6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2007_№02

гепатологии

перспективы

гастроэнтерологии, гепатологии

■ 2, 2007

Клинические

,

гастроэентерологии

Клинические

П

роблема описторхоза

поражено, по данным различных

лиц в 3–5 раз, усугубляет тяжесть

до сих

пор

сохраняет

авторов, от 30 [3] до 70% популя+

течения сопутствующих

болезней

свою актуальность. В ми+

ции [2].

(бронхиальная

астма,

сахарный

ре имеется около 21 млн

Описторхоз является серьез+

диабет, гепатит), увеличивая часто+

пораженных, а

риску

заражения

ной

социально+экономической

ту госпитализации в 6 раз [2].

подвержено 350 млн человек, про+

проблемой, так как повышает чис+

Opisthorchis

felineus наряду

живающих в 13 странах [20]. В За+

ло обращений за медицинской по+

с Clonorchis sinensis и Opisthorchis

падной Сибири Opisthorchis felineus

мощью в группе инвазированных

viverrini является наиболее изучен+

ва

гепатологии

прессия цитохрома 2 А2 и рост ак+

или компонентов воспалительного

матодперспективы[9]. Эти паразиты по+

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■ 2, 2007

ным из почти 30 подвидов семейст+

Opisthorchis

viverrini являются экс+

продуктов метаболизма паразитов

,

гастроэентерологии

личение количества хромосомных

купирование

токсикоза,

прежде

Клиническиеления, фиброза, стриктур и эктазий.

ражают

желчевыводящие

пути

тивности

некоторых

ферментов

процесса.

(ЖВП) – основное место своего

[18], частоты спонтанных мутаций

Важным компонентом

патоге+

обитания – в виде некроза, воспа+

холангиоцитов и гепатоцитов, уве+

нетического

воздействия

является

К механизмам патологического

аномалий в периферических лим+

всего благодаря устранению окис+

воздействия печеночных трематод

фоцитах,

повышение

количества

лов азота и свободных радикалов.

относят также прямое раздражаю+

микро+ и

биядерных

лимфоцитов

Сущность терапии заключается в

щее химическое воздействие сами+

[7] вследствие воспалительного

стабилизации мембран, нормали+

ми паразитами и продуктами их

процесса в ЖВП.

зации

функций ферментативной

жизнедеятельности и яйцами, меха+

Клинические проявления опис+

системы гепато+ и холангиоцитов.

ническую

обструкцию билиарных

торхозной инвазии определяются

Одной из групп препаратов, ока+

протоков,

создание условий для

формой клинического течения па+

зывающих детоксицирующее дей+

внедрения бактерий в ЖВП из две+

тологии.

Высокоспецифичные

ствие,

являются

эссенциальные

надцатиперстной кишки. Наибо+

симптомы и синдромы отсутствуют.

фосфолипиды, обладающие анти+

лее вероятной при данной инвазии

Клиническая картина обусловлена

оксидантным действием.

считаются дилатация протоков и,

поражением

билиарного

тракта

Целью нашего

исследования

как следствие, присоединение бак+

(дисфункцией и воспалением), под+

явилась оценка динамики качества

териального воспаления (процессы

желудочной железы и реактивными

жизни (КЖ) и клинических симпто+

стенозирования) [4].

изменениями в соседних органах.

мов при комплексном лечении хро+

Трематодная инвазия признана

Диагностика воспалительного

нического описторхоза с использо+

одним из факторов малигнизации

поражения желчного пузыря и вну+

ванием эссенциальных фосфолипи+

протокового эпителия [5,13],

что

трипеченочных желчных протоков

дов (эссенциале форте Н).

однозначно доказано пока только

основана на данных ультразвуко+

для Оpisthorchis viverrini [19]. Пред+

вого исследования

(слоистость,

Материал и методы

шествуют

опухолевому процессу

утолщение стенок желчного пузы+

исследования

хроническое воспаление

ЖВП и

ря, внутрипеченочных желчных хо+

нарушение

клеточных детоксици+

дов), результатах бактериологиче+

Методом случайной выбор+

рующих механизмов [6].

