Глава 2. Диагностика акубаротравм |
91 |
Рис. 133. Второй тип аудиограмм. Раненый с акутравмой с двухсторон. Исследование выполнено на третьи сутки после травмы.
|
|
Этот тип аудиограмм соответствовал |
|
|
|
акубаротравмам I-II степени. |
|
|
|
По мнению, как отечествен- |
|
|
|
ных авторов, так и зарубежных дан- |
|
|
|
ное исследование должно прово- |
|
|
|
диться как можно раньше у раненых |
|
|
|
с акубаротравмами. Американские |
|
|
|
исследователи указывают на то, что |
|
|
|
временное смещение порогов воспри- |
|
|
|
ятия слуха, равное 40 дБ, через 2 ми- |
|
|
|
нуты после |
воздействия взрывной |
|
|
волны на органы слуха на любой ча- |
|
|
|
стоте рассматривается как акустиче- |
|
|
|
ская травма (Johnson D. L, 2000 г.). |
|
|
|
Вслучаеподозрения насиму- |
|
Рис. 134. Третий тип аудио- |
|||
|
грамм. Раненый с акубаротрав- |
ляцию тугоухости при несовпадении |
|
|
мой слева. Исследование выпол- |
результатов |
повторной аудиометрии |
|
нено через несколько часов по- |
от 20 дБ и более на одних и тех же ча- |
|
|
сле травмы. |
стотах (не менее двух частот) требу- |
|
ется консультация врача-сурдолога. Дополнительно проводиться импедансометрия, которая включает в себя следующие тесты: тимпанометрию, измерение акустического рефлекса, исследование функции слуховойтрубы. Указанныеметодикиявляютсяобъективнымииприменяются для оценки функционального состояния звукопроводящего и звуковоспринимающего отделов слуховой системы, а также лицевого нерва.
ГЛАВА 3. ЛЕЧЕНИЕ АКУБАРОТРАВМ
Лечениеакубаротравмзависитотихформы, степениистадии патологического процесса. Оно должно быть своевременным и многоплановым, проходить в стационарных условиях.
Посттравматическая дисфункция слуховых труб. Так-
тика лечения включает в себя медикаментозную терапию и местное лечение. По опыту авторов применение назальных деконгестантов, направленных на уменьшение отека слизистой оболочки устьев слуховых труб было малоэффективным, к тому же, длительность их применения ограничено пятью днями согласно современным клиническим рекомендациям. Наибольшую эффективность показали назальные топические стероиды. Несомненное их преимущество связанно с возможностью длительного применения, минимальным количествомпобочныхэффектовисравнительнобыстрымнаступлениемэффекта. Сцельюуменьшениявоспалительныхпризнаковвкачестведополнительной терапии возможно применение антигистаминных средств, нестероидных противовоспалительных препаратов внутрь.
При отсутствии повреждений в области барабанной перепонкилюбойстепенитяжестиразрешеноприменениепневмомассажа под наблюдением врача-оториноларинголога. Данная процедура улучшает кровоток и метаболизм тканей, возвращает подвижность и эластичность барабанной перепонки.
Необходимообучить пострадавших выполнению гимнастики для евстахиевых труб, «самопродуванию». В таблице 3.1 представлены ряд упражнений для скорейшего восстановления функции слуховых труб. Каждое упражнение выполняется 1 - 3 раза в сутки. Повторять комплекс упражнений желательно 3 раза в день в течение 10 дней. Необходимым условием перед выполнением упражнений является отсутствие в полости носа отделяемого. С этой целью перед выполнением упражнений пострадавший должен выполнить эвакуацию отделяемого из полости носа.
Таблица 3.1. Гимнастика слуховых труб.
