется уменьшением тока |
проходимости, в ряде случаев с на |
может протекать как с желтухой, |
|||||
желчи и ее поступления в двенад |
рушением |
метаболизма желчных |
так и без таковой. |
||||
цатиперстную кишку при отсутст |
кислот, а также с изменением их со |
|
|
||||
вии механического повреждения и |
става, в первую очередь с увеличе |
|
Диагностика |
||||
обструкции внепеченочного били |
нием концентрации токсичных лито |
|
|||||
|
|
||||||
|
|
||||||
арного тракта. Он может быть свя |
холевой и дезоксихолевой кислот. |
|
Неоценимую помощь в диф |
||||
зан с нарушением механизмов об |
В патогенезе интралобулярно |
ференциальной диагностике внут |
|||||
разования и транспорта желчи на |
го холестаза важное |
значение |
ри и внепеченочного холестаза |
||||
уровне гепатоцитов в результате |
имеет нарушение функций базола |
может оказать тщательный сбор |
|||||
гепатоцеллюлярной патологии или |
теральной и каналикулярной мем |
анамнеза. Следует выяснить, при |
|||||
является следствием повреждения |
бран. Это явление может обуслов |
нимал ли пациент лекарства, гор |
|||||
внутрипеченочных протоков, или |
ливаться нарушением гепатобили |
мональные препараты, алкоголь, |
|||||
их сочетанием. Соответственно |
арного транспорта: мутацией ге |
чаи, содержащие алколоиды. Важ |
|||||
этому выделяют интралобулярный |
нов белков транспортеров и при |
но уточнить, изменялась ли окрас |
|||||
холестаз, обусловленный пораже |
обретенной дисфункцией транс |
ка кала и мочи, имелись ли кожный |
|||||
нием гепатоцитов (гепатоцеллю |
портных систем, обусловливающих |
зуд, лихорадка и боли в суставах. |
|||||
лярный) и канальцев (каналикуляр |
нарушение каналикулярной или |
Кожный зуд долгое время мо |
|||||
ный), а также экстралобулярный, |
холангиоцеллюлярной секреции. |
жет быть единственным признаком |
|||||
связанный с поражением внутри |
Гепатоцеллюлярная |
аккумуля |
болезни, часто нераспознанным. |
||||
печеночных желчных протоков. |
ция токсических холефильных со |
Как правило, он усиливается но |
|||||
Гепатоцеллюлярный и канали |
единений |
вызывает множествен |
чью, более выражен зимой. В ряде |
||||
кулярный |
холестаз может быть |
ные нарушения экспрессии гепато |
случаев зуд может быть чрезвычай |
||||
обусловлен вирусными, алкоголь |
целлюлярных переносчиков. Кро |
но мучительным и приводить к суи |
|||||
ными, лекарственными, токсиче |
ме того, недостаток специфических |
цидальным попыткам. |
|||||
34
|
|
|
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии |
■ 4, 2008 |
|||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
Считается, что кожный зуд при |
двух лет. Ксантелазмы представля |
тельности ЛАП и в 6 раз выше |
|||||||||
холестазе вызван веществами, в |
ют собой образования краснова |
ЩФ. Однако специфичность ЛАП |
|||||||||
норме экскретируемыми в желчь. |
то коричневого или желтого оттен |
выше специфичности ГГТП и ЩФ. |
|||||||||
До сих пор их не удалось иденти |
ка, располагаются на веках и у |
В ряде случаев при холестазе |
|||||||||
фицировать. По данным экспери |
внутреннего угла глаза. Ксантомы |
определяется повышенная актив |
|||||||||
ментальных и клинических исследо |
обычно находятся симметрично на |
ность ЩФ и ЛАП при нормальной |
|||||||||
ваний, уровень желчных кислот в |
ягодицах, локтях, коленях, пальцах |
активности ГГТП. Эти энзимы рас |
|||||||||
сыворотке и коже пациентов повы |
рук и ног, стопах. |
полагаются |
|
на каналикулярной |
|||||||
шен как у больных с зудом, так и |
|
|
|
мембране |
гепатоцита. В норме |
||||||
без него. |
|
|
Лабораторная |
(тем более – при холестазе) они |
|||||||
Результаты недавних работ по |
|
высвобождаются благодаря детер |
|||||||||
|
диагностика |
||||||||||
казали, что ключевым звеном пато |
|
гентному действию желчных кислот |
|||||||||
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|||||||||
генеза кожного зуда при холестазе |
|
Лабораторные данные поз |
(в количественной зависимости от |
||||||||
является повышенный опиоидный |
воляют достаточно просто и точно |
их концентрации) и таким образом |
|||||||||
тонус центральной нервной систе |
диагностировать холестаз (табл. 1). |
попадают в желчь и кровь. |
|||||||||
мы (ЦНС). Возможно, что эндоген |
Главная задача – различить обст |
Повышается уровень |
холесте |
||||||||
ные липофильные желчные кислоты |
руктивный (хирургический) и необ |
рина с преимущественным увели |
|||||||||
способствуют освобождению не |
структивный (консервативный, те |
чением |
свободного холестерина, |
||||||||
известной пруритогенной субстан |
рапевтический) холестаз. |
увеличивается уровень |
фосфоли |
||||||||
ции, стимулирующей опиоидные |
Основной биохимический при |
пидов и липопротеина Х. |
|
||||||||
рецепторы ЦНС. В ряде случаев |
знак холестаза – повышенный уро |
Желтуха не всегда сопутствует |
|||||||||
зуд купируется антагонистами опи |
вень желчных кислот в сыворотке |
холестазу. При обструкции внепе |
|||||||||
оидов (налоксоном, налмефеном). |
крови. Определение уровня желч |
ченочных желчных путей развива |
|||||||||
Выраженная слабость, сущест |
ных кислот целесообразно как для |
ется механическая желтуха. Она |
|||||||||
венно снижающая качество жизни |
ранней диагностики холестаза, так |
может быть следствием рефлюкса |
|||||||||
пациентов, беспокоит большинст |
и для наблюдения за его течением. |
билирубина из канальцев в кровь |
|||||||||
во больных |
(65–68%) первичным |
ЩФ – главный энзиматический |
или транспорта билирубина через |
||||||||
билиарным циррозом (ПБЦ), пер |
маркёр холестаза. Нормальная ее |
синусоидальную мембрану. Ино |
|||||||||
вичным склерозирующим холанги |
активность не обязательно исклю |
гда желтуха возникает как резуль |
|||||||||
том (ПСХ) и лекарственным холе |
чает холестаз. Для подтверждения |
тат метаболической |
дисфункции |
||||||||
стазом. Не обнаружено корреля |
холестатической природы повыше |
гепатоцитов. |
|
|
|||||||
ционной связи между слабостью, |
ния активности ЩФ необходимо |
При |
обструкции |
билиарного |
|||||||
выраженностью холестаза, гисто |
исследовать активность ЛАП и |
тракта у пациентов с холедохоли |
|||||||||
логической картиной печени и воз |
ГГТП. Чувствительность ГГТП при |
тиазом |
повышается |
активность |
|||||||
растом пациентов. Обсуждаются |
холестазе в 9 раз выше чувстви |
глутаматдегидрогеназы (ГДГ), в то |
|||||||||
следующие варианты патогенеза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
данного симптома: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Таблица 1. Данные лабораторных исследований при холестазе |
|||||||||||
– изменение гипоталамо гипо |
|||||||||||
|
(по E. Kuntz, H. D. Kuntz, 2006, с изменениями) |
|
|||||||||
физарно адреналовой оси; |
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
– нарушение серотонинергиче |
Желчные кислоты в сыворотке крови |
|
|
|
|
↑ |
|||||
ской нейротрансмиссии; |
ЩФ |
|
|
|
|
|
|
||||
– увеличение уровня интерлей |
|
|
|
|
|
|
|||||
ЛАП |
|
|
|
|
|
|
|||||
кина 1 и уменьшение продукции ок |
|
|
|
|
↑ |
||||||
ГГТП |
|
|
|
|
|||||||
сида азота гипоталамусом. |
|
|
|
|
|
|
|||||
5' Нуклеотидаза |
|
|
|
|
|
|
|||||
При осмотре пациента с холе |
Холестерин |
|
|
|
|
|
|
||||
стазом, как |
правило, обращают |
|
|
|
|
↑ |
|||||
Фосфолипиды |
|
|
|
|
|||||||
внимание ксантелазмы и ксантомы. |
Липопротеин |
|
|
|
|
|
|
||||
Они образуются, если уровень хо |
Билирубин |
|
|
|
N – ↑ |
||||||
лестерина в сыворотке крови пре |
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
вышает 400 мг/дл по меньшей ме |
ГДГ |
|
|
|
N – ↑ |
||||||
ре в течение 3 мес и могут подвер |
Медь, церулоплазмин |
|
|
|
|
↑ |
|||||
гаться обратному развитию при |
|
|
|
|
|||||||
снижении уровня холестерина на |
IgA, IgM |
|
|
|
|
↑ |
|||||
стадии цирроза печени. |
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
После трансплантации печени |
Антитромбин III, гаптоглобин |
|
|
|
|
↑ |
|||||
ксантелазмы |
и ксантомы обычно |
Различные антитела |
|
|
|
|
↑ |
||||
исчезают в |
течение одного или |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
35
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 4, 2008
время как при почечной колике ак тивность данного энзима не изме нена.
