6 курс / Гастроэнтерология / Гастроэнтерологические_маски_рахита_у_детей_Денисов_М_Ю_

Анализируя данную клиническую ситуацию, отдельно хотим остановиться на современной оценке диагностического анализа мочи по Сулковичу, часто применяемого на амбулаторном этапе обследования для постановки диагноза рахита. Известно, что это качественный анализ содержания кальция в моче. С давних времен используется в педиатрии в качестве предварительного теста на выведение кальция с мочой. Анализ мочи по Сулковичу основывается на визуальном определении помутнения, образующегося при смешивании пробы мочи, содержащей растворенные соли кальция, с реактивом Сулковича, в состав которого входит щавелевая кислота. При взаимодействии растворенных в моче солей кальция со щавелевой кислотой образуется нерастворимый осадок (кристаллы щавелевокислого кальция), который визуально определяется как помутнение пробы. Степень помутнения и, следовательно, содержание кальция в исходной пробе мочи, определяется визуально от «–» (полное отсутствие помутнения) до «++++» (очень сильное помутнение пробы). Нормальным считается результат «+» или «++».

Ранее считалось, что отсутствие помутнения мочи при добавлении реактива Сулковича является признаком недостаточности витамина D (Бисярина В. П., 1975). Современный взгляд специалистов безусловно сводится к тому, что результат качественного определения кальция в моче при анализе по Сулковичу не дает точного результата, поэтому это исследование с позиции доказательной медицины не может быть подтверждением рахита у ребенка. Напротив, гипоили гиперкальциурия также наблюдаются при алиментарных погрешностях, нерахитических изменениях обмена микроэлементов, патологии почек и / или щитовидной железы и т. д. (Медведев В. В., Волчек Ю. З., 2006). Более точные и более информативные результаты дает анализ содержания кальция в суточной моче, а также определение содержания кальция и фосфора в крови. Однако в качестве предварительного анализа (скрининг-теста) при обследовании грудных детей эти исследования обычно не используются в силу их инвазивности.

Чем старше становится ребенок, тем родители больше предъявляют жалоб различного характера. Многообразные симптомы проявляются обычно при длительном стаже основного заболевания (период разгара) и продолжительных задержках дефекации. Запоры

11

у детей раннего возраста являются причиной постоянного эндотоксикоза, ухудшается самочувствие больного, нарастает слабость, раздражительность, порой агрессивность, плаксивость.

Характерны изменения кожи, которая становится бледной, порой с землистым оттенком, дряблой, теряет эластичность. Обязательным спутником запоров любого генеза являются проявления полигиповитаминоза: сухость кожи, шелушение, сухость и обложенность языка, неприятный запах из рта, патологические изменения волос, ногтей (повышенная ломкость, мутность). Костные изменения обусловлены остеомаляцией и хрящевой пролиферацией. Весьма часто наблюдаются изменения зубов: позднее прорезывание, ранний кариес, дистрофия десневого края.

Функциональная регургитация (срыгивания) при рахите

Другим проявлением мышечной слабости и дисфункции вегетативной нервной системы являются срыгивания. Под срыгиванием (regurgitation; от лат. gurgitus – хлынувший) понимают внезапный выброс небольшого количества желудочного содержимого в глотку и ротовую полость, возникающий после проглатывания съеденной пищи без видимых усилий. С патофизиологической точки зрения срыгивание является проявлением рвотного рефлекса, неразрывно связанного с несостоятельностью кардиального клапана, гастроэзофагеальным рефлюксом.

Согласно рекомендациям группы экспертов Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания

(ESPGAN) (VandenplasY. с соавт., 1993), предложено оценивать ин-

тенсивность срыгиваний по пятибалльной шкале, отражающей совокупную характеристику частоты и объема срыгиваний (см. таблицу).

Функциональную регургитацию при рахите следует дифференцировать с многими болезнями, в том числе гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Стойкий характер срыгиваний, наличие другой симптоматики болезни (вегетативная дисфункция, мышечная слабость и т. д.) должны расцениваться как проявления основного заболевания – рахита у грудных детей. При этом непременно выявляются симптомы гиповитаминоза D.

