Некоторые аспекты регуляции моторной функции желудка и тонкой кишки

Нарушения моторной функции желудочно ки шечного тракта (ЖКТ) различной степени тяже сти развиваются при хирургиче

ских и терапевтических заболева ниях органов брюшной полости. Эти нарушения являются ведущими в возникновении таких клинических симптомов, как абдоминальная боль, метеоризм, запор, диарея [1]. Понимание сути механизмов регуляции двигательной активнос ти ЖКТ необходимо для адекват ной терапии моторных нарушений.

Среди методов регистрации моторной функции «золотым» стандартом можно считать элект ромиографию – регистрацию элек трической активности с вживлен ных в стенку желудка или кишки электродов. Этот метод использу ется главным образом в экспери менте и позволяет регистрировать электрические потенциалы, гене рируемые гладкомышечными клет ками, при острых и хронических на рушениях моторной функции.

Двигательная активность глад комышечных клеток ЖКТ представ ляет собой взаимосвязанный цик лический процесс возбуждения и сокращения. Его основой является электрохимический ионный меха низм деполяризации мембран кле ток гладких мышц, ведущий к их со кращению.

В соответствии с принципом, основанным на электрических ха рактеристиках плазматической мембраны, большинство гладких мышц можно отнести к одному из двух типов: унитарные гладкие мышцы с клетками, связанными в единое целое и взаимодействую щими через щелевой контакт, и

мультиунитарные гладкие мышцы с индивидуальной иннервацией кле ток [5].

Гладкие мышцы ЖКТ относятся к унитарному типу и представляют собой функциональный синцитий. Электрическая и механическая ак тивность осуществляется разными клетками синхронно, то есть на различные стимулы мышца реаги рует как единое целое.

В интактном пищеварительном канале человека и животных про исходит постоянная спонтанная ге нерация медленных электрических потенциалов, что создает условия для координированной сократи тельной деятельности различных отделов ЖКТ [6]. Эти медленные изменения потенциала обознача ют различными терминами: элект рический ритмический комплекс, основной (базальный) электриче ский ритм, медленные волны, рит мозадающий потенциал, потенци ал покоя, мембранный потенциал.

Медленные потенциалы гладких мышц тела и антрального отдела желудка человека, собаки, кошки представляют собой сложный ком плекс. Он состоит из двух , трех и четырехфазного комплексов коле баний. Медленные потенциалы гладких мышц желудка крыс, как и медленные потенциалы гладких мышц тонкой кишки практически всех видов животных, представля ют собой медленную волну пило образной или синусообразной формы [2]. Она начинается с фазы деполяризации, затем следуют гре бень (или плато) волны и фаза ре поляризации.

Ионные механизмы деполяри зации изучены не полностью. Предполагается, что медленные волны могут быть вызваны специа лизированными клетками, назван ными интерстициальными клетками Кахаля [18].

Фаза плато вызвана входом Ca2+ в клетку через каналы L типа. Реполяризация мембранного по тенциала может быть связана с инактивацией Ca2+ каналов и (или) активацией K+ каналов (Ca2+ зави симых) [22]. Однако при наличии на поверхности клетки возбуждаю щего нейротрансмиттера, напри мер ацетилхолина, при деполяри зации медленной волны мембран ный потенциал достигает критиче ского уровня деполяризации, и на гребне (плато) медленной волны возникают потенциалы действия (спайки).

Появление спайков сопровож дается сокращением клетки. По

следнее обусловлено повышением внутриклеточной концентрации свободного Ca2+, которое достига ется или поступлением его в клетку из интерстициального пространст ва, или высвобождением из внутри клеточных депо [1].

При возбуждающем нейро трансмиттере на мембране гладко мышечной клетки сокращение про исходит лишь в момент деполяриза ции мембраны. Поэтому время и ча стота сокращений, стимулируемых нейрональным входом, зависят от колебаний медленных волн. Макси мальная частота ритмических со кращений не может превышать частоту медленных волн.

