Глава XXV вклад клинициста в повышение информативности результатов лабораторных исследований

Предметом химической патологии является изучение вопросов физиологии и биохимии в применении к медицинской практике. Химическая патология непосредственно взаимодействует с клини­ческой медициной и, в частности, с хирургией. Понимание основ химической патологии имеет важное значение для диагностики и терапии.

Знание технических деталей лабораторных анализов не явля­ется необходимым для студентамедика или клинициста. Однако для того чтобы правильно интерпретировать результаты анализов, требуется иметь некоторое представление о допустимой воспроиз­водимости аналитических процедур, а также физиологических вариациях исследуемых параметров. Эти вопросы мы рассмотрим в следующей главе. Желательно также, чтобы клиницист имел представление об организации работы лаборатории в той степени, которая необходима для оценки возможной быстроты выполнения тестов. Но прежде всего клиницисту следует помнить, что от ме­тодики сбора исследуемых материалов в значительной степени вависят получаемые результаты. Для получения своевременных точных ответов на поставленные вопросы, важные для обследо­вания конкретного больного, необходимо взаимодействие между клиницистами и сотрудниками лаборатории. В связи с этим клини­цисту следует осознавать важность аккуратно заполненных на­правлений на анализы, тщательной маркировки образцов, полу­ченных своевременно, методически правильно и быстро достав­ленных в лабораторию. Неотложная терапия, основанная на пра­вильно рассчитанных аналитических данных, но полученных при использовании ошибочно маркированных или неправильно ото­бранных проб, может принести не меньше вреда, чем неудачная хирургическая операция. Более того, даже если ошибка будет обнаружена, драгоценное время уже будет упущено, тогда как несколько минут внимания и обдумывания в начале работы мог­ли бы предотвратить эти нежелательные последствия. В тех слу­чаях, когда требуется неотложная медицинская помощь, необхо­дима не меньшая, чем обычно, а, наоборот, большая аккуратность при получении и идентификации проб для лабораторных исследо­ваний.

ОФОРМЛЕНИЕ НАПРАВЛЕНИЙ НА ВЫПОЛНЕНИЕ АНАЛИЗОВ

Клиническая информация

Проверка точности результатов является важной задачей лабо­ратории, выполнением которой заняты почти все ее отделы. Однако при одновременной обработке очень большого числа проб обес­печить точность каждого определения невозможно. Клиницист, сотрудничая с работниками лаборатории, может внести свой вклад в снижение вероятности ошибки не только путем правильного взятия проб для анализа, но также предоставлением соответствую­щей клинической информации. В большинстве лабораторий «ма­ловероятные» результаты проверяют. Так, например, если в плаз­ме крови активность многих ферментов неожиданно возросла в течение ночи от нормы до очень высоких величин, следует повто­рить анализ, чтобы убедиться, что прп маркировке проб не про­изошла ошибка. Однако, если бы было известно, что у пациента были тяжелые нарушения сердечной деятельности, такого резуль­тата анализов можно было бы ожидать и, следовательно, сэконо­мить время, деньги и труд. В этом примере врачу следовало бы указать в направлении на анализ, что у пациента было тяжелое нарушение сердечной деятельности.

Идентификация пациента

Для сопоставления результатов проведенных в разное время обследований одного и того же пациента важна точная информа­ция с указанием фамилии и имени, написанных правильно и раз­борчиво, даты рождения больного и номера истории болезни. Если лаборатория применяет «кумулятивную» форму отчетности, то результаты проведенных в разные дни обследований одного и то­го же больного записывают на одном бланке. Такая форма записи результатов анализов облегчает наблюдения за состоянием паци­ента (по сравнению с отдельной записью результата каждого ана­лиза), и, кроме того, сотрудникам лаборатории легче отметить неожиданные изменения с тем, чтобы искать их причину. Для того чтобы эта система была эффективной, важна точная иденти­фикация пациента. Удивительно, как часто люди имеют одина­ковые фамилии, даже, казалось бы, малораспространенные. Менее вероятно совпадение года и даты рождения; номера историй бо­лезни, конечно, должны быть различными. Если на направлении все эти сведения написаны неразборчиво, результаты анализа могут быть ошибочно внесены в историю болезни (или карточку «кумулятивной» записи) другого пациента, что может привести к недоразумениям и даже опасным для жизни пациента послед­ствиям. Многие отделы используют компьютеры при регистрации результатов анализов. При этом дополнительный контроль и связь с регистратурой или клиническим отделением исключаются. Если в информации, вводимой в компьютер, имеется ошибка, эта ин­формация может быть либо отвергнута, либо, что еще хуже, результаты могут быть зарегистрированы как относящиеся к дру­гому пациенту. Подготовка адекватной идентификации пациентов для отдела, имеющего компьютер, столь же важна, как и для от­дела, имеющего обычную регистратуру.

