Кровотечение в раннем
послеродовом периоде
Кровотечение из половых путей в первые 2 часа после родов, называют кровотечением в раннем послеродовом периоде.
Гипотония матки - это такое состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность матки на фоне сохраненного рефлекторного ответа.
Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается, хотя нередко сила сократительной реакции не соответствует силе воздействия.
Атония матки - это такое состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность матки на фоне паралича нервно-мышечного аппарата матки.
Факторы риска гипотонии матки
Юные первородящие
Патология матки: недоразвитие и пороки развития матки, миомы матки, рубцы на матке после операций, перенесенные в прошлом воспалительные заболевания или аборты, вызвавшие замену значительной части мышечной ткани матки соединительной
Функциональная неполноценность матки: перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода.
Осложнения беременности: длительная угроза прерывания
АСДМ: слабость родовой деятельности, быстрые, стремительные роды, применение окситоцина
Предлежание и низкое прикрепление плаценты
ДВС-синдром на фоне шока любого генеза
Экстрагенитальная патология и осложнения течения беременности, связанные с нарушением гемостаза (заболевания
ССС, эндокринопатии, гестозы)
Полиорганная недостаточность при экстрагенитальной патологии и осложнениях беременности – способствует формированию «шоковой матки»
Клиника
1.Массивное кровотечение из послеродовой матки
2.Снижение тонуса матки
3.Картина геморрагического шока
Кровь при гипотонии вначале выделяется со сгустками после наружного массажа матки.
Матка дряблая, верхняя граница доходит до пупка и выше.
Тонус может восстановиться после массажа, затем вновь снизиться, кровотечение возобновляется. Кровь может вытекать струей.
При атонии матки кровотечение непрерывное и обильное, контуры матки не определяются.
Диагностика
1)симптом кровотечения из матки
2)объективных данных состояния матки
Дифференциальный диагноз:
травматическими повреждениями матки и родового канала.
В отличие от гипотонического кровотечения при травме родовых путей матка плотная, хорошо сокращена. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал, ручное обследование стенок полости матки подтверждают диагноз разрывов мягких тканей родового канала и кровотечения из них.
Акушерская тактика
Лечение начинают без промедления, одновременно проводят мероприятия по остановке кровотечения и восполнения кровопотери
Лечебные манипуляции следует начинать с консервативных, если они малоэффективны, то незамедлительно переходить к оперативным методам, вплоть до чревосечения и удаления матки
Все манипуляции и мероприятия по остановке кровотечения должны проводиться в строго определенном порядке
Акушерская тактика – определяется величиной кровопотери
1.Опорожнение катетером мочевого пузыря.
2.При кровопотери 300-400 мл:
Наружный массаж матки.
Одновременно вводят медикаментозные средства, сокращающие
матку (5-10 ЕД окситоцина внутривенно медленно или внутримышечно; при отсутствии эффекта – 0,2 мг метилэргометрина в/в или в/м; динопростон 0,25 мг в/м, возможно в шейку матки).
Если после проведенного массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям.
Акушерская тактика – определяется величиной кровопотери
3.При кровопотере более 400 мл:
Ручное обследование полости матки
Если матка недостаточно сокращается, производят массаж ее на «кулаке».
Прижать брюшную аорту к позвоночнику через переднюю брюшную стенку
Введение утеротоников
4.При продолжающемся кровотечении – кровопотеря более 1000 мл:
Оперативное лечение
В качестве промежуточного метода при подготовке к операции – внутриматочная баллонная тампонада с помощью внутриматочного гемостатического баллона (тампонадный тест)
Клеммирование маточных сосудов по Бакшееву, Генкелю-Тиканадзе, Квантилиани и др. и тугая тампонада матки используют для уменьшения объема кровопотери перед оперативным гемостазом.
Внутриматочная баллонная тампонада с помощью внутриматочного гемостатического баллона
Оперативные методы гемостаза:
1.После вскрытия брюшной полости накладывают рассасывающиеся лигатуры на маточные и яичниковые сосуды с обеих сторон, выжидают некоторое время.
2.В 50% случаев матка сокращается (наступает гипоксия миометрия и мышца матки рефлекторно сокращается), кровотечение останавливается, матка сохраняется.
3.При перерастяжении нижнего сегмента накладывают стягивающие швы.
4.При продолжающимся кровотечении, признаках коагулопатии, производят экстирпацию матки.
Если есть возможность, то вместо перевязки и удаления матки производят эмболизацию маточных артерий.
Геморрагический шок
Развивается вследствие уменьшения ОЦК при кровотечении, что приводит к критическому снижению тканевого кровотока и развитию гипоксии тканей
КОД ПО МКБ-10
075.1 Шок во время или после родов и родоразрешения.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
От кровотечений, связанных с родами, в мире ежегодно умирают 125 000 женщин.
Акушерские кровотечения и геморрагический шок в РФ в структуре материнской смертности составляет15,8-23,1%