4 курс / ВПХ ВПТ / Атлас_боевой_акубаротравмы_А_Н_Чечко,_Э_Г_Беличева

образом, можно считать, что во время русско-японской войны 1904— 1905 гг. специализированная оториноларингологическая помощь раненым и больным в действующей армии организована не была, хотя попытки к этому в виде организации специальных ушных отделений уже делались.

ноларингологическихбольныхираненых. Изнихраненыесоставляли 4,5% от общего количества лечившихся; контуженных с расстройствомслухабыло7,5%, большинствожеприходилосьнабольных, составлявших 88,0%. До июня 1916 г. эвакуация оториноларингологических раненых и больных происходила без предварительного осмотра их оториноларингологами в распределителях. Часто в специализированные стационары попадали, наряду с тяжело больными, и больные, не требовавшие госпитального лечения. С назначением

Опыт оказания оториноларингологической помощи в годы ВеликойОтечественнойвойнысоздалосновудлядальнейшегоразвития отоларингологии в послевоенное время.

ЧАСТЬ I.

СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКУ И ЛЕЧЕНИЕ АКУБАРОТРАВМ

ГЛАВА 1. КЛАССИФИКАЦИЯ И ПАТОГЕНЕЗ АКУБАРОТРАВМ

1.1. Классификация акубаротравм

Акубаротравма – повреждение органа слуха, которое возникает вследствие одномоментного воздействия громкого звука и резкого повышения давления воздуха в окружающей среде. При воздействии только громкого звука развивается акутравма. Под воздействием резкого повышения давления воздуха в окружающей среде или в наружном слуховом проходе возникает баротравма уха.

Внастоящеевремя вРоссийскойФедерациинет единойклассификации акубаротравм. Ниже будут приведены существующие классификации.

Первым в нашей стране, кто ввел номенклатурные обозначения расстройств слуха после контузионного поражения был Владимир Игнатьевич Воячек. Опираясь на огромный опыт полученный в результате лечения раненых в ходе Великой Отечественной войны, Владимир Игнатьевич в 1946 году создал свою классификацию, которая приведена ниже.

Контузионные поражения с расстройствами слуха и речи (Воячек В. И., 1946)

А. Центральные воздушно-контузионные слухоречевые поражения (преимущественно)

Воздушно-контузионный сурдомутизм (глухота и немота); Воздушно-контузионная глухота; Воздушно-контузионная немота;

Воздушно-контузионные расстройства речи и голоса (афазия, дизартрия, дисфония и т. д.);

Б. Периферические воздушно-контузионные поражения (преимущественно)

Воздушно-контузионное повреждение барабанной перепонки и среднего уха; Воздушно-контузионный средний отит (мастоидит);

Воздушно-контузионное поражение внутреннего уха (улитковой, вестибулярной части)

воизлияния, или гиперемию, или разрыв барабанной перепонки различнойплощади, иликомбинациюрядауказанныхпризнаков, иливсе вместе? Каждое из этих повреждений предполагает разную врачебную тактику, имеет различные исходы.

Данные недостатки, присутствующие во второй половине классификации, предложенной Воячеком В.И., также есть и у классификации Горохова А.А. Стоит отметить, что в ней отсутствуют акустические поражения слухового нерва.

Классификация боевой травмы органов слуха

(Горохов А. А., 1990)

I. Ранения уха и области сосцевидного отростка:

а) без повреждения височной кости; б) с повреждением височной кости.

II. Ушибы уха и области сосцевидного отростка:

а) без перелома височной кости; б) с переломом височной кости.

III. Поражения взрывной волной с преимущественными расстройствами слуха и речи (ЛОР-контузии)

1.ЛОР-контузии без повреждения среднего уха.

2.ЛОР-контузии с повреждением среднего уха (баротравмы среднего уха).

Международная классификация болезней (далее, МКБ) Десятого пересмотра, разработанная ВОЗ в 1989 году, была внедрена в практику здравоохранения РФ в 1999 году. Онаобладает рядом пре-

имуществ перед вышеуказанными классификациями, но в части случаев отсутствует указание на причинно-следственный фактор, этиологию. Так, сенсоневральная тугоухость в 30 % случаев возникает вследствие перенесенной вирусной инфекции верхних дыхательных путей. В МКБ Одиннадцатого пересмотра данные недостатки сохранены.

Особенности кодирования заболевания или состояния по Международной статистической классификации болезней

и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра

H68.0 – Воспаление слуховой [евстахиевой] трубы;

H72.0 – Центральная перфорация барабанной перепонки;

H72.1 – Перфорация барабанной перепонки в области аттика;

H72.2 – Другие краевые перфорации барабанной перепонки;

H72.8 – Другие перфорации барабанной перепонки;

H72.9 – Перфорация барабанной перепонки неуточненная;

H90.3 – Нейросенсорная тугоухость двусторонняя;

H90.4 – Нейросенсорная потеря слуха односторонняя с нормальным слухом на противоположном ухе;

H90.5 – Нейросенсорная потеря слуха неуточненная;

H91.1 – Пресбиакузис;

H91.2 – Внезапная идиопатическая потеря слуха;

H91.8 – Другие уточненные потери слуха;

M95.1 – Деформация ушной раковины, вызванная травмой и последующим перихондритом;

S09.2 – Травматический разрыв барабанной перепонки;

T70.0 – Баротравма уха.

Классификацию, предложенную национальной медицинской ассоциацией оториноларингологов, можно использовать только при постановке диагноза акутравма. В ней нет данных, характеризующих этиологическийфакторвозникновенияповрежденияслуховогонерва.

