Всё о холестерине
Национальный доклад
Москва
УДК 612.111.19+547.922+612.397.81
Все о холестерине: национальный доклад; под ред. академика РАМН Л. А. Бокерия, академика РАМН Р. Г. Оганова. – М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2010. – 180 с.
Научный редактор: профессор И. Н. Ступаков
Научный консультант: академик РАМН В. А. Тутельян
Авторский коллектив: д.м.н., проф. Д. М. Аронов (Москва), к.м.н. И. Б. Базина (Смоленск), д.м.н. Е. В. Болотова (Краснодар), д.м.н. М. Г. Бубнова (Москва), к.м.н. С. В. Виллевальде (Москва), к.м.н. Н. Б. Горнякова (Москва), к.м.н. М. Ю. Зубарева (Москва), д.м.н. О. А. Козырев (Смоленск), д.м.н., проф. Ж. Д. Кобалава (Москва), д.м.н., проф. Г. А. Коновалов (Москва), д.м.н., проф. В. О. Константинов (Санкт-Петербург), член-корр. РАМН, проф. В. В. Кухарчук (Москва), к.м.н. Г. Я. Масленникова (Москва), д.м.н., проф. Н. В. Перова (Москва), д.м.н., проф. С. Ю. Марцевич (Москва), акад. РАМН, проф. Ю. П. Никитин (Москва), д.б.н., проф. С. Н. Покровский (Москва), д.м.н. И. В. Самородская (Москва), д.м.н., проф. И. Н. Ступаков (Москва), д.м.н. А. В. Сусеков (Москва), д.м.н., проф. В. Н. Титов (Москва), д.м.н., проф. Т. В. Балахонова (Москва), д.м.н., проф. В. Е. Синицин (Москва), д.м.н. Ю. Г. Матчин (Москва), д.м.н., проф. Г. И. Симонова (Москва), д.м.н., проф. С. А. Шальнова (Москва), д.м.н., проф. М. Ю. Щербакова (Москва)
Доклад основан на рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», работах зарубежных и отечественных ученых
Ответственный секретарь: д.м.н. И. В. Самородская
ISBN 978-5-7982-0259-1 |
© Общероссийская общественная |
|
организация «Лига здоровья нации», 2010 |
О ГЛ А В Л Е Н И Е |
|
Список сокращений .......................................................................... |
8 |
Перечень некоторых упомянутых клинических исследований .. |
12 |
1. Эпидемия сердечно-сосудистых заболеваний |
|
и программы профилактики ...................................................... |
22 |
1.1.Сердечно-сосудистые заболевания, обусловленные атеросклерозом, и здоровье населения России
(Р. Г. Оганов, Г. Я. Масленникова) ............................................ |
22 |
1.2. Профилактические программы: организация, |
|
эффективность и затраты (И. В. Самородская) ....................... |
36 |
2.Нарушения липидного обмена как факторы риска атеросклероза (С. А. Шальнова, Ю. П. Никитин,
Г. И. Симонова).............................................................................. |
50 |
2.1. Международные и российские эпидемиологические |
|
исследования .......................................................................... |
50 |
2.2. Географические вариации липидов ........................................ |
56 |
2.3. Проспективные эпидемиологические исследования .............. |
56 |
2.4. Основные результаты исследований случай–контроль .......... |
59 |
3. Липиды и липопротеины плазмы крови (Н. В. Перова)............ |
60 |
4. Метаболизм липидов и липопротеинов (Н. В. Перова) ............. |
62 |
4.1. Аполипопротеины .................................................................. |
62 |
4.2. Липопротеины ........................................................................ |
63 |
4.2.1. Хиломикроны ................................................................ |
63 |
4.2.2. Липопротеины очень низкой плотности ....................... |
63 |
4.2.3. Липопротеины промежуточной плотности ................... |
64 |
4.2.4. Липопротеины низкой плотности ................................. |
64 |
4.2.5. Липопротеины высокой плотности ............................... |
65 |
4.2.6. Липопротеин(а) ............................................................. |
65 |
4.3. Основные ферменты, рецепторы и белки-переносчики |
|
липидов. Липазы липопротеинов ........................................... |
65 |
4.3.1. Лецитинхолестеринацилтрансфераза .......................... |
66 |
4.3.2. β-гидрокси-β-метилглутарил-коэнзим А-редуктаза ...... |
67 |
