2 курс / Биохимия / Все_о_холестерине_национальный_доклад_Бокерия_Л_А_,_Оганов_Р_Г_

потребления алкоголя в качестве профилактического средства против атеросклероза. Однако понятие «умеренного» употребления алкоголя часто понимается по-разному. В России из-за высокой распространенности злоупотребления спиртными напитками рекомендовать прием даже умеренных доз алкоголя для профилактики атеросклероза нужно очень осторожно, с учетом характерологических особенностей личности больного, его социального статуса и целого ряда других моментов.

9.6.3. Курение

Большая часть курильщиков имеет гиперхолестеринемию. У некоторых отмечено повышение уровня ТГ. При курении усиливаются процессы перекисного окисления ЛПНП. Перекисномодифицированные ЛПНП приобретают более высокий атерогенный потенциал, оказывая цитотоксическое действие на артериальную стенку и способствуя развитию атеросклероза. У курильщиков существенно снижается уровень ХС ЛПВП. Отказ от курения увеличивает концентрацию ХС ЛПВП на 0,2 ммоль/л в течение последующих 30 дней.

9.7. Сердечно-сосудистые препараты и липиды

Ряд лекарственных средств способен вызывать появление или обострение уже имеющихся гиперлипидемических расстройств.

Тиазидные диуретики (хлорталидон или гидрохлортиазид, гипотиазид) при длительном применении могут умеренно повысить уровни ТГ, ХС ЛПОНП и ХС ЛПНП. Они не влияют на уровень ХС ЛПВП. Однако у больных СД атерогенный эффект тиазидных диуретиков может быть более выраженным и включать в себя снижение уровня ХС ЛПВП. Спиронолактон и индапамид не влияют на метаболизм липидов и углеводов, даже у больных СД.

Длительное применение β-адреноблокаторов (β−АБ) без внутренней симпатомиметической активности (ВСА) может повысить уровень ТГ на 15–30% за счет усиленного образования ЛПОНП и снизить концентрацию ХС ЛПВП на 6–8%. β−АБ более заметно влияют на уровень ТГ у пациентов с уже имеющейся ГТГ. Достоверных данных о действии β−АБ без ВСА на уровни ОХС и ХС ЛПНП не имеется. β−АБ с ВСА не оказывают существенного влияния на уровни ТГ и ХС ЛПВП. Длительная терапия неселективными «классическими» β−АБ (пропронолол), как и некоторыми селективными β−АБ (атенолол) может повысить уровни атерогенных фракций липидов крови и снизить уровень ХС ЛПВП.

Антагонисты кальция не оказывают влияния на липидный профиль плазмы крови.

101

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)

нейтральны в отношении липидов плазмы, или в незначительной степени могут снижать уровни ОХС и ТГ у больных СД.

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов II типа (БАР) метаболически нейтральны по влиянию на липидный спектр крови.

9.8. Особенности липидограммы и уровней гомоцистеина плазмы крови у мужчин трудоспособного возраста

с ишемической болезнью сердца

Распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССЗ) в России продолжает расти, на их долю приходится более половины общей смертности [1]. В последние годы в нашей стране наблюдается прогрессирующий рост заболеваемости и смертности от ИБС среди лиц трудоспособного возраста, особенно среди мужчин [2]. Развитие ССЗ является не только трагедией для каждого человека, но и приводит к выраженному социально-экономическому ущербу за счет значительных расходов на лечение и реабилитацию больных [4]. Все это подтверждает исключительную важность мероприятий по профилактике, раннему выявлению и адекватному лечению ССЗ.

Научной концепцией профилактики ССЗ остается концепция факторов риска, под которыми понимают факторы, связанные с развитием и прогрессированием заболевания. Своевременное выявление факторов риска ИБС и их устранение составляют одно из решений проблемы сердечно-сосудистой патоло-

гии. Одним из ведущих факторов риска является ГХС. Однако в

последние годы расширились представления о факторах риска ИБС. Так, наряду с хорошо известными причинами как один из возможных предикторов ИБС рассматривается сегодня гипергомоцистеинемия (ГГЦ) [5].