Классификация сенсоневральной тугоухости (Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов РФ, 2021)

1. По степени тяжести (усредненный порог слышимости воздушного звукопроведения на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц):

I степень -26-40 дБ;

II степень – 41-55 дБ;

III степень – 56-70 дБ; IV степень – 71-90 дБ;

глухота – 91 дБ и более.

2.По времени возникновения:

врожденная; приобретенная.

3.По характеру течения:

стабильная; прогрессирующая; флюктуирующая; обратимая.

4.По остроте заболевания:

внезапная – снижение слуха развивается в срок до 12 часов; острая – снижение слуха развивается в течение 1-3 суток и сохраняется до 1 месяца; подострая – снижение слуха сохраняется в срок 1-3 месяцев;

хроническая(стойкая) – снижениеслухасохраняетсяболее3 месяцев.

5. По стороне поражения:

односторонняя; двусторонняя (симметричная и асимметричная);

6. По этиологии:

генетическая (наследственная); мультифакториальная (с наследственным предрасположением); приобретенная.

Наиболее подробное разделение акубаротравм по степеням тяжести представлено в классификации аэроотитов Блоцкого А.А. и Антипенко В.В. Там же указаны осложненные формы. Но данная классификация не включает в себя акутравму и повреждения при баротравме наружного уха.

Классификация аэроотитов (акубаротравм) (Блоцкий А.А., Антипенко В.В., 2017)

А. Неосложненные формы:

I степень - инъекция сосудов и гиперемия барабанной перепонки; II степень- I степень+ кровоизлияниявтолщубарабаннойперепонки; III степень - II степень + разрыв барабанной перепонки;

IV a степень - разрыв цепи слуховых косточек;

IV б степеньIII степень + разрывцепислуховых косточек, подвывих основания стремени;

Б. Осложненные формы:

легкие - II степень + острый катаральный средний отит; средней тяжести - II, III степень + острый гнойный средний отит; тяжелые - IV a, б степень + острый гнойный средний отит;

крайне тяжелые - IV степень + серозный или гнойный лабиринтит.

Исходя из практического опыта, полученного авторами, ниоднаизвышепредставленныхклассификацийполностьюнеможет охарактеризовать повреждения органов слуха, полученные в результате взрывной волны. Возникла потребность в постановке диагноза «акубаротравма» согласно принципам военно-полевой хирургии (ВПХ). Классификация должна быть построена по нозологическому принципу и быть последовательной в виде алгоритма формирования диагноза.

Примеры диагнозов:

1.МВТ от __.___.20__г. Акубаротравма III степени справа. Посттравматическаясубтотальнаяперфорацияправойбарабаннойперепонки. Смешанная тугоухость II степени справа.

2.МВТ от __.___.20__г. Баротравма I степени правого уха

иакутравма слева. Острая сенсоневральная тугоухость III степени слева.

3. Сочетанная взрывная травма головы, конечностей от __.___.20__г. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Отгематома справа. Серная пробка справа. Закрытая множественная травма конечностей. Ушибы мягких тканей правой верхней конечности и правой голени.

4.Огнестрельное пулевое сквозное ранение левой ушной раковины с дефектом нижней трети ушной раковины от __.___.20__г. Акубаротравма II степени слева. Смешанная тугоухость I степени слева.

5.МВТ от __.___.20__г. Посттравматическая дисфункция обеих евстахиевых труб. БФ справа/слева=IVстепени /IV степени. Кондуктивная тугоухость I степени с 2-х сторон.

6.МВТ от __.___.20__г. Акутравма с двух сторон. Подострая сенсоневральная тугоухость II степени справа и I степени слева.

7.МВТ от __.___.20__г. Акутравма справа. Хроническая сенсоневральная тугоухость II степени справа, обострение.

Вариант нашей классификации представлен в таблице 1.1.

1.2. Патогенез акубаротравм

Акубаротравма, какбоеваяпатологияоргановслуха, неимеет аналогов в клинике заболеваний мирного времени. При ней происходит повреждение не только периферического слухового анализатора, но присутствуют патологические изменения в центральном слуховом анализаторе, нарушается кровоснабжение от наружного до внутреннего уха, происходят разрывы сосудов.

С помощью ЭЭГ возможно выявить нарушения в состоянии нервной системы коры головного мозга вследствие акубаротравм.

Ниже будут рассмотрены механизмы повреждения внутреннего уха (акутравма) и среднего уха (баротравма) вследствие воздействия на них взрывной волны и громкого звука.

Акутравма. Взрывное повреждение слуховой системы приводит к ряду патологических процессов, в которых основополагающую роль занимает морфологические и метаболические изменения.

По данным В. И. Воячека и В. Ф. Ундрица звуки орудийной стрельбы, взрывы бомб и снарядов сопровождаются мощными колебаниями, в том числе и звуковой частоты. Они могут на известном расстоянии действовать как оглушающий фактор и обусловливать акутравму, т. е. повреждение слухового органа сверхсильным адекватным раздражителем (рис.10). Однако выделить изолированно последнюю форму боевых контузий удается не всегда, чему мешают часто встречающиеся комбинации с баротравмой, которые легко маскируют специфический для акутравмы процесс в кортиевом органе. Уровень акустической травмы по данным В. Ф. Ундрица,

начинаетсяпримернона5—150 барах. Болеемощныезвукимогутвызватьвцентрахслухазапредельноеторможениеиобусловитькартину «акустического шока» и «острого истощения», а это в свою очередь сближаетуказанныйпроцесссдругимиформамиконтузий. Понашим