ского исследования желчи (выявле+

ки сформировали две группы паци+

Прямое

или опосредованное

ние патогенной микрофлоры) и

ентов с хронической описторхоз+

воздействие

продуктов жизнедея+

общих признаках воспаления (суб+

ной инвазией (табл. 1).

тельности трематод вызывает

ге+

фебрильная

температура

тела,

Критерии

включения: впервые

нотоксические эффекты и наруше+

лейкоцитоз,

увеличение

СОЭ,

выявленный описторхоз с призна+

ния, которые приводят к поврежде+

сдвиги белковых фракций). Не+

ками дисфункции сфинктера Одди,

нию ДНК, развитию мутаций через

опровержимых доказательств пря+

добровольное согласие пациента

активацию

онкогенов,

потерю

мого повреждающего действия па+

на дегельминтизацию и тестирова+

функционирования генов

супрес+

разита на поджелудочную железу

ние.

соров

и

дисрегуляцию клеточной

нет. Наиболее вероятные повреж+

Критерии исключения: латент+

пролиферации. Показана способ+

дения поджелудочной железы –

ное течение описторхозной инва+

ность

паразитов нарушать ДНК+

дисфункция сфинктера Одди пан+

зии, сопутствующая другая пара+

репаративные процессы: дисрегу+

креатического типа и (или) разви+

зитарная инвазия,

непереноси+

лируется клеточный апоптоз, повы+

тие билиарнозависимого панкреа+

мость

назначаемых

препаратов,

шается устойчивость мутирующих

тита.

предшествующее

лечение спаз+

клеток [6].

Нередко

обнаруживаются ал+

молитиками,

желчегонными или

Важными механизмами реали+

лергические реакции, экзо+ и эндо+

противопаразитарными

средст+

зации

канцерогенного

влияния

токсикоз

вследствие

воздействия

вами.

Таблица 1. Основная характеристика групп больных, включенных в исследование

Показатель

Группа

р

основная

сравнения

В с е г о больных

25

25

> 0,05

В том числе:

мужчин/женщин, абс. число

12/13

12/13

> 0,05

Возраст, лет

39,4 ±13,0

42,9 ±12,1

> 0,05

гепатологии

с

ния

экзо+ и эндотоксикоза. Боль+

сои.

опред перспективыляется в соответствии

Клинические

гастроэнтерологии, гепатологии

■ 2, 2007

Дисфункция сфинктера Одди

ческие реакции и уменьшить явле+

дилхолина, полученного из бобов

,

гастроэентерологии

пабене), урсодезоксихолевой кис+

гепатоцитов, замещая собой эндо+

Клиническиерасстройств продолжительностью

Римским

консенсусом

1999

г.

ные обеих групп в течение 2 нед

В специальных исследованиях

Под этим

состоянием подразуме+

получали желчегонные препараты

на животных моделях установлено,

вае ся комплекс

функциональных

растительного происхождения (ге+

что ПФХ встраивается в мембраны

свыше 3 мес с основным клиниче+

лоты, в качестве спазмолитика –

генные

молекулы

насыщенного

ским симптомом

абдоминальных

дюспаталин.

фосфатидилхолина. Это приводит

болей (приступообразные, не ме+

Противопаразитарное специ+

к возрастанию текучести и репа+

нее 20 мин), сопровождающихся

фическое лечение осуществляется

рации мембран, защите митохонд+

тошнотой и (или) рвотой.

единственным препаратом – пра+

риальных и микросомальных фер+

В зависимости от локализации

зиквантелем. Механизм его дейст+

ментов от повреждения, стимуля+

боли выделяют три типа дисфункции:

вия заключается в создании спас+

ции активности ферментных систем

1) билиарный (боли в правом

тического паралича у паразитов

и увеличению синтеза эндогенных

подреберье или эпигастрии);

путем блокады выхода кальция и

фосфолипидов. Благодаря этому

2) панкреатический (боли в ле+

нарушения

состояния клеточных

повышается

детоксикационный и

вом подреберье, уменьшаются при

мембран.

экскреторный потенциалы гепато+

наклоне вперед);

Празиквантель в основном ме+

цитов,

снижается

разрушение

3) сочетанный (опоясывающие

таболизируется печеночным цито+

мембран при оксидантном стрес+

боли).

