6 курс / Гастроэнтерология / Гастроэнтерологические_маски_рахита_у_детей_Денисов_М_Ю_
.pdfМИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
М. Ю. Денисов
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МАСКИ РАХИТА
У ДЕТЕЙ
Учебное пособие
Новосибирск
2011
УДК 616.71-007.151 Д 332
Денисов М. Ю. Гастроэнтерологические маски рахита у детей: Учебное пособие / Новосиб. гос. ун-т. Новосибирск, 2011. 36 с.
ISBN 978-5-94356-970-8
В пособии описаны признаки поражения органов пищеварения у детей грудного и раннего возраста, страдающих рахитом. Представлены самые ранние симптомы болезни, вызванные мышечной слабостью и расстройством координации деятельности желудочнокишечного тракта. В качестве иллюстрации представлены клинические примеры пациентов с рахитом. Даны современные подходы к лечению и реабилитации младенцев с пищеварительными проявлениями рахита.
Пособие предназначено для практикующих врачей: педиатров, неонатологов, врачей семейной практики; может быть полезно вра- чам-интернам, слушателям факультетов повышения квалификации и студентам медицинских вузов.
Рецензенты:
канд. мед. наук, доцент В. М. Горобченко
д-р мед. наук А. В. Молокова
|
© Новосибирский государственный |
|
университет, 2011 |
ISBN 978-5-94356-970-8 |
© Денисов М. Ю., 2011 |
2 |
|
Введение
Рахит остается весьма распространенным заболеванием у детей грудного и раннего возраста, проявляющимся расстройством остеосинтеза и недостаточностью минерализации костей, ведущим патогенетическим звеном которого является дефицит витамина D и его активных метаболитов в период наиболее интенсивного роста организма. Патологические изменения происходят практически во всех органах и системах, но клинически наиболее ярко проявляются со стороны костно-суставного аппарата. В МКБ-X рахит отнесен в группу Е 64.3, класс IV.
Заболевание известно еще с глубокой древности. Наиболее ранние описания клиники рахита упоминаются в трудах Геродота (484–425 г. до н. э.), Сорана Эфесского (98–138 г. н. э.), Клавдия Галена (131–211 г. н. э.) и др. Медицинское описание рахита впервые дано в 1650 г. английским анатомом и ортопедом Ф. Глиссоном (F. Glisson), поэтому длительное время оно носило название «аглицкой болезни». Современное название болезни происходит от греческого слова rachis, что означает спинной хребет (позвоночник), искривление которого и есть один из основных симптомов заболевания. Роль витамина D в генезе рахита доказана только в начале XX в., когда в 1922 г. E. Мелланби (Mellanby) открыл витамин D, после чего появилась возможность изучения его специфического действия на кости, мышцы, внутренние органы.
Роль витамина D в детском возрасте очень велика, на что указывали еще основоположники отечественной педиатрии: Н. Ф. Филатов (1891), Е. М. Лепский (1953), К. А. Святкина (1966), В. П. Бися-
3
рина (1975) и др. Отечественные педиатры считали рахит заболеванием, при котором существенно нарушается не только рост и развитие ребенка, но и отягощается течение большинства соматических заболеваний.
Несмотря на достигнутые успехи в лечении болезни, до сих пор рахит является одним из наиболее распространенных заболеваний у детей грудного и раннего возраста. По мнению И. Я. Коня, А. И. Сафроновой (2006), распространенность рахита среди детей первых двух лет жизни может достигать 40–80 % даже при проведении специфической профилактики. Судя по статистическим отчетам, в различных регионах России среди детей раннего возраста частота болезни колеблется в переделах от 36 до 66 % случаев (Рывкин А. И., 1986; Запруднов А. М., Григорьев К. И., 1997; Бойченко Т. Е., 2005). К сожалению, достоверных статистических показателей по регионам нашей страны не существует в силу отсутствия должного контроля за регистрацией случаев болезни или классифицирования рахита под шифром другой патологии. По нашим данным, более чем у 70 % осмотренных в ходе педиатрического приема детей первых трех лет жизни, проживающих в Новосибирске, выявляются признаки рахита или остаточные явления перенесенного заболевания.