12

Шкала оценки интенсивности срыгиваний у грудных детей

Интенсивность, Характеристика баллы

3Более 5 срыгиваний в сутки объемом до 1/2 количества смеси, введенного за одно кормление, не чаще чем в половине кормлений

4Срыгивания небольшого объема в течение 30 минут и более после каждого кормления

5Срыгивания от 1/2 до полного объема смеси, не менее чем в половине кормлений

Отметим, что доброкачественные срыгивания наблюдаются у многих здоровых детей в силу тех или иных причин, однако их максимальная интенсивность не должна превышать 2 баллов (см. табл.). Упорные срыгивания (от 3 до 5 баллов по шкале интенсивности) и / или периодически возникающая классическая рвота, которые приносят значительное беспокойство ребенку, являются проявлениями моторно-эвакуаторных расстройств в верхнем отделе пищеварительного тракта. Комитет по изучению функциональных расстройств у детей выделяет симптомы тревоги: срыгивания сопровождаются аспирацией, апноэ, гипотрофией, в более старшем возрасте – вынужденным положением. Такая клиническая картина чаще всего связана с органическими изменениями как со стороны желудочно-кишечного тракта, так и за его пределами.

При рахите в основе несостоятельности антирефлюксного барьера у детей грудного и раннего возраста лежат нарушения регуляции функции пищевода и желудка вегетативной нервной системой и слабость мышечного жома – нижнего пищеводного сфинктера (кардиального клапана). Вегетативная дисфункция, как правило, обусловлена комплексом причин: как следствием обменных расстройств при рахите, так и гипоксией и / или травматическим повреждением спинного мозга, развивающихся в период неблагоприятно протекающих беременности и родов. Установлена

13

взаимосвязь между интранатальными повреждениями позвоночника и спинного мозга, чаще шейного отдела, и функциональными расстройствами пищеварительного тракта. У таких пациентов, кроме симптомов со стороны пищеварительной системы, наблюдается характерная неврологическая симптоматика.

Приведем клиническое наблюдение ребенка, страдавшего функциональными срыгиваниями при рахите средней степени тяжести.

Василий Л., 7 месяцев, поступил в педиатрическое отделение с упорными срыгиваниями, запорами. Ребенок от молодых родителей, родился от 1-й беременности, протекавшей с фетоплацентарной недостаточностью, внутриутробной гипоксией плода. Во время беременности мать перенесла респираторное заболевание вирусной (?) этиологии легкой степени. Роды в срок, мальчик родился в состоянии синей асфиксии вследствие обвития пуповиной. Масса при рождении 2 900 г, длина 51 см. Период новорожденности протекал с минимальной неврологической симптоматикой. До 3-х месяцев находился на грудном вскармливании, затем полностью переведен на частично адаптированную молочную смесь. С 4 мес. в рацион питания введен кефир, в 5 мес. – каши. Специфическая профилактика гиповитаминоза D не проводилась.

В возрасте 5,5 мес. пациент перенес пневмонию, лечился антибиотиками в условиях стационара. Срыгивания у ребенка появились вскоре после выписки из больницы: сразу после каждого приема пищи до 2–3 столовых ложек съеденной смеси. Оценка по шкале интенсивности срыгиваний 4 балла. Лечащий врач в поликлинике посоветовал матери после кормления выдерживать ребенка до 30 мин. в вертикальном положении для отведения желудочных газов. Так как эта тактика не помогла, была назначена лечебная смесь с загустителем. Срыгивания стали реже (до 2–3 раз в день), ребенок был беспокойным, часто сон поверхностный, частые капризы, плач, интенсивное покраснение лица, массу тела прибавлял недостаточно. Кроме того после акта срыгивания ребенок плакал, беспокоился.

При поступлении в стационар состояние ребенка средней тяжести. Масса тела 7 400 г, длина 68 см. Мальчик вялый, иногда периоды резкого беспокойства. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком. Большой родничок 2 × 2 см с податливыми краями. За-

14

тылок уплощен, значительная залысина. Акцентированы теменные и лобные бугры, отчетливо видны реберные «четки». В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны ясные, ритмичные. Над верхушкой сердца функциональный систолический шум с «музыкальным» оттенком, за пределы сердца не проводится. Язык чистый, на боковых поверхностях полости рта молочница. Живот мягкий, передняя брюшная стенка гипотонична. Пупочная грыжа. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, селезенка не пальпируется.

При расспросе установлено, что акт дефекации примерно 1 раз в 2–3 дня, кал с неприятным запахом, плотной кашицей.

