6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2007_№02
.pdf
гепатологии |
Российская гастроэнтерологическая |
ассоциация |
||||||
, |
|
|||||||
перспективы |
Российское общество по изучению печени |
|||||||
Научно+ |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|||
практический |
|
|
|
|
|
|
||
Клинические журнал для |
|
|
|
|
|
|
||
клиницистов |
|
|
|
|
|
|
||
гастроэентерологии |
|
|
|
|
|
|
|
|
2007, |
№ 2 |
|
|
|
|
|
|
|
Главный редактор: |
|
|
|
|
|
|
||
В.Т. Ивашкин |
|
|
|
|
|
|
||
Исполнительный директор проекта: |
|
|
|
|
|
|
||
Г.Г. Пискунов |
|
|
|
|
|
|
||
Редакционная коллегия: |
|
|
|
|
|
|
||
А.О. Буеверов (ответственный секретарь), |
|
|
|
|
|
|
||
Л.И. Буторова, |
|
|
|
|
|
|
||
П.С. Ветшев, |
|
|
|
|
|
|
||
А.В. Калинин, |
Содержание |
|
|
|
||||
Т.Л. Лапина, |
|
|
|
|||||
Е.Г. Лебедева, |
|
|
|
|||||
А.Ф. Логинов, |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||
И.В. Маев, |
|
|
|
|
|
|
|
|
М.В. Маевская, |
Ивашкин В.Т., Федосьина Е.А., Маевская М.В. |
|
||||||
А.В. Охлобыстин, |
|
|||||||
Гипонатриемия разведения у больных циррозом |
||||||||
А.С. Трухманов, |
||||||||
печени |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 |
|||||||
А.А. Шептулин, |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|||
Н.Д. Ющук |
|
Баранская Е.К., Юрьева Е.Ю., Лемина Т.Л., Ивашкин В.Т. |
||||||
Учредители: |
Диагностика и возможности коррекции |
|
|
|||||
функциональной патологии билиарного тракта . . . . . . . .7 |
||||||||
Российская гастроэнтерологическая |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|||
ассоциация, |
Осипенко М.Ф., Моисеенко Е.Е., Скалинская М.И. |
|||||||
ООО «Издательский дом «М-Вести» |
||||||||
Терапия описторхозного поражения |
|
|
||||||
|
|
|
|
|||||
Издатель: |
|
желчевыводящих путей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12 |
||||||
ООО «Издательский дом «М-Вести» |
|
|
|
|
|
|
||
Тираж: 6000 экз. |
Маевская М.В., Буеверов А.О. |
|
|
|
||||
Энтекавир – новое в лечении больных |
|
|
||||||
|
|
|
|
|||||
Периодичность издания: |
хроническим гепатитом В |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 |
||||||
1 раз в 2 месяца |
Секачева М.И. |
|
|
|
|
|||
Подписной индекс: |
|
|
|
|
||||
Урсодеоксихолевая кислота в профилактике |
||||||||
82127 – по каталогу «Газеты. Журналы» |
||||||||
агентства «Роспечать» |
онкологических заболеваний |
|
|
|
||||
Журнал зарегистрирован |
желудочно-кишечного тракта |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 |
||||||
Министерством РФ по делам печати, |
Маев И.В., Гончаренко А.Ю., Кучерявый Ю.А. |
|
||||||
телерадиовещания и средств массовых |
|
|||||||
коммуникаций 30.06.2000 г. |
Эффективность монотерапии омепразолом |
|||||||
(ПИ № 77-3872) |
и рабепразолом у больных эрозивным |
|
|
|||||
Для корреспонденции: |
|
|
||||||
рефлюкс-эзофагитом в пожилом возрасте |
. . . . . . . . .31 |
|||||||
125284, Москва, а/я 74 |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|||
E-mail: rm - vesti@mtu - net . ru |
Попова Т.Н., Джанашия Е.А., Логинов А.Ф., |
|
|
|||||
Журнал входит в Перечень ведущих научных |
|
|
||||||
Селезнев А.В., Калинин А.В. |
|
|
|
|
||||
журналов и изданий ВАК Минобразования России, |
Эффективность препарата «Микразим 10000 ЕД» |
|||||||
в которых должны быть опубликованы основные |
||||||||
научные результаты диссертаций на соискание |
в лечении обострения хронического панкреатита |
|||||||
ученой степени доктора наук |
с преобладанием болевого синдрома |
. . . . . . . . . . . . .37 |
||||||
Информация о журнале на вэб-сайте http://www.m-vesti.ru |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|||
Перепечатка материалов только с разрешения главного |
Резюме диссертаций: информация из ВАК России . . . .45 |
|||||||
редактора и издателя |
||||||||
Ответственность за достоверность рекламных публикаций |
|
|
|
|
|
|
||
несут рекламодатели |
Школа клинициста . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48 |
|||||||
© «Клинические перспективы |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|||
гастроэнтерологии, гепатологии», 2007 |
|
|
|
|
|
|
||
перспективы,гепатологии гастроэентерологииКлиническиеScientific
and practical journal
for clinicians
2007, No 2
Editor-in-chief:
V.T. Ivashkin
Production Manager:
G.G. Piskunov
Editorial Board:
А.О. Bueverov (secretary-editor), L.I. Butorova,
P.S. Vetshev, А.V. Kalinin, T.L. Lapina, E.G. Lebedeva, A.F. Loginov, I.V. Mayev,
М.V. Mayevskaya, A.V. Okhlobystin, A.S. Troukhmanov, А.А. Sheptulin, N.D. Yuschuk
Founders:
Russian gastroenterological association,
Open Venture «M-Vesti» Publishing house»
The publisher:
Open Venture «M-Vesti»
Publishing house»
Circulation: 6000 copies
Periodicity of the edition: bimonthly
The magazine is registered by the Ministry for the Russian Federation on affairs of press, TV-radio broadcasting and mass media
on 30.06.2000 (PI № 77-3872)
For the correspondence:
125284, Moscow, p.o. 74 E-mail: rm-vesti@mtu-net.ru
Russian gastroenterological association
Russian society for the study of the liver (RSSL)
Contents
Ivashkin V.T., Fedos'ina Ye.A., Mayevskaya M.V.
Hyponatremia of dilution in liver cirrhosis patients . . . . . . . .3
Baranskaya Ye.K., Yur'yeva Ye.Yu., Lemina T.L., Ivashkin V.T.
Diagnostics and therapeutic potentials of biliary tract functional pathology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Osipenko M.F., Moiseyenko E.E., Skalinskaya M.I.
Treatment of biliary opisthorchiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Mayevskaya M.V., Buyeverov А.О.
Entecavir – a new drug in the treatment of chronic
hepatitis B patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Sekacheva M.I.
Ursodeoxycholic acid in prophylaxis of gastro-intestinal malignancies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Mayev I.V., Goncharenko A.Yu., Kucheryavy Yu.A.