При холестазе увеличивается содержание меди в сыворотке кро ви. При длительном холестазе медь откладывается в органах. Тогда может определяться кольцо Кайзе ра–Флейшера в роговице (как при болезни Вильсона–Коновалова). Накапливающаяся медь не обла дает токсическими свойствами.
При дифференциально диагно стическом поиске, в частности при отсутствии расширения желчных протоков, необходимо исследо вать уровни иммуноглобулинов, α фетопротеина и антител, в част ности антимитохондриальных. Сле дует иметь в виду, что обнаруже ние антител при холестазе может быть ложноположительным фено меном, так как они не экскретиру ются с желчью, как обычно.
По лабораторным параметрам невозможно отличить внутри и внепеченочный холестаз.
Инструментальная
диагностика
Ультразвуковое исследование
(УЗИ) относится к широко распро страненным и рутинным методам обследования. В 90–95% случаев УЗИ надежно позволяет иденти фицировать обструктивный холе стаз и механическую желтуху. У 71–88% больных можно уточнить причину обструкции. Обычно раз личают проксимальные и дисталь ные поражения желчных протоков (табл. 2).
Компьютерная томография (КТ) обладает 74–96% чувствительнос тью и 90–94% специфичностью в ди агностике холестаза. В сложных слу чаях выполняется магнитно резо нансная холангиография (МРХГ). Ес ли данные МРХГ не позволяют иден тифицировать причину холестаза, необходимо провести эндоскопиче скую ретроградную холангиогра фию (ЭРХГ), а если это технически невозможно, то позитронно эмисси онную томографию – ПЭТ. (табл. 3).
Если результаты предшествую щего диагностического поиска не
Таблица 2. Ультразвуковые критерии дифференциальной диагно стики холестаза (по E. Kuntz, H. D. Kuntz, 2006)
|
|
Расширены |
|
Локализация |
|
|
|
желчный |
холедох |
внутрипеченочные |
|
|
пузырь |
желчные протоки |
|
|
|
||
Внепеченочный холестаз: |
|
|
|
проксимальный |
Нет |
Нет |
+ |
дистальный |
+ |
+ |
+ |
Внутрипеченочный холестаз |
Нет |
Нет |
Нет |
|
|
|
|
Таблица 3. Эффективность инструментальных методов исследова ния в диагностике холестаза: чувствительность – выяв ление холестаза, специфичность – способность разли чить внутри и внепеченочный холестаз (по E. Kuntz, H. D. Kuntz, 2006), %
Kритерий |
Kлинические и лабора |
УЗИ |
KТ |
МРХГ/ЭРХГ, |
|
торные данные |
ПЭТ |
||||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Чувствительность |
95–100 |
55–95 |
74–76 |
40–100 |
|
Специфичность |
30–40 |
71–96 |
90–94 |
90–100 |
|
|
|
|
|
|
однозначны, то выполняется био псия печени (рис. 1). Однако даже гистологическое исследование не всегда позволяет надежно отли чить внутри и внепеченочный холе стаз.
Для внутрипеченочного холе стаза более характерна эозино фильная инфильтрация портальных трактов, для внепеченочного – расширение желчных протоков, желчные цилиндры, желчные ин фаркты, некрозы и жировая ин фильтрация гепатоцитов, увеличе ние содержания меди.
При лапароскопии поверх ность печени при холестазе может иметь однородную серо зеленую окраску либо быть пятнистой (пят на зеленоватого или коричневого цвета). При длительном холестазе лапароскопическая картина поз воляет четко отличить обструктив ный и необструктивный холестаз. При обструктивном холестазе по верхность печени неоднородная, образуются гранулемы, перивас кулярная пролиферация соедини тельной ткани и фиброз капсулы, в то время как при необструктивном холестазе поверхность печени ос тается гладкой и блестящей.
Диагностический алгоритм при холестазе приведен на рис. 2.
Осложнения холестаза
Вследствие дефицита желчи нарушаются пищеварение и аб сорбция пищевых жиров. Пациен тов беспокоят метеоризм, снижен ный аппетит, непереносимость жирной пищи, тошнота и рвота. Билиарная стеаторея напрямую зависит от выраженности холеста за, характеризуется большим объемом каловых масс (>200 г) и увеличением экскреции жира (>7 г/сут). Стеаторея сопровожда ется диареей, потерей жидкости, электролитов и жирорастворимых витаминов.
На фоне стеатореи и диареи развиваются мальабсорбция и по худание. При длительном холеста
Рис. 1. Внутридольковый холестаз: пролиферация холангиол в печеноч% ной дольке у больной с перекрестным синдромом (первичный билиарный цирроз/аутоиммунный гепатит). Окра% ска гематоксилином и эозином, ×200
36
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 4, 2008
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 2. Диагностический алгоритм при холестазе |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
зе появляются симптомы дефицита |
|
|
Функциональный холестаз тре |
|
|
|
Лекарственная терапия |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
холестаза |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
жирорастворимых витаминов A, D, |
бует тщательного анализа влияния |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
E и К. У половины пациентов обна |
этиологического фактора и его |
|
|
|
Многие годы стандартом тера |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
руживаются признаки остеопоро |
элиминации. |
|
пии холестатических заболеваний |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
за или остеомаляции. |
|
|
Общие мероприятия включают: |
|
печени остается УДХК. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
При холестазе нарушена эли |
уменьшение потребления нейтраль |
|
|
|
УДХК – это третичная желчная |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
минация эндотоксинов, вследствие |
ного жира с пищей (< 40 г/день) с |
|
кислота. Благодаря высокой гидро |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
чего страдает функция почек. |
дополнительным назначением три |
|
фильности и слабому мицеллооб |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
глицеридов со средней длиной цепи |
|
разованию является практически |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
Лечение |
(> 40 г/день), восполнение дефици |
|
нетоксичным соединением. УДХК |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
та жирорастворимых витаминов А, |
|
синтезируется из 7 кетолитохоле |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
При механическом препят |
D, Е и К, кальция (1 г/день), электро |
|
вой кислоты, которая является про |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ствии оттоку желчи выполняется хи |
литов и цинка. |
|
дуктом бактериального окисления |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
рургическое или эндоскопическое |
|
|
Для уменьшения расчесов сле |
|
хенодезоксихолевой кислоты. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
пособие. При восстановлении пас |
дует рекомендовать больным ко |
|
|
|
УДХК экстрагируется в печени, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
сажа желчи рекомендуется назна |
ротко стричь ногти и увеличить фи |
|
связывается с глицином и таурином |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
чать урсодеоксихолевую кислоту |
зическую активность. |
|
и выделяется из печени в желчь. В |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(УДХК) в дозе 10–15 мг/кг/сут. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кишечнике расщепляется и дегид |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
роксилируется в литохолевую кис |
|||||||||||||||
37
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 4, 2008
лоту. Около 50–70% препарата |
5) гипохолестеринемический – |
4 летней терапии урсосаном наи |
||||||||||||||
выводится с желчью. |
|
|
снижение всасывания холестерина |
большая эффективность отмечена |
||||||||||||
УДХК защищает холангиоциты |
в кишечнике, синтеза холестерина |
у пациентов с I стадией ПБЦ. У этих |
||||||||||||||
от токсического воздействия гид |
в печени и экскреции холестерина |
больных нормализовался уровень |
||||||||||||||
рофобных желчных кислот, стиму |
в желчь; |
|
|
|
|
|
активности сывороточных |
амино |
||||||||
лирует секрецию желчных кислот |
6) литолитический |
– |
снижение |
трансфераз, в 2,6 раза снизилось |
