- •«Интенсивная терапия массивной кровопотери и геморрагического шока в акушерстве»
- •Уровни доказательности рекомендаций:
- •ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В МИРЕ
- •СНИЖЕНИЕ
- •Покой
- •Механизмы компенсации кровопотери при физиологической беременности
- •Прогнозирование кровопотери
- •Врожденные дефекты гемостаза
- •Критерии патологической кровопотери
- •Степень тяжести кровопотери в акушерстве
- •Основные задачи при лечении массивной кровопотери и геморрагического шока
- •Хирургический гемостаз
- •Консервативный гемостаз
- •Антифибринолитики
- •ЭФФЕКТЫ АПРОТИНИНА
- •Свежезамороженная плазма (Fresh frozen plasma)
- •Трансфузия компонентов заместительной терапии
- •Трансфузия тромбоцитов
- •Синтетические
- •Цель переливания эритроцитсодержащих сред:
- •Критерий для гемотрансфузии при острой кровопотере
- •Используемые эритроцитсодержащие среды
- •Причины, связанные с плацентой:
- •Причины, связанные с маткой:
- •Причины, связанные с коагулопатией:
- •Профилактика послеродового кровотечения при атонии/гипотонии матки
- •Лечебные мероприятия при послеродовом кровотечении
- •Факторы риска отслойки плаценты
- •Симптомы отслойки плаценты
- •Классификация степени тяжести отслойки плаценты
- •Отслойка плаценты
- •Оперативное родоразрешение проводится в условиях общей анестезии.
- •Отслойка плаценты
- •Катетеризация подключичной вены.
- •Ингибиторы протеаз – контрикал, гордокс до 1 000 000 ЕД.
- •ЭМБОЛИЯ АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТЬЮ
- •По данным National Amniotic Fluid Embolus Registry (2005) ЭАЖ ближе к анафилаксии, чем
- •Интенсивная терапия эмболии амниотической жидкостью
- •Рlacenta accreta / increta / percreta
- •Количество перелитых компонентов крови в родильных домах г.
- •В родильных домах г. Екатеринбурга за 2000-2006 г.г.:
- •Некоторые заболевания и непосредственные причины материнской смертности г. Екатеринбург (1998-2005)
Критерий для гемотрансфузии при острой кровопотере
Кровопотеря > 30% ОЦК
Уровень Hb < 70 г/л
При Hb < 90 г/л и планируемой операции с массивной кровопотерей У больных старше 65 лет, заболеваниями органов дыхания и
кровообращения – Hb должен быть более 80 г/л Сепсис, септический шок Hb должен быть более 90 г/л
Уровень гемоглобина и гематокрита не полностью отражает потребность в гемотрансфузии, показана безопасность уровня гемоглобина до 60 г/л.
Нужно учитывать комплекс факторов
Guidelines for red blood cell and plasma transfusion for adults and children Expert Working Group //Can. med. assoc. J.- 1997; 156 (11 suppl)
Guidelines for the clinical use of red cell transfusions//British J. of Haematology – 2001 – 113 –Р. 24-31
Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adjuvant therapies: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies //Anesthesiology – 2006 -
Jul;105(1) –Р.198-208 |
Santoso JT, Saunders BA, Grosshart K. Massive blood loss and |
transfusion in obstetrics and |
gynecology //Obstet. Gynecol. Surv. – 2005 - Dec;60(12) – Р.827-37 |
Используемые эритроцитсодержащие среды
АУТОТРАНСФУЗИЯ
АЛЛОГЕННЫЕ:
Эритроцитарная масса
Эритроцитарная взвесь
Обедненная лейкоцитами эритроцитарная масса
Отмытые размороженные эритроциты
СИНТЕТИЧЕСКИЕ:
Модифицированный гемоглобин Перфторан
Одна доза эритроцитарной массы при отсутствии активного кровотечения или гемодилюции может увеличивать концентрацию гемоглобина на 10 г/л
Причины, связанные с плацентой:
Отслойка плаценты -50-70% всех дородовых кровотечений
Предлежание плаценты -30% дородовых кровотечений
Рlacenta accreta / increta / percreta
Оставшиеся части плаценты Эктопическая беременность
Уровень В
Причины, связанные с маткой:
Атония/гипотония матки – послеродовое кровотечение
Разрыв матки
Выворот матки
Разрывы шейки и влагалища
Патология шейки матки (полипы,
опухоли, расширение вен)
Травма
Уровень В
Причины, связанные с коагулопатией:
ДВС-синдром
Преэклампсия
HELLP-синдром
Врожденные коагулопатии Действие антикоагулянтов
Уровень В
Профилактика послеродового кровотечения при атонии/гипотонии матки
Применение окситоцина в третьем периоде родов на 60% снижает риск
послеродового кровотечения (5-10 ЕД болюсно, капельно до 30 ЕД на 1000 мл физ.