Общий анализ крови: Нb 109 г/л, Эр. 3,5 × 1012/л, Лей. 8,1 × 109/л, п/я 4 %, с/я 49 %, л 44 %, э 1 %, м 2 %, СОЭ

10 мм/час. Биохимический анализ крови: выраженное повышение активности щелочной фосфатазы, гипокальциемия, гипофосфатемия. Общий анализ мочи: реакция кислая, относительная плотность 1 015, Лей. 1–2, Эр. 0 в п/з.

После анализа данных анамнеза нами установлены следующие предрасполагающие факторы и клинические признаки рахита: отягощенное течение беременности, внутриутробная гипоксия плода, асфиксия в родах, постгипоксическая энцефалопатия в период новорожденности, нарушения вскармливания (раннее молочное питание, раннее введение прикормов), антибактериальная терапия, отсутствие профилактических мероприятий в отношении рахита, клинически – нервно-рефлекторная возбудимость (беспокойный поверхностный сон, ночные крики, капризы), костные деформации, залысина, гипотония передней брюшной стенки и других групп мышц, задержка акта дефекации, срыгивания 4–5 баллов по шкале интенсивности.

Диагноз: рахит, подострое течение, период разгара, средней степени тяжести. Функциональная регургитация. Функциональный запор.

В стационаре назначен лечебно-охранительный режим, вскармливание лечебной антирефлюксной смесью, каши из серых круп, овощное пюре, ежедневные прогулки, лечебный массаж передней брюшной стенки, общеукрепляющая гимнастика. Специфическое лечение препаратом водорастворимого

15

витамина D (Аквадетрим®) по 3 000 МЕ в сутки в течение 30 дней, симптоматическая терапия.

Ребенок пребывал в кроватке в положении с приподнятым головным концом. К исходу 1-й и в начале 2-й недели выраженность гастроинтестинальных симптомов значительно уменьшилась, состояние значительно улучшилось. Пациент выписан с улучшением на 4-й неделе после поступления в стационар.

Динамическое наблюдение по месту жительства показало, что мать строго выполняла рекомендации по вскармливанию, уходу и лечению. С возраста 8 мес. жизни срыгивания и задержки акта дефекации полностью прекратились, масса тела составила 8 200 г. Младенец переведен на адаптированную молочную смесь для здоровых детей, рацион питания корректирован в соответствии с возрастом. Длительно сохранялась мышечная слабость, однако с младенцем проводились регулярные занятия гимнастикой и массаж, индивидуальные занятия плаванием.

При осмотре ребенка в возрасте одного года установлено адекватное физическое и психоэмоциональное развитие, масса тела 11 050 г. Выявлены остаточные явления перенесенного рахита: уплощенный затылок, акцентирование лобных бугров, рахитические четки. Нарушений со стороны желу- дочно-кишечного тракта не выявлено.

Приведенные описания клинических случаев наглядно иллюстрируют, что рахит – весьма многоликое заболевание, проявляющееся не только поражением опорно-двигательного аппарата, но и имеющее разнообразные гастроэнтерологические маски. В ряде случаев подобная симптоматика является доминирующей, что приводит к диагностическим ошибкам. В этом случае иные признаки рахита своевременно не выявляются и диагностика в полной мере не производится.

Следует акцентировать внимание врачей на том факте, что при наличии задержек акта дефекации и / или упорства срыгиваний у детей раннего возраста необходим внимательный общий осмотр. Обнаружение потливости, залысин на затылке, размягчения краев большого родничка, признаков остеоидной гиперплазии (рахитические четки, деформация костей грудной клетки, конечностей, чере-

16

па), общей мышечной гипотонии укажет на возможность формирования у пациента рахита с превалирующими гастроэнтерологическими признаками.

Организация терапевтических мероприятий

Основная цель лечебных мероприятий при рахите – нормализация фосфорно-кальциевого обмена, ликвидация метаболического ацидоза, дефицита витамина D. Лечение рахита должно быть комплексным и предусматривает устранение всех факторов, предрасполагающих к гиповитаминозу и нарушению обмена кальция и фосфора (Мальцев С. В. и соавт., 1997; Капранова Е. И., 2003; Романюк Ф. П. и соавт., 2002; Чумакова О. В., Картамышева Н. Н., 2003 и др.). Одновременно не следует забывать о специальных мерах, направленных на улучшение моторно-эвакуаторной функции кишечника и предотвращение регургитации.