4.3.3. ЛПНП-рецептор ............................................................ |
67 |
4.3.4. Белок, подобный ЛПНП-рецептору ............................... |
68 |
4.3.5. Другие рецепторы к липопротеинам ............................ |
68 |
4.3.6. Белки, переносящие липиды ........................................ |
68 |
4.3.7. Метаболические взаимоотношения липопротеинов ..... |
69 |
5. Патогенез атеросклероза (В. В. Кухарчук) ................................. |
70 |
3
6. Лабораторная диагностика дислипидемий (В. Н. Титов) |
.........73 |
6.1. Анализ липидов, нормальные значения, |
|
критерии оценки образца ........................................................ |
73 |
6.2. Фенотипирование гиперлипопротеинемий ............................ |
73 |
6.3. Методы диагностики дислипидемии ....................................... |
75 |
7. Инструментальная диагностика атеросклероза |
|
(Т. В. Балахонова, Ю. Г. Матчин, В. Е. Синицын) ........................ |
77 |
7.1. Ультразвуковое исследование артерий |
|
при гиперхолестеринемии ...................................................... |
77 |
7.1.1. Дисфункция эндотелия ................................................ |
77 |
7.1.2. Утолщение комплекса интима-медиа ........................... |
78 |
7.1.3. Атеросклеротическая бляшка ...................................... |
79 |
7.1.4. Лодыжечно-плечевой индекс давления ....................... |
80 |
7.1.5.Рекомендуемая схема ультразвукового исследования артериального русла у пациентов
с нарушениями липидного обмена .............................. |
81 |
7.2.Определение коронарного кальциноза и неинвазивная коронарография c помощью мультиспиральной
компьютерной томографии (МСКТ) ........................................ |
81 |
7.3. Возможности магнитно-резонансной томографии |
|
в диагностике атеросклероза сонных артерий ....................... |
85 |
7.4. Принципы коронарной ангиографии ..................................... |
86 |
8. Первичные нарушения липидного обмена |
|
(А. В. Сусеков, Н. Б. Горнякова, М. Ю. Щербакова) ................... |
89 |
8.1. Алгоритмы диагностики СГХС ............................................... |
89 |
8.2. ДНК-диагностика СГХС ......................................................... |
90 |
8.3. Гомозиготная форма семейной гиперхолестеринемии ........... |
90 |
8.4. Общие принципы наблюдения и лечения больных с СГХС .... |
91 |
8.4.1. Дети и взрослые ............................................................ |
91 |
8.4.2. Женщины ..................................................................... |
92 |
8.4.3. Периодичность наблюдения ......................................... |
92 |
8.4.4. Оценка риска сердечно-сосудистых |
|
осложнений у больных с СГХС ...................................... |
93 |
8.4.5. Лечение больных с СГХС .............................................. |
93 |
8.4.5.1. Диета ................................................................ |
93 |
8.4.5.2. Физическая активность ................................... |
93 |
8.4.5.3. Курение ............................................................ |
93 |
8.4.5.4. Медикаментозная терапия больных с СГХС ..... |
94 |
8.4.5.5. Медикаментозное лечение больных с СГХС |
|
в педиатрической практике ............................. |
94 |
4
9. Вторичные нарушения липидного обмена (М. Г. Бубнова) ...... |
95 |
9.1. Метаболические расстройства ............................................... |
96 |
9.1.1. Сахарный диабет II типа ............................................... |
96 |
9.1.2. Ожирение ..................................................................... |
97 |
9.1.3. Частичная липодистрофия ........................................... |
97 |
9.2. Заболевания почек ................................................................. |
98 |
9.2.1. Нефротический синдром .............................................. |
98 |
9.2.2. Хроническая почечная недостаточность, |
|
гемодиализ, трансплантация почек ............................. |
98 |