р-ра) (Уровень А), а также применение мизопростола 1000 мкг ректально
Метилэргометрин (противопоказан при преэклампсии и эклампсии)
Использование ингибиторов протеаз (контрикал 200 000 -500 000 ЕД, гордокс 200 000 –1 000 000 ЕД в/в) (Уровень С)
Magann EF, Lanneau GS. Third stage of labor. Obstet Gynecol Clin North Am. 2005 Jun;32(2):323-32 Kuhnert M, Stein W, Woernle F, Dynamics of thrombin-antithrombin-III complex (TAT-III) and prothrombinfragments F1 + 2 during labour with and without aprotinin administration //Z Geburtshilfe Neonatol. 2004 Jun;208(3):98-109 Goffinet F.Postpartum haemorrhage: methods used and topics discussed in the CNGOF
Recommendations for clinical practice (December 2004)Gynecol Obstet Fertil. 2005 Apr;33(4):266-7. Epub 2005 Apr 9
Hofmeyr GJ. Evidence-based intrapartum care.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005 Feb;19(1):103-15. Epub 2004 Dec 13
Miller S, Lester F, Hensleigh P. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage: new advances for low-resource settings. J Midwifery Womens Health. 2004 Jul-Aug;49(4):283-92 Gulmezoglu AM, Forna F, Villar J, Hofmeyr GJ. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000494
Лечебные мероприятия при послеродовом кровотечении
•Катетеризация периферической вены
•Внутривенно окситоцин болюсно и капельно, метилэргомтерин, ректально мизопростон
•Инфузия 500 мл р-ра Рингера
•Ингибиторы протеаз (апротинин) до 1 000 000 ЕД
•При продолжающемся кровотечении – ручное обследование полости матки
•Наложение клемм – строго индивидуально!
•Если причина –атония матки, то при неэффективности консервативной терапии и объеме кровопотери 1000 мл и более – решение вопроса о хирургическом лечении
•Гемотрансфузия
•Вопрос о переливании СЗП – только при подтверждении гипокоагуляции или кровопотере более 1000 мл.
За 10 лет в г. Екатеринбурге частота гипотонических кровотечений снизалась в 2 раза, а количество родов возросло с 10000 до 15000 в год.
Факторы риска отслойки плаценты
(0,5-1% всех беременностей, 4% - у женщин с преэклампсией)
Преэклампсия
Возраст старше 35 лет
Хорионамнионит
Длительный безводный период (более 24 ч)
Артериальная гипертония
Низкий социально-экономический статус
Отслойка плаценты в предыдущих родах
Употребление наркотиков, курение
Травма Тромбофилия
Cisse CT, Thiam M, Moreau JC. Preeclampsia: current aspects of physiopathology, clinic and treatment Dakar Med. 2004;49(3):152-61. Review Curran CA. Intrapartum emergencies. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2003 Nov-Dec;32(6):802-13.
Kupferminc MJ. Thrombophilia and pregnancy. Reprod Biol Endocrinol. 2003 Nov 14;1:111 Papp Z. Massive obstetric hemorrhage. J Perinat Med. 2003;31(5):408-14
Симптомы отслойки плаценты
(Shad H Deering, MD, 2002)
Вагинальное кровотечение |
80% |
|
|
Боли в животе и болезненность матки |
70% |
|
|
Дистресс плода |
60% |
|
|
Гипертонус матки, частые схватки |
35% |
|
|
Преждевременные роды |
25% |
Гибель плода |
15% |
|
|
Классификация степени тяжести отслойки плаценты
(Buckley and Kulb,1990)
Легкая степень: Дефект 1/6 плаценты. Наружного кровотечения может не быть ( < 250 мл). Гипертонус матки без нарушений со стороны плода. Может быть неопределенная боль в пояснице.
Средняя степень: Приблизительно от 1/6 до 2/3 плаценты отделены от матки. Наружного кровотечения может и не быть (< 1000 мл). Матка в гипертонусе. Нарушения жизнедеятельности плода.
Тяжелая степень: Отделено более чем 2/3 плаценты. Непрерывный гипертонус и болевой синдром. Наружное кровотечение (> 1000 мл), однако может и отсутствовать. Грубые нарушения жизнедеятельности или антенатальная гибель плода. Развитие шока и ДВС-синдрома.