Указание местонахождения пациента и клинициста

Очевидно, что, если в направлении на анализ не указаны отде­ление и палата, могут потребоваться дополнительное время и хлопоты, чтобы выяснить, куда следует послать результаты. Желательно указать фамилии консультанта и врача, оформляю­щего направление, если требуются быстрое извещение о резуль­татах срочных (или требующих принятия безотлагательных мер) анализов и совет по вопросам лечения.

Регистрационные формы, разработанные отделами химической патологии, предусматривают получение информации, необходимой для обеспечения наиболее эффективного удовлетворения запросов клинициста и нужд пациента. Все патологи сталкивались в рабо­те с регистрационными формами, заполненными так, что вся информация ограничивалась фамилией пациента, иногда даже без указания требуемых исследований. В этих случаях, если патолог не наделен даром угадывания мыслей на расстоянии, ему трудно помочь клиницисту или пациенту.

СБОР ИССЛЕДУЕМОГО МАТЕРИАЛА

Отбор проб крови

Еслп результаты лабораторного исследования пробы, по мне­нию клиницистов, маловероятны, то, как правило, анализ повто­ряют, используя эту же пробу. При совпадении результатов вто­рого и первого анализов следует отобрать свежую пробу для ана­лиза. Прежде всего необходимо попытаться выяснить причину получения ошибочного результата (если он был ошибочным) предшествующего анализа. Загрязнения шприца, иглы или про­бирки, в которую собирали пробу, хотя и вероятны, но встреча­ются относительно редко. Эти моменты не следует рассматривать как возможную причину до тех пор, пока не будут исключены другие, более частые факторы.

Ошибки, которые мы рассмотрим ниже, относятся к числу внелабораторных и встречаются, по нашим наблюдениям, относитель­но часто. Все приведенные примеры взяты из нашей практической работы.

Влияние на получаемые результаты процедур, предшествующих венепункции

Прием лекарств внутрь. Не следует брать пробы для анализа на данное вещество вскоре после того, как большая доза этого же вещества была принята внутрь. Например, для определения лекарственного средства кровь следует брать через стандартное время после приема этого лекарства: если проба была получена в период максимального всасывания, могут быть получены дез­ориентирующие завышенные результаты.

После приема диуретиков, способствующих выведению калия, в течение нескольких часов может бьиъ значительная гипокалиемия. Это явление обусловлено быстрым выведением калия из вне­клеточной жидкости; содержание калия в плазме крови возвраща­ется к его истинной величине после достижения равновесия меж­ду клетками и внеклеточной жидкостью.

Вещества, создающие помехи при анализе. Предшествующее взятию проб введение в организм какоголибо вещества может в течение некоторого времени воздействовать на концентрации ис­следуемых соединений. Например, многие лекарства (в частности, салипилаты) конкурируют с Т4 за центры связывания ТСГ, в ре­зультате чего можно получить заниженные величины общего содержания Т4. Другие лекарственные средства препятствуют хи­мическим реакциям, используемым в ходе анализов. Воздействия создающих помехи веществ на аналитические методики могут быть более многообразными, чем это обычно признают.

Пальпация предстательной железы. Предстательная железа содержит чувствительную к тартрату кислую фосфатазу. По кон­центрации этого фермента в плазме крови судят о распространен­ности карциномы данной железы. Однако пальпация предстатель­ной железы, не пораженной злокачественной опухолью, приводит к высвобождению в кровоток относительно больших количеств указанного фермента. Такие ложноповышенньге концентрации фермента могут сохраняться в течение нескольких дней после ректального обследования, введения катетера или даже после дефекации с напряжением. Например, в лабораторию была на­правлена для исследования проба крови, за несколько часов до взятия которой больному было проведено ректальное обследова­ние. Активность чувствительной к тартрату кислой фосфатазы в 3 раза превосходила верхнюю границу нормы. Через 3 дня в сле­дующей пробе активность фермента все еще была в 2 раза выше верхней границы нормы. Через 8 дней после ректального иссле­дования активность фермента соответствовала нижней границе нормального диапазона.