I. Дыхание |
II. Движения |
III. Движения |
IV. Движения гу- |
||||
|
|
языком |
челюстями |
бами, щеками |
|||
1. |
Стоя: глубоко |
1. Стоя: |
глубоко |
1. Осторожно |
1. |
Вытянуть как |
|
вдыхать носом |
открыть |
рот. |
выдвигать вперёд |
можно |
дальше |
||
(ноздри раздуты и |
Напряжённый |
нижнюю челюсть |
вперёд |
трубочкой |
|||
напряжены), жи- |
кончик языка по- |
(губы напряжены, |
губы. |
|
|||
вот |
выпячива- |
ставить на альве- |
верхняя губа при- |
2. |
Улыбка, губы |
||
ется; |
олы, затем мед- |
поднята). |
и мышцы шеи |
||||
|
|
ленно |
|
|
|
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Глава 3. Лечение акубаротравм |
|
93 |
||||
Продолжение таблицы 3.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
I. Дыхание |
II. Движения |
III. Движения |
IV. Движения гу- |
|
||||||||||
|
|
|
|
|
языком |
челюстями |
бами, щеками |
|
|
|
|||||
выдыхать |
|
мед- |
кончиком |
языка |
2. Движение |
напряжены, |
|
|
|
||||||
ленно через |
рот, |
проводить |
по |
нижней челюстью |
видны зубы. |
|
|
|
|||||||
живот |
втягива- |
небу. |
|
|
|
вправо-влево. |
3. |
Чередовать |
|
|
|
||||
ется. |
|
|
2. |
Закрыть |
рот, |
3. Смыкать и раз- |
№1 и №2. |
|
|
|
|
||||
2. |
Стоя: глубоко |
оттянуть |
|
язык |
мыкать челюсти |
4. |
«Кривая |
|
|
|
|||||
вдыхать |
носом |
назад |
к |
гортани, |
(руками контро- |
улыбка» |
вправо- |
||||||||
(ноздри раздуты и |
кончик |
языка |
лировать движе- |
влево. |
|
|
|
|
|||||||
напряжены), |
жи- |
скользит |
к |
ниж- |
ние челюстей у их |
5. |
Надуть |
обе |
|||||||
вотвыпячивается; |
ним зубам, затем |
«основания»). |
щеки, плотно со- |
||||||||||||
задержать дыха- |
поднимается |
по |
|
мкнув губы. Сде- |
|||||||||||
ние, затемнаклон, |
альвеолам, сколь- |
|
лать резкий выдох, |
||||||||||||
руки |
расслаб- |
зит по нёбу к ма- |
|
разомкнув |
губы |
с |
|||||||||
ленно вниз - вы- |
ленькому язычку. |
|
причмокиванием. |
|
|
|
|||||||||
дох. |
|
|
3. |
То же самое, |
|
6. |
Надувать по- |
||||||||
3. |
Сидя: |
стоя: |
что и пункте 2, но |
|
очерёдно левую и |
||||||||||
глубоко |
вдыхать |
с открытым ртом. |
|
правую щёки. |
|
|
|
||||||||
носом |
(ноздри |
4. |
Широко |
рас- |
|
7. |
Надувать |
|
|
|
|||||
раздуты и напря- |
крыть |
рот, |
как |
|
верхнюю губу. |
|
|
|
|||||||
жены), выдох че- |
можно |
ниже вы- |
|
8. |
Втягивать |
|
|
|
|||||||
рез нос. |
|
|
сунуть язык, за- |
|
щёки. |
|
|
|
|
||||||
4. |
Широко |
рас- |
тем загнуть язык, |
|
9. |
Надувать |
|
|
|
||||||
крыть рот — зева- |
как |
бы |
стараясь |
|
щёки — втягивать |
||||||||||
ние. Затем «глота- |
коснуться |
его |
|
щёки, не открывая |
|||||||||||
ние», т.е. смыка- |
кончикоммалень- |
|
рта. |
|
|
|
|
|
|||||||
ние верхнего нёба |
кого язычка. |
|
|
10. Как |
можно |
||||||||||
с |
задней |
частью |
5. |
Широко |
рас- |
|
шире открывать |
||||||||
языка. |
|
|
крыть |
рот, |
как |
|
рот. |
|
|
|
|
|
|||
5.Широко расможно ниже вы-
крыть рот, глу- |
сунуть язык, за- |
боко вздохнуть, |
тем втянуть язык |
закрыть рот, про- |
в ротовую по- |
глотить. |
лость, закрыв им |
6.Широко расгорло.
