1.2. Патогенез акубаротравм |
21 |
наблюдениям, указанные данные характерны при воздействии на органыслухаогнестрельногооружиявближнембою, либоразрывыснарядов из гранатомета, миномета, РЗСО на расстоянии до 20 метров. В остальных же случаях, когда расстояние было до 5 метров от разорвавшегося снаряда, были стойкие изменения слуха, которые тяжело поддавались слухостабилизирующей терапии.
По данным В.Ф. Ундрица при изолированной акутравме, возникающей в обстановке боя в отличие от хронической (профессиональной мирного времени), не наблюдается дегенерации кохлеарного аппарата, а происходит только смещение и механическое повреждение его нервных элементов. Японские оториноларингологи в 2013 году провели исследования воздействиях взрывной волны на лабораторных животных. Последующие гистологические исследования подтвердили вышеуказанные данные (Cho SI, Gao SS, Xia A, et al., 2013).
Согласно современным данным, акустическая травма приводит к повреждению нейронов спирального ганглия под воздействием нейромедиаторов с быстрым нарастанием содержания оксида азота, т.е. в клетках спирального ганглия под воздействием акустической нагрузки происходит развитие окислительного стресса, обусловленного выбросом глутамата в синаптическую щель из базального отдела внутренних волосковых клеток. В результате стихийного избыточного перемещения ионов кальция через постсинаптическую мембрану возникает перегрузка митохондрий
иобразованиебольшогоколичестваактивныхформкислорода. Изизбыточного количества оксида азота образуется пероксинитрит. Образование и увеличение концентрации этих токсических продуктов обмена веществ вызывает окислительный стресс, который приводит к гибели афферентных нейронов спирального ганглия. При легкой степени тяжести травматическому воздействию с последующей частичной дегенерацией подвергаются наружные волосковые и опорные клетки спирального органа (рис. 11). При средней степени пора-
22 |
1.2. Патогенез акубаротравм |
жаются наружные волосковые, опорные, а также частично внутренние волосковые клетки; при тяжелой степени деструктивные явления возникают во всех рецепторных клетках внутреннего уха с вовлечением в процесс спирального узла и нервных волокон (Бабаев С.Ю., Козаренко Е.А., Митрофанова Н.Н., Мельников В.Л., Шахов А.В., 2018 г.).
У многих пострадавших в результате воздействия минновзрывной волны присутствует гиперакузис. По нашему мнению, это можно объяснить непосредственным механическим воздействием звуковой волны на n. stapedius.
Баротравмауха. Баротравмойоргановслуханазываетсядействие резких перепадов атмосферного давления в первую очередь на среднее ухо. Вместе с этим, при баротравме вследствие воздействия взрывной волны, сила которой может достигать давления в тысячи атмосфер, могут наблюдаться кровоподтеки мягких тканей наружного уха, ссадины и кровотечения из наружного слухового прохода, разрывыушнойраковины. Этиповреждениявозникаютпреимущественно или при детонациях снарядов, или при некоторых летных
фигурах, быстром подъеме с глубины у подводников. |
|
|
|
Наиболее часто |
баро- |
|
травмы уха возникают при перепа- |
|
|
дах давления в среднем ухе. Дан- |
|
|
ные изменения, связаны с наруше- |
|
|
нием выравнивания наружного ат- |
|
|
мосферного давления и давления |
|
|
в полости среднего уха. |
Еще |
|
В.И. Воячеквысказалпредположе- |
|
Рис. 12. Схематическое изображе- |
ние, что евстахиева труба имеет |
|
клапанный механизм функциони- |
||
ние разницынаружного атмосфер- |
рования и при резком перепаде |
|
ного давления и давления в поло- |
давленияона«захлопывается», что |
|
сти среднего уха при блокирова- |
и приводит к последующим повре- |
|
нии евстахиевой трубы. |
ждениям в среднем ухе (рис.12). |
|
|
||
В зависимости от величины действующей силы взрывной волны вбарабаннойперепонкепроисходят патологические процессы, от инъекции сосудов, в первую очередь вдоль рукоятки молоточка, до кровоизлияний и разрывов барабанной перепонки. Указанные изменения приводят к образованию вначале транссудата, а в случае непроведениясвоевременноголечениявозникаетэкссудатспоследующим его нагноением.