Efficacy of omeprazole and rabeprazole monotherapy
in elderly patients with erosive reflux-esophagitis . . . . . . .31
Popova T.N., Dzhanashiya Ye.A., Loginov A.F., Seleznev A.V., Kalinin A.V.
Efficacy of microgranulated pancreatin (Micrazym 10000 U) in the treatment of relapse of chronic pancreatitis
with domination of pain syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Thesis abstracts: information from
the Higher attestation commission . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Tutorial for clinician . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
|
гепатологии |
|
|
|
перспективы |
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии |
■ 2, 2007 |
|
, |
|
|
гастроэентерологии |
|
|
|
Клинические |
|
|
|
Гипонатриемия разведения у больных циррозом печени
В.Т. Ивашкин, Е.А. Федосьина, М.В. Маевская
(Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова)
Гипонатриемия разведения, или дилюционная гипонатриемия, представляет собой частое, но малоизученное осложнение цирроза печени, существенно ухудшающее прогноз. Она определяется при снижении уровня сывороточного натрия ≤130 ммоль/л, увеличенном внеклеточном объеме жид+ кости, асците и (или) периферических отеках. Ее патогенез связан с гиперсекрецией антидиуретиче+ ского гормона (АДГ), вызываемой периферической вазодилатацией. Клинически проявляется тошно+ той, рвотой, апатией, анорексией, летаргией, судорогами, дезориентацией и головной болью, что требует дифференциальной диагностики с печеночной энцефалопатией. Цель терапии при дилюцион+ ной гипонатриемии – повышение экскреции воды без электролитов. В этих целях исследуются селек+ тивные антагонисты V2+рецепторов АДГ и агонисты κ+опиоидов, ингибирующих секрецию АДГ.
Ключевые слова: гипонатриемия, цирроз печени, отеки, асцит.
Hyponatremia of dilution in liver cirrhosis patients
V.T. Ivashkin, Ye.A.Fedos'ina, M.V. Mayevskaya
Dilution hyponatremia, represents frequent, but the unsatisfactorily studied complication of liver cir+ rhosis, that essentially worsen prognosis. It is defined by decrease of serum sodium level below 130 mmol/l, increased volume of extracellular fluid, ascites and/or dependent edema. Its pathogenesis is related to hypersecretion of antidiuretic hormone (ADH), that is caused by peripheral vasodilation. Clinical manifes+ tations include nausea, vomiting, apathy, anorexia, lethargy, cramps, disorientation and headache that requires differential diagnostics with hepatic encephalopathy. The aim of therapy at dilution hyponatremia + stimulation of excretion of water without electrolytes. For this reason application of selective antagonists of ADH V2+receptors and agonists of κ+opioids inhibiting a secretion of ADH is studied.
Key words: hyponatremia, liver cirrhosis, edema, ascites.
|
настоящее |
время |
все |
Ряд исследователей [3, 10, 13] |
ках [9]. Это осложнение встречает+ |
||||
В |
|||||||||
большее внимание уделя+ |
отмечает, что гипонатриемия при |
ся у 30–35% больных, госпитализи+ |
|||||||
ется определению |
новых |
асците является независимым фак+ |
рованных с ЦП и асцитом [11, 12]. |
||||||
стратегий |
ведения |
боль+ |
тором ранней смерти больных ЦП, |
Гипонатриемию разведения следу+ |
|||||
ных декомпенсированным цирро+ |
находящихся в |
листе ожидания |
ет отличать от истинной гипонатри+ |
||||||
зом печени (ЦП) и оценке прогно+ |
трансплантации |
печени. Поэтому |
емии, которая часто встречается |
||||||
за жизни. У подобных пациентов |
некоторые авторы [4, 11] предла+ |
при уменьшении объема циркулиру+ |
|||||||
часто встречаются такие ослож+ |
гают добавить в прогностические |
ющей плазмы вследствие передози+ |
|||||||
нения, как асцит, гипонатриемия |
шкалы еще один параметр – уро+ |
рования диуретических препаратов |
|||||||
разведения [5], гепаторенальный |
вень сывороточного натрия. |
у больных без асцита и отеков. |
|||||||
синдром (ГРС) |
и |
спонтанный |
Гипонатриемия |
разведения, |
Патогенез дилюционной гипо+ |
||||
бактериальный перитонит (СБП). |
или дилюционная |
гипонатриемия, |
натриемии связан с гиперсекреци+ |
||||||
Так, у половины больных ЦП |
у пациентов с ЦП определяется |
ей антидиуретического гормона |
|||||||
имеется асцит, у каждого третье+ |
при уровне сывороточного натрия |
(АДГ), вызываемой перифериче+ |
|||||||
го – гипонатриемия |
разведения |
130 ммоль/л и ниже, увеличенном |
ской вазодилатацией. При расши+ |
||||||
[8], почти у каждого второго – |
внеклеточном объеме жидкости, |
рении периферических артерий |
|||||||
ГРС. |
|
|
|
асците и (или) периферических оте+ |
натрий и вода задерживаются, по+ |
||||
3
|
|
|
|
гепатологии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
перспективы |
гастроэнтерологии, гепатологии |
|
■ |
2, 2007 |
|
|
|
встречаются при |
ЦП [2]. После |
|||||||||||||||||||||
|
Клинические |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ражение мозга и смерть) |
редко |
|||||||
гастроэентерологии |
|
Снижение системного сосудистого сопротивления |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
Клинические |
|
|
|
|
Неосмотическая |
|
гиперсекреция АДГ |
|
|
|
|
|
коррекция выраженной гипонатри+ |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
адаптации к гипонатриемии чрез+ |
|||||||
|
|
|
|
Уменьшение эффективного артериального объема крови |
|
|
|
мерный объем астроцитов возвра+ |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
щается к нормальному, и быстрая |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
емии (менее 115 ммоль/л) может |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
привести к центральному миелино+ |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
Системная циркуляция |
|
|
|
|
|
|
Почки |
|
|
|
|
|
лизису, а затем и к коме. |
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Некоторые исследователи опи+ |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сывают возникновение неврологи+ |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
Артериальная |
|
|
|
|
|
|
|
|
Тубулярная |
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
вазоконстрикция |
|
|
|
|
|
|
|
|
реабсорбция воды |
|
|
|
ческих нарушений, аналогичных |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
центральному |
миелинолизису, у |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
Повышение |
|
|
|
|
|
|
|
|
Задержка |
|
|
|
|
больных ЦП после ортотопической |
|||||||||||||
|
|
|
|
артериального давления |
|
|
|
|
|
|
воды |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