||||||||||||
из гепатоцитов в желчь и систем |
литогенности желчи |
вследствие |
содержание общего билирубина. |
|||||||||||||
ную циркуляцию, подавляет апоп |
формирования жидких кристаллов |
При лечении ПСХ на фоне при |
||||||||||||||
тоз гепатоцитов, запускаемый ги |
с молекулами холестерина, преду |
ема УДХК в дозе 13–20 мг/кг/сут |
||||||||||||||
дрофобными желчными кислота |
преждение образования и раство |
достоверно |
снижался |
уровень |
||||||||||||
ми. |
|
|
|
рения холестериновых камней. |
маркеров холестаза, |
улучшались |
||||||||||
В дебюте холестаза первосте |
УДХК стимулирует экспрессию |
холангиографическая |
картина и |
|||||||||||||
пенное значение имеет защита ге |
транспортеров каналикулярного и |
гистологические параметры пече |
||||||||||||||
патоцитов, которая обеспечивает |
базолатерального экспорта желч |
ни. В исследованиях последних лет |
||||||||||||||
ся УДХК. Тогда как впоследствии |
ных кислот, ограничивая накопле |
в лечении ПСХ используют высокие |
||||||||||||||
важное |
значение |
приобретает |
ние токсичных компонентов желчи |
дозы УДХК – до 30 мг/кг/сут. Пока |
||||||||||||
стимуляция билиарной секреции, |
в гепатоцитах при холестазе. По |
зано, что такая доза в сравнении |
||||||||||||||
что позволяет предотвратить за |
нашим данным, на фоне 24 не |
со стандартной не только снижает |
||||||||||||||
держку в гепатоцитах гидрофобных |
дельного приема УДХК – препара |
уровень |
биохимических |
парамет |
||||||||||||
желчных кислот и других токсичных |
та |
«Урсосан» |
|
компании |
ров, но и улучшает значение про |
|||||||||||
веществ. |
|
|
|
«ПРО.МЕД.ЦС Прага» |
(Чешская |
гностического индекса Мэйо. |
||||||||||
Накопленные ныне данные поз |
Республика) – в дозе 13–15 |
УДХК применяется и при холе |
||||||||||||||
воляют сгруппировать основные те |
мг/кг/сут |
при |
холестатической |
статических |
формах |
алкогольных |
||||||||||
рапевтические эффекты УДХК: |
|
форме алкогольной болезни пече |
поражений |
печени. |
|
Так, |
после |
|||||||||
1) холеретический: |
|
ни достоверно повышается уро |
6 месячного курса приема УДХК |
|||||||||||||
а) вытеснение пула токсичных |
вень базолатерального транспор |
в дозе 450 |
мг/сут |
значительно |
||||||||||||
гидрофобных желчных кислот |
за |
тера |
органических |
анионов |
улучшились |
печеночные |
функцио |
|||||||||
счет их конкурентного захвата ре |
(OATP2), а у больных ПБЦ – уро |
нальные тесты. Аналогичные ре |
||||||||||||||
цепторами в подвздошной кишке; |
вень каналикулярной |
экспортной |
зультаты получены в РКИ при на |
|||||||||||||
б) стимуляция экзоцитоза в ге |
помпы желчных кислот (BSEP). Сти |
значении УДХК по 15 мг/кг/сут |
||||||||||||||
патоцитах путем активации Са за |
муляция |
экспрессии |
транспорте |
в течение |
4 нед. |
По |
|
нашим |
||||||||
висимой α протеинкиназы, вызыва |
ров желчных кислот обусловливает |
данным, прием урсосана в дозе |
||||||||||||||
ющая уменьшение |
концентрации |
высокую эффективность УДХК при |
13–15 мг/кг/сут в течение 24 нед |
|||||||||||||
гидрофобных желчных кислот; |
|
холестазе. |
|
|
|
при алкогольной болезни печени |
||||||||||
в) индукция бикарбонатного хо |
В 2001 г. в Кокрановской биб |
привел к уменьшению выраженно |
||||||||||||||
лереза, |
усиливающая выведение |
лиотеке опубликован систематиче |
сти астенического и диспепсичес |
|||||||||||||
гидрофобных желчных кислот в ки |
ский обзор по лечению ПБЦ, охва |
кого синдромов, кожного зуда, |
||||||||||||||
шечник; |
|
|
|
тывающий 16 рандомизированных |
снижению уровней маркеров холе |
|||||||||||
2) цитопротективный – встраи |
контролируемых |
исследований |
стаза в сыворотке крови. |
|
|
|||||||||||
вание УДХК в фосфолипидный слой |
(РКИ) 1422 больных. Средняя доза |
Показана эффективность УДХК |
||||||||||||||
клеточной мембраны, что ведет к |
УДХК составила |
8–15 |
мг/кг/сут, |
и в лечении внутрипеченочного хо |
||||||||||||
стабилизации последней и к повы |
длительность лечения – от 3 мес до |
лестаза |
беременных: улучшение |
|||||||||||||
шению устойчивости к повреждаю |
5 лет. После приема УДХК досто |
результатов |
печеночных |
проб, |
||||||||||||
щим факторам; |
|
|
верно уменьшалась выраженность |
уменьшение кожного зуда и безо |
||||||||||||
3) антиапоптотический – сниже |
асцита и желтухи, улучшались био |
пасности УДХК для матери и плода. |
||||||||||||||
ние концентрации ионизированно |
химические параметры (билируби |
УДХК |
успешно |
применяется |
||||||||||||
го кальция в клетках, предотвра |
на, сывороточных энзимов). На ле |
также для лечения холестаза при |
||||||||||||||
щающее выход цитохрома С из ми |
тальность, |
трансплантацию пече |
синдроме аутоиммунного перекре |
|||||||||||||
тохондрий и блокирующее в свою |
ни, зуд, слабость, сопутствующие |
ста, муковисцидозе, |
|
лекарствен |
||||||||||||
очередь активацию каспаз и апоп |
аутоиммунные состояния, качество |
ном холестазе и других холестати |
||||||||||||||
тоз холангиоцитов; |
|
|
жизни, |
гистологическую картину |
ческих поражениях печени. Ее эф |
|||||||||||
4) иммуномодулирующий |
– |
печени, |
|
портальное |
давление |
фективность |
убедительно |
проде |
||||||||
уменьшение экспрессии молекул |
УДХК достоверно не влияла. |
монстрирована в лечении больных |
||||||||||||||
HLA I класса на гепатоцитах и HLA |
В настоящее время УДХК – пре |
с синдромом аутоиммунного пере |
||||||||||||||
II класса на холангиоцитах, сниже |
парат выбора для лечения ПБЦ. |
креста (ПБЦ/аутоиммунный гепа |
||||||||||||||
ние продукции провоспалительных |
Согласно результатам собст |
тит). На фоне 24 недельной тера |
||||||||||||||
цитокинов; |
|
|
венных исследований при оценке |
пии урсосаном мы отмечали суще |
||||||||||||
38
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 4, 2008
ственное снижение активности сывороточных аминотрансфераз, маркеров холестаза, что сопро вождалось достоверным уменьше нием уровня провоспалительных цитокинов IL 12, TNF α, IFN γ.
Для лечения холестаза исполь зуют также S аденозил L метио нин – 1600 мг/сут. В качестве про тивозудных средств применяют хо лестирамин (начиная с однократ ного приема 4 г до 3 , 4 кратного приема в день), колестипол (5 г 3 раза в день), рифампицин (150 мг
Список литературы
1.Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей. – 2 е изд., испр. и доп. / Гл. ред. В.Т. Ивашкин. – М.:
ООО «Изд. дом «М вести», 2005. – 536 с.
2.Ивашкин В.Т., Широкова Е.Н., Маев ская М.В. и др. Клиника и лечение аутоим мунного перекреста аутоиммунного гепати та и первичного билиарного цирроза // Рос. журнал гастроэнтерол. гепатол. коло проктол. – 2005. – Т. 15, № 5. – С. 35–40.
3.Кузнецова Е.Л., Широкова Е.Н. Гепа тобилиарные транспортеры (OATP2 и BSEP)
вткани печени пациентов с холестатически ми заболеваниями печени на фоне прово димой терапии // Рос. журнал гастроэнте рол. гепатол. колопроктол. – 2007. – Т. 17, № 2. – С. 28–34.
4.Лейшнер У. Аутоиммунные заболе
2 в день – до 300 мг 2 раза в день), |
цией ферментов или прямым воз |
|||
опиоидные антагонисты – налок |
действием на периферическую или |
|||
сон (0,4 мг 2–3 в день внутримы |
центральную |
нервную |
систему. |
|
шечно) или налтрексон (25–50 мг |
В некоторых |
случаях, |
особенно |
|
2–4 раза в день). |
при холестазе беременных, эффек |
|||
По данным ряда авторов, дро |
тивен короткий курс лечения пред |
|||
набинол эффективен для лечения |
низолоном. |
|
|
|
некупируемого |
зуда. Сертралин, |
К нефармакологическим мето |
||
селективный ингибитор обратного |
дам лечения холестаза относятся |
|||
захвата серотонина, может ис |
ультрафиолетовая фототерапия, |
|||
пользоваться в лечении холестати |
диализ, плазмаферез, МАРС (ре |
|||
ческого зуда. |
Фенобарбитал |
циркулирующая система молеку |
||
(5 мг/кг/сут трижды или 100 мг ве |
лярных адсорбентов). |
|
||
чером) эффективен в связи с индук |
|
|
|
|
вания печени и перекрестный синдром. – М.: Анахарсис, 2005. – 176 с.