хромом Р+450,

преимущественно

се. То есть эссеницальные фосфо+

Для объективизации состояния

изоформой CYP3A [13, 14]. Ис+

липиды

действуют

на

важные

тонуса сфинктера Одди оценива+

пользуемые его дозы для лечения

звенья

патогенеза

хронической

ют продолжительность II фазы дуо+

описторхоза варьируют от 60 до

описторхозной инвазии.

денального зондирования, в норме

75 мг/ кг/сут в течение 1 или 3 сут

Более двух десятилетий клини+

не превышающей 5–7 мин. Ее уд+

в зависимости от разновидности и

ческих исследований показали, что

линение до 10 мин считается про+

клинических особенностей инва+

ПФХ безвреден, полностью совме+

явлением

легкой

степени спазма

зии и региона.

стим с лекарственными средствами

сфинктера Одди, до 30–60 мин –

В работе использовали одно+

и пищевыми продуктами и отлича+

средней, более 1 ч – выраженной.

дневную схему лечения: 75 мг/кг/сут

ется высокой биодоступностью.

Безусловно, измененный тонус

празиквантеля, равномерно разде+

В течение суток в кишечнике вса+

сфинктера Одди на фоне инвазии

ленных на 3 приема.

сывается около 90%

принятого

считается вторичным состоянием.

Крайне важна реабилитацион+

внутрь ПФХ. Кроме того, ПФХ –

Основанием для исключения при+

ная

терапия,

направленная на

прекрасный

эмульгатор,

увеличи+

знаков бактериального холецисти+

восстановление функций сфинкте+

вающий

биодоступность

жиров,

та и холангита является отсутствие

ра Одди и желчного пузыря, нор+

поступающих в организм одновре+

положительных тестов на острофа+

мализацию

желчеобразования и

менно с препаратом.

зовые реакции при биохимическом

желчеотделения. Благодаря этому

Разносторонняя эффективность

исследовании крови и желчи, «об+

паразиты своевременно и эффек+

ПФХ и доказанная безопасность

щевоспалительных» изменений при

тивно «эвакуируются» из ЖВП. Су+

подтверждают его

гепатопротек+

общем анализе крови (лейкоцитоз,

щественный аспект – борьба с эк+

тивные свойства и уникальность за+

нейтрофильный сдвиг влево в лей+

зо+

и

эндотоксикозом, возникаю+

щитного действия на клетки печени

коцитарной формуле, увеличенная

щими вследствие массовой гибели

при токсических повреждениях, что

СОЭ), а также в состоянии пациен+

паразитов и медикаментозной те+

явилось основой проведения дан+

та (гипертермия, симптомы инток+

рапии, в том числе противопарази+

ной работы.

сикации,

характерные

«пузырные

тарной. К основным проявлениями

Перед

терапией

и

через

симптомы» при пальпации живота).

синдрома интоксикации относятся

1,5 мес от начала реабилитаци+

Терапия хронической опистор+

астения и нарушение аппетита.

онного этапа оценивали клиниче+

хозной инвазии обычно включает

Помимо этого основной группе

ские симптомы, биохимические

три последовательных этапа: под+

пациентов

на подготовительном и

показатели сыворотки крови, ре+

готовительный, антигельминтную

реабилитационном этапах с деток+

зультаты дуоденального зондиро+

терапию и реабилитационный.

сикационной и гепатопротективной

вания и КЖ.

На подготовительном этапе не+

целями назначали эссенциале фор+

После обследования в динами+

обходимо улучшить функцию ЖВП,

те Н по 2 капсулы во время еды

ке больным

рекомендовали про+

купировать явления билиарнозави+

3 раза в день. Его основу составля+

должить реабилитационную тера+

симого панкреатита или панкреа+

ет полиненасыщенный фосфатидил+

пию с учетом выявленных клиниче+

тического варианта дисфункции

холин

(ПФХ),

представляющий

ских, биохимических и

функцио+

сфинктера Одди, острые аллерги+

смесь

молекул

полиенилфосфати+

нальных изменений.