трансплантации печени [1], |
что |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
Рис. 1. Возможные механизмы гиперсекреции, почечные и системные эффекты |
связано |
с быстрым повышением |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
действия антидиуретического гормона при циррозе печени, осложненном асцитом |
уровня |
сывороточного |
натрия |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
после |
трансплантации |
более |
|||||
|
вышая абсолютный объем плазмы. |
|
ческих веществ, |
особенно мио+ |
20 ммоль/л за 24 ч [15]. |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
Однако это не увеличивает эффек+ |
|
инозитола. Гипераммониемия, час+ |
Таким образом, при установ+ |
||||||||||||||||||||||||||||
|
тивного артериального объема |
|
то встречающаяся при декомпен+ |
ленном |
диагнозе |
гипонатриемии |
||||||||||||||||||||||||||
|
крови. Следовательно, не угнета+ |
|
сированном |
ЦП, |
вызывает рост |
врачу требуется ответить на следу+ |
||||||||||||||||||||||||||
|
ется и секреция гормонов плазмы, |
|
уровня глутамина в клетках мозга, |
ющие вопросы: |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
включая АДГ, ренин, альдостерон |
|
приводит к набуханию клеток и, |
1. Вследствие чего возникла не+ |
||||||||||||||||||||||||||||
|
и норэпинефрин. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
возможно, к их дисфункции (рис. 2). |
достаточность натрия? |
|
|
|
|||||||||||||||||
|
Таким образом, относительное |
|
|
|
Высокий |
уровень |
глутамина |
2. Каков риск развития осмоти+ |
||||||||||||||||||||||||
|
переполнение артериол в резуль+ |
|
способствует |
компенсаторному |
ческой демиелинизации? |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
тате системной артериальной ди+ |
|
снижению |
концентрации |
миоино+ |
3. Каковы |
оптимальная |
ско+ |
||||||||||||||||||||||||
|
латации играет ключевую роль в |
|
зитола, который |
в физиологиче+ |
рость коррекции |
и оптимальный |
||||||||||||||||||||||||||
|
секреции |
вазоактивных субстан+ |
|
ских условиях предупреждает раз+ |
путь повышения уровня сывороточ+ |
|||||||||||||||||||||||||||
|
ций при ЦП (рис. 1). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
витие отека клеток мозга при дви+ |
ного натрия? |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
Стимуляция секреции АДГ ини+ |
|
жении воды из внеклеточного про+ |
Ответы на эти вопросы позво+ |
||||||||||||||||||||||||||||
|
циируется раздражением бароре+ |
|
странства во внутриклеточное [6]. |
лят снизить риск |
возникновения |
|||||||||||||||||||||||||||
|
цепторов при расширении сосудов |
|
Аналогичные изменения происхо+ |
центрального |
понтинного |
миели+ |
||||||||||||||||||||||||||
|
внутренних органов. Однако зна+ |
|
дят и при хронической гипонатрие+ |
нолизиса. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
чительную роль играет также акти+ |
|
мии при декомпенсированном ЦП, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
вация ренин–ангиотензин–альдо+ |
|
что ведет к нарушениям невроло+ |
|
Лечение |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
стероновой и симпатической нерв+ |
|
гических функций. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
гипонатриемии |
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
ной систем. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
У больных ЦП дилюционная гипо+ |
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
разведения |
|
|
|
||||||||||||||
|
Гипоосмоляльность внеклеточ+ |
|
натриемия |
|
развивается |
в |
течение |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
ной жидкости, |
возникающая |
при |
|
нескольких |
|
дней или недель, хотя |
|
Нефармакологическая |
|||||||||||||||||||||||
|
гипонатриемии |
разведения, |
спо+ |
|
встречаются и остро развившиеся |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
терапия |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
собствует |
перемещению воды |
из |
|
состояния. У большинства пациентов |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
внеклеточного |
пространства |
во |
|
уровень натрия сыворотки крови ко+ |
|
Первый шаг в лечении дилю+ |
|||||||||||||||||||||||||
|
внутриклеточное, что влияет |
на |
|
леблется от 125 до 130 ммоль/л, но |
ционной гипонатриемии – ограни+ |
|||||||||||||||||||||||||||
|
функцию клеток. У больных деком+ |
|
у части из них он может составить |
чение жидкости и отмена приема |
||||||||||||||||||||||||||||
|
пенсированным ЦП дилюционная |
|
110–125 ммоль/л. |
|
|
|
|
диуретических препаратов. Огра+ |
||||||||||||||||||||||||
|
гипонатриемия |
рассматривается |
|
|
|
Клинически |
гипонатриемия |
ничение объема воды до 1 л/сут |
||||||||||||||||||||||||
|
еще и как один из предрасполага+ |
|
проявляется |
тошнотой, |
рвотой, |
предотвращает дальнейшее паде+ |
||||||||||||||||||||||||||
|
ющих факторов развития печеноч+ |
|
апатией, анорексией, |
летаргией, |
ние уровня натрия, но не повышает |
|||||||||||||||||||||||||||
|
ной энцефалопатии [6]. В основ+ |
|
судорогами, дезориентацией и го+ |
его [1]. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
ном это действие пагубно сказыва+ |
|
ловной болью. Неврологические |
Назначение гипертонических |
||||||||||||||||||||||||||||
|
ется на клетках головного мозга. |
|
симптомы при этом состоянии бы+ |
солевых |
растворов нецелесооб+ |
|||||||||||||||||||||||||||
|
В нейронах мозга больных де+ |
|
вают трудно отличимы от проявле+ |
разно из+за низкой эффективнос+ |
||||||||||||||||||||||||||||
|
компенсированным ЦП повышает+ |
|
ний печеночной |
энцефалопатии. |
ти, дополнительного увеличения |
|||||||||||||||||||||||||||
|
ся концентрация глутамина и сни+ |
|
Осложнения тяжелой гипонатрие+ |
объема |
внеклеточной жидкости, |
|||||||||||||||||||||||||||
|
жается содержание других органи+ |
|
мии (кома, задержка дыхания, по+ |
усугубления отеков и асцита. В до+ |
||||||||||||||||||||||||||||
4
|
|
|
гепатологии |
|
|
||
|
перспективы |
|
|
||||
|
, |
Гипераммониемия |
|
|
|||
гастроэентерологии |
|
|
|
||||
Клинические |
|
|
|
|
|
Повышение |
|
|
|
|
|
|
|
синтеза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Увеличение |
|
|
|
|
|
внеклеточной осмоляльности |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 2, 2007
Гипонатриемия
Астроцит |
Уменьшение |
|
внеклеточной осмоляльности |
|
|
Перемещение воды |
|
Набухание |
Перемещение воды |
|||||||
из внеклеточного пространства |
|
астроцита |
|
|
