6 курс / Гастроэнтерология / Гастроэнтерологические_маски_рахита_у_детей_Денисов_М_Ю_
.pdf
ными пальцами обеих рук слегка приподнятые стопы ребенка, большими пальцами рук производят поглаживание стопы по тыльной ее стороне в направлении от пальцев к голеностопному суставу и вокруг этого сустава 4–6 раз, затем также растирают 2–3 раза.
в) Вибрация стопы. Похлопывают пальцами подошвенную поверхность стопы. Повторить 4–6 раз.
5.Круговые движения ног в тазобедренных суставах – упражнение пассивное (рис. 5).
И. п.: на спине, ноги согнуты
вколенных суставах и приподняты. Родитель поддерживает ноги за стопы и производит круговые движения в тазобедренных суставах поочередно в обе стороны. Следует повторить 4–6 раз.
6.Рефлекторное упражнение: поворот со спины на живот вправо и влево (рис. 6).
И. п.: на спине, ноги прямые. При удержании ребенка правой рукой за стопы, а левой – за согнутую в локте правую руку ребенка путем поворота таза стимулируют к повороту со спины на живот влево. Для поворота ребенка вправо надо левой рукой обхватить стопы ре-
Рис. 5. Упражнение 5
Рис. 6. Упражнение 6
21
Рис. 7. Упражнение 7
Рис. 8. Упражнение 8
Рис. 9. Упражнение 9
бенка, а правой – его согнутую в локте левую. Повторить 1–2 раза
вкаждую сторону.
7.Отведение плеч назад до сведения лопаток – упражнение пассивное (рис. 7).
И. п.: на животе, ногами к краю стола. Малыш обхватывает указательные пальцы взрослого, при этом детские руки обращены ладонными поверхностями к его груди. Взрослый отводит руки малыша назад до сведения лопаток. Повторить 1–3 раза.
8.Сгибание и разгибание ног, упражнение пассивное (рис. 8).
И. п.: на спине, ноги согнуты в коленных суставах, стопы на столе. Сгибание и разгибание ног, не отрывая стопы от поверхности стола. Повторить 3–5 раз.
9.Ползание – упражнение активное, с помощью родителя
(рис. 9).
И. п.: на животе, ногами к краю стола. Перед ребенком кладут яркую игрушку. Взрослый фиксирует рукой стопы ребенка, ноги которого согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Если ребенок при этом самостоятельно не передвигается вперед, то взрослый, подложив свою левую руку под грудь ребёнка, сам продвигает его вперед. Повторить
4–6 раз.
22
Общая продолжительность описанного занятия с ребенком составляет 8–10 мин.
Специализированный комплекс рекомендован для детей старше двух лет, страдающих запорами.
1.Ходьба на месте, высоко поднимая колени (20–30 с);
2.И. п. стоя, ноги на ширине плеч, руки разведены в стороны, выполнять повороты туловища в сторону (5 раз в каждую сторону);
3.И. п.: стоя, ноги на ширине плеч, выполнить наклон вперед, не сгибая колен, достать руками пола. Принять исходное положение и выполнить 8–10 раз;
4.И. п.: стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе. Выполнять поочередно наклоны туловища в стороны. Повторить 5–6 раз в каждую сторону;
5.И. п.: стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе. Выполнить приседание, руки вытянуть вперед, вернуться в исходное положение. Повторить 3–10 раз;
6.И. п.: принять позу на четвереньках. Выполнить мах прямой ногой назад, затем согнуть колено, подтянув его к груди, вернуться в исходное положение. Повторить другой ногой. Выполнить 5–6 упражнений каждой ногой;
7.Ходьба на четвереньках (20–30 с);
8.И. п.: лежа на животе. Прогнуться, обхватить руками щиколотки ног, выполнить покачивающие движения на животе (4–5 раз), вернуться в исходное положение;
9.И. п.: лежа на спине. Выполнять движения «велосипед» ногами по 5–6 раз каждой ногой;
10.И. п.: лежа на спине. Перейти в положение сидя, не сгибая колен, достать руками носки ног, вернуться в исходное положение. Повторить 8–10 раз;
11.Прыжки на каждой ноге попеременно (20–30 с) с переходом на ходьбу (20–30 с);
12.И. п.: стоя, ноги на ширине плеч. Поднимание рук вверх – вдох, наклон туловища вперед с последующим покачиванием расслабленных рук – выдох (выполнить 3–4 раза).