Необходимо отметить, что при одновременном наличии возбуж дающего и ингибиторного нейро трансмиттеров на мембране глад комышечной клетки возникновение сокращений будет зависеть от суммирования этих противополож ных воздействий [22].

Гладкомышечные клетки связа ны с соседними клетками специаль ными контактами, называемыми

межклеточными щелевыми контак тами. В этих контактах клетки плот но примыкают друг к другу, что поз воляет медленным волнам, генери руемым в смежных клетках, коор динироваться друг с другом по вре мени и частоте.

Колебания медленных волн в гладкомышечных клетках имеют ха рактеристики релаксационных ос цилляторов, поэтому при электри ческом соединении между двумя клетками одна из них может изме нять частоту и время колебаний другой без изменения своих внут ренних характеристик [22].

Электрические контакты позво ляют клеткам с более быстрым рит мом управлять клетками с более медленным ритмом, поэтому зона, в которой преобладает более быс трый ритм, доминирует над осталь ными и служит водителем ритма.

В тонкой кишке медленные волны распространяются в або ральном направлении с понижаю щимся проксимально дистальным градиентом частот. Благодаря

этому градиенту содержимое ки шечника медленно продвигается по кишке.

Установлено, что ацетилхолин является физиологическим нейро трансмиттером сокращений ЖКТ in vivo. Все спонтанные сокраще ния в желудке и тонкой кишке в ин тактном состоянии блокируются атропином – неспецифическим ан тагонистом мускариновых рецеп торов. Гладкомышечные клетки также иннервируются непосредст венно нехолинергическими неад ренергическими ингибиторными нейронами, предполагаемыми ме диаторами которых являются ок сид азота (NO), вазоинтестиналь ный пептид (ВИП) и аденозинтри фосфат (АТФ). Роль каждого из этих нейротрансмиттеров в раз личных отделах ЖКТ до конца не изучена.

Ритмические сокращения регу лируются не только медленными волнами, генерируемыми в слоях гладких мышц, но и энтеральными нейронами, состоящими из постси наптических возбуждающих и инги биторных мотонейронов, интер нейронов и сенсорных нейронов. Деятельность энтеральных нейро нов может модулироваться цент ральной нервной системой через парасимпатические и симпатиче ские нейроны, а также посредст вом эндокринных и паракринных гормонов [22].

У человека и большинства жи вотных в желудке и тонкой кишке в межпищеварительный период на блюдается MMЭК. Его продолжи тельность составляет 90–120 мин

учеловека и собак и 10–20 мин –

укрыс. Цикл MMЭК имеет 3 фазы. Фаза I (покоя) в желудке и тон

кой кишке характеризуется отно сительным отсутствием потенциа лов действия по сравнению с дру гими фазами и составляет 40–60% от общей продолжитель ности цикла. Ее продолжитель ность в желудке меньше, чем в тонкой кишке.

Фаза II (нерегулярной активно сти) занимает около 20–30% от общей продолжительности цикла и

характеризуется увеличением ин тенсивности потенциалов дейст вия. Однако они регистрируются не на каждой медленной волне.

Фаза III (регулярной ритмиче ской активности) характеризуется внезапным и стабильным появлени ем высокоамплитудных потенциа лов действия на каждой медленной волне. По сравнению с другими фазами в эту фазу потенциалы дей ствия достигают максимальной амплитуды и максимальной дли тельности. Окончание фазы харак теризуется внезапным исчезнове нием потенциалов действия.

Именно фаза III заслуживает наибольшего внимания, так как она служит ориентиром при рас пространении комплекса из желуд ка или двенадцатиперстной кишки в тощую и подвздошную кишку. Кроме того, продолжительность этой фазы отличается значитель ной стабильностью по сравнению с другими фазами.

Механизмам генерации и регу ляции ММЭК посвящены многочис ленные исследования. Изучение влияния перерезки кишечника на ММЭК с помощью многоканаль ной электромиографии подтверж дает гипотезу о том, что механизм, обусловливающий возникновение и распространение ММЭК, лока лизован в энтеральном сплетении тонкой кишки [19].