5.Надинская М.Ю. Заболевания пече ни, протекающие с синдромом внутрипече ночного холестаза // Consilium med. – 2001. – Т. 4, № 6. – С. 286–292.
6.Подымова С.Д. Современные пред ставления о патогенезе и терапии внутри печеночного холестаза // РМЖ. – 2001. [Болезни органов пищеварения]. – Т. 3,
№2. – С. 6–8.
7.Широкова Е.Н. Холестаз: вопросы патогенеза, диагностики и лечения // Consilium med. – 2007. – Т. 9, № 7. – С. 18–23.
8.Широкова Е.Н., Кузнецова Е.Л., Ма евская М.В. Эффективность урсодезоксихо левой кислоты в лечении больных холеста тической формой алкогольной болезни пе чени и первичным билиарным циррозом //
Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. коло проктол. – 2007. – Т. 17, № 3. – С. 52–58.
9.Gores G.J. Mechanisms of cell injuri and death in cholestasis and hepatoprotec tion by ursodeoxycholic acid // J. Hepatol. – 2002. – Vol. 32, suppl. 2. – P. 11–13.
10.Kullak Ublick G.A., Beuers U., Paumgartner G. Hepatobiliary transport // J. Hepatol. – 2000. – Vol. 32. – P. 3–18.
11.Kuntz E., Kuntz H. D. Hepatology. Principles and practice. – 2nd ed. – Springer Medizin Verlag, 2006. – 906 p.
12.Lazaridis K.N., Gores G.J., Lindor K.D. Ursodeoxycholic acid mechanisms of action and clinical use in hepatobiliary disorders // J. Hepatol. – 2001. – Vol. 35. – P. 134–146.
13.Paumgartner G. Medical treatment of cholestatic liver diseases: From pathobiology to pharmacological targets // Gastroentero
logy. – 2006. – Vol. 12, N 28. – P. 4445–4451.
39
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 4, 2008
УДК 616.381 002 085.874.032.14
Влияние дополнительного внутривенного введения орнитина на эффективность парентерального
питания в коррекции метаболических нарушений при перитоните
В.Б. Зингеренко
(Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФ, Москва)
Цель исследования: проанализировать эффективность парентерального питания (ПП), обога щенного L орнитин L аспартатом, в коррекции метаболических нарушений при распространенном перитоните.
Материал и методы. Исследовали 48 больных c распространенным перитонитом. В 1 й (кон трольной, n=23) и во 2 й (основной, n=25) группах программа ПП была идентична и включала 10% раствор аминокислот, 20% раствор глюкозы и 20% жировые эмульсии. Отличие 2 й группы – включение в программу ПП внутривенного введения 40 г/сут препарата «Гепа Мерц». Длительность ПП составила 5–7 сут.
Результаты. На фоне ПП с включением L орнитин L аспартата (Гепа Мерца) к 5–7 м суткам в основной группе по сравнению с контрольной отмечено повышение уровня общего белка до 62,5±1,2 г/л, альбумина – до 33,7 ± 0,6 г/л, трансферрина – до 2,31±0,15 г/л. Положительный ба ланс азота составил 5,35±0,1 г/24 ч (р<0,05). При исследовании аминокислотного состава плазмы крови выявлено повышение содержания общего пула аминокислот (2927,9±153,6 мкмоль/л) и отдель ных аминокислот, в частности глутамина – 498,9±35,7 мкмоль/л, орнитина – 142,9±3,2 мкмоль/л, ар гинина – 127,1±16,8 мкмоль/л (р<0,05). Применение орнитин аспартатного комплекса стимулирова ло также выработку инсулина, уменьшение инсулинорезистентности и гипергликемии.
Выводы. Включение в состав ПП L орнитин L аспартата способствует нормализации белково го и углеводного обмена, созданию положительного азотистого баланса и вызывает анаболический эффект в более короткие сроки, чем у больных контрольной группы.
Ключевые слова: перитонит, парентеральное питание, орнитин аспартат.
Effect of additional intravenous infusion of ornithine on efficacy of parenteral nutrition in correction of metabolic disorders
at peritonitis
V.B. Zingerenko
Aim of investigation. To analyze efficacy of parenteral nutrition (PN) supplemented by L ornithine L aspartate, in correction of metabolic disorders at diffuse peritonitis.
Methods. Overall 48 patients with a wide spread peritonitis were investigated. Both the 1st (control group, n=23) and the 2nd (main, n=25) groups underwent the same PN program that included 10% aminoacids solution, 20% glucose solution and 20% fat emulsions. The only difference for the 2 nd group was addition of «Hepa Merz» 40 g/day as intravenous infusion in the program of PN. Duration of PN was 5 7 days.
Results. In the main group on a background of PN with L ornithine L aspartate (Hepa Merz) to the 5–7th day as compared to controls total protein level elevated to 62,5±1,2 g/l, albumin – to 33,7±0,6 g/l,
40
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 4, 2008
transferrin – to 2,31±0,15 g/l. The positive nitrogen balance was 5,35±0,1 g/24 h (р<0,05). At investiga tion of plasma aminoacids spectrum of elevation of total pool of aminoacids (2927,9±153,6 mcmol/l) and contents of separate aminoacids, in particular glutamine – 498,9±35,7 mcmol/l, ornithine – 142,9±3,2 mcmol/l, arginine – 127,1±16,8 mcmol/l (р<0,05) was revealed. Application of ornithine aspartate com plex also stimulated insulin production, decrease of insulin resistance and hyperglycemia.
Conclusions. Addition of L ornithine L aspartate into PN program promotes normalization of protein and carbohydrate metabolism, development of positive nitrogen balance and produces anabolic effect in shorter terms, than in control group patients.
Key words: peritonitis, parenteral nutrition, ornithine aspartate.
|
С |
овременные |
представ |
интенсивной терапии перитонита |
К фармаконутриентам относят: |
||||||||||
|
ления об интенсивной |
[1, 3, 4, 14]. |
|
|
|
1) аминокислоты |
– |
глутамин, |
|||||||
|
терапии перитонита ос |
Таким образом, единственным |
аргинин, орнитин α кетоглутарат; |
||||||||||||
|
новываются прежде все |
возможным методом коррекции |
2) липиды – омега 3 жирные |
||||||||||||
|
го на необходимости проведения в |
метаболических нарушений и нут |
кислоты; |
|
|
|
|
||||||||
послеоперационный период на |
ритивной поддержки на первом |
3) антиоксиданты – альфа токо |
|||||||||||||
правленной коррекции метаболи |
этапе послеоперационного перио |
ферол, глутатион. |
|
|
|||||||||||
ческих расстройств и адекватного |
да остается полное парентераль |
Основная |
цель |
применения |
|||||||||||
обеспечения |
энергопластических |
ное питание (ПП). Одновременно с |
фармаконутриентов |
– |
повысить |
||||||||||
потребностей |
организма. Возни |
ПП исходя из современной концеп |
эффективность нутритивной под |
||||||||||||
кающая в ответ на формирование |
ции клинического питания необхо |
держки |
(парентеральное/энте |
||||||||||||
очага |
внутрибрюшной |
инфекции |
димо осуществлять |
мероприятия, |
ральное питание) при тяжелых па |
||||||||||
активация медиаторов системного |
направленные |
на |
разрешение |
тологических процессах и критиче |
|||||||||||
воспалительного ответа вызывает |
СКН с целью раннего перехода к |
ских состояниях. Речь идет прежде |
|||||||||||||
развитие синдрома гиперметабо |
энтеральному питанию. Одним из |
всего о поддержании барьерной |
|||||||||||||
лизма гиперкатаболизма, проявля |
путей решения данной проблемы |
функции кишечника, антиоксидант |
|||||||||||||
ющегося |
усиленным |
распадом |
рассматривается включение в про |
ных защитных сил организма, лик |
|||||||||||
углеводно липидных резервов и |
грамму нутритивной поддержки |
видации дефицита эссенциальных |
|||||||||||||
тканевых белков. |
|
фармаконутриентов [1–4, 6]. |