крыть рот, глу- |
6. |
Поставить |
|
боко дышать че- |
кончик языка за |
||
рез рот. |
передние |
зубы, |
|
|
упираясь |
в них, |
|
|
выгнуть |
перед- |
|
|
нюю часть языка. |
||
|
7. |
Раскрыть рот, |
|
|
загнуть |
кончик |
|
|
языка за альвеолы |
||
|
(не касаясь верх- |
||
|
них зубов). |
||
Из физиотерапевтических методов лечения рекомендуются УВЧ.
Срок лечения: 7-10 суток.
Прогноз: благоприятный.
94 |
Глава 3. Лечение акубаротравм |
Баротравма уха I и II степени. Лечение включает местную и системную терапию. Рекомендовано назначение системных форм нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) раненым для купирования болевого синдрома. Кратность и интервал между приёмами должен соответствовать инструкции препарата. При выраженной оталгии с целью купирования болевого синдрома показана местная анальгезирующая терапия раненым при отсутствии перфорации барабанной перепонки. Целесообразно использовать лидокаин+феназон в форме выпуска ушных капель.
Для улучшения дренажной функции слуховых труб, аэрации игазообменабарабаннойполостинеобходимоприменениеназальных форм деконгестантов. Использование их необходимо ограничить 5-7 днями в связи с риском развития медикаментозного ринита и системных нежелательных эффектов. В случае присоединения бактериальнойинфекциив качестве препаратапервойлиниисистемнойантибактериальной терапии и отсутствии противопоказаний показано применение антибиотиков широкого спектра действия.
С целью уменьшения воспалительных признаков в качестве дополнительной терапии возможно применение антигистаминных средств.
Рекомендована консультация врача-физиотерапевтараненым с баротравмами I и II степени в репаративной стадии с целью разработки совместной реабилитационной тактики при отсутствии противопоказаний.
Срок лечения: 10-14 суток.
Прогноз: благоприятный.
Баротравма уха III и IV степени. В связи с тем, что любая рана мягких тканей вследствие взрывной волны первично загрязнена частицамипороховых газовиокружающейсреды, топриперфорации барабанной перепонки данного генеза необходимо назначение антибактериальных препаратовширокого спектрадействиясистемно. Эти мероприятия помогут не допустить гнойных осложнений и в разы сократят угрозу развития внутримозговых осложнений.
Вкачествеместноголеченияобязательнымявляетсяназначение антибактериальных препаратов. При минно-взрывной травме, во время которой происходит баротравма уха III, либо IV степени, в полость носа и среднего уха вместе со взрывной волной попадают пороховые газы, другие взрывчатые вещества от детонации снаряда и частицы окружающей среды, которые первично загрязняют перфорацию. Это является основным отличием от баротравмы уха, возникающей в мирное время, как правило, в следствие удара ладонью в области уха, удара мяча в область уха, взрыва шин грузовых автомобилей
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 3. Лечение акубаротравм |
95 |
при шиномонтаже. В случае, баротравмы уха мирного времени местное применение лекарственных средств показано при наличии симптомов посттравматического отита.
Необходимо исключить ушные капли на спиртовой основе для предотвращения ожога, который может усугубить течение травмы; содержащие анальгезирующие препараты, которые могут привести к аллергической реакции и содержащие аминогликозидные антибиотики из-за возможного ототоксического эффекта. Возможно применение ушных капель на основе группы рифамицина, фторхинолона и ацетилцистеина + тиамфинекола.
На стадии репарации, врачу следует попытаться добиться наиболее полного восстановления слуха и аэрации полостей среднего уха, так как на этой стадии велика опасность перехода острого состояния в хроническое. При этом необходимо защищать ухо от попадания в наружный слуховой проход влаги. В этой связи необходимо проводитьотомикроскопиювдинамике(контрольрубцеванияперфорации барабанной перепонки).
Необходимо проведение мероприятий, направленных на поддержание нормального функционирования слуховой трубы, а также противовоспалительной терапии.
В случае формирования стойкой перфорации, повреждения цепочки слуховых косточек необходимо решение вопроса о проведении оперативного лечения – тимпанопластики.
Срок лечения: 30 суток (стационарное лечение и реабилита-
ция).
Прогноз: присвоевременнопроведенномлечениив 85 % случаев наблюдается полное заживление перфораций барабанной перепонки и предупреждение развития осложнений.