гепатологии

Таблица 2. Динамика клинических показателей в процессе лечения больных описторхозом

перспективы

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■

2, 2007

,

0,40±0,50

0,96±0,68

0,002

гастроэентерологиип ч ния

препаратом «Эссенциале форте H»

Клинические

Показатель

Группа

р, 95% ДИ

основная

сравнения

Би арны боли, баллы:

до лечения

2,20±0,82

2,40±0,57

> 0,05

0,89–0,22

динамика при попарном сравнении

1,8±0,65

1,4±0,58

(балл, p, 95% ДИ)

p < 0,0001

p < 0,0001

Тошнота, %:

1,53–2,07

1,16–1,64

до лечения

68

92

> 0,05

после лечения

16

16

> 0,05

при попарном сравнении, р

< 0,05

< 0,05

Горечь во рту, %:

до лечения

56

32

> 0,05

после лечения

12

8

> 0,05

при попарном сравнении, р

< 0,05

< 0,05

Отсутствие аппетита, %:

до лечения

36

40

> 0,05

после лечения

4

12

< 0,05

при попарном сравнении, р

< 0,05

< 0,05

Астения, %:

до лечения

64

84

> 0,05

после лечения

8

40

< 0,05

при попарном сравнении, р

< 0,05

< 0,05

Для оценки

КЖ использовали

зических нагрузок (самообслужи+

и энергии или, напротив, обесси+

опросник MOS SF+З6 (The MOS

вание, ходьба, подъем по лестни+

ленным;

36+iem Short+Form Health Survey),

це, переноска тяжестей и т. п.);

6) общее здоровье (ОЗ), или

разработанный

в

Институте здо+

2)

психическое

здоровье

(ПЗ),

General Health – оценка больным

ровья США*. Это универсальный

или Mental Health – характеризует

своего состояния здоровья в на+

стандартизированный опросник,

настроение (наличие депрессии,

стоящий момент и перспектив ле+

применяемый

в

популяционных

тревоги, общий показатель поло+

чения;

и специальных исследованиях. Он

жительных эмоций);

7) выраженность боли (Б), или

состоит из 36 вопросов и включает

3)

ролевое

эмоциональное

Bodily Pain – интенсивность боли и

8 шкал. Ответы на вопросы выра+

функционирование

(РЭФ),

или

ее влияние на способность зани+

жаются в баллах от 0 до 100. Боль+

Role+Emotional –

предполагает

маться повседневной

деятельнос+

шее количество баллов шкалы со+

оценку степени, в которой эмоцио+

тью, включая работу по дому и вне

ответствует более высокому КЖ.

нальное состояние

препятствует

дома;

Имеют следующие характерис+

выполнению работы или другой по+

8) ролевое физическое функци+

тики:

вседневной деятельности, включая

онирование

(РФФ),

или

Role+

1) физическое функционирова+

большие затраты времени, умень+

Physical – выполнение будничной

ние (ФФ), или Physical Functioning –

шение объема работы, снижение

деятельности.

отражает степень, в которой здо+

ее качества и т. п.;

Согласно

определению

ВОЗ,

ровье лимитирует выполнение фи+

4) социальное функционирова+

под КЖ понимают восприятие ин+

ние (СФ), или Social Functioning –

дивидуумом его положения в жизни

* От редакции. Имеется российская

определяется степенью, в которой

в контексте культуры и системы

версия опросника SF+З6, прошедшая

физическое или

эмоциональное

ценностей, в которых он живет, и в

полный цикл культурной адаптации к

состояние ограничивает социаль+

связи с целями, ожиданиями, стан+

русскоязычным пациентам и соответ+

ную активность (общение);

дартами и интересами этого инди+

ствующие клинические испытания

5)

жизнеспособность, энергич+

видуума.

(НИИ пульмонологии, Москва; Инсти+

ность (ЖЭ), или Vitality – подразу+

КЖ – концепция, обобщающая

тут клинико+фармакологических иссле+

дований, Санкт+Петербург).