В тех случаях, когда активность чувствительной к тартрату кислой фосфатазы намного повышена, необходимо повторить ана­лиз, используя пробу крови, взятой через несколько дней. По возможности кровь для такого анализа следует брать до ректаль­ного обследования. Если же, как это часто происходит, резуль­таты такого обследования свидетельствуют о необходимости био­химического анализа, рекомендуется по возможности подождать 1 нед прежде, чем брать кровь. В целях экономии времени можно взять пробу крови немедленно, указав в направлении на анализ, что ректальное обследование было проведено. Если полученный результат не указывает на отклонения от нормы, дальнейшие мероприятия не требуются, экономия времени достигнута. Если же результат анализа не соответствует норме, потребуется новая проба.

Внутривенное вливание. Ложное понижение концентрации натрия может быть обусловлено значительными гиперпротеинемией или гиперлипидемией. Если внутривенно вливают содержащий пипиды раствор, то его следует заменить на раствор, свободный от липидов, по крайней мере за 3 ч до взятия крови для опреде­ления содержания электролитов. Липемия не только приводит к получению ложных результатов (из-за эффекта заполнения про­странства), но может непосредственно препятствовать проведе­нию количественных анализов.

Влияние на получаемые результаты методики венепункции

Застой венозной крови. При взятии крови проксимальней мес­та венепункции обычно накладывают жгут с тем, чтобы вена «на­бухла» и в нее было легче попасть пглой. Если такая закупорка вены не очень кратковременна, то в результате сочетания дейст­вия повышенного ннутрпвспозпого давления кровп п гипоксии сосудистой стенки происходит выход воды и низкомолекулярных соединений из содержимого вены в окружающую внеклеточную жидкость. Такие большие молекулы, как белки и липопротеиды, а также эритроциты и другие клетки, не могут проникать через стенки вен, вследствие чего их концентрация нарастает. Следует помнить, что увеличивается не только общая концентрация бел­ка, но и уровни отдельных белков (в частности, иммуноглобулинов). Этим фактором, а также изменениями позы часто можно объ­яснить вариации, которые обнаруживают при исследованиях проб, взятых у одного больного в разные дни.

Многие компоненты плазмы крови, по крайней мере частично, связаны в кровяном русле с белками. Длительный застой веноз­ной крови может привести к повышению общей концентрации кальция (рис. 53), возможно, до высокого или промежуточного уровней. В тех случаях, когда обнаружены такие уровни, нужно взять для анализа другую пробу при условиях, исключающих венозный застой. К числу других важных веществ, связанных с белками, относятся гормоны.

Ниже мы приводим примеры влияния застоя венозной крови на результаты биохимических исследований у здоровых лиц.

Застой в течение (мин)	0	2	4	6
Кальций (ммоль/л)	2,38	2,45	2,52	2,58
Общий белок (г/л)	72	74	77	80
Альбумин (г/л)	39	40	42	43
Гемоглобин (г/дл)	14,7	14,8	15,1	15,5

Продолжительный застой венозной крови, сопровождающийся местной гипоксией, может также приводить к поступлению таких внутриклеточных компонентов, как калий и фосфаты, из клеток в плазму крови, что искусственно завышает получаемые резуль­таты.

У некоторых пациентов «плохие вены», в которые трудно по­пасть иглой, не создавая условий венозного застоя. В этих слу­чаях жгут накладывают до того момента, пока игла не проникла в просвет вены. Если после этого снять жгут, подождать несколь ко секунд, а затем взять кровь, то удается получить адекватную пробу для анализа.