пищевых веществ, достижении ци |
||||||||||||
|
Синдрому |
гиперметаболизма |
Сложившиеся |
подходы к ПП |
топротекторной защиты органов и |
||||||||||
гиперкатаболизма отводится веду |
предполагают |
в |
первую очередь |
тканей, повышении резистентнос |
|||||||||||
щая роль в патогенезе полиорган |
устранение отрицательного азоти |
ти организма, коррекции специфи |
|||||||||||||
ной недостаточности (ПОН), час |
стого баланса путем полноценно |
ческих метаболических и (или) им |
|||||||||||||
тота |
возникновения которой у |
го обеспечения белковой состав |
мунологических нарушений, свя |
||||||||||||
больных перитонитом |
достигает |
ляющей. Вместе с тем результаты |
занных с |
клеточной |
активацией, |
||||||||||
50% и составляет 60–80% в струк |
исследований последних лет свиде |
вызываемой медиаторами воспа |
|||||||||||||
туре |
причин |
летальных исходов. |
тельствуют о том, что метаболиче |
ления [2, 3, 6, 7, 11]. |
|
|
|||||||||
Соответственно коррекция мета |
ская реакция на агрессию характе |
В практике парентерального и |
|||||||||||||
болических нарушений и полно |
ризуется развитием не только от |
энтерального питания широко при |
|||||||||||||
ценное обеспечение энергетиче |
рицательного баланса азота, но и |
меняются |
такие фармаконутриен |
||||||||||||
ских и пластических потребностей |
характерными |
для |
постагрессив |
ты, как глутамин, аргинин и омега 3 |
|||||||||||
организма |
становится |
одной из |
ной реакции изменениями внекле |
жирные кислоты. Ряд исследований |
|||||||||||
ключевых задач интенсивной тера |
точного и внутриклеточного про |
в последние годы, преимуществен |
|||||||||||||
пии перитонита [1, 4, 5, 12]. |
филя аминокислот (АК). |
но в эксперименте, отражает ре |
|||||||||||||
|
В |
патогенезе метаболических |
Установлена также значитель |
зультаты энтерального применения |
|||||||||||
нарушений и формировании ПОН |
ная роль отдельных АК как в нару |
орнитин α кетоглутарата. Сведе |
|||||||||||||
у больных |
перитонитом ведущая |
шении, так и восстановлении мета |
ния, касающиеся парентерального |
||||||||||||
роль |
принадлежит |
синдрому |
болических процессов в критиче |
введения орнитин α кетоглутара |
|||||||||||
кишечной недостаточности (СКН). |
ских состояниях. В связи с этим ряд |
та, единичные [8, 9, 15]. |
|
||||||||||||
Кроме того, СКН является лимити |
АК рассматривают как фармако |
Орнитин |
существует в виде |
||||||||||||
рующим фактором проведения эн |
логические агенты (фармаконутри |
двух соединений – орнитин α ке |
|||||||||||||
терального питания. Вследствие |
енты), активно стимулирующие ор |
тоглутарата и орнитин аспартата. |
|||||||||||||
этого разрешение СКН и восста |
ганные метаболические процессы, |
Орнитин аспартат широко приме |
|||||||||||||
новление функций кишечника явля |
в первую очередь модуляцию син |
няется в |
клинической |
практике |
|||||||||||
ются |
обязательными |
условиями |
теза белка [4, 6, 7, 10]. |
(препарат |
«Гепа Мерц») |
как пер |
|||||||||
41
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии |
■ 4, 2008 |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|||
орально, так и внутривенно в лече |
рованного исследования 48 боль |
– 20% раствор глюкозы – |
|||||
нии гипераммониемии. |
ных распространенным перитони |
11,4±0,8 мл/кг/24 ч (2,4 г/кг/24 ч |
|||||
Вместе с тем, |
основываясь |
том различной этиологии. Основ |
углеводов, 640 ккал/24 ч); |
||||
прежде всего на механизмах дей |
ными причинами развития общего |
– 20% жировые эмульсии – |
|||||
ствия орнитина, полагают, что эта |
перитонита были перфорация по |
7,14+0,4 мл/кг/24 ч (1,4 г/кг/24 ч |
|||||
аминокислота обладает анаболи |
лых органов брюшной полости |
липидов, 950 ккал/24 ч). |
|||||
ческим действием, блокирует мы |
(19), острая спаечная тонкокишеч |
Отличие 2 й группы состояло во |
|||||
шечный катаболизм, |
стимулирует |
ная непроходимость (161), деструк |
включении в программу ПП в тече |
||||
функцию гормона роста, выделе |
тивные формы холецистита (7) и ап |
ние 5 сут внутривенного введения |
|||||
ние инсулина и его действие как |
пендицита (6). |
|
40 г/сут препарата «Гепа Мерц». |
||||
анаболического гормона [9, 10, |
Согласно Мангеймскому индек |
ПП длилось 5–7 сут. Объем |
|||||
14, 15]. В литературе отсутствуют |
су перитонита (MPI) частота боль |
ПП составлял 25–30 мл/кг/24 ч |
|||||
данные о применении орнитин ас |
ных со II степенью тяжести его те |
(1800–2400 ккал/сут) и обеспечи |
|||||
партатного комплекса как компо |
чения составила 55% (26), с III сте |
вал поступление 9,9 – 13,2 г азота, |
|||||
нента ПП больных перитонитом. |
пенью – 45% (22). С I степенью тя |
60–80 г липидов и 240–320 г глю |
|||||
В данной работе рассматрива |
жести течения перитонита пациен |
козы. |
|||||
ется вопрос о влиянии дополни |
тов не было. Тяжесть состояния |
Состояние спектра АК в обеих |
|||||
тельного внутривенного введения |
больных по APACHE II составила |
группах в плазме крови приведено |
|||||
комплекса L орнитин–L аспартат |
17,9±0,7 балла. |
|
в табл. 1. |
||||
на эффективность ПП в коррекции |
Больных разделили на 2 ран |
У всех больных операцию за |
|||||
метаболических нарушений у боль |
домизированные группы. В |
1 й |
канчивали интубацией начальных |
||||
ных перитонитом. |
|
|
(контрольной, n=23) и во |
2 й |
отделов тонкой кишки (70 см дис |
||
|
|
|
|
(основной, n=25) группах про |
тальнее связки Трейтца) полифунк |
||
|
Материал и методы |
грамма ПП была идентична. Она |
циональным двухканальным сили |
||||
|
включала: |
|
|
коновым зондом ЗКС 21. С первых |
|||
|
исследования |
|
|
||||
|
– 10% раствор АК – 12,8±0,7 |
часов после операции через зонд |
|||||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
||||
|
Проанализированы резуль |
мл/кг/24 ч |
(14,8 г азота, |
360 |
проводили декомпрессию, кишеч |
||
таты проспективного |
рандомизи |
ккал/24 ч); |
|
|
ный лаваж и энтеросорбцию. |
||
Таблица 1. Состояние спектра аминокислот в плазме крови у больных 1 й и 2 й групп
Показатель, |
Группа |
Послеоперационный период, сутки |
|||
мкмоль/л |
1 е |
3 е |
7 е |
||
|
|||||
|
|
|
|
|
|
ЕАK (сумма АK) |
1 я |
3361,5±322,8 |
2195,7±251,6* |
2678,1±148,7* |
|
|
2 я |
3213,8±297,4 |
2345,6±179,4* |
2927,9±153,6* |
|
Заменимые АK |
1 я |
2355,2±248,6 |
1369,9±127,8* |
1703,3±95,4* |
|
|
2 я |
2279,3±205,1 |
1487,7±194,5* |
1922,6±89,9* |
|
Незаменимые АK |
1 я |
1006,3±137,2 |
825,8±81,9* |
974,8±69,4* |
|
|
2 я |
934,9±141,3 |
858,3±94,5* |
1005,3±71,5* |
|
ЕАKРЦ (АK с разветвленной цепью) |
1 я |
397,4±71,2 |
384,2±93,2* |
496,7±91,5* |
|
|
2 я |
375,8±81,5 |
369,8±49,6* |
511,5±78,3* |
|
Глутамин |
1 я |
521,6±28,3 |
295,3±49,1* |
385,6±41,3* |
|
|
2 я |
487,5±35,4 |
375,2±47,4* |
498,9±35,7* |
|
Аргинин |
1 я |
140,7±21,9 |
72,6±11,3* |
97,3±13,2* |
|
|
2 я |
139,5±27,4 |
88,2±15,4* |
127,1±16,8* |
|
Орнитин |
1 я |
129,5±37,5 |
67,3±4,8* |
85,9±8,7* |
|
|
2 я |
122,6±34,2 |
101,2±7,3* |
142,9±3,2* |
|
Аланин |
1 я |
459,8±72,1 |
532,5±39,7* |
428,9±59,4* |
|
|
2 я |
432,4±57,6 |
394,3±25,1* |
316,1±28,9* |
|
Пролин |
1 я |
117,2±15,3 |
97,9±5,2 * |
131,4±16,2* |
|
|
2 я |
111,5±14,2 |
159,4±18,7* |
276,1±22,3* |
|
|
|
|
|
|
|
*р < 0,05 (по отношению к уровню в 1 е сутки послеоперационного периода).