9.3. Заболевания печени и желчного пузыря ................................ |
98 |
9.4. Жировая болезнь печени ....................................................... |
99 |
9.5. Гормональные воздействия .................................................... |
99 |
9.5.1. Синдром поликистозных яичников .............................. |
99 |
9.5.2. Гипотиреоз .................................................................... |
99 |
9.6. Алиментарная дислипопротеинемия, алкоголь, курение....... |
100 |
9.6.1. Алиментарная ДЛП....................................................... |
100 |
9.6.2. Алкоголь........................................................................ |
100 |
9.6.3. Курение......................................................................... |
101 |
9.7. Сердечно-сосудистые препараты и липиды .......................... |
101 |
9.8. Особенности липидограммы и уровней гомоцистеина плазмы |
|
крови у мужчин трудоспособного возраста с ишемической |
|
болезнью сердца (О. Ю.Сосина, О. А. Козырев ) ..................... |
102 |
9.9.Нарушения липидного обмена у больных эссенциальной артериальной гипертензией молодого возраста
(И. Б. Базина, О. А. Козырев ) ................................................. |
106 |
9.10.Распространенность гиперхолестеринемии среди больных сердечно-сосудистыми заболеваниями
в Краснодарском крае (Е. В. Болотова, И. Н. Ступаков) ....... |
110 |
10. Немедикаментозное лечение дислипопротеинемий |
|
(М. Г. Бубнова, Д. М. Аронов) ................................................... |
115 |
10.1. Диетическая терапия ........................................................... |
115 |
10.2. Физическая активность ....................................................... |
118 |
10.3. Прекращение курения ......................................................... |
118 |
10.4.Экспертная оценка исследований, направленных на изучение влияния растительных препаратов и пищевых
продуктов на уровень холестерина в крови (И. Н. Ступаков) |
.....119 |
11. Медикаментозное лечение дислипопротеинемий |
|
(А. В. Сусеков, В. О. Константинов, |
|
М. Ю. Зубарева, Н. Б. Горнякова, С. Ю. Марцевич) ................ |
123 |
11.1. Ингибиторы ГМГ-Ко-А-редуктазы (статины) ..................... |
123 |
5
11.1.1. Доказательная база для ингибиторов |
|
ГМГ-Ко-А-редуктазы .............................................. |
124 |
11.1.1.1. Правастатин (Липостат®, BMS, США)...... |
124 |
11.1.1.2. Симвастатин (Зокор®, MSD, США)........... |
124 |
11.1.1.3. Флувастатин (Лескол® Форте, Новартис, |
|
Швейцария) ............................................. |
125 |
11.1.1.4. Аторвастатин |
|
(Липримар®, Пфайзер, США) ................... |
126 |
11.1.1.5. Розувастатин (Крестор®, АстраЗенека, |
|
Великобритания) ..................................... |
127 |
11.1.2. Статины-генерики ................................................. |
128 |
11.1.2.1. Генерики симвастатина ........................... |
129 |
11.1.2.2. Генерики аторвастатина........................... |
130 |
11.1.2.3. Лечение статинами отдельных |
|
категорий больных .................................. |
131 |
11.1.3. Безопасность терапии статинами ......................... |
133 |
11.1.3.1. Предостережения и противопоказания |
|
к назначению статинов ........................... |
133 |
11.1.3.2. Способы контроля безопасности |
|
при терапии статинами............................ |
134 |
11.1.4. Статины и печень .................................................. |
134 |
11.1.4.1. Неалкогольная жировая болезнь печени / |
|
неалкогольный стеатогепатит ................. |
134 |
11.1.4.2. Статины и цирроз печени ........................ |
135 |
11.1.4.3. Комбинированная терапия статинами |
|
и УДХК у пациентов с гиперхолестери- |
|
немией и хроническими |
|
заболеваниями печени ............................ |
135 |
11.1.5. Статины и мышечная система .............................. |
136 |
11.1.5.1. Определение миопатии и рабдомиолиза..... |
137 |