Предполагается, что ММЭК тонкой кишки представляет собой цепочку связанных релаксацион ных осцилляторов [19]. Эти осцил ляторы связаны в проксимодис тальном направлении внутренними нейронами. При фармакологиче ском локальном прерывании этой связи посредством внутриартери альной инъекции атропина, гекса метония или тетродоксина прекра щается дистальное распростране ние ММЭК.

Согласно концепции внутрики шечных часов существует независи мая раздельная регуляция ММЭК в желудке и двенадцатиперстной кишке, с одной стороны, и в ос тальной части тонкой кишки, с дру гой [25]. При определенном фоне

центральной и гормональной регу ляции все осцилляторы этой систе мы работают в общем ритме с од ним периодом. При других услови ях существуют два независимых ос циллятора с двумя периодами в же лудке и тонкой кишке соответст венно. При перерезке кишки коли чество осцилляторов может быть равно числу интрамурально ра зобщенных участков.

Результаты, полученные S.K. Sarna и соавт. [19], поддержи вают гипотезу связанного ММЭК осциллятора и показывают, что ме ханизмы инициации ММЭ находят ся внутри кишечной стенки. Пере резка физически прерывает про ксимодистальную связь, и каждый сегмент становится независимым от других сегментов. В этом состоя нии каждый сегмент обнаруживает ММЭК, который независим от ММЭК других сегментов. Указан ные данные свидетельствуют о том, что каждый сегмент тонкой кишки способен инициировать свой собственный ММЭК на своей собственной внутренней частоте.

Таким образом, каждый сег мент тонкой кишки является неза висимым релаксационным осцил лятором.

Некоторые авторы считают, что формирование ММЭК связа но с центральными механизмами регуляции [4]. Н.Н. Лебедев [4] ус тановил, что в частотном спектре электроэнтерограммы может быть выделен ультрадианный ритм, со ответствующий периоду ММЭК, который обусловлен афферент ными сигналами от интерорецеп торов ЖКТ. Предполагается, что механорецепторы тонкой кишки передают в центральную нервную систему информацию об измене ниях ее сократительной активнос ти, происходящих в таком же ритме.

В исследованиях, посвященных роли блуждающего нерва как ос новного проводника эфферентной импульсации к гладкомышечным клеткам тонкой кишки, доказано, что по n. vagus к проксимальным

отделам тонкой кишки поступают импульсы, обеспечивающие коор динацию фаз комплекса в разных участках кишечника [9]. Другими исследованиями показано, что полная внешняя денервация не влияет на инициацию или распро странение ММЭК [7, 24]. Сущест вует точка зрения, что эфферент ные волокна блуждающего нерва могут модулировать ММЭК, но они не существенны для его инициации и распространения [3, 19].

Критерий отбора «кандидатов» на роль регуляторов ММЭК – их способность вызывать мигрирую щую ритмическую фазу в том или ином отделе ЖКТ [4].

Внутривенное введение моти лина вызывает появление внеоче редного ММЭК, который начина ется в двенадцатиперстной кишке и распространяется в дистальном направлении [13]. Внутривенное введение соматостатина индуци рует фазу III в тонкой кишке [4].

Предполагается, что серотонин (5 НТ) также является регулятором ММЭК у некоторых видов живот ных и человека. Внутривенное вве дение 5 НТ вызывает у человека паттерн, подобный фазе III. У опос сумов 5 НТ увеличивает как часто ту, так и скорость распростране ния ММЭК. Частота ММЭК также повышается у крыс при введении 5 гидрокситриптофана (предшест венника серотонина) и снижается при нейрональном истощении се ротонина. Показано, что селектив ное разрушение энтеральных 5 НТ нейронов у крыс приводит к исчез новению ММЭК. У человека, а так же в экспериментах на собаках и крысах при введении 5 НТ3 анта гонистов показано вовлечение 5 НТ3 рецепторов в регуляцию ММЭК [17]. Внутривенное введе ние крысам 5 НТ3 антагониста (алосетрона) удлиняло период ММЭК, введение 5 НТ4 антагони ста – исчезновение ММЭК. Блока да 5 HT4 рецепторов, по видимо му, приводит к выраженному по давлению моторики ЖКТ [8].