Акустическая травма. По данных зарубежных авторов, несвоевременноеначалолеченияакустическойтравмы, прикоторойвыставляются степени ОСНТ приводит к окончательным изменениям
вслуховом анализаторе (Ballivet de Regloix S, Crambert A, Maurin O, Lisan Q, Marty S, Pons Y., 2017 г.). В связи с этим, необходимо как можно более ранее проведение слухостабилизирующей терапии, которая включает не только медикаментозное лечение, но и лечебноохранительный слуховой режим.
При диагностировании различных степеней снижения слуха, даже незначительных, лечение необходимо проводить согласно клиническим рекомендациям «Сенсоневральная тугоухость у взрослых» (Ю.К. Янов, 2021 г.). Схемы назначения препаратов представлены
втаблице 3.2.
96 |
Глава 3. Лечение акубаротравм |
Таблица 3.2. Инфузионная терапия сенсоневральной тугоухости.
Группа |
Препарат |
Дозировка |
|
|
|
1.Глюкокор- |
Дексаметазон |
24-24-16-16-8-4-0-4 мг |
тикостеро- |
|
+100,0 физиологического рас- |
иды |
|
твора |
|
|
|
2. Препа- |
Пентоксифиллин |
+ 500,0 физиологического |
раты, улуч- |
300 мг или |
раствора |
шающие |
Винпоцетин |
|
реологиче- |
50 мг |
|
ские свой- |
|
|
ства крови |
|
|
|
|
|
3.Антигипо- |
Этилметилгидроксипи- |
5% – 4 мл + 16 мл физиологи- |
ксанты |
ридина сукцинат (Мек- |
ческого раствора |
|
сидол) |
|
|
|
|
Консервативная терапия назначается индивидуально, с учетом всех имеющихся у пациента противопоказаний к назначению лекарственных препаратов и возможных побочных действий.
Включение в состав лечебных манипуляций при сенсоневральной тугоухости немедикаментозных методов значительно увеличивает эффективность медикаментозной терапии. Среди них следует выделить следующие: магнитотерапия, гипербарическая оксигенация (при отсутствии баротравмы среднего уха), рефлексотерапия.
По окончании курса стационарного лечения для закрепления и пролонгирования полученных результатов пациентам рекомендуется санаторно-курортное лечение.
Срок лечения: 30 суток (стационарное лечение и реабилита-
ция).
Прогноз: присвоевременнопроведенномлечениив 50 % случаев наблюдается полное восстановление слуха.
Акубаротравма. Проведение терапии при этом виде травмы строго индивидуальное и зависит от степени повреждения барабанной перепонки. При акубаротравмах лечение аналогично терапии при баротравмах уха тех же степеней и дополнительно включает комплекс назначений, как и при акустической травме. Но, необходимо помнить, что при любой баротравме уха строго запрещено применение гипербарической оксигенации.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 3. Лечение акубаротравм |
97 |
Срок лечения: 30 суток (стационарное лечение и реабилита-
ция).
Прогноз: зависит от степени повреждения барабанной перепонки и своевременного начала лечения.
ЧАСТЬ II.
ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНЫХ С АКУБАРОТРАВМАМИ В СОВРЕМЕННЫХ ВООРУЖЕННЫХ КОНФЛИКТАХ
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ГЛАВА 4. АКУБАРОТРАВМЫ В СТРУКТУРЕ СОВРЕМЕННОЙ БОЕВОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ И ТРАВМ МИРНОГО ВРЕМЕНИ
Характерной особенностью современных локальных военных конфликтов является широкое использование артиллерии и высокоточного ракетного вооружения. Так, по данным Э.А. Нечаева, во время войны в Афганистане санитарные потери советской группировкиотсочетаннойМВТсоставлялидо45% отобщегочислапострадавших, у 83,4% пострадавших были сочетанные травмы с ЛОР-орга- нами.
Орган слуха является наиболее уязвимым, как правило, первым органом, который подвергается повреждению взрывной (ударной) волны. Повреждения уха, связанные со взрывом, вызывают дезориентацию у военнослужащих во время проведения боевых действий, могут поставить под угрозу ситуационную осведомленность военнослужащего и отрицательно повлиять на боевую готовность.