Массаж – важный компонент реабилитации детей с заболеваниями пищеварительной системы на фоне рахита. Основные приемы массажа заключаются в поглаживании, растирании, разминании
23
и вибрации. Поглаживание производят по ходу кровеносных и лимфатических сосудов по направлению к сердцу. Оно ускоряет ток лимфы, крови, способствует уменьшению венозного застоя, отека, понижает возбудимость рецепторов кожи (легкое поглаживание), способствует расслаблению мышц, уменьшению болевых ощущений. При местном массаже начинают процедуру с участков, расположенных выше пораженной области, и, постепенно приближаясь к очагу, обходят его, переходя к ниже расположенной области. Поглаживание производят ладонью, медленно, ритмично, 4–6 раз. Этим приемом начинают и заканчивают массаж.
Приводим комплекс массажных движений для передней брюшной стенки, разработанных в Научном центре здоровья детей С. Д. Поляковым и А. С. Потаповым для детей первых лет жизни. Родители могут выполнять этот комплекс в домашних условиях, соблюдая описанные правила. Положение ребенка принимается лежа на спине на твердой поверхности, под голову следует подложить небольшую плоскую подушечку.
1.Круговые поглаживающие движения в области живота по часовой стрелке вокруг пупка (1–5 мин);
2.Поглаживающие движения косых мышц живота (в подвздошных областях) от периферии к центру (1–5 мин);
3.Точечный массаж околопупочной области подушечкой указательного или среднего пальца кисти по часовой стрелке (1–5 мин);
4.Точечный массаж прямых мышц живота подушечкой указательного или среднего пальца кисти по ходу толстой кишки в шести точках: справа 3 точки – снизу вверх, слева 3 точки – сверху вниз. Массаж одной точки осуществляется мягкими движениями от 30 с до 1 мин;
5.Массаж заканчивается легкими круговыми поглаживающими движениями в области живота по часовой стрелке (см. упр. 1). Время выполнения от 1 до 5 минут.
Помещение, где проводят массаж, должно быть светлым, проветриваемыми, с температурой воздуха не ниже 20 С. Процедура проводится за 30–60 мин до еды или через 1–2 ч после нее. Больному придают удобное физиологическое положение на пеленальном столике. Руки массирующего должны быть чистые и теплые. Продолжительность процедуры 5–20 мин в зависимости от возраста, лока-
24
лизации и размера массируемого участка ежедневно или через день, курс составляет 5–10 процедур.
Соленые ванны рекомендуются детям с мышечной гипотонией: используют 1 ст. л. морской или поваренной соли на 10 л воды; температура воды для ванны составляет 36–37 С, первая продолжительностью 3 мин, последующие – 5 мин. Курс 10 ванн.
Лечебное питание
Диета больного планируется в зависимости от возраста и физиологических потребностей, корригируется с учетом дефицита тех или иных макро- и микроэлементов. Если ребенок находится на грудном вскармливании, необходимо уделить внимание питанию матери: оно должно быть разнообразным и полноценным, недопустимы ограничительные мероприятия, не обоснованные клиническими ситуациями (пищевая аллергия и др.). В рацион питания ребенка должны быть включены все те продукты, которые необходимы по возрасту. Прикормы детям следует вводить в обычные сроки, в 5–5,5 мес. Следует исключить в рационе цельное молоко до 12–15 мес. жизни, не торопиться с введением кисломолочных продуктов и каш. Предпочтение следует отдавать прикормам на овощной основе, вначале монокомпонентным, а затем из нескольких видов овощей. Овощи восполняют дефицит микроэлементов и витаминов, оказывают ощелачивающее действие (на фоне ацидоза). Для улучшения процессов переваривания пищи при среднетяжелой и тяжелой формах рахита необходимо в течение 2–3 недель от начала медикаментозной терапии назначать ферментные препараты, например креон.
Если же ребенок находится на смешанном или искусственном вскармливании, необходимо подобрать адаптированную смесь, максимально приближенную к женскому молоку и содержащую холекальциферол (витамин D3). Необходимо помнить, что доза витамина D, содержащаяся в смеси, должна учитываться при назначении медикаментозной терапии препаратами холекальциферола.
Особенности организации вскармливания детей при срыгивани-
ях. Прежде всего следует рекомендовать более частые кормления ребенка меньшими, чем обычно, порциями. Но при этом суточный
25
объем питания не должен уменьшаться. Реально частота кормлений может быть увеличена от 1 до 3 сверх положенного по возрасту. Важным является исключение перекармливания ребенка, особенно находящегося на смешанном или искусственном вскармливании.
При отсутствии эффекта от описанных мероприятий грудным детям рекомендуется лечебная диетическая коррекция, подробно описанная в специализированной литературе (Боровик Т. Э. с соавт., 2008; Денисов М. Ю., 2010).