Хорошо известно, что распространенность рахита зависит от климатогеографических условий проживания ребенка, социальноэкономических, бытовых, экологических и прочих факторов (Бисярина В. П., 1975). Некоторые исследователи считают, что проявления болезни наблюдаются практически у всех детей первого года жизни, проживающих в регионах с суровым климатом и малым количеством солнечных дней, например в Сибири. По данным В. Ф. Демина (2001), у 100 % детей на первом году жизни диагностируется рахит легкой степени и у 25–55 % – патология средней тяжести. Дети, рожденные летом и осенью, болеют рахитом чаще и тяжелее, так как дефицит витамина D в их организме приходится на зимне-весенний период времени года.
Патология выявляется во всех странах мира, но особенно часто у жителей средних и северных широт, где отмечается естественный недостаток солнечного света. Возрождается заболеваемость рахитом в Северной Америке, в некоторых странах Северной Европы
4
(Tracher T. D., 2006). Для российских специалистов особую актуальность в последние годы приобретает рахит у детей мигрантов, прибывших на постоянное место жительство из стран Средней Азии. Это, по нашему мнению, связано со значительным отличием уровня инсоляции в этих странах и в России. Известно также, что рахит часто дебютирует у лиц, проживающих в Африке и Азии, имеющих смуглую кожу (Рязанова Е. А., 2010).
Внастоящее время рахит не относят к социально опасным заболеваниям, но он порой способствует возникновению значительных деформаций костного скелета (грудной клетки, костей таза, черепа), ослаблению сократительной способности мышц и, как следствие, является предрасполагающим фактором к формированию болезней бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем, желудочнокишечного тракта, центральной нервной системы, в перспективе – акушерской патологии и т. д.
Вмногочисленной литературе достаточно подробно описаны клинические проявления рахита. Мы представляем собственный клинический опыт, касающийся гастроэнтерологических проявлений данного заболевания. Порой эти симптомы являются практически единственными, характеризующими дебют патологии, что затрудняет правильную диагностику. Основополагающим патогенетическим звеном при этом является мышечная слабость, гипотония, которая развивается из-за нарушения нервно-рефлекторной регуляции поперечнополосатых и гладких мышц организма, изменения фосфорно-кальциевого обмена, недостаточной сформированности мышечного слоя органов пищеварительного тракта.
5
Общие признаки рахита
Как известно, первые симптомы дефицита витамина D появляются у детей в возрасте 2–3 мес., а у недоношенных – уже в конце первого месяца жизни (Бисярина В. П., 1975; Струков В. И. с соавт., 2008; Расулова Н. А., 2009). Первоначально изменения касаются только вегетативной нервной системы. Эта симптоматика неспецифична, и родители не придают ей должного внимания, не стимулируя диагностический поиск участковым врачом при плановом наблюдении. Особенно это касается молодых родителей, которые ранее не имели никакого опыта воспитания ребенка. В этом случае роль врача первостепенна.
Первые симптомы
Младенец становится беспокойным, отмечается повышенная возбудимость, вздрагивание при громком звуке или внезапной вспышке света, характерны немотивированные капризы (Коровина Н. А., Захарова И. Н., 2005). Сон детей в этот период несколько беспокойный, с множественными эпизодами засыпания и бодрствования. При ретроспективном расспросе мать обычно указывает на тот факт, что она чаще стала замечать призывы младенца подойти к нему, ворочанье и кряхтение малыша во сне, немотивированный плач, несмотря на то что ребенок сыт. По естественному ходу событий обычно эти явления матерью объясняются неблагоприятными погодными условиями, погрешностями в процессе вскармливания
6
и т. д. Учитывая, что эти явления неспецифичны, отсутствуют ка- кие-либо другие признаки патологии у младенца, выявление рахита становится в этот временной период затруднительным.