Ранее, В.И. Воячек высказывал предположение, что перфорация барабанной перепонки может спасать лабиринт от баротравмы.
1.2. Патогенез акубаротравм |
23 |
По его наблюдениям у лиц с перфорацией барабанной перепонки, подвергшихся баротравме, тугоухость часто бывает меньше выражена, чем прицелостности барабанной перепонки. Наши наблюдение с этим утверждением полностью совпадают. Также, мы наблюдали одну закономерность, во всех случаях, когда раненые находились в момент взрыва/подрыва в закрытых помещениях, либо в кабине БМП/МТ-ЛБ/БТР/танка происходил травматический разрыв барабанной перепонки со стороны, где произошел взрыв и возникновение акутравмы с противоположной стороны. По нашим наблюдениям, приналичиисерныхпробокнаружныхслуховыхпроходовсдвухсторон, на стороне взрыва происходила баратравма I степени, с противоположной стороны не было ни акутравмы, ни баротравмы уха. Данные наблюдения также подтверждают тот факт, что акутравма и баротравмаухаявляютсяразнымитравмами, сразныммеханизмомдействия. В одном случае серная пробка «заглушала» звуковую волну и предотвращала повреждение звуковоспринимающего аппарата, а при воздействии взрывной волны со стороны поражения возникала разница давления, которая приводила к повреждения барабанной перепонки.
Необходимо уделить внимание патогенезу дисфункции слуховойтрубыв результате воздействия взрывнойволны. В предложенной нами классификации акубаротравм (см. Глава 1.1) мы ее отнесли к баротравмам уха. Выделение в отдельную нозологическую форму связано с тем, что данная травма имеет совершенно иную этиологию, патогенез, нежели евстахиит, который встречается в мирной жизни. Как указано выше, из-за резкого перепада атмосферного давления в окружающей среде и в полости среднего уха происходит «захлопывание» слуховой трубы. Приэтом в полости носа не наблюдается воспалительныхявленийтаких, какотек, гиперемияслизистойоболочки, слизистоеотделяемое, какприевстахиитемирноговремени. Припроверке барофункции ушей отмечаются нарушения от II до IV степени, сопровождающиеся снижением слуха на стороне поражения, которое устраняется при продувании евстахиевых труб. По нашим наблюдениям такие нарушения функции носят длительный характер и зависят от близости и типа разорвавшегося боевого снаряда.
1.3. Патоморфология акубаротравм
Для понимания патоморфологических изменений в среднем ухе необходимо знать, каквыглядит барабанная перепонка при отсутствии баротравмы. В норме последняя находится на границе между наружным исредним ухом. Покраямонаукрепленафиброзным кольцом. Барабанная перепонка расположена с наклоном. Она представляет тонкую полупрозрачную пластинку, на которой визуализируется длинный и короткий отросток молоточка, в центре втянута, это место
а) |
б) |
Рис. 13. Отоскопиябарабанныхперепоноквнорме. а– праваябарабанная перепонка исхематическое ее изображение вправом нижнемуглу; б– левая барабанная перепонка и схематическое ее изображение в правом нижнем углу.