В исследование, целью которого являлось изучение особенностей липидограммы и уровней гомоцистеина (ГЦ) плазмы крови

умужчин с ИБС, включены пациенты в возрасте от 40 до 60 лет (всего 62, средний возраст – 52,95 года). У 26 мужчин была диагностирована нестабильная стенокардия (НС) (средний возраст – 53,38 года),

у36 мужчин – стабильная стенокардия напряжения (ССН) I–III ФК (средний возраст – 52,63 года). Контрольную группу составили 20 мужчин в возрасте от 40 до 60 лет (средний возраст – 50,45 лет) без клинических проявлений ИБС. Для сравнительного анализа результатов исследования респонденты подразделялись на группы:

1-я группа – больные с нестабильной стенокардией; 2-я группа – больные со стабильной стенокардией напряже-

ния I–III ФК;

3-я группа – контрольная, респонденты без ИБС.

102

Диагноз ИБС устанавливался на основании характерных жалоб, анамнеза и ЭКГ-картины. Кроме того, некоторым больным были проведены функциональные нагрузочные пробы (велоэргометрия или чреспищеводная электростимуляция). У всех пациентов были исследованы показатели липидограммы и уровень ГЦ плазмы крови. За нормальное значение принималась концентрация ГЦ плазмы от 5 до 15 мкмоль/л. При уровне ГЦ 15–30 мкмоль/л степень ГГЦ считают умеренной, при 30–100 мкмоль/л – промежуточной, или средней, выше 100 мкмоль/л – тяжелой [3].

Статистическая обработка данных проводилась с помощью параметрических и непараметрических критериев (в зависимости от характера распределения переменных): критерия Стьюдента, критерия χ2, точного критерия Фишера с последующим определением уровня достоверности – р. Определение связи между переменными проводилось с помощью коэффициента корреляции Спирмена.

При анализе показателей липидограммы выявлено, что ГХС наблюдалась у 74% всех обследованных: у 92% больных НС, у 75% пациентов со ССН и у 50% респондентов из контрольной группы, различия между группами достоверны (рис. 18).

Особенности липидограммы в группах представлены в таблице 4.

Среднее значение ОХС в группе пациентов с НС составило 6,34±1,28 ммоль/л, что выше, чем у респондентов из контрольной

Рис. 18. Распределение гиперхолестеринемии в группах

*р<0,05.

103

Таблица 4

Показатели липидограммы в группах респондентов с нестабильной стенокардией, стабильной стенокардией

напряжения и в контрольной группе (M±m)

* Различия между 1-й и 3-й группой: р<0,01, ** различия между 1-й и 3-й группой: р<0,001; ^различия между 2-й и 3-й группой: р<0,01, ^^ различия между 2-й и 3-й группой: р<0,001.

группы на 25%. При этом в пределах нормальных значений средний уровень ОХС наблюдался только у обследуемых из контрольной группы (5,07±0,77 ммоль/л). Обнаружены также достоверные различия уровня ЛПНП в группах больных НС и ССН по сравнению с контрольной, где значение ЛПНП меньше. Но при этом средние концентрации ЛПНП оставались во всех группах в пределах нормы. В остальных показателях липидограммы статистически значимой разницы между группами определено не было, и они также находились в диапазоне нормальных значений.

При анализе концентрации ГЦ выявлено, что ГГЦ встреча-

лась у 30 из 82 обследованных мужчин, что составило 36,6%. При этом ГГЦ наблюдалась у 4 респондентов контрольной группы (20%) и у 26 пациентов с ИБС – в 42% случаев (р<0,01). Подробные данные по распределению уровней ГЦ плазмы крови по группам представлены в таблице 5.

В группе больных НС ГГЦ была выявлена более чем у половины обследованных (61,5%), при этом число мужчин с ГГЦ в 3 раза превысило число респондентов с ГГЦ в контрольной группе и в 2 раза – в группе пациентов со ССН.