из внеклеточного пространства |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Снижение концентрации внутриклеточных осмолитов |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Достаточная адаптация |
|
|
|
|
|
Недостаточная адаптация |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нормализация |
|
|
|
|
|
Персистирующее |
||||
содержания воды в клетке |
|
|
|
|
|
набухание астроцита |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сохранение |
|
|
|
|
|
Печеночная |
||||
неврологических функций |
|
|
|
|
|
энцефалопатия |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 2. Воздействие гипераммониемии и гипонатриемии на астроциты головного мозга и возможная патогенетическая связь с развитием печеночной энцефалопатии
полнение к ограничению потреб+ |
заставило отказаться от его приме+ |
В 1998–2003 гг. проведены иссле+ |
|||
ляемой жидкости больные должны |
нения. |
|
|
дования I–II фаз ОРС 31260 и VPA |
|
соблюдать бессолевую диету. |
В 80+х годах прошлого века на+ |
985 (см. таблицу). В настоящее |
|||
Предрасполагающими факто+ |
значалась мочевина (уреа) в дозе |
время проводятся крупные мульти+ |
|||
рами развития дилюционной гипо+ |
30–90 г/сут, улучшающая почечный |
центровые клинические исследова+ |
|||
натриемии считаются прием несте+ |
ответ на диуретическую терапию с |
ния II и III фаз для определения эф+ |
|||
роидных противовоспалительных |
повышением сывороточной концен+ |
фективности и безопасности этих |
|||
препаратов и выполнение пара+ |
трации натрия и суточного объема |
препаратов. |
|||
центеза в большом объеме без |
мочи. Однако частое развитие пе+ |
Агонисты κ+опиоидов (нираво+ |
|||
введения плазмозамещающих рас+ |
ченочной энцефалопатии заставило |
лин) также изучаются на экспери+ |
|||
творов. |
ограничить его использование [8]. |
ментальной стадии. Они угнетают |
|||
Фармакологическая |
Цель терапии при дилюционной |
выделение АДГ из нейрогипофиза. |
|||
гипонатриемии – повышение экс+ |
Однако механизм их диуретиче+ |
||||
терапия |
|||||
креции воды без электролитов. Для |
ского действия до конца не изу+ |
||||
|
|||||
Фармакологическое лечение |
этого могут использоваться препа+ |
чен. |
|||
гипонатриемии разведения осно+ |
раты: |
|
|
Проведено исследование, в ко+ |
|
вано на угнетении действия АДГ. |
1) |
селективные антагонисты |
тором 18 больным ЦП однократно |
||
Одним из первых препаратов, при+ |
специфических V2+рецепторов АДГ; |
назначался нираволин по 0,5–2 мг |
|||
менявшихся для лечения дилюцио+ |
2) агонисты κ+опиоидов, ингиби+ |
внутривенно. У пациентов значи+ |
|||
ной гипонатриемии, стал демекло+ |
рующие выделение АДГ из нейро+ |
тельно повышался уровень сыво+ |
|||
циклин – тетрациклин, ингибирую+ |
гипофиза. |
|
роточного натрия, возрастал объ+ |
||
щий тубулярные эффекты АДГ. Это |
Селективные антагонисты V2+ре+ |
ем мочи и снижалась ее осмоляль+ |
|||
лекарственное средство назнача+ |
цепторов АДГ – ОРС 31260, VPA |
ность [7]. Эти эффекты выявлялись |
|||
лось пациентам с SIADH (syndrome |
985 и толваптан – действуют на |
через 1–2 ч после введения препа+ |
|||
of inappropriate of antidiuretic hor+ |
уровне дистальных собирательных |
рата. Через сутки указанные пара+ |
|||
mone), а затем и больным ЦП с ас+ |
трубочек, усиливают экскрецию |
метры возвратились к начальным |
|||
цитом, но развитие почечной недо+ |
воды и таким образом повышают |
значениям. |
|||
статочности как побочного эффек+ |
концентрацию |
сывороточного |
Несмотря на выраженный аква+ |
||
та этого препарата у больных ЦП |
натрия |
при гипонатриемии [14]. |
ретический эффект нираволина, |
||
5
|
перспективы |
гастроэнтерологии, гепатологии ■ |
2, 2007 |
|
|
|
Клинические |
|
|
||||
Результаты гепатологииопубликованных клинических исследований антагонистов специфических V |
+рецепторов |
|||||
|
, |
однократно |
|
|
2 |
|
гастроэентерологии |
|
|
осмоляльности и уровня сывороточного натрия. |
|||
АДГ у больных ЦП и с дилюционной гипонатриемией [8] |
|
|
||||
Клинические |
|
|
|
Kоличество |
Данные |
|
Г д |
Вещество |
Доза |
Фаза |
пациентов |
|
|
1998 |
ОРС 31260 |
30 мг перорально |
I |
8 |
Повышение объема мочи и снижение ее |
|
|
|
однократно |
|
|
осмоляльности |
|
2002 |
VPA 985 |
25–300 мг перорально |
I |
27 |
Повышение объема мочи, сывороточной |
|
|
|
|
|
|
Не выявлено серьезных побочных эффектов |
|
2003 |
VPA 985 |
50–500 мг/сут |
II |
44 |
Повышение объема мочи, сывороточной |
|
|
|
перорально 7 дней |
|
|
осмоляльности и уровня сывороточного натрия. |
|
|
|
|
|
|
Дегидратация и жажда у пациентов, получавших |
|
|
|
|
|
|
дозу более 500 мг/сут |
|
2003 |
VPA 985 |
100–200 мг/сут |
II |
60 |
Повышение уровня сывороточного натрия, сни+ |
|
|
|
перорально 7 дней |
|
|
жение осмоляльности мочи и массы тела. Жажда |
|
|
|
|
|
|
у пациентов, получавших дозу свыше 200 мг/сут |
|
его потенциальное побочное действие на центральную нерв+ ную систему не позволяет иссле+ довать большее количество пациентов.
Список литературы
1.Abbasoglu O., Goldstein R.M., Vada+ pally M.S. et al. Liver transplantation in hyponatremic patients with the emphasis on central pontine myelinolisis // Clin. Transplant.
–1998. – Vol. 12. – P. 263–269.
2.Arroyo V., Gines P., Gerbes A. еt al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis // Hepatology. – 1996. – Vol. 23. – P. 164–176.
3.Arroyo V., Rodes J., Gutierrez+Lizar+ raga M.A., Revert L. Prognostic value of spon+ taneous hyponatremia in cirrhosis with ascites // Am. J. Dig. Dis. – 1976. – Vol. 21 – P. 249–256.
4.Biggins S., Rodriguez H.J., Bass N.M. et al. Serum sodium predicts mortality in patients listed for liver transplantation // Hepatology.
–2005. – Vol. 41. – P. 32–39.
5.Cаrdenas А., Ginеs Р. Management of complication of cirrhosis in patients awaiting liver transplantation // J. Hepatol. – 2005. – Vol. 42. – P. 124–133.
Заключение
Гипонатриемия при ЦП с ас+ цитом свидетельствует о неблаго+ приятном жизненном прогнозе у пациентов. Благодаря пониманию сути механизмов регуляции за+
держки воды и электролитов, ис+ пользованию акваретиков при ЦП и дилюционной гипонатриемии можно эффективно и безопасно повышать уровень сывороточного натрия и, следовательно, продле+ вать жизнь пациентам.
6.Cirera I., Bauer T.M., Navasa M. et al. Bacterial translocation of enteric organisms in patients with cirrhosis // J. Hepatol. – 2001. – Vol. 34. – P. 32–37.
7.Gadano A., Moreau R., Pessione F. et al. Aquaretic effects of niravoline, a kappa+ opioid agonist, in patient with cirrhosis // J. Hepatol. – 2000. – Vol. 32. – P. 38–42.