Через определенный промежуток времени симптоматика расширяется, появляются явные признаки вегетативной дисфункции. Мать отмечает и порой пугается внезапно появившейся повышенной потливости у своего ребенка, особенно кожи головы. Причем гипергидроз появляется в период кормления грудью или в течение ночного сна. Именно при таких жалобах матери врачу стоит обратить свое пристальное внимание на первые проявления рахита. Если начать лечение именно в это время, то заболевание будет иметь обратимый характер и костно-суставная система не пострадает.
Отметим, что в начальный период рахита пот у ребенка липкий, имеет неприятный кисловатый запах, раздражает кожу, вызывая зуд. Рефлекторно младенец трется головой о подушку, вследствие чего волосы на затылке вытираются, появляется залысина в затылочной области. Кроме того, выявляется упорная потница, опрелости, стойкий красный дермографизм (при прикосновении к малышу на длительное время сохраняются следы от рук матери или врача в виде крупных пятен красного цвета). Костные изменения в эту стадию рахита отсутствуют. Только в крайних случаях может быть замечена податливость краев большого родничка, очень редко – костей, образующих швы черепа.
Особенности поражения органов пищеварения при рахите
Общеизвестно, что к концу начальной стадии и в период разгара болезни выявляется пониженный тонус мышц. В силу того что соматический костно-мышечный каркас организма представлен более значительным объемом и количеством мышц, то их дисфункция не столь явная. Первые признаки мышечной слабости устанавливаются со стороны гладкой мускулатуры пищеварительной системы.
Из-за врожденных анатомо-физиологических особенностей же- лудочно-кишечного тракта сократительная способность гладкой мускулатуры у детей грудного возраста изначально неполноценна. Нарушения вегетативной регуляции, превалирование активности
7
парасимпатического отдела ВНС, изменения фосфорно-кальциевого и других видов обмена формируют ослабление и дискоординацию мышечного слоя. Первые проявления касаются кишечника: у младенца отмечаются вначале нерегулярные, более редкие, чем ранее, акты дефекации, а затем функциональный запор. В равном количестве случаев другим проявлением рахита является функциональная регургитация (срыгивания).
Функциональный запор (задержка акта дефекации) при рахите
У здорового ребенка первых месяцев жизни, находящегося на грудном вскармливании, частота стула может быть от 6 раз в неделю до 10 раз в сутки (Коротько Г. Ф. и соавт., 1988; Коровина Н. А. и соавт., 2003; Корниенко Е. А., 2008). Возрастные показатели весьма вариабельны и зависят от индивидуальных особенностей ребенка, качества материнского молока или искусственной смеси, характера питания кормящей женщины, вида прикорма и т. д. Постепенно с течением времени кратность стула уменьшается и в 4,5–6 мес. дефекация осуществляется 1–2 раза в день. У детей, находящихся на искусственном вскармливании современными адаптированными смесями, частота стула ничем не отличается, составляя также 1–2 раза в сутки. В случае кормления младенца коровьим молоком, смесями с высоким содержанием жиров пассаж пищевого химуса замедляется: акт дефекации обычно происходит 1 раз в 1,5–2 дня.
Среди факторов риска для формирования нарушений дефекации при рахите не последнюю роль играет низкая физическая активность детей и некоторые социальные факторы. Нами отмечено, что
всоциально неадаптированных семьях с младенцами практически не гуляли, были редки процедуры купания, плавания. В возрасте старше года жизни важно обратить внимание на малоподвижный образ жизни, что исключает полноценные нагрузки на мышцы передней брюшной стенки, малого таза, диафрагму, играющих важную роль в перистальтике кишечника и акте дефекации.
Мать начинает тревожиться по поводу здоровья младенца только
впериод разгара рахита, когда стул весьма нерегулярный, несмотря на хороший аппетит и достаточное количество грудного молока или
8
смеси. У детей грудного возраста объективно обнаруживаемые изменения со стороны органов пищеварения минимальны или даже отсутствуют. В поздние сроки течения рахита у ребенка возможно обнаружить увеличение размеров живота («лягушачий живот»), обусловленное как слабостью мышц передней брюшной стенки, так и накоплением каловых масс и газов в толстой кишке. Представляем в качестве иллюстрации следующий клинический пример.