Специфическое лечение
Обязательным при лечении рахита является применение витамина D. Имеются противоречивые взгляды на лечебные дозы витамина: одни авторы считают, что следует использовать низкие дозы длительное время, другие ратуют за сверхвысокие (более 5 000 МЕ в сутки). Однако, по нашему мнению, следует придерживаться умеренных дозировок витамина D, строго соблюдая сроки его назначения.
Масляные растворы витамина D в настоящее время в педиатрии практически не используются из-за низкого уровня биодоступности. Мы рекомендуем применять для лечения детей с рахитом препарат водорастворимого витамина D3 – Аквадетрим® («Терпол», Польша), который имеет значительные преимущества: препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, обладает высокой, около 80 %, биодоступностью, отмечается более продолжительный эффект (до 3 мес.). Средство легко дозируется: водорастворимый витамин D выпускается в виде жидкости во флаконах, в 1 капле со-
держится 500 ME препарата. |
|
|
Согласно инструкции, препарат назначают |
ежедневно |
в дозе |
2 000–5 000 МЕ/сут, что соответствует 4–10 |
каплям, в |
течение |
4–6 нед. в зависимости от степени тяжести рахита (I, II или III) и варианта течения заболевания. При этом следует контролировать клиническое состояние пациента и биохимические показатели (уровень кальция, фосфора, активность щелочной фосфатазы в крови). Обычно рекомендуется начинать с ½ суточной дозы (в 1–2 приема) в течение 3–5 дней, затем при хорошей переносимости дозу повышают до индивидуальной лечебной дозы. Повышенные дозы в
26
5 000 МЕ и более назначаются по строгим показаниям, только при выраженных костных изменениях.
Лечение следует продолжать до получения четкого лечебного эффекта, с последующим переходом на профилактическую дозу
500–1 000 МЕ в сутки.
На фоне приема Аквадетрима® детям второго года жизни рекомендуются продукты питания с высоким содержанием ионов кальция: овсяная и ячневая каши, сыр, петрушка, курага, творог, фасоль, хурма, йогурт, кефир, шпинат, лук зеленый, горох лущеный, чернослив, изюм.
Прочие средства. Назначение витаминов С и группы В способствует уменьшению ацидоза и его последствий, активизирует процессы костеобразования и повышает эффективность специфического лечения. С целью нормализации функции паращитовидных желез и уменьшения вегетативных нарушений в комплексное лечение рахита включают препараты магния (панангин, аспаркам) из расчета 10 мг/ кг массы в сутки в течение 3–4 нед. Для стимуляции метаболических процессов назначается элькар по 4–12 капель 3 раза в день в течение 1 мес.
Принципы профилактики рахита
Профилактика гиповитаминоза D – важнейший этап охраны здоровья детей грудного и раннего возраста, особенно в северных регионах с низким уровнем солнечных дней. Профилактика складывается из антенатального и постнатального этапов.
Антенатальная профилактика
Антенатальную неспецифическую профилактику рахита следует начинать еще задолго до рождения ребенка. Прежде всего беременная женщина должна соблюдать режим дня с достаточным временем для отдыха днем и ночью. Она должна гулять на свежем воздухе не менее 2–3 ч ежедневно, желательно в любую погоду. Женщине не следует переутомляться, заниматься тяжелой физической работой; лучшим вариантом считается дозированная двигательная активность.
27
Особое значение отводится рациональному питанию. Обязательной составной частью суточного пищевого рациона беременной женщины должны быть молоко или кисломолочные продукты (не более 0,5 л), творог или творожные изделия (100–150 г), рыба и мясо (около 200 г), масло (50 г), яйцо, овощи (600–800 г), фрукты (не менее 300–500 г), хлеб (до 500 г). Продукты должны свежими и содержать в достаточном количестве витамины и микроэлементы.
Не следует забывать про продукты функционального питания, рекомендованные для женщин во время беременности и кормления грудью. Они способны до определенной меры предупредить нарушения фосфорно-кальциевого обмена у матери, плода во время беременности и младенца при кормлении грудью. С этой целью можно рекомендовать кисломолочные продукты питания, обогащенные бифидо- и лактобактериями (пробиотиками). Эти продукты содержат высококачественные белки, обладающие высокой питательной ценностью, углеводы, стимулирующие рост нормальной микрофлоры кишечника, а также всасывание кальция и магния в кишечнике. Беременным рекомендуется также назначение пробиотических пищевых добавок, например Нормобакт по 2 саше в день во время еды в течение 10–15 дней, несколькими курсами в период беременности. Дополнительно дотировать витамины и микроэлементы можно специальными витаминными напитками для беременных.