8.Gines P., Arroyo V., Rodes J., Schri+ er R.W. Ascites and renal disfunction in liver disease. – Blackwell publishing, 2005.
9.Gines P., Beri T., Bernardi M. et al. Hyponatremia in cirrhosis: from pathogenesis to treatment // Hepatology. – 1998. – Vol. 28. – P. 851–864.
10.Heuman D.M., Abou+assi S.G., Ha+ bib A. et al. Persistent ascites and low serum sodium identify patients with cirrhosis and low MELD scores who are at high risk for early death // Hepatology. – 2004. – Vol. 40. – P. 802–810.
11.Porcel A., Diaz F., Rendon P., Ma+ cias M.. et al. Dilutional hyponatremia in patients with cirrhosis and ascites // Arch.
Intern. Med. – 2002. – Vol. 162. –
P. 323–328.
12. Restuccia T., Gomez+Anson B., Gue+ vera M. et al. Effects of dilutional hyponatre+ mia on brain organic osmolytics and water content in patients with cirrhosis // Hepatology. – 2004. – Vol. 39. –
P.1613–1622.
13.Ruf A.E., Yantorno S.E., Descaizi V.I. et al. Addition of serum sodium into the MELD score predicts waiting list mortality better than MELD alone; a single+center experience // Am. J. Transplant. – 2004. – Vol. 4. – P. 438–445.
14.Wong F., Blei A., Blendis L., Thulu+ vath P. A vasopressin receptor antagonist (VPA 985) improves sodium concentration in patients with hyponatremia: a multicenter ran+ domized placebo+controlled trial // Hepatology. – 2003. – Vol. 37. – P. 182–191.
15.Wszolek Z., McComb R., Pfeiffer R. et al. Pontine and extrapontine myelinosis fol+ lowing liver transplantation. Relationship to serum sodium // Transplantation. – 1989. – Vol. 48. – P. 1006–1012.
6
|
гепатологии |
|
|
|
перспективы |
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии |
■ 2, 2007 |
|
, |
|
|
гастроэентерологии |
|
|
|
Клинические |
|
|
|
Диагностика и возможности коррекции функциональной патологии билиарного тракта
Е.К. Баранская, Е.Ю. Юрьева, Т.Л. Лемина, В.Т. Ивашкин
(Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова)
Изложены принципы диагностики и клинические критерии функциональной патологии билиар+ ного тракта, результаты исследования эффективности, переносимости и безопасности препарата Галстена® при монотерапии в течение 3 мес 30 больных с дискинезиями желчного пузыря (n = 11) и с дисфункцией сфинктера Одди (n = 19). На фоне лечения Галстеной® по 10 капель 3 раза в день уже на первой неделе была купирована боль, что свидетельствовало о выраженном самостоятельном спазмолитическом действии препарата. Галстена® улучшала сократительную функцию желчного пу+ зыря, способствовала достоверному повышению объема фракции его опорожнения, что подтвержда+ ло высокую холекинетическую активность препарата. При дисфункции сфинктера Одди уменьшалась выраженность его спазма, улучшались отток желчи и переваривание жиров, снижалась внутрипрото+ ковая гипертензия, нормализовались показатели крови. Галстена® оказалась эффективной при рези+ стентных болях, трудно поддающихся обычному медикаментозному лечению, что характерно для те+ чения билиарной и панкреатической дисфункции сфинктера Одди. Полученные результаты расширя+ ют возможности применения Галстены® и выгодно отличают ее от других средств аналогичного дейст+ вия. Галстена® хорошо переносится, не вызывает нежелательных побочных эффектов. Это позволяет рекомендовать ее для широкого применения при функциональных заболеваниях билиарного тракта.
Ключевые слова: билиарный тракт, Галстена®, дискинезия желчного пузыря, дисфункция сфинк+ тера Одди.
Diagnostics and therapeutic potentials of biliary tract functional pathology
Ye.K. Baranskaya, Ye.Yu. Yur'yeva, T.L. Lemina, V.T. Ivashkin
Diagnostic principles and clinical criteria of biliary tract functional pathology are presented as well as the results of original investigation of efficacy, tolerability and safety of «Galstena®» drug. The drug was used as monotherapy for 3 months in 30 patients with dysmotility of the gallbladder (n = 11) or sphincter of Oddi dysfunction (n = 19). On a background of Galstena® treatment in a dose of 10 drops tid pain had been stopped already at the first week, that proves potent individual antispasmodic effect of the drug. Galstena® improved gallbladder contractility, promoted significant increase of emptying fraction volume, that confirms high cholekinetic activity of the drug. At sphincter of Oddi dysfunction intensity of its spasm was decreased, outflow of bile and digestion of fats were improved, the intraductal hypertension was reduced, blood serum parameters were normalized. Galstena® appeared to be effective at the resistant pains, which are difficult to eliminate by standard medicamental treatment – a typical situation for biliary and pancreat+ ic sphincter of Oddi dysfunction. The received results broaden indications for Galstena® application and favorably distinguish this drug from other medicines of similar effect. Galstena® is well tolerated, does not produce unwanted side effects. It allows to recommend it for wide application at functional diseases of the biliary tract.
Key words: biliary tract, Galstena®, dyskinesia of the gallbladder, sphincter of Oddi dysfunction.