11.1.5.2. Ведение больных при осложнениях, |
|
связанных с поражением мышечной |
|
системы на фоне терапии статинами....... |
137 |
11.1.6. Статины и почки ................................................... |
137 |
11.1.7. Статины и нервная система .................................. |
138 |
11.2. Дериваты фиброевой кислоты (фибраты) ......................... |
138 |
11.3. Никотиновая кислота и ее производные ........................... |
142 |
11.4. Секвестранты желчных кислот (ионообменные смолы) .... |
146 |
11.5. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты ................. |
148 |
11.6. Ингибитор кишечной абсорбции холестерина эзетимиб...150
6
11.7. Комбинированная гиполипидемическая терапия ............ |
154 |
11.7.1. Комбинированная терапия при |
|
гиперхолестеринемии IIа, IIb типа.......................... |
154 |
11.7.2. Комбинированная терапия при |
|
гипертриглицеридемии I, III, IV, V типов................. |
155 |
11.7.3. Комбинированная терапия статинами |
|
и никотиновой кислотой......................................... |
156 |
12. Экстракорпоральные методы лечения дислипопротеине- |
|
мий (Г. А. Коновалов, В. В. Кухарчук, С. Н. Покровский)....... |
157 |
12.1. ИС ЛПНП (аферез ЛПНП) ................................................... |
157 |
12.2. Каскадная плазмафильтрация (КПФ) ................................ |
158 |
12.3. Преципитация ЛПНП гепарином (HELP)............................ |
159 |
12.4. Аферез ЛПНП на декстран-сульфат целлюлозе.................. |
160 |
12.5. Прямая адсорбция ЛПНП из крови (DALI).......................... |
160 |
12.6. Плазмаферез ...................................................................... |
160 |
12.7. Показания для афереза ЛПНП ........................................... |
161 |
12.8. Особенности проведения афереза ЛПНП у детей............... |
161 |
12.9. Особенности проведения афереза ЛПНП у беременных .... |
162 |
12.10. Влияние афереза ЛПНП на атеросклеротический |
|
процесс в коронарных артериях ...................................... |
162 |
12.11. Клиническая эффективность........................................... |
162 |
12.12. Показания к аферезу ЛПНП и ЛП(а)-аферезу ................... |
163 |
12.13. Противопоказания........................................................... |
163 |
13.Рекомендации по формированию приверженности пациента к лечению и здоровому образу жизни
(Ж. Д. Кобалава, С. В. Виллевальде) ....................................... |
164 |
13.1. Определение и оценка приверженности ............................ |
164 |
13.2. Факторы, влияющие на приверженность .......................... |
164 |
13.2.1. Факторы, влияющие на приверженность |
|
к лечению, связанные с пациентом ........................ |
165 |
13.2.2. Проблемы приверженности, связанные |
|
с врачом. Терапевтическая инертность.................. |
165 |
13.2.3. Проблемы приверженности, связанные |
|
с характером терапии............................................. |
166 |
13.2.4. Проблемы приверженности, связанные |
|
с организацией здравоохранения........................... |
166 |
13.3. Эффективные стратегии для улучшения |
|
приверженности ................................................................ |
166 |
Заключение..................................................................................... |
170 |
Список литературы ........................................................................ |
173 |
7
|
Список сокращений |
АГ |
– артериальная гипертензия |
АД |
– артериальное давление |
АДдиаст. |
– артериальное давление диастолическое |
АДсист. |
– артериальное давление систолическое |
АКШ |
– аортокоронарное шунтирование |
АЛТ |
– аланинаминотрансфераза |
aпo A-I, |
|
A-II, A-IV |
– аполипопротеин A-I, A-II, A-IV |
aпo B-48, |
|
B-100 |
– аполипопротеин B-48, B-100 |
aпo C-I, |
|
C-II, C-III |
– аполипопротеин C-I, C-II, C-III |
aпo-E |
– аполипопротеин E |
АПФ |
– ангиотензинпревращающий фермент |
АСБ |
– атеросклеротическая бляшка |
ACT |