В нескольких исследованиях влияния опиатов на ММЭК у чело

века показано, что метэнкефалин вызывает внеочередную фазу III ММЭК, которая начинается в тон кой кишке [15]. Тримебутин, отно сящийся к аналогам энкефалинов и являющийся агонистом перифери ческих μ (мю), κ (каппа) и δ (дельта) опиатных рецепторов, также вызы вает внеочередную фазу III ММЭК в тонкой кишке и ускоряет эвакуа цию содержимого желудка [10, 12].

Функциональное значение ММЭК остается дискутабельным. Он обеспечивает продвижение со держимого тонкой кишки в толстую кишку в межпищеварительный пе риод, очищая эпителий от остатков пищи и пищеварительных соков, слущенных клеток, бактерий, слизи и т. д. Поэтому ММЭК был образно назван домохозяйкой (house keeper) тонкой кишки.

В зависимости от вида кишеч ные бактерии либо усиливают, ли бо подавляют инициацию и або ральное распространение MMЭК (14). Он может иметь важное зна чение в поддержании состава нор мальной микрофлоры в кишечнике. Нарушение регулярности ММЭК может способствовать колониза ции бактерий в верхних отделах тонкой кишки.

Помимо ММЭК в тонкой кишке наблюдается еще один комплекс –

гигантские мигрирующие сокраще ния – ГМС (giant migrating contrac tions – GMC), приводящие к актив ному продвижению содержимого в дистальном направлении. Мио электрическим эквивалентом ГМС являются комплексы мигрирующих потенциалов действия (migrating action potentials complexes –

MAPC) [20].

Амплитуда и продолжитель ность ГМС превышают аналогич ные показатели ритмических со кращений в 2–4 и 4–6 раз соответ ственно. Кроме того, в отличие от ритмических сокращений ГМС распространяется непрерывно на большие расстояния со скоростью 1 см/с и более от точки их проис хождения в тонкой или толстой кишке.

Большая амплитуда сокраще ний приводит к полному перекры ванию просвета кишки. Их быст рое распространение на большое расстояние быстро продвигает со держимое по кишечнику.

У человека ГМС обнаруживает ся только несколько раз в день, обычно только в терминальной ча сти подвздошной кишки и в прокси мальном участке толстой кишки [23]. При различных патологиче ских изменениях (при воспалении) частота ГМС резко увеличивается, и они могут начинаться в двенад цатиперстной кишке и распрост раняться вдоль всей тощей кишки в подвздошную за несколько минут. Часто ГМС в тонкой кишке перехо дят в толстую и прямую кишку, при водя к дефекации.

Механизмы генерации ГМС изу чены не полностью. Однако извест но, что нейротрансмиттером их сти муляции является ацетилхолин [21]. По видимому, высвобождение аце тилхолина в нейроэффекторном контакте для стимуляции ГМС имеет большую продолжительность по сравнению с необходимой для рит мических сокращений.

Внутриартериальное введение кальцитонин генсвязанного пепти да стимулирует возникновение ГМС [21]. Этот пептид действует на пресинаптические нейроны, что приводит к высвобождению аце тилхолина в нейроэффекторном соединении и генерации ГМС. Ма лые дозы пептида стимулируют только ритмические сокращения, в то время как большие дозы стиму лируют и ГМС, и ритмические со кращения.

Для распространения ГМС не обходима целость нисходящих эн теральных интернейронов. При пе ререзке кишки прерываются связи между энтеральными нейронами, и распространения ГМС не происхо дит [16]. ГМС не регулируются мед ленными волнами. Их продолжи тельность в несколько раз превы шает цикл медленной волны [11].

Таким образом, в основе двига тельной активности желудка и тон кой кишки лежат процессы генера

рых обусловливают развитие боль шинства расстройств моторики ЖКТ.

Список литературы

1.Калинин А.В., Буторова Л.И. Физио логические и клинические аспекты наруше ний моторики тонкой кишки. Возможности фармакологической коррекции // Клин. перспективы гастроэнтерол. гепатол. – 2001. – № 4. – С. 25–32.