42
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 4, 2008
Таблица 2. Динамика показателей белкового обмена в послеоперационный период
Показатель |
Группа |
|
|
Сутки |
|
|
|
|
|
|
|
||
1 е |
3 е |
|
5 е |
7 е |
||
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
Общий белок, г/л |
1 я |
55,7±1,2 |
54,6±1,9* |
|
56,1±2,5* |
60,6±1,3* |
|
2 я |
54,9±1,7 |
55,5±2,8* |
|
60,4±1,5* |
62,5±1,2* |
Альбумины, г/л |
1 я |
24,1±1,8 |
23,7±0,3* |
|
27,0±0,4* |
28,9±1,4* |
|
2 я |
23,9±1,3 |
25,2±0,8* |
|
29,1±0,5* |
33,7±0,6* |
Глобулины, г/л |
1 я |
30,5±2,4 |
28,9±1,9* |
|
30,1±1,7* |
31,7±0,5* |
|
2 я |
29,4±2,2 |
28,6±1,7* |
|
29,5±1,1* |
30,8±1,3* |
Kоэффициент А/Г |
1 я |
0,78±0,03 |
0,82±0,10* |
|
0,89±0,30* |
0,91±0,10* |
|
2 я |
0,79±0,02 |
0,88±0,29* |
|
0,99±0,10* |
1,09±0,10* |
Трансферрин, г/л |
1 я |
1,61±0,19 |
1,11±0,09* |
|
1,45±0,05* |
1,89±0,03* |
|
2 я |
1,65±0,20 |
1,72±0,17 * |
|
2,07±0,23* |
2,31±0,15* |
С реактивный белок, мг/дл |
1 я |
12,64±1,49 |
9,31±1,32* |
|
5,27±0,93* |
3,11±0,72* |
|
2 я |
13,25±1,81 |
6,63±1,14* |
|
4,21±1,01* |
2,15±0,85* |
|
|
|
|
|
|
|
* p < 0,05 (по отношению к показателю в 1 е сутки). |
|
|
|
|
|
|
||||
Кишечный лаваж осуществляли |
функциональное состояние желу |
грессирующая |
диспротеинемия |
– |
||||||
путем введения через инфузион |
дочно кишечного тракта. Концент |
уровень общего белка – 55,7±1,2 |
||||||||
ный канал зонда глюкозо солевого |
рацию АК плазмы крови в после |
г/л, альбумина – 24,1±1,8 г/л, гло |
||||||||
раствора с добавлением энтеро |
операционный период определяли |
булинов – 29,4±2,2 г/л, трансфер |
||||||||
сорбентов (энтеродез, энтерос |
на автоматическом аминокислот |
рина – 1,61±0,19 г/л, коэффици |
||||||||
гель – 1 г/кг/сут) на фоне постоян |
ном анализаторе «Hitachi» (L8800 |
ент А/Г – 0,78 (табл. 2). |
|
|
||||||
ной аспирации кишечного содер |
AAA System Manager). По данным |
Интенсивность |
катаболизма |
с |
||||||
жимого через декомпрессионный |
аминограмм рассчитывали общую |
усиленным распадом смешанного |
||||||||
канал зонда с помощью отсасыва |
концентрацию свободных АК в |
мышечного белка отражает значи |
||||||||
теля ОП 01 (разрежение – |
плазме (ЕАК), незаменимых и заме |
тельное повышение суточной экс |
||||||||
10–15 мм вод. ст.). По мере вос |
нимых АК, АК с разветвленной це |
креции |
азота |
с |
мочой |
|||||
становления всасывательной и пе |
пью (ЕАКРЦ – валин, лейцин, изолей |
(14,2–15,9 г/сут) и отрицательный |
||||||||
реваривающей |
функций тонкой |
цин), индекс Фишера (ИФ). |
баланс азота (рис. 2). Одновре |
|||||||
кишки поэтапно |
переходили на |
|
|
|
менно усиливался |
синтез |
белков |
|||
внутрикишечное |
введение глюко |
|
Результаты |
острой фазы: С реактивный белок – |
||||||
зо солевого раствора (3–4 е сут |
|
12,64±1,49 |
– |
13,25±1,81 |
мг/дл |
|||||
|
исследования |
|||||||||
ки), олигопептидной смеси (нутриэн |
|
(табл. 2). |
|
|
|
|
|
|||
|
и их обсуждение |
|
|
|
|
|
||||
элементаль, 5–6 е сутки), а затем |
|
Аминокислотный состав плазмы |
||||||||
|
|
|
||||||||
|
|
|
||||||||
стандартной смеси (нутриэн стан |
|
Полученные данные позво |
крови у больных 1 й группы в пери |
|||||||
дарт, 7–8 е сутки). |
лили определить степень тяжести |
од от 1 х к 3 м суткам после опера |
||||||||
По мере увеличения объема и |
метаболических расстройств и эф |
ции изменился: снизилась |
общая |
|||||||
пищевой ценности энтерального |
фективность их разрешения в зави |
концентрация |
свободных |
АК |
в |
|||||
питания уменьшали объем внутри |
симости от обогащения ПП орни |
плазме (Еак) от 3361,5±322,8 до |
||||||||
венной инфузионной терапии и |
тин аспартатным комплексом. |
2195,7±251,6 мкмоль/л и замени |
||||||||
ПП. К 8–10 м суткам нутритивную |
При изучении основных показа |
мых АК – от 2355,2±248,6 до |
||||||||
терапию осуществляли только эн |
телей метаболизма в 1 е сутки по |
1369,9±127,8 мкмоль/л с последу |
||||||||
терально путем введения 2500 мл |
сле операции у больных 1 й и 2 й |
ющим повышением их к 7 м суткам |
||||||||
стандартной смеси (2500 ккал). |
групп обнаруживали выраженные |
– соответственно до 2678,1±148,7 |
||||||||
Для оценки нарушений основ |
проявления гиперметаболизма – |
и 1703,3±95,4 мкмоль/л (р < 0,05). |
||||||||
ных параметров гомеостаза и эф |
гиперкатаболизма с нарушениями |
В то же время исходно низкая |
||||||||
фективности коррекции метаболи |
водно электролитного, белкового, |
концентрация незаменимых АК – |
||||||||
ческих нарушений и нутритивной |
углеводного и липидного обмена. |
1006,3±137,2 мкмоль/л и АК с |
||||||||
поддержки исследовали парамет |
На катаболическую реакцию орга |
разветвленной цепью (ЕАКРЦ) – |
||||||||
ры метаболизма, компонентный |
низма, снижение белковообразу |
397,4±71,2 мкмоль/л к 3 м суткам |
||||||||
состав тела, уровень активности |
ющей функции печени и увеличе |
продолжала |
снижаться |
до |
||||||
ферментов, гормональный статус, |
ние потерь белка указывала про |
825,8±81,9 и 384,2±93,2 мкмоль/л |
||||||||
43
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 4, 2008
с последующим увеличением к 7 м |
короткие сроки, чем у больных 1 й |
||||||||
суткам |
– |
соответственно |
до |
группы (табл. 2). С 1 х по 7 е сутки |
|||||
974,8±69,4 и 496,7±91,5 мкмоль/л |
повышался уровень общего белка |
||||||||
(р<0,05). ИФ имел некоторую тен |
до 62,5±1,2 г/л, альбумина – |
||||||||
денцию к снижению, но на всех |
до 33,7±0,6 г/л, глобулинов – |
||||||||
этапах исследования в обеих груп |
до 30,8±1,3 г/л, трансферрина – |
||||||||
пах оставался в пределах нормы – |
до 2,31±0,15 г/л (р<0,05). Коэффи |
||||||||
2,72–2,64. |
|
|
циент А/Г стал 1,09±0,1. Концент |
||||||
Что касается таких эссенциаль |
рация С реактивного белка (табл. |
||||||||
ных АК, как глутамин, аргинин и ор |
2) снизилась до 2,15±0,85 мг/дл |
||||||||
нитин, то их концентрация в 1 е |
(р<0,05). Выделения с мочой белка |
||||||||
сутки после операции была повы |
уменьшилось до 40–45 г/24 ч. По |
||||||||
шена в среднем на 5–7%, в после |
ложительный баланс азота (рис. 2) |
||||||||
дующем резко снижалась и имела |
по |
сравнению с |
1 ми сутками |
||||||
тенденцию к нормализации на 7 е |
( 10,5±0,7 г/24 ч) к 7–8 м суткам |
||||||||
сутки. Несмотря на выявленную по |
составил +5,35±0,1 г/24ч (р<0,05). |
||||||||
ложительную динамику от 1 х к 7 м |
При |
исследовании |
аминокис |
||||||
суткам |
полной компенсации |
АК |
лотного состава плазмы крови вы |
||||||
спектра у больных 1 й группы не |
явлено повышение содержания как |
||||||||
происходило (табл.1). |
|
общего |
пула |
аминокислот |
|||||
Таким образом, динамика об |
(2927,9±153,6 мкмоль/л), включая |
||||||||
щей концентрации АК и их профи |
заменимые и незаменимые, так и |
||||||||
ля отражает степень тяжести мета |
ряда АК, в частности глутамина |
||||||||
болических нарушений, характер |
(498,9±35,7 |
мкмоль/л), |
орнитина |
||||||
ных для синдрома гиперкатаболиз |
(142,9±3,2 |
мкмоль/л), |
аргинина |
||||||
ма гиперметаболизма. При этом |
(127,1±16,8 |
мкмоль/л), пролина |
|||||||
количественная и качественная по |
(276,1± 22,3 мкмоль/л), с одновре |
||||||||
требности в АК изменяется. Возни |
менным снижением к нормальному |
||||||||
кает избирательная недостаточ |
уровню |
аланина |
(316,1±28,9 |
||||||
ность отдельных АК, таких как глу |
мкмоль/л). Снижение уровня ала |
||||||||