Специфическая профилактика рахита в период беременности проводится путем назначения женщине Аквадетрима® по 500 МЕ (1 капля в сутки) в течение всей беременности, или 1 000 МЕ/сут, начиная с 28 нед. беременности до момента родов вне зависимости от времени года (Боткина А. С., 2007).
Некоторые авторы считают, что проводить специфическую профилактику следует только женщинам из группы риска (нефропатии, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматизм), однако в большинстве регионов нашей страны в связи с дефицитом солнечного света такая тактика неправомочна.
Специфическая профилактика витамином D не показана при возрасте матери старше 35 лет, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и почек. В этих случаях возможно избыточное отложение солей кальция в плаценте, развитие гипоксии, уменьшение податливости костей черепа плода во время родов.
28
Важно отметить, что антенатальная профилактика рахита не исключает проведение мероприятий, направленных на предупреждение рахита в постнатальный период.
Постнатальная профилактика
Одним из важных профилактических мероприятий по неспецифическому предупреждению рахита, которые необходимо осуществлять после рождения ребенка, является организация рационального вскармливания. Вне всякого сомнения, наилучшим для ребенка является грудное вскармливание.
Особое внимание следует уделять соблюдению рационального режима дня и правильному питанию кормящей матери. Напомним, что рацион кормящей женщины должен быть разнообразным и включать необходимое количество белка, в том числе и животного происхождения; жира, содержащего полиненасыщенные жирные кислоты; углеводов, обеспечивающих организм энергией, а также витаминов и микроэлементов. Целесообразно продолжить прием поливитаминных препаратов и пробиотиков, начатых еще во время беременности.
В случае перехода на смешанное или искусственное вскармливание рекомендуются современные адаптированные молочные смеси, имеющие сбалансированное соотношение кальция и фосфора и содержащие витамин D3.
Детям, страдающим патологией желудочно-кишечного тракта, вскармливание должно быть организовано не по требованию, а по часам. Если ребенок достиг второго полугодия жизни, то желательно в течение 5–6 ч в ночное время не давать младенцу никакой пищи, что благоприятно сказывается на функционировании органов пищеварения (Денисов М. Ю., 2010). Прикорм следует вводить в
обычном порядке, первым преимущественно отдавать предпочтение овощному пюре (цветная капуста, брокколи, стручковая фасоль, тыква и др.).
Наряду с рационально организованным вскармливанием нужно уделять особое внимание физическому развитию ребенка и его закаливанию. Помимо ежедневных прогулок на свежем воздухе, воздушных ванн летом в тени деревьев («кружевная полутень»),
29
водных процедур, большое значение имеют гимнастика и массаж, которые должны проводиться систематически, регулярно, с постепенным и равномерным увеличением нагрузки.
В условиях Сибири и в северных регионах страны зимой не всегда можно гулять на открытом воздухе из-за очень низких температур. Прогулки могут быть устроены на застекленной лоджии при открытых фрамугах. Температура воздуха при этом снижается до –5–10 С, что вполне благоприятно, отсутствуют порывы ветра. До момента прогулки на лоджии матрац из коляски или кроватки должен иметь комнатную температуру, а не храниться на улице. К сожалению, ультрафиолетовое излучение не проникает через стекло, что может способствовать раннему развитию дефицита витамина D. Вся эта ситуация потребует назначения профилактических доз витамина D.
Постнатальная специфическая профилактика рахита проводит-
ся Аквадетримом®. Известно, что средняя физиологическая потребность ребенка в витамине D у человека составляет 100–200 ME в сутки. Однако, с учетом индивидуальных особенностей всасывания и обмена витамина, практически следует назначать не менее 500 ME витамина.
Доношенным здоровым детям эта доза назначается начиная с 4-недельного возраста, с учетом условий жизни ребенка и факторов риска развития заболевания. Так, в средней полосе России и в большинстве стран Европы принято назначать Аквадетрим® в осенне-зимне-весенний периоды: с сентября по май включительно. Круглогодичная профилактика витамином D должна проводиться детям, проживающим в сибирских и северных регионах России. Считаем, что в областях с резко континентальным климатом, в том числе в Сибири, специфическая профилактика необходима в летний период, сопровождающийся пасмурной и дождливой погодой. Специфическая профилактика рахита доношенным и соматически здоровым детям проводится на первом и втором годах жизни. Аквадетрим® при проживании младенца в умеренно-климатической зоне с достаточно большим количеством солнечных дней назначают в дозе 500 МЕ в сутки (1 капля). По нашему мнению, в Сибири и более северных климатических зонах нашей страны доза препарата должна составлять 1 000 МЕ в сутки (2 капли).
30