2.Климов П.К. Функциональные взаи мосвязи в пищеварительной системе. – Л.: Наука, 1976. – 272 с.

3.Курыгин А.А., Багаев В.А., Куры гин А.А., Сысоева Л.И. Моторная функция тонкой кишки в норме и при некоторых па тологических состояниях. – СПб: Наука, 1994. – 202 с.

4.Лебедев Н.Н. Биоритмы пищевари тельной системы. – М.: Медицина, 1987. – 256 с.

5.Фундаментальная и клиническая фи зиология: Учебник для студентов высших учебных заведений / Под ред. А.Г. Камкина,

А.А.Каменского. – М.: Изд. центр «Акаде мия», 2004. – С. 983–993.

6.Эттингер А.П. Основы регуляции эле ктрической и двигательной активности же лудочно кишечного тракта // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 1998. – Т. 8, № 4. – С. 13–17.

7.Aeberhard P.F., Magnenat L.D., Zim merman W.A. Nervous control of migratoty myoelectric complex of the small bowel // Am. J. Physiol. – 1980. – Vol. 238. – P. 102–108.

8.Axelsson L.G., Wallin B., Gillberg P.G. et al. Regulatory role of 5 HT and muscarinic receptor antagonists on the migrating myo electric complex in rats // Eur. J. Pharmacol. – 2003. – Vol. 25, N 467(1–3). – P. 211–218.

9. Carlson G.M., Bedi B.S., Code C.F. Mechanism of propagation of intestinal inter digestive myoelectric complex // Am. J. Physiol. – 1972. – Vol. 222, N 4. –

P.1027–1030.

10.Delvaux M., Wingate D. Trimebutine: mechanism of action, effects on gastrointesti nal function and clinical results // J. Int. Med. Res. – 1997. – Vol. 25, N 5. – P. 225–246.

11.Gonzalez A., Sarna S.K. Different types of contractions in rat colon and their modulation by oxidative stress // Am. J. Physiol. – 2001. – Vol. 280. – P. 546–554.

12.Grandjouan S., Chaussade S., Couturier D. et al. A comparison of metoclo pramide and trimebutine on small bowel motility in humans // Aliment. Pharmacol. Ther. – 1989. – Vol. 3, N 4. – P. 387–393.

13.Hakim N.S., Soper N.J., Spencer M.P., Sarr M.G. Role of extrinsic and intrinsic nerves in hormonal induction of the migrating motor complex in the jejunum // J. Invest. Surg. – 1989. – Vol. 2, N 4. – P. 437–446.

14.Husebye E., Hellstrom P.M., Sundler F. et al Influence of microbial species on small intestinal myoelectric activity and transit in germ free rats // Am. J. Physiol. – 2001. – Vol. 280. – P. 368–380.

15.Jian R., Janssens J., Vantrappen G.,

Ceccatelli P. Influence of metenkephalin ana logue on motor activity of the gastrointestinal tract // Gastroenterology. – 1987. – Vol. 93. – P. 114–120.

16.Otterson M.F., Sarna S.K. Neural con trol of small intestinal giant migrating contrac tions // Am. J. Physiol. – 1994. – Vol. 266. – P. 576–584.

17.Plaza M.A., Arruebo M.P., Muril lo M.D. Evidence for involvement of 5 HT4

receptors in the 5 hydroxytryptamine induced pattern of migrating myoelectric complex in sheep // Br. J. Pharmacol. – 1997. – Vol. 120.

–P. 1144–1150.

18.Sanders K.M., Ordog T., Koh S.D. et al. Development and plasticity of interstitial cells of Cajal // Neurogastroenterol. Motil. – 1999. – Vol. 11, N 5. – P. 311–338.

19.Sarna S.K., Condon R.E., Cowles V. Enteric mechanisms of initiation of migrating myoelectric complexes in dogs // Gastroenterology. – 1983. – Vol. 84. – P. 814–822.