тамин, аргинин, орнитин, пролин. |
нина до нормы отражает уменьше |
||||||||
Усиленный распад белков скелет |
ние |
|
катаболизма |
белков. |
|||||
ной мускулатуры поддерживает от |
ИФ |
– |
в пределах |
3,03–3,35 |
|||||
рицательный |
азотистый баланс. |
(табл. 1). |
|
|
|
|
|||
Азотистый баланс (рис. 1), несмот |
Таким образом, низкие величи |
||||||||
ря на достоверную положительную |
ны параметров белкового обмена |
||||||||
динамику, остается отрицательным |
(общий белок, альбумин, транс |
||||||||
до 5–7 х суток послеоперационно |
феррин, свободные аминокислоты |
||||||||
го периода ( 2,1± 0,2). |
|
сыворотки крови, суточная экскре |
|||||||
На фоне полного ПП с включе |
ция азота) в 1 е сутки послеопера |
||||||||
нием комплекса аминокислот L ор |
ционного периода характеризуют |
||||||||
нитина + L аспартата показатели |
смещение обменных процессов в |
||||||||
белкового обмена у больных 2 й |
сторону |
выраженного |
гиперката |
||||||
группы стабилизировались в более |
болизма. |
|
|
|
|||||
10 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
1 е сутки |
2 е сутки |
3 и сутки |
4 е сутки |
5 е сутки |
7 е сутки |
0 |
|
|
|
|
|
–5 |
|
|
|
|
|
–10 |
|
|
|
|
|
–15 |
|
|
|
|
|
–20 |
|
|
|
|
|
–25 |
1 я группа |
|
2 я группа |
|
|
|
|
|
|
||
Рис. 1. Баланс азота в послеоперационный период у больных 1%й и 2%й групп |
|||||
(азот, г/24 ч) |
|
|
|
|
|
Особенности спектра АК за ключались в достоверном увеличе нии концентрации глутамина и аланина в 1 е сутки. В последую щем – от 1 х к 3 м суткам – снижа лись уровни глутамина, аргинина, орнитина и пролина. Можно пола гать, что выявленная динамика уровня АК отражает активацию основных звеньев биохимических реакций – скелетная мускулату ра – печень с выбросом из мышеч ной ткани АК и включением их в во внутрипеченочный глюконеогенез.
Протеолиз мышц с усиленным расходом глутамина и мощным вы бросом аланина является класси ческим признаком гиперметабо лизма – усиленный распад белков. При этом синтез белков острой фазы и процессы глюконеогенеза в печени существенно усиливаются. Уровень экскреции азота под тверждает значительные потери белка. Возрастающая потеря азо та, проявляющаяся увеличением образования мочевины, обуслов лена компенсаторным повышени ем реакции печеночной дезамина ции в ответ на увеличение концент рации аминокислот в плазме [10].
При этом количественная и ка чественная потребности в АК из меняется. Возникает избиратель ная недостаточность отдельных АК, в первую очередь глутамина.
При сравнении полученных ре зультатов оказалось, что средне суточное поступление азота и энергии в группах было сопостави мым. Тем не менее во 2 й группе на фоне ПП в сочетании с комплек сом орнитин + аспартат коррекция гипо и диспротеинемии, восста новление баланса азота происхо дила в более короткие сроки и эф фективнее, чем в 1 й группе.
По видимому, положительная динамика в коррекции нарушений белкового обмена обусловлена применением орнитина. По мне нию ряда авторов, на основании исследований больных хирургиче ского профиля, в том числе с трав мой, ожогами, энтеральное приме нение орнитина повышает синтез белка, нормализует азотистый ба
44
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 4, 2008
14
12
10
8
6
4
2
0 
1 е сутки
3 и сутки |
|
1 я группа |
|
2 я группа |
5 е сутки |
после операции |
Рис. 2. Динамика концентрации инсулина в крови после операции на фоне внутривенного введения L%орнитин – L%аспартата, мкЕд/мл
ланс и уменьшает степень катабо |
комплексом отражает положитель |
||||
лизма [9, 14]. Предполагают, что |
ная динамика восстановления спе |
||||
основой этих эффектов являются |
ктра АК, в частности глутамина и |
||||
несколько механизмов: стимуляция |
аргинина, |
и содержания общего |
|||
гормона роста, секреция инсулина |
пула АК, |
включая концентрацию |
|||
и подавление биосинтеза мочеви |
заменимых и незаменимых АК. |
||||
ны, что может индуцировать азото |
Судя по результатам исследо |
||||
сберегающий эффект и синтез по |
ваний, введение орнитин аспар |
||||
лиаминов [12, 13, 15]. |
татного комплекса оказало корри |
||||
Кроме того, орнитин является |
гирующее влияние на дефицит глу |
||||
ключевым соединением «орнитино |
тамина. К 7 м суткам концентрация |
||||
вого цикла» (синтез мочевины). Ор |
глутамина |
(498,9±35,7 мкмоль/л) |
|||
нитиновый цикл в печени выполняет |
в плазме крови у больных 2 й груп |
||||
2 функции: превращение азота |
пы была достоверно выше, чем в 1 е |
||||
аминокислот в мочевину и синтез |
сутки после операции. Можно по |
||||
аргинина. В свою очередь, аргинин |
лагать, что это обусловлено не |
||||
является условно незаменимой АК |
прямым влиянием орнитин аспар |
||||
при стрессе: стимулирует секрецию |
татного комплекса на синтез глута |
||||
гормона роста, инсулина, функцио |
мина, а опосредованно – благода |
||||
нальную активность иммунных кле |
ря обеспечению этими АК анабо |
||||
ток, снижает стрессовый катабо |
лических функций цикла трикарбо |
||||
лизм белка, обеспечивает положи |
новых |
кислот |
и |
орнитинового |
|
тельный азотистый баланс. |
цикла. |
|
|
|
|
С орнитиновым циклом сопря |
Нормализация уровня глутами |
||||
жен цикл регенерации аспартата |
на играет ведущую роль в разре |
||||
из фумарата, который компенси |
шении |
СКН. Во |
взаимодействии |
||
рует затраты энергии на синтез мо |
функций мускулатура – кишечник |
||||
чевины. Орнитин играет важную |
важное значение имеет повышен |
||||
роль в синтезе полиаминов (спер |
ное выделение |
при протеолизе |
|||
мин, спермидин, путресцин) – био |
скелетной мускулатуры глутамина. |
||||
логически активных веществ, регу |
Углеродный каркас |
глутамина – |
|||
лирующих синтез белка, рост и |
главный источник энергии для быст |
||||
дифференциацию клеток, трофи |
роделящихся клеток, таких как сли |
||||
ческий эффект [11, 12, 15]. |
зистой оболочки кишки, альвеоло |
||||
В целом эффективность обога |
цитов, |
делящихся |
лимфоцитов. |
||
щения ПП орнитин аспартатным |
Глутамин служит главным перенос |
||||
чиком азота из скелетной мускула туры во внутренние органы [4, 8, 11]
Желудочно кишечный тракт яв ляется главным местом метаболиз ма глутамина. Кишечник извлекает от 20 до 30% циркулирующего глу тамина. В кишечнике он дезамини руется, образуя аммиак и глута мат, которые могут преобразовы ваться в α кетоглутарат и входить к цикл Кребса. Кроме того, глутамин является важнейшим субстратом для поддержания кишечной слизис той оболочки и укрепления кишеч ного барьера у больных в критиче ских состояниях [4, 7, 11]. Соглас но полученным клиническим и рентгенологическим данным СКН во 2 й группе разрешался в сред нем на 1–2 дня раньше, чем в 1 й, что позволяло в более ранние сро ки включать в комплекс нутритив ной поддержки энтеральный ком понент.
Не менее важным фактом, уста новленным по результатам иссле дования, является стимуляция вы работки инсулина, разрешение инсулинорезистентности и гипер гликемии на фоне применения ор нитин аспартатного комплекса. Несмотря на повышенный в пер вые сутки после операции в крови уровень глюкозы (11,3±1,5 ммоль/л), синтез инсулина не уве личивается (5,5±0,9 мкЕД/мл), что и приводит к спонтанной гипергли кемии (рис. 2). В последующем у больных 2 й группы уровень инсу лина в крови повышался, а глюко зы снижался. При этом выявлена достоверная разница показателей 1 й и 2 й групп (р<0,05).