Место венепункции. Многим больным, которым показаны ис­следования, проводимые отделами химической патологии, делают внутривенные вливания. В венах соответствующей конечности (проксимальней или дистальней места вливания) инфузируемая жидкость не смешивается со всем объемом циркулирующей кро­ви. Поэтому местные концентрации исследуемых соединений не соответствуют таковым, имеющимся в общем кровяном русле. Однако будут получены адекватные результаты, если взять про­бы крови из вены противоположной руки.

Хорошей иллюстрацией этих положений служит следующий пример. Клиническая картина охарактеризована как послеопера­ционная. За 1 день до исследования содержание электролитов было в пределах нормы, мочевина плазмы крови — 16,7 ммоль/л (100 мг/дл), общее содержание белка—67 г/л плазмы крови. В день проведения анализа были получены следующие результа­ты исследования плазмы крови: натрий 65 ммоль/л, калий 2,2 ммоль/л, Тсод 11 ммоль/л, общий белок 52 г/л, мочевина 8,7 ммоль/л (52 мг/дл).

Общее состояние больного было удовлетворительным. Посколь­ку результаты исследований указывали на разбавление всех из­меряемых компонентов, было высказано предположение, что пациенту вводили глюкозу. Содержание глюкозы в плазме крови было 50 ммоль (900 мг/дл), что соответствовало предположению. В ответ на запрос из отделения сообщили, что проба крови была взята из руки, в вену которой проводили вливание глюкозы. Ана­лиз крови, взятой из вены другой руки, дал результаты, почти идентичные полученным за 1 день до этого анализа. Следует отметить, что во время вливания глюкозы развивается некоторая гипергликемия, даже в крови противоположной руки. Если содер­жание глюкозы в плазме превышает 11 ммоль/л, можно ожидать развития глюкозурии. Только в тех случаях, когда гипергликемия сохраняется после прекращения вливания глюкозы, предполагают, что у больного сахарный диабет.

Такие отчетливо выраженные явления, как в примере, описан­ном выше, обнаруживаются легко; хотя время потрачено напрас­но, а больной перенес две венепункции, серьезного вреда причи­нено не было. Если бы, например, проводили вливание изоосмолярного солевого раствора, то результаты определений содержа­ния электролитов казались бы соответствующими норме. При этих условиях могли бы быть назначены неадекватные лечебные меро­приятия.

Если на другой руке нет подходящей вены, можно получить нужную для анализа пробу крови, прекратив вливание и отсоеди­нив соединительную трубку от иглы. Затем через иглу набирают 20—30 мл крови (которую потом выбрасывают), прежде чем взять пробу для анализа.

Контейнеры для крови

Лаборатории многих больниц имеют перечень (не совсем оди­наковый в разных учреждениях) типов контейнеров, рекомендуе­мых для каждой пробы. Так, в большинстве лабораторий к крови, предназначаемой для определения глюкозы, добавляют фториды с целью ингибирования гликолиза, который продолжался бы вследствие присутствия эритроцитов.

Для определения содержания калия следует использовать плазму гепаринизированной крови. Во время свертывания крови калий высвобождается из клеток, особенно из тромбоцитов. В сы­воротке содержание калия обычно превышает (на варьирующую величину) его содержание в плазме крови. Иногда эти различия могут привести к недоразумениям при клинических исследова­ниях.

Чтобы обеспечить точность получаемых результатов, лабора­тории принимают для анализов только кровь, доставляемую в адекватных контейнерах. Однако ошибки могут возникать, если кровь декантируют из одного контейнера в другой. Оксалат и секвестрен (этилендиаминтетраацетат, ЭДТА) действуют как анти­коагулянты вследствие удаления кальция или связывания его с образованием внутрикомплексных соединений. Поэтому в присут­ствии антикоагулянтов определять кальций невозможно. Обычно применяют калиевую соль секвестрена, в присутствии которой невозможно определить калий. Так, например, из амбулатории была доставлена в, казалось бы, адекватном контейнере кровь. Клиническое заключение указывало на уретеросигмоидостомию. Было установлено, что содержание кальция равно 0,4 ммоль/л (1,6 мг/дл). Концентрация калия в плазме крови была 7,5 ммоль/л, несмотря на тот факт, что больной чувствовал себя хорошо. Оказалось, что кровь у этого пациента брали также в кон­тейнер с секвестреном (для гематологических исследований); чтобы довести уровень крови в этом контейнере до метки, некото­рое ее количество было декантировано в пробирку, направляемую в отдел химической патологии.