20.Sarna S.K. Giant migrating contrac tions and their myoelectric correlates in the small intestine // Am. J. Physiol. – 1987. – Vol. 253. – P. 697–705.

21.Sarna S.K. Molecular mechanisms of giant migrating contractions (GMCs) in normal and inflamed ileum // Gastroenterology. – 1999. – Vol. 116. – P. 46–65.

22.Sarna S.K. Myoelectrical and Contractile Activities of the Gastrointestinal Tract // M.M. Schuster, M.D. Crowell, L.K. Kenneth. Schuster Atlas of Gastrointestinal Motility in Health and Desease. – London: BC Decker Inc., Hamilton, 2002. – P. 1–18.

23.Sarna S.K. Neuronal locus and cellu lar signaling for stimulation of ileal giant migrating and phasic contractions // Am. J. Physiol. – 2003. – Vol. 284. – P. 789–797.

24.Sarr M.G., Kelly K.A. Myoelectric activity of the autotransplanted canine jejunoileum // Gastroenterology. – 1981. – Vol. 81. – P. 303–310.

25.Wingate D.L. Complex clocks // Dig.

Dis. Sci. – 1983. – Vol. 28, N 12. – P. 1133–1140.

ского философа Эпикура: «Боль – есть величайшее из всех зол».

Именно боль является ведущим и наиболее упорным симптомом ХП, основной клинической пробле мой данного заболевания, приво дящей порой к недоеданию, кахек сии, наркологической зависимос ти, а в ряде случаев – и к оператив ным вмешательствам.

БАС у больных ХП варьирует в широком диапазоне по своей локализации – боли в левом и (или) правом подреберье, опоясываю щие, сочетание болей, иррадиа ции – под левую лопатку, в прекар диальную область, характеру – ранняя приступообразная после еды, усиливающаяся при приеме жирной жареной пищи, алкоголя, а также интенсивности – от слабовы раженной боли до постоянной, не стерпимой.

Принципиально важным являет ся и то, что патогенетические фак торы БАС при ХП могут значитель но отличаться у разных пациентов. Наряду с собственно панкреатиче скими, включающими воспалитель ный процесс ткани ПЖ, повышение внутриполостного давления в про токах, развитие панкреатического неврита, каузальную роль могут иг рать также и внепанкреатические факторы. Последние включают: сдавление общего желчного про тока, спазм или стеноз большого сосочка двенадцатиперстной киш ки, дуоденальную гипертензию, эк зокринную недостаточность функ ции ПЖ, сопутствующую патоло гию.

Существенное значение в реа лизации механизмов формирова ния панкреатогенной боли имеет увеличение объема секреции ПЖ и нарушение оттока панкреатиче ского секрета, развитие ишемиче ских изменений органа, воспале ния перипанкреатической ткани, поражения нервных окончаний, образование псевдокист, сдавли вающих окружающие органы. Все указанные механизмы у конкретно го больного могут встречаться пар циально или в сочетании между со бой с тем или иным постоянством.

Вместе с тем ныне все больше утверждается точка зрения, со гласно которой среди всех указан ных патогенетических механизмов наибольшее значение имеет уве личение объема секреции ПЖ, ког да в большинстве случаев БАС при ХП обусловливается секреторным напряжением органа [1].

Равным образом и синдром внешнесекреторной недостаточно сти функции ПЖ по происхождению является гетерогенным. В условиях развития экзокринной недостаточ ности функции ПЖ страдает основ ная физиологическая функция, свя занная как с уменьшением выра ботки ферментов органом, так и с нарушением их активации, а также с разрушением, что неминуемо приводит к мальдигестии, мальаб сорбции и глубоким нарушениям эндоэкологии кишечника [9].

Все изложенное предопределя ет цели лечения ХП. Таковыми явля ются: обеспечение функциональ ного покоя ПЖ, купирование боли и восстановление внешнесекре торной недостаточности функции органа. Для купирования БАС при ХП используются различные мето ды лечебного воздействия, включа ющие ингибирование панкреати ческой секреции (аналоги сомато статина, энкефалинов, блокаторы секреции соляной кислоты), спаз молитики и анальгетики, фермент ные препараты [13].