7
|
|
|
|
|
гепатологии |
|
нескольких часов, но не более 6 ч. |
кинезии) и дисфункцию сфинктера |
||||||||||||
|
Клинические |
перспективыпатологии желчного пу+ |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
гастроэнтерологии, гепатологии |
■ 2, 2007 |
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
овр |
менная |
структура |
и ночью. Длится от 10–15 мин до |
пузыря (гипо+ и гипермоторные дис+ |
||||||||||||
гастроэентерологии |
, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Клинические |
|
зыря и билиарного трак+ |
Если приступ боли держится доль+ |
Одди (ДСО). Следует обратить |
||||||||||||||||
|
С |
та |
|
преимущественно |
ше, |
то |
необходимо |
|
исключить |
особое внимание на то обстоя+ |
||||||||||
|
представлена нарастающей по ча+ |
осложнение ЖКБ – острый холеци+ |
тельство, что |
даже |
функциональ+ |
|||||||||||||||
|
стоте |
|
распространенности желч+ |
стит. |
|
|
|
|
|
|
ные заболевания |
представлены |
||||||||
|
нокаменной болезнью (ЖКБ) и ее |
При билиарной колике в крови |
группой больных ЖКБ. |
|
||||||||||||||||
|
осложнениями. Доля других забо+ |
не находят признаков острого вос+ |
ДСО, как правило, развивается |
|||||||||||||||||
|
леваний сравнительно невелика. |
паления. При ультразвуковом ис+ |
после холецистэктомии, выполнен+ |
|||||||||||||||||
|
В России ЖКБ выявляют у |
следовании (УЗИ), как правило, об+ |
ной по поводу ЖКБ, и крайне ред+ |
|||||||||||||||||
|
13–20% населения, что соответст+ |
наруживаются камни желчного пу+ |
ко встречается при сохраненном |
|||||||||||||||||
|
вует ее средней распространенно+ |
зыря. Больных с повторными коли+ |
желчном пузыре. |
|
|
|||||||||||||||
|
сти в других странах. За 10 лет, с |
ками необходимо срочно направ+ |
Основой развития ДСО являют+ |
|||||||||||||||||
|
1993 по 2003 г., частота ЖКБ воз+ |
лять на оперативное лечение, так |
ся нарушения мышечной активно+ |
|||||||||||||||||
|
росла в 1,5–2 раза. Летальность |
как риск осложнений и летального |
сти сфинктера и координированно+ |
|||||||||||||||||
|
больных ЖКБ в России выше, чем в |
исхода у них существенно возрас+ |
сти его сокращений, что приводит |
|||||||||||||||||
|
развитых странах, и составляет, по |
тает. |
|
|
|
|
|
|
к нарушению оттока желчи и пан+ |
|||||||||||
|
данным |
Министерства |
здраво+ |
Мы не случайно так подробно |
креатического сока в двенадцати+ |
|||||||||||||||
|
охранения РФ на 1999 г., 2,5% |
остановились на описании клини+ |
перстную кишку и повышению дав+ |
|||||||||||||||||
|
ЖКБ рассматривают как одно |
ческой характеристики билиарной |
ления в общем желчном протоке. |
|||||||||||||||||
|
из клинических проявлений мета+ |
колики при ЖКБ. В условиях высо+ |
Основной |
клинический симп+ |
||||||||||||||||
|
болического синдрома у женщин |
кой распространенности, по сути, |
том при изменениях в желчной пор+ |
|||||||||||||||||
|
старше 40 лет с гиперхолестерине+ |
«эпидемии» ЖКБ, диагноз функцио+ |
ции сфинктера – так называемой |
|||||||||||||||||
|
мией и ожирением. Ее особенность |
нальной |
патологии |
билиарного |
билиарной форме ДСО – боль |
|||||||||||||||
|
проявляется в последние годы в по+ |
тракта крайне редок. Скорее это |
в животе. По характеру она напо+ |
|||||||||||||||||
|
вышении |
частоты |
образования |
диагноз исключения. Поставить та+ |
минает билиарную колику. При из+ |
|||||||||||||||
|
желчных камней у детей и лиц мо+ |
кой диагноз при боли в животе, |
менениях в панкреатической части |
|||||||||||||||||
|
лодого возраста обоего пола с |
идентичной или очень похожей на |
сфинктера появляется боль, близ+ |
|||||||||||||||||
|
нормальным индексом массы тела. |
боль при билиарной колике, мож+ |
кая к панкреатической, |
которая |
||||||||||||||||
|
Основой клинической диагнос+ |
но, только |
исключив |
присутствие |
может быть опоясывающей или ир+ |
|||||||||||||||
|
тики |
ЖКБ является |
правильная |
желчных камней, кристаллов холе+ |
радиирующей в спину. |
|
||||||||||||||
|
оценка боли в животе, обусловлен+ |
стерина, |
стриктур, |
кист, полипов, |
Следует помнить, что панкреа+ |
|||||||||||||||
|
ной нарушением оттока желчи и |
опухолей |
и |
другой органической |
тическая форма ДСО |
нередко |
||||||||||||||
|
нарастанием давления в желчных |
патологии |
билиарной |
системы. |
обусловливает развитие идиопати+ |
|||||||||||||||
|
протоках, чаще всего при переме+ |
Для этого необходимо тщательное |
ческого рецидивирующего панкре+ |
|||||||||||||||||
|
щении камня в область шейки |
исследование печени, желчного пу+ |
атита. |
|
|
|
||||||||||||||
|
желчного пузыря. Такая боль имеет |
зыря, |
желчевыводящих |
протоков, |
Билиарную форму ДСО под+ |
|||||||||||||||
|
«нозологические» |
особенности, |
поджелудочной железы, сфинктера |
разделяют на три типа. |
|
|||||||||||||||
|
характерные только для ЖКБ, по+ |
Одди и двенадцатиперстной кишки. |
При I типе наблюдается раз+ |
|||||||||||||||||
|
этому получила название билиар+ |
Отличиями боли при функцио+ |
вернутая картина болезни с харак+ |
|||||||||||||||||
|
ной, желчной, или печеночной ко+ |
нальной патологии можно считать |
терной совокупностью симптомов. |
|||||||||||||||||
|
лики. |
|
|
|
|
|
|
|
|
ее редкое возникновение в ночное |
Она включает клинические симп+ |
|||||||||
|
По своей природе – это висце+ |
время, рецидивирующий характер |
томы в виде рецидивирующих при+ |
|||||||||||||||||
|
ральная боль, которая имеет диф+ |
при отсутствии осложнений и удов+ |
ступов желчной колики. При лабо+ |
|||||||||||||||||
|
фузный характер и ощущается бли+ |
летворительном общем состоянии, |
раторных анализах |
определяется |
||||||||||||||||
|
же к срединной линии живота, по+ |
более выраженную связь с при+ |
стойкое, не менее чем двукратное |
|||||||||||||||||
|
скольку внутренние органы имеют |
емом пищи, отсутствие таких симп+ |
повышение |
активности |
амино+ |
|||||||||||||||
|
билатеральную иннервацию. Зона |
томов, как потеря массы тела, ли+ |
трансфераз или щелочной фосфа+ |
|||||||||||||||||
|
ее восприятия размыта и соответст+ |
хорадка, изменения лабораторных |
тазы, а при УЗИ – расширенный до |
|||||||||||||||||
|
вует эпигастральной области. |
показателей. |
|
|
|
12 мм и более холедох в сочетании |
||||||||||||||
|
Боль |
имеет |
специфическую |
К |
функциональным |
заболева+ |
с задержкой оттока желчи более |
|||||||||||||
|
иррадиацию |
|
по зонам |
Захарьи+ |
ниям билиарного тракта согласно |