– аспартатаминотрансфераза |
АХАТ |
– ацилхолестеринацилтрансфераза |
β-АБ |
– бета-адреноблокаторы |
БАР |
– блокаторы ангиотензиновых рецепторов |
БПФЛ |
– белок, переносящий фосфолипиды |
БПЭХС |
– белок, переносящий эфиры холестерина |
ВНОК |
– Всероссийское научное общество кардиологов |
ВОЗ |
– Всемирная организация здравоохранения |
ВПН |
– верхний порог нормы |
ВСА |
– внутренняя симпатомиметическая активность |
ГГЦ |
– гипергомоцистеинемия |
ГЛП |
– гиперлипопротеинемия |
ГМГ-КоА- |
|
редуктаза |
– β-гидрокси-β-метилглутарил-коэнзим А-редуктаза |
ГТГ |
– гипертриглицеридемия |
ГХС |
– гиперхолестеринемия |
ГЦ |
– гомоцистеин |
ДЛП |
– дислипопротеинемия |
ДС |
– декстран сульфат |
ЖК |
– жирные кислоты |
ЖКТ |
– желудочно-кишечный тракт |
иАПФ |
– ингибиторы ангиотензинпревращающего |
|
фермента |
ИБС |
– ишемическая болезнь сердца |
ИМ |
– инфаркт миокарда |
8
ИС |
– иммуносорбция |
КА |
– коэффициент атерогенности |
КАГ |
– коронарная ангиография |
КИ |
– кальциевый индекс |
КК– креатинкиназа
кМРА |
– контрастная магнитно-резонансная |
|
ангиография |
КПФ |
– каскадная плазмафильтрация |
КФК |
– креатинфосфокиназа |
КЭА |
– каротидная эндартерэктомия |
ЛП |
– липопротеин |
ЛП(а) |
– липопротеин(а) |
ЛПВП |
– липопротеины высокой плотности |
ЛПИД |
– лодыжечно-плечевой индекс давления |
ЛПЛ |
– липопротеинлипаза |
ЛПНП |
– липопротеины низкой плотности |
ЛПОНП |
– липопротеины очень низкой плотности |
ЛППП |
– липопротеины промежуточной плотности |
ЛХАТ |
– лецитинхолестеринацилтрансфераза |
МИ |
– мозговой инсульт |
МРА |
– магнитно-резонансная ангиография |
МРТ |
– магнитно-резонансная томография |
МРТ ВР |
– магнитно-резонансная томография высокого |
|
разрешения |
МС |
– метаболический синдром |
МСКТ |
– мультиспиральная компьютерная томография |
НАЖБ |
– неалкогольная жировая болезнь |
НАСГ |
– неалкогольный стеатогепатит |
нЖК |
– насыщенные жирные кислоты |
НЖК |
– ненасыщенные жирные кислоты |
НК |
– недостаточность кровообращения |
НС |
– нестабильная стенокардия |
НЭЖК |
– неэтерифицированные жирные кислоты |
ω-3 ПНЖК |
– омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты |
OKC |
– острый коронарный синдром |
ОНМК |
– острое нарушение мозгового кровообращения |
ОСА |
– общая сонная артерия |
ОХС |
– общий холестерин |
ПА |
– плазмаферез |
ПЗВД ПА |
– потокзависимая вазодилатация плечевой |
|
артерии |
ПНЖК |
– полиненасыщенные жирные кислоты |
9
ПЭХС |
– полиеновые эфиры холестерина |
РЛП |
– ремнанты липопротеинов |
СГЛП |
– семейная гиперлипопротеинемия |
СГХС |
– семейная гиперхолестеринемия |
СД |
– сахарный диабет |
СЖК |
– свободные жирные кислоты |
СК ГЛП |
– семейная комбинированная |
|
гиперлипопротеинемия |
СРБ |
– С-реактивный белок |
ССЗ |
– сердечно-сосудистые заболевания |
ССН |
– стабильная стенокардия напряжения |
ССО |
– сердечно-сосудистые осложнения |
ССС– сердечно-сосудистая смертность
ТГ |
– |
триглицериды |
ТИА |
– |
транзиторная ишемическая атака |
ТИМ |
– |
толщина (комплекса) интима-медиа |
ТЛБАП |
– транслюминальная баллонная |
|
|
|
ангиопластика |
УДХК |
– урсодеоксихолевая кислота |
|
УЗИ |
– ультразвуковое исследование |
|
ФК МРТ |
– фазово-контрастная магнитно-резонансная |
|
|
|
томография |
ФЛ |
– фосфолипиды |
|
ФР |
– факторы риска |
|
ХМ |
– хиломикроны |
|
ХПН |
– хроническая почечная недостаточность |
|
ХС |
– холестерин |
|
ХС ЛПВП |
– холестерин липопротеинов высокой плотности |
|
ХС ЛПНП |
– холестерин липопротеинов низкой плотности |
|
ХС ЛПОНП – холестерин липопротеинов очень низкой |
||
|
|
плотности |
ХС ЛППП |
– холестерин липопротеинов промежуточной |
|
|
|
плотности |
ЦВЗ |
– цереброваскулярные заболевания |
|
ЧСС |
– частота сердечных сокращений |
|
ЭПЖК |
– эссенциальные полиеновые жирные кислоты |
|
ЭФ |
– электрофорез |
|
ЭХС |
– этерифицированный холестерин |
|
ЯМР |
– ядерно-магнитный резонанс |
|
CTSU |
– Clinical Trial Service & Epidemiological Studies Unit |
|
|
|
(Отдел клинических и эпидемиологических |
|
|
исследований в Оксфорде) |
10