Известно, что одним из наибо лее активных ингибиторов панкре атической секреции (как синтеза ферментов, так и бикарбонатов и воды) является соматостатин, дей ствие которого определяется двой ным эффектом, опосредованным через рецепторы ацинарных кле ток, и подавлением синтеза секре тина и холецистокинина [9, 21].

Синтетические аналоги сомато статина угнетают синтез и секре цию панкреатического сока, снижа ют протоковое давление и эффек тивно купируют боль. Однако с уче том необратимости процесса обст рукции протокового аппарата явля ются тем не менее скорее средст вом оказания неотложной помощи,

чем могут быть использованы для систематического лечения пациен тов. Подобным механизмом дейст вия обладают и синтетические ана логи лейцинэнкефалина.

Одно из несомненных достиже ний последних лет – обоснование принадлежности ХП к числу кисло тозависимых форм патологии ор ганов пищеварения [6]. Теоретиче ской базой данного вывода стали приоритетные исследования со трудников лаборатории И.П. Пав лова, посвященные изучению функциональных взаимосвязей фи зиологической регуляции деятель ности пищеварительной системы. Еще в 1894–1896 гг. И.Л. Долин ский и Л.Д. Попельский доказали тесную сопряженность между пан креатической секрецией и соляной кислотой, поступающей из желуд ка в двенадцатиперстную кишку, которая является естественным стимулятором секреторной дея тельности ПЖ. Секретин и холецис токинин (панкреозимин) выделяются гормонпродуцирующими клетками слизистой оболочки двенадцати перстной кишки при поступлении

внее из желудка соляной кислоты.

Всоответствии с этим и учиты вая факт зависимости активности ферментов ПЖ от уровня рН в две надцатиперстной кишке (в услови ях ацидификации последней актив ность ферментов резко падает), для создания физиологического покоя органа и купирования боли используются ингибиторы секре ции соляной кислоты. Вместе с тем единого мнения о данном вариан те лечения в силу отсутствия как в мире, так и в России соответствую щих клинических многоцентровых исследований не проводилось.

Тем не менее в отечественной литературе встречается множест во работ, показывающих эффек

тивность использования Н2 гиста миноблокаторов (фамотидин) и ин гибиторов протонного насоса (омепразол, лансопразол, эзоме празол) при обострении ХП, по данным выборочных исследований [3, 11, 16]. Однако необходимо учитывать и тот факт, что ингибито

именно в проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки, а энте росолюбильные ферментные пре параты достигают максимальной активности в дистальном отделе последней, обладая при этом мень шей эффективностью в инактива ции ХЦК рилизинг пептида, сниже нии уровня ХЦК и, следовательно, в купировании боли панкреатиче ского происхождения [23].

Необходимо отметить, что ал горитм лечения ХП с болевым синд ромом, предложенный в 1998 г. Американской гастроэнтерологи ческой ассоциацией, ориентирует врача на использование именно таблетированных ферментных препаратов (см. рисунок).

Среди таблетированных фер ментных препаратов с кишечнора створимой оболочкой широкое применение в лечении различных форм ХП находит препарат «Мезим форте 10000».

Таблетки мезим форте 10000

покрыты кислотоустойчивой обо лочкой, которая не растворяется под действием соляной кислоты в желудке и тем самым предохраняет содержащиеся в препарате энзи мы от активации. Растворение оболочки и высвобождение фер ментов происходят при значениях pH, близких к нейтральным, что ха рактерно для проксимальных отде лов двенадцатиперстной кишки.

Отечественными авторами проведен ряд исследований с ис пользованием данного фермент ного препарата в терапии БАС панкреатического происхождения. Так, В.Б. Гриневич и соавт. [5] пока зали, что БАС у больных, прини мавших мезим форте 10000, купи ровался достоверно (p<0,05) быст рее (в среднем уже к 5 м суткам), чем у пациентов, лечившихся кап сулированным препаратом пан креатина. Полное исчезновение болей к 10 му дню наблюдения у 86,7% больных также оказалось достоверно (p<0,05) выше в группе больных, получавших мезим форте 10000, чем у пациен тов, лечившихся капсулированным препаратом панкреатина с анало

Список литературы

1.Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Рухляда Н.В., Смирнов А.Д. Хронический панкреа тит. – СПб: Питер, 2000. – С. 15–65.