мевает ощущение себя полным сил

множество аспектов жизни индиви+

Таблица 3. Динамикагепатологиипоказателей функции сфинктера Одди в процессе лечения больных препаратом

перспективы

гастроэнтерологии, гепатологии ■

2, 2007

Клинические

,

гастроэентерологии

Клинические

«Эссенциале форте H»

Показатели

Группа

р

основная

сравнения

II фаза дуоденального зондирования, мин

Д лечения

34,20±15,86

31,20±13,25

< 0,05

После лечения

14,0±7,90

10,9± 5,31

< 0,05

Динамика при попарном

20,2±16,30

20,2±10,78

сравнении, мин, р, 95% ДИ

p < 0,0001

p < 0,0001

95% ДИ – 13,47–26,92

95% ДИ – 15,8–24,7

Легкий спазм (до 10 мин), %

До лечения

12

16

< 0,05

После лечения

40

52

< 0,05

Спазм средней степени

выраженности (30–60 мин), %

До лечения

76

76

< 0,05

После лечения

60

48

< 0,05

Выраженный спазм (более 60 мин), %

До лечения

12

8

< 0,05

После лечения

0

0

< 0,05

гепатологии

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■

2, 2007

90

раметры КЖ практически по всем

87

,

78

79

шкалам в основной и контрольной

76

80

перспективы

75

77

68

66

группах. Это

свидетельствует

о

70

63

субъективно положительной оцен+

60

Баллы

ке больными динамики своего са+

50

53

57

52

мочувствия (рис. 1, 2).

51

52

Клинические

44

Динамика показателей

КЖ в

40

45

процессе лечения основной группы

30

гастроэентерологии

по большинству шкал

несколько

20

превосходила

прирост

показате+

10

лей

в группе

сравнения

(рис.

3).

0

ФФ

ПЗ

РЭФ

СФ

ЖЭ

ОЗ

Б

РФФ

Однако

достоверные

различия

До лечения

После лечения

получены (в баллах): по шкале РЭФ

(влияние

эмоционального состоя+

Рис. 2. Динамика качества жизни в основной группе в процессе лечения

ния

на

ролевое

функционирова+

(р < 0,05 по всем шкалам)

ние)

в

основной

группе

–

90

76,80±26,54,

в

контрольной

–

87

59,60+43,12

(р<0,05),

по

шкале

80

78

76

79

85

75

СФ

(социальное

функционирова+

68

66

70

63

ние)

в

основной

группе

–

72

69

60

68,90+12,71, в контрольной –

Баллы

50

60

59

54

60

58

54,70+9,54 (р<0,05),

по

шкале

Б

(выраженность болевого синдро+

40

ма)

в

основной

группе

–

30

79,24±37,12

в

контрольной

–

20

69,80±17,89 (р<0,05).

10

Таким образом, благодаря ком+

0

ФФ

ПЗ

РЭФ

СФ

ЖЭ

ОЗ

Б

РФФ

плексной терапии описторхозной

инвазии купируется или уменьша+

Основная группа

Группа сравнения

ется

выраженность

клинических

Рис. 3. Показатели качества жизни после лечения в основной группе и группе

проявлений, улучшается

функция

сравнения (р< 0,05 по шкалам 2, 3, 4, 7)

ЖВП.

При включении в лечение эссен+

нии). Так, продолжительность II фа+

средней

степени

выраженности:

циальных фосфолипидов (эссенциа+

зы дуоденального зондирования в

в основной

группе

–

на

16%,

ле форте Н) быстрее купируются яв+

основной группе и группе сравне+

в группе сравнения – на 28%. Чис+

ления экзо+ и эндотоксикоза: умень+

ния сократилась после комплекс+

ло же больных со спазмом сфинк+

шается

выраженность

астении,

ной

терапии

с

34,20+15,86

тера Одди легкой степени возрос+

улучшаются аппетит и КЖ. Считаем

и 31,20+13,25

до

14,0+7,9

и

ло в основной группе в 3,3 раза, а

целесообразным

рекомендовать

10,90+5,31 мин соответственно.

в группе сравнения – в 3,25 раза

включение в комплексное лечение

После

лечения в

исследуемых

(табл. 3).

хронической описторхозной

инва+

группах выраженный спазм сфинк+

Достоверных различий параме+

зии

эссенциальных фосфолипидов,

тера Одди не определялся.

тров КЖ в основной и контрольной

в частности эссенциале форте Н, на