Таким образом, результаты на ших исследований свидетельству ют о том, что включение в полное ПП комплекса аминокислот – L ор нитина + L аспартата – усиливает синтез глутамина и инсулина, спо собствует нормализации белково го и углеводного обмена, положи тельного азотистого баланса и вы зывает анаболический эффект.
45
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 4, 2008
Список литературы
1.Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовен ко А.Л. Перитонит. – М.: ГЭОТАР Мед, 2002. – 240 с.
2.Гусев Е.Ю., Гусев Е.Ю., Юрченко Л.Н. Системное воспаление как типовой патоло гический процесс // Вестн. мед. акад. на уки. – 2004. – № 4. – С. 17–20.
3.Ерюхин И.А., Шляпников С.А., Ефи мова И.С. Перитонит и абдоминальный сеп сис // Инфекции в хир. – 2004. – № 2. – 2–7.
4.Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тама зашвили Т.Ш., Лейдерман И.Н. Нутритив ная поддержка больных в критических со стояниях. – М.: ООО «Изд. дом «М Вести», 2002. – 320 с.
5.Руднов В.А. Клиническая значимость
ивозможные пути коррекции гипергликемии при критических состояниях // Consilium med. – Т. 8, № 7. – С. 55–60.
6.Тутельян В.А., Попова Т.С. Новые стратегии в лечебном питании. – М.: Меди цина, 2002. – 141 с.
7.Bistrian B.R., McCowen K.C. Nutritional and metabolic support in the adult intensive care unit: key controversies // Crit. Care Med.
–2006. – Vol. 34, N 5. – P. 1525–1531.
8.Bongers T., Griffiths R.D. Are there any real differences between enteral feed formula tions used in the critically illα // Curr. Opin. Crit. Care. – 2006. – Vol. 12, N 2. – P. 131–135.
9.Cynober L.A., Coudray Lucas C., De Bandt J.P. et. al. Action of Ornithine α keto glutarat, Ornithine Hydrochloride, and Calcium α ketoglutarat on plasma amino acid and hormonal Patterns in healthy subjects // J. Am. Coll. Nutr. – 1990. – Vol. 9, N 1. – P. 2–12.
10.De Bandt J.P., Cynober L.A. Amino acids with anabolic properties // Curr. Opin. Nutr. Metab. Care. – 1998. – N 1. – P. 263–272.
11.Gore D.C., Wolf R.R. Metabolic response of muscle to alanin, glutamine, and valine supplementation during severe illness
//J. Parenter. Enterral. Nutr. – 2003. – Vol. 27, N 5. – P. 307–314.
12.Kiyama T., Efron D.T., Tantry U. Trauma and wound healing: role of the route of nutrition support // J. Surg. Invest. – 2001. – Vol. 2. – P. 483–489.
13.Martinez Riquelme E., Allison S.P. Insulin revisited // Clin. Nutr. – 2002. – N 5. – P. 53–59.
14.Schmidt H., Martindale R. Nutra ceuticals in Critical Care Nutrition. Nutrition
and Critical Care / Ed. L. Cynober, F.A. Moore. – KARGER, 2003. – P. 245–264.
15. Williams J.Z., Abumrad N., Barbul A. Effect of a specialized amino acid mixture on human collagen deposition // Ann. Surg. – 2002. – Vol. 236. – P. 369–375.
46
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 4, 2008
Резюме диссертаций: информация из ВАК России
Л.В. Одинченко – Дифференциально диагностическое и прогностическое значение
определения уровня железа в сыворотке крови при гепатитах -различного генеза.
Цель работы – повысить эф |
(на 26,0±0,8%), чем вечером, и не |
зовать для дифференциальной диа |
||||||
фективность |
дифференциальной |
зависел от влияния сезонных ритмов. |
гностики вирусных гепатитов в про |
|||||
диагностики |
и прогнозирования |
Выявление |
повышенной кон |
дромальный период и ОРВИ, при |
||||
хронизации гепатитов на основе |
центрации железа в сыворотке |
которых концентрация железа сни |
||||||
изучения динамики уровня железа |
крови (более 43,2 мкмоль/л) мож |
жается. |
|
|||||
в сыворотке крови. |
|
но использовать как дополнитель |
По уровню железа в сыворотке |
|||||
Для проведения исследований |
ный информационный критерий в |
крови можно судить о степени вы |
||||||
была отобрана группа доброволь |
комплексной дифференциальной |
раженности цитолитического синд |
||||||
цев из 60 практически здоровых |
диагностике вирусных гепатитов от |
рома при гепатитах различного ге |
||||||
мужчин и 60 женщин в возрасте от |
вторичных холестатических. |
неза, особенно при алкогольном |
||||||
20 до 74 лет, у которых были ис |
Уровень железа в сыворотке |
анамнезе, и о восстановлении на |
||||||
ключены маркеры вирусных гепа |
крови у больных вторичным холеста |
рушенных функций печени в пери |
||||||
титов на |
основании результатов |
тическим гепатитом в острый период |
од реконвалесценции вирусных ге |
|||||
иммуноферментного |
анализа |
болезни имеет |
достоверно более |
патитов. |
|
|||
(ИФА) сыворотки крови. |
|
низкие показатели (не более чем в |
Длительное сохранение повы |
|||||
В период наблюдения добро |
1,4 раза выше нормы), чем уровень |
шенной концентрации железа в сы |
||||||
вольцы придерживались ранее ого |
катиона у больных вирусным гепати |
воротке крови при вирусном гепа |
||||||
воренной диеты, при соблюдении |
том (в 2,5 раза выше нормы). |
тите с высокой степенью вероятно |
||||||
которой за сутки в организм с пи |
Установлена прямая корреля |
сти предполагает развитие затяж |
||||||
щей поступало около 14 мг железа, |
ционная связь между уровнем же |
ных и хронических форм гепатита, |
||||||
что соответствовало суточной по |
леза в сыворотке крови и активно |
особенно при злоупотреблении |
||||||
требности организма взрослого че |
стью аланинаминотрансферазы у |
алкоголем в анамнезе. |
||||||
ловека в этом микроэлементе. |
больных вирус-ным (r=0,9, р<0,001) |
Определение |
сохраняющейся |
|||||
Суточный и сезонный ритмы со |
и вторичным |
холестатическим |
повышенной концентрации железа |
|||||
держания железа в сыворотке кро |
(r=0,8, р<0,001) гепатитами. Кор |
в сыворотке крови (более 26,2 |
||||||
ви изучали у 25 практически здо |
реляционной зависимости между |
мкмоль/л) через месяц после выпис |
||||||
ровых мужчин. |
|
уровнем сывороточного железа и |
ки реконвалесцентов из стациона |
|||||
Группу исследования составили |
количеством гемоглобина и эрит |
ра позволяет выявить «группу рис |
||||||
105 больных острым вирусным ге |
роцитов не выявлено. |
ка» хронизации вирусного гепатита. |
||||||
патитом различной этиологии (А, |
У лиц пожилого возраста ис |
Диссертация на соискание уче |
||||||
В, С), 36 – желчнокаменной болез |
пользование концентрации сыво |
ной степени кандидата медицин |
||||||
нью с явлениями вторичного холес |
роточного железа в динамике па |
ских наук выполнена в ГОУ ВПО |
||||||
татического гепатита и 52 – с |
тологического процесса как досто |
«Курский государственный меди |
||||||
предварительным амбулаторным |
верного дополнительного крите |
цинский университет Федерально |
||||||
диагнозом острой респираторной |
рия дифференциальной диагности |
го агентства по здравоохранению |
||||||
вирусной инфекции (ОРВИ). |
ки гепатитов различного генеза не |
и социальному развитию». |
||||||
Все больные получали только |
представляется возможным из за |
Научные руководители: канди |
||||||
базисную терапию: диета, внутри |
значительных индивидуальных раз |
дат |
медицинских |
наук, доцент |
||||
венная |
инфузионная |
терапия |
личий полученных результатов. |
А.С. Чуев, доктор фармацевтичес |
||||
(5% раствор |
глюкозы, |
раствор |
Уровень железа в сыворотке |
ких наук, профессор Д.А. Новиков. |
||||
Рингера). |
|
|
|
крови больных вирусным гепати |
Дата защиты: 02.03.2006 на за |
|||
По результатам исследования |
том повышается уже в преджел |
седании диссертационного совета |
||||||
установлено, что уровень железа в |
тушный период, что может служить |
Д 208.009.02 при ГОУ ВПО «Воро |
||||||
сыворотке крови практически здо |
дополнительным информационным |
нежская государственная медицин |
||||||
ровых лиц колебался в зависимос |
критерием ранней диагностики бо |
ская |
академия |
Федерального |
||||
ти от суточных ритмов и регистри |
лезни. Повышение уровня железа |
агентства по здравоохранению и |
||||||
ровался достоверно выше утром |
в сыворотке крови можно исполь |
социальному развитию». |
||||||
Информация из ВАК России
47