Представляет интерес сравнительный анализ значений концентраций ГЦ плазмы крови у респондентов трех вышеназванных групп и у больных ИБС в целом (табл. 6).

Анализ показал достоверные различия между уровнями ГЦ плазмы крови у пациентов с ИБС (11,525 мкмоль/л) и у лиц без ИБС (9,45 мкмоль/л). Было выявлено, что в группе больных НС медианное значение концентрации ГЦ плазмы крови составило 15,5 мкмоль/л, что превышает верхнюю границу нормы и больше значений этого же показателя в контрольной группе и группе

104

Таблица 5

Уровень гомоцистеина плазмы крови в группах больных с нестабильной стенокардией, стабильной стенокардией напряжения и в контрольной группе

* Различия между 1-й и 2-й группой: р<0,01; ** различия между 1-й и 3-й группой: р<0,001.

Таблица 6

Значения уровней ГЦ плазмы крови в группах

* Различия между 1-й и 2-й группой: р<0,01; ** различия между 1-й и 3-й группой: р<0,01.

больных с ССН, в которых уровень ГЦ плазмы крови находится в диапазоне нормальных значений.

Используя коэффициент корреляции Спирмена, была проанализирована связь между уровнем ГЦ и особенностями липидограммы у всех обследованных мужчин. Коэффициент корреляции (r) составил от –0,12 до 0,21 (р>0,05), что указывает на отсутствие связи между уровнем ГЦ плазмы крови и показателями липидограммы.

В ходе исследования выявлено, что гиперхолестеринемия встречалась у каждого второго мужчины без проявлений ИБС, а у пациентов с НС и ССН определялась в 92 и 75% случаев соответственно. Среднее значение ОХС находилось в пределах нормальных значений лишь в контрольной группе.

ГГЦ плазмы крови чаще наблюдалась у мужчин с ИБС по сравнению с контрольной группой, что может свидетельствовать о ГГЦ как о факторе риска ИБС. Среднее значение уровня

105

ГЦ было наибольшим в группе пациентов с НС, что может указывать на ухудшение течения ИБС с увеличением концентрации ГЦ.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости своевременного выявления и коррекции гиперхолестеринемии и гипергомоцистеинемии.

9.9. Нарушения липидного обмена у больных эссенциальной артериальной гипертензией молодого возраста

Сердечно-сосудистые заболевания, обусловленные атеросклерозом, являются ведущей причиной смерти населения России. Это объясняется распространенностью ФР, в число которых входит дислипопротеинемия. Нормальный уровень ОХС в крови наблюдается лишь у 38–42% мужчин и у 36–40% женщин [2]. Согласно результатам международного исследования INTERHEART [10], основную роль в развитии атеросклероза играет повышение в плазме крови уровня ХС ЛПНП.

Наряду с ДЛП артериальная гипертензия также является ФР сердечно-сосудистых заболеваний. По данным исследования NHANES, только 40% пациентов с АГ имели показатели ХС ЛПНП ниже 3,4 ммоль/л [7].

Исследователи поставили цель изучить распространенность, характер нарушений липидного обмена и атеросклеротические изменения сонных артерий у больных эссенциальной артериальной гипертензией молодого возраста.

Было обследовано 100 амбулаторных больных АГ в возрасте 20–44 лет (средний возраст 38,1±6,9 лет).

Липидный спектр плазмы крови (уровень ОХС, ХС ЛПВП, ТГ) определяли методом «сухой химии» при помощи тест-поло- сок на аппарате «Reflonron» (Австрия, Германия). Кровь брали утром натощак из пальца. Пациент голодал не менее 12 ч до исследования. Уровень ХС ЛПНП рассчитывали по формуле Фридвальда [6]. ХС ЛПНП = ОХС – (ТГ×0,45 + ХС ЛПВП).