45 мин. |
|
|
|
|||||||||||
|
на–Геда – в правую половину шеи, |
Международной |
классификации |
Для II типа билиарной формы |
||||||||||||||||
|
правую руку (плечо) и лопатку. Она |
болезней, травм и причин смерти |
ДСО характерны билиарные коли+ |
|||||||||||||||||
|
не всегда обусловлена погрешнос+ |
Десятого пересмотра (МКБ+10) от+ |
ки в сочетании либо с 1–2 лабора+ |
|||||||||||||||||
|
тями в диете, может возникнуть в |
носят две патологии – нарушения |
торными признаками, либо с 1–2 |
|||||||||||||||||
|
любое время дня, но чаще вечером |
двигательной функции |
желчного |
инструментальными. |
|
|
||||||||||||||
8
|
гепатологии |
грузки. |
|
|
|
меняется в нашей стране длитель+ |
||||
формыперспективыДСО отмечаются лишь при+ |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии |
■ 2, 2007 |
||||
У больных |
III типом билиарной |
ные |
умеренные |
физические на+ |
ненты. Он зарегистрирован и при+ |
|||||
, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гастроэентерологии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Клинические |
|
|
Основным подходом к медика+ |
ное время. Его эффективность хо+ |
||||||
ступы желчной колики в отсутствие |
||||||||||
других нарушений. |
ментозному лечению таких боль+ |
рошо изучена и подтверждена в |
||||||||
«Золотой» стандарт диагности+ |
ных |
остается симптоматическое |
клинических исследованиях при ле+ |
|||||||
ДСО – сфинктероманометрия, |
лечение. Наиболее эффективно ку+ |
чении больных с различной пато+ |
||||||||
при которой |
можно непосредст+ |
пируют билиарную боль спазмоли+ |
логией печени, поджелудочной же+ |
|||||||
венно измерить повышенное до |
тические средства. При отсутствии |
лезы и желчевыводящих путей. |
||||||||
35–40 мм рт. ст. и более базаль+ |
специализированных |
средств, из+ |
Особенности нашей |
работы |
||||||
ное давление в просвете сфинкте+ |
бирательно действующих на ней+ |
заключались: |
|
|
||||||
ра, выявить его патологические не+ |
ромышечный аппарат либо сфинк+ |
– в применении Галстены® в |
||||||||
эффективные сокращения по типу |
тера Люткенса в области шейки |
тщательно отобранных однородных |
||||||||
тахиоддии, |
ретроградные сокра+ |
желчного пузыря, либо сфинктера |
группах пациентов с функциональ+ |
|||||||
щения, стойкий спазм и признаки |
Одди, предпочитают назначать |
ной патологией билиарного тракта; |
||||||||
стеноза. Адекватной альтернати+ |
спазмолитики частично избира+ |
– в высоком показателе при+ |
||||||||
вой манометрии является гепато+ |
тельного |
действия, |
снимающие |
верженности |
больных |
лечению |
||||
билиарная сцинтиграфия. Косвен+ |
спазм гладкой мускулатуры били+ |
(все, начавшие лечение, успешно |
||||||||
но о ДСО можно судить по расши+ |
арного тракта и толстой кишки. |
его завершили); |
|
|||||||
ренному диаметру холедоха, изме+ |
Быстро, эффективно и безопас+ |
– в применении препарата в |
||||||||
ренному во время УЗИ органов |
но купирует билиарную боль ней+ |
качестве монотерапии, а не ком+ |
||||||||
брюшной полости. |
ротропный спазмолитик из группы |
бинированного лечения в сочета+ |
||||||||
Нарушения двигательной функ+ |
М1+, М3+холинолитиков – гиасцина |
нии с другими средствами, в том |
||||||||
ции желчного пузыря чаще встре+ |
N+бутилбромид (бускопан). Мио+ |
числе со спазмолитиками. |
|
|||||||
чаются у детей и женщин молодого |
тропные спазмолитики – блокато+ |
В исследование вошли 30 боль+ |
||||||||
возраста. Для них характерно со+ |
ры кальциевых и натриевых кана+ |
ных (18 женщин и 12 мужчин) в воз+ |
||||||||
четание дискинезий желчного пу+ |
лов (мебеверин, пинаверия бро+ |
расте от 24 до 65 лет. Средний |
||||||||
зыря с другой функциональной па+ |
мид) – обладают отсроченным дей+ |
возраст составил 43,1±11,3 года. |
||||||||
тологией |
желудочно+кишечного |
ствием, зато безопасно могут при+ |
В зависимости от клинического ди+ |
|||||||
тракта – синдромом раздражен+ |
меняться длительно для профилак+ |
агноза больных распределили на |
||||||||
ной кишки (СРК), функциональной |
тического спазмолитического дей+ |
3 группы. |
|
|
||||||
диспепсией. |
|
|
ствия. |
|
|
|
В I группу вошли 11 больных с |
|||
Клинически ДСО проявляется |
В настоящее время предлагает+ |
нарушениями |
двигательной функ+ |
|||||||
рецидивирующей болью в эпигаст+ |
ся |
множество |
лекарственных |
ции желчного пузыря, из них у 7 ди+ |
||||||
ральной зоне по типу билиарной |
средств, чаще растительного про+ |
агностирована гипомоторная, а у |
||||||||
колики в отсутствие камней в желч+ |
исхождения, обладающих одно+ |
4 – гипермоторная дискинезия (по |
||||||||
ном пузыре. При динамической |
временно спазмолитическим, про+ |
данным ультразвуковой холецисто+ |
||||||||
ультразвуковой холецистографии |
тивовоспалительным |
и желчегон+ |
графии). |
|
|
|||||
можно диагностировать преиму+ |
ным действием. |
|
|
Больные I группы состояли из |
||||||
щественный тип дискинезии – гипо+ |
В |
клинике пропедевтики внут+ |
8 женщин и 3 мужчин в возрасте от |
|||||||
или гипермоторный. |
ренних болезней, гастроэнтероло+ |
24 до 37 лет. У 8 из 11 больных |
||||||||
Консервативное лечение боль+ |
гии и гепатологии им. В.Х. Василен+ |
имелся сопутствующий СРК легко+ |
||||||||
ных с дискинезиями желчного пузы+ |
ко (директор – академик РАМН |
го и среднетяжелого течения, у 5 |
||||||||
ря и ДСО предполагает соблюде+ |
В.Т. Ивашкин) проводили клиниче+ |
был клинический вариант СРК |
||||||||
ние общих рекомендаций по раци+ |
ское нерандомизированное иссле+ |
с преимущественными запорами, |
||||||||
ональному питанию. Они, как из+ |
дование типа случай–контроль, |
у 1 – с преобладающей диареей, |
||||||||
вестно, включают: |
целью которого |
было изучение |
у 2 – с болевой формой. У 3 из 10 |
|||||||
– прием пищи каждые 3–4 ч, |
клинической эффективности, пере+ |
больных диагностированы функци+ |
||||||||
желательно в одно и то же время |
носимости и безопасности ком+ |
ональная диспепсия, дискинетиче+ |
||||||||
небольшими порциями; |
плексного |
препарата Галстена® |
ский вариант ее течения. |
|
||||||
– ограничение в рационе жи+ |
(компания «Рихард Биттнер АГ», |
Во II и III группы вошли 19 боль+ |
||||||||
ров и углеводов; |
Австрия) |
при лечении функцио+ |
ных (10 женщин и 9 мужчин в воз+ |
|||||||
– увеличение потребления рас+ |
нальных заболеваний билиарного |
расте от 36 до 65 лет) с ДСО, кото+ |
||||||||
тительной пищи под контролем ве+ |