называется пупком. При отоскопии от него отходит световой пучок
ввиде конуса. Барабанная перепонка состоит из трех слоев, снаружи покрыта продолжением кожного покрова слухового прохода, в толще представлена фиброзно-соединительной тканью, а внутренняя поверхность является продолжением слизистой оболочкой барабанной полости. Вверху она состоит из наружного и внутреннего слоев с тонкой прослойкой рыхлой клетчатки между ними, ее называют ненатянутая часть, pars flaccida. Остальные элементы барабанной перепонки носят название натянутой части, pars tensa. Цвет барабанной перепонки жемчужно-серый/перламутровый. В норме все указанные выше опознавательные пункты (рукоятка молоточка, пупок, натянутаяиненатянутаячасти, световойконусвизуализируютсяприотоскопии. На рисунке 13 представлена отоскопия барабанной перепонки
внорме.
После рассмотрения клинической анатомии нормы барабанной перепонки, можно приступить к рассмотрению патологии.
1.3. Патоморфология акубаротравм |
25 |
В зависимости от величины силы взрывной волны, воздействующей на органы слуха, расстояния от взрыва и нахождения раненого в закрытом помещении/кабине или на открытой местности/ в окопе происходят различные по степени тяжести повреждения.
При воздействии только взрывной волны на организм человека, который находится в открытом пространстве происходит изменения в мягких тканях наружного уха, сосцевидной области, которые также сопровождаются инъекцией сосудов различной интенсивности барабанной перепонки и наружного слухового прохода со стороны поражения. В последнем случае (травматические изменения в наружном слуховомпроходе) степеньбаротравмы невыставляется (рис.14).
Рис. 14. Отоскопия баротравмы левого уха. Раненый находился на откры-
той местности в 30 метрах слева от разрыва минометного снаряда. При поступлении (первые сутки с момента травмы) в госпиталь предъявлял жалобы на боль в левом ухе после взрыва. При осмотре отмечается выраженная инъекция сосудов наружного слухового прохода.
При проведении отоскопии и выявлении изменений на барабанной перепонке и в полости среднего уха выставляются степени тяжести акубаротрамы/баротравмы.
Указанные изменения при отоскопии могут сохраняться длительное время, по нашим наблюдениям до 1 месяца, вне зависимости от наличия жалоб и проведенного лечения.
1.3.1. Акубаротравмы I степени
I степень акубаротравмы характеризуется наличием гиперемии(вчастислучаев), инъекциисосудовбарабаннойперепонкивдоль фиброзного кольца, вдоль рукоятки молоточка и/или в квадрантах, а также в части случаев наличием транссудата в полости среднего уха (рис. 15-56). Появления транссудата по нашим наблюдениям происходитвпервыеминутыпослетравмы. ТакжестоитотноситькI степени баротравмы точечное кровоизлияние в барабанные перепонки при отсутствии других патоморфологических признаков.
Рис. 15. Отоскопия акубаротравмы I степени слева, сопровождающейся ОСНТ I степени слева. Раненый находился на открытой местности в 15 метрах слева от разорвавшегося минометного снаряда. При поступлении (первые сутки с момента травмы) в госпиталь предъявлял жалобы на снижение слуха, звон в левом ухе после взрыва. При осмотре определяется выступ передней стенки (засвечен), за которой визуализируется выраженная инъекция сосудов вдоль рукоятки молоточка, фиброзного кольца, наружного слухового прохода.
Рис. 16. Отоскопия акубаротравмы I степени справа, сопровождающейся ОСНТ II степени справа. Раненый находился в окопе в 10 метрах справа от разорвавшегося снаряда РСЗО. При поступлении (3-е сутки с момента травмы) в госпиталь предъявлял жалобы на снижение слуха, звон в правом
1.3.1. Акубаротравмы I степени |
27 |
ухе после взрыва. При осмотре отмечается выраженная инъекция сосудов вдоль рукоятки молоточка, гиперемия и инъекция сосудов наружного слухового прохода.
Рис. 17. Отоскопия акубаротравмы I степени слева, сопровождающейся ОСНТI степенислева. Раненыйнаходилсявокопев10 метрахслеваотразорвавшегося минометного снаряда. При поступлении (первыесутки с момента травмы) в госпиталь предъявлял жалобы на снижение слуха, звон в левом ухе после взрыва. При осмотре отмечается выраженная инъекция сосудов вдоль рукояткимолоточка, наружногослуховогопрохода, белесоватаябляшка впередненижнем квадранте.