83 больным проводилось исследование артерий каротидных бассейнов на аппарате «Hew-Packard, Sonos-450» линейным датчиком с ультрашироким диапазоном частот (3–11 МГц). Изучалась бифуркация брахиоцефального ствола, проксимальная, средняя и дистальная треть общих сонных артерий, проксимальная треть внутренних и наружных сонных артерий. Исследование проводилось в положении больного лежа на спине.

Статистическая обработка материалов проводилась в программе Statistica Windows, версия 6.

По данным ряда исследований выявлено, что липидные нарушения могут оказывать влияние на регуляцию АД посредст-

106

вом изменения механизмов эндотелий-зависимой вазодилатации, секреции вазоактивных субстанций, клеточного транспорта кальция и натрия и автономного сердечно-сосудистого контроля [5]. Таким образом, ДЛП приводит к повышенной чувствительности на стимулы, повышающие АД, а также способствует клинической манифестации АГ у пациентов с наследственной предрасположенностью.

Среди обследованных пациентов с АГ 79% составили мужчины, 21% – женщины. Длительность заболевания имела размах от 1 до 22 лет (в среднем 7,82±4,73 лет). АГ I степени отмечалась у 9%, II степени – у 48%, III степени – у 43% больных.

35% респондентов предъявляли жалобы на сжимающие боли в области сердца, верифицированные как ИБС с помощью функциональных методов исследования (велоэргометрия, чреспищеводная электростимуляция сердца), 6% перенесли ИМ, 2% имели в анамнезе ОНМК.

По литературным данным, среди больных АГ ГХС встречается в 40%, а низкий уровень ХС ЛПВП – в 25% случаев [3]. По нашим данным, изменения в липидограмме больных АГ молодого возраста встречались значительно чаще. ДЛП была выявлена в 75,6% случаев. Повышенные значения ХС ЛПНП имели 67,8% больных. Чаще всего встречались пациенты с пониженным уровнем ХС ЛПВП – 82,2% пациентов. Повышенный уровень ТГ зарегистрирован у 36,7% больных. Коэффициент атерогенности (КА) превышал 3,5 у 88,9% больных.

В среднем уровень ОХС составил 5,59±1,56 ммоль/л; ХС ЛПНП – 3,917±1,48 ммоль/л; ХС ЛПВП – 0,8±0,23 ммоль/л; ТГ – 1,87±0,99 ммоль/л, КА – 6,42±2,79. Гиперхолестеринемию имели 53,3% пациентов.

Известно, что ДЛП и уровень ОХС напрямую связаны с общей и сердечной смертностью у мужчин и женщин моложе 50 лет [8]. Среди обследованных больных за первый год наблюдения 5 человек, из них 1 женщина, умерли от ИМ.

Так как существуют общие патофизиологические механизмы, лежащие в основе АГ и ДЛП, была изучена частота ДЛП у пациентов с различной степенью АГ. Выявлено, что при АГ I степени ДЛП встречалась у 55,6% больных; АГ II степени – у 58,3%, АГ III степени – у 74,4%. Вероятно, наиболее существенную роль ДЛП играет у больных с АГ III степени, когда имеется комплекс метаболических нарушений с поражением органов-мишеней.

По данным литературы, у мужчин с АГ липидный спектр характеризуется более выраженной атерогенностью в сравнении с женщинами [1]. В проведенном исследовании при изучении показателей липидного спектра плазмы крови у женщин и мужчин молодого возраста с АГ достоверных различий не выявлено (p > 0,05) (табл. 7).

107

Таблица 7

Показатели липидного спектра плазмы крови у больных АГ молодого возраста в зависимости от пола

*p<0,05.

Поскольку известно, что ДЛП приводит к коронарному атеросклерозу, показатели липидограммы у больных АГ молодого возраста рассчитывали в зависимости от наличия или отсутствия ИБС (табл. 8).