Применение вместо гепарината лития гепарината натрия сде­лает невозможным определение натрия. Этот антикоагулянт можво использовать в пробах, предназначенных для определения газов крови, и нам случалось отмечать кажущиеся концентрации натрия порядка 160—170 ммоль/л, когда проба была перенесена в контейнер с гепаринатом лития, направляемый для определения электролитов. Эта ошибка интерпретируется неправильно, особен­но если у больного предполагают гипернатриемию, поскольку он находится в бессознательном состоянии или обнаруживает при­знаки спутанности сознания. Результатом такой опшбки может быть назначение неадекватной терапии.

Влияние хранения и гемолиза крови

По сравнению с окружающей плазмой эритроциты содержат самые различные концентрации многих веществ. Так, например, концентрация калия в эритроцитах в 25 раз выше, чем в плазме крови. Если происходит гемолиз, содержимое эритроцитов высво­бождается, что приводит к получению ложных результатов ана­лиза. Плазма гемолизированной крови имеет красный цвет; это будет отмечено в лаборатории. Чтобы свести вероятность гемолиза к минимуму, с кровью следует обращаться осторожно. Не следует оттягивать поршень шприца слишком быстро, ток крови должен быть свободным. Прежде чем осторожно перенести пробу крови в соответствующий контейнер, следует отсоединить иглу от шприца.

Поддержание градиентов концентраций низкомолекулярных соединений по обе стороны мембран эритроцитов требует затра­ты энергии, генерируемой в процессах гликолиза. Вне организма в цельной крови эритроциты быстро исчерпывают имеющийся запас глюкозы (именно поэтому в пробы, предназначенные для определения содержания глюкозы, добавляют фториды), после чего источника энергии уже не остается и концентрации низко­молекулярных соединений в эритроцитах и плазме крови будут постепенно уравниваться благодаря пассивной диффузии через клеточные мембраны. Поэтому, если после взятия крови ее оста­вить без дальнейшей обработки на 1 или 2 ч, воздействие на кон­центрации низкомолекулярных веществ в плазме будет таким же, как при гемолизе, но с той разницей, что визуально плазма в втих случаях выглядит нормальной. Если на контейнере не ука­зана дата (или указана неверно), это ошибка может остаться незамеченной. Понижение температуры приводит к замедлению метаболизма эритроцитов, что препятствует поддержанию концен­трационных градиентов. Аналогичное действие оказывает хране­ние цельной крови в холодильнике, причем в этих условиях урав­нивание концентраций пизкомолекулярных соединений в эритро­цитах и в окружающей среде происходит быстрее, чем при ком­натной температуре. Поэтому важно отделить плазму от эритро­цитов перед тем, как оставить ее на ночь, даже в холодильнике.

Ниже мы приводим пример влияния длительности хранения цельной крови при комнатной температуре на концентрации ка­лия и глюкозы в плазме.

Плазма отделена через	(ч)	0		4		8		24
Калий (ммоль/л)		4		4,	,3	4	,8	6,4
Глюкоза (ммоль/д)		4.	,8	3	,9	3		1,9

Билирубин представляет собой один из многочисленных ком­понентов плазмы крови, изменяющихся даже при самых адекват­ных условиях хранения плазмы. Этот эффект можно свести к минимуму, если обеспечить по возможности доставку крови в ла­бораторию в начале рабочего дня, в то время, когда выполняют большинство анализов.

Сбор мочи

В некоторых случаях анализируют порции мочи, собранные за определенное время. Полученные результаты выражают как чис­ло единиц, отнесенное ко времени (например, ммоль за 24 ч). Чтобы рассчитать эту величину, концентрацию вещества (напри­мер, ммоль/л) умножают на общий объем собранной мочи. Точ­ность окончательного результата, в том числе и данных о клиренсе, в значительной степени зависит от аккуратного сбора мочи, который, как мы уже видели, бывает очень трудно обеспечить. В некоторых случаях эти трудности можно преодолеть только путем катетеризации, что нежелательно, учитывая опасность инфицирования мочевых путей; у больного, например, может быть недержание мочи; в связи с гипертрофией предстательной железы или в результате нейрологических расстройств полное опорожне­ние мочевого пузыря может быть невозможным. Однако чаще тем не менее ошибки возникают в результате недопонимания со сто­роны медсестры, врача или больного, собирающего пробу мочи.