тракта. |
|
|
|
рые перенесли холецистэктомию |
|||||
личины индекса массы тела и час+ |
Препарат Галстена® содержит |
по поводу ЖКБ. |
|
|||||||
тоты стула. |
|
|
экстракты расторопши пятнистой, |
II группу составили 14 больных |
||||||
При отсутствии противопока+ |
одуванчика лекарственного, чис+ |
с билиарной формой ДСО I и II ти+ |
||||||||
заний больным показаны регуляр+ |
тотела большого и другие компо+ |
пов. В III группе было 5 пациентов |
||||||||
9
,гепатологии |
|
на метеоризм – 5 (17%), тошноту – |
раженность боли в эпигастрии и |
|||||||||
формамиперспективыДСО I и II типов. |
||||||||||||
Клинические |
|
|
гастроэнтерологии, гепатологии |
■ 2, 2007 |
|
|
|
|
|
|||
с панкреатич ской |
смешанной |
рту жаловались 7 (23%) больных, |
II и III групп с ДСО уменьшилась вы+ |
|||||||||
гастроэентерологии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Клинические |
|
|
|
|
3 (10%). Биохимические показате+ |
правом подреберье (рис. 1, 2). У 4 |
||||||
Мет ды исследования, на кото+ |
||||||||||||
рых базировалось |
установление |
ли крови в группе с ДСО (уровни |
(36%) больных I группы и у 5 (26%) |
|||||||||
диагноза, включали клиническое |
билирубина, холестерина, актив+ |
пациентов с ДСО (у 4 – с билиар+ |
||||||||||
обследование, клинический и био+ |
ность аминотрансфераз, |
щелоч+ |
ным типом, у 1 – с панкреатиче+ |
|||||||||
химический анализы крови, общий |
ной фосфатазы, амилазы, гамма+ |
ским) боли |
полностью |
купирова+ |
||||||||
анализ мочи и кала, эзофагогаст+ |
глутамилтранспептидазы) |
были в |
лись. |
|
|
|||||||
родуоденоскопию, |
трансабдоми+ |
пределах |
нормы. У |
3 |
больных |
При обследовании через 1 мес у |
||||||
нальное УЗИ, динамическую ульт+ |
II группы отмечалось |
умеренное |
всех пациентов I группы и у 17 (90%) |
|||||||||
развуковую |
холецистографию. |
повышение уровня билирубина до |
больных с ДСО значительно улуч+ |
|||||||||
В качестве завтрака, стимулирую+ |
1,2 мкмоль/л, активности АлАТ – |
шилось общее состояние, стихали |
||||||||||
щего сокращение желчного пузы+ |
до 36–47 ед./л, щелочной фосфа+ |
боли, исчезли диспептические симп+ |
||||||||||
ря, использовали прием 2 яичных |
тазы – до 363 ед./л. У 2 больных |
томы. Лишь у 2 больных III группы с |
||||||||||
желтков. |
|
|
|
|
III группы выявили стеаторею при |
ДСО панкреатического и смешан+ |
||||||
У всех больных были исключены |
копрологическом исследовании. |
ного типов сохранялись боли. |
||||||||||
органические |
болезни |
печени, |
Умеренная гепатомегалия была |
Через 3 мес от начала лечения |
||||||||
желчного |
пузыря, |
билиарного |
обнаружена при УЗИ у 4 больных с |
у всех больных с ДСО наступила |
||||||||
тракта и поджелудочной железы. |
ДСО, расширение холедоха – у 10 |
клиническая |
ремиссия |
болезни. |
||||||||
Критериями |
исключения |
являлись |
больных II группы, признаки жиро+ |
Лишь у 2 больных III группы с пан+ |
||||||||
также возраст моложе 15 и старше |
вой инфильтрации печени – у 5 |
креатической формой ДСО I типа |
||||||||||
65 лет, беременность и кормление |
больных с ДСО, осадок желчи на |
возникали незначительной интен+ |
||||||||||
грудью, наличие острой боли в жи+ |
дне желчного пузыря – у 5 больных |
сивности боли в правом подребе+ |
||||||||||
воте, психических расстройств, тя+ |
I группы. По результатам эндоско+ |
рье и вздутие живота после приема |
||||||||||
желых заболеваний легких, сердца |
пического |
исследования |
призна+ |
жирной пищи (рис. 2). |
|
|||||||
и почек. |
|
|
|
|
ков изменений большого сосочка |
По результатам УЗИ, у 5 паци+ |
||||||
Курсовую монотерапию прово+ |
двенадцатиперстной кишки не на+ |
ентов I группы с осадком желчи по |
||||||||||
дили в течение 3 мес. Галстену® да+ |
блюдали. Явления гастродуодени+ |
окончании курса лечения не опре+ |
||||||||||
вали в каплях, разводя их в столо+ |
та обнаружены у 27 (90%) больных. |
делялся сладж желчного пузыря. |
||||||||||
вой ложке воды. Суточная доза – |
При динамической ультразвуковой |
Сократительная функция желчного |
||||||||||
10 капель 3 раза в день за 30 мин |
холецистографии гипомоторную |
пузыря улучшилась у пациентов с |
||||||||||
до еды. При отсутствии клиниче+ |
дискинезию желчного пузыря диа+ |
дискинезией при контрольной ульт+ |
||||||||||
ского эффекта |
дозу препарата |
гностировали у 7 больных, гипер+ |
развуковой холецистографии, что |
|||||||||
увеличивали до 20 капель на при+ |
моторную – у 4. |
|
|
проявлялось в достоверном увели+ |
||||||||
ем. Об эффективности, переноси+ |
Уже через неделю у всех паци+ |
чении объема фракции опорожне+ |
||||||||||
мости и безопасности лечения су+ |
ентов I группы и у 11 (55%) больных |
ния пузыря (рис. 3). |
|
|||||||||
дили на основании сравнения вы+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
раженности |
клинических |
симпто+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
мов, данных лабораторных анали+ |
|
8 |
|
|
|
|
|
|
||||
зов и УЗИ, полученных за день до |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
начала лечения с |
результатами |
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|||
контрольных обследований. |
|
6 |
|
|
|
|
|
|
||||
Первый |
контроль проводили |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
через 7 дней, |
второй |
– через |
пациентов |
5 |
|
|
|
|
|
|
||
1 мес, третий – через 3 мес от на+ |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
чала терапии. Выраженность боле+ |
|
4 |
|
|
|
|
|
|
||||
вого симптома оценивали по его |
Число |
3 |
|
|
|
|
|
|
||||
степени. Нулевой степени соответ+ |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
ствовало отсутствие боли, I степе+ |
|
2 |
|
|
|
|
|
|
||||
ни – умеренная боль, II степени – |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
выраженная боль. Исходно боль+ |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
||||
ных обследовали и начинали ле+ |
|
0 |
|
|
|
|
|
|
||||
чить в стационарных условиях, за+ |
|
0<й |
|
7<й |
30<й |
90<й |
Дни |
|||||
|
|
|
||||||||||
тем наблюдали амбулаторно. |
|
|
Боль – 0 |
|
Боль I ст. |
Боль II ст. |
|
|
||||
До лечения выраженные и уме+ |
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
ренные боли (I–II степени) испыты+ |
Рис.1. Эффективность купирования боли при лечении Галстеной® больных с дви< |
|||||||||||
вали все пациенты. На горечь во |
гательными нарушениями желчного пузыря |
|
|
|||||||||
10