Рис. 18. Отоскопия акубаротравмы I степени слева, сопровождающейся ОСНТII степенислева. Раненыйнаходилсянаоткрытойместностив20 метрах слева от взрыва авиабомбы. При поступлении (первые сутки с момента травмы) в госпиталь предъявлял жалобы на снижение слуха, боль, звон в левомухепослевзрыва. Приосмотреотмечаетсявыраженнаяинъекциясосудов
28 |
1.3.1. Акубаротравмы I степени |
вдоль рукоятки молоточка, фиброзного кольца и наружного слухового прохода.
Рис. 19. Отоскопия акубаротравмы I степени слева, сопровождающейся ОСНТ II степени слева. Раненый находился на броне МТ-ЛБ в 10 метрах слева от разорвавшегося снаряда РСЗО. При поступлении (11-е сутки с момента травмы) в госпиталь предъявлял жалобы на снижение слуха, звон в левом ухе после взрыва. При осмотре отмечается выраженная инъекция сосудов вдоль рукоятки молоточка, наружного слухового прохода.
Рис. 20. Отоскопия акубаротравмы I степени слева, сопровождающейся субъективным шумом слева. Раненый находился в окопе в 15 метрах слева от разорвавшегося минометного снаряда. При поступлении (18-е сутки с момента травмы) в госпиталь предъявлял жалобы на звон в левом ухе после взрыва. При осмотре отмечается незначительная инъекция сосудов вдоль рукоятки молоточка.
1.3.1. Акубаротравмы I степени |
29 |
а) |
б) |
Рис. 21. Отоскопия акубаротравмы I степени слева и баротравмы правого уха, сопровождающихся ОСНТ I степени слева. Раненый находился в окопе в 15 метрах сзади от разорвавшегося минометного снаряда. При поступлении (4-е сутки с момента травмы) в госпиталь предъявлял жалобы на звон, снижениеслухавлевомухепослевзрыва, состоявшеесянезначительное кровотечение из правого наружного слухового прохода. При осмотре отмечается: а) незначительная инъекция сосудов вдоль рукоятки молоточка левой барабанной перепонки; б) инъекция сосудов наружного слухового прохода, кровянистая корочка на границы верхней и задней стенки правого наружного слухового прохода.
Рис. 22. Отоскопия акубаротравмы I степени слева, сопровождающейся ОСНТ I степени слева. Раненый находился в окопе в 5 метрах слева от разорвавшегося минометного снаряда. При поступлении (1-е сутки с момента травмы) в госпиталь предъявлял жалобы на звон, снижение слуха в левом ухе после взрыва. При осмотре отмечается инъекция сосудов вдоль рукоятки молоточка барабанной перепонки и наружного слухового прохода.
30 |
1.3.1. Акубаротравмы I степени |
Рис. 23. Отоскопия акубаротравмы I степени справа, сопровождающейся ОСНТ IV степени справа. Раненый находился в кабине крупнотоннажного грузового автомобиля в момент подрыва на противотанковой мине. При поступлении (первые сутки с момента травмы) в госпиталь предъявлял жалобы на звон, отсутствие слуха вправомухе послевзрыва. Приосмотреотмечается инъекциясосудоввдольфиброзногокольца, инъекциясосудов(точечноекровоизлияние) в задненижнем квадранте барабанной перепонки.
Рис. 24. Отоскопия акубаротравмы I степени слева, сопровождающейся ОСНТ I степени слева. Раненый находился в окопе в 10 метров слева от разрыва снаряда гранатомета. При поступлении (первые сутки с момента травмы) в госпиталь предъявлял жалобы на звон, снижение слуха в левом ухе после взрыва. При осмотре отмечается инъекция сосудов вдоль рукоятки молоточка и наружного слухового прохода.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/