Предположим, что требуется собрать суточную мочу между 8 ч в понедельник и 8 ч во вторник. Важен объем, экскретированный почками за это время. В этот объем не следует включать мочу, которая уже находилась в мочевом пузыре в момент начала тестирования и была экскретирована почками несколько ранее. Следует собрать ту мочу, которая была экскретирована в течение заданного интервала времени и которая находится в мочевом пузыре к моменту завершения тестирования. Процедура, таким образом, включает следующие этапы:

8 ч понедельник — полностью опорожнить мочевой пузырь. Вылить эту порцию мочи. Собрать всю мочу, выведенную до:

8 ч вторник — полностью опорожнить мочевой пузырь. Полу­ченную порцию мочи добавить к собранной суточной моче.

Ошибка, связанная с несоблюдением этой процедуры, очень велика при кратковременном (например, в течение часа) сборе порций мочи.

Обычно для предотвращения роста микроорганизмов и исклю­чения возможности распада определяемых веществ к моче добав­ляют консервант. Перед тем как приступить к сбору мочи, следу­ет получить из лаборатории сосуд, содержащий соответствующий консервант.

Сбор экскрементов

Процедура опорожнения прямой кишки сопряжена с гораздо большими ошибками, чем мочевого пузыря, и не может быть про­ведена по заказу. Результаты определений жиров в собранных за сутки фекалиях, например, могут варьировать на сотни процен­тов в разные дни. Если сбор экскрементов проводят достаточно долго, то средняя суточная величина выведения с фекалиями исследуемого вещества будет очень близка к истинной суточной экскреции из организма (с учетом находящихся в любое время в прямой кишке экскрементов). Выбор длительности сбора экскре­ментов требует разумной экономии времени; в большинстве лабо­раторий сбор фекалий проводят в течение 3—5 дней. Чтобы по­высить точность сбора, во многих учреждениях в качестве марке­ров используют красители.

Сбор и анализ экскрементов трудоемки и неприятны для всех участников этих исследований. Для получения адекватного ре­зультата важно, чтобы каждая проба фекалий, экскретированных за время сбора, была доставлена в лабораторию. Применение сла­бительных, клизм или бария в период тестирования изменяет условия его проведения и обесценивает полученные результаты.

Маркировка проб

Важно снабдить каждую пробу аккуратной этикеткой, которая в точности соответствовала бы сопроводительным документам. Дату (а также иногда время) взятия пробы следует записать непосредственно во время отбора проб. Если запись сделана пред­варительно, то (в случае изменения клиницистом своего назначе­ния) информация может оказаться неточной; существует также опасность использования контейнера с этикеткой с фамилией од­ного пациента для внесения пробы, взятой у другого.

Пробы крови. Пробы в контейнерах с неверными этикетками могут создавать опасность для одного или нескольких больных. Дата взятия пробы важна как с точки зрения клинициста, так и в целях оценки пригодности пробы для выполнения требуемого анализа. Время взятия пробы важно указать, особенно если кон­центрация исследуемого вещества изменяется в течение дня. Так, например, содержание глюкозы в плазме крови изменяется в за­висимости от того, сколько времени прошло после последнего

Приема пищи. Если в течение одного дня направляют для опре­деления одного вещества несколько проб, необходимо указать время взятия каждой из них с тем, чтобы знать, в каком поряд­ке был произведен отбор проб для анализа.

Пробы мочи и экскрементов. Пробы мочи, собранные за опре­деленное время, следует снабдить этикетками с указанием даты, а также времени начала и завершения сбора, чтобы был известен объем мочи, экскретированной за единицу времени. Пробы экс­крементов лучше всего снабдить этикетками с указанием не толь­ко даты и времени сбора, но и порядкового номера проб (в ряду собираемых в течение 5 сут образцов), чтобы пропуск образца был бы сразу заметен.