Было выявлено, что уровень ОХС достоверно выше в группе больных, перенесших ИМ, по сравнению с больными АГ без ИБС (p<0,05). Уровень ТГ достоверно различался у больных стенокардией и больных без ИБС (p<0,05). Среди других показателей достоверных отличий выявлено не было. Вероятно, в молодом возрасте на формирование атеросклероза и ИБС при АГ оказывают влияние преимущественно ОХС и ТГ.

Развитие атеросклеротических изменений в сосудах мы оценивали с помощью ультразвукового исследования брахиоцефального ствола. При АГ толщина комплекса интима-медиа (ТИМ) сонных артерий может говорить о риске развития кардиальных и церебральных осложнений. У обследованных пациентов молодого возраста ТИМ в среднем составила 0,99±0,26 мм (0,6–1,8 мм), а ТИМ более 0,9 мм выявлена у 27% обследованных. У 25,3% больных имеются атеросклеротические бляшки со стенозом просвета сосуда 20%. У 3,6% пациентов стеноз просвета общей сонной артерии составил 25–35%, у 2,4% больных – 50% (рис. 19).

108

Рис. 19. Больной Д., 42 лет. В области бифуркации ОСА справа гетерогенная бляшка, стеноз около 30%

Упациентов с ИБС уровень ОХС и ТГ достоверно выше, чем

убольных без ИБС, а уровень ХС ЛПВП достоверно ниже. Не выявлено достоверных отличий по уровню ХС ЛПНП (рис. 20).

На протяжении последних 20 лет в развитых странах мира проводятся национальные программы по борьбе с атеросклерозом, основой которых является выявление и коррекция гиперлипопротеинемий среди взрослого населения [4, 9]. Если следовать

Рис. 20. Показатели липидограммы больных АГ молодого возраста в зависимости от наличия ИБС

*p<0,05; **p<0,001.

109

этим международным рекомендациям, то 60% трудоспособного населения России нуждается по меньшей мере в диетическом и 15–20% –

вмедикаментозном лечении нарушений липидного обмена.

Входе исследования были сделаны следующие выводы:

1.У 75,6% больных АГ молодого возраста имеются изменения липидного спектра плазмы крови. Наиболее часто ДЛП встречалась при АГ III степени.

2.35% исследуемых пациентов страдали различными формами ИБС. ТИМ более 0,9 мм выявлена у 27% обследованных. У 25,3% больных имеется ИБС со стенозом просвета сосуда 20%. У 3,6% пациентов стеноз просвета ОСА составил 25–35%; у 2,4% больных – 50%.

3.Для повышения эффективности лечения и профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ молодого возраста необходимо комбинированное использование антигипертензивных и гиполипидемических препаратов.

9.10.Распространенность гиперхолестеринемии среди больных сердечно-сосудистыми заболеваниями

вКраснодарском крае

Многочисленными эпидемиологическими исследованиями доказано, что повышение уровня ХС является одним из главных факторов риска и прогрессирования ССЗ и, в первую очередь, ИБС [9, 13, 14, 15]. По данным ГНИЦ профилактической медицины, примерно у 60% взрослого населения России наблюдается повышенная концентрация ОХС, а у 20% уровень ОХС соответствует высокому риску развития ССЗ [5]. Риск осложнений значительно увеличивается при сочетании повышенного уровня липидов и ССЗ [10]. По данным J. Emberson и соавт. [12] длительное снижение на популяционном уровне на 10% ОХС и АД может привести к снижению смертности от ССЗ на 45%. Следовательно, уточнение распространенности ГХС на уровне конкретной популяции, своевременное выявление и адекватная коррекция ГХС является важным разделом организационно-ме- тодических мероприятий по улучшению помощи больным ССЗ в рамках национального проекта «Здоровье».

Целью настоящего исследования явилось изучение распространенности гиперхолестеринемии в популяции больных ССЗ Краснодарского края.

Протокол исследования был разработан на базе научно-орга- низационного отдела НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН [2, 3]. В исследование включены взрослые пациенты (старше 18 лет) с документированными или вероятными заболеваниями системы кровообращения, обратившиеся за медицинской помощью в государст-

110