Мария З., 10 месяцев. Родилась в июне, от 1-й беременности, протекавшей с угрозой прерывания в первой половине, с массой тела 3 250 г. Роды путем кесарева сечения (у матери диагностирован узкий таз). С первых дней находилась на грудном вскармливании. Первый прикорм (гречневая каша) был введен в 6 мес. К моменту обращения вскармливалась 5 раз в сутки, два из них – грудное молоко. Допаивается кипяченой водой по 20–50 мл в течение суток.
Расспрос позволил установить, что в середине октября, когда младенцу было 6 мес., мать заметила избыточную, «подозрительную» потливость волосистой части головы во время кормления грудью, беспокойный сон, частые эпизоды ночного крика. Родители не придали особого значения этим симптомам и не обратили внимание врача на эти признаки, расценив их как временные. Примерно через 2 нед. мать заметила, что кожа ребенка неприятно пахнет, ребенок чешет голову, часто и продолжительно плачет. Пациентка осмотрена невропатологом, установлено состояние постгипоксической энцефалопатии, повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Назначено лечение. Препараты витамина D ни разу не использовались.
В момент настоящего обращения мать предъявляла жалобы на задержку стула у малыша: самостоятельно акт дефекации возникал 1 раз в 2–3 дня, при этом ребенок значительно напрягался, кряхтел, появлялось выраженное покраснение кожи лица, громкий крик. Кал отделялся с трудом, плотной кашицей с неприятным запахом.
При осмотре ребенок активен, адекватно реагирует на осмотр. По виду «молочный» ребенок. Кожа бледноватой окраски. На волосистой части головы залысина размером 3 × 5 см. Края родничка немного податливы. Полость рта розовая, язык чистый. Тоны сердца ясные, ритмичные, незначительный функциональный шум на верхушке. Дыхание свободное,
9
пуэрильное. Живот правильной формы, несколько увеличен в размерах, передняя брюшная стенка гипотонична. Пальпаторно живот мягкий во всех отделах. Печень выступает ниже правой реберной дуги на 1 см, край эластичный. Селезенка не пальпируется. В паховой и анальной областях диагностированы опрелости.
Заподозрен витамин D-зависимый рахит. После анализа данных анамнеза установлены следующие клинические признаки формирования болезни: отягощенное течение беременности, роды путем кесарева сечения, нервно-рефлекторная возбудимость (беспокойный сон, ночные крики, капризы), кожные проявления вегетативной дисфункции (гипергидроз, зуд, опрелости в паховой и анальной областях), залысина, гипотония передней брюшной стенки, задержка акта дефекации, отсутствие профилактический мероприятий в отношении гиповитаминоза D.
При биохимическом исследовании крови определена повышенная в 4 раза активность щелочной фосфатазы, нормокальциемия, уровень фосфора на нижней границе нормы. Моча: гиперфосфатурия, реакция кислая. Проба Сулковича положительная (+++).
Диагноз: рахит, начальный период, средней степени тяжести. Функциональный запор.
Рекомендовано соблюдение лечебно-охранительного режима, ежедневные прогулки, лечебный массаж передней брюшной стенки, общеукрепляющая гимнастика, лечение препаратом водорастворимого витамина D (Аквадетрим®) по 2 000 МЕ в сутки в течение 30 дней, глицерофосфат кальция по 0,05 г 2–3 раза в день.
При контрольном обращении через месяц ребенок в удовлетворительном состоянии, акт дефекации 1 раз в сутки, мягкой кашицей с обычным запахом. Кожные покровы без изменений, размеры залысины уменьшились, сон спокойный, аппетит нормальный.
Учитывая зимний период года и недостаток инсоляции (морозная погода), рекомендовано перейти к дозе Аквадетрима® 1 000 МЕ в сутки. При телефонном контакте через два месяца мать сообщила, что состояние ребенка удовлетворительное, стул регулярный, 1 раз в сутки, самочувствие отличное, сосет активно. Жалоб нет. Констатировано выздоровление.
10