Во французской армии акутравмы у военнослужащих стоят на одном из первых мест в структуре заболеваемости в мирное время. Частота острой акустической травмы составляет 156 случаев на 100 тыс. военнослужащих в год. С мая 2002 по октябрь 2014 год были проанализированы все раненые, направленные в два военных госпиталя недалеко от Парижа во Франция, после воздействия мощных взрывов. Среди всех раненых с акубаротравмами 87 % сообщили о шуме в ушах, у 60 % была выявлена потеря слуха различных степеней. Отмечено, что у 44% пациентов были перфорации барабанной перепонки, причем в двух третях случаев они были двусторонними. Тугоухость в 29 % случаев была сенсоневральная, в 55 % — смешанной и в 15 % — кондуктивной тугоухостью. Корреляции между влиянием поражений среднего уха и тяжестью повреждения внутреннего уханебыло(Ballivet de Regloix S, Crambert A, Maurin O, Lisan Q, Marty S, Pons Y., 2017 г.).
По данным Кевина Дж. Хелтемеса и Майкла Р. Галарно, полученным после лечения военнослужащих морской пехоты ВМС США, более широкое использование самодельных взрывных устройств во время Ирако-Американского (военная операция США «Иракская свобода») и Афгано-Американского (военная операция США «Несокрушимая свобода») вооруженных конфликтов принес беспрецедентную долю раненых в результате минно-взрывных поражений по сравнению с предыдущими войнами США. Согласно оценкам авторов, минно-взрывные поражения стали причиной примерно
100 |
Глава 4. Акубаротравмы в структуре современной боевой хирургической |
|
патологии и травм мирного времени |
75 процентов боевых потерь США в указанных операциях. Распространенность травм уха у военнослужащих США составила 30,7% (1223 из 3981). Наиболее распространенными диагнозами травмы уха были «повреждение внутреннего или среднего уха, сопровождающееся шумом(звоном) в ушах» иразрывом барабаннойперепонки. Ураненых с разрывом барабанной перепонки были более высокие шансы потери слуха (отношение шансов = 6,65, 95% доверительный интервал = 5,04–8,78) и шум в ушах (отношение шансов = 4,34, 95% доверительный интервал = 3,12–6,04), чем у тех, у кого не было перфорации барабанной перепонки.
Ритенур А.Е., Уикли А. тоже изучили количество посттравматических перфораций барабанных перепонок в ходе указанных вышевоенныхоперацийСША. Выполненоретроспективноеисследование военнослужащих США, пострадавших в результате боевых взрывоввАфганистанеиИраке, которыепроходилилечениевпериод
смарта 2003 по июль 2006 года. У 65 (15%) из 436 пострадавших от взрыва оториноларингологической службой была диагностирована перфорация барабанной перепонки. Средняя вовлеченная площадь поверхности составила 41% +/- 32% (справа) и 35% +/- 34% (слева). Более трети перфораций сопровождались разрывом цепочки слуховых косточек. Наиболее частыми локализациями были центральные и передненижние. Большинство (83%) пациентов предъявляли жалобы на снижении слуха (77%) и шум в ушах (50%). Спонтанное заживление произошло в 48%. Остальным (52%) было выполнено оперативное вмешательство. Наиболее распространенным типом аудиограмм было повышение порогов восприятия звука на высоких частотах легкой степени.
Боевая патология органов слуха занимает больше 10 % в общей структуре ранений в вооружённом конфликте на юге Таиланда
сучастием ряда радикальных исламских организаций, выступающих за независимость провинций Яла, Паттани и Наратхиват от Таиланда, а также создание независимого исламского государства или вхождение провинций в состав Малайзии. Так, по данным Тунгсинмунконга С., Чонгколватана С. в результате бомбардировок в провинции Яла
сянваря по май 2005 года двумя наиболее распространенными патологическими симптомами у раненых были потеря слуха (72,73%) и шум в ушах (66,67%). Перфорации барабанной перепонки встречались в 40,7 % раненых. Спонтанное заживление произошло в 74,19%,
снаиболее часто при небольших перфорациях (размер разрыва составлял < 50%). Все заживления произошли в течение 8 недель. Остальным раненым была выполнена тимпанопластика. У 24,24%
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/