Биомеханизм родов в зависимости от вида предлежания плода

Совокупность всех движений, совершаемых плодом во время прохождения по родовым путям матери, называют биомеханизмом родов. Движения, совершаемые плодом во время прохождения через родовые пути, связаны со строением таза женщины и заключаются в следующем: сгибание и разгибание головки, внутренний поворот вокруг вертикальной оси, боковое склонение головки (асинклитическое), а также непосредственные маятникообразные движения с целью продвижения по родовым путям.

Обеспечивается набор этих движений следующими факторами: формой и размером таза, наличием достаточного количества околоплодных вод, сыровидной смазки на коже плода, снижающей трение при продвижении плода, а также формой и величиной головки. Также непосредственную роль в биомеханизме родов играет сократительная активность матки, которая и сообщает поступательные движения плоду. Дополнительным фактором, способствующим работе матки, является ее связочный аппарат. Круглые маточные связки подтягивают дно матки кпереди, а крестцово-маточные не дают ей отклониться кпереди, тем самым фиксируя матку к передней поверхности крестца.

Для понимания биомеханизма родов при любого рода вставлениях головки необходимо знать ряд размеров головки зрелого плода.

   1. Прямой размер – расстояние от переносицы до затылочного бугра, его величина 12 см. Окружность головки, измеренная, через эти точки, будет равняться 34 см.

   2. Большой косой размер – расстояние от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке, его величина равна 13,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, равна 39–40 см.

   3. Малый косой размер – расстояние от подзатылочной ямки до середины переднего родничка (9,5 см). Окружность головки, соответствующая этому размеру, равна 32 см.

   4. Средний косой размер – расстояние от подзатылочной ямки до переднего угла переднего родничка (границы волосистой части головы) – равен 10,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, равна 33 см.

   5. Вертикальный, или отвесный, размер – расстояние от подъязычной кости до середины переднего родничка – равен 9,5 см. Окружность головки, измеренная через этот размер, равна 32–33 см.

   6. Большой поперечный размер – наибольшее расстояние между теменными буграми, которое составляет 9,5 см.

   7. Малый поперечный размер – расстояние между наиболее удаленными друг от друга точками венечного шва (8 см).

   8. Поперечный размер плечиков равен 12–12,5 см, а окружность плода в этом месте 34–35 см.

   9. Поперечный размер ягодиц составляет 9–9,5 см, окружность плода в этом месте равна 27–28 см.

Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания

В биомеханизме родов различают четыре основных момента.

Первый момент – сгибание головки. Осуществляется поворот вокруг своей оси. С началом периода изгнания головка вставляется (или прижимается) во вход малого таза, при этом стреловидный шов находится в поперечном или слегка косом размере. В период изгнания же непосредственное давление матки и брюшного пресса передается в первую очередь на позвоночник плода и через него уже на головку. В связи с тем что позвоночник соединяется с головкой не в центре, а несколько ближе к затылку, образуется своеобразный двуплечий рычаг, на коротком конце которого помещается затылок, тогда как на длинном – лоб. В результате вся сила давления передается через позвоночник на область затылка. Поэтому затылок опускается, подбородок приближается к грудной клетке, и малый родничок располагается ниже большого.

В дальнейшем область малого родничка будет являться проводной точкой – будет продвигаться по проводной оси таза и первой покажется при рождении плода. Проводная ось таза – изогнутая линия, получающаяся при соединении середин всех прямых размеров малого таза. Она изгибается в полости малого таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца.

В результате сгибания головка входит в таз наименьшим размером головки плода, а именно малым косым (9,5 см) вместо прямого размера (12 см), которым головка устанавливалась в полости малого таза.

Второй момент – внутренний поворот головки. Сущность этого момента состоит в поступательном движении вперед головки с одновременным поворотом вокруг продольной оси. При этом затылок (область малого родничка) поворачивается кпереди, а лоб (большой родничок) – кзади. В результате стреловидный шов, находившийся в поперечном размере входа в таз, постепенно меняет свое положение при опускании головки в полость малого таза. И стреловидный шов переходит в косой размер: при первой позиции плода – в правый косой размер, при второй позиции плода – в левый косой размер. В выходе же из полости таза стреловидный шов предстает в прямом его размере. Этим моментом внутренний поворот головки заканчивается, при этом опущенный малый родничок обращен прямо к симфизу.

Головка при продвижении через полость таза (от полости входа в малый таз до выхода из нее) обычно вращается по дуге в 90º. Если затылок до внутреннего поворота был обращен слегка кпереди, то поворот головки происходит на 45º, а если затылок был обращен немного кзади – на 135º.

Подытоживая весь процесс этого момента биомеханизма родов, отметим, что при внутреннем повороте головки стреловидный шов из поперечного размера входа переходит в косой (в полости), а из косого в прямой размер выхода таза.

Причин для внутреннего поворота головки достаточно много, но основной считают приспособление продвигающейся головки к размерам таза. Головка своей наименьшей окружностью (окружность, измеряемая через малый косой размер) проходит через наибольшие размеры полости таза. Это хорошо прослеживается по движению головки – во входе наибольший размер поперечный, в полости таза – косой, в выходе – прямой, соответственно с этим и устанавливается положение головки.

Третий момент – разгибание головки. Осуществляется разгибание головки вследствие сопротивления мышц тазового дна продвижению плода. В свою очередь сокращающаяся матка и мышцы брюшного пресса изгоняют плод по направлению к верхушке крестца и копчика, а мышцы тазового дна оказывают сопротивление продвижению головки и отклоняют головку кпереди, к половой щели. В результате этого рождающаяся головка плода разгибается. Разгибание происходит после фиксации области подзатылочной ямки под лонной дугой. Вокруг этой точки опоры головка разгибается. В результате прорезываются лоб, личико и подбородок, и рождается вся головка. Весь процесс происходит одновременно: и разгибание, и прорезывание головки. При переднем виде затылочного предлежания головка прорезывается окружностью, проходящей через малый косой размер (32 см).

Точку опоры, вокруг которой при прорезывании происходит вращение головки, принято называть точкой фиксации, или гипомохлионом. Как уже отмечалось, при переднем виде затылочного предлежания точкой фиксации является область подзатылочной ямки.

Четвертый момент – наружный поворот головки.

Головка после рождения поворачивается личиком к правому или левому бедру матери, что зависит от позиции плода. При первой позиции личико поворачивается к правому бедру матери, при второй – к левому бедру.

Этот момент связан с внутренним поворотом плечиков плода. Плечики вступают в таз в поперечном или слегка косом размере таза, а в полости таза начинают поворачиваться и переходят в косой размер. А на дне малого таза внутренний поворот плечиков заканчивается их установлением в поперечном размере и прямом размере выхода таза. Одно плечико при этом обращено к лобковому симфизу, другое – к крестцу. От плечиков поворот передается головке, и личико поворачивается к одному из бедер матери.