Особенности ухода за больным ребенком

Одна из важнейших задач – организовать охранительный режим для больного ребенка с полноценным сном в соответствии с его возрастом. Необходимым условием является устранение различных раздражителей: громкий шум, яркий свет и т. д. Показано более длительное, чем обычно, пребывание с ребенком на свежем воздухе (2–3 ч), причем следует стимулировать активные движения младенца. Коляска для прогулок должна быть свободной, открытой, предполагая достаточное поступление солнечного света и свежего воздуха. Даже в морозные дни надо добиваться того, чтобы прямые солнечные лучи падали лицо малыша, в это же время его туловище укрывается в соответствии с окружающей температурой. Одежда должна быть свободной, чтобы не сдерживать движения ребенка. В летнее время ребенку следует проводить как можно больше времени в тени деревьев («кружевная тень»), стремясь, чтобы солнечные лучи попадали непосредственно на лицо, конечности пациента.

Мы выступаем категорически против чрезмерного укутывания младенца, завешивания полога коляски защитной тканью, что несомненно приводит к отсутствию проникновения ультрафиолетового

17

облучения к коже больного и кислородному голоданию внутри полога коляски. Следует постоянно напоминать родителям, что выработка эндогенного витамина D происходит в коже человека преимущественно под действием ультрафиолетовых лучей. Этот спектр солнечного света не проникает через ткань, полиэтилен, стекло. Поэтому «прогулки на остекленной лоджии» не принесут полезного эффекта. Кроме того, в экологически загрязненных областях значительная часть ультрафиолетового спектра солнечного излучения поглощается пылью, частицами выхлопных газов.

Лечебная физкультура и массаж

Важную роль в реабилитации пациентов с мышечной слабостью, функциональными запорами играет лечебная физкультура (ЛФК), массаж, гигиенические ванны и обтирания. Лечебная гимнастика и массаж направлены на уменьшение гиподинамии, стимуляцию центральной нервной системы, улучшение обменных процессов в мышцах и костях.

Лечебная гимнастика является основной формой ЛФК и является, по нашему мнению, важнейшим компонентом стратегии реабилитации пациентов любого возраста с функциональными расстройствами кишечника (Денисов М. Ю., 2010). В домашних условиях занятия проводят с участием одного или обоих родителей. Основными принципами ЛФК являются регулярность и систематичность занятий, рациональное распределение нагрузки, т. е. постепенное увеличение ее до максимальной от вводной части занятия к основной, а затем уменьшение к заключительной части. С каждым последующим занятием нагрузку следует увеличивать в соответствии с клиническими особенностями и функциональными возможностями больного (Карачевцева Т. В., 1988). Для правильного распределения и постепенного увеличения нагрузки имеют значение исходное положение (лежа, сидя, стоя), благодаря которому вовлекается в работу различное количество мышц, локализация нагрузки, степень напряжения, темп выполнения и амплитуда движений, дополнительные снаряды, изменяющие нагрузку.

При заболеваниях кишечника физические упражнения, в частности, способствуют улучшению кровообращения в органах брюшной

18

полости и малого таза, регуляции моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Применение различных гимнастических упражнений для брюшного пресса и дыхательных движений вызывает то повышение, то понижение внутрибрюшного давления, благодаря чему стимулируется деятельность кишечника, повышается тонус его мышечных волокон. Дыхательные движения диафрагмы активно влияют на внутрипеченочную гемодинамику, движение желчи по внутрипеченочным протокам, сокращение желчного пузыря.

Комплекс рекомендованной лечебной гимнастики следует проводить в одно и то же время, за 30–60 мин до еды или через 1–1,5 ч после нее. Помещение, где проводится гимнастика, должно быть хорошо проветриваемым и, по возможности, солнечным. Все это способствует эмоциональному подъему у пациента. Мы рекомендуем выполнять упражнения под музыкальное сопровождение, причем его лучше подбирать в зависимости от настроения ребенка: прекрасно подходят для этой цели как классическая музыка в оркестровой аранжировке, так и популярные шлягеры. Выбор произведений остается за родителями.

Приводим рекомендуемый комплекс ежедневных занятий с ребенком в возрасте от 6 месяцев до 1 года.

1. Поднимание прямых рук и круговые движения в плечевых суставах – упражнение пассивное (рис. 1).

Исходное положение (и. п.): на спине, ногами к краю стола. Малыш обхватывает руками большие пальцы взрослого. Взрослый поднимает прямые руки ребенка и осуществляет круговые движения в плечевых суставах в обоих направлениях: снизу вверх и сверху вниз. Повторить упражнение 4–6 раз.

19

20