Пересылка проб в лабораторию

Если (в срочных случаях) необходимо получить результат быстро, за короткое время можно выполнить многие определения. Однако более целесообразно экономически (учитывая труд персо

Т а б л и ц а 36. Некоторые не зависящие от лаборатории факторы, приводящие к получению ложных результатов

Причина ошибки	Возможные последствия
Хранение крови в течение ночи до	Увеличение в плазме К, общей кис­
отправки в лабораторию	лой фосфатазы, ЛДГ, ОБД, ACT,
	фосфатов
Гемолиз крови	Как выше
Длительный венозный застой при	Увеличение в плазме общего Са, об­
венепункции	щего белка н всех белковых фрак­
	ций, ЛИПИДОВ, Т4
Взятие крови из руки, в которую	Концентрации электролитов и глю­
проводили инфузию	козы, близкие к составу инфузи
	руемой жидкости. Общее разбав­
	ление всех компонентов
Внесение крови в «неправильный»	Например, ЭДТА или оксалат вызы­
сосуд или переливание из него в	вают уменьшение Са при увели­
пробирку для анализов химичес­	чении Na или К
кой патологии
В кровь для определения глюкозы	Низкое содержание глюкозы (фто­
не добавлен фторид	рид ингибирует гликолиз в при­
	сутствии эритроцитов)
Пальпация простаты при ректаль­	Увеличение чувствительной к тар
ном обследовании, катетеризации,	трату кислой фосфатазы
клизме и т. д. за последние не­
сколько дней
Неточный сбор мочи за определен­	Ошибки в определениях экскреции с
ное время	мочой за определенное время (на­
	пример, за 24 ч). Ошибочные и
	ложные данные о почечном кли
	ренсе
Потери фекалий при сборе материа­	Ложные данные о жирах фекалий
ла для анализа жиров. Нарушения
в период длительного сбора между
маркерами

пала, расход реактивов и времени) и легче в организационном отношении, если определения, по возможности, сгруппированы. По этой причине лаборатории обычно предпочитают получать для анализа несрочные пробы рано утром. Постоянное поступление образцов («по каплям») может вызвать задержку в оформлении результатов по всей группе анализов и, возможно, отвлечь внима­ние от результатов, указывающих на необходимость неотложной терапии.

Если пациент был впервые обследован во второй половине дня и результаты анализа срочно не требуются, это следует указать в направлении, посылаемом в лабораторию вместе с исследуемой пробой. Затем можно „отделить плазму от клеток и хранить ее до следующего дня.

Если случай, по мнению клинициста, срочный, об этом следу­ет известить лабораторию. Клиническую информацию, свидетель­ствующую о срочности случая, можно записать в направлении, но лучше, если лаборатория будет предупреждена еще до взятия про­бы, чтобы можно было подготовиться к быстрому ее исследова­нию. Обычно проба, о срочности которой не указано и, конечно, проба, не сопровождаемая информацией клинического характера, не считается срочной. Ответственность за указание степени сроч­ности анализа несет клиницист. Слово «срочно» нельзя использо­вать необоснованно. Анализы, которые действительно необходимо выполнить срочно, могут быть задержаны из-за увеличения объе­ма работы, не являющейся неотложной. Злоупотребление «сроч­ными» направлениями вызывает циничное отношение к ним со стороны работников лаборатории. Если крик «срочно!» раздается слишком часто, на него могут не обратить внимания, когда необ­ходимость в срочных мерах действительно возникнет, как в басне с мальчиком, который кричал «волк!»

В табл. 36 перечислены некоторые ошибки при отборе проб, рассмотренные в этой главе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

К числу факторов, определяющих вклад клинициста в точ­ность и своевременность результатов лабораторных исследований, относятся:

1) взятие адекватной пробы крови [а) в то время когда пред­шествующие процедуры не будут оказывать влияния на получае­мые результаты; б) из соответствующей вены; в) в условиях, ис­ключающих по возможности венозный застой; г) с предосторож­ностями для предотвращения гемолиза];

2) внесение пробы в адекватный контейнер;

3) точная маркировка проб;

4) тщательное составление направления на анализы с изло­жением необходимых клинических сведений и данных об исполь­зованных лекарственных средствах;

5) обеспечение своевременной доставки проб в лабораторию и своевременного отделения плазмы от клеток крови (до начала хранения проб);

6) тщательный и аккуратный сбор экскретированных за опре­деленное время мочи и фекалий.