Лобное предлежание плода

Чаще встречается переходное положение от переднеголовного к лицевому, очень редко встречается вставление головки. Причины возникновения – анатомически или клинически узкий таз, малые размеры плода, укорочение пуповины, снижение тонуса матки и переднего брюшного пресса и т. д. Диагностировать помогают данные аускультации, наружного и влагалищного исследования. Отмечается, что при таком вставлении головки сердцебиение плода лучше прослушивается со стороны грудной поверхности плода, а не его спинки. При наружном исследование возможно пропальпировать острый выступ подбородка с одной стороны, а с другой – определить угол между спинкой плода и затылком. Однако все эти данные позволяют высказать только предположение о лобном предлежании плода. Достоверный диагноз может быть поставлен после вагинального исследования, при котором определяются лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги с глазницами, переносица; ни рот, ни подбородок не определяются.

Механизм родов

Первый момент – разгибание головки во входе в малый таз, в результате чего головка располагается лобным швом в поперечном или слегка косом размере.

Второй момент – при опускании головки в полость малого таза головка поворачивается личиком кпереди, затылком кзади (задний вид) только на тазовом дне.

Третий момент – при врезывании головки в половой щели показываются лоб, корень носа и часть темени, и образуются две точки фиксации. Вначале головка фиксируется под лобковой дугой областью верхней челюсти, слегка сгибается, и над промежностью рождается затылок.

Четвертый момент – образование второй точки фиксации: область затылка фиксируется над промежностью, происходит легкое разгибание, и из-под лобковой дуги рождаются верхняя часть лица и подбородок.

Пятый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот, происходят так же, как и при затылочном предлежании.

Проводной точкой при лобном предлежании является лоб, а при прорезывании – две точки фиксации: верхняя челюсть и затылочный бугор. Через вульварное кольцо прорезывание головки происходит окружностью, которая проходит приблизительно через верхнюю челюсть и теменные бугры. Родовая опухоль располагается в этом случае на лбу.

Течение родов при такого рода предлежании отличается большой длительностью и очень часто сопровождается травматизацией родовых путей матери (разрывами промежности, мочеполовой фистулой) и плода (внутричерепная травма). Целесообразнее при таком вставлении родоразрешить женщину путем кесарева сечения.

Лицевое предлежание

Причины возникновения такого вставления головки такие же, что и при других разгибательных вставлениях (узкий таз, асимметричное сокращение правой и левой половин матки, понижение ее тонуса). Различают первичное и вторичное предлежание. Первичное возникает еще до начала родов вследствие опухоли щитовидной железы плода и наблюдается крайне редко. Вторичное лицевое предлежание возникает чаще при плоском тазе. Изначально часто вставление головки лобное, а затем по мере опускания головки и дальнейшего разгибания ее превращается в лицевое.

Проводной точкой при лицевом предлежании является подбородок. Если подбородок обращен кпереди – это передний вид лицевого предлежания, если подбородок обращен кзади – это так называемый задний вид лицевого предлежания.

Механизм родов

Первый момент – разгибание головки во входе в таз. Лицевая линия (линия от лобного шва до подбородка, проходящая по спинке носа) стоит во входе в поперечном или слегка косом размере.

Второй момент – внутренний поворот головки в полости таза.

Третий момент – поворот подбородка кпереди, головка при этом располагается на тазовом дне.

Четвертый момент – прорезывание головки из половой щели, первым из нее показывается отечный рот с синюшными толстыми губами. Под лобком фиксируется область подъязычной кости, и при сильном растяжении промежности над ней прорезываются лоб, темя и затылок, в результате головка совершает сгибание. При этом окружность, которой прорезывается головка, соответствует вертикальному размеру – от макушки темени до подъязычной кости.

Пятый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, соответствующие такому же течению, что и при затылочном предлежании.

После рождения у ребенка отмечается очень выраженная отечность щеки, носа, губ, иногда кровоподтеки, в первые дни новорожденный лежит с разогнутой головой.

Диагностировать такое вставление головки возможно на основании данных наружного и вагинального обследования, а также аускультации. При наружном обследовании можно определить над входом в малый таз с одной стороны выступающий подбородок, а с другой – ямку между затылком и спинкой. Сердцебиение плода прослушивается со стороны груди, а не спины. Наиболее убедительным в этой ситуации является влагалищное исследование, при котором определяются подбородок, нос, надбровные дуги, лобный шов.

При наличии отека лица возможно ошибочно диагностировать ягодичное предлежание. Поэтому необходимо дополнительно определить другие ориентиры. При лицевом предлежании прощупывают подбородок, надбровные дуги, верхнюю сторону глазницы. При ягодичном предлежании пальпируют копчик, крестец, седалищные бугры. Следует отметить, что все исследования необходимо проводить с большой осторожностью, чтобы не повредить глазное яблоко, слизистую оболочку рта, наружные половые органы. Введение исследующего пальца в рот нежелательно из-за того, что это может вызвать преждевременные дыхательные движения у плода.

Течение родов при лицевом предлежании в 1,5 раза длиннее, чем при затылочном. Велик процент случаев несвоевременного излития околоплодных вод, родовых травм, гипоксических поражений плода и мертворождений.

Наиболее неблагоприятным считается течение родов при заднем виде лицевого предлежания, роды при такого рода предлежании невозможны через естественные родовые пути, так как резко разогнутая головка и плечики не могут пройти через таз. При переднем виде лицевого предлежания роды через естественные родовые пути возможны, однако это чревато массой осложнений. Поэтому целесообразнее женщину родоразрешить путем кесарева сечения.