2.Баранская Е.К. Боль в животе: клини ческий подход к больному и алгоритм лече ния // Фарматека [Ежегод. сб. избр. науч. мед. статей]. – 2006. – С. 143–153.

3.Белоусова Е.А., Златкина А.Р., Лоба ков А.И. и др. Квамател в лечении острого и хронического панкреатита // Клин. мед. – 2000. – Т. 78, № 9.

4.Богер М.М. Панкреатиты. – Новоси бирск: Наука, 1984. – 198 с.

5.Гриневич В.Б., Богданов И.В., Саб лин О.А. Клинические и фармакоэкономи ческие аспекты полиферментной замести тельной терапии // Клин. перспективы гаст роэнтерол. гепатол. – 2004. – № 2.–

С.16–23.

6.Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Пахо мова И.Г. Клиническое обоснование приме нения и эффективность нексиума в ком плексной терапии хронического панкреати та // Гастроэнтерол. СПб. – 2002. – № 1. –

С.20–23.

7.Звартау Э.Э., Макарьянц М.Л. Раци ональное обезболивание // Рациональное обезболивание в общей практике. – М., 1999. – С. 3–5.

8.Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О. Нервные механизмы болевой чувствитель ности // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2002. – Т. 12, № 4. –

С.16–21.

9.Коротько Г.Ф. Секреция поджелудоч ной железы. – М.: Триада Х, 2002. – 224 с.

10.Коротько Г.Ф., Оноприев В.И., Вос канян С.Э. и др. Интрадуоденальная энзи моингибиция панкреатической секреции в

циентов составил 35,2±1,2 года. Демографические и антропо метрические данные и характери стика основного заболевания при ведены в табл. 2, 3.

Все пациенты, страдавшие ГЭРБ, имели хотя бы один провоци рующий ее фактор (табл. 4). Наи более распространенным прово цирующим фактором, отмеченным у 81,3% больных, было употребле ние газированных и кофеиносо держащих напитков. В категорию «другие» вошла пища (тип и режим питания).

Предшествующее лечение ГЭРБ (антациды различных групп) получали 62 (38,8%) пациента.

Оценка динамики симптомов ГЭРБ

Первичным критерием эффек тивности применения маалокса являлась динамика симптомов ГЭРБ. Оценка симптома в баллах включала его частоту, время воз никновения, интенсивность и про должительность. Сумма баллов симптома варьировала от 0 до 10 (0 – отсутствие симптома). В табл. 5 представлены описательная ста тистика оценки всех симптомов ГЭРБ через 8 нед лечения, а также изменение выраженности симпто мов относительно исходного визи та (день 1).

Ослабли проявления или исчез ли все симптомы ГЭРБ. Для такого наиболее выраженного симптома, как изжога, средний балл снизился с 6,9±1,20 (медиана – 7) на исход ном визите до 2,1±2,4 (медиана –

0)через 8 нед лечения (р<0,001). Оценка непосредственных и от

даленных результатов 8 недельной поддерживающей терапии пред ставлена на рис. 1.

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Оценка качества жизни

КЖ оценивали с использовани ем шкалы SF 36. Сумму баллов рас считывали согласно методике шка лы SF 36 для тех пациентов, у кото рых присутствовали ответы на все вопросы, входившие в расчет суммы баллов. Динамика каждого показа теля представлена на рис. 4.

В ходе лечения препаратом «Маалокс» уже через 4 нед досто верно улучшались все аспекты КЖ (р<0,001) и сохранялась динамика улучшения прямо пропорциональ но номеру визита.

Рис. 2. Динамика диспепсических явлений при лечении препаратом «Маалокс», %

Нежелательные явления

В ходе исследования у 13 (8,1%) пациентов наблюдались